ABAISSEMENT

elle peut agir à la manière des corps étrangers, est démontrée si peu rationnelle, dans l'état présent des connaissances cliniques et analomopathologiques, que nous avons sérieusement hésité à décrire cette méthode de traitement Mais , comme en dépit des fâcheux résultats qu'elle a si souvent donnés, elle a cependant rendu la vue, dans un certain uombre de cas, et comme, encore aujourd'hui, beaucoup de praticiens croient devoir l'ériger en méthode exceptionnelle, nous sommes contraint de présenter ici un court exposé de ce procédé qui, selon nous, devrait, à la rigueur, être relégué dans l'historique des opérations de cataracte.

Les méthodes de discision et d'extraction ont été si ingénieusement modifiées, que nous ne croyons pas qu'une seule considération de quelque valeur puisse aujourd'hui déterminer un chirurgien consciencieux et au courant de la science à pratiquer l'abaissement.

Si les tristes conséquences de l'abaissement ne lardaient pas plus à apparaître que les accidents consécutifs à l'extraction, il est certain que celte méthode serait, depuis longtemps déjà, jugée et complètement délaissée. Mais, malheureusement, l'inflammation des membranes profondes ne se déclarant, en général, qu'après le traitement, il est facile de persuader au patient qu'elle est indépendante de l'opération. Que l'on interroge les opérés par abaissement, quelques années après l'application de cette vicieuse méthode, la moitié d'entre eux déclareront avoir, de nouveau, perdu l'usage de la vue (1).

L'abaissement peut s'exécuter de trois manières différentes : la méthode

(1 ) Si nous n'avons, heureusement, pas observé la vérification de ces assertions dans notre pratique personnelle, nous n'avons pas manqué de le foire sur des malades opérés par des praticiens qui, après s'être, de lout temps, déclarés contraires à l'abaissement, semblent néanmoins l'avoir érigé en méthode, applicable aux cataractes de nationalité étrangère. Dans le courant du mois de mars dernier, nous avons été mandé en consultation avec M. Nélaton chez un Américain du Sud qui avait subi l'abaissement au commencement du mois de septembre, et qui, depuis cette époque, était atteint, par accès, de douleurs ciliaires tellement vives que son état général en était profondément troublé. Ces accidents glaucomalcux avait complètement aboli la vue, et, pour mettre un terme aux souffrances du malade, on pouvait hésiter entre une irideclomie et l'énucléation de l'œil. On se décida pour la première de ces opérations; et l'excision de l'iris, que j'exécutai, fut immédiatement suivie de la cessation des douleurs mais sans amener le retour de la vue. Dans la même semaine, je fus consulté par un habitant de la province auquel l'abaissement avait été pratiqué à Paris, dixhuit mois auparavant. Le malade avait vu, de l'œil opéré, pendant à peu près un an ; niais ce terme écoulé, la vue s'était abolie au milieu de vives souffrances, survenant par accès. Chez ce malade, on apercevait, dans le champ pupillaire dilaté1 la cataracte en partie remontée, tandis que, chez le précédent, nous avions vainement RfflCé d'apercevoir, pour l'extraire, le cristallin abaissé.

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la plus ancienne, consiste à traverser la sclérotique avec une aiguille, it porter cette dernière sur le bord supérieur de la cataracte, et à l'abaisser de telle sorte que son plan antérieur corresponde environ aux procès ciliaires. Dans un autre procédé, indiqué par Willburg (1785), on renverse le cristallin en appliquant l'aiguille à plat sur sa surface antérieure. Le bord supérieur du cristallin devient alors postérieur, sa surface antérieure, supérieure, et son bord inférieur, antérieur.

En 1803, Scarpa modifia cette méthode en déplaçant en bas et en dehors la cataracte renversée , de manière à lui faire occuper l'espace compris entre les muscles droit externe et droit inférieur, sa surface antérieure étant dirigée en dedans et en haut.

L'abaissement n'est praticable qu'à la condition que la cataracte préseule une résistance suffisante pour que la majeure partie des masses corticales, restant adhérentes au noyau, puissent obéir au mouvement que Lui imprime l'aiguille. S'il n'en était pas ainsi, on pratiquerait, contre son gré, le broiement de la cataracte, méthode justement délaissée,

Il est rare que le cristallin ait atteint une densité assez élevée pour que l'on puisse enfoncer dans le corps vitré la presque totalité, de cet organe. On n'y réussit que quand la cataracte a dépassé depuis longtemps l'époque de sa maturité, et quand les masses corticales ont subi, dans leur ensemble, une transformation régressive complète.

Les instruments nécessaires à l'exécution de l'abaissement, sont : 1° une pince à fixation; 2" une aiguille faiblement courbée sur le plat, de 1 millimètre de largeur, et mesurant, entre la pointe et le collet, de 3 à h millimètres.

Le malade, ayant la pupille dilatée, s'assied devant l'opérateur, qui après avoir fait écarter les paupières, saisit avec des pinces un pli de la conjonctive, près du bord interne de la cornée. 11 enfonce ensuite l'aiguille, tournée en haut par sa convexité, dans la sclérotique, à k millimètres du bord cornéen et à 2 millimètres au-dessous du diamètre horizontal de l'œil. Au moment où l'instrument pénètre, il doit occuper une direction perpendiculaire au plan tangent à la sclérotique par le point de ponction, et ses bords tranchants doivent, regarder directement vers les pôles antérieur et postérieur de l'œil. De cette manière, l'aiguille entre dans la direction des nerfs et des vaisseaux, assez loin de la cornée pour ne pas blesser la portion la plus épaisse du corps ciliaire, et pourtant assez près du limbe cornéen pour tomber facilement entre l'iris et la crisialloïde, au voisinage de son bord.

Dès que l'aiguille a traversé la sclérotique jusqu'à son collet, on dirige en avant sa face convexe et, faisant basculer son manche du côté de l'oreille autant qu'il est nécessaire, on dirige sa pointe entre le bord pupil-

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laire et la capsule, de manière à raser l'iris avec le plat de l'instrument.

Il faut avoir soin de ne pas exagérer ce mouvement de bascule, de crainte de blesser l'iris, accident qui s'annonce immédiatement par un mouvement de propulsion de cette membrane, et prévient ainsi l'opérateur de la nécessité de retirer un peu l'aiguille pour corriger sa direction. Du reste, il faut toujours opérer avec beaucoup de lenteur au moment où l'on porte l'instrument au devant de la capsule ; car on sait aujourd'hui que, dans ce trajet, l'aiguille traverse le bord du cristallin, et que, pour atteindre la face antérieure de cet organe, clic doit, en quelque sorte, soulever l'iris, exactement appliqué sur cette face. Le prétendu passage de l'instrument à travers la chambre postérieure est tout à fait illusoire ; puisque, d'après les anatomistes les plus compétents, celte dernière n'existe pas. Ce que l'aiguille traverse, ce sont les masses corticales les plus équatoriales ; d'où il résulte que, dans toute direction différente de celle que nous venons d'indiquer, l'instrument pénètre, ou bien dans l'iris, au voisinage de son insertion, ou bien dans le noyau du cristallin, qui peut être ainsi luxé dans la chambre antérieure.

On pousse la pointe de l'aiguille, mise à plat sur la capsule antérieure, vers la partie médiane de cette dernière; puis, l'ayant portée à 1 millimètre du bord interne de la pupille dilatée, on s'en sert comme d'un levier, soit, d'après Willburg, pour renverser purement et simplement la cataracte, soit, suivant Scarpa, pour la renverser et l'abaisser en dedans et en bas. Quelques auteurs (M. Arlt) veulent que la pointe de l'aiguille, parcourant le milieu de la pupille, soit poussée sous une faible inclinaison en haut, jusqu'à l'insertion de la zonule, près du bord interne du cristallin. Mais! si la dilatation de la pupille n'a pas été poussée à l'extrême, la pointe de l'instrument doit alors glisser de nouveau en arrière de l'iris, ce qui complique nécessairement l'exécution du procédé opératoire.

Dans l'abaissement du cristallin par la méthode de Scarpa, le manche de l'aiguille qui, une fois appliquée à la surface du cristallin ne doit plus glisser dans la plaie sclérolicale, est incliné vers un plan qui coupe celui de l'iris sous un angle d'environ 120 degrés. Ce déplacement s'exécutera très-leniement et le plus légèrement possible, et l'opérateur veillera, avec le plus grand soin, à ce que le cristallin ne puisse faire un mouvement de bascule qui le porte dans la chambre antérieure. En outre , il se gardera bien d'exagérer le mouvement du manche de l'aiguille, de crainte de pousser la cataracte contre les membranes internes de l'œil.

Une fois le cristallin déplacé du champ pupillaire, on maintient quelques instants l'instrument clans la position qu'on lui adonnée; puis, on ramène le manche de l'aiguille dans la direction de l'oreille pour qu'elle se porte par sa convexité vers les procès ciliaires, et l'on se tient prêt '.à

la ramener, une seconde fois, dans la pupille, pour le cas où l'on verrait la cataracte remonter. S'il n'en est pas ainsi, il nerreste plus qu'à retirer l'aiguille exactement dans la direction suivant laquelle on l'a poussée.

De crainte que l'instrument, ayant été conduit trop profondément dans l'épaisseur de la cataracte, n'entraîne cette dernière au moment où on la retire vers les membranes enveloppâmes de l'œil, il est prudent d'imprimer alors à l'aiguille, pour la dégager, de faibles mouvements de circu induction.

Lorsqu'il reste dans la pupille des lambeaux de capsule auxquels adhèrent des fragments de masses corticales opaques, il est nécessaire, avant de retirer l'aiguille, d'en tenter le déplacement ou, au moins, la dilacération.

Si l'on cousidère que l'aiguille à abaissement pénètre toujours dans la substance même du cristallin, on reconnaîtra sans peine qu'il ne faut pas espérer déplacer cet organe en entier, dans sa capsule intacte, à moins que la cataracte ne soit, avant l'opération, notablement réduite dans ses dimensions. Mais, en ayant soin d'appliquer sur cette membrane le plat de l'instrument on réussira bien mieux à déchirer et à déplacer la cristalloïde dans une grande étendue, que si l'on essayait de la diviser avec le tranchant de l'aiguille avant d'abaisser la cataracte. Rosas (1), qui en donnait le conseil, a partagé son opération en six temps : 1° introduction de l'aiguille ; 2° propulsion de sa pointe vers le bord interne de la pupille ; 3° division de la capsule antérieure; h" réclinaison du cristallin; 5° division de la capsule postérieure, de la membrane vitreuse et de la fossette hyaloïde ; 6° retrait de l'aiguille.

Nous comprenons, à la rigueur, qu'on puisse, après avoir porté l'instrument au devant de la cristalloïde antérieure, avoir l'idée de diviser cette membrane, surtout quand des synéchies postérieures y attachent le bord de la pupille. Mais que pensait Rosas de la résistance des membranes vitreuses pour s'imaginer qu'il fallait, après avoir, par un effort assez intense, déplacé le cristallin, remettre l'aiguille dans le champ pupillaire pour diviser la cristalloïde postérieure et l'hyaloïde?

Lorsque le cristallin, par un mouvement de bascule accidentel, est tombé dans la chambre antérieure ou s'est dévié latéralement, de telle sorte qu'on ne réussisse point à l'abaisser, on a donné le conseil de piquer la cataracte, d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille et de l'enfoncer dans le corps vitré; mais nul ne fournit un moyen sûr de dégager alors l'instrument sans risquer d'attirer, dans ce second mouvement, la cataracte vers les membranes enveloppantes, accident sur la gravité duquel tous les auteurs sont d'accord.

(1) Handbuch der Augenheilkunde, 1830, Bd. III, S. 296.