PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE (NERF MOTEUR OCULAIRE COMMUN

Anatomie. — Les nerfs moteurs oculaires communs naissent de la face interne des pédoncules cérébraux, un peu en arrière des tubercules mamillaires, par des racines, au nombre de huit ou dix, qui se rapprochent bientôt pour former un cordon, d'abord aplati, puis arrondi, qui se porte en dehors, en haut et en avant. Ce cordon pénètre dans la paroi externe du sinus caverneus, puis traverse la fente sphénoïdale, le tendon postérieur du muscle droit externe et se jette dans l'orbite.

Dans ce trajet, il est, d'arrière en avant, en rapport avec les artères cérébrale postérieure et cérébelleuse supérieure, la bandelette optique correspondante, la carotide interne, le pathétique, le rameau ophthalmique de Willis, enfin le moteur oculaire externe.

Dans l'orbite, le moteur oculaire commun fournit : en haut et au-dessus du nerf optique, le rameau du droit supérieur et celui de l'élévateur de la paupière supérieure ; en bas, le rameau du droit interne, celui du droit inférieur, enfin celui du petit oblique. C'est ce dernier rameau qui donne au ganglion ophthalmique sa racine motrice.

La troisième paire s'anastomose avec la cinquième et avec le grand sympathique.

Symptomatologie. — Les muscles innervés par la troisième paire sont comme nous venons de le voir, le releveur de la paupière supérieure, le droit interne, le droit supérieur, le droit inférieur et le petit oblique. Suivant que la paralysie est complète ou incomplète (parésie) ; suivant qu'elle porte sur quelques-uns des rameaux du nerf ou sur toute son expansion on observe des symptômes très-différents.

Lorsqu'il existe une paralysie complète de la troisième paire, le premier symptôme qui frappe l'observateur est la chute de la paupière supérieure du coté malade, paupière que le sujet s'efforce vainement de relever en contractant le muscle sourcilier et le frontal. Si le releveur de la paupière n est pas complètement paralysé , le malade réussit mieux à relever ce Wecker. — H. 2g

ao MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL.

voile membraneux, lorsque, fermant l'œil sain, il concentre sur l'œil

affecté toute l'innervation dont il dispose.

L'immobilité de l'œil malade se manifeste dans toutes les directions qui correspondent aux muscles privés d'innervation, sauf toutefois quand l'œil malade se dirige en bas ; car alors le grand oblique, dans les cas où il n'est pas lui-même altéré dans sa fonction, supplée en partie au défaut d'action de la troisième paire. On sait, en effet, que, pour diriger le regard en bas, le concours du grand oblique est indispensable, non-seulement pour produire l'inclinaison nécessaire du méridien, mais encore pour aider, dans certaines positions de l'axe optique, à la déviation en bas du centre de la cornée.

Aussi, lorsque le moteur oculaire commun est seul affecté de paralysie, on remarque, quand on prescrit au sujet de regarder en bas, que l'œil se dirige, à la vérité, un peu dans ce sens, mais toujours en passant par un mouvement très- manifeste de rotation, dû à l'inclinaison du' méridien en dedans que détermine le grand oblique. Ce mouvement de rotation est surtout visible pour l'observateur, lorsqu'il fixe son attention sur les vaisseaux conjonctivaux qui rampent au voisinage de l'insertion du droit externe, presque parallèlement au diamètre horizontal de l'œil.

Il est tout à fait inutile, en pareil cas, de rechercher dans la position des images doubles la constatation de l'immobilité absolue des muscles affectés. Ce mode d'exploration n'est nécessaire que pour les cas où l'on est désireux de formuler avec précision le diagnostic de la paralysie de certains muscles, alors que cette paralysie est incomplète, difficile à constater par l'inspection directe en raison du peu de déperdition de la mobilité, et lorsqu'on a intérêt à connaître exactement le concours ou l'abstention d'un muscle quelconque, dans une position donnée du regard (1).

(1) Dans l'exposition des paralysies des muscles de l'œil, nous admettons la théorie des points identiques de la rétine, théorie énergiquement combattue, dans ces derniers temps, par des auteurs très-sérieux. Nous nous croyons, néanmoins, autorisé à nous appuyer sur cette hypothèse ; car c'est encore, de toutes, celle qui s'harmonise le mieux avec l'inierprétation des différents phénomènes que nous devrons décrire. Ainsi, une image située en dehors du point de la fixation centrale est toujours extériorée suivant le prolongement d'une ligne qui réunit le point impressionné de la rétine au point d'intersection des lignes de direction. En conséquence, les images seront d'autant plus distantes que le point impressionné de la réline sera plus éloigné de la tache jaune; elles seront homonymes, c'est-à-dire situées chacune du côté correspondant à l'œil impressionné par elle, si le point irrité de la rétine est en dedans de la tache jaune ; elles seront croisées, si le point irrité de la rétine est en dehors de cette même tache jaune. On facilite la perception d'images doubles en affaiblissant, au moyen d'un verre coloré en violet ou en rouge, que l'on place audevant de l'œil sain, l'éclairage de l'image correspondante à cet œil. Par cet artifice,

Ainsi, dans une paralysie complète de la troisième paire, on pourrait, a la rigueur, procéder à l'examen des images doubles, pour savoir si le petit oblique a conservé son action ou s'il l'a perdue. Dans ce but, on étudierait les images dans une position de l'œil favorable a l'exercice de la fonction principale du muscle considéré, qui est d'incliner en dehors le méridien vertical. On fait diriger le regard en haut et en dehors, et l'on s'efforce de constater si l'image du côté affecté indique un défaut d'inclinaison du méridien eu dehors. Rappelons ici que, si l'action de l'oblique inférieur fait défaut du côté malade, il en résultera une convergence anomale des méridiens qui, lorsque les images seront homogènes, se traduira par une divergence de leurs extrémités supérieures, et lorsque ces mêmesimages seront croisées, comme dans le cas actuel, donnera lieu à une convergence de ces extrémités.

Si, au contraire, le petit oblique n'a pas perdu son action, il se produit, lorsque le regard est dirigé en haut et en dehors, une inclinaison excessive du méridien, attendu que l'action du petit oblique n'est pas neutralisée par celle du droit supérieur supposé paralysé. Il doit donc en résulter une divergence des extrémités supérieures des images croisées.

Un autre symptôme de la paralysie complète de la troisième paire est une dilatation moyenne de la pupille, devenue immobile; mais que l'on peut encore dilater ad maximum par l'action de l'atropine sur les fibres radiées de l'iris. Nous avons déjà insisté (t. I, p. MO) sur les cas exceptionnels dans lesquels la pupille conserve alors sa mobilité, en raison d'une distribution anomale des filets nerveux de l'iris.

En même temps que le sphincter de l'iris est paralysé, la faculté accommodatrice est anéamie et l'œil adapté au point le plus éloigné de la vision distincte (punctum remotum) (1).

Un dernier symptôme de la paralysie complète de la troisième paire est une faible saillie du globe de l'œil que l'on a attribuée au relâchement de trois des muscles droits et à la rétraction du grand oblique.

Au début de la paralysie, le globe de l'œil ne montre pas de déviation

non-seulement on établit entre les deux images de l'objet fixé par le malade une différence qui en facilite la perception isolée; mais encore, en affaiblissant l'éclairage de l'image reçue par la tache jaune de l'œil sain, on rapproche son intensité de celle de l'image reçue par une portion excentrique de l'autre réline.

(1) H faut convenir que, dans un assez grand nombre de cas de paralysie de la troisième paire, où tous les muscles extrinsèques de l'œil sont complètement paralysés, il n'est possible de constater qu'une rôduclion plus ou moins prononcée dans 1 amplitude de l'accommodation. Ajoutons que le rétablissement graduel de la fonction accommodatrice est, dans les paralysies qui nous occupent, un très-bon signe du rétablissement fonctionnel des muscles extrinsèques compris dans la paralysie.

en dehors ; mais ce symptôme ne tarde pas à se manifester, lorsque le droit externe a été privé, pendant quelque temps, de l'antagonisme du droit interne. Il arrive alors que' la diplopie, qui ne se manifestait d'abord que lorsqu'on dirigeait le regard dans un sens tel que les muscles paralysés eussent dû se contracter, finit par exister dans toutes les directions du regard.

Ordinairement, la chute de la paupière débarrasse les malades de cette diplopie et prévient les vertiges, symptômes très-pénibles lorsque le releveur de la paupière a échappé à la paralysie. Dans cette circonstance encore, le malade s'efforce d'échapper à l'inconvénient que nous venons de signaler, en tournant fortement la tête du côté sain et en suppléant par des mouvements de totalité de la tête au défaut d'élévation et d'abaissement de l'œil malade.

La paralysie complète du nerf moteur oculaire commun présente un ensemble de symptômes tellement frappant que le diagnostic en est généralement facile. Le seul embarras que puisse quelquefois y rencontrer un observateur peu expérimenté, réside dans la constatation de l'existence ou de l'absence d'une paralysie simultanée du grand oblique et dans l'examen fonctionnel du petit oblique.

Le diagnostic est tout aussi facile lorsqu'un ou plusieurs des muscles innervés par la troisième paire sont atteints d'une paralysie complète. Mais il n'en est plus ainsi lorsque cette paralysie est incomplète et occupe à la fois plusieurs des muscles innervés par le moteur oculaire commun. Il est donc indispensable de passer rapidement en revue les symptômes des paralysies incomplètes de ces différents muscles, afin d'en établir le diagnostic différentiel le plus exactement possible.

A. Paralysie incomplète du droit interne. — Lorsque le malade fixe un objet situé droit devant lui, il ne se manifeste aucune déviation; si toutefois la parésie est récente et ne s'est compliquée d'aucune rétraction secondaire du droit externe.

Si l'on fait fixer un objet qu'on promène dans un plan horizontal, on constate un défaut variable de mobilité en dedans. Cependant si la parésie est très-peu accusée, ce symptôme ne se révèle que lorsqu'on voile l'œil sain, pour faire fixer l'objet par l'œil malade. On remarque alors que cet œil, pour se mettre en fixation, doit exécuter un mouvement plus ou moins sensible de dehors en dedans (1). De plus, l'œil sain est dévié en dc-

(1) Pour étudier les mouvements associés du second œil, pendant la vision monoculaire, nous nous servons, d'après l'indication de M. Javal, d'un fragment de verre finement dépoli pour couvrir l'œil qui ne doit pas concourir à la vision. Ce verre, tenu tout près de l'œil observé, est transparent pour l'observateur, tandis qu'il ne l'est pas pour le malade tant que l'objet fixé n'est pas trop brillant, comme le doigt, par exemple. (Voy. Ann. d'ocul., t. LIV, p. 11, 1865.)

hors, sous la main qui le cache, d'un angle beaucoup plus grand, par suite du mouvement associé qu'il exécute à ce moment. En effet, l'excitation nerveuse nécessaire pour déplacer alors le centre de la cornée de l'œil atteint de parésie doit se traduire, sur l'autre œil, par une contraction du muscle associé beaucoup plus intense que celle du muscle paralysé. Il en résulte nécessairement que l'angle de la déviation primitive est bien inférieur à celui de la déviation secondaire.

Cependant, lorsque la parésie est très-peu prononcée, les déviations des centres des cornées qu'on observe, lorsqu'on fait fixer alternativement un objet par les deux yeux, peuvent être assez faibles pour échapper totalement à l'investigaiion, ce qui fait que la diplopie est alors le seul symptôme qui permette de diagnostiquer la parésie. Ces images doubles apparaissent, à partir de la ligne médiane du champ visuel, vers le côté sain. La cornée de l'œil malade restant en dehors de la position qu'elle devrait occuper, il se produit des images croisées dont la distance augmente lorsque l'observateur transporte progressivement l'objet fixé du côté sain vers le côté malade. En outre, par une raison encore assez mal définie, la divergence s'accroît lorsque le malade élève le regard, et diminue lorsqu'il l'abaisse. Aussi la ligne qui sépare la partie du champ visuel dans laquelle le malade voit simple de celle où il accuse de la diplopie, n'est pas verticale, mais sensiblement inclinée vers le côté sain.

Quand l'objet est mû dans un plan horizontal, les images sont situées à la même hauteur et exactement verticales. L'obliquité des images n'apparaît que quand l'objet fixé est situé du côté sain dans une direction diagonale. Ainsi, quand l'œil affecté se dirige vers un objet placé en haut et en dedans, la diplopie étant causée par un défaut d'action du droit interne, l'action complexe qui a pour objet d'harmoniser la position des méridiens devient inutile. On pourrait supposer que l'oblique inférieur n'intervenant plus pour modérer l'inclinaison du méridien produite par le droit supérieur, l'extrémité supérieure de ce méridien devrait être attirée trop en dedans. Néanmoins il n'en est pas ainsi; car on voit diverger les extrémités supérieures des méridiens et, par conséquent, celles des images croisées. Cette action incomplète du droit supérieur sur l'extrémité supérieure du méridien tient à ce que, par suite de l'action incomplète du droit interne, la cornée reste en dehors; c'est-à-dire, dans une position défavorable à l'action du droit supérieur sur l'inclinaison du méridien.

En parlant de la paralysie du droit externe, nous exposerons avec plus de détails le mécanisme par lequel cette inclinaison défectueuse du méridien peut produire une faible déviation de hauteur des images.

Pour les raisons indiquées plus haut, quand l'œil malade suit un objet dirigé en bas et latéralement, il doit y avoir inclinaison incomplète du mé-

ridien en dehors, puis convergence des extrémités supérieures des méridiens et enfin même disposition pour les images croisées.

Afin d'éviter, le plus possible, la diplopie gênante qui survient quand le malade dirige le regard du côté sain, il incline assez sensiblement la tète de ce côté.

B. Paralysie incomplète du droit supérieur. — La différence de hauteur et de latéralité des yeux ne peut être constatée que quand le malade dirige le regard en haut, et elle échappe facilement à l'observation lorsqu'on ne prend pas soin de contrôler successivement la position du centre des cornées, en masquant, l'un après l'autre, les deux yeux. Alors, si l'on cache l'œil sain, au moment où il fixe un objet voisin et élevé, on remarque que l'œil affecté, pour se mettre en fixation, exécute un mouvementvariable de bas en haut. En même temps, l'œil sain, qui n'avait pas changé de position, au moment où l'on masquait l'autre, exécute alors, sous la main qui le cache, un mouvement de déviation en haut bien plus prononcé que celui de la déviation primitive observée lorsque les deux yeux fixaient à la fois l'objet.

L'image appartenant à l'œil malade est située plus haut que celle de l'oeil sain, parce que le premier reste plus bas que le second. Les images sont croisées, parce que l'œil malade est faiblement dévié en dehors, et leurs extrémités supérieures divergent parce que, l'action du droit supérieur destinée à attirer en dedans l'extrémité supérieure du méridien faisant plus ou moins défaut, ce méridien s'incline en dehors. L'absence absolue ou presque complète d'inclinaison du méridien, et, par suite, l'obliquité des images est surtout sensible, lorsque l'œil affecté se dirige vers un objet situé en haut et en dehors. C'est surtout dans cette position que la différence de hauteur des images frappe l'observateur.

Si, au contraire, on déplace un objet situé à une certaine hauteur, du côté malade vers le côté sain, c'est-à-dire en dedans, la différence de hauteur des images diminue et leur obliquité augmente. Leur plus grande distance latérale existe lorsque l'objet fixé est situé au milieu de la moitié supérieure du champ visuel. Comme, dans toute direction du regard correspondant à la moitié inférieure de ce même champ visuel, la diplopie fait défaut, le malade, pour échapper à la diplopie, recherche, de préférence, cette position, et, pour cela, renverse la tête en arrière.

C. Paralysie incomplète du droit inférieur. — Tandis que la paralysie précédemment décrite ne cause au sujet qui en est affecté qu'une faible incommodité, il n'en est pas ainsi quand le droit inférieur est troublé dans ses fonctions ; car ce muscle entre en activité dans la plupart des occupations de l'homme.

L'œil atteint est dévié en haut et faiblement en dehors. En faisant fixer un objet situé au-dessous du plan horizontal et en masquant l'œil sain,

on imprime à l'autre un mouvement plus ou moins manifeste, de haut en bas et de dehors en dedans. En même temps, l'œil sain se dévie bien plus fortement en bas, sous la main qui le voile. Les images sont croisées : celle qui appartient à l'œil malade, resté trop en haut, est située au-dessous de l'image du coté sain. L'inclinaison du méridien en dehors par le droit inférieur faisant plus ou moins défaut, il en résulte une convergence des extrémités supérieures des images croisées. La distance latérale de ces images est surtout accusée lorsqu'on transporte l'objet fixé au milieu de la partie inférieure du champ visuel ; c'est-à-dire directement de haut en bas. L'obliquité des images augmente lorsqu'on transporte, dans cette même partie du champ visuel, l'objet fixé vers le côté sain ; tandis que la différence de hauteur augmente lorsqu'on dirige le même objet vers le côté malade, c'est-à-dire en dehors.

D. Paralysie incomplète du petit oblique. — Nous ne connaissons pas de faits où cette paralysie ait pu être constatée isolément ; mais elle doit nécessairement donner lieu aux symptômes qui suivent. A la manière de la paralysie du droit supérieur, elle occasionne des images doubles situées à la partie supérieure du champ visuel, mais homonymes (la cornée du côté malade restant trop en dedans et en bas). Les extrémités supérieures des méridiens convergent, par suite de l'insuffisance de la traction que le petit oblique de l'œil malade exerce sur l'extrémité inférieure de son méridien. Par conséquent, les extrémités supérieures des images homonymes divergent. Contrairement à ce qui arrive dans la paralysie du droit supérieur, la divergence des images augmente si l'on porte le regard en haut et en dehors, tandis qu'on observe la plus grande différence de hauteur, lorsque le regard se dirige en haut et en dedans. Le maximum de distance latérale s'obtient en portant le regard directement en haut. Au reste, la paralysie du petit oblique doit nécessairement produire les mêmes symptômes dans les positions des yeux qui correspondent à la partie supérieure du champ visuel, comme nous aurons occasion de le répéter à propos de la paralysie du grand oblique, d'ailleurs assez fréquemment observée.

Pour compléter la symptomatologie des paralysies incomplètes du moteur oculaire commun, nous devons encore examiner deux formes de parésies combinées qu'on a parfois l'occasion de rencontrer et dont le diagnostic différentiel est susceptible de présenter quelques difficultés.

E. Paralysies incomplètes et combinées du droit interne et du droit supérieur. — Ordinairement, lorsqu'on dirige le regard droit en avant, il ne se produit pas de diplopie. Ce symptôme ne se manifeste que lorsque le regard est dirigé en dedans ou en haut. Si le sujet regarde directement en dedans et dans un plan horizontal, la cornée du côté paralysé reste en dehors, et il apparaît des images croisées, situées à la même hauteur et

verticales, dont la distance augmente à mesure que l'objet fixé avance vers le côté sain. Si l'on élève l'objet en môme temps qu'on le porte en dedans, le malade signalera dans les images, non-seulement une différence de hauteur sensible, mais encore une obliquité manifeste.

La divergence des extrémités supérieures des images croisées se prononce de plus en plus, au fur et à mesure que l'objet fixé s'élève, en se portant vers le côté sain; elle diminue, tandis que la différence de hauteur augmente, au fur et à mesure que l'objet fixé est dirigé en dehors. Si le regard est porté en dehors et en haut, la différence de hauteur a atteint son maximum, les images sont presque l'une au-dessus de l'autre, et c'est à peine si le malade peut apercevoir une faible inclinaison de l'extrémité supérieure de l'image de l'œil malade vers le côté sain. Toute diplopie disparaît lorsqu'on dirige l'objet dans le quart inférieur et externe du champ visuel.

F. Paralysies incomplètes et combinées du droit inférieur et dupetit oblique. — Les symptômes de cette parésie complexe ressemblent beaucoup à ceux de la précédente, vu que la diplopie apparaît et fait défaut dans les mêmes parties du champ visuel. Les images sont croisées. Quoique le défaut fonctionnel de l'oblique inférieur tende à dévier l'œil un peu en dedans, celui du droit interne détermine une déviation en dehors bien plus accusée. Le défaut fonctionnel de l'oblique inférieur fait converger les méridiens ; par conséquent, les extrémités supérieures des images croisées convergent.

Contrairement à ce qui arrive dans la parésie précédemment décrite, l'obliquité des images augmente lorsque le regard se porte en dehors, tandis que lorsqu'il se dirige en dedans, ce qui frappe surtout l'observateur, c'est, à la fois, la différence de hauteur des images (petit oblique) et la distance latérale, progressivement croissante (droit interne), qui les sépare.

La marche et la terminaison de la paralysie de la troisième paire, la plus fréquente des paralysies musculaires de l'œil, varient notablement suivant le degré de la paralysie, et surtout suivant les causes qui l'ont déterminée.

On peut avancer, en règle générale, que toutes les paralysies dont l'origine est centrale ont bien moins de tendance à diminuer et à disparaître sans laisser de traces, que celles dont la cause a siégé sur le trajet du nerf, soit au niveau de son entrée dans l'orbite, soit clans cette cavité même. En pareille circonstance, il n'est pas rare d'observer le retour complet des fonctions nerveuses et le rétablissement de l'équilibre musculaire. Une guérison aussi parfaite est beaucoup moins probable lorsque le siège du mal est dans les centres nerveux, attendu que l'observation a démontré que la rétraction secondaire (ou spasmodiquc) de l'antagoniste du muscle paralysé s'établit très-rapidement, et souvent aussi vite que la paralysie elle-même. Pourtant, il ne faudrait pas croire que cette complication ne fût possible

dans les cas où la paralysie est périphérique, si celle-ci persiste un temps assez long.

Quand la paralysie n'arrive pas à se dissiper d'une manière absolue, on peut observer l'une des terminaisons suivantes :

A. La paralysie rétrograde jusqu'à un certain point; le mouvement se rétablit partiellement du côté paralysé ; mais ce rétablissement de la fonction ne se complète pas, et la paralysie devient stationnaire. Si, en pareil cas, l'acuité de la vue est également bonne des deux côlés, et si la fusion des images, dans l'acte de la vision binoculaire, se fait activement, la rétraction de l'antagoniste ne se développe souvent que très-tard. Ladiplopie n'existe que dans une partie restreinte du champ visuel, et le malade s'efforce d'obvier, autant qu'il le peut, à cette légère incommodité par un mouvement compensateur de la tête.

B. On remarque, tandis que la motilité reparaît du côté paralysé et tend à revenir à son état normal, que la rétraction de l'antagoniste, ayant atteint déjà un certain degré, est progressivement combattue et, en partie, neutralisée par le muscle paralysé dont l'innervation se rétablit. Si, en pareil cas, la vue est satisfaisante des deux côtés, la vision binoculaire se rétablit toutes les fois que le sujet fixe son attentiou. L'œil ne se dévie alors du côté de l'antagoniste du muscle paralysé que quand le regard est vague et indifférent, ou lorsque, par l'interposition d'un écran ou de la main, on exclut l'œil de l'acte de la fixation. La paralysie se termine alors par un strabisme concomitant périodique (1).

Les modes de terminaison qui précèdent sont ceux qui se rapprochent le plus d'une guérison parfaite.

C. Tandis que la paralysie rétrograde, on voit quelquefois la rétraction de l'antagoniste augmenter graduellement. La déviation de l'œil produite par l'antagoniste rétracté s'effectue alors d'autant plus facilement qu'il existe entre les deux yeux des différences dans l'acuité de la vue et l'amplitude de l'accommodation, ayant favorisé une prédominance fonctionnelle de l'œil sain sur l'œil malade. Lorsqu'une fois cette déviation dans le sens de l'antagoniste s'est établie, la mobilité du muscle paralysé peut revenir complètement, de telle sorte qu'il attire la cornée de son côté dans les mêmes limites que par le passé, sans cependant pouvoir vaincre la résistance que lui oppose l'antagoniste rétracté, et faire disparaître la déviation devenue définitive. En pareil cas, la paralysie est tout à fait transformée en un stra-

(1) N'oublions pas qu'en pareille circonstance toute la mobilité du muscle paralysé peut être rétablie et que la déviation primitive (celle qui s'observe lors du regard indifférent) est identique avec celle qu'on produit sous la main, en excluant de la fixation l'œil non atteint de paralysie.

àU MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL.

bisme concomitant (voy. l'article consacré à ce strabisme). En effet, la déviation primitive, c'est-à-dire celle qu'a déterminée la rétraction de l'antagoniste, est égale à la déviation que produit l'œil sain par un mouvement associé, lorsque, en plaçant la main devant cet œil, on fait entrer en fixation l'œil dévié, primitivement frappé de paralysie.

Il est nécessaire d'insister ici sur ce fait que le strabisme concomitant peut se développer sur l'œil sain, lorsque l'œil incomplètement paralysé est doué d'une acuité de la vue supérieure à celle dont il est lui-même doué. Aussi sera-ce avec l'œil atteint de paralysie que le malade fixera de préférence les objets, en déviant l'œil le plus faible, par un mouvement associé d'autant plus étendu que l'effort nerveux nécessaire pour amener l'œil atteint de parésie à entrer en fixation, doit être plus violent.

Si ces conditions persistent pendant un certain temps, il se produira, du côté sain, une déviation permanente vers le muscle qui exécute le mouvement associé, et si alors la parésie rétrograde, même au point de disparaître complètement, la déviation persistera du côté opposé. Il est aisé de comprendre qu'en pareille circonstance la déviation est toujours plus marquée que si elle s'était développée sur l'œil où siégeait d'abord la paralysie.

D. La terminaison la plus défavorable de celles qui nous occupent est celle dans laquelle la mobilité reste définitivement abolie dans le muscle paralysé et où l'antagoniste, se raccourcissant de plus en plus, dévie fortement l'œil de son côté et ne permet à cet organe que de faibles déplacements.

Étiologie. — La paralysie absolue de toutes les branches du moteur oculaire commun, qui implique une cause agissant sur le nerf avant l'émanation de ses nombreuses branches, a toujours un siège profond. Il est à présumer que ce siège occupe la cavité crânienne même, ou le point au niveau duquel le nerf pénètre dans l'orbite.

Si nous recherchons quelles sont les causes principales de la paralysie de la troisième paire, nous remarquons que, de celles qui agissent sur la périphérie du nerf, la diathèse rhumatismale est la plus importante. On admet généralement, sans toutefois appuyer cette opinion sur des données analomo-pathologiques, que les paralysies musculaires dont l'apparition est brusque et qui succèdent à un refroidissement, par exemple, au passage soudain d'un milieu très-chaud dans une atmosphère trèsfroide, sont déterminées par le gonflement de ia gatne du nerf. La rapidité avec laquelle ces sortes de paralysies se développent, le petit nombre des ramuscules nerveux qu'elles frappent, le plus généralement, enfin leur coïncidence fréquente avec des douleurs de rhumatisme musculaire; telles sont les conditions, d'ailleurs assez vaguement déterminées, qui les ont fait regarder comme des manifestations rhumatismales.

Lorsque la troisième paire est atteinte de paralysie complète, en même

PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE. 455 temps que la quatrième ou la sixième, et en l'absence .des symptômes d'une maladie cérébrale, il est rationnel de rapporter cette paralysie à une compression siégeant eu dehors de la gaînc du nerf et déterminée par un gonflement inflammatoire du périoste de l'orbite, dans la région où les nerfs moteurs sont rassemblés dans un étroit espace. En pareille circonstance, le vice rhumatismal est bien moins fréquemment la cause des accidents observés que la syphilis constitutionnelle. Une légère exophthalmie, et une certaine sensibilité de l'œil, au moment où le doigt le comprime comme pour le repousser dans l'orbite, donnent a l'existence de cette origine plus de probabilité encore.

Parmi les lésions centrales capables de déterminer la paralysie de la troisième paire, nous signalerons, en premier lieu, les tumeurs de la base du crâne et principalement les tumeurs gommeuses, les résidus plastiques de la méningite chronique, etc. S'il se développe une tumeur dans la protubérance annulaire, dans les pédoncules cérébraux ou tout près de Torigine centrale du nerf oculo-moteur commun, cette production donne généralement lieu à un ensemble de symptômes tellement graves que la paralysie musculaire de l'œil se trouve reléguée au second plan.

On sait aujourd'hui que les affections de la moelle et des méninges sont souvent précédées de symptômes paralytiques siégeant dans la troisième paire (ataxie locomotrice). On sait aussi que les fonctions de ce nerf sont trèsfacilement influencées, quoique d'une manière assez passagère, par des états congestifs du cerveau, tels que ceux qui sont produits par l'ivresse alcoolique, l'abus des narcotiques et les agents anesthésiques, notamment le chloroforme et l'élher.

Les apoplexies cérébrales, les embolies des vaisseaux du cerveau, n'ont pas été souvent signalées parmi les causes de la paralysie qui nous occupe. On peut en dire autant de la compression directe du tronc de l'oculo-moteur par les rameaux de l'artère profonde du cerveau, lorsque ces rameaux sont anormalement tendus, comme cela s'observe dans les cas d'hypertrophie partielle du cerveau (Tûrk). Quelquefois aussi, celte compression est le résultat d'un anévrysme de la carotide interne; mais alors elle coïncide ordinairement avec une amaurose progressive, par atrophie des nerfs optiques (Lebert).

Quant à savoir si le nerf moteur oculaire commun est, comme le nerf optique, susceptible d'être envahi par une inflammation développée dans le voisinage (méningite, encéphalite); c'est encore une question non résolue. Évidemment, i! y aurait dans cette circonstance une cause de paralysie complote et irrémédiable. Quelques auteurs admettent celte névrite et prétendent l'avoir vue coïncider avec des apoplexies capillaires du tissu nerveux enflammé (Tiirk).

On a constaté, dans l'ataxie locomotrice, des paralysies de la troisième paire remarquables par leur apparition soudaine et par la facilité avec laquelle elles ont souvent cédé à l'usage de moyens thérapeutiques insignifiants. Dans quelques cas, cependant, la troisième paire reste définitivement paralysée, et, tandis quedans les paralysies fugaces, qui appartiennent presque toujours à la période prodromique de l'ataxie, on est, à la rigueur, autorisé à rejeter les acidents sur une simple congestion du tissu nerveux (Topinard), il est plus que probable que les paralysies persistantes observées dans l'ataxie sont liées à une dégénérescence grise centripète, analogue à celle qu'on voit se produire au sein du nerf optique.

Il est à regretter qu'on n'ait que très-rarement, dans le cas qui nous occupe, fait porter les recherches microscopiques sur la périphérie du nerf moteur oculaire commun, comme on l'a déjà fait, à différentes reprises, pour le nerf optique. Quoi qu'il en soit, il n'est pas inutile de remarquer qu'on a constaté, simultanément avec la dégénérescence des cordons postérieurs de la moelle et avec des foyers de dégénérescence grise (ramollissement du cerveau), des altérations analogues des nerfs moteurs de l'œil, sans qu'il ait été possible d'établir entre ces lésions centrales et ces altérations périphériques le moindre rapport direct.

Comme ces paralysies musculaires se présentent, assez souvent, dans la pratique, pendant la période prodromique d'affections fort graves, on conçoit sans peine l'importance qu'il y a pour le médecin à ne pas se hâter de poser le diagnostic d'une paralysie périphérique, lorsque les symptômes d'une maladie centrale fcnt encore défaut.

Ceux-ci consistent principalement dans une rétraction secondaire immédiate des antagonistes, que nous avons déjà signalée plus haut, et dans une extrême répugnance à fusionner les images, lorsqu'on corrige, par l'interposition de prismes convenables entre l'œil malade et l'objet fixé, la déviation qui résulte, soit de la paralysie, soit de la rétraction de l'antagoniste. Cette difficulté que le malade éprouve à fusionner les images provient très-probablement d'une torpeur de la sensibilité musculaire qui affecte tous les muscles de l'œil et qui les rend impropres à faire les faibles mouvements d'adduction et d'abduction nécessaires pour compléter l'action des prismes, quand la correction qu'ils produisent n'est pas tout à fait rigoureuse (1).

En outre, l'existence d'une affection centrale concomitante peut se révéler par une aneslhésie cutanée de la moitié correspondante de la face, de la moitié opposée du tronc, et par l'apparition de vertiges, bien distincts de

(1) Il va sans dire que, dans toutes les paralysies musculaires, il convient de soumettre l'œil malade à un examen ophthalmoscopique, pour savoir si l'état du nerf optique fournit quelques éclaircissements sur la nature de la paralysie.

PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE. 457 ceux qu'occasionne la paralysie des muscles, par suite de la perversion qu'elle produit dans la sensibilité spéciale de ces derniers. Aux symptômes précédents viennent souvent s'adjoindre des vomissements, qui surviennent, en général, le malin, des douleurs de tête plus ou moins intenses et des troubles de l'intelligence.

Pronostic. — La paralysie de la troisième paire implique, en général, un pronostic bien plus favorable dans les cas où l'ensemble des symptômes permet de la juger périphérique, que dans ceux où elle est démontrée d'origine centrale ; sauf toutefois dans les cas où il ne s'agit pas d'une lésion directe du nerf, ou d'une compression permanente déterminée par des altérations de la paroi osseuse de l'orbite. D'ailleurs, ces paralysies sont, bien plus que les autres, sujettes à se dissiper complètement, attendu que les changements qui s'opèrent dans les antagonistes des muscles paralysés et les déviations consécutives sont beaucoup moins prompts à se développer que dans les paralysies d'origine centrale.

Le pronostic de la paralysie de la troisième paire est d'ailleurs d'autant moins grave que la maladie est plus récente et qu'elle a frappé moins de muscles. En effet, la paralysie est généralement démontrée périphérique lorsque, existant depuis quelque temps, elle ne porte que sur une partie des branches de la troisième paire. Le pronostic doit toujours être posé avec une extrême réserve, lorsqu'à une paralysie complète du moteur oculaire commun s'ajoute une paralysie d'un autre nerf moteur du côté opposé.

Le traitement de la maladie qui nous occupe doit varier notablement suivant que la paralysie est récente ou ancienne, qu'elle est périphérique ou centrale. Dans le cas où elle est récente et périphérique, l'administration de l'iodure de potassium, l'emploi des sudorifiques, des bains de vapeur, l'application de mouches de Milan au pourtour de l'œil affecté, peuvent être avantageux. Nous avons coutume de prescrire des transpirations quotidiennes de deux ou trois heures de durée, que nous favorisons en faisant envelopper le malade dans d'épaisses couvertures de laine.

Lorsque la paralysie périphérique dure depuis quelque temps déjà et que les moyens précédents sont restés inefficaces, on peut essayer, à titre de moyen irritant, la faradisation du muscle orbiculaire des paupières et de la peau du pourtour de l'orbite. Si l'on cherche à ranimer directement, par la faradisation, la contraction des muscles de l'œil, on doit ne mettre en usage, de crainte d'accident, que des courants très-faibles, et l'application des électrodes en forme de stylets fins, garnis, à une extrémité, de peau mouillée, ne laisse pas que d'être assez désagréable pour la plupart des malades. Aussi préférons-nous à ce moyen l'usage des courants continus, c'est-à-dire la galvanisation des muscles, telle qu'elle a été instituée par

M. Benedict, à Vienne. On trouvera, en note, un court aperçu de celte méthode (1).

Si la paralysie est d'origine centrale, le médecin doit apporter dans la direction du traitement toute la circonspection possible. Par exemple, il ne donnera les mercuriaux que s'il a quelque raison de soupçonner l'existence d'une tumeur syphilitique. Le nitrate d'argent sera toujours pres-

(1) Les muscles de l'œil, dit M. Benedict, ne peuvent pas être étudiés, relativement au degré de leur contractilité, par l'emploi direct des courants électriques. En effet, il est, on le comprend, difficile d'obtenir la contraction de ces muscles au moyen de la faradisation pratiquée avec des aiguilles à acupuncture. D'autre part, on détermine, en agissant ainsi, une abondante suffusion sous-conjonctivale, en même temps qu'on expose la rétine à des dangers réels. Si donc on veut instituer contre ces affections musculaires un traitement par l'électricité, il faut chercher à produire, au moyen de cet agent, des effets réflexes du côté du trijumeau, ce à quoi l'on arrive par la galvanisation, en donnant lieu à une irritation peu prolongée (environ d'une demi-minute) et peu intense des rameaux de la cinquième paire. On augmente ainsi la myotilité sans avoir produit de contractions dans les muscles soumis au traitement. Les irritations plus intenses et plus prolongées amènent une aggravation manifeste. On remarque ordinairement, au bout de quelques secondes, un certain accroissement de la myotilité et une diminution de la diplopie. Dans des cas exceptionnels, on n'a observé d'amélioration qu'après deux semaines de traitement, pendant lesquelles on avait fait, comme cela est nécessaire, une séance par jour. La durée ordinaire du traitement varie entre six et soixante jours... Les diverses branches du trijumeau sont, relativement à leurs actions réflexes sur les branches motrices des muscles de l'œil, dans des conditions respectivement déterminées, et c'est sur ce fait que repose la méthode en question... Lorsqu'il s'agit d'une paralysie du droit interne, je place le pôle cuivre sur le front et je promène le pôle zinc sur la région zygomatomaxillaire. Lorsqu'il s'agit d'une paralysie du grand oblique, je donne au pôle cuivre la même position que précédemment, et je promène le pôle zinc le long du nez, au voisinage du grand angle de l'œil. J'opère de la môme façon dans les cas de paralysie du droit externe. Si le droit supérieur ou l'inférieur est attaqué , je porte encore le pôle cuivre sur le front et le pôle zinc sur le bord supérieur ou infé rieur de l'orbite. Le ptosis guérit ordinairement sous l'influence de ce traitement et de celui qu'on applique à la paralysie du droit interne. Dans les cas de paralysie du moteur oculaire commun, il est quelquefois réellement avantageux d'appliquer le pôle cuivre, non plus sur le front, mais à l'aide d'un court réophore en forme de cathéter, sur la muqueuse de la joue (Schullze). Il faut prendre le soin de contrôler, de seconde en seconde, l'effet produit. Si l'amélioration s'arrête ou diminue dans le cours d'une séance, il devient urgent de s'arrêter immédiatement. L'intensité du courant sera exactement telle que le malade en ait la sensation, et si ln sensibilité cutanée est émousséo, cette intensité sera moindre (environ 10 à 12 éléments). Ce traitement doit être conduit avec une extrême délicatesse. (Mediz-Chirurg. liundschau, Wion, 1865, et Wiener Medisinal-Halle, nus IU à 47.)

PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE. 459 dit, s'il survient des accidents du côté de la moelle épinière. On doit éviter alors toute thérapeutique débilitante, ainsi que toute cause capable de congestionner la tête. Les transpirations, les bains de vapeur, la faradisation, seraient plus nuisibles qu'utiles. En pareille circonstance, on ne pourrait essayer de la galvanisation qu'avec une certaine prudence, en faisant passer le courant d'une tempe à l'autre ou du front à la nuque.

Si l'on avait affaire aux troubles fonctionnels résultant d'une ancienne paralysie, on se conformerait aux indications suivantes :

En cas d'un défaut de mobilité du muscle paralysé, n'excédant pas 2 ou 3 millimètres, et sans rétraction de l'antagoniste, la simple ténotomie de ce dernier suffira pour mettre fin à la diplopie dont le malade se plaint en pareil cas.

Si la mobilité du muscle autrefois paralysé s'est complètement rétablie, en même temps que s'est produite une rétraction de l'antagoniste, c'està-dire si la paralysie s'est transformée en un strabisme concomitant, la ténotomie du muscle rétracté sera pratiquée suivant les principes exposés dans l'article relatif à ce genre d'opération.

Lorsque le défaut de mobilité excède 3 millimètres, une simple ténotomie du muscle antagoniste, rétracté ou non, ne suffira pas pour harmoniser les mouvements, et il faudra, non-seulement détacher à son insertion le muscle antagoniste, mais encore déplacer le muscle parétique vers le centre de la cornée au moyen d'une suture conjonctivale (procédé de Critchett).

Dans les cas où la rétraction du muscle antagoniste est notable et où la mobilité du muscle paralysé ne s'est rétablie que très-imparfaitement, de telle sorte qu'il ne puisse attirer l'œil de son côté que dans l'étendue de 1 ou 2 millimètres, la suture conjonctivale devient insuffisante, et l'on se trouve clans la nécessité de déplacer le tendon du muscle vers le centre de la cornée, en traversant d'un fil le tendon de l'antagoniste (voyez l'opération). Toute intervention chirurgicale est inutile lorsque la mobilité du muscle a été complètement détruite par la paralysie, cas dans lequel on voit généralement l'antagonisie fortement rétracté.

Ordinairement, ces dernières indications thérapeutiques n'existent que dans les cas où il s'agit d'harmoniser les mouvements des yeux, après une paralysie d'ancienne date et dans laquelle un seul des muscles droits (supérieur, inférieur, interne), ou son antagoniste, présente un trouble fonctionnel persistant. Si la diplopie est encore sensible dans une très-grande portion du champ visuel, c'est-à-dire lorsque plusieurs muscles sont altérés à la fois dans leur fonction, l'intervention du chirurgien est, dans la plupart des cas, impuissante à corriger d'une manière satisfaisante cet état défectueux.

Du reste, le traitement chirurgical ne doit jamais être mis en usage que dans les cas où la stabilité du mal est un fait acquis. Ainsi le ptosis de la paupière supérieure ne doit être attaqué, soit par des sutures métalliques, soit par l'excision d'un large pli cutané, que lorsque cet état persiste et devient, pour le malade, extrêmement incommode. Un excellent moyen de contrôler la permanence des paralysies musculaires de l'œil consiste à rechercher si deux images d'un objet placé à une distance donnée du sujet conservent entre elles, à la même distance et à des intervalles de temps assez éloignés, un écartement invariable.

ARTICLE II

PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE (NERF PATHÉTIQUE), OU DU MUSCLE GRAND OBLIQUE.

Quatrième paire. — Anatomie. — Les nerfs pathétiques naissent, par des tractus transversaux, de la valvule de Vieussens, au-dessous des tubercules quadrijumeaux ; puis, contournant la protubérance annulaire, deviennent sous-jacents aux pédoncules cérébraux, gagnent obliquement, dans un pli de la dure-mère, la paroi externe du sinus caverneux qu'ils parcourent; traversent la fente sphénoïnale et arrivent, en croisant la branche supérieure de la troisième paire, aux muscles grands obliques, où ils se jettent tout entiers.

Dans l'orbite, ces nerfs sont immédiatement sous-jacents au périoste. Sous les pédoncules cérébraux, ils sont en rapport, en dedans, avec la troisième paire, en dehors, avec la cinquième. Autour de la protubérance, ils sont accompagnés par les artères cérébelleuses supérieures.

Symptômes. — Cette paralysie, bien plus rare que la précédente, n'a pu être étudiée avec fruit qu'à partir de l'époque où les fonctions des différents muscles de l'œil ont été analysées et constatées avec une exactitude scientifique. Aussi les premières observations précises et authentiques de cette espèce de paralysie sont-elles assez récentes, puisqu'elles appartiennent, pour la plupart, à M. de Graefe (1).

Un malade récemment atteint d'une paralysie de la quatrième paire, accuse des symptômes tellement caractérisés qu'il est impossible de ne pas soupçonner la paralysie lorsqu'on est tant soit peu familiarisé avec la physiologie des muscles de l'œil. Il n'a de diplopie que lorsqu'il dirige le regard en bas. Cette diplopie est d'autant plus embarrassante qu'elle gêne notablement la lecture et rend très-difficile la marche sur un sol inégal,

(l)Archiv fiir Augcnheilkunde, Bd. I, A. 1, S. 55, et Bd. I, A. 2, S. 313.

sur un escalier, etc. Ces phénomènes attirent donc rapidement l'attention du médecin sur l'existence d'une altération fonctionnelle dans un ou plusieurs des muscles abaisseurs de la cornée.

L'inspection des yeux, en cas de paralysie unilatérale du pathétique, ne révèle ordinairement aucune déviation, lorsque le sujet fixe un objet situé droit en face de lui ou promené dans le plan du méridien horizontal ; on n'aperçoit même généralement pas de déviation lorsque l'objet fixé est abaissé, si l'on n'a pas la précaution de voiler alternativement les deux yeux, dans le but de constater qu'un seul entre en fixation. En effet, lorsque l'on cache l'œil sain sous la main, on voit l'œil malade exécuter un mouvement léger de haut en bas et de dedans en dehors. Ce mouvement devient d'autant plus sensible que l'objet fixé, en même temps qu'il s'abaisse, se transporte en dedans, c'est-à-dire du côté sain.

Lorsqu'on observe l'œil sain, sous la main (ou mieux encore sous Je verre dépoli), pendant que l'œil malade se met en fixation, on constate que le premier s'est dévié en bas et en dedans d'un angle beaucoup plus grand que n'était l'angle de déplacement de l'œil malade. Une fois que l'on a constaté dans un œil les phénomènes que nous venons de décrire, il devient facile de reconnaître directement que l'œil malade reste un peu dévié en haut et en dedans, toutes les fois que le regard s'abaisse. Il est donc avéré, en pareil cas, que l'action musculaire qui abaisse la cornée et la dévie en dehors est plus ou moins affaiblie, ou bien que celle qui l'élève et la dévie en dedans se trouve exagérée. Dans le premier cas, on a affaire à une paralysie du grand oblique ; dans l'autre à une rétraction (spasmodique) du droit supérieur.

Si la diploplie fait absolument défaut dans toute la partie supérieure du champ visuel, s'il est impossible de reconnaître la déviation lorsque le regard se porte en haut, on peut éliminer d'emblée l'altération fonctionnelle du droit supérieur. Il en est de même clans tous les cas de paralysie récente du grand oblique ; mais nous aurons à revenir sur le diagnostic différentiel de cette espèce de paralysie, à propos des paralysies anciennes du grand oblique, avec rétraction du petit oblique, son antagoniste.

Comme, dans la paralysie du pathétique, la déviation de latéralité est peii prononcée, tandis que la déviation de hauteur prédomine, ce qui peut s'observer dans la paralysie incomplète du droit inférieur, il est indispensable de contrôler le diagnostic par l'examen des images doubles.

La diplopic ne se manifeste, dans une paralysie récente du grand oblique, que lorsque le regard se transporte en bas, c'est-à-dire lorsque le grand oblique se contracte. Si le regard s'élève au-dessus du plan médian horizontal, la diplopic disparaît. Cependant, les moitiés

WeCKER. — II. -in

du champ visuel dans lesquelles le malade voit une ou deux images ne sont pas séparées par une ligne rigoureusement horizontale; mais bien par une ligne oblique de bas en haut vers le côté sain. Ce fait a pour cause la différence de hauteur des images, qui résulte de ce que l'altération fonctionnelle du grand oblique se manifeste très-diversement dans les différentes directions de l'axe optique. Ainsi, cette différence de hauteur est surtout manifeste quand l'œil se dirige en dedans, autrement dit du côté sain. Si donc on promène devant le malade une flamme située dans le plan médian horizontal, et à quelque distance du sujet, celui-ci accusera de la diplopie aussitôt que la flamme passera du côté sain et dépassera le plan médian vertical.

Les images doubles sont homonymes (la cornée étant restée défectueusement en dedans); l'image reçue par l'œil sain est placée au-dessus de celle de l'œil malade, et il existe, suivant la direction du regard, une obliquité plus ou moins marquée des images, vu que le grand oblique n'incline plus le méridien en dedans et ne contrebalance plus, dans certaines positions, l'inclinaison en dehors produite par la contraction du droit inférieur. Aussi, voit-on, dans ce cas, une inclinaison défectueuse du méridien eu dehors se manifester par une convergence sensible des extrémités supérieures des images homonymes.

On comprend sans peine que^ suivant le degré d'activité avec lequel le grand oblique modifie la déviation de hauteur ou l'inclinaison du méridien, la position des images doive nécessairement varier : si, par exemple, on abaisse graduellement l'objet fixé au milieu du chauip visuel, on remarque que les différences de hauteur et de latéralité des images augmentent progressivement. Dans cette position du regard, l'inclinaison des images n'est ordinairement pas indiquée par le malade, mais il est physiologiquement certain qu'elle existe.

Si l'on promène l'objet dans la moitié inférieure du champ visuel, vers le côté sain (en dedans), on voit diminuer la distance latérale des images qui, au maximum, ne dépasse pas quelques centimètres; tandis que la différence de hauteur augmente sensiblement. Si, au contraire, l'objet fixé est transporté du côté malade (en dehors), la distance latérale et la différence de hauteur diminuent simultanément. Cette dernière disparaît même complètement, lorsque l'axe optique, incliné en bas, est dévié de 35 degrés eu dehors, de telle sorte que le pôle antérieur de l'œil coincide, à peu près, avec l'extrémité antérieure de l'axe d'évolution des obliques.

Les images sont alors faiblement distantes l'une de l'autre, situées à la même hauteur, et il est très-rare que, dans celte positiou du regard, le malade n'accuse pas spontanément une convergence sensible des extrémités supérieures des images (le défaut d'action du grand oblique sur le

méridien se faisant valoir an maximum dans cette position de l'axe optique).

Quelle est la position des images dans la paralysie récente et incomplète du droit inférieur? Là aussi, la diplopie se manifeste lorsque le regard se transporte en bas ; mais, quant à la déviation latérale, les images sont alors croisées, la cornée restant définitivement et à un faible degré en dehors. Les extrémités supérieures des imagés croisées convergent, ce qui indique que le méridien de l'œil malade s'est anormalement incliné en dedans, au contraire de ce qui 'arrive dans la paralysie du grand oblique.

En outre, on observe que si le regard se porte en bas et en dedans, l'obliquité des images augmente ; tandis que leur différence de hauteur s'exagère surtout dans une direction diagonale du regard, oblique en bas et en dehors.

Un symptôme important de la paralysie du grand oblique consiste en ce que l'image du côté malade semble au sujet plus rapprochée que celle du côté sain. M. de Graefe, en constatant ce symptôme, avait été porté à l'attribuer au déplacement du centre de rotation de l'œil, par la contraction des muscles droits privés d'un de leurs antagonistes. Mais l'absence du phénomène inverse, lorsqu'il existe une légère propulsion de l'œil, par exemple dans la paralysie complète de la troisième paire, suffit pour infirmer cette interprétation. Celle qui vint plus tard et voulut rapporter ce symptôme aux lois de la convergence des axes optiques qui règlent la grandeur apparente des objets n'est pas plus soutenable que la première. « La notion des grandeurs, dit notre honorable confrère M. Giraud-Teulon (1), doit être troublée dans la paralysie avec toutes celles qui dépendent, comme elle, de l'intégrité du sens musculaire. » Mais, dans toute paralysie musculaire de l'œil, ce symptôme devrait alors être observé, et néanmoins on ne le voit guère se produire que dans la paralysie du grand oblique, ainsi que dans celle des muscles qui donnent lieu à une différence apparente de hauteur des images.

L'explication de M. Fôrster (2), quoique vivement attaquée par M. Nagel (3) nous paraît la plus rationnelle. M. Fôrster dit : «Si nousfixons un objet placé sur un plan horizontal (obliquement de haut en bas), l'image se fera sur la tache jaune. Tout ce qui se trouvera entre le point fixé et nous fera son image sur la partie supérieure de la rétine ; tout ce; qui sera au delà se peindra sur sa partie inférieure. Nous sommes habitués à

(1) Leçons sur le strabisme. Paris 1863, p. 180.

(2) Voy. Archiv fur Augenheilkunde, Bd. VI, A. 2, S. 109.

(3) Ibidem, B. VIII, A. 1, S. 368.

considérer comme étant plus rapproché de nous l'objet qui se dessine

au-dessus de la macula. »

Il en résulte que dans les paralysies où l'image se produit anormalement, du côté malade, en un point supérieur à la tache jaune, nous la considérons comme étant plus rapprochée que celle du côté opposé (1).

Un second symptôme digne d'intérêt, qui s'observe dans les paralysies du grand oblique, consiste en ce que, dans l'abaissement direct et forcé du regard, position où nous avons vu l'image du côté paralysé descendre progressivement au-dessous de celle du côté sain, il arrive uu moment où le déplacement en question s'arrête et même où, le regard étant abaissé autant que possible, l'image du côté malade se superpose à celle du côté sain.

Cependant, en ce cas, un examen attentif montre que la cornée de l'œil paralytique est restée plus haut que celle du côté sain. Pour comprendre ce phénomène bizarre, il faut considérer que, dans l'abaissement direct du regard, le méridien du côté sain reste exactement vertical; tandis que celui du côté malade est fortement incliné en dehors, en raison du défaut d'action du grand oblique. Un objet qui se peint, du côté sain, sur la tache jaune, ne doit donc pas se dessiner, dans l'œil malade (dévié en haut et un peu en dedans), sur le quart supéro-externe de la rétine; mais bien sur son quart inféro-interne, par suite du renversement du méridien en dehors. Son image sera, par conséquent, cxlériorée au-dessus de l'image de l'œil sain, quoique la cornée soit restée déviée dans le même sens. Ace moment, on voit (et nous avons eu l'occasion de le vérifier) l'image du côté malade se mettre progressivement au même niveau que celle du côté sain ; puis se placer en arrière, dès que la superposition s'effectue.

La position de la tête du malade, dans les paralysies récentes du grand oblique, est caractéristique. Pour éviter, autant que possible, la nécessité de diriger le regard en bas, et surtout, dans le sens diagonal, en bas et en dedans, le sujet penche la tête en avant, en même temps qu'il l'incline du côté sain (en dedans).

Les paralysies récentes n'offrent au diagnostic, nous l'avons dit, que de médiocres difficultés; mais l'ensemble des symptômes se complique singulièrement lorsque, la paralysie ayant persisté un certain temps,

(1) M. Alfred Gracie dit avoir produit, à son gré, le rapprochement cl l'éloigne* ment de l'image, en élevant ou en abaissant par pression l'un des yeux avec le doigt. Cela explique comment M. do Cracte a pu, connue il le dit dans ses premières publications sur les paralysies du grand oblique, faire disparaître le rapprochement de l'image en exerçant une pression sur l'œil sain. Évidemment, il n'agissait pas ainsi en reculant le centre d'évolution de cet œil, mais bien en soulevant le globe oculaire par uu déplacement de tolalilé.

l'oblique inférieur, c'est-à-dire le muscle antagoniste1, vient à se rétracter. On voit alors la diplopie s'étendre, de plus en plus, sur la moitié supérieure du champ visuel, et la cornée de l'œil malade conserver, dans toutes les directions du regard, une position plus élevée que celle du côté sain. Mais, tandis que, dans la moitié inférieure du champ visuel, on constate l'existence d'images homonymes ( la cornée étant anormalement déviée en dedans, par suite du défaut d'action du grand oblique), les images seront croisées dans la moitié supérieure du champ visuel (l'action exagérée du petit oblique déterminant une déviation exagérée de la cornée en dehors). Les extrémités supérieures des images homonymes convergent ; celles des images croisées divergent, et pourtant, soit que le regard s'élève ou qu'il s'abaisse, les extrémités supérieures des méridiens divergent. [V entrecroisement des images explique cette discordance entre la position relative des extrémités supérieures des méridiens et de celles des images.)

La différence de hauteur, la diminution de la distance latérale et l'accroissement de l'obliquité des images se produiront, bien entendu, dans le même sens, soit que le muscle paralysé, soit que son antagoniste rétracté entre comme élément dans la direction imprimée au regard.

LN'oublions pas qu'il y a là une chance d'erreur, en ce que cet état peut être confondu avec une rétraction spasmodique du droit supérieur, accompagnée du relâchement de son antagoniste. En effet, là encore, la diplopie se manifeste dans toutes les parties du champ visuel, attendu que, dans toutes les positions du regard, le centre de la cornée du côté malade reste constamment plus haut que celui du côté opposé. Mais comme, d'autre part, le centre de la cornée de l'œil malade est toujours, dans celte forme de spasme, faiblement dévié en dedans, les images ne sont plus, comme dans la paralysie du grand oblique avec rétraction du petit, homonymes seulement dans la partie inférieure du champ visuel ; elles le sont aussi dans sa moitié supérieure. Au surplus, les différences de hauteur et d'obliquité des méridiens s'exagèrent, dans les positions diagonales du regard, en sens inverse de ce qui arrive pour la paralysie compliquée du grand oblique.

La marche et la terminaison de la paralysie qui vient de nous occuper ne diffèrent en rien de celles des paralysies précédemment étudiées. Elle peut disparaître sans laisser de trace, lorsque sa durée ne s'est pas prolongée outre mesure et qu'il ne s'est pas développé, dans le petit oblique, une rétraction secondaire définitive. En cas contraire, la déviation produite par celte complication prend, lorsque la paralysie du grand oblique s'est complètement dissipée, tous les caractères du strabisme concomitant. A mesure que cette transformation s'opère, la différence de hauteur

des images devient le phénomène prédominant, tandis que la déviation de la cornée en dedans diminue de plus en plus, contrebalancée qu'elle est par la rétraction permanente de l'oblique inférieur. Alors l'image du côté malade est, clans toutes les positions du regard, défectueusement inclinée en dedans. Il survient une déviation définitive qui simule le strabisme déterminé par la rétraction du muscle droit supérieur; mais, dans ce dernier cas, l'image est constamment inclinée en sens inverse, c'est-àdire en dehors ; soit d'ailleurs que la diplopie ait pour cause la rétraction du droit supérieur, soit qu'elle provienne d'un défaut d'action du droit inférieur. La constance de la déviation de hauteur qui se lie à une rétraction secondaire du petit oblique ne permet pas de confondre, un seul instant, cette transformation de la paralysie du grand oblique avec un défaut d'action du droit inférieur.

Nous renvoyons le lecteur, pour Vétiologie de cette paralysie, à ce que nous avons dit sur ce sujet dans l'article précédent. Nous sommes porté à penser que les paralysies isolées du grand oblique sont plus souvent déterminées par des maladies des centres nerveux que les autres paralysies musculaires de l'œil.

On dirigera le traitement d'après les indications données pour la thérapeutique des paralysies musculaires de l'œil en général.

Cependant, nous croyons devoir insister ici tout particulièrement sur deux points : comment peut-on, à l'aide de prismes (1), combattre momentanément la diplopie dont le malade est affligé, et comment doit-on traiter la rétraction secondaire du muscle petit oblique?

Si l'on corrige, à l'aide d'un prisme, la déviation principale qui se produit lorsque l'action du grand oblique est plus ou moins altérée, c'est-àdire la déviation de hauteur, la faible déviation latérale de l'image peut être supprimée par un mouvement d'abduction instinctif.

(1) A propos du traitement des paralysies musculaires de l'œil au moyen des prismes, il nous suffira de rappeler ce fait physiologique, que nous pouvons corriger la déviation de l'image rétinienne vers la base du prisme, en contractant le muscle qui agit en sens inverse de celte déviation. Il existe, relativement au degré de cette faculté, des différences individuelles très-marquées; toutefois, on peut formuler, à cet égard, les quelques lois suivantes : L'action déviatrice de prismes puissants est vaincue par la contraction du droit interne, lorsque la base du prisme est tournée en dehors (vers la tempe). Lorsque la base du prisme est tournée en dedans (vers le nez) et que l'action de ce verre doit être neutralisée par une contraction du droit externe, on ne peut employer que des prismes beaucoup moins forts. Des prismes très-faibles, c'est-à-dire de quelques degrés, suffisent pour produire de la diplopie, lorsqu'on tourne leur base en haut ou en bas et qu'on veut faire neutraliser l'effet de la déviation qu'ils produisent, par une contraction, soit du droit info-

De cetle manière, on obtient la vision simple dans une étendue du champ visuel qui varie avec le degré du prisme. La base de ce dernier étant dirigée en bas, le malade s'efforce instinctivement, en donnant à sa tête une position convenable, de n'avoir à porter le regard que dans la direction du champ visuel où il voit simple, par conséquent de ne pas l'abaisser au delà de la limite de correction du prisme et de ne pas l'élever jusqu'au point où le prisme, n'ayant plus aucune correction à produire, donnerait nécessairement lieu à de la diplopie. On peut quelquefois, grâce à l'emploi d'un simple prisme, rendre possible aux malades des occupations que leur état leur interdisait absolument. Ainsi, il y a deux ans, un curé, atteint d'une paralysie de la quatrième paire, fut forcé de suspendre ses fonctions sacerdotales jusqu'au jour où nous lui fîmes porter un verre convexe prismatique. Nous ne saurions donner ici aucune règle précise relativement au degré du prisme convenable ; car le choix de ce dernier dépend et du degré de la paralysie, et de la nature des occupations du sujet.

C'est par le tâtonnement qu'on réussit le mieux à trouver le verre correcteur nécessaire. A mesure que la paralysie tend à disparaître et que la différence de hauteur des images diminue, on peut affaiblir le degré du verre prismatique employé. Si, enfin, toute la mobilité du grand oblique s'est rétablie et si, par le fait de la rétraction du petit oblique, la diplopie occupe la partie supérieure du champ visuel, des prismes, tournés en sens inverse des premiers, c'est-à-dire ayant la base en haut et placés devant l'œil sain, peuvent remédier aux troubles fonctionnels qui résultent de cette rétraction. Lorsque la paralysie est devenue entièrement stationnaire et que la diplopie continue à être très-incommode, on est en droit de chercher à la combattre par une opération.

Il ne faut pas songer à attaquer directement les muscles obliques, soit pour

rieur, soit du droit supérieur. Des prismes dirigés dans un sens diagonal provoquent toujours normalement de la diplopie. Si, dans un cas de paralysie incomplète, on corrige, au moyen d'un prisme, la déviation existante, de manière à amener l'image du côté malade très -près de la tache jaune, sans toutefois l'amener exactement sur cette dernière,, on peut (la diplopie devenant Irès-génanle , en raison de la position et de l'intensité de l'image du coté malade) obtenir du muscle parétique qu'il accomplisse le déplacement nécessaire pour la fusion des images. Si alors on augmente peu à peu la distance qui sépare de la tache jaune, l'image du Côté malade, en diminuant insensiblement la force du prisme employé, i>n peut amener par degrés le muscle parétique à fournir, dans l'intérêt de la vision binoculaire, des contractions plus efficaces et, par cette sorte de gymnastique, rétablir l'intégrité fonctionnelle du muscle malade. Des exercices Bléréoscopiques permettent d'arriver plus rapidement encore au même but.

déplacer en arrière le tendon du pelit, soit pour déplacer en avant celui du grand. La profondeur de leur insertion tendineuse ne le permettrait pas. Mais on peut tenter le déplacementde l'insertion d'un muscle qui atlire la cornée en haut, pour obtenir la déviation de cette dernière en bas, et produire un effet analogue avec celui qu'on relire d'un prisme dirigé verticalement et ayant sa base tournée en bas.

La faible déviation de latéralité et l'obliquité des images ne s'opposent plus à leur fusionnement. Il importe de rappeler ici que si une paralysie persistante du grand oblique s'est compliquée d'une rétraction de son antagoniste, les images doubles, dont la différence de hauteur augmente, au fur et à mesure qu'on abaisse l'objet, prennent, au contraire, une distance de hauteur invariable, lorsqu'on élève l'objet au-dessus du plan médian horizontal.

Il résulte de cette disposition fonctionnelle que le chirurgien peut attaquer, avec plus ou moins d'avantage, ou bien un muscle releyeur de l'œil du côté paralysé; et égaliser ainsi le niveau des images en abaissant le centre de la cornée, ou bien un muscle abaisseur de l'œil du côté sain, en relevant le centre de la cornée correspondante.

Il s'agit donc de décider si, dans un cas de paralysie complète ou incomplète du grand oblique, combinée à la rétraction de son antagoniste, il est préférable de pratiquer la ténolomie du droit supérieur du côté malade, ou celle du droit inférieur du côté sain? Si l'on sectionne le droit supérieur du côté paralysé, on neutralise, il est vrai, la hauteur des images (déterminée par la rétraction du petit oblique), et, en fortifiant le droit inférieur, on favorise le déplacement de la cornée dans sa direction ; c'est-à-dire qu'on neutralise, en majeure partie, la différence de hauteur des images déterminée par le défaut d'action de l'un des grands obliques. Mais dans les positions les plus élevées du regard, il peut arriver que l'insuffisance musculaire produite donne lieu à de la diplopie, et que le résultat correctif cherché soit dépassé, tandis qu'au contraire, dans l'abaissement forcé du regard, la correction produite par la simple descente du centre de la cornée qui succède à l'affaiblissement du releveur soit insuffisante pour combattre la diplopie produite par le défaut d'action du grand oblique.

Il est donc plus rationnel de relever le centre de la cornée du côté sain, en déplaçant en arrière le tendon du droit inférieur. L'insuffisance produite par cette opération concordera, pour le regard forcé en bas, avec l'insuffisance musculaire du côté paralysé. La position dans laquelle la correction de hauteur sera le moins satisfaisante correspondra à l'élévation du regard, là où il n'y aurait à corriger que la déviation produite par la rétraction du petit oblique.

PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE. 469 Si, après la section du muscle droit inférieur, le regard se porte fortement en bas et du côté sain, on verra que le défaut d'action du grand oblique laisse défectueusement la cornée en haut et en dedans, tandis que l'insuffisance du droit inférieur produit une déviation de la cornée en haut et un peu en dehors. Hâtons-nous cependant d'ajouter qu'il n'est pas possible d'harmoniser complètement la position des cornées, dans toutes les directions du regard, et qu'il importe surtout de rendre au malade la jouissance d'une portion de son champ visuel assez étendue dans laquelle il échappe à la diplopie et dont la situation soit le plus favorable possible à ses occupations. Une exploration préalable, faite à l'aide de prismes, doit indiquer dans quelles limites on peut espérer d'obtenir la correction de latéralité et d'obliquité des images, une fois que la ténotomie aura supprimé leur différence de hauteur.

ARTICLE III