ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

semblables h celles du tissu cellulaire sous-cutan6. Celle-ci naît de la face interne de la première par des faisceaux qui s'en détachent, et dont les fibres se désunissent pour pénétrer dans le nerf optique lui-même et se confondre avec le névrilème des faisceaux nerveux. La gaîne externe est la seule qui abandonne le nerf optique à son entrée dans l'œil, pour s'épanouir sur la face postérieure de la sclérotique et y former en s'épanouissant une sorte de zone (fig. 1, A); mais toutes les fibres de celle gaîne no suivent pas ce trajet. Il en est qui se relient plus intimement au nerf optique (fig. 1 , B), traversent avec lui l'orifice sclérotical externe, puis, se recourbant sous un angle plus ou moins droit, se perdent dans la sclérotique eu y formant une seconde couche. Enfin les fibres les plus internes de la gaîne externe du nerf optique constituent sur la couche précédente une dernière couche (fig. 1, C), en même temps qu'elles donnent naissance à une bandelette tendue transversalement dans le nerf optique et représentant la membrane criblée.

La sclérotique et In cornée se continuent l'une avec l'autre sans interruption. Leur diflerence intime de texture est, comme le microscope le démontre, aussi faible qu'est grande leur différence d'aspect extérieur, et celle-ci est telle qu'on a longtemps regardé la cornée comme enchâssée dans la sclérotique à la façon d'un verre de montre. Tandis que l'histologie et l'embryogénie nous engagent à voir dans la cornée et dans la sclérotique une membrane unique, leurs différences physico-chimiques en font supposer de pareilles au point de vue de la structure. De celle discordance naîtra une élude remplie d'intérêt. Les relations qu'on a voulu trouver entre les fonctions optiques de la cornée, la texture de cette membrane et les singularités qu'elle présente, sont cause que la cornée est depuis longtemps l'objet des éludes les plus assidues et même d'une polémique ardente.

Nous distinguons, d'avant en arrière, dans la cornée, trois couches facilement .séparables et de nature différente : 1" l'épilhélium ; 2° le tissu cornéen propre; 3° la membrane de Descemet, pourvue elle-même d'un épithélium h sa face postérieure. La couche propre de la cornée, de toutes la plus épaisse, est composée essentiellement de substance amorphe et des éléments de tissu cellulaire connus sous le nom de corpuscules de la cornée. La disposition qu'adectent ces corpuscules a été décrite par les uns comme lainellcuse, comme fibrillaire parles autres. On peut bien résoudre celte question sur une coupe pratiquée perpendiculairement à la surface de la cornée, mais il faut que celte coupe soit faite sans le moindre tiraillement. On voit alors nettement la substance homogène intercellulaire , puis les cellules et les prolongements anaslomotiques qu'elles envoient. Ces cellules se présentent dans la section sous forme de Stries ou de lignes

21/1 SCLÉflOTIQUE ET COUNÉE.

ponctuées parallèles aux faces de la cornée. L'action des réactifs ou des moyens mécaniques qui altèrent l'un ou l'autre des éléments dont nous venons de parler, en en modifiant l'aspect, facilite singulièrement cette étude. Mais si l'on change les procédés de préparation, on obtient sous le microscope les figures les plus variées. La grande dilïiculté de ces recherches consiste à faire abstraction des altérations qu'on a dû faire subir aux éléments anatomiqucs de la cornée, pour saisir leur véritable arrangement. De là la divergence qu'on remarque dans les opinions des auteurs.

Si, par exemple, nous laissons la cornée se dessécher lentement, et si, après y avoir pratiqué des sections perpendiculaires, nous la soumettons à l'action de l'eau qui la gonfle, nous trouvons la cornée composée de bandelettes égales en largeur, claires et transparentes, qui, presque toutes, courent parallèlement à ses surfaces. Entre ces bandelettes sont des intervalles qui apparaissent sous forme de hgnes fines et nettement accentuées, ou de fissures assez larges. Ces espaces sont ou complètement vides, ou occupés par de petits corpuscules ronds ou ovalaires, réfractant fortement la lumière, et quelquefois finement granuleux, sur la nature desquels on ne peut pas se prononcer. Les bandelettes claires Qyant, suivant M. Kôlliker, une largeur de Qi^nsOOZiS à 0n"n,009, peuvent représenter des fibres (faisceaux de fibres) ou des sections de lames. Cette dernière supposition s'appuie sur le parallélisme exact que ces bandelettes offrent sur la coupe , mais un examen plus attentif vient la combattre.

On voit, en effet, sur difl'érents points, ces bandelettes se rapprocher les unes des autres, et se confondre de telle sorte que les supérieures viennent se perdre dans celles qui sont au-dessous, et inversement. La cornée n'a donc pas une structure lamelleusc telle qu'elle soit composée d'un certain nombre de couches faciles à isoler ou à distinguer les unes des autres. Quand on examine attentivement des sections faites sur une cornée desséchée, on observe çà et là, surtout vers les bords de la préparation, des lignes plus fines que les espaces interlamellaires , mais parallèle!- à ces derniers, et qui subdivisent les bandelettes dont il a été question. On les rencontre surtout vers la circoHférence de la cornée où elles suivent une direction spéciale en formant des arcs obliquement dirigés de bas en haut vers la membrane de Bowman, dont nous aurons à parler et où elles semblent se perdre. Ce sont ces lignes que dernièrement M. ,1. Arnold (1) a, mais à tort, considérées comme des canaux, et nommées « fibres réticulées». Elles n'ont assurément rien qui puisse les faire distinguer des autres éléments fibrillaires de la cornée.

(1) Die Dindehaut der Hornhaulu, der Greisenhogen. Heidelberg, 18G0.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 215 S'il faut avouev que ces diverses apparences dénotent une tendance de la substance intcrcellulaire à se fendiller horizontalement; d'un autrecôté, l'irrégularité des (issures du premier et du second ordre que nous avons signalées, et l'inlluence que le mode préparatoire employé exerce sur leur existence, nous démontrent qu'elles sont, au moins en partie, des produits artificiels et non des éléments constitutifs du tissu (fibrilles).

En effet, si l'on traite la cornée par certains réactifs, l'acide acétique ou l'acide pyro-acétique, par exemple, on obtient des résultais tout différents. Sur les coupes on ne voit alors ni lamelles, ni fibrilles, ou bien ces dernières sont à peine indiquées ; mais on observe, au sein d'une substance qui réfracte peu la lumière, des traînées de fibres courtes souvent interrompues, et présenlaut, d'espace eu espace, des épaississements où se voient, dans un milieu finement granuleux, des noyaux fortement réfringents. Ce sont là les corpuscules de la cornée (1), commentés de bien des manières différentes; mais dont l'existence n'est plus révoquée eu doute par personne. Des sections horizontales donnent de leur forme une idée plus exacte. Sur de pareilles coupes on voit assez régulièrement disposées sur différents points de nombreuses cellules dont le corps est rempli d'une matière finement granuleuse (aspect dû peut-être à l'action du réactif), et contient un noyau assez grand. De ces cellules partent des prolongements plus ou moins longs, anastomosés avec ceux du voisinage, et qui forment des réseaux dont les points nodaux sont occupés par les cellules. Ces cellules sont en séries assez exactement parallèles, mais rattachées entre elles par les prolongements dont nous avons parlé. Parmi ces séries, celles qui traversent obliquement une coupe perpendiculaire pratiquée sur la cornée sont, il faut le reconnaître, bien moins nombreuses que celles qui la parcourent dans la direction de la surface. L'opinion des auteurs qui donnent à la cornée une structure lauielleuse, est fondée, non sans quelque raison, sur l'arrangement que nous venons de décrire.

Le nombre des cellules de la cornée varie selon que l'on considère tel ou tel point de son étendue: ainsi, au voisinage de ses surfaces, il est plus considérable que dans la partie moyenne. Selon I\L Langhans, la circonférence de la cornée serait très-riche en cellules, et elles enverraient là plus de prolongements ascendants et descendants que partout ailleurs.

De nouvelles recherches basées sur l'action des sels d'argent ont donné naissance à de nouvelles vues sur la composition intime du tissu coruéen ,

(1) W. His, BeUniga sur normale» und palhologischen Histologie der Cornca, Bâle, 1850,

mais non sans augmenter encore la divergence des opinions sur celte matière. La figure 2 de la planche II représente une section horizontale de la cornée, traitée, selon la méthode de M. deRecklinghausen, par une solution très-diluée de nitrate d'argent. La masse intercellulaire delà cornée a pris ainsi une teinte brunâtre due à un dépôt d'argent réduit dans son épaisseur. Au contraire, les cellules, où le dépôt ne s'est pas produit, ont conservé leur transparence et leur forme exacte, ainsi que celle de leurs prolongements.

Selon M. de Recklingliausen, ces figures, demeurées transparentes, ne seraient pas, comme M. His l'a proclamé tout d'abord, les cellules de la cornée, mais elles composeraient un système canaliculaire très-développé qui traverserait la cornée dans toutes les directions, et qui contiendrait lui-même les cellules. Les dernières publications de M. His (1), qui, après avoir étudié soigneusement l'action du nitrate d'argent, a démontré expérimentalement qu'il n'existe aucune paroi séparée du corps de la cellule, ont fortement ébranlé les assertions de M. de Recklinghausen, et nous sommes en droit de repousser un « système canaliculaire » dilîérent de celui que constituent les cellules et leurs émanations.

Quant aux caractères chimiques du tissu de la cornée, nous signalerons ce fait, qu'il donne par la coction une chondrine caractéristique facile à différencier des autres variétés, en ce qu'elle se redissout, selon M. His, dans un excès de tous les réactifs qui la précipitent. La sclérotique, au contraire, donne de la gélatine comme le tissu cellulaire.

Entre la face antérieure de la cornée et son épithélium se trouve la lame élastique antérieure (Reicher et Bowman). Aujourd'hui encore, on doute que cette membrane ait une existence indépendante : elle est, tout au moins, bien plus rudimentaire que la membrane de Descemet. Sur des sections perpendiculaires de la cornée, et qui n'ont subi l'action d'aucun réactif, cette couche apparaît sous la forme d'un contour très-délié, lisse, net et immédiatement sous-jacent à l'épithélium; elle n'est pas séparée du tissu cornéen qu'elle recouvre ; mais quelquefois sur les bords de la préparation elle apparaît avec l'aspect d'un lambeau hyalin isolé. Plusieurs auteurs la rangent parmi les membranes élastiques; mais M. Arnold, qui l'a traitée par l'acide nitrique concentré, la regarde comme analogue à la « hasemcnt membrane «des muqueuses. Selon lui, son épaisseur mesure 0'"'",00/i5 ou Omm^OOH. Comme il l'indique, son bord se perd dans le tissu propre [tunica propria, hasement membrane) de la conjonctive bulbaire. Mes propres recherches m'ont montré cette même membrane se perdant, au

(1) Ueher die Eimvirlcung des salpetersauren SUberoxydes auf die Hornhaut (Sc/iipet?. 'Uitschr. f. Ileilkunde, t. II).

xVNATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 217 moins, vws les bords supérieur et inférieur de la cornée, d'une manière analogue à la membrane de Descemet, en se dissociant au sein du tissu cellulaire de la conjonctive.

Son rôle physiologique paraît borné à la vie intra-utérine, pendant laquelle elle constitue pour la cornée une véritable conjonctive qui la recouvre complètement. Peu après la naissance, il n'en reste plus que l'épithélium et la trame élastique, trame dont l'union avec le tissu de la cornée est intime.

La membrane qui forme le feuillet postérieur de la cornée (membrane de Demours ou de Descemet) est bien plus indépendante. Non-seulement, sur des sections faites perpendiculairement à une cornée fraîche, on voit cette membrane limitée par un double contour très-nettement accusé, mais encore on peut, vers les bords, l'isoler par petits lambeaux qui se recroquevillent rapidement. La concavité de ces lambeaux est alors tournée en sens inverse delà concavité de la cornée. On voit donc que cette membrane a une grande tendance à revenir sur elle-même en portant ses bords en avant. Cette propriété contribue singulièrement k la maintenir tendue. A sa surface et sur les sections qu'on y pratique perpendiculairement, la membrame de Descemet est luisante, transparente et parfaitement homogène, bien qu'elle ])uisse offrir des rides. Son épaisseurvarie entre 0'""',0r2 et 0'"'",018. Nous devons la ranger parmi les membranes vitrées. Elle présente une certaine roideur et assez de fragilité; sa transparence résisie à tous les réactifs ; mais si l'on soumet la cornée à une coction prolongée ou à l'action des alcalis, la membrane de Descemets'en détache facilement. Souvent, par suite d'une altération sénile, on voit s'y produire une sorte d'excroissances verruqueuses, caractère qu'elle partage d'ailleurs avec la plupart des membranes vitrées.

Vers la circonférence de la cornée, la disposition de cette membrane nous offre à signaler quelques particularités. Là, elle s'épaissit et paraît sillonnée de lignes et de fentes qui correspondent sans doute à une structure lamelleuse et fihrillaire. C'est sur sa face antérieure que cette disposition est le plus remarquable ; sa face postérieure, en effet, reste homogène dans une plus grande étendue. Elle doit la structure que nous venons de signaler à des fibres formant un réseau dont les mailles sont plus ou moins larges, fibres sensiblement polyédriques, plus rarement arrondies. On en dislingue deux sortes. Les unes sont larges, luisantes, à contour inégal, çà et là oaduleuses et s'adossant assez souvent presque perpendiculairement les unes aux autres, par des surfaces triangulaires. Ces surfaces triangulaires d'inserlion sont souvent amincies, quelquefois comme interrompues, et l'on dirait que l'extrémité de la fibre est divisée au niveau de son adossement à la fibre voisine. Eu ce point, on aperçoit souvent une cellule épilhé-

218 SCLÉROTIQUE ET COUNÉE.

liale isolée. Les fibres de la seconde espèce sont fines, forment un lacis à mailles plus étroites en se rencontrant sous des angles aigus, et affectent plus souvent que les précédentes une disposition fiexueusc.

Lorsqu'on examine l'origine de ces fibres à la surface de la membrane de Demours (pl. II, fig. 1), elles forment d'abord dans la couche épithéliale de très-faibles reliefs, de plus en plus sensibles, qui rayonnent vers la circonférence de la cornée, puis s'anastomosent en augmentant d'épaisseur. En ce point la couche épithéliale cesse : les plus volumineuses de es fibres sont les postérieures, les antérieures sont plus fines. Toutes les fibres que nous venons d'étudier et de voir former au pourtour de la cornée un double réseau, traversent une sorte d'anneau tendineux («nnuius tendinosus de Dôllinger) (pl. II, fig. 1, b), lui-même formé de fibres circulaires inégales provenant de la membrane de Demours, et adossé à la paroi profonde du canal de Schlemm, qu'il constitue en partie. Sur un grand nombre de points, les fibres radiées se réunissent aux fibres de cet anneau. Dans ce cas, des fibres voisines de l'un ou l'autre bord de cet anneau s'en détachent et cessent d'être circulaires pour devenir radiées. Une partie des fibres rayonnées qui naissent, comme nous l'avons vu, sous l'cpilhélium de la membrane de Descemet, traversent l'anneau tendineux pour se réiléchir sur l'iris. Elles sont plus fortes et plus épaisses que celles qui se perdent dans l'anneau tendineux lui-même pour en augmenter la résistance.

Au niveau de l'iris et jusqu'à une certaine distance de l'anneau tendineux, il s'ajoute à ces fibres des cellules à noyau qui constituent pour celle portion de l'iris une sorte d'épithélium. Toutes ces fibres , nées, soit du pourtour de la membrane de Descemet, soit de l'anneau tendineux, qui ' se terminent à la surface de l'iris, composent ce qu'on a nommé ligament pectine iridien (pl. II, fig. 1, c). On discute encore sur sa nature histologique, car les uns veulent y voir du tissu cellulaire simple, et les autres du tissu élastique. Il en estenfin qui lui attribuent un caractère j/ener/s. MM. Bowman et Henle prétendent, mais sans doute à tort, que la portion iridienne du ligament pectine est composée de lissu cellulaire, tandis que tout le reste est formé de fibres élastiques. La réunion intime de ces deux portions ne saurait justifier leur manière de voir. On accepterait plus volontiers l'opinion mixte de M. Kôlliker, pour lequel les élémcnls du ligament pectine sont intermédiaires aux fibres des tissus cellulaire et élastique. Sans doute l'existence et la structure particulière de ce ligament pectine sont de la plus haute importance dans le mécanisme de l'accommodation, surtout si l'on arrive à démontrer qu'il est composé de fibres élastiques. En faveur de celle hypothèse plaident fortement des recherches récentes d'analomie comparée, grâce auxquelles l'existence d'éléments élas-

ANATOMIH ET PHYSIOLOGIE. UQ

tiques dans ces parties a été péreniptoireiiieul démoutréc chez les oiseaux et les amphibies.

La face postérieure de la membrane de Desceraet n'est couverte que d'une simple couche d'épithélium pavimenleux, dont les cellules irèsexactemeut hexagonales forment des séries régulières. Leur diamètre est de 0""",012 il 0""",02. Le contenu en est clair et transparent, et elles renferment un noyau central de 0'""\007 à 0""",011. Comme nous l'avons dit, la couche épithéliale cesse d'être continue au niveau de la circonférence où la memi)rane de Descemct commence à fournir les fibres du ligament pectiué. On trouve encore çà et là des cellules épilhéliales rondes et fusiformes sur ce ligament et à la surface de l'iris où elles se perdent,

Vépitliéiium de la face antérieure delà cornée n'est que la continuation de celui de la conjonctive bulbaire et en conserve tous les caractères. Il est pavimenteux, épais de 0'"'",046 à 0"'™,12. Les cellules les plus profondes de cet épithélium , c'est-à-dire celles qui sont situées directement au devant de la lame élastique antérieure, sont allongées sans être parfaitement cylindriques; les moyennes sont arrondies, enfin les plus superficielles aplaties et eu forme de paillettes. Cette couche présente sa plus grande épaisseur vers la circonférence de la cornée, et l'on y voit, en haut et en bas de cette circonférence, les tractus cellulaires que nous avons décrits (pl. I, fig, 7), et qui vont de la conjonctive bulbaire à la cornée.

Si l'on examine au microscope la jonction de la sclérotique avec la cornée, on est loin de trouver entre ces deux membranes autant de différence que pourrait en faire supposer l'aspect extérieur qu'elles présentent. On remarque d'abord que les fibres méridiennes de la sclérotique deviennent de plus en plus parallèles entre elles, tandis que les fibres équatoriales se rapprochent de plus en plus de la face profonde, en formant des faisceaux très-déliés et très-nombreux qui s'entrecroisent avec les premiers. Sur des sections très-fines faites perpendiculairement à la surface du globe oculaire, on remarque que la cornée, en passant à l'état de sclérotique, perd insensiblement de sa transparence, diminue assez brusquement d'épaisseur, et souvent se charge, comme il arrive chez beaucoup d'animaux; de corpuscules de tissu cellulaire pigmentaire. Au reste, la sclérotique et la cornée se confondent fréquemment suivant une ligne oblique trèsnette.

Dès que la cornée se détache de la sclérotique, on y voit apparaître un grand nombre de corpuscules cornéens qui bientôt affectent des dispositions linéaires, mais c'est sur Vhomoijênêité parfaite de la substance intercellulaire que reposent la différence essentielle du tissu cornéen et du tissu sclérotical et la parfaite transparence du premier. Au voisinage de l'union que nous venons de décrire, ei un peu en arrière, est le canal de

Sclilemm, canal vasculaire, probablemenl veineux et quelquefois inconiplélemciU fermé.

Ce canal, dont parle Albinus, a été onblié ou confondu avec d'autres canaux du voisinage (canal de Fonlana, canal d'Hovius), puis de nouveau tiré de l'oubli par Schlemm (1): sur des sections perpendiculaires, il nous offre une fente ovale souvent très-étroite, sans trace d'épithélium (pl. III, lig. 1, es). D'après les recherches les plus récentes de M. Lrewig, ce canal serait creusé dans l'épaisseur de la sclérotique même, tandis que la plupart des auteurs veulent que sa paroi postérieure en reste indépendante et soit formée d'une membrane particulière qui représenterait l'anneau tendineux dout nous avons parlé. D'un côté, l'existence dans ce canal de la tunique interne des veines et l'absence d'épithélium plaident contre ceux qui n'y veulent voir qu'uu produit arlificiel, mais d'un autre côté, la part qu'il peut prendre à la circulation de la sclérotique et de l'iris, en recevant les veines qui eu sortent, n'est pas encore démontrée. La description de ce canal est importanle à cause des rappoi ts qu'il affecte avec le muscle ciliaire et l'iris, sur lesquels nous aurons à revenir.

La grande question des vaisseaux de la cornée, qui a fourni la matière de discussions interminables, est entrée dans une phase nouvelle, depuis que nous savons que cette membrane se nourrit, en partie, aux dépens de ses éléments cellulaires propres. En effet, c'est par ces cellules et par l'humeur aqueuse qu'y arrivent les matériaux de nutrition. La croyance à des vaisseaux séreux a été bien ébranlée depuis que M. His a démontré que dans un espace de temps très-limité, les cellules peuvent subir une transformation qui les constitue en vaisseaux. L'impulsion donnée aux éludes qui avaient pris pour objet la recherche de ces vaisseaux séreux s'est donc singulièrement ralentie.

D'après la plupart des auteurs, les vaisseaux sanguins de la cornée étaient trop peu nombreux pour nourrir cette membrane. On admettait donc l'existence d'autres vaisseaux communiquant directement avec les premiers, mais dont le calibre ne permettait pas le passage des globules rouges. Cette opinion s'appuyait sur des injections incertaines et sur des faits anormaux, et était, par conséquent, très-discutable ou entièrement fausse. Des différentes couches vasculaires qu'on admettait pour la cornée deux seulement nous paraissent acceptables, et encore leur séparation ne s'effectue qu'en dehors de cette membrane. L'une, superficielle, émane de la conjonctive bulbaire, l'autre de la sclérçtique. Celle-ci naît des vaisseaux musculaires et en partie des vaisseaux ciliaircs antérieurs. A l'état normal, on ne voit de vaisseaux dans la cornée que dans le tiers antérieur, ou au

(1) H. J. Halbertsna, Zur Geschichlo des Can. Schlemmii.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 221 plus dans la nioilié antérieure de son épaisseur, et chez l'homme ils ne pénètrent pas au delà de 3 millimètres. Ces vaisseaux ont la structure des capillaires et se recourbent en anses après une certaine étendue de leur trajet. Chez quelques animaux et chez l'embryon, le parcours qu'ils fournissent dans la cornée, avant de former des anses, est plus considérable que chez l'adulte. En outre, à l'épaisseur de la conjonctive cornéeune, chez l'embryon, correspond un réseau vasculaire important qui chemine à la surface de la cornée. Ces vaisseaux disparaissent plus tard avec la conjonctive cornéenne elle-même, non que l'afflux du sang y diminue, mais par suite du rétrécissement de leur calibre et d'une métamorphose rétrogressive qui, comme l'indique M. His, coïncide avec la production du pigment. L'existence des lymphatiques de la cornée est encore une question pendante , attendu que les observations , soit anciennes, soit récentes, n'ont pu la mettre hors de doute (Kôlliker, His, ïeichman).

Au contraire, nous possédons sur les nerfs des connaissances exactes, grâce aux travaux de M. His (1) et aux recherches plus nouvelles encore de M. Samisch (2). Selon ces auteurs, dont les indications concordantes ont été contrôlées par d'autres observateurs (Kôlliker, Coccius, Arnold), les nerfs de la cornée viennent, soit de la conjonctive bulbaire, soit des nerfs ciliaires, et forment des filets très-nombreux dont le contour, d'abord double, devient unique après leur première division, comme sur d'autres points du corps (tunique sous-muqueuse du tube intestinal). Ces filets nerveux, très-pâles, présentent, à l'origine de leur parcours, de nombreux noyaux placés dans l'épaisseur d'un névrilème extrêmement mince. Ces noyaux deviennent de plus feu plus rares ; la fibre pâlit, se divise dichotomiquement, en sorte que les deux branches de bifurcation courent en en sens inverse l'une de l'autre. Les filets nerveux secondaires s'anastomosent entre eux, formant ainsi un réseau placé irès-superficiellement dans la cornée, et où M. His et quelques auteurs voient la terminaison des nerfs qui le composent.

JL Samisch a observé que non-seulement ces filets secondaires s'anastomosent entre eux, mais qu'il y a déjà des communications entre les filets du premier ordre. H pense que le plexus terminal n'est pas constitué par les filets à noyaux de iM. His, mais bien par un réseau formé de divisions encore plus petites. Déjà nous avons cru devoir repousser l'opinion qui regarde ces réseaux comme la terminaison des nerfs, car nous en avons vu émaner des filaments pâles et très-déliés qui ne s'aiia-

(1) Ilcitrilge, etc.

(2) Veilrlige zur normalenu.'pathologischen Analomie des Auges. Leipzig, 1862.

stomosent pas et cessent après un certain trajet. Celte assertion est encore appuyée des observations de M. Krause (1). Enfin M. Kiiline (2) se prononce aussi contre des plexus terminaux. Il regarde les extrémités libres comme appartenant à l'ordre des nerfs moteurs et communiquant avec les émanations des corpuscules de la cornée. Les renflements triangulaires qui formentles points nodaux des plexus nerveux, etqucM. Coccius a regardés comme de véritables ganglions, ne sont pour M. Sâmisch que des rendements des fibres primitives.

Les nerfs de la cornée sont, suivant la plupart des auteurs, peu abondants et leur répartition est limitée à la moitié antérieure de l'épaisseur de cette membrane. M. Kûhne est le seul qui croie en avoir observé dans toute son étendue. Cette opinion semble repoussée par ce fait, que dans l'opération de la cataracte la section n'est douloureuse qu'au moment oii l'instrument commence à pénétrer dans la cornée.

Entre l'élude hislologique de la cornée et la description de sa forme, nous placerons quelques considérations générales et pratiques sur la conformation et les dimensions du globe oculaire envisagé dans sa totalité.

On peut dire, sauf à faire ensuite certaines réserves, que l'œil est sphérique ; mais cette indication n'est réellement exacte que pour l'œil de l'enfant. Les sections longitudinales et transversales donnent chez lui une circonférence, tandis que chez l'adulte la cornée se sépare nettement de la sclérotique; et, pour nous servir d'une comparaison qu'on a vulgarisée, s'y trouve enclavée à la façon d'un verre de montre. Il faut donc que le développement de la sclérotique surpasse sensiblement celui de la cornée; en effet, la sclérotique est celle des deux membranes qui s'accroît le plus, et cet accroissement est en rapport avec l'augmentation de volume du contenu de l'œil et le développement considérable des muscles extrinsèques.

C'est aux muscles intrinsèques (muscle ciliaire, etc.) qu'est due la séparation nette des deux membranes et la correspondance exacte de celte séparation physique avec le point où la sclérotique et la cornée se fusionnent l'une dans l'autre (pl. JII, fig. 1, /").

La mensuration des diamètres du globe oculaire est fort difficile, car l'œil a perdu, après la mort, sa tension naturelle,'par l'évacuation de ses vaisseaux sanguins et par l'évaporalion de ses humeurs. Il faut donc opérer, comme M. Krause l'a fait, sur des yeux très-frais, ou, à l'exemple de M. Briicke, en rendant aux yeux une tension artificielle. Pour cela, ce physiologiste introduit par le nerf optique une canule qu'il met en commu-

(1) W. Krause, Die terminalen Korperchen. Hanover, 1860.

(2) Galette hebdomadaire, IX, 15.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 223 nication avec un tnbe perpendiculaire à sa direction, et dans lequel il verse une colonne d'eau d'environ 0"",^».

Les diamètres de l'œil, d'après M. C. Krause, sont les suivants :

Axe de l'œil. Prolongement de l'axe du cristallin jusqu'à la cornée Millim.

en avant et jusqu'à la sclérotique en arrière 24,37

Diamètre transversal 24,6

Diamètre vertical 23,8

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que ces dimensions subissent des variations personnelles très-notables. Après un grand nombre de mensurations, M. Sappey a trouvé qu'il faut pour l'œil de la femme, déduire de ces différents diamètres 1 millimètre ou l'nni,5.

A côté de ces détails sur la conformation extérieure de l'œil, il en est qui concernent la cornée et qui nous intéressent à cause de leurs rapports avec les fonctions optiques. On a longtemps regardé comme impossible d'apprécier sur le vivant la configuration précise de la cornée, et de se rendre compte des variations individuelles qu'elle présente, variations non moins importantes. Après bien des essais plus ou moins infructueux, M. Hehnhollzcst parvenu, à l'aide de son ophilialmomètrc, à déterminer rigoureusement la forme de la cornée pour un cas donné. S'il faut avouer que cet instrument a principalement servi à élucider les questions «d'optique physiologique », il a, d'un autre côté, comme le démontrent les recherches récentes de M. Knapp (1) , rendu d'excellents services, pour bien déterminer des anomalies pathologiques d'un examen très-difTicile. La méthode de M. Helmholtz a sur les autres le triple avantage d'être plus précise, indépendante de la distance de l'objet que l'on fait réfléchir sur la cornée, et des mouvements inévitables de la tête du sujet.

Le bord de la cornée se rapproche, chez l'enfant, d'une circonférence ; mais elle s'en éloigne bien chez l'adulte, et cela par suite de la diminution du diamètre vertical, causée par un développement en largeur du limbe conjonc.iival. Voici, selon M. Krause, les diamètres de la cornée.

Millim, Millim.

Diamètre transversal 11,28 11,85

Diamètre vertical 9, G 11,2

Les recherches de 1\L Ilclmholt'/; sur la courbure de la cornée ont prouvé qu'elle est à peu près celle d'un ellipsoïde, dont le demi-grand axe mesurait, chez un sujet, 13n"n,027, et le demi-petit axe, Q™"",???.

(1) Archiv fur AugenhciUcmde, t. VIII, A. 2.

224 IRIS ET choroïde.

Dans plusieurs cas, le centre de la surface externe de la cornée coïncidait avec le point culminant de l'ellipsoïde, tandis que l'axe visuel loinbe toujours un peu en dedans de l'extrémité du grand axe. Au voisinage du centre les deux faces de la cornée sont sensiblement parallèles, et en cet endroit le rayon de courbure mesure 7™"\338. Les deux faces s'éloignent rapidement à mesure qu'on se rapproche de la circonférence de la cornée, au point que son épaisseur peut augmenter de 0'"'n,903 à 1 millimètre.

Chez l'enfant, ces rapports sont bien variables; en sorte que la cornée peut être aussi épaisse et même plusépaisse au centre qu'à la circonférence.

IRIS ET choroïde.

La seconde enveloppe des milieux de l'œil est incomplète et représente une membrane vasculaire. On y distingue, à la simple inspection, deux parties : l'une postérieure, appliquée sur la sclérotique, la choroïde; l'autre antérieure, qui se dégage des enveloppes externes, l'iris. Les éléments anatomiques de ces deux parties ont une si grande analogie, que, même en négligeant toute notion embryogénique, on peut les considérer comme constituant une membrane unique. Cependant l'arrangement de ces éléments et la proportion suivant laquelle ils sont répartis, y ont fait admettre des différences notables. La trame ou stroma de la choroïde est un tissu intermédiaire au tissu cellulaire et au tissu élastique. Sur les divers points de cette membrane, soit l'un, soit l'autre de ces caractères prédomine.

Ce tissu se compose de cellules pourvues de prolongements multiples (pl. II, fig. 3), qui forment des réseaux à mailles étroites et élégantes, comme on en rencontre dans d'autres parties du tissu cellulaire. Toutefois ces cellules se distinguent des cellules ordinaires du tissu cellulaire, en ce qu'elles sont pigmentaires. Outre un noyau, on y trouve des granulations de pigment, noirâtres ou brunâtres, en quantité variable : quelquefois la cellule en semble complètement remplie de manière à ne lais.ser de libre que l'espace destiné au noyau; tandis que dans d'autres cas, la cellule, vue par transparence, semble presque complètement incolore, et ne contient que très-peu de granulations pigmentaires. Les cellules de cette dernière variété .sont intermédiaires aux précédentes et aux cellules du stroma de la choroïde complètement dépourvues de pigment, chez lesquelles nous distinguerons encore deux espèces dilTéicntes. La jjremière offre la même configuration que les cellules pigmentaires; mais ne contient pas de pig-

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 225 nient : elle est donc très-voisine de la cellule ordinaire du tissu cellulaire; la seconde, beaucoup plus rare, affecte une forme arrondie, manque de pnilongemenls et de noyaux et oflie un contenu finement granuleux. Ces derniers éléments de la choroïde, dont le caractère hislologiqiie est encore inconnu, et qu'on a longtemps regardés comme des produits pathologiques, sont constants, si l'on s'en rapporte aux travaux les plus l écents ; mais n'ont pas de rapport visible avec les autres éléments de la choroïrle. La dimension moyenne des cellules pigmenlaircs du siroma est de 0"™,018 ou de 0'»'",0i5 dans leur plus grand diamètre. Il faut remarquer que les plus grandes cellules de celle espèce se trouveni dans la choroïde au voisinage (le la sclérotique. Les émanations des cellules, multiples pour chacune d'elles, et qui, nous l'avons vu, forment des réseaux qui s'anasiomosent, possèdent, malgré leur finesse excessive, une certaine rigidité qui les rapproche, pour l'aspect, des fibres élastiques. Il faul avouer que ces réseaux de la choroïde, observés sur des préparations obtenues au moyen du chromate de potasse, font l'effet de réseaux élastiques. La réunion des fibres sous un angle le plus souvent irès-aigu est pour beaucoup dans cet aspect. Tandis que ces fibres paraissent pleines, il est probable qu'elles sont creuses, au moins au voisinage des cellules. En faveur de cette opinion plaident : 1° des observations curieuses faites sur les animaux, où l'on voit dans ces émanations un mouvement évident des granulations pigmentaires; 2° l'existence chez l'homme des mêmes granulations dans ces prolongement.s.

Quelquefois l'aspect pigmenté qu'ils présentent s'inleri-ompt brusquement, comme si la fibre cessait tout à coup d'èlre canaliculée. La répartition des cellules et les anastomoses de leurs émanations se font, en général, dans un même plan, de sorte qu'on peut détacher plusieurs couches du stroma de la choroïde. C'est par suite de cette particularité de structure, qu'est nécessaire la présence de la substance intercellulaire, autre élément du lissu choroïdien. Lorsqu'on observe le "réseau des cellules avec un grossissement considérable, sur les replis formés par l'extrémité d'un himbeau de ce réseau, on voit, d'après la régularité de l'entrelacement et la courbure des fibres, qu'elles sont mainlenues par une substance homogène interposée entre elles, et que les mailles du réseau ne sont pas libres. Cà et là apparaît dans l'une d'elles une ligne très-fine due certainement au plissement de celte membrane amorphe ; ou bien on y voit l'extrémilé d'une fibre qui s'y perd insensiblement, mais reste fixée dans le plan du réseau. Olte irame à laquelle sont accolées les cellules est donc formée d'une sul)stancc intercellulaire très- mince, tout à fait dépourvue de structure particulière et parfaitement homogène. Elle gagne en épaisseur vers les couches internes de la choroïde. C'est là qu'elle acquiert complélement Wecker. — 1.

2§6 IRIS ET choroïde.

les caractères et surtout les propriétés chimiques d'une membrane élastique; tandis que les éléments cellulaires, surtout les cellules pigmcntaires réticulées perdent de leur nombre et de leur volume, et sont remplacées par de petites cellules à noyaux etîi prolongemenis très-courts. Ces dernières disparaissent elles-mêmes bientôt, et il ne reste à la face interne qu'une masse homogène, offrant çh et là des noyaux, et sillonnée par des vaisseaux.

D'après les dernières recherches de M. H. Millier, la choroïde contiendrait du tissu cellulaire type. Il l'a rencontré sous la forme habituelle de faisceaux entrelacés, et présentant les réactions caractéristiques. Nos projires reclierchesnous ont montré que ce tissu se trouve ordinairement au voisinage des gros vaisseaux, à la tunique adventice desquels il paraît s'appliijuer. Vers la face externe, près de la sclérotique, le slroma de la choroïde conserve son caractère. Les cellules seules deviennent moins nombreuses ; les fd)res plus longues, plus fines, et résistant moins à l'action des réactifs, forment des mailles plus larges. Autrefois on désignait cette partie de la choroïde sous le nom de lamina fusca, mais à tort; car l'histologie nous apprend qu'elle n'est pas indépendante. Il arrive cependant que ses couches externes offrent, dans un certain nombre de cas, l'apparence d'une membrane continue et non celle d'une simple couche de tissu cellulaire lâche. Elle constitue, si nous pouvons nous exprimer ainsi, le lit des vaisseaux et des nerfs qui se rendent à l'iris, et varie d'épaisseur suivant les sujets. Celte couche se termine, en avant, au muscle ciiiaire, et, en arrière, se perd insensiblement vers l'insertion du nerf optique.

Dans ce tissu que nous venons de décrire comme prédominant dans la choroïde, et dont les caractères oscillent enire ceux du tissu cellulaire et du tissu élastique, se trouvent d'autres éléments, des vaisseaux, des nerfs et des muscles. Les premiers s'y rencontrent en si grand nombre, et y olTrent un arrangement si singulier, qu'ils lui ont valu la dénomination de membrane vasculaire [tunica vasculosa). Selon la répartition et la disposition de ces vaisseaux, on les distingue en deux, trois ou plusieurs couches. Nous en restreindrons le nombre à trois. Les artères émanent des ciliaires courtes postérieures, qui, au nombre de vingt et plus, émanent de l'artère ophthalmique. Elles se groupent autour du nerf optique, et \\ une dislance plus ou moins grande de son entrée dans le globe oculaire, elles perforent la sclérotique pour se diviser dichotomiquement et se distribuer rapidement. Leur première division est déjii siluée dans la choroïde. Les branches qu'elle fournit n'ont pas tontes la même distribution. Les unes, après s'être plusieurs fois divisées, se transforment directement en veinules, c'est le plus petit nombre; la plupart forment de leurs ramuscules une couche particulière dont nous aurons encore à parler et d'où naissent les capil-

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 227 lailcs. Elles fournisseiil enfin une iroisième couche vasculaire nommée chorio-capillaire ou mcmbrana rwjschianu.

Comme nous avons déjà eu occasion de le dire, la couche la plus interne du stroma de la choroïde a perdu presque tous les caractères distinctifs du tissu choroïdien. Elle n'est plus formée que d'une membrane homogène, douée d'une grande rigidité, dans laquelle les capillaires circulent comme s'ils étaient creusés dans son épaisseur. Il peut même arriver que, dans certaines conditions pathologiques, survienne la destruction de la paroi de ces vaisseaux. Le nombre des vaisseaux de la chorio-capillaire est tel, que l'espace qu'ils occupent l'emporte sur celui qu'ils laissent entre eux; leur diamètre est généralement de ()'"'", 009 et plus, tandis que les interstices ne mesurent que 0"'"',006 ouO""",001. Ainsi la chorio-capillaire injectée et observée à un très-faible grossissement a une teinte rougeâtre uniforme; avec un grossissement plus considérable, les interstices laissés par les capillaires apparaissent entre eux soiis forme de petits îlots.

Quant à la structure des vaisseaux, on y remarque des noyaux ovalaires situés h des intervalles assez réguliers dans leur paroi même. Beaucoup de ces vaisseaux laissent apercevoir dans leur tunique moyenne des stries circulaires, qui, chez quelques-uns, peuvent êire dues à des noyaux alignés transversalement (noyaux des fibres musculaires), et chez d'autres ne proviennent sans doute que des rides de la tunique adventice ; mais il ne paraît pas que toutes les artères présentent ces noyaux transversaux, car quoiqu'on puisse admettre que le nombre des veines égale, dans cette couche, celui des artères, les vaisseaux striés sont loin de correspondre à la moitié de la somme des uns et des autres. D'un auti-e côté, les veines de la couche vasculaire externe offrent souvent des stries ; ce sont ces veines qui forment les figures particulières si élégantes et depuis si longtemps connues sous le nom de » venœ voj'ticosœ. » Elles doivent leur aspect étoile à ce que plusieurs veinules convergeant de points dill'érents se réunissent en une petite branche qui perfore la sclérotique. On trouve généralement quatre ou six de ces étoiles, quelquefois plus ; elles ne donnent pas seules issue au sang veineux du globe oculaire ; les veines ciliaires postérieures courtes qui percent le globe vers l'entrée du nerf opiique y concourent aussi.

Une troisième partie, peu considérable, des vaisseaux de la choroïde, provient des artères ciliaires courtes, et après s'être plusieurs fois divisés, ils alïectcnt une direction rectilignc, pour se porter d'arrière eu avant vers les procès ciliaires, s'y répandent et prennent encore part à la nutrition de l'iris. Ce sont là les vaisseaux choroïdicns assez volumineux qu'on voit, au moyen de l'ophthalmoscope, dans la généralité des yeux, près de Voi a scrrnta.

îiaa IRIS ET choroïde.

En outre dos vaisseaux Kaiiguins contenus dans la choroïde , M. Henri ftlûller et en même temps M. Sclivvcigger y ont découvert des libres musculaires lisses et des fibres nerveuses pâles avec leurs cellules ganglionnaires. D'après ces travaux qui, comme le dit M. Schweigger sont hérissés de diiïicullés, on trouve le long des artères les plus volumineuses, c'està dire près des ciliaires courtes, des bandelettes d'un tissu opaque qui peuvent avoir une largeur égale à la moitié de celle des artères ou à celte largeur même. Le vaisseau décrit quelquefois des sinuosités entre les deux bandelettes qui l'avoisinent. En traitant ces bandelettes par l'acide acétique, on y reconnaît une foule de noyaux longitudinaux parfaitement semblables à ceux des fibres cellules du muscle ciliaire. Une partie de ces noyaux appartient, comme iM. Millier le dit lui-même, au (issu cellulaire de la choroï le, et particulièrement à celui de la tunique adventice des vaisseaux dont il est question ; une autre appartient à une couche de fibres musculaires lisses encore bien plus difficiles à isoler en cet endroit que dans le muscle ciliaire, où cette préparation oITre déjà, sur l'homme, bien des difficultés. M. iMuller établit la distinction qui vient d'être si gnalée, principalement d'après la forme des noyaux des fibres lisses, bien dillérents des noyaux étroits et fusifornies du tissu cellulaire. Connue cet observateur le remarque avec raison, une pareille distinction ne peut s'appuyer que sur la comparaison de quantités considérables de noyaux, et non de quelques noyaux isolés. Un fait anatomique vient fortement à l'appui du caractère musculaire des bandelettes satellites des vai.sseaux, contre l'opinion qui veut n'y voir qu'une simple tunique adventice, c'est que les artères ciliaires n'ont, hors de l'œil, qu'une tunique adventice beaucoup moins développée et ne contenant guère que des noyau.v cellulaires fusiformes (1).

A l'appui de la découverte des fibres musculaires par M. .Miiller est venue la détuonstralion d'une grande quantité d'éléments nerveux dans la choroïde; ils se trouvent surtout répandus dans la partie postérieure du globe; ils sont formés, non-seulement des fibres nerveuses à double contour émanant des nerfs ciliaires après leur passage au travers de la scléro-

(1) Mes propres recherches sur celle matière ont eu pour objet la couche vasculaire moyenne de la clioruïtie, c'est-à-dire les ramusculcs des vaisseaux les plus fins. Il m'a été possible d'y voir deux didérenles formes de noyaux, les uns dans les libres circulaires lisses, les autres placés suivant l'axe du vaisseau, granuleux et h pointes mousses. En me fi)nddnl essentiellement sur leurs altérations pathologiques, je suis port6 à les considérer comme des noyaux de tissu cellulaire; mais je n'entends pas pour cela nier la présence des noyaux cellulaires au pourtour des gros vaisseaux de la choroïde.

ANATOMIK ET PHYSIOLOGIE. MO tique, mais encon; d'un plexus de fibres paies, exlrémilés de cellules ganglionnaires. Les émanations de ce plexus i-emhlent se perdre dans les parois des vaisseaux et dans les bandelettes signalées plus liant. Quant à la distribution de ces éléments nerveux, MM. MiilUr et Scliweigger, qui en ont fait la découverte, ne sont pas du même avis. Tandis que le premier les place entre les vaisseaux choroïdicns et la scléroticjue, M. Scbweigger trouve ces ganglions et ces fibres pâles, ainsi que les fibres musculaires lisses, dans la couche vnsculaire la plus interne, près de la clioria-capillaire. C'est lui qui prétend avoir vu des rîbres nerveuses paies, émanées d'une cellule ganglionncrire, s'anastomoser avec des fibres voisines, La présence de cellules ganglionnaires dans les pelils troncs et les premières ramifications des nerfs ciliaires avait déjà été observée par MM. (;h. Krause et Henry Millier. Dernièrement elle a encore été constatée par M. "NV. Krause. Les renflements particuliers qu'on observe dans ces fibres nerveuses à double contour, signalés d'abord par M. Miiller, et pris plus lard par M. W. Krause pour des cellules ganglionnaires, n'en sont certainement pas, mais représentent, ou bien des produits pathologiques, ou bien des accumulations de substance médullaire nerveuse altérée.

Nous n'avons jusqu'ici que des hypothèses sur les fondions physiologiques des nerfs de la choroïde. Ce qu'il y a de plus probable, c'est qu'ils sont dans un rapport déterminé avec les vaisseaux, et peuvent exercer une influence régulatrice sur la circulation. Reste à savoir si ces nerfs concourent à l'accommodation par l'intermédiaire des fibres musculaires lisses de M. Mûller, en sorte qu'ils agissent comme antagonistes du muscle ciliaire.

Tandis que la couche externe de la choroïde, la lamina fusra des anciens auteurs, unit, quoique d'une manière peu intime, la choroïde à la sclérotique, la surface interne est nettement séparée de la rétine par la lame élastique (pl. If, fig. 5, b). Celle-ci appartient aux membranes vitrées, est plus ou moins facile h isoler de la chorio-capillaire avec laquelle elle est en contact, et elle-même est munie d'un épiihélium à sa face interne. Elle est, jiour l'aspect, identique a\ec la membrane de Dcscemet ; seulement elle est beaucoup plus mince, son épaisseur est de 0'"",0012. Dans sa plus grande étendue, elle est homogène, et elle n'offre les traces d'une structure dont nous parlerons plus lard que vers les procès ciliaire.s. Cette fine pellicule seudjle avoir gagné d'importance aux yeux des anatomistes depuis qu'on y a découvert des épaississemcnis verruqueux d'une nature particulière qu'on observe aussi ailleurs (pl. II, fig. k). D'après mes observations, il s'agirait ici primitivement d'une altération de la couche épithéliale, dont les points altérés s'uniraient postérieurement avec la lamelle sous-jaceute.

La c.ovche épif/ié/iole de la choroïde, qu'on a appelée à tort tapetum,

2'iO nus ET CHOUOIDE.

est simplemeiil composée d'une couche de cellules aplaties, assez régulièrement hexagonales, qui contiennent un noyau'arrondi, transparent, et un nombre considérable de granulations pigmentaires brunâtres. Là où le noyau se trouve situé, et dans toute la partie du contenu qui avoisine la paroi, les molécules pigmentaires manquent généralement (voy. pl. II, fig. 5, a). La quantité et la couleur des granulations pigmentaires oiïrcnt des variations peu sensibles dans la cellule isolée, mais très-prononcées dans la masse des cellules.

Ces variations sont en rapport avec la couleur des cheveux et de l'iris. Dans l'œil de l'albinos, cet épiihélium manque de pigment, quoique le l'csle de la choroïde puisse en montrer des traces. Les cellules pigmentaires qui composent cette couche se détochent très-facilement de la lame élastique sous-jacente, se rompent aisément, et le contenu qu'elles laissent alors échapper prend, à cause de son extrême ténuité, les mouvements signalés par Brown. Le diamètre de la face d'une cellule mesure 0""'',01 ou 0"'"',0'15; son épaisseur est de 0""",0()8. Vers Vora scrra^a, ces cellules deviennent plus petites, plus rondes, et se trouvent superposées en plusieurs couches irrégulières. La structure générale de la choroïde, que nous venons d'étudier, est sujette à des variations à ses parties antérieure et postérieure. Là, quelques-uns de ses éléments gagnent considérablement en épaisseur, tandis que d'autres diminuent ou disparaissent complètement.

Au voisinage du nerf optique, la choroïde est assez solidement fixée à la sclérotique, et si l'on étudie plus à fond cette attache, on voit, d'après M. H. Millier, qui l'a le premier décrite, que le nerf optique, un peu avant son épanouissement, se trouve entouré d'un anneau mince et étroit, développé essentiellement aux dépens de la membrane vitrée et de la cliorio-capiilaire. Lorsqu'on regarde cet anneau de face, on y observe quelques stries irrégulièrement concentriques. Son bord interne et tranchant fournit quelquefois plusieurs émanations fibrillaires fines qui se perdent entre les faisceaux du nerf, où elles constituent la couche antérieure de la lame criblée. Ces stries concentriques se montrent rarement, au delà du nerf optique, à une distance de plus de ()""", 25 ; la choroïde ne prend que peu de part à la formation de la lame criblée. Celle-ci est une membrane peu épaisse, offrant une légère concavité en avant, et distendue dans la section du nerf optique: elle reçoit, comme nous l'avons dit, la plupart de ses éléments de la gaîne interne de ce nerf. Les fibres du stroma de la choroïde, qui, pour s'y porter, se recourbent en arrière, sont fines et isolées. Çà et là on y voit aussi quelques cellules pigmentaires, avec leurs prolongements ramifiés.

La structure de la choroïde subit, vers la partie antérieure, des modifications bien auirefneiît importantes. C'est essentiellement une aug-

ANATOMlli ET l'HYSlOLOGIE. 231

mcntalion considérable dans sa masse. La ligne suivant laquelle la rétine cesse, ou, du moins, perd la plupart de ses caractères pro|)res, porte le nom d'wYf scrruta, dénomination (ju'elle doit aux zigzags qu'on y remarque. C'est de cette ligne que naît la partie de la choroïde désignée depuis longtemps sous le nom de corps ciliaire (pl. 111, fig. 1). On y distingue deux parties liistologiquement différentes : l'une interne, l'autre externe. La première se présente sous l'aspect de plis qui gagnent rapidement eu hauteur, et constituent à la face interne une couronne de saillies assez également prononcées, et connues sous le nom de procès ciliaires. Leur nombre varie de 70 à 80. Leur plus grande hauteur mesure 0""",9. Elles suivent généralement la direction des méridiens, et présentent un bord tantôt tranchant, tantôt obtus. A l'œil nu ou à un grossissement faible, ce bord paraît lisse ; mais l'examen microscopique nous montre qu'il est garni de festons, quelquefois ne tenant que par un petit pédicule, et dirigés soit en avant, soit en arrière. Ce bord tranchant d'un procès ciliaire, qui, nous l'avons vu, s'accroît en hauteur jusqu'à un certain point, ne diminue pas insensiblement à partir de ce point pour rentrer dans le niveau de la choroïde; mais il se courbe brusquement pour s'implanter à l'insertion de l'iris, de telle sorte qu'entre les sommets des procès ciliaires et la base de l'iris, il existe une rainure assez profonde. C'est le fond de cette rainure qu'on a décrit comme paroi externe de la chambre postérieure.

La structure générale des procès ciliaires est la même que celle de la choroïde; néanmoins tous les éléments qui les composent offrent, par rapport à ceux de cette membrane, quelques particularités à noter. Ainsi le stroma des procès ciliaires est plutôt composé de véritable tissu cellulaire, qu'il reçoit en partie du muscle ciliaire, en partie de la tunique adventice des vaisseaux. En outre, ces procès sont, compai alivement au reste de la choroïde, pauvres en cellules pigmentaires anastomosées; celles-ci y sont plus petites, et leurs émanations moins développées; ils sont, au contraire, riches en vaisseaux, et eji vaisseaux d'un certain calibre, car la chorio-capillaire manque comme couche distincte. Les vaisseaux proviennent, soit des premiers rameaux des ciliaires postérieurs, soit des couches vasculaires de la choroïde ; ils suivent une direction assez rectiligne jusqu'à la base des procès ciliaires, puis s'entrelacent singulièrement pour former des pelotes épaisses qui constituent presque seules la totalité des procès. Parfois une ou plusieurs artérioles courent le long du bord libre d'un procès, et, parvenues au sommet de ce bord, fournissent des divisions qui reviennent en sens inverse de leur direction primitive.

Le pigment, peu abondant dans ces parties, se propage généralement suivant une traînée au voisinage dn bord libre des procès ciliaires; il ne faut pas confondre cette traînée avec la couche épitliéjialc, qui, dans ce

232 IRIS ET choroïde.

point, n'est ni aussi simple, ni aussi régulière que dans le reste de la choroïde. Outre la traînée de pigment, qu'on peut, le plus souvent, suivre jusque dans l'iris, une section perpendiculaire pratiquée sur un procès ciliaire nous y montre encore quelques amas pigmentaires développés dans le procès lui-même, et formant quelquefois des anneaux complets.

La propagation de la lame élastique de la choroïde aux procès ciliaires a été démontrée par MM. Bruch et H. Millier. Nous empruntons à ce dernier la description des particularités qu'elle y présente. A partir de Vora sen-ota, la lame élastique perd ses caractères de membrane vitrée. Elle pâlit, devient moins résistante, et ne se laisse que difficilement détacher du tissu sous-jacent en petits lambeaux. Une modification bien autrement importante est la production à sa face interne des saillies et des sillons élégants qu'elle montre sous le microscope. Déjà on peut, à la lampe, observer des plis horizontaux vers la naissance des procès ciliaires, qui, par suite de cette disposition, prennent, ainsi que les intervalles qui les séparent, l'aspect d'un grillage. Un grossissement plus fort permet de voir des plis et des sillons d'une assez grande régularité, et dont l'ensemble a été désigné par M. Millier sous le nom de reliculum. Il y distingue, d'arrière en avant, plusieurs zones d'un dessin différent : la première assez lisse, la seconde à larges mailles, la troisième à mailles étroites. Enfin une quatrième zone offre dans la direction des méridiens de l'œil une série de petites saillies dont le nombre surpasse bien celui des procès ciliaires. Ces élévations, dont la répartition est assez irrégulière, montrent à leur point culminant d'autres saillies et d'autres sillons secondaires qui constituent, de leur part, un dessin que l'on peut suivre jusqu'au sommet des procès ciliaires. Ce réticulum susceptible de variations individuelles très-considérables, correspond à une modification de la membrane élastique, modification qu'elle cesse de présenter au moment où elle se réfléchit sur la face postérieure de l'iris.

Le corps ciliaire est, comme l'iris, dans sa plus grande partie, une émanation directe de la choroïde. Dans toute l'étendue de sa surface externe, il est séparé de la partie avoisinante de la sclérotique par un tissu qui, tout en se confondant intimement avec lui, en dilïère profondément par ses caractères histologiques. Ce tissu, autrefois désigné sous le nom d'anneau ciliaire ou de ligament ciliaire, a reçAi, depuis que MM. Bowman et Briickc ont reconnu son caractère musculaire, le nom de muscle ciliaire ou tenseur de la choroïde. Ses fonctions relatives à l'accommodation sont évidentes; mais offrent encore divers points à éclaircir.

Le muscle ciliaire est composé de fibres-cellules lisses analogues à celles de la vie organique, très-difficiles h isoler. Leur noyau est plutôt ovalairc que cylindroïde, et elles sont très-peu résistantes h l'action des réactifs. Ces

ANATOMIE ET PHYSIOLOGII' . 233

fibres lisses forment de pelils faisceaux entre lesquels sont interposés du tissu cellulaire, des vaisseaux, des nerfs et même des ganglions. Elles sont dirigées d'avant en arrière et convergent légèrement vers l'axe antéropnstérieur de l'œil par leur extrémité postérieure. Les recherches les plus minutieuses ont démontré que ces fibres prennent naissance à la paroi interne du canal de Schlemm. Ajoutons qu'une couche de tissu cellulo-élastique contribue à augmenter la solidité de leur insertion. Des fibres provenant de la membrane de Descemet et de la sclérotique, et qui pénètrent dans l'anneau tendineux, concourent aussi à la résistance que nous présente le tendon du muscle ciliaire.

Les fibi es musculaires vont^ en s'entremêlant et en divergeant, se perdre dans le corps ciliaire Une coupe pratiquée perpendiculairement au muscle ciliaire donne une section triangulaire. La base du triangle est constituée par le corps ciliaire lui-même, et des deux autres côtés l'un est tourné vers l'iris, l'autre vers la sclérotique, tandis que le sommet répond au canal de Schlemm. Les fibres radiées ou méridiennes du muscle ciliaire en constituent la majeure partie (pl. III, fig. 1, ??2c') : on y trouve pourtant des fibres circulaires, surtout dans sa partie antérieure et interne (pl. III, fig. 1, rnc^). Tout près de l'insertion de l'iris on aperçoit des fibres circulaires qui croisent les fibres radiées. Quelques auteurs admettent même que les fibres de ce muscle ont trois directions différentes et suivent : 1° les méridiens du globe oculaire, 2" un cercle parallèle à l'équaleur de l'œil, 3" des lignes obliques. Ces dernières se répandent dans les procès ciliaires ou se lecourbent dans l'iris. Toutefois les micrographes nient le passage réel des fibres de cet ordre dans l'iris. Ces recherches démontrent qu'on aurait tort de considérer ces différentes directions de fibres comme appartenant à des couches séparées. Tout ce qu'on peut affirmer, c'est que dans certains points, telle ou telle direction prévaut, bien que les fibres de toutes les directions s'entremêlent intimement. HI. Moleschott porte la longueur des fibres-cellules du muscle ciliaire à 0°'"',053, et attribue la même longueur aux éléments musculaires de l'iris.

Le muscle ciliaire constitue la partie la plus antérieure de la choroïde. Appliquée à la sclérotique au niveau du point de jonction de cette membrane avec la cornée, la choroïde abandonne les enveloppes externes du globe, et forme une bandelette d'une largeur lariable, proéminant vers le cristallin, sur la surface duquel elle repose. Celte partie antérieure libre de la choroïde (t presque complètement appliquée sur le cristallin, si ce n'est 5 sa naissance, c'est Vùns. Les dimensions du trou rond qu'elle limite sont évidemment variables et liées à celles du prolongement choroïdien. Il résulte d'un nonibre assez grand d'observations que la pupille n'est pas centrale, mais qu'elle est déviée un peu en dedans et en

234 IRIS KT CHOROÏDE.

haut, en soi le que l'iris est plus large eu dehors qu'eu dedans. Ce déplacement de la pupille peut être, chez certains sujets, poussé si loin, (|u'on le prend quelquefois pour un fait pathologique. Sa couleur, généralement d'un gris bleuâtre ou d'un brun noirâtre, est sujette à mille variations dans sa nuance ; mais elle est le plus souvent en rapport avec celle des cheveux. Sur la face anlérienre de l'iris, on observe à l'œil im, mieux encore à la loupe, un dessin qui varie individuellement, mais où l'on trouve toujours ceci de constant que, près de son bord, la pupille, généralement encadrée par un dépôt circulaire de pigment noirâtre, est entourée, au delà de ce cadre, de lignes et de bandes concenlriques, disposition que l'on retrouve vers le bord adhérent de l'iris. Ces lignes et ces bandes forment donc deux cercles entre lesquels est un espace tantôt lisse et n'offrant çà et là que quelques saillies généralement plus riches en granulations pigmentaires, tantôt occupé par un dessin régulier en zigzag, lui-même point de départ de nouvelles lignes qui rayonnent surtout vers la pupille. Cette ligue en forme de zigzag, toujours plus rapprochée du cercle pvpillaire [circulus rninor) que du cercle ciliaire {ci7'culusmojor), est parfois tellement accentuée, qu'elle limite sur ses côtés de petites excavations de forme rhomboïdale; sur quelques yeux, et principalement lorsque l'iris est d'une coloration peu foncée, on peut y observer tout à fait à la périphérie un troisième cercle très-étroit et immédiatement situé derrière le bord de la cornée. L'iris semble s'amincir vers son bord libre, surtout quand la pupille se contracte, en sorte que, un peu au delà de cette ouverture, il se renfle circuiairement.

Sa couleur dépend en partie des vaisseaux, en partie du pigment qu'il renferme. Dans les yeuv gris ou bleus, le pigment que contient la trame indienne est très-peu abondant, d'où il résulte qne l'on voit bien plus facilement celui des parties profondes. L'influence que la couleur des vaisseaux de l'iris a sur sa coloration est surtout apparente à la suite d'hypérémie ou d'inflammations. En effet, dans un espace de temps Irès-limilé, cette coloration peut varier du bleu au verdâtrc, du brun au rougeâtre.

iSi ftous étudions l'iris daj)s sa structure, nous y rencontrons à peu près les mômes éléments que dans la choroïde. Leur mode d'arrangement et leur proportion quantitative varient seuls.

La trame essentiellement réticulée de la choroïde, voisine alors du tissu élastique, et que pous avons vue déjà plus homogène dans les procès ciliaires, est surtout formée dans l'iris de tissu cellulaire. Ce tissu siège au voisinage des vaisseaux, ou bien forme des faisceaux légèrement onduleux qui courent de la petite circonférence de l'iris à la grande, ou encore affectent entre elles une direction circulaire, f.cs corpuscules fusiformes ou pourvus de prolongements anastomosés que renferme le tissu cellulaire

ANATOMIE KT PHYSIOLOGIE, 2?5 de l'iris, conlieunciil plus ou inoins de pigment, selon que l'iris est plus ou inoins coloré. Ils poiivcnl n'eu pas conienir du tour.

\ la face antérieure de l'iris courent, sans toutefois gagner sa petite circonférence, des fibres particulières du ligament pectine dont il a été question. Ce sont, d'après M. KOlliker, les seuls éléments élastiques que renferment l'iris. Il n'existe donc pas sur l'iris une membrane complète et munie d'une couche épitliéliale, comme l'ont prétendu certains auteurs, en lui donnant le nom de membrane de Zinn ou de membrane antérieure de l'iris, et en la considérant comme une continuation en arrière de la membrane de Descemet.

Les cellules épithéliales éparses sur les fibres indiennes qui proviennent de la membrane de Descemet ne se propagent nullement jusqu'au bord pupillaire, comme quelques-uns l'ont assuré. Ils affirment qu'elles forment chez l'enfant une couche simple el continue. Dans ces cellules, particulièrement sur les yeux bruns, on trouve un pigment propre qui se dislingue du pigment noir visible aussi dans l'iris, en ce qu'il est formé de granulations plus grandes parmi lesquelles on en trouve d'un brun clair ou même d'un jaune d'or qui rappelle la coloration merveilleuse que l'on observe dans le pigment iridien de certains animaux. Ce pigment existe aussi à l'étal de liberté entre les éléments du tissu, et même, comme l'indique M. KOlliker, dans les fibres musculaires.

Les éléments de l'iris les plus imj)ortants, au point de vue de ses fonctions, sont les fibres musculaires qu'il contient et qui appartiennent, chez l'homme, aux fibres-cellules. Ces fibres sont si difficiles à isoler et diffèrent tellement de la fibre type, qu'on a longtemps nié qu'elles pussent composer pour la pupille un muscle dilatateur, tandis qu'on acceptait avec aussi peu de raison un sphincter pupillaire externe. Le seul sphincter qui existe est placé près du bord pupillaire , surtout à la face postérieure de l'iris, et constitue un cercle assez épais de 0™"',5 de largeur. Les éléments qui le constituent ont entre eux une cohésion intime; néanmoins on les sépare assez facilement à l'aide des réactifs ordinaires. Un peu en dehors de ce muscle, et plus près de la face antérieure, on en trouve quelquefois un second, mais beaucoup moins fort, décrit pour la première fois par M. KOlliker. Le dilatateur de la pupille n'est pas constitué par des fibres musculaires réunies en une couche, mais il est composé d'un certain nombre de fuisceaux musculaires étroits et rayonnés. (^es faisceaux naissent peut-être de l'anneau tendineux et courent avec les vaisseaux, mais surtout vers la face postérieure de l'iris, jusque dans sa petite circonférence, pour se perdre dans le sphincter.

L'union de l'iris avec le corps ciliaire s'effectue essentiellement par l'intermédiaii-ç des vaisseaux qui s'y répandent on grand nombre. Les

236 IRIS ET CHOROÏDE.

uns provieniiciil de la clioroïde el parliculièremeiil des procès ciliaircs; les autres, dcslin(!is exclusivement à l'iris, des artères ciliaires poslérieures longues, ainsi (|ue des artères ciliaircs antérieures. Celles-ci, après avoir traversé la sclérotique près du nerf optique, courent direclcinenl dans la « lamina fusca », vers le muscle ciliaire, et fournissent là deux branches, l'une ascendante, l'autre descendante. Elles- mêmes sont situées latéralement et dans un plan horizontal ; elles communiquent avec les artères ciliaires provenant des muscles de l'œil, et, après s'être bifurquées ei anastomosées selon le mode indiqué, elles forment le grand cercle artériel de l'iris, qui est un cercle incomplet. Un grand nombre de vaisseaux s'en détachent pour suivre une direction radiée et légèrement flexueuse, en fournissant çà et là des riimifications qui s'anastomosent et se portent vers le petit cercle de l'iris, où elles ont des terminaisons différentes. Les unes se changent rapidement en capillaires, et le système qu'elles forment ainsi est immédiatement situé contre la couche épilhéliale pigmentaire postérieure (M. Arnold). Les autres, c'est le |)lus grand nombre, se réunissent près du petit cercle, en formant une autre sorte de cercle artériel dont les ramuscules courent vers le bord pupillaire, se recourbent en anses el prennent le caractère de veines, sans que pour cela tous subissent aulérieurement la transformation capillaire.

Ces veines ont aussi entre elles de fréquentes communications, sans former pour cela un cercle veineux complet, et quittent le globe directement sous le nom de veines ciliaires antérieures, ou, selon une opinion très-répandue, mais insuiïi.samment démontrée, se déversent dans le canal de Schlemm, puis de là dans les veines ciliaires antérieures.

Le sang veineux trouve encore une is.sue dans les veines ciliaires postérieures longues qui suivent le trajet des artères du même nom. — Les veines qui sont généralement situées à la face postérieure de l'iris, l'abandonnent pour communiquer avec les veines étoilées [oasa vorticosa) de la choroïde. Une particularité remarquable du mode de vascularisalion de l'iris, c'est sa pauvreté en capillaires opposée au nombre considérable d'artères et de veines qu'il contient. Ce contraste n'est nulle part aussi frappant, el nous semble en rapport avec les nombreux mouvements que 'iris doit constamment exécuter sans accélérer ni ralentir sa circulation.

Les fonctions de l'iris, sa sensibilité, qui faisait autrefois tant redouter la blessure de cette membrane, donnaient à supposer un système nerveux très-développé. L'histologie a confirmé celte manière de voir.

Les nerfs de l'iris proviennent en partie du ganglion ophthnimique, en partie du nerf naso-ciliairc. Les premiers, les nerfs ciliaires courts, au nombre de quatorze ou de vingt, perforent la sclérotique près du nerf

ANATOMIK VA' PHYSIOLOGIK. 237 optique, fournissent à la choroïde les branches que nous avons dccriles, et donnent les jM-eniières et les plus importantes de leurs ramifications.

Dans le muscle tenseur de la choroïde, comme M. H. .titiller l'a indi- ([ué, et M. W. Krause conlirmé, beaucoup de ces !)ranclu!S nerveuses sont entourées de cellules ganglionnaires ou de petites agglomérations de ces cellules. Les nerfs ciliaires longs, nés directement du nerf naso ciliaire, pénètrent le plus souvent, au nombre de deux, la sclérotique derrière l'insertion du grand oblique, alleignent, après un assez long irajel, le muscle ciliaire dans lequel ils se divisent et s'anastomosent avec les nerfs ciliaires courts. Ils contribuent donc aussi à former l'imporlant réseau nerveux que loge ce muscle. C'est de ce réseau que proviennent les nerfs de l'iris. Ils suivent à peu près la marche des vaisseaux, foi mont comme eux des anastomoses en arcades et en cercles incomplets, dont l'un correspond au petit cercle, et l'autre est un peu plus en dehors.

On a fortement combattu l'opinion qui voyait la terminaison même des nerfs de l'iris dans les dernières anses des fdets provenant du cercle nerveux le plus interne. On est plus disposé à admettre que cette terminaisoi! se fait par des extrémités libres. Comme ces nerfs sont osscntiellemeLit moteurs, il est, en effet, bien probable qu'ils vont se perdre dans les éléments musculaires; c'est-à-dire dans les fibres lisses. Avouons toutefois qu'il serait nécessaire d'énulier plus à fond ce mode de terminaison. Au reste, c'est une question générale pour l'étude de laquelle la trame de l'iris olfre un champ peu convenable. En attendant, l'opinion de M. Kolliker semble la plus rationnelle. Cet auteur admet pour les nerfs de l'iris des anses, des anastomoses réticulées, et des terminaisons libres, avec les modifications qu'on rencontre dans d'autres tissus, et avec cette restriction, que les anses et les ré.seaux ne doivent pas être envisagés comme limile extrême (les nerfs.

Le stroma de l'iris est limité en arrière par Vuvéedes anciens auteurs. Celle-ci représente un épithélium en partie simple, en partie formé de couches superposées. Elle continue la couche pigmentairc de la choroïde et ne se propage pas seulement jusqu'au bord de la pupille; elle le déborde et le recouvre. Sur des sections perpendiculaires, l'uvée apparaît comme une bande très-foncée, d'une largeur assez régulière et extrêmement sinueuse. Elle court h la face postérieure de l'iris à partir du fond du sillon que les procès ciliaires forment à l'insertio!) de cette membrane. De lii cet épilhélium se répand jusqu'à la pupille au voisinage de la((ueile il augmente notablement d'épaisseur. Les cellules pigmenlaires de cette couche sont plus petites que les cellules analogues de la choroïde. Elles sont arrondies, et, en général, si complètement remplies de pigment, que leur noyau est invisible ou difficile à apercevoir. Comme celles de la cho-

238 IRIS ET choroïde.

roïde, ces cellules reposent sur une trame de substance amorphe qui paraît rattachée, bien que par des tractus très-fins, à la lame élastique de la choroïde.

Tandis que plusieurs auteurs considèrent cette trame pigmentée de l'iris comme une membrane propre {mcmbrana pùjmenti de Krause, membrane limitante ào. Pacini), M. KOUiker y voit une agglomération de cellules pigmenlaires, comme cela s'observe dans d'autres épithéliums (villosités intestinales, par exemple).

L'iris forme la paroi postérieure de la chambre antérieure. L'espace vide que la pupille laisse dans cette paroi est rempli par le cristallin. Comme l'iris est appliqué contre le cristallin dans toute son étendue, sauf vers son bord ciliaire, c'est la grandeur, la courbure et la position du cristallin qui déterminent exactement la position de ce diaphragme membraneux. Les dimensions de la chambre antérieure ne peuvent donc pas être doimées avant qu'on ait traité du cristallin. Voici pourquoi nous nous bornerons ici à quelques indications pratiques.

L'iris nous semble plus rapproché de la cornée qu'il ne l'est en réalité; c'est un effet de la réfraction des rayons lumineux dans leur trajet au travers de la cornée et de l'humeur aqueuse. C'est aussi pour ce motif que le bord de la pupille nous paraît plus voisin de la surface antérieure de l'œil et l'iris tout entier plus bombé qu'il n'est réellement. Cette illusion se dissipe aussitôt qu'on place l'œil sous l'eau. Dans ce but, M. Czerniak a construit un instrument auquel il a donné le nom à!orthoscope. Avec cet instrument, on voit la chambre antérieure bien plus profonde et l'iris presque entièrement plan, ou très-peu bombé en avant, si ce n'est à son bord pupillairc, où il est, surtout chez les myopes, légèrement convexe. Le plan de l'iris est assez exactement perpendiculaire à l'axe optique. Prolongé, il couperait la sclérotique à peu près à 2 millimètres en arrière de la cornée, d'où il résulte qu'on peut pénétrer à travers le sclérotique dans la chambre antérieure sans léser l'iris.

IIYPÉRÉMIE (PÉRIKÉRATIQUË).

ARTICLE PREMlEn.

HYPÉRÉMIE (PÉRIKÉRATIQUË).

L'hypéréinie du tissu épiscléral ne constitue pas, à proprement parler, une maladie, ce n'est qu'un symptôme associé à diverses affections, mais qu'on a souvent envisagé comme une entité pathologique.

Les artères ciliaires antérieures, arrivées à une distance de 2 à 3 millimètres de la circonférence de la cornée, perforent la sclérotique pour se rendre à l'iris. Au moment où elles pénètrent ainsi dans le globe oculaire, ces artères fournissent au tissu épiscléral, à la capsule de Ténon et à la conjonctive, parties intimement liées à la naissance de la cornée. Le réseau vasculaire destiné à la nutrition de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, doit évideinment refléter les troubles qui s'opèrent dans la circulation de l'une et de l'autre de ces membranes.

Dans l'hypérémiedu tissu épiscléral, onobserve au pourtourdela cornée un cercle violacé, formé par un réseau serré de vaisseaux très-déliés s'irradiant en convergeant vers le centre de la cornée. Ces vaisseaux reposent sur un fond d'une teinte bleuâtre, due à l'injection des capillaires les plus fins du tissu épiscléral et la sclérotique même. Celte injection ne s'étend guère au delà de 6 à 8 millimètres de circonférence de la cornée, car bientôt la capsule de Ténon acquiert assez d'épaisseur pour la dissimuler. Si l'hypérémie du tissu épiscléral voisin de la cornée est bien prononcée, fait que les auteurs désignent sous le nom (['injection périkératique, on remarcpie un léger soulèvement de la conjonctive, quelquefois elle-même bypérémiée, causé par un gonflement du tissu épiscléral. Les vaisseaux conjonctivaux se distinguent sans peine du réseau sous-jacent, qu ce qu'ils forment un lacis à larges mailles et qu'ils suivent la muqueuse dans ses déplacements.

L'injection périkératique peut varier de nuance selon qu'elle est plus ou moins intense. Mais elle se caractérisera toujours par une teinte violacée due au défaut de transparence du tissu qui recouvre les vaisseaux profonds injectés. C'est donc bien à tort qu'on a voulu attribuer cette teinte à une prépondérance de l'injection des vaisseaux veineux.

De tout temps l'hypérémie du tissu épiscléral qu'on retrouve dans les affections de la cornée, de l'iris (irido-choroïditc), ou dans les maladies graves de la conjonctive ou de la scléroti(iue même, a été rattachée à quelque diathèse (rlujmatismale, scrofuleuse, etc.): on est allé jusqu'à la dé-

240 MALADIES DE U SCLÉIIOTIQUE.

crire sous le mmd'op/ithalmie goutteuse, rliumatismale, scrofuleuse, etc., et à considérer les affections coexistantes de la cornée et de l'iris comme de simples complications. Depuis que l'anatomie pathologique a servi de guide dans la classification des maladies, et que la tendance qu'on avait à voir dans toutes les indammations de l'œil des manifestations diatliésiques a diminué, nous sommes forcés de rejeter l'injectiou périkératique comme maladie distincte, pour n'y plus voir qu'un symptôme.

Vophlhalmie rhumatismale, dans laquelle cette injection joue un si grand rôle, doit être principalement rapportée à une inflammation chronique de l'iris. Les douleurs ciliaires, les troubles fonctionnels de l'iris et l'exsudation qu'on y observe (synéchies) démontrent d'une manière évidente que l'irilis est l'élément principal de cette ophthalmie. Il ne faut pas croire pour cela que les observations de cegenve, observations recueilliespar des hommes très-habiles, soient appuyées uniquement sur des erreurs de diagnostic ou sur le préjugé d'une époque; il existe en réalité des cas d'iritis où cette inflammation s'est dès son début accompagnée d'une hypérémie intense du tissu épiscléral, celui-ci étant en même temps un peu tuméfié. Il arrive même qu'avec des symptômes inflammatoires peu prononcés du côté de lïris, on a une injection et une tuméfaction notables du tissu épiscléral. La coexistence de ces accidents avec l'iritis ne doit pas étonner, si l'on serappelleque les parties intéressées reçoivent leur sang d'une source commune; mais ce qu'il faut remarquer, c'est que l'hypérémieépisclérale n'est pas proportionnée à l'inflammation de l'iris et qu'elle persiste plus longtemps que dans les cas ordinaires d'iritis.

Toutefois les symptômessuivants nous prouveront que l'iritis est le point de départ de l'injection périkératique. Il se manifeste dans l'iris une paresse inaccoutumée, ses mouvements se ralentissent et finissent par cesser complètement. En môme temps il survient dans l'humeur aqueuse un léger trouble, surtout appréciable au moyen de l'éclairage oblique. Peu à peu l'iris change de couleur, des altérations surviennent dans la couche pigtnentaire, principalement au pourtour de la pupille, dans le champ de laquelle il apparaît un exsudât qui dissipe tous les doutes sur la nature de la maladie.

Dans un autre ordre decas, l'injection périkératique aétéregardée à tort comme ophthalmie scrofuleuse, compliquée ou non d'altérations de la cornée. Une photophobie plus ou moins intense accompagne celle maladie et est cause de l'erreur où l'on est tombé. En effet, en examinant rapidement ces yeux si difficiles à tenir entr'ouverls, on se bornait à fixer son attention sur l'injection périkératique, et l'on négligeait de remarquer les altérations commençantes de la cornée, d'ailleurs peu prononcées dans leur début.

SCLÉUOTITE, ÉPlSCLÉRinS.

ARTICLK II.

SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS.

Les iiillaminatious de la sclérotique, membrane pauvre en vaisseaux, sont assez rares. Le cadre en sera plus restreint encore, si l'on en élimine les aiïections que l'on a regardées à tort comme des inflammations de la sclérotique. En elTet, on a souvent considéré comme telles des indaninia tionsplus profondes, auxquelles la sclérotique ne participait que secondairement. Aussi ne sommes-nous pas d'avis qu'il faille distinguer deux variétés de sclérotite, l'une superficielle, l'autre profonde. Les données de l'anatomie pathologique nous engagent à séparer rindammalion primitive de la sclérotique (sclérotite superficielle), sous le nom ù'cpisclé'ritis, de l'inllammatiou de celte membrane consécutive à celle de la choroïde (sclérotite profonde), et que nous décrirons sous le nom de scléro-choroïdite antérieure.

Vépisclérilis mérite une attention spéciale, car il est très-facile de la confondre avec d'autrts inflammations de l'œil.

Symptômes anatomiques. — On observe une tache rougeâtre à une distance de 3 à 4 millimètres du bord de la cornée, le plus souvent dans la moitié externe du globe et dans l'espace laissé libre par les insertions des muscles. Celle lâche gagne peu à peu en hauteur, "devient plus foncée, et l'on y distingue aisément les vaisseaux conjonctivaux des vaisseaux plus profonds apparlenant au tissu épisclcral. A celte période, il semblerait qu'il se développe une puslule conjonctivale, mais la partie injectée proémine de plus en plus, s'élargit et forme un bouton aplati de 1 à 2 millimètres de hauteur et de la grandeur d'une demi-lentille ou même d'une petite fève.

La couleur de ce bouton est, à son sommet, d'un ronge jaunâtre, tandis que ses bords qui se perdent insensiblement dans les parties Siiines sont d'un rouge écarlalc. A cette époque, l'élcvurc alleint .son plus grand développement, et l'on dirait qu'elle est le résultat du soulèvement de la sclérotique par un exsudai ; mais en y regardant de plus près, on voit qu'on n'a affaire qu'à un boursouflement considérable du lissu épiscléral dans lequel on distingue parfois de petites nodosités d'une couleur jaune. Le plus souvent il n'y a qu'un seul bouton sur la sclérotique, le reste de cette membrane n'oflre aucun symptôme d'inflammation, et la conjonctive elle-même, en dehors du point malade, est presque entièrement intacte.

On confond très-facilement le bouton de l'épisclérilis avec la pustule large et aplatie que l'on trouve parfois dans la conjonctivite pustuleuse, mais celle-ci n'est pas aussi élcyée, n'egt pas complètement encidrée d'un bord Weckeu. — I. IQ

ï ouge foncé, et, peu après son apparition, elle s'excorie pour laisser voir une surface remplie de tissu en voie de décomposition purulente, phénomène tout à fait exceptionnel dans 1 episcléritis.

Les cas dont parle M. Bowman (1), et dans lesquels l'épiscléritis a donné lieu à des ulcérations, et même à des perforations de la sclérotique, membrane, on le sait, très-résislante, sont extrêmement rares. Pour nous, nous n'avons été qu'une fois témoin d'un fait de ce genre. Il s'agissait d'une malade opérée du strabisme par un confrère. S'étant exposée à toutes les intempéries d'une mauvaise saison, elle fut prise d'une sclérolite suivie de perforation.

Quand l'épiscléritis est très-rapprochée de la cornée, nous voyons cette membrane devenir opaque au voisinage de la partie malade. Cette opacification présente, comme M. Mackenzie l'a si bien indiqué, toute l'apparence d'un arc séiiile partiel, et fort avancé vers le centre de la cornée. Il s'agit ici probablement d'un simple gonflement des corpuscules du tissu cornéen. De même le boulon de l'épiscléritis n'est constitué que par une hypergénèse avec hypertrophie des éléments du tissu cellulaire, phénomènes auxquels s'associe une transsudation séreuse. Il est extrêmement rare que l'hypergénèse s'effectue avec assez de rapidité, pour qu'on puisse observer, en même temps que la formation de nouveaux éléments du tissu cellulaire, la production de globules de pus aux dépens des cellules du même tissu.

Une question intéressante de l'histoire de l'épiscléritis est de savoir si elle se complique souvent de l'inflammalion des enveloppes sous-jacentes, de la choroïde par exemple. M. Siebel (2), qui a donné le premier une excellente description de l'inflammation dont nous nous occupons, l'a décrite sous le nom d'inflammation partielle de lu clioroïde et du tissu cellulaire sous-conjonctival. Voici comment ce savant auteur s'exprime sur le siège que la maladie affecte à son début, o Jusqu'à présent je n'ai pas eu .) occasion de disséquer des yeux afiectés de celte maladie; néanmoins, » comme très-fréquemment j'ai été à même d'étudier l'analomie patholo- » gique du slaphylôme de la choroïde, et que l'alîeciioa qui nous occupe, » négligée ou traitée trop tard, se termine assez souvent par celte espèce » de slaphylôme, je puis affirmer avec une certitude presque entière que le » point de départ du mal est dans la choroïde, que le tissu cellulaire sus- » sclérolical ne s'enflamme que secondairement ]iar la pressionqu'ilsubilà » la suite de la tuméfaction inflammatoire de la choroïde. »

(1) Lectures on the paris concerned in theoperations on (/»oeî/e,by William Bowman. London, 1849, p. 109. Annales d'oculislique, t. XXX, p. 9.

(2) Bulletin général do thérapeutiijme, 1847, p. 209,

SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS. 2/i3 Celte manière de voir s'explique par la confusion que l'on a faite entre l'épiscléritis et la maladie que nous aurons à étudier tout à l'heure, la scléro-choroïditeanlérieurc. Une terminaison de l'épiscléritis en staphylôme est très-rare, et l'on pourrait dire exceptionnelle. D'ailleurs, d'après le siège de la maladie, on est porté à repousser l'opinion qui en place le point de départ dans la choroïde, car nous la voyons très-souvent se localiser tout près de la circonférence de la cornée, en sorte que le bouton rougeàtre de l'épiscléritis n'avance guère jusqu'au niveau de la naissance de la choroïde.

Comment s'expliquer, du reste, qu'une inflammation restreinte à une partie de la choroïde puisse soulever la sclérotique, cette membrane si dense, sans produire trcs-manifeslement des phénomènes d'augmentation dans la pression intra-oculairc? Comment s'expliquer, en outre, qu'une inflammation locale de la choroïde, capable de soulever la sclérotique, laisse intacte la partie voisine de l'iris, et n'en trouble pas les fonctions? Les vaisseaux et les nerfs de l'iris émanent, en effet, pour la plupart, de la choroïde, et la compression qu'ils subiraient si la maladie siégeait dans cette membrane, devrait se manifester visiblement dans l'iris.

Symptômes généraux. — L'épiscléritis se caractérise par la longueur de sa durée et par le peu de malaise qu'elle occasionne au malade. A peine si celui-ci accu?e quelc[ue gêne dans les mouvements de l'œil, et ce n'est que lorsque le bouton de l'épiscléritis a atteint son plus grand développement. La vue n'est généralement pas troublée , l'acconmiodalion s'efl'ectue sans difficulté, et l'iris ne présente aucun phénomène morbide. Le trouble de la vue ne pourrait survenir que si l'opacité de la cornée débordait le champ pupillaire.

Il est bien rare de voir des personnes atteintes d'épiscléritis se plaindre de douleurs sourdes dans la région sus-orbitaire. I,e sac conjonclival participe à peine à l'inflammation ; quelquefois il est le siège d'une légère sécrétion catarrhale ou d'un afflux exagéré des larmes.

Marche de la maladie. — Elle met, en général, de quatre à six mois à disparaître complètement : encore arrivc-t-il assez souvent que l'inflammation ne cesse sur un point que pour réapparaître bientôt sur un autre, vers la circonférence de la cornée. Il peut se faire ainsi que la maladie traîne des années. Généralement, deux ou trois mois après son apparition, le boulon s'aplatit; l'injection de son bord pâlit peu à peu, le trouble de la cornée se dissipe et il ne reste finalement (|u'une tache foncée de couleur ardoisée. Cette coloration est due au pigment déposé dans la trame même de la sclérotique, car nous voyons les ramuscules des vaisseaux ciliaires courir au-dessus de la tache pigmen taire.

Etiologie. — L'étiologie de l'épiscléritis est bien peu connue. Il semble

2àtl MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE.

ressortir dessiatistiquesqu'elleest plus fréquente chezles hommes que cliez les femmes. On a considéré comme causes déterminantes les diallièses scrofuleiise et rhumatismale. Quant à cela, ce que nous pouvons dire, c'est que l'épisclérilis se rencontre plus souvent dans l'âge adulle que dans l'enfance, etciueles personnes qui en sont affectées se plaignent assez souvent de rhumatismes (?).

Pronostic. — En général, l'épisclérilis n'olfre pour l'œil aucun danger, c'est une maladie qui n'embarrasse le malade et le médecin que par sa durée. Il est donc indispensable de fixer tout d'abord l'attention du malade sur ce point, et de lui faire comprendre qu'un traitement très-actif serait inutile ou même nuisible.

Trnitement . — Il y a peu de maladies de l'œil où le traitement soit aussi peu efficace que dans celle-ci. Toutes les médications locales (collyres, cautérisations, insufflations de calomel) sont plutôt nuisibles qu'utiles. Les purgatifs, le calomel, les frictions avec l'onguent mercuriel belladoné ne parviennent par à accélérer la marche si lente de la maladie. On se bornera à prescrire au malade de se garantir autant que possible des variations de la température, d'un air froid et humide, et de ne point fatiguer ses yeux par une application trop suivie; on lui fera porter, dans ce but, des lunettes bleues, et on lui ordonnera de temps à autre des frictions avec l'onguent au précipité blanc, ainsi que de légères purgations, afin d'éviter les congestions vers la tête.

L'application des compresses chaudes pendant plusieurs heures par jour, ou l'occlusion de l'œil à l'aide d'un bandeau compressif, semble quelquefois agir en abrégeant la durée de la maladie. Toutefois il ne faut pas s'exagérer l'importance de ces moyens, mais juger si l'intérêt que le malade en retirera peut contre-balancer l'ennui qu'ils lui causent.

Les effusions sanguines locales ne seront employées que dans les cas où l'inflammation manifestera une tendance à se propager et à gagner les parties plus profondément situées. Une médication interne ne donne pas, dans l'épiscléritis, de meilleurs résultats que le traitement local.

ARTICLE in.

SCLÉRO-CHOUOÏDITE ANTÉRIEURE.

Cette maladie a été souvent confondue avec la précédente, quoiqu'elle s'en distingue par des symptômes assez nellciner.t tranchés.

Sy))iptôines anatomiques. — Selon que la maladie offrira à son début plus ou moins d'acuité, l'injection périkéraliquesera plus ou moins prononcée. Souvent il existe un point voisin de la circonférence de la cornée, où la

SCI,ÉU0-CHOn01DlTE ANTÉUlliUHE. 245 rougeiii- est plus accentuée et s'étend davantage vers l'équateur du globe oculaire, de manière h simuler l'injection qu'on trouve au début de l'épiscléritis. Cette partie injectée se dessine de plus en plus nettement, se soulève même légèrement; mais l'injection no disparaît pas sur le reste du pourtour de la cornée qui oiïre ordinairement dans l'épisclérilis sou aspect normal.

En même temps, d'autres symptômes nous indiquent que la maladie ne siège pas dans la sclérotique, mais plus profondément. L'iris perd insensiblement sacontractilité; la pupille est moyennement dilatée et son bord s'échancre vers la partie la plus injectée du pourtour de la cornée. Si, outre l'injection périkératique générale, on observe plusieurs centres de vascularisation, analogues à celui dont nous venons de parler, on verra sur le bord pupillaire autant d'échancrures correspondant à ces points. En fixant son attention sur l'état de l'iris, il est possible d'y remarquer, au niveau de cliacune des échancrures en question, des vaisseaux gorgés de sang, par suite de l'embarras que l'affection choroïdienne cause dans la circulation de l'iris. Quelquefois il apparaît des synéchies vers la partie échancrée, l'humeur aqueuse se trouble légèrement, et la chambre antérieure semble avoir augmenté en profondeur. Si l'on observe alors la tension du globe, on le trouve plus dur et plus résistant par suite de l'augmentation de la pression intra-oculaire.

Quand les symptômes inflammatoires ont persisté quelque temps, on voit l'injection périkératique disparaître peu à peu, sauf an point où elle s'était montrée avec le plus d'intensité, et où elle était accompagnée d'une légère proéminence des parties. Celle-ci augmente même lorsque l'injection abandonne le point qu'elle occupait. Il se forme donc autant de bosselures qu'il y a eu de centres d'injection autour de la cornée, et souvent les diamètres de celle-ci semblent en être augmentés. Les bosselures sont plus ou moins larges, siègent toujours à une distance de /i à 6 millimètres au moins du bord de la cornée. Leur sommet est peu élevé et leurs bords, mal limités, se perdent insensiblement dans les parties saines. En les observant avec soin dans leur développement, on remarque qu'elles siègent surtout là où les vaisseaux ciliaires antérieurs perforent la sclérotique, car à ce niveau cette membrane offre son mininuim d'épaisseur.

Lorsqu'une fois ces élévations ont atteint une hauteur de 2 à 3 millimètres et quand les enveloppes de l'œil se sont assez amincies pour que la sclérotique présente par transparence une couleur bleuâtre ou même bleu foncé, les signes inflammatoires disparaissent de plus en plus. On a alors affaire à des slapbylômes, triste conséquence de la scléro-choroïdite antérieure.

Le portrait que nous venons de tracer ne répond qu'aux cas où cette maladie se développe avec beaucoup de rapidité. Dans certains autres cas

246 MALADIES Dlo LA SCLÉROTIQUE,

l'inflammation, toiil en procédant avec bien moins de violence, aboutit à la même terminaison. ïandisque parfois l'injection rouge foncé plus ou moins circonscrite sur la sclérotique, en même temps que l'élévation qui l'accompagne, et l'opacité du bord de la cornée peuvent faire songer à une simple sclérotite, d'autres fois l'inflammation est si légère à l'extérieur que l'attention se porte aussitôt sur l'état des membranes profondes.

Anatomie pathologique. — La scléro-choroïdite antérieure est une maladie dont on ne peut observer que bien rarement les premières lésions. Nous devons la ranger dans le groupe des maladies hydrophthalmiqucs (cboroïdilcs ectaliqnes, alrophiques). Elles sont caractérisées dès leur début par une exsudation séreuse dans la cavité de l'œil, par l'augmentation du corps vitré, de la pression intra-oculaire qui en résulte, et par la distension d'une partie ou de la totalité des parois de l'œil.

Il se peut que la scléro-choroïdite fournisse au début une exsudation plastique dans le tissu de la sclérotique, de la choroïde et même de la rétine. Mais l'anatomie ne l'a pasdémontré, et nous ne trouvons, une fois le stapliylôme produit, que les signes d'une atrophie plus ou moins avancée des parties alîeclées des enveloppes. Si l'on examine des ectasies de la sclérotique , on rencontre presque constamment une adhérence anormale entre la partie de la choroïde atrophiée et la sclérotique considérablement amincie. L'atrophie de la choroïde est quelquefois portée au point de ne respecter que les éléments élastiques de cette membrane. Dûns ces cas, les cellules pigmentaires de la choroïde se sont décolorées et ont disparu, la couche des cellules pigmentaires est détruite, et le pigment, irrégulièrementdispersé, produit sur divers points de petits amas. La chorion-capillaire fait défaut, la lame vitrée olfre plus de résistance, et dans certains cas où l'atrophie n'est pas très-avancée, se conserve assez intacte. Le slroma de la choroïde est détruit, il n'en reste plus que la trame élastique adhérente à la sclérotique. Celle-ci, fortement amincie, laisse voir sur quelques points entre ses libi'os entrecroisées et distendues des espaces libres. 11 n'est pas possible de trouver des exsudations plastiques anciennes épanchées dans la trame de la sclérotique, là même où elle regagne son épaisseur, c'està-dire vers les parties déclives du staphylôme.

La rétine peut, dans le slaphylôme antérieur, présenter différents états. Tantôt elle adhère au pourtour du staphylôme, et se prolonge, considérablement atrophiée, dans la cavité staphylomateuse, où elle flotte comme un voile très-mince sans adhérer à la choroïde. Tantôt la rétine a suivi la choroïde dans ses mélamorplioses et, fixée aux parois du staphylôme, elle est réduite à ses éléments de tissu cellulaire.

II va sans dire que les nerfs et les vaisseaux ciliaircs qui se répandent dans les parties malades participent à leur altération.

SCLÉUO-CUOROlDITli; ANTÉRIEURE. 247 Le corps vitré change aussi de structure. Il se liquéfie dans toute la partie antérieure du globe, et cette liquéfaction est surtout apparente dans la cavité staphylomalense. Au commencement de la maladie, il est quelquefois possible d'observer une légère opacifîcation du corps vitré, se manifestant par un trouble général de ce milieu ; mais une fois la maladie à son terme, le corps vitré retrouve le plus souvent une transparence parfaite.

L'ectasie de la sclérotique se présente, nous l'avons dit, plus particulièrement là où les vaisseaux ciliaires la perforent, mais le siaphylôme peut affecter encore une autre forme : alors la partie amincie de la sclérotique qui tapisse le canal de Schlemm, vers la chambre antérieure, cède àl'augmeutation de la pression interne, et se distend circulairement en ne laissant que la paroi externe du canal en question. L'ectasie est dans ce cas presque toujours annulaire. Elle occupe le voisinage du limbe coujonctival qui lui-même semble distendu (Steliwag). Les procès ciliaires restent en arrière. Il peut arriver que l'iris fixé au cristallin par une exsudation plastique se détache du corps ciliaire, ou encore que le cristallin échappe en se portant en arrière et latéralement, par suite de la déchirure de la zone de Zinn.

II est évident que le staphylôme antérieur présentera, suivant son siège, de nombreuses variétés; mais nous croyons peu pratique et peu conforme aux données de l'anatomie pathologique de séparer les ectasies en staphylôme antérieur et staphylôme du corps cihaire, comme l'a fait M. Siçhel(l). Selon cet auteur, le staphylôme du corps ciliaire serait plus rapproché de la cornée que le staphylôme antérieur, et se caractériserait par des stries ou des rainures régulières, en rapport avec la disposition anatomiquede la partie distendue. De plus, comme les procès ciliaires représentent un repli de la choroïde, l'ectasie ne pourrait se produire en ce point avec autant de régularité, en sorte qu'au début, le staphylôme du corps ciliaire devrait toujours être composé de petites élevures bleuâtres courant parallèlement d'avant en arrière.

Les différences d'épaisseur que la sclérotique présente influent beaucoup sur l'emplacement du staphylôme qu'on rencontrera pour cette raison plus facilement entre les espaces laissés libres par les muscles droits internes.

En résumé, pour nous, l'ectasie antérieure peut varier de la manière suivante: 1" elle siégera au niveau du canal de Schlemm, et par la distension delà sclérotique, le point culminant des procès ciliaires s'éloignera du pôle cornéen.

(1) Archiv fur Augenheilkundo, i. lU, A. 1, p. 216.

248 MALADIES Dr: LA SCLÉROTIQUE.

2" Elle occupera les parties antérieures de la clioroïde et le corps ciliaire lui-niêiiie, en sorte que le sommet des procès ciliaires reste en place, ou même soil repoussé vers le cenlre de la cornée.

3° Enfin elle sera située plus à la périphérie, et laissera le corps ciliaire plus ou moins intact. Ces trois formes ne sont que des variétés du staphylôme antérieur.

L'éclairage oblique permet, dans les cas où lestapliylôme antérieur a pris un développement considérable, d'en piéciscr exactement le siège. Pour cela, il faut dilater la pupille et prescrire au malade de regarder autant que possible dans le sens de l'eclasie; alors, avec une lentille convexe à court foyer (un pouce et demi ou deux), on fait arriver vers l'équatcur de l'œil, à travers la pupille dilatée, un cône lumineux que l'on promène d'arrière en avant sur les parties distendues. Un changement particulier dans la coloration des points successivement éclairés annonce que les rayons lumineux ont atteint l'eclasie, on juge qu'ils l'ont dépassée pour atteindre les procès ciliaires, quand réapparaît, toutefois bien plus prononcée, sous forme d'une bande foncée, la teinte observée en premier lieu. On doit attribuer ce changement de nuance à l'altération pigmenlaire. Cet examen ne sera fructueux que si l'on observe une ectasie fort étendue.

Symptômes généraux. — parlant de l'épiscléritis, nous avons fait remarquer combien le malade en était peu incommodé, on peut en dire autant pour les cas de scléro-choroïdite h marche lente; mais il n'en est pas ainsi quand la maladie se développe rapidement. Des douleurs ciliaires trèsintenses, une sensation de tension fort désagréable, des troubles notables de la vision sont accusés par les malades. Le globe oculaire lui-même est assez sensible, quand on touche à travers les paupières la circonférence de la cornée. Les douleurs sont d'autant plus vives que les symptômes inflammatoires sont plus manifestes, et que l'ectasie se produit plus rapidement. On peut même voir dans certains cas exceptionnels survenir des vomissements opiniâtres. Les nerfs ciliaires antérieurs sont, dans ces cas extrêmes, fortement comprimés et distendus avant de s'atrophier.

La compression de la rétine et du nerf optique occasionne souvent des sensations lumineuses subjectives. Les malades sont tourmentés par l'apparition d'éclairs ou d'étincelles. L'augmentation de longueur de l'axe antéro-postérieur provoque une myopie qui peut devenir excessive; à celte altération de réfringence s'associe peu à peu une amblyopic due au tiraillement et Ji la destruclion des éléments nerveux de la rétine, par suite de la compression qu'ils subissent. On observe parfois une cécité rapide et complète, consécutive à l'excavation de la papille du nerf optique.

Les troubles visuels qui se produisent au début de la maladie, proviennçntçssentiellementdesépanchemonts formés dansl'humeur aqueuse et dans

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRlKUV.l!:. 2/i9 la partie anléricurc du corps vitro. A ce moment, les malades se plaignent quelquefois d'une photophobie assez intense.

Marche da la maladie. — ^^Une fois l'ectasie développée, on voit presque toujours les phénomènes inflammatoires perdre de leur intensité et môme disparaître peu à peu. Il est rare que la distension partielle ou totale de la moitié antérieure de la sclérotique survienne rapidement au bout de quelques semaines; bien plus fréquemment on voit l'inflammation persister un certain temps, et n'être suivie de la distension sclérolicale qu'un mois ou deux après qu'elle a diminué d'intensité. Lesslaphylômes peuvent même se développer si lentement et s'accompagner de symptômes inflammatoires si peu accusés que le changement de courbure de la sclérotique et l'augmentation qui survient dans la tension du globe oculaire peuvent seuls mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Ce sont ces variétés de staphylôme qui présentent le plus de ressemblance avec la scléro-choroïdite postérieure.

On pourrait se demander comment il se fait que la choroïde dont tous les points semblent devoir se distendre également, consécutivement à l'hypersécrétion, ne présente celte distension qu'à sa partie antérieure et au voisinage du nerf optique. Cela s'explique par ce fait analomique qu'en avant et en arrière, la choroïde est plus adhérente à la sclérotique quedaus le reste de son étendue, l'ar suite de cette disposition, la tension intraoculaire devant tirailler principalement les parties les moins mobiles de la choroïde, c'est-à-dire celles qui avoisinent la cornée et la papille, c'est là que l'inflammation sera le plus manifeste et sera suivie d'adhérences anomales, d'atrophie du tissu, et enfin d'ectasie.

Une particularité remarquable de la scléro-choroïdite antérieure est la rémiitence qu'on y observe souvent. En effet, les phénomènes inflammatoires ayant cessé, et une partie de la sclérotique s'étant distendue, on croit la maladie à son terme; mais bientôt, sans cause appréciable, il survient une nouvelle poussée inflammatoire, suivie d'une nouvelle ectasie, ou d'une augmentation de l'ancienne. Le staphylôme, lors de sa première apparition, varie pour sa dimension entre un grain de millet et une fève. Dans le cas où il se développe très-lentement, il peut échapper à un examen superficiel, caché par la paupière supérieure.

Nous ne devons pas passer sous silence une autre forme de scléro-choroïdite antérieure bien plus rare que la précédente, et où l'exsudation séreuse paraît remplacée par une exsudation plastique. Les symptômes inflammatoires sont les mêmes, mais l'iris y participe bien davantage. Des exsudats plastiques se forment dans le champ de la pupille et le remplissent. L'injection périkératique et le gonflement du tissu épiscléral sont très-prononcés, et se prolongent jusque vers l'équateur de l'oeil. Le

250 MALADIES Dli LA SCLÉUOTIQUE.

bord de la cornée se trouble dans loule sa circonférence; mais ce (rouble neresle pas borné, comme dans l'épiscléritis, à cette circonférence moine, il avance vers le centre. La limite qui sépare la sclérotique et la cornée s'efface complètement, et après que l'inflammation s'est lentement dissipée, la cornée reste sclérosée et transformée en tissu cicatriciel, et à jamais im • propre à la vision. Grâce au dépôt plastique que nous avons vu s'épancher sur ces membranes aux dépens de la choroïde et de l'iris même, la tension interne exagérée est sans action sur elles, et ne peut donner lieu à des ectasies.

Etiologie. — Souvent la scléro-choroïdile se rencontre dans des yeux myopes, el d'autant plus facilement que la myopie est plus prononcée. Elle s'observe surtout de huit à seize ans, tandis qu'elle se rencontre bien plus rarement chez les adultes dont la sclérotique a perdu beaucoup de son élasticité et gagné en résistance. Faute de connaissances précises, on l'attribue, chez les jeunes sujets, à une dialhèse lymphatique ou scrofuleuse.

Pronostic. — La scléro-choroïdite antérieure est toujours une maladie fort grave qui ne pourra être traitée avec succès que dans ses débuts et par une méthode très-énergique. Une foisque la distension des membranes de l'œil a atteint un certain degré, les tentatives thérapeutiques échouent presque constamment. La durée de la maladie est longue, et même après que rinflammation est tombée, il faut toujours prévoir des suites funestes ou des rechutes, et, pour les éviter autant que possible, soumettre le n)alade à une surveillance continuelle. Il est fort rare qu'un staphylôme reste isolé et circonscrit sans s'agrandir et troubler notablement les fonctions visuelles. Il arrive plus rarement encore qu'un staphylôme sclérotical se guérisse spontanément. Au contraire, on a vu la distension du globe assez grande pour amener une rupture de ses enveloppes, suivie de suppuration et d'atrophie de l'œil. Cette triste terminaison a au moins l'avantage de débarrasser le malade d'une difformité souvent affreuse (buplilhalmie).

Traitement. — Nous ne devrons pas trop nous arrêter au traitement delà scléro-choroïdite antérieure, afin d'éviter les redites quand il sera question d'une maladie bien plus fréquente, de la scléro-choroïdite postérieure. Au commencement delà maladie, on cherchera à combattre l'indammation par des applications réitérées de sangsues à la tempe ; ces applications se feront le soir, le malade étant couché. Le lendemain, celui-ci devra éviter le grand jour pour obvier aux suites fâcheuses de la congestion choroïdienne consécutive à celte déplélion sanguine.

Si la maladie est aiguë, on prescrira en même temps le calomel à la dose de 5 à 10 centigrammes, deux fois par jour; quand les symptômes inflammatoires seront moins intenses, on ordonnera, pour chaque jom-, deux pilules contenant chacune de 5 milligrammes à 1 centigramme desublimé

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 251

corrosif. Des frictions (l'ongnciit mercuriel bciladoné sur le front et sur les tempes, seront prescrites. Kix mOme temps on fera l)ien d'administrer des sudorifiques, et dans ce but on ordonnera des infusions chaudes de salsepareille, de gaïac, puis, chaque matin, on cherchera à obtenir pendant plusieurs heures une transpiration abondante. Pour éviter les congestions passives vers la téte, il faudi a combattre activement toute constipation, soit par des purgatifs, soit par des lavements froids. Chez un certain nombre de malades les eaux minérales qui activent la sécrétion urinaire seront trés-uliles, surtout dans les cas de scléro-choroïdite chronique.

11 importe d'observer attentivement la pression intra-oculaire, et si l'on voit qu'elle augmente, que l'humeur aqueuse commence à se troubler, et que l'iris perde une partie de sa mobilité, on instillera plusieurs fois par jour une solution d'atropine, en même temps qu'on fera h diverses reprises la paracentèse de la chambre antérieure. Si l'on arrive à se convaincre qu'on ne pourra pas, par ce procédé, atteindre un résultat satisfaisant, et si l'on aperçoit un commencement de staphylôme, on pratiquera largement l'iridectomie dans le but de diminuer considérablement pour quelque temps la pression intra-oculaire. C'est le seul moyen qui, dans ces cas, puisse être couronné de succès. Aussi doit-on y recourir même quand il s'est développé des stapbylômes peu, étendus, consécutivement à la disparition des phénomènes inflammatoires. Nous avons pu souvent nous-aiême nous convaincre du fruit que l'on peut retirer de cette opération en pareille circonstance. Une fois que plusieurs élévations staphylomateuses d'une certaine hauteur se sont formées, ou que toute la partie antérieure du globe s'est transformée en un staphylôme annulaire, l'iridectomie et les paracentèses réitérées de la cornée demeurent souvent inefiicaces. L'œil est détruit et l'on n'a plus en conséquence qu'à remédier à la gêne qu'il cause au malade en empêchant l'occlusion des paupières, et à la dilformité souvent hideuse qui en résulte.

On a proposé dans ce but divers modes d'intervention. Ainsi on a conseillé de traverser l'œil d'un fil de soie qu'on laisse à demeure; on a excisé une partie du staphylôme, ou pratiqué l'ablation de la moitié antérieure de l'œil. Ces procédés ont été abandonnés par beaucoup de praticiens à cause des accidents fâcheux qui peuvent en être le résultat. Les douleurs souvent insupportables qui accompagnent la suppuration du globe, et la perte de temps considérable ([u'ellcs entraînent pour le malade, font, non sans raison, hésiter le médecin. Outre ces inconvénients, la résection du staphylôme amène souvent des hémorrhagies très-abondantes, produites par la diminution brusque de la pression intra-oculaire, comme nous avons eu l'occasion de l'observer. Aussi, en Angleterre, a-t-on cherché à prévenir toutes ces complications en combinant la ligature avec la résection par-

252 MALADIES DE LA SCLÉHOTIQUli.

tiellc (les parois distendues (Critchell), ou en sacrifiant coniplélement l'œil en l'énuclcant selon le procédé de Bonnet. Cette dernière opération est de toutes la plus simple et la plus inoffensive. La seule objection sérieuse (|u'on puisse y opposer est que le moignon formé par les muscles détachés du globe, est moins propre à faciliter les mouvements d'une pièce artificielle, que celui que fournit l'œil le plus atrophié. Néanmoins cette considération ne doit pas arrêter lorsque la distension de l'œil est trèsconsidérable et que le procédé de Bonnet peut conjurer des accidents redoutables.

Si les staphylômes antérieurs sont peu développés, mais que les rechutes inflammatoires nécessitent une opération, ou si la distension de cet œil déformé et perdu pour la vue est portée assez loin pour s'opposer à l'adaptation d'une œil artificiel, on peut s'adresser à un autre procédé opératoire. Par ce dernier, on s appliquera à déterminer la phthisie de l'œil sans avoir à craindre une inflammation suppurative. On pratiquera largement l'iridectomie et puis après une quinzaine de jours la paracentèse de la sclérotique. En répétant cette dernière opération, on verra l'œil s'atrophier peu à peu sous le bandeau compressif que l'on aura soin d'appliquer immédiatement après chaque paracentèse, dans le but d'éviter, s'il est possible, les hémorrhagies inlra-oculaires. On peut encore déterminer l'atrophie d'un œil hydrophthalmique en traversant le corps ciliaire d'un fil de soie qu'on retire au bout de vingt-quatre heures; généralement on évite ainsi la suppuration de l'œil malade qui fournit alors un moignon favorable à l'application d'une pièce artificielle.

ARIICLE IV.

SGLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRlEURt: , STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

Considérations générales. — Tandis que dans l'alTection qui vient de nous occuper, la situation des parties alTectées les dérobait , au début, à l'examen du médecin, l'ophllialmoscope permet d'observer sans peine les lésions primitives de lascléro-choroïdile postérieure. Cette maladie, comme la précédente, fait partie delà classe des afTections hydrophlbalmiques, intimement liées à une augmentation de la sécrétion séreuse inlra-oculaire, en particulier à une augmentation de volume du corps vitré.

L'ophthalmoscope fait voir les premières atteintes de la maladie même avant qu'elle ait pu produire des eclasies des enveloppes de l'œil, celles-ci ne se développent que quand la résistance des membranes de l'œil n'est plus en rapport avec la distension du globe par le liquide épanché anormalement dans sa ciivité.

Il est important, en abordant celte étude, de séparer nettement lascléro-

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 253 clioroïditc posléricuro, comiiie maladie inflammatoire et progressive, du slapiiylôme postérieur constituant un état siationnaire, et dans certains cas prohablement congénital. Si l'on examine un grand nombre d'yeux sains, on rencontre parfois une terminaison particulière de la choroïde, au pourtour du nerf optique. Dans cette disposition, la choroïde ne s'étend pas jusqu'à la papille dans toute la circonférence de celte dernière, mais en reste distante d'un côté et laisse là sur la sclérotique un espace libre en forme de croissant dont la largeur égale à peine le rayon de la papille même, et qui est le plus ordinairement situé entre elle et la tache jaune. Les bords de ce croissant sont nettement accusés et presque constamment encadrés d'un pigment foncé. Lui-même reste toujours en deliors de la papille et la déborde rarement en bas et très-peu en haut, de manière à comprendre en étendue plus du diamètre de cette dernière. On trouve quelquefois dans cet espace libre des dépôts de pigment irrégulièrement disséminés dans sa surface qui, grâce au reflet particuher de la sclérotique, contrastent fortement avec le reste du fond de l'œil. Par conséquent, on peut dans cet espace voir très-nettement se dessiner les vaisseaux rétiniens.

dette disposition de la choroïde au pourtour du nerf optique, associée quelquefois, au même niveau, à une légère ectasie sclérolicale, paraît être congénitale et doit sans doute se rapporter à l'hiatus sclérotical dont parle de Ammon (1), et à la sailHe qui résulte de l'occlusion de cet hiatus par une sorte de membrane. Celte particularité anatomique commune à la choroïde et à la scléi'otique, et que nous avons nommée staphylôme postérieur congénital, se rencontre souvent sur l'œil myope où l'axe optique est plus long que dans l'œil normal (enmélrope). Néanmoins elle s'observe aussi sur des yeux dont la réfringence est normale, et elle reste complètement stationnairc.

Outre cette disposition que nous avons signalée comme congénitale, il n'est pas rare d'apercevoir autour de la papille, surtout chez les myopes, des variétés d'aspect que nous devons rapporter à une distension pathologique des membranes, mais qui, elles aussi, peuvent être de même stables. L'ophthalmoscope fait voir vers la tache jaune, en dehors de la papille (en dedans, dans l'image renversée), une zone blanche, plus ou moins large, h bords foncés et assez réguliers. Cet arc peut dépasser en largeur le diamètre de la papille, s'étendre en bas (bien plus rarement en haut) autour de celle-ci, et même embrasser, sous forme d'un second arc moins large, le bord interne de la papille. Celle-ci est alors complètement circonscrite par une figure blanchàlrc, tournée par sa partie la plus large vers le pôle postérieur.

(1) Archio fiir Attgenheilkxtvde, l, lY, A, 1.

En ce point, on peut quelquefois, si l'atrophie de la choroïde n'est pas trop avancée, distinguer, outre les vaisseaux très-accusés et tendus de la rétine, quelques vaisseaux choroïdiens tiraillés, et des taches grisâtres mal circonscrites qui sont le reste du tissu choroïdien. Dans cet espace, la choroïde est, en elTet, plus ou inoins atrophiée. Les cellules hexagonales de la couche pignientaire ont disparu ou ont perdu leur forme régulière et leur pigment ; les cellules pigmentaires du stroma manquent en grande partie ou sont décolorées. La choroïde très-amincie adhère à la sclérotique distendue ; les bords du staphylôme sont souvent délimités par du pigment noirâtre, qui peut aussi se trouver disséminé dans toute son étendue eu petits amas. Cette déhmitation tranchée, unie à un état slationnaire de la réfringence, est un des principaux traits du staphylôme stable. Quoiqu'il puisse présenter maintes variétés dans son développement, il est l'are que son étendue dépasse une ou deux fois le diamètre de la papille, qu'il s'étende beaucoup en dedans et en bas, encore plus rare qu'il se porte en haut.

La façon dont cette sorte de staphylôme se développe est environnée d'une grande obscurité. Il est possible qu'il soit consécutif à une inflammation ayant produit une distension lente et légère, et cela surtout sous l'influence des efforts trop continus qui accom|)agnent l'accommodation ; mais les recherches anatomiques ne l'ont jusqu'à présent pas démontré. M. Edouard de Jaeger (1) est porté à regarder cette forme de staphylôme connue presque toujours congénitale et même héréditaire. Ce que nous voudrions faire ressortir de cette description, c'est qu'il existe des distensions de la sclérotique et de la choroïde qui présentent tous les caractères du staphylôme postérieur consécutif à la scléro-choroïdite, mais qui restent slationnaires pendant toute la vie sans la moindre apparence d'inflammation progressive.

Symptômes anatomiques. — La scléro-choroïdite postérieure est une maladie qui entraîne avec plus ou moins de rapidité la distension des membranes de l'œil, surtout vers le pôle postérieur de cet organe. Par cet effet, l'axe optique s'allonge, en sorte qu'un œil enmétrope ou normal devient myope, qu'un œil hypermétrope, c'est-à-dire qui présente un axe optique trop court, se rapproche de l'état normal, ou même le dépassant, devient myope. Ces divers changements qui s'opèrent avec plus ou moins de rapidité dans la réfringence de l'œil et amènent insensiblement le malade à une myopie souvent extrême, sont un caractère important de la sclérochoroïdite postérieure. L'allongement progressif de l'axe optique se manifeste même par l'aspect extérieur de l'œil qui devient ovoïde et

(1) Ueher die Einslellung des dioplrischen Apparales. Vienne, 1861.

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 255

proéiniiie à fleur de lête. En ordonnant au malade de regarder en dedans, on voit que le repli conjonctival s'est effacé et que le globe s'est plus ou moins considérablement allongé.

Le développement progressif de la myopie est principalement ce qui porte le malade à s'adresser au médecin. Si on examine l'œil avec l'ophthalmoscope à une époque peu avancée de la maladie, on voit en dehors de la papille apparaître un arc semblable à celui que nous avons décrit à propos du staphylôme postérieur et ne différant de ce dernier que par l'irrégularité et le peu de netteté de ses bords. Les premières traces de la distension choroïdienne et scléroticale se manifestent de préférence du côté externe de la papille, parce que l'augmenlalion de la pression intérieure porte particulièrement, surtout dans les efforts accommodateurs, sur le pourtour du pôle postérieur de l'œil vers la tache jaune. La choroïde, poussée et tiraillée en ce point, peut se détacher à son insertion près du nerf optique, où elle adhère même par quelques fibres non pigmentées qui se perdent dans la membrane criblée, et subit des altérations notables de nutrition, surtout dans la partie voisine de la papille, entre celle-ci et la tache jaune (1).

Lorsqu'on examine la choroïde au voisinage de sa partie atrophiée, on y trouve des altérations peu accentuées, mais qui indiquent que la maladie est en voie de propagation. Souvent la couche épiihéliale et le stroma ont plus ou moins perdu du pigment inclus dans leurs cellules, ce qui circonscrit l'arc formé par le staphylôme dans un autre arc bien moins nettement dessiné. Bientôt il y apparaît de petites plaques atrophiques séparées du staphylôme par des languettes de tissu à peu près sain. JD'au-

(1) M. Schweigger {Archiv fiir Augenheilkunde,i. IX, A. 1, p. 196) croit en outre trouver dans les dispositions anatomiques suivantes la raison pour laquelle le staphylôme postérieur se produit presque constamment en dehors du nerf optique. « Le globe de l'œil ne rencontre, dit-il, pendant les mouvements qu'il accomplit dans la capsule de Tenon, de résistance notable qu'au niveau du nerf optique, et il y a là une disposition qui mérite de fixer l'attention. L'œil est forcé d'entraîner le nerf optique dans tous ses mouvements, ce qu'il ne peut faire sans vaincre une certaine résistance, quelque minime qu'elle soit. Comme le nerf optique s'insère en dedans du pôle postérieur, la résistance dont nous parlons est nécessairement d'autant plus grande que la convergence des axes optiques est portée plus loin et que par conséquent le pôle po.stérieur est ])lus déplacé en dehors. Si cet effet mécanique est insignifiant pour les yeux qui n'offrent pas d'anomalies, il n'en est pas ainsi lorsqu'il s'agit d'yeux myopes où la sclérotique est mince, extensible, et qui, lorsque le sujet s'applique, sont exposés à de fréqiients efforts de convergence. Pour diminuer autant que possible l'énergie de ces efforts, il serait peut-être utile de donner aux myopes des verres prismatiques. »

très fois, on observe de petites taches noirâtres qui ne sont autre cl)ose que (les accumulations de cellules pigmentaires anomalement conformées contenant un excès de pigment, et qui sont situées tantôt dans le slaphylônie lui-même, tantôt près de ses bords.

Peu à peu le slaphylômc gagne en étendue, et ne restant plus limité au côté extérieur de la papille, il la déborde supérieurement et iuférieurement. Un second staphylômc plus petit ne tarde pas à se montrer à son côté interne. Les bords de la figure blanchâtre qui entourent la papille deviennent de plus en plus déchiquetés, en même temps qu'augmente le nombre des plaques atrophiques disséminées à l'entour. A celte époque la papille est quelquefois rougcâlre et contraste par sa coloration avec la tache staphylomateuse. Elle se présente sous forme d'un ovale dont le grand axe est perpendiculaire à la direction du staphylôme : ainsi quand celui-ci est en dehors, le grand axe de la papille est vertical. Dans les cas de staphylôme postérieur avancé, la papille est excavée daus le point où elle est en contact avec l'ectasie (iM. Liebreich), disposition qui sera très-prononcée si elle succède à une excavation qui entoure physiologiquemeut en forme d'entonnoir les vaisseaux de la papille.

Quand le staphylôme a atteint un développement considérable, ou quand la scléro-choroïdite a suivi une marche très-rapide, on voit l'ectasie se produire sur la tache jaune et isolément. Il y apparaît alors une figure blanchâtre duc à l'atroidiie du tissu, et la tache jaune devient, comme la papille, un centre d'où la maladie se propage. Dans ce cas, les troubles de la vue sont portés au plus haut degré, et la fixation centrale devient impossible.

L'ectasie voisine de la tache jaune et celle qui entoure la papille se portent l'une vers l'autre, se réunissent et finalement envahissent tout le fond de l'œil. Assez souvent quand la maladie fait de tels progrès en peu de temps, il survient, près du staphylôme ou de la macula, des apoplexies choroïdiennes, et il est possible d'observer tous les phénomènes que présente la transformation du sang épanché entre la choroïde et la rétine. Cesépanchemenls apoplectiques peuvent, surtout s'ils occupent la macula, troubler tout à coup considérablement la vision. Ajoutons que toutes les ectasies un peu avancées ne prennent pas forcément un second point de départ de la macula, et qu'il arrive aussi souvent de voir le staphylôme se propager uni(iuement à partir du pourtour de la papille, et atteindre peu à peu le pôle postérieur.

Anatontie pathologique. — Au temps des premières recherches ophtlialmoscopiques, on a attribué la tache blanche du staphylôme au produit d'une exsudation. Bientôt l'analomic a démontré qu'il fallait la considérer comme résultant d'une choroïdiic atrophiiiue. Le staphylôme qui présente

SCLÉRO CIIOROIDITE POSTÉRIEURE. 267 à l'examen oplithaliuoscopique l'aspect d'une ligure blanchâtre arciforme et irrcgulière * montre souvent à la dissection une boursouflure des enveloppes de l'œil plus ou n)oins proéminente, et située en dehors du nerf optique. Cette proéminence est bien moins fréquente qu'on pourrait le croire, et pour qu'elle se montre, l'ectasie doit avoir déjà pris un développement considérable. Le globe est devenu ovoïde; son axe, de 24 à 25 millimètres qu'il mesurait à l'état normal, a atteint une longueur de 30 à 35 millimètres. Celle clisleusion ne reste pas bornée à la partie postérieure du globe ; la moitié antérieure y participe de son côté. Les procès ciliaires sont plus tendus et plus allongés, et le ligament pectiné situé entre la cornée et le corps ciliaire est lui-même tiraillé.

Si l'on poi le son attention sur l'état de la sclérotique, dans l'hémisphère postérieur du glol)e, et priiicipalemenl au sommet du slaphylôme, on la trouve irès-auiincie. La choroïde fortement alrophiée y adhère dans toute la partie alfectée d'ectasie : il ne reste souvent de celte membrane qu'une couche mince de tissu cellulaire et élastique, contenant çà et là des cellules pigmenlaires. Les vaisseaux choroïdiens, la chorio-capillaireetlalame vitrée ont été détruits. La couche des cellules hexagonales a disparu, ou si elle existe encore, les cellules qui la composent ont changé de forme et perdu les granulations pigmenlaires dont elles sont reraphes. Des amas de pigment libre, restes, sans doute, d'anciennes apoplexies, s'aperçoivent surtout vers les points où les vaisseaux ciliaires perforent la sclérotique.

Tandis que quelques auteurs ont vu la choroïde manquer loutà fait dans une partie de l'ectasie scléroticale et n'y laisser qu'une couche très-mince de tissu cellulaire, les recherches de M. E. de Jaeger tendent à prouver que la choroïde, bien qu'atrophiée et très -amincie, persiste dans toute l'étendue du slaphylôme. On s'accorde généralen)ent à considérer comme exceptionnel le cas rapporté par i\l. Heymann, où une couche d'exsudat séparait la choroïde de la sclérotique, toutes deux fortement alrophiées.

Le seul indice qui puisse faire envisager le slaphylôme postérieur comme résultant d'une maladie inflammatoire, c'est l'adhérence intime qui unit la choroïde à la sclérotique. Mais on ne devait pas s'attendre à trouver plus de traces inflammatoires de la maladie. Dès son début, en elfet^ la sclérochoroïdite se caractérise parune hypersécrétion inlra-oculaire quilulle constamment contre la résistance des membranes du globe et tiraille la choroïde. Une inflammation adhésive unit celle dernière à la sclérotique dans les points où, d'après la disposition anatomique signalée, le tiraillement se fait le plus sentir. C'est là que l'hypci sécrétion aura son maxinuju d'elTet quand elle sera portée assez loin pour vaincre la résistance des membianes, car c'est en cet endroit que l'inflammation adhésive les aura le plus affaiblies. L'ectasie et l'atrophie des tissus marchent de pair; il n'y a donc Weckeb. — I. 17

SSK MALADIES 1)1-; LA «CI.ÉllOîlQUt:.

riea de bien surprenant à ce que la pression inierne, ci» niiMiie lonips qu'elle produit un amincissement aussi considérable des parois de l'œil, puisse faire presque entièrement disparaître les produits d'une inflammation ancienne.

Dans 1 élude de la scléro-clioroïdite en général, il reste toujours une grande question à résoudre, à savoir pour (luelle cause est survenue Tliypersécrétion qui a déterminé tous ces accidents. On n'a pas encore démontré et l'on ne démontrera peut-être jamais que cette hypersécrétion soit consécutive;! des changements anatomiques produits dans la choroïde. Comme pour les membranes séreuses, il peut exister pour la choroïde des anomalies fonctionnelles et nutritives, ne se manifestant que par l'altération delà fonction, sans produire un changement matériel et appréciable dans le tissu. D'ailleurs nous reviendrons sur ce point quand nous étudierons la plus importante des maladies hydrophthalmiques, c'est-à-dire le glaucome.

Quand la scléro-choroïdite est peu avancée, la rétine est intacte; elle n'adhère pas au siaphylôrae et ses éléments semblent se prêter assez facilement à la distension qu'ils doivent subir. Cependant ils finissent par s'atrophier eu.v-mêmes, une fois que l'cctasie a atteint un développement considérable. Le punctum caecum, correspondant à la papille du nerf optique, s'accroît à mesure que le slaphylôme augmente d'étendue. En même temps, les malades accusent une amblyopie assez notable, surtout quand la scléro-choroïdite débute par la tache jaune ; car il semble que la réline, en diminuant d'épaisseur près de celte tache, y soit bien moins capable de résister au tiraillement qu'elle subit. La distension de la rétine peut même s'étendre sur la papille et à l'entrée du nerf optique. La mem- ])rane criblée paraît refoulée vers la cavité de l'œil. Les fibres nerveuses à l'endroit où elles s'épanouissent, sont plus tendues du côté de l'ectasie que dans le reste de la réline. S'il existe au centre de la papille une excavation physiologique en forme d'entonnoir, on comprend aisément qu'elle doive, sur la partie qui avoisine l'excavation staphylomaleuse, se confondre facilement avec celle-ci.

L'ectasie sclérolicale postérieure n'est pas sans influence sur la gaine externe du nerf optique : elle la détache des faisceaux nerveux, de sorlc qu'il se forme, entre ceux-ci et la gaîne où ils sont contenus, un espace qui n'est comblé que par du tissu cellulaire lâche. Dans les cas de scléro-choroïdite les plus avancés, la rétine participe à l'alrophie de la choroïde, y adhère et on la voit souvent infiltrée de pigment sur dilîérents points.

Les changements du corps vitré qui surviennent fréquenmient dans cette maladie consistent dans une liquéfaction de ce milieu, liquéfaction tantôt bornée h sa partie postérieure, lantôt générale. Quand la maladie esl très-

SCLRun-CllOROlDITK POSTriRIH IIRK. 259

aiguë, ou qu'il se nianilVsic des poussées inllamiiialoires, il n'est pas rare de voir le corps vitré troublé en lotaliic, ou présentant des flocons dans sa masse. D'après la mobilité qu'ils affectent lorsqu'on fait mouvoir l'œil, on juge de la diminution qui s'est produite dans la consistance du corps vitré. Ces opacités sontd'autant plus appréciables et plusgèiiaiiles pour le malade, qu'elles sont plus proches de la rétine ; si elles siègent dans la partie antérieure du corps vitré, elles n'ont d'autre effet que celui de diminuer l'éclairage des images perçues. Il arrive assez souvent qu'une exsudation floconneuse du corps vilré se trouvant en contact avec la rétine, donne lieu, en se rciraciant d'une manière analogue au tissu fies cicatrices, à un décollement de cette membrane. (Henri IMiiller. )

Lorsqu'on examine avec soin le cristallin, on observe aussi, dans les cas de scléro-choroïdite intense, entre la capsule cristalline et la fosse hyaloïdc, un exsudât i)arliculier qui reste fixé a la membrane dont cette fossette est tapissée après l'ablation du cristallin. Celui-ci présente vers son pôle postérieur, dans sa couche corticale, une opacité à peu près immobile pendant les mouvements de l'œil , du centre de rotation duquel elle est trèsvoisine.

Symptômes généraux. — Outre l'augmentation progressive de la myopie que nous savons être si caractéristique dans la scléro-choroïdite, on voit l'œil devenir proéminent, quelquefois au point de constituer une difformité, très-apparente surtout quand un des yeux a été seul affecté. M. Arlt est le premier qui ait indiqué un moyen de mesurer approximativement l'allongement de l'axe optique. Il se sert pour cela d'un compas dont les pointes sont munies de petites boules de liège, ordonne au malade de regarder le plus qu'il peut en dedans, et, appliquant une pointe du compas au centre de l'reil, porte l'autre près de son angle externe. Pour obtenir un résultat plus précis, M. de Graefe a employé un fil de plomb qu'il appliquait exactement sur le globe, en suivant sa courbure. Bien que ces diverses mensurations ne puissent prétendre à des résultats rigoureusement exacts, elles sufiisent toujours pour prouver d'une manière évidente l'allongement considérable que l'axe optique a subi. Lorsque l'ectasie des membranes de l'œil offre une étendue considérable, elle fournit l'occasion d'observer le plus haut degré que la myopie puisse atteindre. Les mouvements de l'œil sont alors plus difficiles, les muscles droits internes ne suffisent plus à maintenir une convergence en rappoit avec rentrecroiscnient des axes optiques qui est nécessaire à la vue des objets rapprochés, et l'on voit les uialades ne plus se servir que d'un œil.

La réline, très-délicate, comme on le sait, nesc prête plus à la distension que doivent subir les enveloppes de l'œil; elle se décolle. Pour que ce décollement puisse s'effectuer, il est évidemment nécessaire qu'une partie

plus OU moins nolablc du corps viti-6 se résorbe dans un espace de lemps très-limité. Cet accident sera d'autant plus imminent, que l'extension des enveloppes de l'œil sera portée à un plus haut degré, que le corps vitré liquéfié présentera plus d'opacités dans sa masse, et que les malades auront été plus longtemps tourmentés par des sensations lumineuses subjectives. Le décollement rélinien est une dos complications les plus fâcheuses de la scléro-choroïdile postérieure, car il est entretenu parla maladie elle-même, et favorisé de plus dans son extension par le liquide épanché entre la choroïde et la rétine. Une fois le décollement produit sur un œil, il est très à redouter pour l'autre, si celui-ci est atteint également de scléro-choroïdile. Aussi devra-t-on soumettre les malades à une surveillance des plus minutieuses.

Chez les personnes d'un certain âge, dont la choroïde a acquis quelque rigidité, on a fort à craindre une complication glaucomateuse. Les dangers de l'augmentalion de la pression interne ne sont pas amoindiis chez elles par la distension et l'ectasie de la sclérotique ; cette dernière résiste, et l'on voit éclater des phénomènes de compression des nerfs intrinsèques du globe et de la réline (1). C'est alors la papille du nerf optique qui cède à la pression. H s'y forme une excavation qui se distingue de celle que nous avons décrite plus haut, en ce qu'elle comprend toute l'étendue de la papille, et que les vaisseaux semblent comme coupés et aplatis vers le bord de celte dernière. En même lemps, le globe oculaire devient plus dur au toucher, et le champ visuel se restreint avec plus ou moins de rapidité. C'est une erreur de croire que la liquéfaction du corps vitré doive ramollir le globe. Ceci n'a lieu que quand survient le décollement de la rétine et au début de la phthisie de l'œil.

Non-seulement la scléro-choroïdile peut être suivie des tristes conséquences que nous venons de passer en revue, mais elle peut encore éclater sur d'autres points du globe oculaire, y produire des ectasies, et donner lieu aux derniers degrés de l'hydrophlbalmie.

Etiologie. — Chez la plupart des malades il semble que la myopie ait préexisté à la scléro-choroïdile. L'hérédité n'y serait donc pas complètement étrangère. Des efforts prolongés d'accommodation pour la vue de près déterminent, postérieurement à la compression des veines due à la contraction des muscles ciliaires, une congestion passive qui peut être pour quelque chose dans la production de la maladie. On la rencontre plus fréquemment chez les hommes de lettres, graveurs, bijoutiers, inipri-

(1) Ces faits se rapportent généralement à l'âge adulte, mais on peut les observer aussi chez les jeunes sujets.

SCLlîUO-ClIOUOIDITIi l'OSTÉRIliUUE. 2G1

meurs, etc. (1). Ainsi loin ce qui cause des cITorls continus d'accommodatiou favorise le développement de la scléro-choioïdiie ; par exemple de légères opacités de la cornée et du cristallin, des amblyopies modérées et stationnaires, etc.

Pronostic. — Peu grave qwand la maladie affecte une marche lente, il doit être très-fàcheux toutes les fois que la myopie augmente rapidement et que la maladie occupe déjà une certaine étendue au fond de l'œil.

Traitement. — Il sera d'autant plus nécessaire d'insister sur le repos absolu desyeux qu'on verra les symptômes de la maladie en voie de progrès. En général, les personnes atteintes de scléro-choroïdite feront bien d'abandonner complètement l'usage des verres concaves, et n'appliqueront leur vue sur des objets rapprochés qu'à des intervalles assez éloignés et dans des espaces de temps très-limilés. Dès que l'on aura constaté que la maladie suit les phases de son développement, il faudra recourir à un traitement énergique pour l'arrêter. C'est surtout des émissions sanguines locales au moyen de la sangsue artiTicielle de Hcurteloup (2) qu'on obtiendra des résultats satisfaisants. Grâce à ces déplétions, il semble qu'on puisse dégager directement les vaisseaux du fond de l'œil, comme l'ont démontré les expériences de RI. Schneller (3). Les saignés locales faites avec les sangsues ou les ventouses ordinaires sont lentes et ne paraissent pas agir contre la congestion des vaisseaux choroïdiens. Pour arriver h ce but, il faut que la déplétion soit rapide et que la succion soit énergique : c'est de cette manière qu'agit l'instrument de M. Heurteloup. Après la déplétion, on séquestre le malade dans le repos le plus absolu et dans une demi-obscurité, pour dissiper la congestion qui résulte immédiatement de cette émission sanguine, et qui, si elle persistait dans un tissu déjà malade, y pourrait produire des accidents redoutables [k).

(1) Voy. la thèse de M. Romain Noizet, Dm staphylôme postérieur. Paris, 1858.

(2) De la smigsue arlificieUe (modèle du baron de Heurteloup), et de son emploi dam le trailemenl des maladies des yeux par l'auteur {Bulletin de thérapeutique, 1862, p. 107).

(3) Archiv fur Augenheilkunde., t. III, A. II, p. 177.

{à) On appliquera la sangsue artificielle le soir, et selon la gravité des cas on tirera de un et demi à trois cylindres de sang; le malade restera couché, passera toute la journée suivante dans une pièce sombre et se garantira autant que possible de toute lumière vive. La congestion consécutive à la déplétion sanguine se manifeste chez un certain nombre de malades par un alTaiblissement de la vue qui se produit peu do temps après, tandis que trois ou quatre jours plus lard, on peut constater une amélioration assez sensible. Tous les praticiens qui ont traité par ce moyen nombre de cas de scléro-choroïdite, témoignent avec nous qu'après une seule émission sanguine locale, les malades peuvent quelquefois lire des caractères de Jaeger de 3 ou

Aux saignées locales on joint avec fruit l'emploi des diurétiques (acétate de potasse, eau minérale de "NVildungen, etc.), ou, comme nous l'avons dit plus haut à propos de la scléro-clioroïdile antérieure, des décoctions propres à activer la transpiration. Toutes les fois que nous avons affaire à une maladie progressive de la choroïde, nous nous servons en outre du sublimé corrosif qui semble avoir contre les altérations delà choroïde une influence très-marquée. Le sublimé sera bien préférable à l'iodure de potassium souvent recommandé contre les diverses formes de choroïdile.

Une indication formelle, en pareil cas, prescrit d'éviter soigneusement toute congestion vers la lête et indirectement vers les yeux. Aussi l'attention doit-elle se porter, s'il y a lieu, sur les flux menstruel et hémorrhoïdal. On emploiera avec succès plusieurs fois par semaine, comme dérivatifs, des pédiluves sinapisés ou à l'eau régale, des sinapismes aux mollets, des ventouses sèches à la nuque, etc.

Si l'on s'aperçoit que le mal fasse des progrès rapides et que les membranes profondes de l'œil soient congestionnées, on ajoutera au traitement l'emploi sur les paupières closes de compresses froides appliquées plusieurs heures par jour, alîu que l'effet qu'on en attend puisse se faire sentir sur le fond de l'œil. Des compresses glacées ou même imbibées d'une eau trop froide doivent être négligées comme irritantes ; une fois la maladie stationnaire, on fera bien de continuer l'usage de l'eau fraîche en forme de douches avec un appareil à pulvérisation, dans le but d'éviter les rechutes aux- (juelles on est constamment exposé.

Quant aux précautions qui dépendent du malade même, elles consistent à s'abstenir des verres concaves et à porter des conserves bleues qui excluent les rayons les plus irritants du spectre (1). L'emploi des verres concaves pour la vue des objets rapprochés doit être absolument interdit; mais comme il sera, d'un autre côté, presque impossible d'y faire renoncer tous les malades pour la vue de loin, on tâchera d'en al)réger autant que possible l'usage, en les faisant porter en forme de lorgnon.

4 numéros inférieurs à celui qu'ils lisaient auparavant. Dernièrement encore, nous avons traité à nuire clinique un homme atteint de scléro-clioroïdite qui ne distinguait avec l'œil gauche que le n" IG de Jaeger (à droite la maladie avait envahi la tache jaune et la lixatioii centrale n'existait plus) ; après six applications de sangsues associées à un traitement par le sublimé, il put lire le n" 1 de Jaeger à une dislance de 2 pouces {myopie 1/3).

(1) Les verres d'une teinte bleu de cobalt seront les plus propres à débarrasser le malade des éblouissements que lui cause une lumière trop intense, sans pour cela le plonger dans une demi-obscurité, connne c'est le défaut des verres gris {London siiiokcs), qui éliminent indiiréremment une quantité variable de tous les rayons du spectre solaire.

SC.Ll'lKO-t'.HUUUlDlTE l'OSTKIlIEUlUÎ. '263 Les complications ilo la scléro-clioroïdile exigent le plus souvent un traitement à jiart; c'est pour ce molil" qu'il est indispensable de soumettre les malades à une surveillance tiès-attcniive. Aussitôt qu'il se manifeste au toucher, ou que les malades accusent des phénomènes de tension intraoculaire, que le champ de la vue se rétrécit, il faut, si l'on ne parvient pas à y remédier par l'cmiiloi énergique du traitement que nous venons d'indiquer, recourir à une opération, c'est-à-dire à l'excision d'une large partie de l'iris. C'est par ce moyen seulement que dans nombre de cas on parvient à enrayer les progrès du mal. 11 faudra s'y arrêter encore toutes les fois qu'on aura observé le développement d'une excavation glaucomaleusc de la papille du nerf optique, ou une opacificntion floconneuse très- considérable du corps vitré qui fasse craindre un décollement de la rétine. Dans cette dernière condition, l'iridectomie est d'autant plus indiquée que l'opacité du corps vitré donne à supposer l'extension de la maladie à la partie antérieure de la choroïde et à l'iris. Assez souvent, on voit, après l'opération, la scléro-choroïdite cesser d'avancer, le corps vitré perdre son trouble, et s'il existait des opacités des couches postérieures du cristallin, celles-ci s'arrêter dans leur développement. Malheureusement l'iridectomie n'est pas toujours aussi efficace, et il est prudent de prévenir les malades ou leur famille qu'ils n'aient pas à attribuer à l'opération les progrès d'un mal qu'elle a seulement été impuissante à arrêter.

Quand les couches postérieures du cristallin se sont légèrement opaciliées par suite d'une scléro-choroïdite, et alors même que celle-ci s'est arrêtée, il n'est pas rare de voir la cataracte devenir complèle dans un âge plus avancé du malade. La seule opération alors praticable sera l'extraction ; tout autre procédé, mais surtout l'abaissement, s'accompagnerait de dangers réels. Pour se bien renseigner et s'éclairer sur le pronostic de l'extraction de la cataracte, on aura la précaution de demander au malade si sa myopie a été considérable, et si elle a fait dans un espace de temps très-limité des progrès rapides. Si l'on fait abstraction des accidents inhérents à l'opération elle-même (perte considérable du corps vitré liquétié, hémorrhagie intra-oculaire), on peut dire que, même dans ces conditions désavantageuses, l'extraction donne assez de bons résultats, surtout quand la sclérochoroïdite n'a pas été très-loin et date de la jeunesse.

Nous dirons, pour finir, (pielques mots d'une complication très-fréquente de cette maladie, c'est-à-dire du décollement de la rétine. Divers procédés opératoires ont été tentés pour éliminer les produits anormalement épanchés entre la choroïde et la réline, flsonteu, il faut l'avouer, des résultats peu encourageants. Lorsqu'on pénètre dans l'œil à travers la sclérotique, on risque d'augmenter encore le décollement de la rétine, en la poussant davantage vers le centre de l'œil. Pour cette raison, on a presque com-

plétement abandonné ce mode de traitomcnl pour suivre l'exemple qne nous donne la nature dans la guérison spontanée du décollement de la rétine. C'est ainsi qu'on a été conduit à déchirer la rétine décollée à travers le corps vitré, et à vider dans la cavité de ce dernier les produits morbides sous-rétiniens. Nous ferons connaître cette opération en détail à propos du décollement de la rétine.

ARTICLE V