QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE
Ce simple aperçu doit suffire, à ce qu'il nous semble, pour montrer combien l'abaissement, même entre des mains habiles, est loin de fournir les garanties d'une exécution précise et sûre. Cette imperfection tient, on le voit, à l'impossibilité dans laquelle est le chirurgien de contrôler, de visu, l'effet des mouvements qu'il imprime à l'aiguille, en dehors du champ pupillaire.
Les soins consécutifs nécessaires après une opération d'abaissement sont, en général, bien moins rigoureux qu'après une extraction de catacacle ordinaire. Il n'est même pas indispensable que le malade s'alite, après qu'on lui a bandé les yeux ; mais il doit s'abstenir de mouvements brusques, et surtout éviter de baisser la tête.
ARTICLE XIV
QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DK LA CATARACTE ENVISAGÉE D'UNE MANIÈRE GÉNÉRALE.
1° Faut4l opérer un œil de cataracte lo?'sque l'autre est complètement sain? — M. de Graefe (1) résout cette question par l'affirmative, à la condition toutefois que le procédé opératoire indiqué par la nature de la cataracte possède, eu lui-même, toutes les garanties désirables d'un succès assuré. Il ne peut, en conséquence, être ici question que des différentes méthodes d'extraction linéaire et de discision. Il y a tant d'avantage à voir des deux yeux, même sans vision binoculaire, que l'on ne saurait hésiter devant les faibles inconvénients que présente l'absence de fusion des images rétiniennes. L'expérience a prouvé que, malgré l'extrême différence que l'on établit entre deux yeux, relativement à leur réfringence, en enlevant l'un des cristallins, c'est-à-dire en privant l'œil opéré de sa faculté accomodatricc et en le rendant presque toujours fortement hypermétrope, on n'abolit pas pour cela nécessairement la faculté de confondre en une seule les deux images, ou, autrement dit, la vision binoculaire. Les moyens dont on s'est servi pour constaler le rétablissement de cette faculté, après l'opération de la cataracte, ont consisté : 1° à apprécier la déviation que l'œil opéré exécute, en arrière d'un verre prismatique, pour échapper l\ la diplopie; 2° à noter l'apparition d'images doubles, lorsque, dans cette expérience, l'angle du prisme employé a dépassé la force atkluclrice ou abductrice dont un œil normal dispose. Un moyen bien plus simple, ;i notre avis, de s'assurer de la persistance de la faculté de fondre les images, après une opération de cataracte unilatérale, réside dans l'usage du slé-
(1) Archivfur Augenheilkunke, Ed. II, A. 2, 84 177.
réoscope, instrument dont l'emploi peut encore servir à combattre, en pareille circonstance, un défaut d'aptitude à la vision binoculaire (Javal), ou même la diplopie observée, dans certains cas tout à fait exceptionnels.
D'ailleurs, hàtons-nous de le dire, la plupart des malades opérés de cataracte, d'un seul côté, sont privés de la vision binoculaire; mais l'œil exclu pendant la fixation n'est pas, pour cela, dévié d'une manière apparente. Ce déplacement est ordinairement si minime, qu'il ne se révèle à l'opérateur que si, ordonnant au sujet de fixer de près un petit objet, il voile et découvre les deux yeux l'un après l'autre. Généralement, en ce cas, des prismes, placés en divers sens devant l'œil opéré, ne déterminent pas de diplopie.
Nous n'avons pas besoin de faire ressortir les avantages considérables que procure le rétablissement de la vision binoculaire, en permettant à l'opéré une exacte appréciation des distances et en lui rendant la perception du relief; nous insistons plutôt sur le bienfait qu'il tire de l'élargissement de son champ visuel et de l'amélioration de son orientation, alors même qu'il ne jouit pas de la vision binoculaire. Tout au plus, l'absence de cette faculté pourrait-elle, à la longue, déterminer dans l'œil exclu de la fixation une amblyopie d'un degré variable; mais, outre que l'expérience apprend à ne faire que peu de cas de ce danger, on peut le combattre efficacement en soumettant l'œil opéré à des exercices méthodiques.
Les éblouissements, l'asténopie, la diplopie, auxquels l'opération de la cataracte unilatérale peut donner lieu, suivant quelques auteurs, sont, si tant est qu'ils existent, des phénomènes passagers qui ne doivent pas contre-indiquer l'opération.
Dans tous les cas, l'opportunité de l'opération est avérée lorsque le second œil devient manifestement le siège d'une opacité cristallinienne à marche progressive. Nous croyons tout à fait irrationnel d'attendre, en pareille circonstance, pour attaquer la cataracte, que la cécité de l'autre œil soit tellement avancée que le sujet ne puisse plus se conduire. Il nous semble bien préférable de pratiquer l'opération à une époque à laquelle l'esprit du malade n'est pas aussi fâcheusement affecté par la décadence progressive de sa vue; car on sait quelle funeste influence exerce celle prostration morale sur l'état général.
2° Faut-il, dans tous les cas, attendre la maturité de la cataracte pour procéder à l'extraction Le vieux préjugé, en vertu duquelon s'est abstenu jusque dans ces derniers temps, d'extraire tout cristallin dont les éléments n'étaient pas atteints presque totalement de transformation calaracteuse, a privé bien des vieillards de la joie de recouvrer la vue. Il existe, en effet, un bon nombre de cataractes séniles dont la marche est tellement lente que, vouloir attendre, pour les extraire, qu'elles soient parvenues à matu-
QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE. 265 tité, ce n'est rien moins que remettre à jamais l'opération. Du reste, l'extraction de la cataracte sans ouverture tle sa capsule, et l'extraction modifiée et à temps espacés, sont des méthodes applicables aux cataractes séniles incomplètes, et l'on peut, dès à présent, avancer qu'eu règle générale, tout sujet atteint de cataracte incomplète double doit être soumis à l'opération , dès que les troubles de sa vue sont assez avancés pour l'empêcher de se livrer à ses occupations journalières, de lire et surtout de se conduire.
3° Quels inconvénients y a-t-il à reculer, pour un temps plus ou moins long, l'opération de la cataracte ?— Tandis que l'expérience journalière démontre qu'un œil exclu de l'acte de la vision binoculaire, et qui n'est pas employé isolément, tombe, par cela même, assez rapidement, dans une amblyopie marquée, alors que l'obstacle qui s'oppose à ce qu'il participe, pendant la fixation, à la vision binoculaire, ne réside pas dans un défaut de transparence de ses milieux ; c'est ordinairement le contraire qui s'observe quand l'exclusion de l'œil est le résultat de la présence d'une cataracte simple.
L'existence de l'écran opaque que constitue, en arrière de l'iris, le cristallin cataracté, et l'absence consécutive d'image rétinienne (image que l'œil n'est pas, en conséquence, contraint de supprimer par un effort instinctif), expliquent, jusqu'à un certain point, la persistance de la sensibilité de la rétine, même après un temps relativement énorme, puisqu'on l'a vue conservée après un espace de quarante et même de soixante ans (Serre, Dubois, Zehender, de Graefe, Knapp). On n'observe d'exception à cette règle que chez les jeunes enfants atteints de cataracte congénitale double, ou sur les sujets chez lesquels les opacités cristalliniennes se sont développées dans une extrême jeunesse. En pareil cas, le défaut fonctionnel de la rétine, coexistant à une croissance rapide de l'œil, a les effets les plus fâcheux. Ordinairement alors, les opérations pratiquées à une époque un peu plus avancée de la vie (quinze, vingt ans), ne fournissent que des résultats fonctionnels fort peu satisfaisants.
D'ailleurs il est bon de tenir compte, dans ces mêmes cas, pour interpréter ce fait exceptionnel, des altérations profondes de l'œil sous l'influence desquelles la cataracte s'est peut-être développée, et du retentissement qu'elles doivent avoir exercé sur la sensibilité de la réline. Il y a donc tout avantage à opérer les enfants le plus tôt possible, en négligeant les objections soulevées par plusieurs auteurs contre celte pratique, dont les dangers sont aisément prévenus par l'emploi des aneslhésiques et du bandeau compressif. Avons- nous besoin d'ajouter que la règle de conduite que nous conseillons est entièrement conforme aux intérêts do l'éducation intellectuelle des jeunes sujets qui nous occupent ?
U° Est-il permis, en cas de cataracte double et complète, d'opérer les deux yeux à la fois ? — Les principes élémentaires de la prudence indiquent assez qu'il ne faut pratiquer l'opération de la cataracte que sur un œil à la fois. En premier lieu, les suites que présente alors la première opération et les résultais qu'elle fournit sont, pour le chirurgien, des enseignements précieux, relativement a la règle de conduite qu'il devra suivre pour la seconde. En second lieu, il n'est pas un opérateur sérieux qui consente à exposer son malade à perdre, d'un seul coup, tout espoir de recouvrer la vue, ce qui peut arriver après une extraction double, suivie d'accidents [tout à fait indépendants de l'opération elle-même, et déterminés par une imprudence du sujet ou des personnes qui l'entourent.
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ARTICLE PREMIER
