AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AM AU ROSE PROPREMENT DITE

Considérations générales. — Depuis plusieurs années, l'examen opluhalmoscopique a permis d'apercevoir la lésion constituante d'un assez graud nombre de maladies oculaires, jusque-là inconnues dans leur nature; de plus, on est arrivé à déterminer rigoureusement les différents états de réfraction des yeux et les anomalies de l'accommodation, double progrès, grâce auquel le chiffre des affections vaguement désignées sous les termes d'amblyopie et d'amaurose s'est notablement restreint.

Néanmoins, il reste un certain nombre de troubles de la vue, caractérisés essentiellement par une diminution variable de son acuité et dont on ne parvient pas à se rendre exactement compte, en dépit de l'exploration la plus scrupuleuse de l'œil, de son appareil dioplrique et de sa faculté accommoda trice. Nous consacrerons, en conséquence, un chapitre à l'étude de ces troubles, dont le nombre se réduira très-probablement encore, à mesure que nos moyens d'investigation deviendront plus précis.

Mais pourquoi, dira-t-on, ne pas classer ces altérations fonctionnelles parmi les.anesthésies de la rétine ? A cela nous répondrons qu'en l'absence de toute lésion apparente, nous sommes dans l'impossibilité de déterminer précisément si le siège du mal existe dans l'appareil sensoriel de l'œil, dans son appa/eil conducteur, ou si, laissant ces derniers inlacts, il occupe le foyer central même où l'impression lumineuse est élaborée et d'où elle s'extériorc.

WECKKIt. — • 11. 27

Nous avons étudié, dans d'autres chapitres de cet ouvrage, les troubles visuels manifestement déterminés par les altérations des milieux réfringents de l'œil, de ses membranes et du nerf optique : nous nous bornerons à traiter ici de ceux qu'il est impossible de rattacher à une quelconque de ces altérations. Nous aurons donc à nous occuper, dans cet article, des moyens de constater la diminution de l'acuité de la vue, de préciser le degré de cette diminution et enfin de déterminer le rapport existant entre l'abaissement de l'acuité centrale et celui qui se manifeste dans l'acuité des parties périphériques de la rétine.

En reconnaissant une diminution de l'acuité de la vue disproportionnée avec l'âge du sujet, on constate l'existence d'une amblyopie. Le degré de cette diminution permet de décider si l'on à affaire à une amblyopie simple, à une amblyopie amaurotique, ou, en dernier lieu, à une amaurose proprement dite. Enfin, la connaissance du rapport qui existe entre l'abaissement de l'acuité centrale et celui de l'acuité des parties périphériques de la rétine fournit des renseignements très-précieux sur la marche, le pronostic, et parfois même sur l'étiologie du trouble fonctionnel observé.

Acuitéde la vue.— On sait qu'on explore la sensibilité du tégument cutané en recherchant la distance variable à laquelle les deux pointes d'un compas écarté donnent une sensation double: c'est du même principe qu'on part pour explorer la sensibilité de la rétine.

La partie la plus impressionnable de cette membrane est la tache jaune, Où il existe une accumulation caractéristique des éléments rétiniens connus sous le nom de cônes. A partir de la tache jaune, la sensibilité de la rétine diminue rapidement vers la périphérie, comme nous l'indiquerons plus loin. Actuellement, nous n'avons à considérer que cette sensibilité centrale appartenant à la partie de la rétine avec laquelle nous fixons les objets.

Pour déterminer le degré de cette sensibilité, il faut connaître l'étendue de l'image la plus petite qui, à une distance donnée, peut être encore nettement perçue, c'est-à-dire, distinguée d'une autre semblable et séparée de la première par un intervalle de même grandeur. Dans l'œil adulte et normal, ce minimum d'étendue sous-tend un angle d'une minute^).

(1) La grandeur de l'arc rétinien qui correspond à un angle d'une minute mesure de U à 5 millièmes de millimètre, Si, suivant M. Schullze (Sitsungsberichlo der niederrh. Gesellsch. in Bonn, 1861, fS. 97), les cônes mesurent, à l'état frais, dans la tache jaune, un peu moins de 3 millièmes de millimdtre, l'image rétinienne en question recouvrirait et impressionnerait, à peu près, trois demies d'élément primaire rétinien. On admet que chacun de ces éléments do la rétine peut conduire vers les centres une impression isolée. — Pour plus de détails, voyez Helmholtz, Opliquo physiologique, 1866.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE. 415 C'est dé" cette unité qu'on part pour mesurer le degré d'acuité centrale de chacun des yeux : on détermine ensuite l'angle visuel minimum qui correspond à cette unité. A cet objet, on se sert actuellement d'échelles composées de caractères dont l'image, à une distance donnée, correspond, à peu près, à deux ou trois demies d'élément rétinien primaire (cône).

Ainsi, chacun des traits qui constitue le numéro I des échelles de Snellen et de Girard-Teulon (1) a une étendue de 1 dixième de millimètre. Un tel trait souslend, sur la rétine, un angle d'environ une minute; c'està-dire, correspond à un arc de 4 à 5 millièmes de millimètre.

La grandeur des caractères augmente suivant la progression arithmétique 1, 2, 3.... et le nombre de pieds que mesure la distance à laquelle on doit placer ces caractères, s'accroît suivant la même progression, de telle sorte que les images qui se produisent sur la rétine ne dépassent jamais en étendue k à 5 millièmes de millimètre. Ainsi le n° III dont les dimensions sont triples de celles du n° I, donnera, à 3 pieds dé distance, une image égale en étendue à celle du n° I placé à 1 pied de distance.

Plus est grande la distance à laquelle un pareil caractère est perçu nettement et plus l'acuité centrale est intense. Au contraire, moins cette distance est étendue, plus est grand l'angle visuel sous lequel est vu le caractère, et moins l'acuité de la vue est élevée. A mesure que l'angle visuel diminue, l'image dessinée sur la rétine, de moins en moins étendue nécessite une acuité plus intense pour donner une perception distincte' On peut donc dire que : « L'acuité de la vue d'un sujet est inversement proportionnelle à la grandeur de l'angle visuel minimum qui peut Vimtue* sionner » (Giraud-Teulon). P

Il résulte de ce qui précède que le degré de l'acuité de la vision (Si s'exprime par le rapport de la distance (d) à laquelle les caractères sont distingués, à la distance (D) où les traits qui constituent ces caractères se montrent sous un angle d'une minute. S = ^. Dans les cas où d = d, l'acuité de la vue est 1. Ainsi, si les caractères XX sont vus à 20 pieds

(1) L'échelle de Jàger, autrefois si justement répandue dans la pratique, ne permet pas de déterminer par un chiffre exact le degré d'acuité de la vue. Elle' ne permet donc pas non plus de préciser mathématiquement, dans un cas donné, l'accroissement ou la décroissance do cette acuité. En effet, d'une part, Jàger 'n'avait Pas pris pour unité des caractères de son échelle une image rétinienne d'une grandeur fixe, en rapport avec l'étendue d'un élément rétinien primaire, et, d'un autre côté, ses caractères slaccroissent en dimension d'une manière irrégulière accroisse Ment incompatible avec le maintien d'une image de dimension déterminée corres" Pondant à des distance» régulièrement progressives.

de distance, l'acuité visuelle (S) est égale à 1. Si le n° XX n'est vu qu'à

5 pieds de distance, S = |. Le n° X, vu à 2 pieds de distance,

2 1 donne S = ^ — 5.

Ainsi, l'acuité de la vue a pour mesure « une fraction dont le dénominateur est le rang, dans la série, du caractère le plus petit vu nettement, et le numérateur la distance à laquelle est placé le sujet » (Giraud-Teulon) (1).

On dit qu'un sujet qui peut lire tous les caractères de Snellen et de Giraud-Teulon aux distances qui leur correspondent (le n° II à 2 pieds, le n° X à 10 pieds), sans le secours de lunettes, jouit d'une acuité visuelle centrale normale ; mais il ne s'ensuit pas, pour cela, qu'une personne incapable de remplir cette condition ne possède pas cette acuité, Ainsi, il peut arriver qu'une personne lise parfaitement les caractères, à partir du n° CC jusqu'au n° III, aux distauces voulues, et soit pourtant incapable de distinguer les caractères placés en deçà de 3 pieds de distance, c'est-à-dire les n°s I et IL L'emploi d'un verre convexe lui est nécessaire, car il existe chez ce sujet de la presbytie; c'est-à-dire un éloignement du punctum proximmrt, mais non une diminution de l'acuité de la vue.

Inversement, il peut arriver que les caractères qui doivent être lus a de courtes distances soient, à ces distances mêmes, perçus avec beaucoup de facilité, tandis que les plus éloignés paraissent diffus et ue reprennent leur netteté qu'après l'interposition d'un verre concave. Il suffit, dans ces deux cas, pour que l'acuité de la vision centrale soit bonne, que l'un des caractères de l'échelle soit vu très-nettement à la distance qui lui correspond ; car alors on a la preuve qu'un objet, aperçu sous un angle visuel déterminé et occupant une fraction minima de la surface rétinienne, est aperçu distinctement.

Mais les choses se compliquent un peu lorsque, par suite d'une altération de la réfraction, altération combinée ou non à une diminution de l'amplitude de l'accommodation, le sujet ne peut distinguer aucun des caractères de l'échelle, en se plaçant à la distance même qui lui correspond. On pourrait alors être tenté d'admettre une altération de la sensibilité rétinienne. C'est ce qui arrive, par exemple, lorsqu'un œil trop court, c'est-à-dire fortement hypermétrope, présente, en devenant presbyte, une diminution notable de son amplitude d'accommodation. Il se peut alors que le punctum proximum soit reculé au delà de l'infini et que le parcours d'accommodation se trouve en dehors de la portée du champ de

(1) Pour plus amples détails, voir plus loin le § 16 tic la partie consacrée aux anomalies de la réfraction cl de l'accommodation.

AMBL\'OPIE, AMBLYOPIE AMAHROTIQUE ET AMAUROSE. 417 l'échelle. En pareil cas, l'emploi de fortes lentilles convexes peut changer la direction des rayons convergents (pour lesquels seulement cet œil hypermétrope est capable de s'adapter) et réunir les rayons sur la rétine. Dans ce cas encore, la possibilité d'obtenir, au moyen d'un simple verre convexe, des images distinctes des caractères successifs de l'échelle, à des distances régulières, nous garantit l'intégrité de l'acuité centrale.

Une autre difficulté résulte parfois de l'irrégularité prononcée qui peut exister dans la réfringence des différents méridiens de la cornée, c'est-àdire d'un astigmatisme (voyez l'article correspondant). Il existe un moyen assez simple d'éluder ordinairement cette difficulté. Celui-ci consiste à placer au-devant de l'œil observé un diaphragme percé d'une petite ouverture, pour empêcher la production des cercles de diffusion qui résulteraient de cette réfraction irrégulière. Si le malade accuse alors une amélioration sensible de la vue, il n'est pas possible qu'il existe un degré élevé d'amblyopie, attendu que la diminution notable qu'on a produite, par l'interposition du diaphragme, dans l'intensité de l'éclairage, est incompatible avec une amélioration manifeste de la perception des fins objets, pour les cas où il existe en réalité une certaine diminution de l'impressionnabililé rétinienne. Il est alors indispensable de corriger l'astigmatisme par l'emploi de verres cylindriques, afin d'être certain que le trouble visuel observé est uniquement en relation, lorsqu'il persiste, avec un affaiblissement de l'acuité de la vue (1).

(1) Nous devons, pour ne rien omettre de ce qui peut éclairer le diagnostic des amblyopies, faire remarquer que, dans les hauts degrés de myopie, où le punctum remotum est situé en deçà de 12 pouces, aucun caractère des échelles désignées, même le n° I, ne peut être lu à la distance indiquée, sans l'emploi de verres. Si, par exemple, dans ces conditions, le malade ne lit, à 6 pouces de distance, que len°I, on pourrait croire qu'il ne dispose que d'une fraction d'acuité visuelle exprimée par le nombre 1/2, car cette distance est exactement la moitié de celle à laquelle les caractères du n° I devraient être aperçus distinctement (1 pied). Si, alors, l'emploi de verres concaves convenables permet de lire ce caractère à 1 pied de distance, on peut être assuré que l'imperfection de la vue ne tient pas à un défaut d'acuité. La difficulté qui se présente nous rappelle les cas où l'hypermétropie et la presbytie combinées s'opposent à la lecture des caractères des échelles, aux distances indiquées, en l'absence de verres convexes. — 11 faut, toutefois, convenir que la correction qu'on obtient au moyen, soit des verres convexes, soit des verres concaves, ne laisse pas d'exercer sur les dimensions mêmes de l'image rétinienne une certaine influence; car les verres concaves, surtout lorsqu'ils sont à court foyer, déterminent, comme il sera dit plus loin, une faible diminution dans les dimensions de l'image, tandis que les verres convexes produisent un effet inverse. Cependant ces modifications de la grandeur de l'image peuvent, en pratique, être négligées lorsqu'on fait usage de lentilles dont la distance focale n'est pas très-courte.

Il ne suffit pas d'avoir constaté une diminution de l'acuité visuelle pour être autorisé à considérer ce trouble fonctionnel comme un fait pathologique. On sait, en effet, qu'au fur et à mesure du progrès de l'âge, l'acuité de la vue baisse peu à peu. Ce phénomène tient, en partie, à l'altération progressive de la transparence des milieux de l'œil, aux changements séniles de ses membranes profondes (épaississement verruqueux de la membrane vitreuse de la choroïde), et enfin aux modifications de la conductibilité des éléments rétiniens et centraux.

L'acuité visuelle ne commence à diminuer d'une manière sensible qu'à partir de trente ans; cependant, de trente à quarante ans, elle ne baisse pas beaucoup. A partir de la quarantaine elle s'affaiblit rapidement, et à

cinquante ans elle s'est déjà amoindrie de ^, à soixante, de ^.enfinàqua-

tre-vmgts, de ~ environ (de Haan) (1). Ajoutons à cela que cette décroissance ne s'opère pas uniformément pour tous les yeux, mais qu'elle se fait beaucoup plus vite pour les yeux atteints d'une forte myopie que pour les autres.

Lorsqu'on connaît l'acuité centrale, il devient indispensable de mesurer l'acuité des parties périphériques de la rétine. A diverses reprises, nous avons traité du mode d'exploration du champ visuel, et nous avons avancé que cette recherche doit être faite avec un éclairage dont l'intensité varie. Aussi nous contenterons-nous, pour le moment, d'appeler l'attention du lecteur sur un nouveau procédé d'exploration auquel nous avons eu recours dans ces derniers temps (2).

Avant de procéder, dans un cas donné, à l'exploration de la sensibilité des 'parties périphériques de la rétine, il faut être suffisamment édifié sur

(1) Onderzœkingen naar den invloedvan der leeftijd op de gesigsscherple (Dits, inaug. Utrecht, 1862).

(2) Nous avons tenté, en premier lieu, d'éclairer par derrière un écran de verre dépoli, au moyen d'un miroir parabolique à long foyer placé à une dislance convenable de l'écran. Celui-ci étant éclairé, nous avons essayé de déterminer la sensibilité périphérique de la rétine, en arrêtant les limites du champ visuel sur notre plaque, au moyen des ombres portées par de petits disques de caoutchouc, de dimensions différentes, et que nous faisions adhérer, comme des ventouses, à la surface du verre. La grande difficulté qu'on éprouve à obtenir ainsi un éclairage uniforme, sur une surface assez étendue, nous a fait renoncer à l'emploi de cet appareil. Nous nous servons actuellement d'une glace ordinaire couverte, sur sa face postérieure, d'une couche de blanc de céruse et sur laquelle nous appliquons les petites ventouses de caoutchouc. Cette glace est directement éclairée par une source lumineuse placée au-devant d'elle, et dont on modifie à volonté l'intensité.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE. 419 l'état fonctionnel normal de ces parties. La sensibilité de la rétine ne diminue pas suivant une série de cercles concenlriques groupés autour du pôle postérieur de l'œil : elle décroît bien plus rapidement de haut en bas que de dehors en dedans (Aubert, Fôrster) (1).

L'étendue du champ visuel mesure, le regard étant supposé immobile, dans le sens vertical, environ 160 degrés, tandis qu'elle en comprend 175 dans le sens horizontal. Cette décroissance ne tient pas à ce que l'image, en traversant dans telle ou telle direction les milieux réfringents de l'œil, perde de sa régularité et de sa netteté ; elle résulte, comme l'ont prouvé les expériences de E. Weber, FOrster, Aubert, etc., de la raréfaction progressive des éléments sensoriels de la rétine, qui s'opère du centre vers la périphérie. Cette diminution périphérique de la sensibilité rétinienne ne se fait pas, chez tous les sujets, d'une manière uniforme : elle présente, sous ce rapport, des variations physiologiques analogues à ce qui s'observe pour la sensibilité cutanée.

Les travaux de Purkinje, Hueck et Aubert nous ont appris que la propriété de distinguer les couleurs appartient exclusivement aux parties centrales de la rétine, où elle n'existe que dans une étendue assez restreinte. La dégradation de cette propriété ne se fait pas non plus d'une manière uniforme dans toutes les directions. Elle s'effectue bien plus rapidement en haut et en bas qu'en dedans et en dehors du pôle postérieur de l'œil (Aubert) (2). Jusqu'à présent, ces données physiologiques relatives à la perception des couleurs n'ont pas encore trouvé d'application pratique, bien qu'on sache que, dans les cas où il existe un abaissement marqué de l'acuité visuelle, il peut se produire un phénomène désigné sous le nom de daltonisme et sur lequel nous reviendrons dans un article spécial.

Actuellement, on ne demande à l'exploration du champ visuel que de constater l'existence ou l'absence de la diminution de la sensibilité dans les parties périphériques de la rétine ; mais nous sommes absolument incapables d'indiquer cette diminution par un chiffre exact, comme on le fait pour celle de la sensibilité centrale. La raison de cette impuissance est qu'il nous manque un terme de comparaison ; attendu que cette sensibilité périphérique n'est pas encore suffisamment connue et dosée à l'état physiologique et qu'elle varie d'ailleurs notablement, suivant qu'on l'exerce ou non. Or, il faut, en pratique, une unité de comparaison susceptible de peu de variations.

Dans les affections amblyopiques, le champ visuel peut se présenter sous trois principaux états différents :

(1) Archiv fiir Augenheilkunde,t. W, A. 2, p. I,

(2) Ibid., t. III, A. 2, p. 38.

1° La vision centrale a baissé jusqu'à un certain degré, sans, pour cela, que le champ visuel présente la moindre anomalie. C'est dans ce cas qu'il faut être parfaitement sûr de n'avoir pas pris un trouble de la réfraction pour une diminution de l'acuité centrale et, par suite, de îa sensibilité rétinienne.

2° La sensibilité centrale ayant baissé, la vision périphérique présente une décroissance analogue et qui lui est exactement proportionnelle. Ainsi, lorsqu'on procède à l'exploration avec un éclairage de très-faible intensité, on doit observer un rétrécissement concentrique du champ visuel, rétrécissement tout à fait proportionnel au degré d'abaissement de l'acuité centrale.

3° Enfin, on constate une diminution de la sensibilité périphérique qui ne concorde pas avec la diminution de la vision centrale. Ainsi, la sensibilité périphérique peut, sur différents points, être complètement abolie et le champ visuel présenter des lacunes.

On comprend bien que celte dernière variété est celle qui comporte le pronostic le moins favorable ; car, en pareil cas, un certain nombre d'éléments rétiniens sensoriels ou conducteurs sont mis hors d'action, définitivement ou pour un temps.

Lorsqu'on ne savait pas encore désigner par un cbiffre exact l'abaissement de l'acuité centrale, et indiquer en degrés le rétrécissement du champ visuel dont cet abaissement pouvait être compliqué, on était nécessairement fort embarrassé relativement à la nomenclature des altérations dont le symptôme essentiel consiste dans une diminution de l'acuité de la vue.

On disait alors avoir affaire à une amblyopie simple, lorsque le sujet distinguait encore des caractères de diverse grandeur, et l'on qualifiait cette amblyopie de faible, de moyenne ou de forte, en tenant purement compte de la dimension des caractères de Jâger perçus par le malade. On parlait, au contraire, d'amblyopie amaurotique, lorsque la distinction des caractères, quelle que fût leur grandeur, était impossible, et lorsque le malade ne jouissait plus q\ie de la perception des gros objets. Enfin, on prononçait le nom d'amaurose lorsque la perception de la lumière n'existait plus qu'au point de vue quantitatif, et l'amaurose était appelée absolue dans le cas où, ce reste de sensibilité n'existant même plus, le sujet était plongé dans une obscurité complète.

Il est nécessaire, on le comprend, de modifier les termes beaucoup trop vagues sous lesquels on a, jusqu'à présent, désigné l'amblyopie, et la nomenclature la meilleure nous paraît être la suivante.

Il y a amblyopie tant que l'acuité de la vue n'a pus baissé au point qu'il ne soit plus possible de déterminer le chiffre de l'acuité visuelle res-

AMBI/YOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE. 421 tante. Ce chiffre indique alors le degré de l'amblyopie; On désigne sous le nom d'amhlyopie&àmaurotigues les affections dans lesquelles la perception des caractères de l'échelle est impossible à toute distance, et l'on conserve ainsi l'ancienne dénomination pour cet état. Enfin on conserve également sa signification ancienne à l'expression amaurose simple ou absolue.

L'étiologie des affections qui font le sujet de ce chapitre est de la plus haute importance, au point de vue du pronostic et du traitement. Nous avons annoncé qu'il ne serait ici question que des troubles visuels que nous ne sommes pas autorisés à rapportera des altérations des milieux, des membranes enveloppantes de l'œil, ou de son appareil de conductibilité nerveuse. Nous nous bornerons, par conséquent, à traiter des amblyopies et des amauroses sans lésions ni vices de conformation appréciables, affections que l'on peut, à notre avis, ranger, au point de vue étiologique, sons trois chefs distincts.

1° Dans les unes, la cause morbide a porté, plus ou moins directement, sur l'appareil sensoriel.

2° Dans la seconde catégorie se placent les troubles dans lesquels l'action nuisible occupe une partie plus ou moins voisine de cet appareil sensoriel.

3° Enfin, dans les autres, la cause efficiente du mal doit être rapportée à l'appareil circulatoire.

1° Dans le premier groupe des amblyopies et des amauroses, nous devons ranger celles qui ont été déterminées par une commotion de l'œil. Des faits de ce genre ont été observés consécutivement au passage d'un projectile au-devant des yeux, à l'action de la foudre, à une compression instantanée, mais très-violente des yeux. 11 faut reconnaître qu'en pareil cas la papille et la rétine peuvent ne présenter aucune lésion visible, peu de temps après l'accident; mais il n'en est pas moins vrai qu'il se manifeste parfois, au bout d'un certain temps, des changements très-facilement appréciables dans l'appareil conducteur de l'œil (1).

(1) Nous en avons observé un exemple frappant chez un jeune ouvrier ajusteur. Cet homme avait été blessé par un fil de fer qui, en se cassant, avait jailli contre son œil gauche et avait fendu profondément le tiers interne de la paupière inférieure. Le blessé avait dû abandonner aussitôt ses occupations d'ajusteur; car, à la suite de cet accident, il avait perdu complètement l'usage de l'œil. Il vint, peu de temps après, nous consulter, et nous constatâmes une amaurose absolue de l'œil gauche, sans aucune lésion appréciable. La pupille de l'œil amaurotique était moyennement dilatée, ne réagissait pas à l'action directe de la lumière; mais se contractait et se dilatait aussi énergiquement que celle de l'œil sain, suivant les variations de l'éclairage auquel ce dernier était soumis. Sous l'emploi d'injections sous-cutanées do strychnine, il revint, au bout de quelques jours, dans la partie supéro-exlernc du

La plupart des observations qui signalent une suppression instantanée de la vue par le fait d'une simple commotion datent d'une époque à laquelle l'exploration du fond de l'œil n'était pas encore possible sur le vivant, et il est à présumer qu'à un certain nombre de ces faits se rattachaient des lé* sions matérielles très-appréciables.

Dans celte catégorie de troubles nous devons toutefois ranger les amblyopies et amauroses, le plus souvent passagères, produites par l'éclat soudain ou l'action prolongée d'une très-vive lumière. Nous rappellerons, à ce sujet, les lacunes du champ visuel (scotômes) observées chez des personnes qui s'étaient appliquées à examiner les phases d'une éclipse de soleil.

Dans le groupe des troubles fonctionnels déterminés par une action nuisible ayant agi plus ou moins directement sur l'œil, nous rangerons enfin les amblyopies et amauroses occasionnées par un défaut d'exercice, A propos de l'étude du strabisme, nous aurons à revenir sur ces états qui nous intéressent aussi bien au point de vue de leur mode d'évolution que du traitement qui leur convient.

2° Dans le second groupe rentrent les amblyopies et les amauroses observées à la suite de lésions ou d'irritations prolongées de la cinquième paire. Nous avons parlé plus haut (t. I, p. 605) de l'influence fâcheuse que la lésion du nerf sus-orbitaire peut exercer sur la fonction visuelle. Récemment encore, M. Hutchinson (1) et nous (2) avons attiré, de nouveau, l'attention sur l'influence désastreuse que l'irritation des nerfs dentaires peut exercer sur la vision. L'action réflexe des filets de la cinquième paire sur les nerfs moteurs, notamment sur les filets du facial qui se jettent dans l'orbiculaire des paupières, est connue depuis longtemps, et l'on s'est empressé de déduire de cette notion un certain nombre d'indications

champ visuel, une sensation lumineuse vague, et, dans l'espace de dix jours, le malade arriva à compter les doigts, suivant la direction indiquée, à 2 pieds de distance. Malheureusement, cette amélioration rétrocéda, quoique l'on eût persévéré dans l'emploi des injections de strychnine, et mis en usage quelques moyens dérivatifs. Deux mois plus tard, quand le malade se présenta de nouveau, il fut facile de constater une décoloration de sa papille gauche et une diminution du calibre des artères rétiniennes, rendue très-manifeste par la comparaison qu'on fit entre le volume de ces vaisseaux, des veines du môme côté et des artères du côté sain. Le malade ayant cessé de venir à ma consultation, il m'a été impossible de constater si ces symptômes d'atrophie commençante du nerf optique se sont plus caractérisés encore.

(1) Ophlhalmic hospilal reports, t. II, part, iv, 1865, p. 381.

(2) El Pabellon medico. Madrid, febrero 1806, n08 G et 7, et Annales d'Oculistique, t. LV, p. 134.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROT1QUE ET AMAUROSE. 433 thérapeutiques. Les mêmes indications existent, à notre avis, dans les amblyopies et les amauroses. qui se rattachent à des névralgies localisées dans la cinquième paire.

3° Le troisième groupe comprend les troubles de la vue qui dépendent d'altérations du sang, parmi lesquelles nous citerons, en première ligne, l'anémie aiguë. Le trouble visuel peut alors être causé par une insufiisance de l'excitation des éléments nerveux de la rétine, insuffisance que détermine la diminution rapidement survenue dans l'afflux du sang artériel. En pareil cas, l'ophthalmoscope révèle ordinairement des modifications du calibre des vaisseaux, et, pour cette seule raison, les cas de ce genre devraient être exclus de ce chapitre. Aussi ne parlons-nous pas ici des affaiblissements passagers de la vue; mais de ceux dans lesquels, à la suite d'épistaxis abondantes ou de métrorrhagies, ta vue s'est abolie en grande partie ou en totalité et est restée dans cet état, sans que l'inspection du fond de l'œil ait permis d'apercevoir la lésion. On est donc porté à localiser celte dernière dans les centres nerveux eux-mêmes.

Dans d'autres circonstances, c'est l'introduction dans le sang de principes nuisibles de nature toxique qui porte entrave à l'exercice de la vision. Nous citerons, comme faisant partie de cette catégorie de faits et suivant l'ordre de la fréquence, les intoxications du sang par l'alcool, la nicotine, l'opium, la belladone, le plomb, la quinine, l'urée. Quoique l'ophthalmoscope ne révèle, ordinairement, au début de ces intoxications, aucune altération du fond de l'œil, il nous a été possible de constater, chez certains sujets dont la cécité est devenue complète et a persisté un temps assez long, qu'il s'était développé des troubles graves dans la nutrition du nerf optique.

Nous devons encore citer, parmi les amblyopies et les amauroses par intoxication du sang, celles qu'on a observées après la suppression brusque d'une transpiration abondante (des pieds, par exemple) du flux menstruel, etc. Peut-être faut-il ranger sous ce même chef les amblyopies et amauroses qu'on a vu instantanément se produire après un -vif chagrin, une grande terreur cl une forte excitation morale.

Les observations qui signalent ces faits deviennent de moins en moins fréquentes, depuis que l'exploration ophthalmoscopique permet de rapporter, dans la plupart des cas, ces troubles fonctionnels à dos altérai ions des membranes profondes de l'œil. Le meilleur exemple que nous puissions citer à l'appui de cette assertion, est celui que nous offre l'amaurose dite urémique. Tandis qu'on regardait généralement autrefois l'amaurose par urémie comme assez fréquente; aujourd'hui les praticiens 1rs plus compétents admettent que cette cause de cécité est relativement très-rare et que des lésions inflammatoires de la réline

déterminent, presque toujours, les troubles visuels qui compliquent les affections rénales.

Le pronostic des anomalies fonctionnelles dont nous traitons est en rapport intime avec la nature de leur cause, leur mode de développement et le degré qu'elles ont atteint. Ainsi, ce pronostic diffère notablement suivant que la maladie a débuté brusquement ou s'est établie d'une manière progressive, et suivant qu'il est possible ou impossible de mettre fin à l'affection qui lui a donné lieu. D'ailleurs il serait, en général, téméraire de se prononcer sans hésitation sur la marche et la terminaison de troubles fonctionnels généralement si peu connus. En pareil cas, il faut, au contraire, se bien garder d'affirmations imprudentes que l'événement ne viendrait pas justifier.

On ne peut, dans cet ordre de faits, s'appuyer que sur une expérience éprouvée; mais il importe de savoir qu'alors même qu'on dispose de celte précieuse ressource, on n'en reste pas moins exposé à formuler plus d'un pronostic erroné. L'incertitude sur laquelle nous venons d'insister existe particulièrement dans les cas où la marche de la maladie a été fort lente, et où l'amblyopie qu'on observe a déjà atteint un certain degré de développement. Si, en pareille circonstance, l'examen ophthalmoscopique révèle dans le nerf optique le moindre trouble de nutrition (décoloration partielle et amincissement des artères), il convient, presque toujours, de s'en tenir à un pronostic défavorable.

Le traitement prescrit doit être entièrement subordonné lui-même à la cause présumée de l'altération et nous sommes amené à rappeler, à ce sujet, les trois catégories de faits que nous avons établies.

Lorsque le mal provient d'une commotion de l'appareil sensoriel et que le médecin est appelé aussitôt après l'accident, il y a presque toujours lieu de recourir aux antiphlogistiques; applications de la sangsue artificielle, dérivatifs cutanés et abdominaux, etc. Mais, s'il s'est écoulé entre l'accident et la consultation un certain nombre de jours, il nous paraît 'préférable d'employer une médication excitante, des injections sous-cutanées de strychnine, l'application d'un courant continu au pourtour de l'orbite, etc.

Lorsqu'on a affaire à une amblyopie ou à une amaurose en quelque sorte réflexe, il faut agir sur les branches des nerfs où l'on a quelque raison de placer le siège de l'irritation primordiale. On sait, par exemple, qu'on dit avoir obtenu d'excellents résultats de l'excision de cicatrices frontales ayant occasionné des tiraillements du nerf sus-orbitaire ; on sait aussi que l'avulsion de dents cariées, que l'ablation de petits séquestres et l'extirpation de corps étrangers du maxillaire supérieur, ayant appartenu, presque toujours, à des appareils de prothèse, ont, dans certains cas,

IlÊMÉRALOPlIi, NYCÎALOPlË. 425 mis un terme plus ou moins prompt à des troubles variables de la vision (l).

Parmi les intoxications que nous avons surtout occasion de combattre, nous signalerons, au premier rang, les empoisonnements chroniques par l'alcool et le tabac, soit isolés, soit, plus souvent encore, associés. L'abstinence la plus rigoureuse possible de ces substances toxiques est la première condition d'un traitement efficace. Des déplétions sanguines rapides, pratiquées aux tempes avec la ventouse de Heurteloup, et des transpirations prolongées, sont aussi d'un excellent efl'et. Nous avons l'habitude de corroborer ce traitement par l'administration de pilules de narcéine (1 centigramme malin et soir), préférables aux pilules d'opium, en ce sens qu'elles ne déterminent pas de constipation incommode.

Dans les cas où l'intoxication a été produite par l'usage de l'opium ou de la belladone, on peut utiliser, avec beaucoup de fruit, l'antagonisme que l'on sait exister entre l'action physiologique de ces principes, et qui du reste, au point de vue thérapeutique, s'observe aussi entre la nicotine et la morphine ou la narcéjne.

Quant aux intoxications qui ont une cause différente et aux altérations amblyopiques ou amaurotiques dont l'origine échappe, il est nécessaire de baser le traitement qu'on y applique sur une étude très-approfondie de l'état général du sujet et, dans ces conditions encore, les abondantes transpirations qu'on obtient par l'emploi d'une température élevée (35 à 40 degrés centigrades), les dérivations cutanées et les moyens hydrolhérapiques sont les seules ressources auxquelles on puisse recourir avec quelque confiance (2).

ARTICLE IL

HÉMÉRALOPIE, NYCTALOPIE (NIGHT-BLINDNESS, SCIINEEBLINDIIEIT).

L'observation a démontré que les éléments rétiniens, sans présenter d'altérations dans leur structure histologique, peuvent être temporairement privés de leurs fonctions :

(1) Il existe des observations de faits semblables rapportées par llowsbip, Travers, Walson, Galenzowski, Cafte, Desmarres, Hutcbinson, W'ecker, etc. Voyez aussi, à ce sujet, un travail très-intéressant de Cbarles ïcirlinck : « Essai sur les rapports pathologiques du système dentaire cl de l'appareil visuel » , ouvrage présenté à la Société médicale de Gand, en janvier 1848 (Annales d'Oculisiique, t. IX, p. 92).

(2) Nous renvoyons le lecteur, pour la Bibliographie, à la page 404 de ce tome.

1° Lorsque le sang artériel y arrive en quantité insuffisante et n'y détermine plus qu'une excitation incomplète ;

2° Lorsque, et surtout dans les conditions précitées, l'irritation physiologique qu'y produisent les impressions lumineuses s'est exercée pendant un temps trop long.

Sous ce rapport, l'appareil sensoriel de l'œil est exactement comparable à l'appareil tactile de la peau. Nous voyons donc des causes et des actions en apparence opposées donner lieu à des effets très-analogues.

Une personne est héméralope, lorsqu'elle est incapable de voir distinctement les objets, s'ils ne sont fortement éclairés. L'éclairage faible de la nuit, et, en général, l'éclairage artificiel, sont incompatibles, en ce cas, avec l'exercice de la vision. Cet état peut résulter d'un défaut d'irritabilité de la rétine consécutif à l'insuffisance de l'afflux du sang ou à une altération chimique de ce liquide nourricier. Il s'observe encore dans les cas où une lumière trop intense a, en quelque sorte, surmené les éléments sensoriels de l'œil. Le plus souvent, toutefois, ces deux ordres de causes agissent simultanément. Si, en effet, le sang perd une partie de sa propriété excitante, comme, par exemple, lorsqu'il est appauvri en globules et en sels, la rétine ne dispose plus d'assez d'excitabilité pour résister à la fatigue que des impressions lumineuses prolongées outre mesure peuvent lui causer. L'état fonctionnel de cette membrane est alors troublé par une sorte de torpeur que les auteurs ont désignée sous des noms variés.

Nous savons que l'héméralopie constitue un des symptômes les plus caractéristiques de la rétinite pigmentaire. Bien avant que les altérations propres à cette maladie eussent été révélées par l'examen ophthalmoscopique et étudiées au microscope par Donders, Mackenzie écrivait, à ce sujet, les lignes suivantes : « En disséquant l'œil d'un sourd-muet atteint d'une cécité nocturne congénitale, j'ai vu sur la réline de nombreuses taches noires, ressemblant à la mélanose de la réline décrite par Langenbeck et figurée par de Ammon. » Mackenzie ne sut pas reconnaître le lien qui existe entre cette pigmentation spéciale et l'héméralopie, et cette coïncidence ne fut expliquée que lorsqu'on sut que, dans celte maladie, les vaisseaux et notamment les artères sont le siège d'un épaississement notable, par sclérose de leur paroi. Il résulte, en effet, de celle altération une diminution considérable de la masse du sang en circulation dans la rétine et, par suite, une certaine torpeur de ses éléments nerveux.

Si nous négligeons ici les faits dans lesquels l'héméralopie s'explique par les altérations analomiques, pour ne nous occuper que des cas dans lesquels l'oplithalmoscope et le microscope ne révèlent pas la moindre lésion, nous pouvons classer en deux catégories les observations d'héméralopie connues dans la science. Dans l'une, la principale cause nuisible est une

HEMÉRAL0P1E , MCTALOPIE. 427

excitation exagérée de la rétine par une lumière trop intense ; dans l'autre catégorie, uue excitation modérée produit des résultats identiques, en agissant sur des sujets affaiblis.

1° On n'ignore pas que les voyageurs qui traversent des plateaux étendus et couverts de neige sont quelquefois frappés d'une cécité dont ils ne sont délivrés que lorsqu'ils quittent ces plaines ou lorsque, pendant un temps suffisant, ils s'abritent les yeux derrière des lunettes foncées, des voiles de crêpe noir, etc. Il se produit, dans ce cas, un épuisement d'excitabilité nerveuse identique à celui que 'nous pouvons déterminer sur une portion restreinte de notre rétine en fixant assez longtemps, dans un lieu faiblement éclairé, un petit disque blanc, fixé sur un écran noir. Ce disque finit par disparaître, lorsqu'on l'a fixé pendant un certain temps.

Nous ne voulons pas affirmer que, chez ces voyageurs, ce soit là la cause exclusive de l'héméralopie qui les affecte. Il se peut que la faible densité de l'air, sous cette altitude, modifie, d'une manière sensible, les conditions de la circulation oculaire. Du reste, les hémorrhagies abondantes qu'on a vu se faire alors à la surface de la conjonctive (Boussingault) plaident assez fortement en faveur de cette influence. En outre, la lassitude et la prostration générale des forces auxquelles sont sujets les voyageurs qui parcourent ces régions élevées, prouvent surabondamment que l'excitabilité de leurs centres nerveux a cessé d'être normale. Il semble pourtant certain que l'irritation produite par l'excès de la lumière puisse, dans quelques cas, déterminer, à elle seule, l'héméralopie, attendu qu'on a observé ce trouble fonctionnel chez des voyageurs qui traversaient les plaines du nord de la Russie, les régions polaires, etc.

2° Dans le second groupe, nous placerons les observations d'héméralopie dite endémique ou épidémique. On sait que les équipages des navires sur lesquels l'alimentation est insuffisante et propice au développement du scorbut, sont, parfois, lorsqu'ils traversent les parages des tropiques, frappés d'héméralopie.

A côté de ces faits, se rangent les cas d'héméralopie épidémique signalée dans les régiments que l'on a, durant la saison chaude, surmenés à force d'exercices et de parades dans des plaines arides, en môme temps qu'on les affaiblissait par un régime incomplètement réparateur. Et la preuve que la réverbération des rayons solaires par le sol n'est pas, dans ces circonstances, la cause unique de l'héméralopie, c'est qu'on observe parmi les officiers de ces corps une immunité presque absolue.

L'influence exercée par une nourriture défectueuse, sur la rétine, qui se trouve ainsi temporairement épuisée, ressort, d'une manière éclatante, des épidémies d'héméralopie dont on a donné la relation (Hubbenet) et qu'on voit se produire dans les provinces méridionales de la Russie lors des

428 AMBLYOr-IIi ET AMAUROSIî.

jeûnes rigoureux imposés par le carême. Ou devine que la noblesse et le clergé sont complètement à l'abri du mal.

On doit attribuer à des influences de même ordre l'héméralopie observée dans les prisons et les maisons d'éducation, et l'on remarquera que ces accidents surviennent principalement dans les conditions où une lumière excessive frappe, pendant un temps assez prolongé, les yeux des personnes qui sont assujetties, dans ces établissements, à un régime incomplet. Ainsi, M. Stellwag de Cariou rapporte que dans le grand asile de Vienne, l'héméralopie frappait surtout les vieillards logés dans les chambres des pavillons pourvus de fenêtres sur trois faces.

On a tenté de rattacher l'héméralopie à des altérations du sang, notamment au scorbut et aux fièvres paludéennes, et cela par une simple raison de coïncidence entre ces diverses affections. Récemment encore, on a signalé une sorte de xérosis conjonctival comme un phénomène lié à l'héméralopie. Évidemment, cette sécheresse de la conjonctive y produisant des plaques nacrées n'est, comme le pityriasis de la peau, que le témoignage d'états anémiques de cause différente (1).

Le pronostic de l'héméralopie est en rapport direct avec l'étiologie de ce phénomène. Nous savons qu'il est fort grave dans les cas où ce symptôme est lié à une altération anatomique importante, telle qu'une sclérose des vaisseaux rétiniens. Si, au contraire, l'ophlhalmoscope ne nous apprend rien, l'héméralopie n'a généralement qu'une durée faible et disparaît dès qu'on soustrait le malade aux influences à la fois débilitantes et surexcitantes qui ont agi sur son appareil sensoriel.

Le traitement de l'héméralopie est des plus simples, dans les cas où cet accident ne signale qu'un épuisement temporaire. On s'appuie alors, pour le diriger, sur "deux principes différents. Le premier consacre la nécessité de soustraire, pendant quelque temps, la rétine à une irritation intense, ce qu'on a proposé de réaliser en enfermant le malade daus une pièce sombre (Netter), ou en lui prescrivant l'usage de verres teints en bleu de cobalt ou fumés. On a même vu cesser des épidémies d'héméralopie par le fait d'un temps pluvieux et nuageux de quelque durée. Le second principe du traitement commande de tonifier le malade. Le foie rôti et l'huile de foie de morue, si chaleureusement recommandés en pareil cas,

(1) M. de Hubbenet avait, daus la séance de la Société médicale des hôpitaux (2G sept. 1860), signalé, chez les héméralopes, la sécheresse de la conjonctive, d'où se détachent de petites écailles qui ne sont autre chose que des cellules épithéliales atteintes de dégénérescence graisseuse; cette même altération a été rapportée par M. Bittot {Gaz. hebdom., 1863, p. 284, et Un. méd., 30 avril 1863), comme une lésion conjonctivale non encore décrite, coïncidant avec l'héméralopie.

HÉMÉ1UL0P1É, NYCTALOP1E. 429

n'agissent alors qu'à la façon d'aliments gras. C'est encore h juste titre qu'on vante les préparations du quinquina, du fer et les médicaments amers (1).

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(1) En terminant cet article, nous devons attirer l'attention du lecteur sur un travail très-consciencieux de M. Forster (Ueber Héméralopie, etc. Breslau, 1857), et nous en extrayons les conclusions auxquelles cet auteur est arrivé. L'héméralope voit aussi mal à un éclairage diurne peu intense qu'à la tombée de la nuit. La torpeur héméralopique de la rétine existe à des degrés très- variables. Au grand jour, les héméralopes observés par l'auteur jouissaient d'une excellente vue ; si ce n'est toutefois dans les cas où la maladie était d'ancienne date et très-prononcée. Les parties les plus sensibles de la rétine sont les premières qui présentent cette torpeur morbide : l'altération fonctionnelle se propage ensuite, à partir de la macula, dans une direction centrifuge. Dans l'héméralopie, la faculté de distinguer les couleurs devient aussi plus ou moins obtuse. Les deux yeux sont souvent atteints de la maladie à des degrés très-différents. Les pupilles qui, pendant le jour, se contractent comme a l'état normal, se dilatent fortement lorsque la perception des objets commence à devenir difficile. A la fin de sa brochure, l'auteur cite un cas d'héméralopie congénitale chez un collégien de quatorze ans, dont le fond de l'œil ne présentait, à l'examen ophthalmoscopique, aucune altération. Il signale, en outre, deux cas de torpeur héméralopique consécutive à une dégénérescence brightique de la rétine. Relativement à la coïncidence de l'héméralopie avec l'amblyopie cérébrale, il est démontré que la diminution de l'étendue du champ visuel ne correspond pas exactement à la diminution de l'impressionnabilitô de la rétine, soumise à des éclairages d'intensité différente.

Wecker, — n. 28

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ARTICLE III

DALTONISME, ACHROMATOPSIE (DE HELING), AKYANOBLEPSIE (DE GOETHE), CHROMATOPSEUDOPSIE (DE SOMMER).

Suivant la théorie généralement admise de Young, toute sensation de couleur perçue est la résultante de la perception des trois couleurs élémentaires. En acceptant cet axiome, on admet que la rétine renferme trois espèces de fibres nerveuses diversement impressionnables par les diverses ondulations de l'éther. Les unes seraient particulièrement impressionnées par les ondes les plus excursives, par les rayons qui nous donnent la sensation subjective du rouge. Les secondes recevraient leur impression principale des ondes moyennes, qui nous donnent la sensation subjective du vert. Enfin, les dernières seraient essentiellement impressionnées par les ondes les moins excursives, celles qui nous donnent la sensation subjective du violet.

De cette organisation de la rétine il résulterait que les fibres les plus particulièrement impressionnables par les rayons rouges, le seraient faiblement par les rayons verts et violets, sans, pour cela, être complètement insensibles à ces deux ordres de rayons. La perception des couleurs intermédiaires serait donc, en quelque sorte, la résultante de perceptions complexes, réparties entre ces divers ordres de fibres. La notion de la couleur blanche se produirait par une irritation également intense des trois espèces de fibres admises, et celle de la couleur noire, par l'absence de toute irritation.

Si cette théorie est exacte, il en résulte ce fait, démontré du reste par M. Schclske (1), que si la perceptibilité d'une couleur est anéantie, celle

(1) Archiv fiir Augenheilkundett. XI, A. 1, p. 171.

des autres doit être modifiée par l'absence de la première. On trouve la vérification de ce principe dans l'insensibilité normale de la périphérie de la rétine pour la couleur rouge, insensibilité qu'on rencontre d'ailleurs accidentellement, à L'état congénital ou pathologiquement, dans les parties centrales de la membrane nerveuse. Dans ces divers états, la perception des couleurs est la résultante des impressions combinées de deux couleurs élémentaires seulement. La non-perception de la troisième couleur élémentaire explique les modifications survenues dans l'appréciation de toutes les couleurs en général.

Nous ne pouvons passer sous silence une théorie récemment énoncée sur la production du daltonisme par RI. Max Schultze (1), théorie qui se base sur les variétés que présente la tache jaune, relativement à l'intensité de sa coloration. Le pigment de cette portion de la réline existe, d'après les recherches de cet auteur, dans les couches internes, et exerce évidemment une certaine influence sur la perception subjective de la raie bleue du spectre, ainsi que sur celle de l'ultra-violet. Cette influence est bien plus marquée que celle que produit la fluorescence des milieux de l'œil (Helmholtz, Setschenow). Cependant il n'est pas prouvé que les rayons bleus puissent être absorbés en totalité par le pigment de la lâche jaune.

On sait que l'ingestion de la santonine détermine une variété particulière de daltonisme, en rendant la rétine insensible aux rayons violets. M. Edm. Rose, qui a étudié cetle question avec un soin extrême, a trouvé, ainsi que M. Schultze, que l'ingestion du santoniate de soude produit, de son côté, un certain nombre de phénomènes, dont les plus caractéristiques sont : 1° une réduction du spectre aux dépens de son extrémité violette, et pouvant aller jusqu'à déterminer dans la rétine une insensibilité complète pour les rayons bleus; 2° une réduction analogue, mais ordinairement beaucoup moindre du spectre, aux dépens de son extrémité rouge; 3° enfin, une coloralion jaune ou jaune verdâtredes objets perçus. M. Schultze pense que ces divers phénomènes peuvent parfaitement s'expliquer par une augmentation d'intensité dans la coloralion de la tache jaune.

Cette modification aurait encore, d'après M. Schultze, un effet sur lequel cet auteur insiste, et jusqu'à présent peu connu, qui consisterait en ce que les sujets atteints, avant d'avoir une rétine complètement insensible aux rayons violets, ou alors qu'ils présentent déjà cette anomalie fonctionnelle, verraient en violet, au début de l'intoxication, les objets qui les entourent. Notre savant auteur croit pouvoir interpréter ce curieux désordre par le fait d'images persistantes teintes de la couleur complémcn-

(1) Uebor don gelbon Fleck der /ic/t/ia, etc, , Bonn, 18GG.

DALTONISME, ACHROMATOPSIE. 433 taire du jaune, c'est-à-dire violettes. La santonine produit vers la tête des congestions passagères qui favorisent singulièrement l'apparition des images persistantes.

On sait que, dans l'ictère, on devient parfois insensible aux rayons violets et qu'on voit les objets en jaune. Or, ce phénomène n'est pas suffisamment expliqué par la teinte que l'ictère communique aux milieux réfringents de l'œil, et M. Max Schultze se demande si celte anomalie ne tiendrait pas plutôt à une augmentation survenue dans la coloration de la tache jaune (1).

Si l'on parcourt les auteurs, on est surpris de la multiplicité et de la barbarie des noms attribués par eux à ces troubles fonctionnels. C'est, sans doute, le motif qui a fait prévaloir la dénomination beaucoup plus euphonique de daltonisme, sous laquelle tout le monde connaît aujourd'hui cette anomalie, signalée par Dalton qui en était affligé (2).

V Achromatopsie constitue, suivant les auteurs, un état caractérisé par l'impossibilité complète d'apercevoir les couleurs. Les personnes affectées de cette achromatopsie ne distingueraient que les degrés de clair et de sombre et ne verraient, par exemple, les objets que tels qu'ils sont rendus par la photographie. A un degré moindre, la perception du jaune s'ajoute à celle des nuances du clair et du sombre.

On désigne sous le nom A'Akyanopsie l'état d'un homme qui ne perçoit pas le bleu, état qui concorde toujours avec l'insensibilité de la rétine aux rayons rouges.

Dans la Chromopseudopsie , il n'existe, pour aucune couleur déterminée, d'insensibilité rétinienne capable de faire confondre cette couleur avec le blanc, le gris ou le noir ; mais les sujets sont inaptes à distinguer entre elles les différentes couleurs.

La variété de daltonisme qui a été le plus souvent signalée, a été désignée sous le nom de Chromatodysopsie. Elle est caractérisée par l'insensibilité de

(1) Il ressort d'une observation curieuse de M. Schultze une forte présomption en faveur de l'influence que .les degrés de pigmentation de la tache jaune semblent exercer par rapport à la perception des couleurs, et peut-être aussi par rapport à l'action chimique des différentes parties du spectre sur les éléments délicats de la rétine. En effet, M. Schultze a remarqué que la plupart des oiseaux ont la tache jaune très-fortement pigmentée, tandis que le hibou, oiseau nocturne, a une macula lutea presque incolore. Une étude approfondie et comparée sur la coloration des taches jaunes d'un grand nombre d'espèces d'oiseaux diurnes et nocturnes, jetterait sans doute, sur cette question, une lumière qu'elle réclame encore.

(2) Dalton avait lui-même localisé cette insensibilité partielle pour les couleurs dans ses cristallins, et il ordonna qu'on les soumît, après sa mort, à un examen attentif. Sauf les altérations séniles ordinaires, ils furent, on le pense bien, trouvés parfaitement sains (voy. Froriep's Nolizen, n° 737, 1845).

la rétine au violet, les autres couleurs étant perçues à la condition que les nuances soient pures et l'éclairage intense. Les couleurs le plus difficilement perçues par les personnes atteintes de daltonisme sont, en général, les plus réfrangibles du spectre, c'est-à-dire le violet, l'indigo et les teintes voisines, le lilas et le rose.

Les sujets atteints de daltonisme n'ont souvent même pas conscience de leur état et se servent, pour traduire leurs impressions, des termes généralement employés. Aussi, pour éviter de commettre une erreur à leur sujet, ne faut-il pas leur demander autre chose que d'indiquer si tel ou tel objet est, ou non, de même couleur que tel ou tel autre, sans chercher, bien entendu, à leur faire apprécier les nuances (1).

Les anomalies qui peuvent se produire dans la perception des couleurs ont été reconnues beaucoup plus fréquentes qu'on ne le supposait autrefois, depuis l'époque à laquelle fut institué l'usage de signaux de diverses couleurs sur les voies ferrées. C'est en Angleterre principalement qu'on s'est aperçu, non sans frayeur, que cette anomalie, en apparence inoffensive, avait parfois des conséquences désastreuses.

On a généralement admis jusqu'à ce jour que le daltonisme, bien plus fréquent chez l'homme que chez la femme, à quelque degré qu'il existe, est toujours congénital et souvent héréditaire. On est surpris de lire dans le traité de M. Stellwag (1858) que cet état est toujours congénital, alors que, quelques pages plus loin, ce savant auteur déclare que la faculté de distinguer les couleurs est presque absolument anéantie dans les amblyopies d'un degré élevé. C'est M. Benedict (2) (de Vienne) qui, plusieurs années plus tard, attira l'attention sur la fréquence du déve* loppement du daltonisme dans l'atrophie progressive du nerf optique. M. Schelske a, plus récemment encore, vérifié ces faits par des recherches très-approfondies.

D'après les observations que nous avons eu personnellement l'occasion de faire, nous croyons que cette coïncidence éclate surtout dans les cas d'atrophie progressive des nerfs optiques, en rapport avec l'ataxie locomotrice. Ici, en effet, le daltonisme apparaît souvent à une époque où l'acuité de la vue n'a pas sensiblement baissé et où le champ visuel est à peine rétréci.

On a constaté que l'affaiblissement de la faculté de distinguer les cou-

(1) Le but de cet ouvrage ne nous permet pas d'insister plus longuement sur les modes d'investigation applicables à la recherche du daltonisme; aussi nous contenterons-nous de renvoyer le lecteur aux deux excellents procédés indiqués par MM. Rose (Archiv. de Virchow, t. XXXVIII, p. 35) et Schelske (Archiv fiir Augenlicilkunde, t. XI, Al, p. 175).

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. X, A. 2, p. 185, 18G4.

DALTONISME, ACHROMATOPSIE. 435 leurs n'est pas toujours en rapport avec l'affaiblissement de l'acuité de la vue, et ce sont précisément ces amblyopies cérébro-spinales ou, mieux, ataxiques, qui confirment cette assertion. On a, de plus, observé que le trouble fonctionnel qui nous occupe peut alors rétrocéder et même se dissiper en majeure partie, alors que l'acuité visuelle continue à baisser. Dans l'état actuel de nos connaissances, il est donc impossible d'utiliser cette particularité au point de vue du pronostic.

Que le daltonisme soit d'ailleurs congénital ou acquis, il échappe généralement à tous les moyens dirigés contre lui. Ajoutons que, si grande que soit la valeur scientifique de cette anomalie dans l'étude de la vision et des lois de l'optique, elle n'offre au praticien qu'un intérêt fort secondaire, motif pour lequel nous n'avons pas cru devoir lui consacrer ici plus d'espace. Pour plus de détails , renvoyons à l'admirable paragraphe 20 de Y Optique physiologique d'Helmholtz.

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L'œil est mis en mouvement par six muscles qui impriment à cet organe, de forme sphéroïdale, des évolutions autour d'un centre fixe. De ces six muscles, quatre sont appelés droits et deux obliques.

Les premiers s'insèrent, ainsi que le muscle releveur de la paupière, au fond de l'orbite, près du trou optique, et à la gaîne du nerf de même nom. Us se portent, de cette double insertion, vers le globe de l'œil, auquel ils s'appliquent très-près de son équateur, sous la forme de faisceaux ou, mieux, de bandelettes aplaties. A partir de l'équateur de l'œil, ils s'adossent à la capsule de Tenon, qu'ils perforent à quelque distance du bord de la cornée, pour se fixer à la sclérotique par leur tendon terminal.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 437 La partie des muscles droits comprise entre leur insertion profonde et Péquateur de l'œil, est plongée dans les masses graisseuses et le tissu cellulaire lâche que renferme l'orbite. Ce tissu cellulaire se condense tout autour des rubans musculaires pour leur fournir une sorte de gaîne. La moitié interne de chaque gaîne ainsi formée s'arrête au niveau du point où le muscle correspondant devient tangent à la capsule de Tenon.

Les quatre muscles droits délimitent une sorte de pyramide quadrangulaire dont la face interne seule est sensiblement parallèle au plan médian de la face.

A partir de l'équateur de l'œil, les muscles droits sont juxtaposés à la capsule de Tenon, qui enveloppe le globe oculaire à la façon d'une synoviale, et se confond insensiblement, près du bord de la cornée, avec le tissu épiscléral et la conjonctive bulbaire. Les rapports que la capsule de Tenon affecte avec le globe de l'œil sont, clans les points étrangers à cette fusion, assez peu intimes et constitués par quelques tractus de tissu cellulaire délié ; mais il n'en est pas de même au voisinage de l'insertion des muscles et de leur trajet dans la capsule.

Là, en effet, cette dernière projette deux ordres d'émanations celluleuses par lesquelles elle se. relie, d'une part indirectement, d'autre part directement, à la sclérotique. Les premières naissent de la capsule au niveau des perforations qu'elle présente, se jettent sur la face interne des muscles droits, et vont, par un trajet rétrograde, prolonger la moitié interne de leur gaîne jusque près du point où nous l'avons vue faire défaut. Un certain nombre de fibres de ces faisceaux s'en séparent, dès l'origine, pour aller fortifier les parties latérales de la capsule de Tenon proprement dite, au voisinage des points où elle livre passage aux muscles. Les prolongements de la capsule qui rattachent directement celte dernière à la sclérotique se portent vers les insertions tendineuses des muscles, en leur fournissant une sorte de gaîne inlra-capsulaire complète (1).

L'action simultanée des muscles droits a pour effet d'attirer l'œil directement en arrière, c'est-à-dire suivant son axe antéro-postérieur.

Des deux muscles obliques, le supérieur a son insertion osseuse commune avec celle des muscles droits; l'inférieur naît près du bord orbitaire du maxillaire supérieur. Tous deux, entourés d'une gaîne analogue à celle des muscles droits, se portent vers le quart postéro-supéro-externe du globe de l'œil, où ils s'insèrent, après avoir aussi perforé la capsule de Tenon. L'un des effets de l'action simultanée des muscles obliques est de contre-balancer celle des muscles droits, en attirant l'œil en avant.

(1) A propos delastrabolomie nous aurons à revenir sur la disposition de la capsule de Tenon au voisinage de ses perforations.

Gel organe est, en outre, maintenu en équilibre par un certain nombre de faisceaux fibreux qui de la poulie du grand oblique se portent, en s'étalant, vers la capsule de Tenon, et représentent un ligament suspenseur rudimentaire. De plus, au-dessus du plancher de l'orbite, les muscles droit et oblique inférieurs forment à l'œil, par l'effet de la tonicité musculaire qui les tend, une sorte de sangle qui lui sert de soutien.

Pour étudier avec fruit l'action des différents muscles de l'œil, nous les diviserons en trois groupes. Pour chacun d'eux, nous imaginerons un seul plan musculaire tracé suivant les lignes qui indiquent la direction de l'action des deux muscles du groupe et un axe d'évolution perpendiculaire à chacun de ces plans.

Pour connaître l'action d'un muscle sur l'œil, on conçoit qu'il ne suffise pas de savoir quel mouvement il peut imprimer à un point donné de la sphère; il faut noter le déplacement simultané de deux points de sa surface, ou encore, d'un point et d'un méridien. On a pour habitude d'apprécier les mouvements de l'œil par rapport au centre de la cornée et au méridien vertical qui passe par ce point.

Les trois groupes musculaires sont ainsi constitués : Ier, droits interne et externe ; IIe, droits supérieur et inférieur; IIIe, grand et petit obliques.

1° Le droit interne, le plus fort de tous les muscles de l'œil, suit un trajet parallèle à la paroi interne de l'orbite et s'insère, par un tendon large de 8 millimètres, à la sclérotique. Ce tendon forme, vers le bord cornéen, une ligne courbe dont le sommet est dans le même plan horizontal que le centre de la cornée. La distance qui sépare le tendon du bord de cette membrane est de h à 5 milimètres.

Le droit externe, moins fort, mais plus long de 6 millimètres que le muscle précédent, s'insère aussi à la sclérotique par un tendon arqué large de 6 millimètres. Celte insertion est distante de 6 à 7 millimètres du bord de la cornée.

Le plan musculaire de ce groupe est représenté par le méridien horizontal et son axe d'évolution par l'axe vertical de. l'œil : c'est le seul groupe dont le plan musculaire circonscrive un grand cercle de la sphère et dont l'axe d'évolution représente un diamètre de celle-ci. Aussi, les mouvements que ces muscles exécutent sont, de tous, les plus simples: ils transportent directement le centre de la cornée en dedans et en dehors, sans lui imprimer jamais la moindre déviation de hauteur et sans jamais incliner le méridien, qui reste invariablement vertical lorsqu'ils se contractent seuls.

11° Le droit inférieur offre un tendon large de 7 millimètres dont l'extrémité dessine une. courbe distante, par son sommet, de (i millimètres de la cornée. Ce sommet ne se trouve pas directement sous le centre de la cornée, mais à 1 millimètre eu dedans du méridien vertical. Tandis que

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 4S9 l'extrémité interne de ce tendon arrive jusqu'à 5 millimétrés du bord cornéen, son extrémité externe ou temporale en reste éloignée de 7 millimètres.

Le droit supérieur, le plus faible de tous les muscles droits, court parallèlement à la paroi supérieure de l'orbite et s'insère à la sclérotique par un tendon large de 7 à 8 millimètres, de telle sorte que le sommet de la ligne courbe décrite par son extrémité, placé dans le méridien vertical, reste à 6 millimètres du bord de la cornée. La terminaison nasale du tendon est à 5 millimètres de ce bord, la temporale à 7 millimètres (1).

On conçoit, d'après ce qui précède, qu'on ne puisse rigoureusement admettre, pour le second groupe, un plan musculaire unique qu'à la condition de commettre une légère inexactitude, suffisamment justifiée, du reste, par la simplification qu'elle apporte à l'exposé de l'action physiologique des muscles considérés. Ce plan musculaire ne concorde pas, comme on le croyait autrefois, avec le méridien vertical; mais il s'incline un peu d'arrière en avant et de dedans en dehors. Ce plan, qui coupe l'axe antéro-postérieur de l'œil sous un angle de 20 degrés, ne représente pas un méridien de la sphère et ne contient pas le centre de l'œil; mais le laisse en dehors. L'axe d'évolution perpendiculaire à ce plan fait avec le diamètre horizontal un angle de 20 à 25 degrés et avec l'axe antéro-postérieur un angle de 70 degrés.

Le pôle antérieur du cercle qui représente le plan musculaire est un peu plus en dehors du pôle antérieur de l'œil que son pôle postérieur n'est en dedans du pôle postérieur de l'œil. D'après la disposition de ce plan musculaire relativement au centre de l'œil, la contraction de ces muscles devrait, en théorie, déterminer non-seulement une rotation de l'œil ; mais un déplacement en totalité de cet organe. Cette dernière supposition est éliminée parla constatation expérimentale de la fixité absolue du centre de rotation de l'œil.

Lorsque les muscles de ce groupe se contractent, non-seulement ils transportent en haut ou en bas le centre de la cornée; mais, en raison des dispositions anatomiques signalées, le droit supérieur et l'inférieur, lorsqu'ils dévient la cornée chacun de leur côté, attirent son centre en dedans. Si ces muscles pouvaient agir de concert, ils produiraient, par conséquent, une faible déviation de la cornée en dedans.

(1) Pour fixer dans la mémoire la disposition des insertions tendineuses desquatro muscles droits par rapport au bord de la cornée, nous avons l'habitude d'enseigner, dans nos cours d'opérations, qu'en moyenne toutes les terminaisons tendineuses appartenant à la moitié nasale de l'œil restent à 5 millimètres, toutes les terminaisons temporales à 7 millimètres de la cornée, et que, de plus, les sommets des courbes décrites parles extrémités tendineuses occupent les méridiens horizontal et vertical, à l'exception de celle du droit inférieur, déviée d'un millimètre en dedans.

àliù MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL.

En outre, lorsque le droit supérieur se contracte, il attire en dedans l'extrémité supérieure du méridien vertical et, par ce motif, incline ce méridien en dedans, tandis que le droit inférieur, en se contractant, dévie l'extrémité inférieure du même méridien en dedans, et par ce motif, incline ce méridien en dehors.

On comprend facilement que l'effet produit par la contraction des muscles de ce groupe, d'une part sur la position du centre de la cornée, d'autre part sur l'inclinaison du méridien, ne peut être toujours la même et doit varier suivant la position de l'axe antéro-postérieur de l'œil (axe optique), au moment de cette contraction. Si le centre de la cornée se dirige en dehors, de telle sorte que l'axe d'évolution du groupe forme avec l'axe optique un angle de plus en plus voisin de 90 degrés, et que le plan musculaire tende progressivement à se confondre avec le méridien vertical, la contraction musculaire produira essentiellement ses effets sur la déviation en haut ou en bas du centre de la cornée, tandis que l'inclinaison déterminée dans le méridien sera nulle ou très-peu accusée. Inversement, si l'axe optique se dirige en dedans et forme avec l'axe d'évolution un angle de moins en moins ouvert, et si le plan musculaire tend à former avec le méridien vertical un angle de plus en plus ouvert, l'influence de la contraction des muscles du groupe se fera surtout valoir sur l'inclinaison du méridien vertical, tandis que la déviation de hauteur sera très-faible (1).

III0 Le grand oblique est un muscle très-long et grêle dont l'insertion postérieure avoisine le trou optique; qui, de là, se dirige horizontalement vers l'angle supéro-interne du rebord orbitaire, se réfléchit sur la poulie qu'il trouve en ce point, puis, se courbant à angle aigu, se porte vers le globe de l'œil, où, s'aplatissant, il glisse sous le droit supérieur et vient s'insérer par un tendon large de 6 millimètres au quart supéro-externe du globe de l'œil. La ligne courbe formée par l'extrémité du tendon regarde par sa convexité en arrière et en dehors. Sa terminaison interne est à 7 ou 8 millimètres du nerf optique, tandis que l'externe s'en éloigne de 13 à 1U millimètres.

Le petit oblique offre un trajet plus simple. Il part du bord orbitaire du maxillaire supérieur, en dehors du sac lacrymal, et se dirige, le long du

(1) On peut faciliter la démonstration de ces faits au moyen d'une petite sphère de bois sur laquelle on a tracé le méridien vertical, les plans musculaires de chaque groupe et indiqué les points terminaux des axes d'évolution. Dans les cours, on peut se servir, avec avantage, d'appareils plus compliqués, désignés sous le nom d'ophlhalmotropes. Celui de M. Ruete, celui de M. Knapp construit d'après un principe formulé par M. de Hasner, sont les plus employés.

AIUT0M1E ET PHYSIOLOGIE. Mi plancher de l'orbite, en dehors et un peu en bas, pour glisser sous le droit inférieur à 12 millimètres environ du rebord orbitaire. En ce point, il est rattaché par des liens celluleuxà la gaîne du droit inférieur (Arlt). Au delà de cette partie de son trajet, il change notablement de direction, se réfléchit brusquement en haut et en arrière, glisse sous le droit externe et atteint le quart supéro-externe du globe de l'œil, où il s'insère par un tendon large de 10 millimètres. La convexité de cette extrémité tendineuse est dirigée en haut et en avant, Sa terminaison antérieure esta U millimétrés du nerf optique, tandis que la postérieure s'en approche jusqu'à une distance de k à 5 millimètres. Il est à remarquer que l'oblique inférieur, qui comme le supérieur, s'insère au quart postéro-externe du globe de l'œil, doit, pour atteindre ce point si éloigné de son insertion osseuse, décrire, en s'aplatissant notablement, une forte courbe de bas en haut, en même temps que le bord antérieur de ce muscle doit former une ligne convexe dont la courbure regarde en avant (Arlt).

Pour simplifier l'étude de l'action musculaire des obliques, on est dans la nécessité de commettre encore une erreur volontaire, en rapportant celte action à un plan musculaire unique. Ce plan ne concorde pas, comme on le croyait autrefois, avec le plan équatorial de l'œil, mais s'en écarte par sa circonférence interne en avant, par sa circonférence externe en arrière. Le centre de l'œil est situé en dedans de ce plan musculaire, qui s'écarte plus du plan équatorial en avant et en dedans qu'en arrière et en dehors. Son axe d'évolution ne concorde donc pas non plus avec l'axe optique, mais forme avec lui un angle de 35 à 40 degrés (de Graefe). L'extrémité antérieure de cet axe aboutit en dehors du pôle antérieur de l'œil.

L'immobilité du centre de mouvement de cet organe étant un fait acquis, ces muscles ne peuvent produire que des rotations de la sphère.

L'action de chacun des muscles obliques est triple, comme celle des muscles du second groupe. Le grand oblique dévie le centre de la cornée en bas et en dehors ; mais son action principale a pour objet d'attirer l'extrémité supérieure du méridien vertical en dedans et, par suite, d'incliner ce méridien en dedans. L'oblique inférieur dévie la cornée en haut et en dehors, et, attirant l'extrémité inférieure du méridien vertical en dedans, incline ce méridien en dehors.

L'effet que produira la contraction de ces muscles, soit comme déviation de hauteur, soit comme inclinaison du méridien, variera, comme on l'a vu à propos du second groupe, suivant l'angle que formera l'axe optique avec l'axe d'évolution ; c'est-à-dire suivant que le pôle antérieur de l'œil sera dirigé en dehors ou en dedans. L'effet que les obliques produisent sur la hauteur de la cornée est d'autant plus prononcé que l'œil est plus fortement porté en dedans ; car alors l'axe d'évolution des obliques forme avec

Ixlxl MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL.

l'axe optique un angle de plus en plus voisin de l'angle droit. Au contraire, cet angle diminue par le rapprochement des deux axes, quand la cornée se dirige en dehors, et c'est pour cette raison que la contraction musculaire produit alors, presque exclusivement, son effet sur le méridien qu'elle dévie et non sur la hauteur du centre de la cornée.

Si nous résumons l'action des droits supérieur et inférieur et des obliques, nous sommes frappé de l'antagonisme qui existe entre les groupes qu'ils forment. L'action combinée des premiers attire l'œil en dedans, celle des obliques l'attire en dehors. L'influence la plus prononcée qu'exercent les premiers sur la hauteur de la cornée s'observe dans les cas où l'axe optique est dirigé en dehors. L'inverse a lieu pour les obliques. Ceuxci exercent leur maximum d'action sur le méridien vertical, lorsque le regard est porté en dehors ; tandis que c'est le contraire qui arrive pour les droits supérieur et inférieur.

L'action commune du droit supérieur et de l'oblique inférieur dévie la cornée en haut, et ces muscles sont antagonistes relativement à la déviation de latéralité et à l'inclinaison du méridien. Les mêmes rapports existent entre le droit inférieur et le grand oblique.

Après avoir étudié isolément l'action des muscles de l'œil et des groupes qu'ils forment, il nous reste à examiner la part que chacun d'eux prend aux divers mouvements dont cet organe est capable.

lre position. — L'œil regarde droit en avant, dans un plan horizontal. Les muscles se font alors équilibre et le méridien vertical du globe est exactement perpendiculaire. Faisons encore remarquer ici que, dans cette position, ainsi que dans toutes celles que l'œil peut occuper, il y a toujours égalité dépression, et que, lorsqu'un seul muscle se contracte, son antagoniste s'allonge d'une longueur équivalente. Le centre de rotation et la forme de l'œil ne changent pas.

T position. — L'œil regarde en dedans, dans un plan horizoutal. Le seul muscle qui entre en action est le droit interne, qui, n'exerçant, comme on l'a vu, aucune influence sur l'inclinaison du méridien, le laisse dans sa position verticale.

3e position. — L'œil regarde en dehors, dans un plan horizontal. Pour qu'il puisse occuper celte position, il n'est besoin que d'une contraction du droit externe. Le méridien conserve encore sa situation verticale. Dans les mouvements associés des deux yeux, deux muscles seulement entrent donc en action lorsqu'il s'agit de tourner les yeux en dehors oit en dedans, dans un plan horizontal ; et les méridiens, exactement parallèles, gardent constamment leur direction verticale.

W position. — L'œil regarde droit en haut, dans un plan vertical. Ce mouvement revient essentiellement au droit supérieur ; mais si ce muscle

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. ûûS se contractait seul, il ne pourrait exécuter une déviation directe du centre de la cornée en haut. D'ailleurs, les expériences qu'a fait Donders, au moyen des images persistantes, ont prouvé que, dans cette direction du regard, le méridien reste absolument vertical, ce qui ne pourrait arriver si le droit supérieur était alors seul à se contracter. Il faut donc, pour dévier directement le centre de la cornée en haut, que le droit supérieur s'associe un muscle doué d'une action antagoniste par rapport à la déviation du centre de la cornée et à l'inclinaison du méridien vertical en dedans, c'est-àdire l'oblique inférieur. En conséquence, lorsque les deux yeux se portent directement en haut, quatre muscles entrent en action.

5e position. — L'œil regarde directement en bas. — D'après les mêmes considérations, ce mouvement est produit par le droit inférieur et l'oblique supérieur.

6e position. — L'œil regarde en haut et en dehors. — Les expériences de M. Donders ont prouvé que, dans cette position, le méridien vertical est incliné en dehors. Les muscles qui exécutent, en majeure partie, ce mouvement, sont le droit externe et le droit supérieur; mais si ces muscles se contractaient seuls, le méridien devrait, par suite de l'attraction qu'exerce le droit supérieur sur son extrémité supérieure, s'incliner en dedans. Une traction de l'oblique inférieur sur l'extrémité opposée du méridien s'ajoute alors à celle qu'exercent les muscles précédents et détermine l'inclinaison du méridien en dehors.

Rappelons ici que, le regard étant dirigé en dehors, l'œil occupe une position qui favorise beaucoup cette inclinaison du méridien par l'oblique inférieur; tandis qu'au contraire, dans cette direction de l'axe optique, le droit supérieur ne peut guère produire d'effet que sur la déviation en hauteur du centre de la cornée et non sur l'inclinaison du méridien. Donc, lorsque les yeux regardent simultanément en haut et de côté, six muscles sont contractés. Le droit externe n'agit, en ce cas, qu'en produisant l'abduction de l'œil ; le droit supérieur élève le centre de la cornée, et enfin l'oblique inférieur corrige et détermine la direction du méridien.

7e pûÈitfet): — L'œil regarde en bas et en dehors. — L'expérience des images persistantes a démontré que le méridien est, clans cette position; incliné en dedans. Pour diriger l'œil, dans ce cas, le droit externe l'attire directement en dehors; le droit inférieur l'abaisse et incline faiblement le méridien en dehors, vu que l'axe optique est alors dirigé de telle sorte que la contraction du muscle ne puisse guère influencer la position du méridien. Pour que ce dernier soit incliné en dedans, il faut qu'un nouveau muscle intervienne, et c'est l'oblique supérieur qui, dans la position indiquée, est le plus capable d'entraîner le méridien dans ce sens. Donc, pour porter les yeux en bas et latéralement, il faut encore que six

ûaa MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL,

muscles se contractent. Le droit externe dévie l'œil en dehors, le droit inférieur l'abaisse et l'oblique supérieur corrige et détermine la position inclinée du méridien.

8e position. — L'œil regarde en haut et en dedans. — Le méridien vertical est incliné en dedans. Le droit interne attire simplement en dedans le centre de la cornée, le droit supérieur, en portant l'œil en haut, incline le méridien en dedans, d'autant plus énergiquement que l'axe optique est dirigé en dedans.

Mais si nous rappelons qu'en même temps, l'autre œil étant dirigé en haut et en dehors, l'inclinaison de son méridien en dehors ne se produit que par l'intervention de l'oblique inférieur, après qu'il a neutralisé l'effet du droit supérieur sur ce méridien, on voit que pour maintenir l'harmonie des actions musculaires simultanées et le parallélisme des méridiens, il faut qu'un troisième muscle agisse sur l'œil, dont le pôle antérieur est porté en haut et en dedans. Ce muscle sera l'oblique inférieur, qui modérera l'inclinaison du méridien en dedans produite par le droit supérieur, sans toutefois la neutraliser, attendu que la position de l'axe optique lui permet d'influer bien plus notablement sur la hauteur du centre de la cornée que sur l'inclinaison du méridien. Donc, lorsque le regard se porte en haut et en dedans, six muscles se contractent; le droit interne comme adducteur, le droit supérieur comme releveur de l'œil et déviateur du méridien, et l'oblique inférieur comme releveur de l'œil et modérateur de la déviation du méridien.

9e position. — L'œil regarde en bas et en dedans. — Le méridien vertical se trouve incliné en dehors. L'attraction en dedans est effectuée par le droit interne. Le centre de la cornée est porté en bas par le droit inférieur, qui, en même temps, trouve l'œil dans une position très-favorable pour incliner le méridien en dehors.

Il faut ici rappeler de nouveau que, dans cette position, l'autre œil est porté en bas et en dehors et son méridien incliné en dedans. Cette inclinaison est ici produite par le grand oblique, une fois qu'il a corrigé la déviation du méridien produite par le droit inférieur. Pour maintenir l'harmonie musculaire et le parallélisme des méridiens, il faut donc que, sur l'œil dont la cornée est dirigée en bas et en dedans, l'inclinaison excessive produite par le droit inférieur soit modérée par la contraction du grand oblique. Six muscles interviennent donc encore lorsque le regard se porte en bas et en dedans. Le droit interne est alors simplement adducteur, le droit inférieur abaisseur et déviateur du méridien, l'oblique supérieur abaisseur de l'œil et modérateur de la déviation du méridien.

Pour mieux fixer dans la mémoire la position qu'occupe le méridien, lorsque le regard se dirige en diagonale, nous dirons : quand l'œil se

PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE. Mb

déplace dans un plan strictement vertical ou horizontal, le méridien reste vertical ; dans les positions en dehors, ce sont les obliques qui déterminent l'inclinaison du méridien; dans les positions en dedans, c'est le droit supérieur ou l'inférieur. Il faut, en outre, se rappeler que, dans ces diverses positions, les muscles en question peuvent d'autant mieux agir sur le méridien que l'axe optique tend davantage à se confondre avec leur axe d'évolution.

ARTICLE PREMIER