ÉTUDES

OPHTHALMOLOGIQUES

AMATOilIi: KT PHYSIOI. OGIK

Par m. le Professeur W. KRAUSE.

Du bord libic, garni de cils, des paupières supérieure et inférieure, pari une membrane mince, rosée, semblable aux autres muqueuses ; elle tapisse la face postérieure des tarses, se réfléchit en faisant des plis pour revenir ensuite sur la face antérieure de la sclérotique et se perdre insensiblement dans la couche superficielle de la cornée, au niveau de son bord : cette membrane est la conjonctive.

Nous avons à distinguer dans cette muqueuse trois parties différentes par leur structure, mais qui se confondent dans leurs limites: ce sont la conjonctive palpébrale, la conjonctive du cul- de- sac et celle du globe. Dans son ensemble la conjonctive représcnle un sac recouvrant le globe en avant; la fdrmede ce sac est surtout évidente lorsque les paupières sont fermées, circonstance qui fait que jadis on prenait la conjouctive pour une séreuse.

La conjonctive est une muqueuse composée d'un épithélium, au-dessous duquel se trouve immédiatement la partie la plus solide, le corps papillaire (1). Le mode d'union du corps papillaire avec les couches profondes varie suivant les différents points. Au niveau du tarse lui-même, l'union se fait par une couche très mince, très peu extensible, de tissu cellulaire ;

(1) Celle expression de corps papillaire demande une explication ; elle semble impliquer rexistence constante de papilles. Pour la peau (surtout chez le fœtus), où les papilles manquent sur diiïérciits poinls, on ei.lend par corps pai.illairc, la couche la plus solide de ce tégument. Nous pouvons donc parler d'un corps papillaire de la conjonctive bulbaire, quoique celte membrane ne présente pas de papilles. (L. W.) Wkcker. — I. ,

dans le cul- de-sac, c'est un tissu cellulaire lâche, à mailles larges, qui permet un déplacement assez étendu, et donne à celle partie considérable de la conjonctive une grande extensibilité, lui laissant toutefois une élasticité imparfaite. Sur la sclérotique, les faisceaux de tissu cellulaire qui, venant des parties profondes, s'unissent avec le corps papillaire, se raccourcissent et ressemblent, à cause de leur rigidité, au tissu cellulaire qui recouvre la sclérotique en général. Le corps papillaire s'amincit de plus en plus sur la sclérotique, si bien qu^au delà du bord de la cornée, sauf dans celle espèce de renflement qui suit le bord supérieur cl inférieur de celte membrane, et que l'on noinme anneau conjonctival, il ne reste plus qu'une couche tout à fait mince de tissu cellulaire qui se perd dans la substance de la cornée.

Dans la partie palpébrale, l'épithélium cylindrique se présente sous forme d'une couche multiple de petites cellules finement conlournées, qui renferment un grand noyau placé près de la paroi, et dont l'aspect granulé est dû à la présence de petites molécules excessivement fines. Les cellules des couches profondes sont plus allongées, celles des couches supérieures sont irrégulièrement polygonales; au bord postérieur du larse, vers le culde-sac, apparaît une couche d'épithélium de transition qui se transforme bientôt en véritable épilhélium pavimenteux. Les cellules de ce dernier sont finement conlournées, polyédriques, et contiennent un gros noyau. Cet épithélium se prolonge dans la partie scléroticale jusque sur la cornée.

Le corps papillaire est formé d'une couche uniforme de tissu cellulaire solide, qui, profondément, se perd peu h peu dans le tissu cellulaire sousconjonctival, et comme nous l'avons déjà dit, présente un arrangement différent sur divers points. Sur la partie du tarse voisine des cils, les papilles sont petites et à peine visibles; vers le bord postérieur du larse, elles deviennent plus saillantes et se présentent sous forme de langues. Dans la conjonctive du cul-de-sac, elles ont une base plus large, mais elles sont moins élevées; ces pipilles sont formées d'un tissu cellulaire à noyaux assez solides, elles contiennent toutes des anses de vaisseaux sanguins, mais jusqu'à présent on ignore si elles renferment des vaisseaux lymphatiques ou des nerfs ; leurs dimensions varient selon l'âge de l'individu et suivant les différents points de la conjonctive. Leur hauteur peut mesurer jusqu'à 2 millimètres; de même la solidité et l'épaisseur de tout le corps papillaire varient suivant les individus. Au niveau du grand angle de l'œil, la conjonctive forme un pli en se recourbant, c'est le pli semi-lunaire, ou ce qu'on nomme la troisième paupière : ses |)apillcs sont petites, en forme de verrues et à peine saillantes.

L'union des cellules épilhéliales inférieures avec le corps papillaire se fait partout de telle façon , que la surface de ce derniei- n'est pas lis,se et

ANATOMIK ET PHYSIOLOGIE. V,

n'est janiiiis recouvei le d'une inenibranc amorphe [basemcnt membrane de M. Bownian), niais toujours les fibres ténues du tissu cellulaire des papilles se terminent, à la surface de ces dernières, par des extrémités libres et légèrement saillantes. 1-à même où les papilles manquent dans la partie bulbaire de la conjonctive, les librillcs du tissu cellulaire se terminent également par des extrémités libres, qui, sur des sections perpendiculaires et sous de forts grossissemenis, apparaissent connne de petites dents attachées à la surface extérieure. Entre ces sortes de dents, les cellules épithéliales ovoïdes des couches les plus profondes s'enfoncent par leurs extrémités arrondies.

Nulle part on ne trouve une union directe des fibrilles du tissu cellulaire avec les cellules épithéliales les plus inférieures. On voit ces arrangements que nous venons de décrire, aussi bien sur la conjonctive fraîche qu'après avoir traité une tranche mince de la niuquense avec une .solution étendue de soude caustique ; on les voit très bien aussi sur des yeux qui ont macéré quelques jours dans une solution aqueuse d'acide bichromique à 2 pour 100.

Le tissu cellulaire sous-conjonctival ne présente rien de particulier dans sa structure. Partout il contient des fibres élastiques, qui, en général, sont très fines, et qui, seulement dans le cul-de-sac, se présentent sous forme de faisceaux, de fibres plus fortes et onduleuses. Evidemment ce qui permet à la conjonctive de se tuméfier sous l'inOuence d'un état pathologique, c'est celte combinaison d'un tissu cellulaire lâche avec un grand nombre d'éléments élastiques ; de là provient aussi l'cxlensibilité dont jouit ce tissu. Dans le cul-de-sac et dans sa partie sclérolicale, le tissu cellulaire sous-conjonctival pré.sente quelques petits amas de cellules graisseuses qui constituent en quelque sorte des émanations des masses graisseuses profondes de l'orbite.

Près de l'angle externe de l'œil, les conduits excréteurs de la glande lacrymale traversent le corps papillaire au niveau du cul-de-sac supérieur. Ce sont des canaux étroils à parois minces dont le nombre varie de sept à dix, qui marchent obliquement vers la surface de la conjonctive ; ils se composent d'un tissu cellulaire dense, mêlé de fibres élastiques; chez l'homme, ils ne contiennent pas de fibres musculaires lisses, mais seulement des fibres élastiques qui marchent longitudinalement dans la couche interne, tandis quedansla couche externe il y a de plus des fibres transversales. Les conduits lacrymaux mettent la conjonctive en communication avec le canal nasal et la muqueuse des narines. A leurenirée, le corps papillaire présente également de petites papilles en forme de verrues, recouverles de plusieurs couches d'épithélium pavimenteux.

Les vaisseaux sanguins de la conjonctive sont nombreux ; les capillaires lorment un réseau irrégulier, d'où partent des anses vasculaires recourbées

qui se rendent à la surface libre et dans les papilles. Les petites arlc'res proviennent de la terminaison de l'artère ophtlialmique; ce sont des branches des rameaux palpébraux, des artères lacrymale, dorsale du nez, frontale et sus-orbitaire. Leurs capillaires communiquent avec ceux des artères palpébraies supérieure et inférieure, avec la brandie sus-orbitaire de la temporale superficielle, de l'artère transversale de la face (qui vient de la temporale superficielle) et de l'artère sous-orbitaire (qui vient de la maxillaire interne). La conjonctive bulbaire reçoit le sang des artères ciliaires antérieures qui proviennent de l'artère ophthalmique, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'artère lacrymale.

Les veines les plus petites portent le sang, en partie aux veines palpébraies supérieure et inférieure, et par celles-ci aux veines faciales antérieure et temporale moyenne, mais le plus souvent elles donnent naissance aux veines ophthalmiques supérieure et inférieure , et s'anastomosent, par l'intermédiaire de la première et du sinus caverneux, avec les veines du crâne, tandis que par la veine ophthalmique inférieure, elles s'anastomosent avec la branche profonde de la veine faciale antérieure et les veines de la face en général.

Les vaisseaux lymphatiques sont très nombreux dans la conjonctive bulbaire; ils sont plus clair-semés dans le reste de la muqueuse. Quand on examine la conjonctive au microscope, soit à l'état frais, soit après l'avoir soumise à des réactifs, on ne réussit pas toujours d'une manière incontestable h y trouver des vaisseaux lymphatiques ; pour les voir, il faut faire des injections colorées (gélatine et bleu de Prusse, etc.).

Au bord de la cornée les vaisseaux lymphatiques représentent un réseau délicat à mailles serrées qui est formé de ramifications très fines de 0""", 00^1 de diamètre. Là où les ramifications s'anastomosent entre elles, on trouve des renflements; vers la cornée, ce réseau se termine en grande partie par des arcs très peu recourbés ; cette partie des vaisseaux lymphatiques qui s'étend sur une largeur d'un millimètre, est désignée sous le nom de cercle lymphatique (Teichmann) ; à sa périphérie se trouve un vaisseau lymphatique d'un calibre un peu plus fort (mesurant environ 0""",022) qui la limite en quelque sorte, et qui, bien que souvent détourné, entoure tout le bord de la cornée sous forme d'un cercle assez régulier. A ce vaisseau circulaire se rattachent un grand nombre d'autres lymphatiques qui s'éloignent du centre de la cornée dans une direction rayonnante : ces vaisseauxont de 0'"'",09/i à 0""",472 de diamètre; ils s'anastomosent entre eux par des branches transversales de 0'""',18 à 0""",05i. A une dislance d'environ Zi à 5 millimètres du bord de la cornée, les vaisseaux, qui avaient jusque-là une direction rayonnante, prennent un autre cours ; dans la paupière supérieure ils marchent parallèlement au bord de la cornée,

ANATUMIE ET PHYSIOLOGIE. 5

eu dedans cl en doliois, acqnièrent des dimensions assez considérables, et s'abouchent dalis les brandies lymphatiques proprement dites, qui seules sont munies de valvules. Celles-ci se dirigent vers les angles externe et interne de l'œil, et vont aboutir aux ganglions lymphatiques sous-maxillaires superficiels. Partout les expansions terminales des capillaires sanguins sont plus rapprochées de la superficie de la conjonctive que celles des vaisseaux lymphatiques.

La conjonctive renferme des glandes lymphatiques; ce sont des follicules (pl. I, fig. 5) globulaires ou allongés, complètement fermés, qui sont situés immédiatement au-dessous de la surface de la muqueuse; ils se composent d'une enveloppe de tissu cellulaire solide et d'un réseau de capillaires fins qui se répandent dans la cavité globulaire ; entre les mailles de ce réseau se trouve tendu un second réseau de tissu cellulaire à fibres solides, mais plus fines encore que les premières. Les lacunes que ces deux réseaux laissent entre eux contiennent un peu de liquide et un grand nombre de cellules pâles, rondes, à un seul noyau, qui sont parfaitement identiques avec les corpuscules de la lymphe.

Les follicules lymphatiques ont généralement O"'",^! de diamètre, ils sont épars dans le cul-de-sac de la conjonctive, aussi bien dans la paupière supérieure que dans l'inférieure, mais exclusivement dans leur moitié interne. Ils sont en tout semblables aux glandes solitaires de l'intestin, qui n'ont pas d'orifice excréteur, et sont, comme celles-ci, en rapport par leur situation avec les vaisseaux lymphatiques. Leur nombre est très variable, quelquefois même ou ne peut pas découvrir un seul follicule. Les granulations de l'oplithalmie militaire ont une tout autre structure.

Chez quelques animaux ces follicules existent également : chez le bœuf, le pigeon et la poule, ils sont réunis au niveau du cul-de-sac de la paupière inférieure, sous une forme qui rappelle celle des placpies de Peyer ; on en trouve aussi dans la troisième paupière de certains animaux. C'est chez le bœuf qu'ils ont été découverts pour la première fois par iM. Bruch (1). Chez l'homme, en dehors de ces follicules et des glandes en acinus, que nous décrirons plus tard, on ne trouve pas d'autres glandes dans la conjonctive, tandis que chez les animaux il en existe encore sous plusieurs formes. Pour plus de détails, voyez W. Krause (2).

Les nerfs sont nombreux , ce sont des branches des rameaux palpébraux des nerfs nasal externe (sous-trochléaire), frontal, lacrymal, qui tous proviennent de la première branche du trijumeau (branche de AVillis). La conjonctive bulbaire reçoit aussi des branches du nerf nasal cxlernc.

(1) Zeilschrift fiir wisscnschaftliche Zoologie, •18r)3, t. V, p. 227.

(2) Die lerminalen Kërpcrchcn der cinfacli sensildGii Nevoen. Uaiiovi-c, 18(iO, p. Wi. — Analomischc Unlorsuchxwgcn. Hanovre, 1861, p. 143.

Une particularité de la structure de la conjonctive, qui est d'un liaut inléiôt au point de vue même de l'anatomie générale, c'est le mode de terminaison des nerfs. Voici comment ces derniers se distribuent dans la conjonctive : les branches qui émanent du tissu cellulaire sous-conjonctival, par suite de leur division successive, de leurs anastomoses et de leurs échanges de fd)res, représentent un riche plexus nerveux, dont chaque ramuscule contient un nombre de plus en plus petit de fibres, tandis que les mailles inlerniédiaircs se réirécissent davantage et que les nerfs deviennent plus superficiels. Les fibrilles nerveuses à double contour affectent très souvent la division dichotomique; elles ne se terminent jamais en anse, ne se perdent pas librement dans le tissu, mais au contraire se terminent toujours par de petits organes particuliers, que j'ai nommés corpuscules terminaux claviformes [Endliolben, corpusculi nervorum terniinalia bulboidea) (1).

Ces corpuscules terminaux claviformes se composent d'une enveloppe line de tissu cellulaire d'un coiileiiu granulé, d'une consistance molle, semi-liquide, et dans chacun de ces corpuscules viennent se terminer une ou deux fibres de nerfs à double contour, qui tout près de ces derniers font souvent plusieurs circonvolutions et représentent de gros nœuds (pl. I, fig. 3). Dans l'intérieur de ces corpuscules claviformes, les fibres nerveuses se divisent de nouveau en deux ou trois branches très fines, courtes et pâles, qui suivent un trajet un peu tortueux et se terminent par de petits renflements en forme de massue (pl. I, fig. k).

Les corpuscules claviformes sont toujours situés superficiellement sous la couche épithéliale de la conjonctive; leur diamètre mesure 0""',()3 à 0°'™,07, en moyenne O^^.O/i; leur forme est à peu près globulaire; leur longueur, quand ils sont elliptiques, est, au maximum, le double de leur largeur. J'ai donné aux fibres nerveuses pâles, qui sont dans l'intérieur de ces corpuscules terminaux, le nom de fibres terminales; leur diamètre mesure 0™"',fl028. Les corpuscules terminaux claviformes se trouvent également dans les lèvres, dans la langue, dans le voile du palais, dans le gland de la verge et le clitoris, chez l'espèce humaine. Chez les animaux on les observe très généralement, mais ils sont plus cylindriques, et une seule fibre nerveuse centrale vient y aboutir (pl. I, iig. 1 et fig. 2, b). Chez les animaux, ces corpuscules ressemblent tout à fait à la partie médiane d'un corpuscule de Pacini. Dans la conjonctive bulbaire chez l'homme, on trouve pour chaque œil 76 à 82 corpuscules terminaux claviformes; en moyenne, on en compte un par millimètre carré. Au niveau du cul-de-sac, ils sont beaucoup plus clair-semés.

(1) Voyez Zeitschrift fiir rationnelle Medicin, 1858, t. V, p. 28.

ANATOMMi PUV.SiOLOGlK. 7

Ou les voil très bien sur des yeux frais dont on a rendu la conjoiiclivo inUbairo aussi mince que possible avec des ciseaux fins. On étale les portions ainsi détachées de la muqueuse, et, sans y rien ajouter, ou avec une légère solution de soude, on les examine sous un grossissement de 300 à ZiOO diamètres. On peut aussi les laisser quelques jours dans du vinaigre ordinaire et les examiner ensuite.

Le limbe conjonctival est constitué par la continuation des faisceaux fibreux de la couche de tissu cellulaire de la conjonctive qui passent sur les bords supérieur et inférieur de la cornée, se prolongeant encore, dans une certaine étendue, sur cette membrane. Entre cts faisceaux irrégulièrement entrecroisés, et qui font légèrement saillie, en forme de bandelettes, il reste des sillons longitudinaux qui sont complètement remplis d'une couche épaisse d'épilhélium pavimenteux. Sur le diamètre transversal (pl. I, fig. 7) ces bandelettes ont un aspect papillaire, et dans leur tissu cellulaire les fibres nerveuses aboutissent également à des corpuscules terminaux. Au contraire, ces fibres nerveuses, qui sont destinées à la cornée même, dès qu'elles ont franchi le bord de cette membrane, perdent leur double contour, deviennent très pâles ; elles s'enlacent également, mais ne forment pas des anses terminales; probablement les fibres isolées se terminent toujours par un renOcnient en forme de massue qui n'a pas d'enveloppe spéciale: il a tout au plus 0""™,002 de diamètre. Les nerfs de la cornée sont exclusivement situés au-dessous de la couche épithéUale de la surface antérieure de celte membrane.

Les glandes en acinus dans la conjonctive de l'homme (pl. I, fig. 6) se trouvent principalement dans le cul-de-sac supérieur. Elles s'étendent horizontalement de l'extrémité interne de la glande lacrymale, vers le grand angle de l'œil, en diminuant progressivement de volume et de nombre. Ordinairement il y en adel2h 18 (j'en ai compté une fois4'2) ; on en trouve quelques-unes éparses dans tout le cul-de-sac supérieur. Dans le cul-desac inférieur il n'y en a pas plus de 2 à 6. Leur volume varie de G""',!/! à 0""",7; le plus souvent ils ont de 0'"'",3 à O*""',/! de diamètre; un conduit excréteur à parois minces de 0'"'",3 à Û""",f) de longueur et ()"'"■, 05 à U'""',l d'épaisseur, se divise dans l'intérieur des glandes en branches fines qui s'unissent avec les acini de la glande. Ces derniers sont de petites vésicules formées d une membrane amorj)he de 0""",0;) de diamètre. Leur face interne est tapissée de cellules épiihéliales pavimenleuses polygonales, qui ont h peu près 0'""',017 de longueur sur 0""",015 de largeur.

Ces glandes ont été découvertes en î8/t2 par M. C. Krause (1). Quant (1) Handbuch der Annlomie des Mensnhcn, t. Il, p. si:;.

à leur l'oiiclioii, j'ai émis l'opinion qu'elles sécrèlenl non pas du mucus, mais (les larmes, à cause de leur voisinage et de leur concordance analomique avec les lobules de la glande lacrymale. Dans la caroncule lacrymale, qui est un amas de glandes de iVIeiboraius d'où sortent quelques poils courts, il n'est pas rare de trouver également des glândesen grappes, dont le nombre peut être de 1 à ^i.

Le liquide aqueux qui s'accumule dans la cavité du sac amjunctival, i|uand il n'est pas chassé incessamment par le clignotement des paupières, à travers les conduits lacrymaux et le canal nasal, jusque dans les narines, se compose du produit de sécrélion de la glande lacrymale, des glandes en acinus, de la sécrétion des vaisseaux de la conjonctive et de la cornée, mêlés avec le détritus des couches épilhéliales les plus superficielles provenant de ces membranes. Chez les mammifères , ce liquide contient en outre le produit de sécrétion de la glande de Harder, qui vient s'ouvrir daus l'angle externe de l'œil. La sécrélion des glandes de Meibomi us situées au niveau des tarses et daus la caroncule lacrymale paraît avoir simplement pour but de lubrifier les cils, ainsi que le bord même des paupières, et d'empêcher les larmes de s'écouler sur le visage ; elle est essentiellement composée de graisse. Une traussudation de l'humeur aqueuse à travers la cornée serait tout à fait invraisemblable, quand même les expél'iences de M. Frerichs n'eussent pas démontré le contraire. L'existence de vaisseaux sanguins et lymphatiques sur le bord de la cornée^ de même que celle d'un système de cavités donnant passage à un suc qui traverse cette membrane, rend impossible une simple transsudalion venant de la cavité de l'œil. Tout liquide qui transsude dans le tissu de la cornée doit être immédiatement repris par ces vaisseaux et entraîné dans le courant.

Les larmes, y compris la sécrélion de la conjonctive, sont un liquide clair, incolore, d'une saveur salée, qui, d'après M. Frerichs, contient :

Eau

Parties constituantes solides

Pai'lies solides.

Epithéliuni

Albumine

Chlorure de sodium

l'hosphates alcalins

Phosphates terreux

Craisse et matières extraclives.

La première analyse porte sur des larmes qui avaient été obtenues par

ANATUMIK ET PHYSIOLOtîlK. !)

l'irrilalioii d'un œil sain à l'aide d'un appareil cloclro-niagnéliqiie; la seconde sur des larmes provenant d'un œil atteint d'ophthalmie chronique.

Il est probable que les glandes en acinus de la conjonctive donnent un produit de sécrétion complètement identique avec celui de la glande lacrymale. Leur position dans le voisinage de cette glande; cette circonstance que leur nombre et leur volume sont très variables, que leurs conduits excréteurs se comportent comme ceux de la glande lacrymale, qui en possède également un grand nombre; enfin leur concordance morphologique, indiquent évidemment la même fonction.

La sécrétion do la glande de Harder est graisseuse ; elle paraît convenable pour protéger les yeux des animaux, qui les ont souvent baissés vers la terre, et par conséquent exposés à la poussière.

Il est très douteux que les vaisseaux du corps papillaire de la conjonctive à l'état normal servent également à verser une quantité de liquide séreux dans la cavité du sac conjonctival, comme cela arrive dans les cas pathologiques après l'élimination partielle de la couche épithéliale, par exemple dans la blennorrhée. Probablement le réseau de mailles ansiformes situé tout près de la surface de la muqueuse, est nécessaire pour faciliter la reproduction des cellules épithéliales à mesure qu'elles s'éliminent, et tandis qu'il fournit les matériaux albumineux nécessaires, il ne peut pas en même temps verser une quantité notable de liquide aqueux, parce que ce liquide entraînerait constamment dans son courant les cellules de nouvelle formation.

Les cellules épithéliales se décomposant à la surface de la conjonctive forment im liquide visqueux avec des grains amorphes qui, en partie seulement, contiennent de la graisse, et constituent essentiellement ce qu'on nomme la sécrétion muqueuse de la conjonctwe.

La glande lacrymale n'est pas la source unique de la quantité de liquide aqueux qui s'écoule sur l'œil (quantité que Janin estime à 60gram. environ l)ar jour) ; c'est ce que démontrent les recherches de MM. Martini et Frerichs, de même que les observations chirurgicales de Textor, Bernard, etc. , desquelles il résulte qu'après l'extirpation de la glande lacrymale, la quantité de liquide sécrété diminue bien, mais que cependant l'œil conserve constamment son brillant et un certain degré d'humidité.

Les liquides versés dans le sac conjonctival ont pour objet d'entrainer sans cesse et de dissoudre les couches épithéliales superficielles, ce qui paraît être la condition indispensable pour que la cornée, qui, sans cela, se troublerait, conserve sa transparence. Jusipi'à présent du moins nous ne savons rien de plus exact sur leurs fonctions.

ARTICLE PREMIER

HYPÉRÉMIE DE LA CONJONCTl-VE.

Cm^actères anatomiques. — Eu reiiversanl les paupières d'une personuo atteinle d'hypérémie de la conjonctive, l'injection anormale de cette muqueuse sera le premier symptôme qui nous frappera. Dans les intervalles laissés entre elles par les glandes de Meibomius, courent des vaisseaux provenant pour la plupart de ceux du cul-de-sac, qui vont d'une manière plus ou moins directe vers le bord libre des paupières, en donnant une foule de petites branches à peine visibles circulant dans les intervalles glandulaires. Lors d'une hypérémie conjonctivale nous trouvons ces vaisseaux droits plus injectés, et à cause de cela plus accusés. Ceci ce rencontre encore à l'état normal ; mais dès l'instant que les mailles vasculaires qui couvrent les glandes seront plus injectées, et que la transparence de ces glandes aura diminué, nous aurons alors un état pathologique constituant un des caractères essentiels de l'hypérémie de la conjonctive.

La conjonctive du cul-de-sac a perdu la couleur pâle et jaunâtre qui lui est propre, elle est devenue rouge : un grand nombre de vaisseaux sinueux et entrecroisés se trouvent dans cette partie de la muqueuse et donnent beaucoup de branches qui se répandent sur la conjonctive bulbaire en formant un réseau à mailles larges d'un rouge brillant et peu foncé. Ces vaisseaux peuvent se prolonger jusque vers la cornée, et même en partie sur l'anneau conjonctival.

Si à l'état normal il n'est pas facile de voir nettement les papilles de la conjonctive, il n'en sera pas ainsi pendant une hypérémie de cette membrane. Les petites élévations formées par des anses de vaisseaux sur lesquelles la muqueuse est légèrement épaissie, seront surtout bien prononcées vers le bord interne des tarses, et en particulier vers les angles de l'œil. Les papilles donnent à la conjonctive un aspect rouge et velouté : la muqueuse a un peu perdu de son brillant.

Pour étudier les maladies de la conjonctive il faudra surtout bien examiner la muqueuse qui recouvre le tarse supérieur, en renversant la paupière. Dans l'hypérémie, nous trouverons qu'elle a perdu de son aspect brillant, qu'au lieu d'être d'un jaune clair, elle est devenue rouge et légèrement veloutée ; en examinant de plus |)rès, nous verrons que ce changement est dû à la présence d'une foule de petites saillies terminées en pointe, serrées les unes contre les autres, qui, surtout vers les angles de l'œil, seront bien développées.

jNous fixerons l'attention d'une manière spéciale sur cet état de la con-

HYl'fiKÉMIE DK LA CONJONCTIVE,

joiictivo, parce que c'est à lui qu'est due en grande partie la confusion qui règne dans la description et l'appréciation des maladies de cette membrane. D'un côté on commet la grande faute de considérer cet état rugueux et velouté de la conjonctive comme état granulaire, et de le confondre avec les véritables granulations (1) (ophthalmie militaire, ophlhalmie contagieuse) ; d'un autre côté, cet état papilhiire a été désigné par les auteurs sous le nom à'état (jramtluire, et ils l'ont considéré comme bénin et différent des véritables granulations. Non-seulement les papilles ne se transforment jamais en granulations, mais encore elles ne prennent aucune part à leur formation : c'est donc à tort que l'on a donné le nom de gruniilaireh cet état des papilles, expression qui rend très confuse la classification des maladies de la conjonctive.

Revenons maintenant h l'hypérémie aiguë. Voici trois caractères particuliers qui la distinguent :

1» Le développement des mailles vasculaires qui recouvrent les glandes de Meibomius, et en diminuent la transparence.

2° L'injection plus prononcée et la légère turgescence de la conjonctive du cal-de-sac, d'oii part un prolongement vasculaire se ramifiant sur la conjonctive bulbaire.

3° Le développement plus considérable et la saillie plus prononcée des anses des vaisseaux qui forment les papilles (état papillaire).

Quand l'hypérémie aiguë passe h l'état chronique, nous voyons pâlir le réseau vasculaire de la conjonctive du bulbe, et l'hypérémie abandonner cette partie de la muqueuse; elle persiste au contraire sur la conjonctive des paupières et du cul-de-sac.

Dans l'hypérémie chronique comme dans l'hypérémie aiguë, la sécrétion de la conjonctive n'est généralement pas altérée; voilà pourquoi les anciens ont donné à cette forme le nom de cufarrhus siccus, pour la distinguer de la conjonctivite catarrhale simple. Exceptionnellement, on rencontre

(I) M. Uesmarres dit dans son Traité des maladies des yeux (t. II, p. 130), en parlant des granulations charnues : « Au début, elles ressemblent à de petites saillies arrondies placées les unes auprès des autres à des distances plus ou moins rapprochées; elles sont rouges et donnent à la conjonctive un aspect velouté remarquable. Quelques-unes, assez ordinairement, sont plus saillantes et plus volumineuses que les autres; en les trouve assez généralement vers l'angle externe, tout près du culde-sac conjonclival, à l'une ou à l'autre paupière, mais le plus ordinairement à la supérieure. » Si M. Desmarres pense que « ces granulations ne sont évidemment qu'une seule et même chose, une exsudation », nous ne pouvons nullement partager sa manière de voir ; il s'agit dans ce cas d'une liypérémic et d'un léger gonllemeut des anses des vaisseaux formant les papilles, et non de granulations produites par voie d'exsudation.

MALADIES DE LA CUNJUiNCTlVE.

dans l'iiypéréinie sui aiguë une augmentation dans la sécrétion des larmes. Ce n'est probablement là qu'un phénomène consécutif à l'inilalion locale produite par l'hypérémie.

Symptômes généraux. — L'hypérémie tonjonclivale cause plus ou moins de gêne et d'inquiétude au malade, suivant le degré d'accolement des paupières au globe de l'œil. Chez les sujets dont les paupières sont lâches, distendues et faiblement appliquées sur le globe, l'hypérémie de la muqueuse ne provoquera pas en général des symptômes gênants; ceux, au contraire, dont la paupière est rétrécie et étroitement appliquée sur l'œil, sont ordinairement molestés par une simple hypérémie. Nous pouvons dire que, généralement, le mode d'application des paupières sur le globe de l'œil influe beaucoup sur l'intensité des sensations que le malade éprouve dans les affections de la conjonctive. Les personnes atteintes d'hypérémie conjonctivale et dont les paupièi es sont naturellement assez tendues, éprouvent un malaise caractérisé par des picotements et des éraillemenls, comme si un corps étranger s'était glissé entre le globe de l'œil et sa membrane protectrice; toute application, tout travail minutieux et prolongé, augmentent le malaise dont nous venons de parler. Sur le soir, ces légers phénomènes prendront de J'intensilé, le malade éprouvera un sentiment de lourdeur dans la paupière supérieure, et ne pouvant tenir longtemps les yeux ouverts, il se laissera aller à un clignotement souvent répété. Cet ensemble de petites vexations prendra un plus granddéveloppement, si le malade s'expose à la lumière vive, à l'air vicié, à la fumée du tabac et à une foule d'autres agents nuisibles. On remarquera que ces effets disparaîtront pi omptement aussitôt que le malade se soustraira aux causes qui les ont produits. Il faut attribuer ces divers inconvénients au gonflement des papilles qui, serrées étroitement par les paupières contre la conjonctive bulbaire, membrane jouissant, comme on le sait, d'une assez grande sensibilité, l'irritent par leur frottement.

Étiologie. — L'hypérémie conjonctivale est une maladie d'autant plus fréquente qu'on s'expose plus souvent aux causes qui peuvent la produire. Étudions d'abord quelles sont les causes nuisibles les plus rapprochées de l'œil, concourant à faciliter l'irritation de la conjonctive. En première ligne, nous voyons des cils peu développés prendre une fausse direction, se porter vers l'œil et entretenir continuellement une petite irritation locale: il est facile de les négliger s'ils sont très fins. On rencontre assez souvent des glandes de Rleibomius infarctées, c'est-à-dire remplies d'une sécrétion épaissie par des sels calcaires"; une des causes les plus fréquentes de l'hypérémie chronique, c'est le séjour forcé dans le sac conjonctival des larmes par obstruction plus ou moins complète des conduits lacrymaux ; cette maladie peut souvent être causée par un simple

IIYPÉRI'IMIE DE LA CONJONCTIVE. 13

gonflement catarrhal de la mnqncuse qui tapisse le sac lacrymal. D'un autre côté, la sécrétion lacrymale peut être portée à un tel degré d'abondance, que le surplus de liquide séjournant dans le sac conjonctival y produise des effets irritants.

Les causes nuisibles qui sont plus éloignées de l'organe qui nous occupe, sont: le contact des corps étrangers et la poussière, qui restent quelque temps dans le sac conjonctival, de môme, comme nous l'avons déjà dit, un air vicié par la présence d'un grand nombre de personnes dans une même enceinte. La fumée du tabac exerce sur beaucoup de personnes des effets assez fàclieux.

Souvent l'hypérémie de la conjonctive n'est qu'un phénomène réflexe d'une hypérémie des membranes internes de l'œil, surtout de la rétine. Nous observons cela chez les personnes fréquemment exposées à une lumière arlificielle très vive (par exemple, les ouvriers des fonderies) ou aux rayons solaires. La même chose a lieu chez les personnes qui travaillent longtemps et souvent en se servant d'une lumière artificielle peu intense; chez celles qui sont obligées de faire des efforts accommodateurs exagérés et soutenus ; enfin chez les personnes qui, à la suite d'une anomalie de la réfraction, comme les hypermétropes, sont obligées de forcer leur accommodation d'une manière continue et inusitée quand elles ne se servent pas de verres convexes : ces dernières sont fréquemment atteintes d'une hypérémie de la rétine en même temps que de l'hypérémie conjonctivale. Reste à savoir si dans ce cas l'hypérémie n'est pas due à un embarras produit dans la circulation par la contraction musculaire prolongée pendant un temps trop long.

Outre ces causes nuisibles agissant d'une manière; plus ou moins directe sur la conjonctive, nous en trouvons d'autres qui contribuent également, mais d'une manière accessoire, à provoquer l'hypérémie. Ainsi, par exemple, il n'est pas rare de la trouver chez des personnes sujettes aux catarrhes des voies aériennes, du larynx et de la membrane pituitaire. Dans ces cas, l'hypérémie est, pour ainsi dire, une partie intégrante de l'affection générale. On rencontrera l'hypérémie à l'état chronique chez les sujets qui auront une grande prédisposition aux catarrhes, sans qu'ils se soient pour cela exposés aux causes malfaisantes que nous avons déjà énumérées.

Thérapeutique. — Avant tout il sera indis pensable d'éloigner autant que possible les causes directes de l'hypérémie ; en agissant de telle sorte, nous parviendrons, dans la plupart des cas, à obtenir la guérison, sans aucun autre traitement. La première chose à examiner, c'est la direction des cils, pour s'assurer s'il n'en est pas qui, [):ir une dii (!C tion vicieuse, tendent à irriter le globe de l'œil par lein- frottement continu.

l!i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Si en examinant la conjonctive nous observons par transparence des saillies blanchâtres, de la grosseur d'un grain de millet, et occupant la place des glandules de Meibomius, surtout vers leurs orifices excréteurs, nous reconnaîtrons à ces caractères l'état infarclé de ces glandes. En les incisant légèrement avec une aiguille, on les dégagera sans peine de leur contenu.

S'il y a obstacle à l'écoulement des larmes, cet obstacle doit être enlevé.

Lors d'une hypérémie aiguë, il faudra remarquer avec soin si un corps étranger s'est introduit dans le sac conjonclival, de manière à produire de l'irritation, et l'on s'efforcera de l'éliminer. Que l'hypérémie se présente à l'état aigu ou à l'état chronique, on évitera avec grand soin un séjour prolongé dans une enceinte populeuse, telle que les théâtres, les cafés, etc. On conseillera également aux malades de ne point s'exposer à la fumée du tabac. Si l'hypérémie est un phénomène réflexe du côté de la réline, on interrompra souvent le travail en prenant dix ou quinze minutes de repos, pour procurer un changeiuent avantageux dans la circulation.

Lorsque l'hypérémie conjonclivale est relïeld'une accommodation forcée, telle que nous la voyons chez des sujets fortement hypermétropes, on prescrira l'usage de verres convexes, adaptés au degré de l'hypermétropie, et ayant le double avantage de faciliter l'accommodation et de combattre l'hypérémie.

On fera en sorte de préserver l'œil de l'action des lumières vives, de la poussière, par l'usage de verres légèrement bleuis, et l'on proscrira autant que possible le travail prolongé à l'éclairage artificiel.

En observant avec soin ces quelques prescriptions, on verra, le plus ordinairement, la guérisou s'effectuer sans le secours d'aucune médication. Il est cependant des cas où il sera impossible d'éloigner toutes ces causes malfaisantes, soit que le malade ne se trouve pas dans des conditions favorables, soit encore qu'il ne veuille pas renoncer à des habitudes contraires, telles que le séjour dans des lieux mal aérés, l'usage du tabac; c'est alors que par un traitement convenable, il faudra paralyser, autant qu'on le pourra, les effets de ces causes nuisibles; nous indiquerons en même temps celui qu'il faudra employer pour les cas où l'hypérémie est concomitante avec d'autres affections généi ales du corps.

Le traitement consistera dans l'usage des astringents. Dans l'hypérémie peu intense, l'eau fraîche suffira, et l'on fera deux ou trois applications, par jour, de conipresses imbibées à froid, et cela pendant dix à vingt minutes chaque fois. L'effet du froid sera préférable, si l'on fait usage de douches. Pour cela on aura un vase placé à 1 ou 2 mètres au-dessus du malade ; un tube élastique conduira l eau jusqu'à un robinet, qui la laissera passera volonté dans une tète d'arrosoir de 2 à 3 centimètres de diamètre.

hyi>iîr1'':mie de la conjonctive. 15

Quand l'eau jaillit de l'arrosoir, il faut placer l'œil fermé en facje du jet et au point où la gerbe se recourbe après avoir perdu toute force propulsive : de cette manière on évitera une irritation inutile. 11 s'agit, en effet, ici, non de chasser l'eau avec force contre la paupière et le globe, mais au contraire de les rafraîchir, en évitant toute sorte de propulsion, qui tendrait à augmenter l'hypérémie. On aurait grand tort de faire agir la douche sur l'œil ouvert.

Au commencement de l'emploi des douches, on donnera à l'eau une température de 18° environ, pour descendre graduellement jusqu'à 12" centigrades. Chaque douche devra durer de trois à cinq minutes, et on la répétera plusieurs fois par jour : l'action coercitive de l'eau froide sur la peau, les muscles et les vaisseaux sera d'un excellent effet; bientôt on verra, dans la généralité des cas, disparaître la lourdeur des paupières et le malade éprouver un sentiment de fraîcheur et de bien-être dans les yeux. Si l'usage de l'eau fraîche est impuissant, que son emploi soit désagréable ou incommode pour le malade, nous aurons recours à des médicaments légèrement astringents. L'emploi de ces derniers se fera sous forme de lotions, de compresses ou d'instillations.

Pour les lotions ou les compresses, nous prenons généralement les médicaments suivants : sulfate de zinc, sulfate de enivre, acétate de plomb, pierre divine. On emploie ces médicaments dans les proportions suivantes : 30 centigrammes pour 150 grammes d'eau distillée. On prescrira ainsi ;

Sulfate de zinc 30 centigrammes.

Eau distillée 120 grammes.

Eau de fenouil (ou de rose) 30 —

ou bien :

Sous-acétate de plomb liquide 2 centigrammes.

Eau commune 150 grammes.

Les eaux aromatiques que l'on ajoute aux collyres sont entièrement accessoires, et n'ont pas d'objet direct.

Pour employer ces divers collyres, ou imbibera de petites compresses qu'on passera sur les paupières légèrement entr'ouvertes, de manière qu'une petite quantité du li(|uidc pénètre dans l'œil. On pourra encore faire appliquer ces compresses pendant cinq ou dix minutes sur les yeux, en con- .seillant au malade de les imbiber plusieurs fois, et d'entr'ouvrir de len)ps à autre les paupières sous les compresses. Ce mode d'application est très simple et ne cause aucune irritation ; tandis que l'instillation des médicaments dont nous aurons à parler, a quelque chose de plus irritant pour les yeux : il sera toujours préférable que l'instillation soit fait(i par une

MALADIES DK LA CONJONCTIVK.

main autre que celle du malade. Pour les insiillaiions on augmentera la dose du sel prescrit ; la quantité d'eau sera diminuée. Ainsi, par exemple, on pourra prescrire :

Après l'instillation, le malade éprouve aussitôt une sensation brûlante, qui fera bientôt place à celle d'une douce fraîcheur. On répétera les instillations deux ou trois fois par jour, et l'on combinera autant que possible leur emploi avec celui de la douche; il sera avantageux que l'instillation soit suivie immédiatement de la douche d'eau froide.

Dans les cas d'hypérémie chronique de la conjonctive, rebelles à cette médication si simple, nous avons recours à une thérapeutique plus rigoureuse. Pour cela, nous ferons usage de matières propres à substituer une hypérémie aiguë à l'hypérémie chronique ; c'est à cet effet que nous emploierons la teinture d'opium ou une solution de nitrate d'ai-gent (25 centigrammes sur 15 grammes d'eau distillée). Ces substances produisent une irritation suivie d'une forte congestion des vaisseaux conjonclivaux, et il semble que cette turgescence passagère des vaisseaux sanguins agisse comme irritant sur les nerfs qui sillonnent les parois vasculaires ; celte irritation a pour effet ultérieur une contraction des vaisseaux, de l'accélération dans la circulation, et, partant, la guérison elle-même.

Il suffaa souvent d'employer seulement une fois les médicaments dont nous venons de parler, pour que la maladie disparaisse aussitôt. J)ans d'autres ca.s, au contraire, on aura plusieurs fois recours à eux, reproduisant à chaque reprise la substitution de l'hypérémie aiguë à l'hypérémie chronique, et finalement on obtiendra la guérison.

La teinture d'opium pourra être employée, soit pure, soit mêlée avec parties égales d'eau distillée. On en versera tous les jours ou tous les deux jours une goutte, à l'aide d'un pinceau, dans l'œil malade; on provoque aiuhi une douleur assez forte et l'œil est congestionné pendant quelque temps. Les expériences faites dans la clinique de M. de Graefeont démontré que le principe actif de ce médicament n'était pas l'opium, mais l'alcool de la teinture.

L'application de la solution de nitrate d'argent se fera de la manière suivante. On trempera un pinceau dans la dissolution et on le passera sur les paupières renversées ; quelques instaïus après, on neutralisera l'excès de nitrate par une solution de chlorure de sodium. Le chlorure d'argent formé pourra être enlevé avec un pinceau trempé dans de l'eau pure.

En procédant decelte manière, on produira sur la conjonctive une légère

Sulfate de zinc Eau distillée. .

5 à 10 centigrammes.

15 grammes.

CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATAURHALE. 17

eschare qui sera éliminée dans l'espace d'une demi-heure ou d'une heure au plus, pendant qu'une congesiion de la muqueuse, avec iranssudation considérable de sérosité, s'effectuera. La douleur est faible au commencement, mais clic prendra bientôt de l'intensilé, lorsque l'élimination de l'eschare sera consommée et que la muqueuse sera privée de sa couche épithéliale. Cette dernière se régénère dans l'espace d'une heure environ, et la douleur va toujours s'aiîaiblissant. A mesure que cette régénération s'opère, la congesiion disparaît, et l'abondance des larmes mêlées à la sérosité, tendant à chasser les débris de l'eschare, cesse également.

Ces cautérisations doivent être répétées, selon l'urgence, tous les deux ou trois jours; leur efficacité est incontestable, .mais elles présentent l'inconvénient de causer beaucoup de souffrance et de répugner souvent aux malades. Parmi ces derniers, ceux à qui la cautérisation sera le plus désagréable, seront ceux dont la conjonctive iiypérémiée se trouvera très sèche, et chez qui, par conséquent, l'élimination de l'eschare se fera plus lentement, ce qui prolongera de beaucoup les douleurs.

Dans tous les cas, la cautérisation sera immédiatement suivie de l'application, sur l'œil, décompresses d'eau froide ou de la douche; l'un et l'autre moyen contribueront pour beaucoup à calmer la douleur.

ARTICLE IL

CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATABRHALE, OPHTHALMIE CATARRHALE.

Symptômes anatomiques, — La conjonctivite catarrhale peut être considérée comme étant le degré immédiatement supérieur à l'hypérémie de la conjonctive, c'est-à-dire que nous trouvons les mêmes symptômes, seulement plus développés et plus prononcés. A ces derniers vient s'en adjoindre un nouveau très important, c'est une sécrétion morbide de la conjonctive.

En examinant la muqueuse d'un catarrhe aigu, nous la trouvons plus injectée qu'à l'état normal ; le réseau vasculaire qui couvre les glandes de Meibomius est encore plus développé que dans le cas d'une hypérémic coiijonctivale, ce qui fait que la transparence des glandes est notablement diminuée par l'effet de l'engorgement des papilles. Cette transparence peut diminuer, au point que les glandes elles-mêmes disparaissent enlièremcnt. Dans cet état pathologique, les papilles sont plus saillantes et leur base est plus élargie : ce changement est dû à une légère infiltration séreuse localisée, non-seulement dans les papilles, n\ais encore dans la muqueuse tout entière. Cette infiltration séreuse du tissu conjonclival sera plus marquée dans la conjonctive du cul-de-sac, qui, se trouvant Wfxkkr. — I. 2

fortement injectée, se présentera, en écartant les panpièi cs.sous forme d'un petit bourrelet rougeâtre, contournant le globe de l'œil.

De la conjonctive du cui-de-sac partent un grand nombre de vaisseaux, qui, eu s'étendant vers la cornée, forment un réseau d'un rouge écarlate, se déplaçant facilement avec la muqueuse. Il ne faut pas confondre ces vaisseaux avec les vaisseaux normaux couchés dans le tissu sous-conjonctival, provenant des artères ciliaires antérieures, et marchant le plus souvent dans une direction parallèle à celle des muscles droits de l'œil. Comme le reste de la muqueuse, la conjonctive bulbaire jouit alors d'une certaine prédisposition à une infdtration séreuse, qui, chez les personnes âgées, donne souvent lieu à un chémosis lâche et livide. La disposition de la conjonctive à une légère infdtration séreuse se manifestera non-seulement par la facilité avec laquelle un chémosis pourra se former, mais encore par une tendance des paupières à un léger gonflement œdémateux : toutefois ce dernier est bien moins prononcé dans le catarrhe aigu que dans la conjonctivite purulente, comme nous aurons occasion de le voir plus lard.

Dans le catarrhe aigu la peau des paupières sera légèrement rouge, surtout vers les angles de l'œil ; elle sera un peu gonflée et luisante.

On rencontre souvent des ecchymoses sur la conjonctive, et elles peuvent parfois prendre une assez grande extension : si elles sont placées sur la conjonctive bulbaire, il ne faudra pas les confondre avec une injection des vaisseaux plus profonds (delà sclérotique), dont elles sedislingucntd'ailleurs facilement par leur couleur et leur forme. Dans le catarrhe suraigu, nous voyons quelquefois une injection sous-conjonctivale (1) présentant une foule de vaisseaux s'irradiant vers la cornée, et fortement serrés les uns contre les autres ; cette injection est loin d'être propre au catarrhe, et lorsque nous la rencontrons, elle nous porte à penser que nous nous trouvons en présence d'une aflection plus grave de la conjonctive (granulations aiguës).

(I) Nous pouvons distinguer trois formes de vascularisation sur le globe oculaire : i" un réseau de vaisseaux, rouge, écarlate, tortueux, apparlcnaiit à la conjonctive, qui se déplace facilement avec la muqueuse; 2'^ sous ce réseau disposé en mailles plus ou moins larges, un réseau immobile, appartenant aux vaisseaux sous-conjonctivaux, composé de branches rayonnant vers la cornée, et serrées fortement les unes contre les autres. Ce réseau est d'un rouge moins vif, à cause de la transparence imparfaite de la conjonctive; une légère teinte de jaune se mêle à la couleur rouge du sang, cl lui donne une teinte violacée. Sous ce réseau, nous pouvons voir, .3° une injection appartenant aux vaisseaux de la scléroli(|ue. Cette dernière se présente presque toujours sous forme de taches mal limitées, dans lesquelles nous ne pouvons pas distinguer de vaisseaux, et qui sont le plus souvent d'yn rouge bleuâtre assez foncé.

CONJONCTIVITE SIMl'LE OU CATAltlIHALE. 19

Lors d'un catarrlio simple, la socrélioii de la conjonctive est dilîéicnlc, suivant la durée de la maladie. Au début, elle est formée d'un liquide peu consistant et légèrement albumineux, dans lequel nagent çà et là des flocons de mucus; ces flocons s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur. Lorsque nous renversons les paupières, nous ne voyons plus la conjonctive mate et sèclie, mais, au contraire, elle est luisante et recouverte d'un liquide albumineux. Un peu plus tard, la sécrétion de mucus augmente de plus en plus, et, à l'examen microscopique, nous voyons une masse de cellules épithéliales, mêlées à un grand nombi e de globules de mucus. Ces cellules, en s'agglutinant les unes avec les autres, forment des filaments dans le liquide transparent de la sécrétion, et se couchent dans les plis du cul-de-sac. Il arrive souvent qu'un de ces filaments de mucosité semi-transparente vienne se placer vers le milieu de la cornée, au point qui correspond à la réunion des paupières quand elles sont fermées.

A l'époque du plus grand développement auquel le catarrhe puisse parvenir, la sécrétion de mucus diminue, et prend plutôt les caractères d'une sécrétion purulente. Le liquide est homogène, il s'accumule surtout dans le grand angle de l'œil, et se trouve souvent chassé hors de cet organe, sur le bord des paupières. Chez les personnes âgées, dont les paupières sont mal accolées au globe, et dont le sac conjonctival permet à l'air un accès facile, ce liquide se mêle à des globules d'air, et prend un aspect mousseux, en se répandant sur le bord des paupières et dans le grand angle de l'œil. En examinant au microscope le produit de la sécrétion catarrhale parvenu à soil plus haut degré de développement, on trouve une masse de cellules grumeuses, à noyau (cellules de pus), entre lesquelles se distinguent çà et là, mais en petit nombre, quelques cellules épithéliales; la sécrétion albumineuse a diminué, relativement au nombre actuel des cellules de pus. Par le clignotement, ce liquide est en partie chassé dans l'angle interne de l'œil, où il s'accumule, et en partie, si la sécrétion est abondante, hors de cet organe, où il séjourne, à une dislance de 2 ou 3 millimètres du bord de la paupière ; il se dessèche et forme une croûte jaunâtre et vitreuse: ce dessèchement a lieu surtout pendant le sommeil.

Les croûtes sont bien différentes de celles qui se forment pendant une blépharite ciliaire ; celles-ci ont leur siège à la base même des cils, et non à 1 ou 2 millimètres de cette base. A cause de la grande quanlilé de graisse qu'elles contiennent, elles sont friables et molles, taudis que les croûtes produites par la sécrétion catarrhale sont dures et cassantes, A cause du dessèchement de la sécrétion catarrhale, les malades éprouvent, le malin, une grande didiculté pour ouvrir les paupières accolées l'une à l'autre ; nous trouvons pendant la journée les cils réunis en petits pinceaux composés de plusieurs cils. Lorsque le catarrhe persiste pendant quelque temps, il peut

facilement se faire qu'il soit suivi d'une blépharite, soit par les excoriations consécutives à l'humidité continuelle du bord des paupières, soit par les fissures de l'épiderme produites par un nettoyage peu délicat. Cette complication de catarrhe, avec une blépharite marginale ou angulaire, est très fréquente.

Si la sécrétion d'une conjonctivite catarrhale est abondante et si elle est associée à un larmoiement considérable, le dessèchement du liquide sécrété n'aura pas lieu sur le bord des paupières, ce liquide étant continuellement chassé par celui qui provient d'une sécrétion récente. On voit en pareil cas, et surtout chez les enfants qui ont la peau délicate, que les téguments des paupières s'excorient, que ces excoriations se propagent assez loin de l'œil, et donnent naissance à un eczéma, souvent très opiniâtre. Il ne faut pas chercher la raison de ce dernier phénomène dans des propriétés acres ou alcalines de la sécrétion, mais dans l'humectation continuelle de ces parties, dépourvues par le fait de leur couche épithéliale.

Le produit de la sécrétion d'un catarrhe aigu, transporté sur une conjonctive saine peut être inoculé, quoi qu'en aient dit plusieurs auteurs ; il ne perd cette propriété que dans les cas où il a été formé pendant un catarrhe chronique et quand il ne présente plus ses caractères de purulence. Nous rencontrons, en effet, chez des personnes âgées, des catarrhes chroniques, dans lesquels la sécrétion forme des filaments glaireux, presque transparents, qui se répandent souvent sous forme de bandelettes à la surface de la cornée ; les inoculations faites avec cette sécrétion échoueront certainement, tandis que la plupart des expériences faites avec une sécrétion muco-purulente ont réussi. Dans la pratique, il sera toujours prudent de ne pas oublier que la sécrétion du catarrhe aigu est inoculable.

Symptômes généraux. — Si l'hypéréraie de la conjonctive a eu pour caractères généraux, un malaise, de légers picotements, une sensation de sécheresse dans l'œil, un frottement produit comme par un corps étranger, la lourdeur de la paupière supérieure, etc., ces symptômes sont également ceux du catarrhe aigu, seulement on les y trouve plus prononcés. Le premier symptôme qui se présentera sera un chatouillement comparable à celui que produirait la présence du sable dans les yeux. Cette sensation est sans doute produite par le frottement des anses vasculaires gonflées, contenues dans les papilles, sur la conjonctive bulbaire, riche, comme on le sait, en nerfs sensitifs. M. Mackenzie (1 ) attribue cette sensation au frottement de la conjonctive palpébrale, très sensible, sur les vaisseaux distendus de la conjonctive bulbaire. On la voit si prononcée dans certains cas, qu'il

(1) Praclical Treatise on the diseases of the eye, by William Mackenzie, fourth édition, ISSi, p. 439.

CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATAlllUIALE. 21

est ditlicile de persuader au malade qu'elle n'est pas produite par la présence d'un corps étranger dans le sac conjonctival. M. Mackenzie rapporte qu'd a été appelé pendant la nuit chez un de ses confrères, qui, pris d'un catarrhe aigu, avait fait de vains efforts pour enlever le corps étranger qu'il croyait être dans le sac conjonctival.

Une fois que la sécrétion sera plus prononcée, cette sensation d'un corps étranger disparaîtra, mais les malades éprouveront encore un chatouillement assez désagréable, qui les contraindra de frotter souvent l'œil malade.

Les phénomènes si accusés chez les personnes dont les paupières sont tendues et appliquées fortement sur le globe oculaire, seront presque nuls chez les sujets à paupières lâches et distendues.

Vers le soir, les uns et les autres symptômes s'aggraveront, soit que le malade se trouve dans l'obscurité ou qu'il soit exposé à la lumière. C'est surtout alors qu'on éprouvera une lourdeur très désagréable de la paupière supérieure, bien plus encore si le malade subit l'influence d'une cause irritante, par exemple d'une lumière intense, d'un air vicié, de la fumée du tabac, de l'application soutenue à la lecture, etc. Ou voit souvent survenir alors un blepharospasme qui disparaît avec la cause qui l'a produit, surtout si le malade se transporte dans un lieu frais et bien aéré.

Un autre symptôme assez caractéristique, c'est que les malades éprouvent souvent une grande difficulté à ouvrir les yeux, soit après le sommeil, soit après un simple assoupissement. Cette difficulté, toutefois, ne provient pas de l'accolement des paupières. M. Stellwag de Carion (1) attribue ce phénomène à une sécheresse de la conjonctive, conjointe avec une diminution de la sécrétion : suivant cet auteur, on remarquerait ce symptôme principalement dans les catarrhes chroniques.

Nous avons vu des malades accuser cette particularité, au début d'un catarrhe aigii, lorsque, le matin, le cul-de-sac était rempli de sécrétion. Il nous semble que c'est là un effet de l'épaississement de la couche de mucosités entre la conjonctive palpébrale et le globe oculaire, qui rend le glissement difficile; cet épaississement a lieu à cause de la facilité avec laquelle les parties aqueuses s'éliminent, après s'être séparées des parties plus consistantes de la sécrétion.

Nous trouvons souvent des malades qui éprouvent, le matin, un sentiment très désagréable de chaleur et de cuisson dans les yeux, sentiment qui ne disparaît que par une lotion avec l'eau tiède ou fraîche. En général, la température externe de l'œil n'est pas augmentée lors du catarrhe.

Autant les divers symptômes que nous venons d'énumércr sont accusés

(1) Lchrbuch der praklischen Augcnheilkunde, von Stellwag von Caiion. Wicn, 1861, p. 317.

dans le catarrhe aigu, autant ils sont faibles dans le catarrhe chronique. Ce dernier a une tendance à relâcher les paupières, surtout chez les personnes âgées.

Les altérations de la vue qui se manifestent quelquefois par de légers nuages, par des franges iridées autour des lumières, sont produites par des mucosités ou des masses épilhéliales, qui se placent momentanément devant la cornée. Elles peuvent également avoir pour cause une éliminalion incomplète et irrégulière de la couche des cellules épithéliales la plus externe de la cornée, ou dq petites pertes de substance de cette dernière, pe que l'on voit as.sez souvent chez dos personnes âgées. Les premières causes disparaissent vite par un fréquent clignotement des paupières.

Marche de la maladie. — Le catarrhe aigu, en enlevant les causes qui l'ont produit ou qui servent à l'entretenir, se termine dans l'espace de huit à quinze jours, sans l'intervention de l'art et sans laisser aucune trace. C'est, en effet, ce que l'on peut observer assez souvent. D'un autre côté, nous rencontrons des malades qui continuent à s'exposer à des causes irritantes, et qui conservent leur catarrhe ; c'est alors que de l'état aigu il passe à l'état chronique pour avoir une durée plus ou moins longue, et parfois indéfinie.

La conjonctivite catarrhale chronique a cela de particulier, que les phénomènes d'injeclion vasculaire et de légère infiltration séreuse disparaissent sur la conjonctive bulbaire, tandis que les phénomènes inflammatoires persistent sur la conjonctive du cul-de-sac et des paupières. En examinant cette dernière au microscope, dans un catarrhe chronique, nous trouvons un épaississement et un gonflement des éléments du tissu cellulaire, et nous rencontrons les émanations des corpuscules de ce tissu, distendues et épaissies. La couche de tissu cellulaire qui couvre les anses vasculaires des papilles est légèrement boursouflée, l'épilhélium est considérablement épaissi, de sorte c[ue, même à l'œil nu, il offre quelquefois une couleur laiteuse ou rouge bleuâtre.

Dans des cas rares de catarrhe chronique nous voyons de petites stries cicatricielles sur la conjonctive. Il est assez difficile de s'expliquer comment ces cicatrices ont élé produites, si l'on éloigne l'idée d'une cautérisation imprudente. Elles peuvent résulter du resserrement du tissu conjonctival, consécutivement aux petites pertes de substance de la couche épithéliale qui ont donné lieu à une agglutination des plis de la muqueuse. Nous nous tromperons rarement en attribuant la présence de cicatrices dans le catarrhe chronique, à des cautérisations mal faites, ou à la préexistence d'une maladie plus grave du lissn conjonctival (granulations).

Dans un grand nombre de catarrhes chroniques, nous rencontrons avec un bourfiqullement et un aspect velouté de la muqqeqse, un relâchement

CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATAUHHALE. 23

général du lissu des paupières. Ce rclàclicnieiU, occupant de préférence le muscle orbiculaire de même que la peau, peut (acilemenl donner lieu, surlonl chez des sujets âgés, à un cctropion de la paupière inférieure. Si à ces complications vient s'adjoindre une blépliarile marginale, nous avons alors une de ces ophthalmies chroniques et bénignes que l'on rencontre si fréquemment, et qui, sans offrir de grands dangers pour l'œil, sont portées avec insouciance par les malades durant des années entières.

Un caractère assez distinclif du catarrhe et de la conjonctivite purulente, c'est, comme nous aurons occasion de le voir plus loin, que le catarrhe présente très peu de tendance à se compliquer d'une maladie de la cornée. Chez les sujets âgés seulement, nous trouvons quelquefois des ulcérations transparentes sur le bord de cette membrane, qui ont débuté par de petites pertes de substance de la couche épithéliale. Ces ulcérations sont peu importantes, vu qu'elles donnent très rarement lieu à une ulcération profonde ou à une perforation de la cornée. C'est à tort que l'on prétend (1) que le catarrhe conjonclival peut donner lieu à des maladies des tissus profonds de l'œil (iris, choroïde). Dans ces observations, on a pris l'injection sousconjonctivale prononcée pour un symptôme du catarrhe.

Nous ne prétendons pas avancer que le catarrhe conjonctival n'offre un champ favorable aux affections plus graves de la muqueuse, telles que l'ophlhalmie purulente et les granulations. Il n'est pas rare de voir un catarrhe aigu ou chronique s'aggraver et dégénérer en ophthalmie purulente; de même les personnes atteintes d'une affection catarrhale seront plus exposées aux granulations, pendant une influence épidémique ou endémique, favorable à cette production morbide.

Etiologie. ■ — Aux causes étiologiques que nous avons énumérées à propos de l'hypérémie de la conjonctive, nous aurons peu de détails à ajouter. Très souvent l'hypérémie de la conjonctive prend les caractères du catarrhe. INous pouvons voir ce dernier se déclarer d'une manière analogue à celle qui provoque rindammaliou des autres muqueuses, par exemple, une suppression partielle des fonctions de la peau, à la suite d'un refroidissement. Ordinairement ce sont plutôt des causes locales qui ont donné lieu à la maladie, que des causes provenant de l'état général.

Comme source du catarrhe, et comme principale raison de sa persistance, nous pouvons citer le séjour prolongé dans un air vicié; voilà pourquoi les dortoirs des pensionnats, des casernes et des hôpitaux, fomentent si souvent les catarrhes oculaires. Les exhalations ammoniacales produites par les fosses d'aisances provoquent souvent l'inllammation catarrhale

(I) Desmarres, Traité des maladies des yeux, 18S55, t. Il, p. 71.

de la inuqueusc; c'est là la raison pour laquelle les vidangeurs y sont si couiniunénicnt sujets (opiiihalmie des vidangeurs, ophthalmie miasmatique) .

Très souvent le catarrhe coiijonclival paraît être un symplôme concomitant d'un catarrhe des antres muqueuses. Il n'est pas rare de le rencontrer dans les affections exanthématiques, telles que la scarlatine, la variole, la rougeole, de même que nous le trouvons dans les affections cutanées de la face, surtout en compagnie d'un érysipèle ; le catarrhe présente souvent dans des cas de ce genre une pholophobie fortement accusée.

On ne peut douter que le calarrhe conjonctival ne puisse devenir épidémique,de même que pour les autres affections catarrhales des muqueuses. Ces épidémies se remarquent surtout pendant les changements brusques de température, au printemps et à l'automne.

Quand le catarrhe se limite à un seul œil, il faut porter son attention sur deux points essentiels : on doit rechercher, d'abord, si un corps étranger ne s'est pas glissé dans le sac conjonctival, et s'il n'entretient pas l'inflammation; en second lieu on examinera les conduits lacrymaux, pour s'informer s'ils ne sont pas obstrués, et si ce n'est pas là le point de départ du catarrhe. Assez fréquenmient nous rencontrons des catari hes très persistants qui sont dus à un rétrécissement des conduits lacrymaux ou du canal nasal et qui guérissent comme par enchantement, aussitôt qu'on remédie à cette circonstance pathologique.

Quelquefois nous voyons des catarrhes de la membrane pituitaire se propager, par l'intermédiaire des voies lacrymales, et gagner ainsi la conjonctive.

Thérapeutique. — Comme pour Thypérémie conjonctivale, la première précaution à prendre, c'est d'éloigner autant que possible les causes nuisibles qui ont provoqué le catarrhe et qui servent à l'entretenir. On se rendra compte si les plaintes du malade sont fondées ou non, et s'il n'y a pas réellement un corps étranger dans les yeux; à cet effet, on examinera soigneusement les culs-de-sac supérieur et inférieur, en recommandant au malade de diriger son regard dans le sens opposé à la paupière que l'on a renversée ; on se rendra également compte si un corps étranger ne s'est pas implanté dans la cornée.

Il faudra surtout s'informer quelles peuvent être les causes nuisibles auxquelles le malade s'est exposé, car il suffira quelquefois d'y soustraire ce dernier pour obtenir la guérison.

Lorsqu'on se verra contraint d'imposer un traitement, en présence d'un calarrhe aigu, on trouvera un excellent remède dans l'emploi de l'eau froide. Nous sommes étonné de voir quelques hommes éminents, tels que notre