DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION

Si l'étroitesse de la section résulte de ce que les points de ponction et de contre-ponction ont été choisis trop près du centre de la cornée, il est impossible d'y remédier par l'instrument tranchant. Nous conseillons, en pareille circonstance, pour faciliter le dégagement de la cataracte, de changer aussitôt de procédé opératoire, en se comportant, pour le reste de l'opération, comme si l'on avait à faire une extraction linéaire modifiée, et en se servant de la curette de Critchett pour l'extraction du noyau.

B. V écoulement prématuré de l'humeur aqueuse a, nous l'avons dit, l'inconvénient d'exposer le chirurgien à blesser l'iris avec le tranchant du couteau. Cet accident survient d'autant plus sûrement que l'évacuation de l'humeur aqueuse a suivi de plus près la ponction. On l'observe dans les opérations exécutées par des mains encore inexpérimentées, et au moment où le chirurgien place horizontalement le couteau, après l'avoir introduit dans une direction perpendiculaire à la surface de la cornée. Il en est de même si l'opérateur, ayant trop approché de l'iris la pointe de l'instrument, y imprime instinctivement, pour ne pas blesser cette membrane, un mouvement de retrait, au lieu de changer simplement l'inclinaison du manche.

Lorsque l'iris s'est transporté, après l'évacuation partielle ou totale de la chambre antérieure, au devant du tranchant du couteau, on réussit quelquefois à détourner cette membrane, à l'aide de douces pressions exercées sur la cornée, avec la pulpe de l'index. Mais, le plus souvent, on ne peut éviter l'excision d'un lambeau iridien plus ou moins étendu, et, dans les cas même où l'on a réussi à éviter cette excision directe, on se voit ordinairement contraint de la faire, pour ne pas laisser clans l'œil la portion de l'iris éraillée par le tranchant. Il faut donc, après l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, soit régulariser la pupille artificielle accidentelle, souvent séparée de la pupille normale par une bride de tissu iridien, soit exciser, par précaution, une portion de l'iris. Lorsque la blessure accidentelle de l'iris survient pendant une kératotomie supérieure, elle a encore pour inconvénient de remplir de sang la chambre antérieure et de gêner ainsi, d'une manière très-fàcheuse, l'exécution des temps suivants de l'opération.

C. Le renversement du lambeau n'est dangereux que lorsqu'il se répète à plusieurs reprises pendant l'opération, en favorisant ainsi la hernie du corps vitré, et lorsque le lambeau cornéen a été, par ce fait, assez for tement plié pour qu'il se prête mal a une coaptation exacte. Cet accident n'est d'ailleurs à craindre que dans la kératotomie supérieure, lorsqu'on ne dispose pas d'un aide exercé ou que le malade est très-indocile. Le chirurgien doit, en pareil cas, s'attacher, par-dessus tout, à régulariser la coaptation du lambeau, avant de procéder au pansement de l'œil, et ici le

bandeau compressif rend d'excellents services, en combattant très-efficace ment la tendance que l'on observe dans certains lambeaux de la cornée à se renverser d'eux-mêmes, sous les paupières simplement rapprochées avec des bandelettes de taffetas. Cet accident est surtout à craindre lorsque le plissement de la cornée a déterminé la production d'une traînée grisâtre à la base du lambeau.

D. Accidents qui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris, dans l'extraction à lambeau modifiée. — Si le malade ne tient pas l'œil dans une immobilité presque absolue, pendant ce temps de l'opération si délicat, l'opérateur est menacé de produire une dialyse variable de l'iris, immédiatement suivie d'un épanchement sanguin considérable dans l'œil. On doit donc s'estimer heureux si l'on dispose d'un aide intelligent auquel on puisse confier le soin d'exciser l'iris, tandis que, soulevant de la main gauche la paupière supérieure, on attire un lambeau iridien hors de la plaie, en se tenant toujours prêt à lâcher les pinces, au premier soupçon d'un mouvement brusque du malade. Si l'on ne dispose pas d'une bonne assistance, il est bien préférable de ménager, au sommet du lambeau, une bride cornéenne assez large pour que l'on puisse confier à l'aide la fixation du globe de l'œil, et procéder soi-même à l'iridectomie.

E. Insuffisance de l'ouverture capsulaire. — Cet accident survient principalement lorsque la capsule a augmenté de consistance, en s'épaississanl par la superposition de dépôts de diverse nature, ce qui arrive surtout dans les cas où la cataracte a dépassé le degré de sa maturité. La capsule peut encore échapper au tranchant du cystitome, lorsque le malade, peu docile, est incapable de tenir son œil immobile pendant ce temps délicat de l'opération. Quand l'augmentation survenue dans la résistance de la capsule est un obstacle à l'incision de cette membrane, on peut, aussitôt après l'introduction du cystitome, exercer une douce pression sur la partie de l'œil opposée à la section, pression qui a le double avantage de refouler un peu le cristallin en avant et d'élargir ainsi le champ pupillaire, et, eu second lieu, de pousser contre le tranchant la membrane qui doit être divisée. Il est bien difficile d'indiquer jusqu'à quel point le chirurgien, sûr d'avoir divisé la capsule, peut pousser les pressions qu'il exerce ainsi sur l'œil pour en chasser le cristallin : l'expérience seule en donnera la mesure. D'ailleurs nous croyons que M. Sperino (1) est dans le vrai, lorsqu'il pense qu'assez fréquemment la déchirure de la cristalloïde est le résultat, non du contact de la capsule avec le cystitome, mais bien des pressions exercées sur l'œil pour chasser le cristallin de sa membrane d'enveloppe, et celte assertion est surtout exacte quand la cataracte a peu de consistance.

(1) Voyez Compte rendu du congrès d'ophlhalmologie de Bruxelles. Paris, 1858, p. 450.