DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION

F. Prolapsus du corps vitré. — Lorsque, par des pressions exagérées, ou sous l'impulsion d'un mouvement brusque opéré par le malade, il s'est fait une hernie du corps vitré, avant que le cristallin ne se soit présenté dans la plaie, on doit se conformer aux indications que nous avons mentionnées a propos du dégagement de la cataracte. Le prolapsus est bien moins redoutable lorsqu'il succède à l'issue du cristallin. On peut alors, en effet, empêcher, par l'occlusion de l'œil, une perte considérable de ce milieu, aussitôt que l'on s'est assuré que le lambeau est assez exactement appliqué et que l'iris ne fait pas hernie dans la plaie. Dans ce dernier cas, il faudrait exercer avec le pouce droit de doux frottements sur la paupière supérieure, maintenue abaissée et faiblement tendue par l'index de la main droite, dans le but d'exciter la contraction de l'iris et de déterminer ainsi le retrait du prolapsus.

C'est principalement dans des cas semblables que le bandeau compressif agit d'une façon si favorable, en facilitant, bien mieux que tout autre mode de pansement, la coaptation des lèvres de la plaie, tenues écartées par le corps vitré hernié. En outre, la douce compression que ce bandeau exerce sur l'organe opéré combat, partiellement au moins, la tendance aux hémorrhagies inlra-oculaires qui constituent l'une des suites les plus fâcheuses des prolapsus assez volumineux du corps vitré. Du reste, une perte modérée de ce milieu n'a d'autres inconvénients que ceux de s'opposer ordinairement à l'évacuation complète de tous les débris de la cataracte, de déterminer une cicatrice plus apparente, enfin, de dévier faiblement la pupille vers le sommet de la section. Ce déplacement semble résulter d'un léger enclavement de l'iris dans la lèvre interne de la plaie.

La position horizontale, dans laquelle nous conseillons de placer le patient pour l'opération de la cataracte, diminue la fréquence des pertes abondantes de corps vitré, et ce n'est pas clans les lois de la pesanteur qu'il faut en chercher la cause, mais bien dans la détente musculaire générale qui se fait chez les personnes couchées. L'emploi des anesthésiques, notamment de l'éther, en augmentant cette résolution, diminue encore de beaucoup les chances d'une hernie du corps vitré.

G. Accidents rares de l'extraction à lambeau. — Il peut arriver, au moment même de la ponction, qu'en transportant brusquement le couteau, d'abord perpendiculaire à la surface cornéenne, parallèlement à la surface de l'iris, on casse la pointe de l'instrument, qui tombe alors dans la chambre antérieure. Le même accident peut survenir, au moment de la contre- ponction, si l'on se sert d'un instrument trop faible. Il arrive parfois aussi que la pointe du couteau se recourbe, au moment où l'on pratique la contre-ponction, et que l'instrument devienne, par ce seul fait, tout aussi impropre à faire cette dernière que s'il avait perdu sa pointe. Il

est indispensable, en pareil cas, d'exécuter la contre-ponction avec un autre couteau à cataracte, comme nous l'avons vu faire quelquefois avec une rare habileté par M. Sichel. Cette manière d'agir, assez délicate, il est vrai, est de beaucoup préférable à celle que l'on trouve conseillée dans les traités, et qui consiste à porter toute son attention sur l'évacuation de la pointe cassée, sans se préoccuper, pour l'instant, de la sortie du cristallin cataracté.

Il est beaucoup plus aisé, en effet, de donner un semblable conseil que de le mettre à exécution, et il est bien plus facile de procéder à l'extraction de la pointe, lorsqu'on a largement ouvert l'œil par une section à lambeau qu'au travers d'une section linéaire bien plus étroite, comme celle qui existe après le retrait du couteau.

Nous nous contenterons de mentionner ici la blessure de la conjonctive et des paupières, qui, en amenant un écoulement de sang quelquefois assez abondant, gêne l'exécution de l'opération et déroute un chirurgien peu expérimenté.

L'un des accidents les plus fâcheux qui puissent se présenter dans le cours de l'extraction à lambeau, c'est la coaptalion vicieuse de ce dernier. Le plus souvent, elle résulte, non de ce qu'on a manqué à tailler ce lambeau assez régulièrement, mais bien plutôt de ce qu'on n'a pas réussi à évacuer complètement la cataracte.

Parfois la cornée s'enfonce, se déprime en forme d'entonnoir, et la plaie reste béante, de telle sorte que l'air s'insinue sous la cornée avec une extrême facilité. II faut alténdre alors, en exerçant sur l'œil une douce compression, qu'une partie de l'humeur aqueuse se soit reproduite, pour pouvoir donner issue à cet air, de la manière usitée pour l'évacuation des masses corticales. Mais il serait inutile de temporiser à l'excès, si l'on remarquait que la reproduction de l'humeur aqueuse ne favorisât point la sortie de l'air et améliorât notablement la coaptation de la plaie. On se contenterait alors de serrer plus fortement le bandeau compressif, pour corriger le défaut de cette coaptation. Nous n'approuvons pas le conseil que M. Arlt (1) donne, du reste assez timidement, d'ouvrir la membrane hyaloïde et de provoquer une hernie du corps vitré, afin d'obtenir une coaptation plus parfaite du lambeau.

(1) Die Krankheiten des Auges, Bd. II, S. 317.