CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATARRHALE
maître, M. Aiit, proscrire (1) l'usage des compresses imbibées d'eau froide, tandis que des praticiens non moins émérites (Ruete, de Graefe, etc.) les recoinuKuident chaleureusement. Dans des catarrhes aigus, dépourvus de toutes complications, nous nous sommes toujours très bien trouvé de l'emploi des réfringérants, tandis que dans le catarrhe chronique, chez des personnes dont la peau était flasque, qui avaient une certaine prédisposition pour le chémosis séreux ou l'œdème des paupières, l'usage de l'eau froide a obtenu peu de succès , et a été souvent désagréable aux malades.
Nous conseillerons d'appliquer des compresses froides, toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant un quart d'heure on une demi-heure chaque fois, et en les humectant souvent. Ce mode de traitement fait dispa- . raître rapidement la sensation de chaleur et de cuisson dans les yeux, en même temps que les phénomènes inflammatoires perdent de leur intensité.
Nous éviterons un emploi trop continu des compresses, parce que le froid finit souvent par fatiguer le malade et par donner naissance à des douleurs névralgiques sus-orbitaires.
Les douches froides, dans le catarrhe aigu, semblent ne pas pouvoir être employées avantageusement, à cause de l'irritation qu'elles peuvent produire, tandis que dans le catarrhe chronique, où les phénomènes inflam matoires ont perdu de leur intensité, elles sont d'un excellent effet, surtout en ce qu'elles combattent directement le relâchement des tissus. L'eau dont on se servira pour imbiber les compresses aura del2 à 18 degrés, et pour la durée de leur application, on tiendra compte de la manière dont le malade s'y prêtera.
Si le froid, employé seul, est impuissant, ou s'il y a des obstacles à son application, nous pouvons avoir recours à deux autres méthodes : la première, est de couper le catarrhe ; la seconde, de se servir d'astringents dès que les premiers symptômes inflammatoires se seront calmés.
Pour ce qui est de la méthode abortive, nous conseillons de n'en faire usage que dans le cas d'un diagnostic certain, quand on est assuré de n'avoir pas affaire à des granulations aiguës, par exemple. Dans ce but, nous fixerons surtout notre attention sur l'injection sous-conjonctivale, qui, dès qu'elle sera assez prononcée, nous avertira de redoubler de précautions. Quand les vaisseaux sous-conjonctivaux seront assez accusés, il sera préférable d'employer la méthode expectative, pour savoir s'il ne surviendra pas une affection plus grave de la cornée, de l'iris, ou du tissu conjonctival.
Pour couper le catarrhe, nous nous servons d'une solution de nitrate d'argent composée de 25 centigrammes sur 15 grammes d'eau, que nous
(I) Die Krankheiten des Auges fiir praklische Aerzte geschilderl, von Ferd. Ailt. Prague, 1855.
MALADIKS Dli LA CONJONCTIVE.
employons ainsi que nous l'avons déjà indiqué, en ayanl soin de laisser séjourner quelques niomenls le caustique sur la muqueuse, et de le neutraliser ensuite entièrement.
Il suffira quelquefois d'employer cette méthode substitutive, une seule fois, pour obtenir la guérison; dans d'autres cas, il faudra avoir recours à elle, deux ou trois fois, clniCme davantage, pour arriver au même résultat. Ces cautérisations seront faites tous les deux ou trois jours ; si l'on neutralise bien l'excès du caustique, de manière à limiter sou action sur la conjonctive palpébrale et sur celle du cul-de-sac, les douleurs seront supportables et disparaîtront entièrement deux ou trois heures après: on aura soin néanmoins d'appliquer immédiatement des compresses imbibées d'eau froide.
Si l'on ne veut pas avoir recours à cette thérapeutique un peu douloureuse, mais assez courte, on se tiendra dans l'expectative, au début d'un catarrhe aigu. L'usage convenablement dirigé des compresses froides sera conseillé au malade, et pour agir d'une manière dérivative, on donnera de légers purgatifs alcalins (sulfaie de magnésie, de soude, etc.).
Une fois les premiers symptômes calmés et aussitôt que l'injection s'est allaiblie sur la conjonctive bulbaire, nous nous reportons aux médicaments astringents; ils seront employés sous forme d'instillations. Ceux auxquels nous donnerons la préférence, sont les solutions de nitrate d'argent et de sulfate de zinc. Pour la première, nous prescrivons 5 à 10 centigrammes de nitrate, sur 15 grammes d'eau distillée. Une solution du sel de zinc un peu forte, sera d'un excellent effet dans le catarrhe chronique. Voici la formule dont nous nous servons généralement:
Sulfate de zinc 25 centigrammes.
On instillera tous les jours deux ou trois gouttes de ce liquide, à deux ou trois reprises dilïérentes.
Si nous sommes en présence d'un catarrhe cinonique, dans lequel le tissu conjonctival se trouve fortement relâché, il faudra renoncer au collyre de nitrate d'argent, que nous venons de formuler, pour employer la méthode de cautérisation, ou bien l'instillation du collyre à base de zinc indiqué.
Dans des catarrhes très chroniques, nous avons employé souvent avec succès une solution de zinc, donnée sur une ancienne formule, et connue
Teinture d'opium (1) Eau distillée
10 gouUes.
l.T grammes.
(1) La teinture d'opium ne sert qu'à co|oror le collyre.
CONJONCTIVITE SIMPLE 01] CATAURHALE. 27
SOUS le nom de collyre jaune astrinijcrU, ou aqua Horstii (1). Ce collyre sera employé pur, ou mieux encore mélangé avec parties égales d'eau distillée. On l'appliquera avec un pinceau deux ou trois fois par jour, en ayant soin de bien humecter les paupières et les coins internes de l'œil, de manière qu'en entr'ouvrant ces dernières, il pénètre en quantité suffisante dans le cul-do-sac. Par ce moyen, on l'era bientôt disparaître les sensations de lourdeur dans la paupière et le blépharospasme qui, surtout le soir, tourmentent le malade.
Autant il sera facile de guérir les catarrhes aigus, autant il sera difficile défaire disparaître un ancien catarrhe compliqué de blépharite marginale. Pour ce dernier cas, on emploie souvent avec succès des astringents sous forme de compresses: par exemple, le nitrate d'argent, le sulfate de zinc ou le sous-acétate de plomb (nitrate d'argent ou sulfate de zinc 50 centigrammes, eau 150 grammes; sous-acéiate de plomb 2 grammes, eau 150 grammes). Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'hypérémie conjonctivale, nous conseillons au malade d'entr'ouvrir de temps à autre les jjaupières sous les compresses, afin de laisser pénétrer le collyre dans le sac conjonctival. Les compresses de solution nitratée sont d'un excellent elTet, elles ont seulement l'inconvénient de noircir la peau, ce qui déplaît parfois aux malades.
Lorsque la blépharite est bien prononcée, sans qu'il y ait des excoriations considérables, nous pouvons employer en même temps de la pommade de précipité rouge dont on appliquera une légère couche sur le bord des paupières. Voici la formule dont nous nous servons généralement:
Bioxyde de mercure anhydre (2) 5 centigr.
Sous-acétate de plomb liquide 10 gouttes.
Huile d'amandes douces -1 gramme.
Axonge (cold cream) 3 —
Mêlez avec soin pour faire une pommade.
On recommandera aux malades les soins les plus minutieux, pour obtenir ime grande proprclé du bord des paupières, afin d'éviter par là
(1) Chlorhydrate d'ammoniaque 75 cenligr.
Sulfate de zinc 2 grammes.
Eau distillée I5q
Camphre (dissous dans de l'alcool de 0,850 en densité) 45 cenligr. Safran ^0
Mélciî et faites digérer à 35" ou 40» jusqu'à parfaite résolution du safran. Laissez refroidir. '
(2) Là où l'on peut se procurer le bioxydo-hydralé^ nous le préférons de beaucoup.
28 MALADIES Dli LA CONJONCTIVE.
toute complication de blépiiarite, et, si cette dernière existe déjà, de la faire passer plus rapidement. Quand nous trouvons des excoriations profondes des paupières, nous devons les cautériser avec du nitrate d'argent pur ou mitigé, en ayant soin de neutraliser l'excès du caustique. La pommade ne serait alors appliquée qu'au moment où ces excoriations seraient recouvertes d'une couche d'épithélium assez forte.
Une des conditions les plus favorables à la guérison du catarrhe, sera le séjour du malade dans un air frais et pur; on le garantira de la lumière trop intense, de la poussière et du vent, au moyen de lunettes à verres légèrement bleuis et bombés. On interdira le séjour dans des lieux mal aérés et encombrés de personnes, comme les théâtres, les cafés, etc., de même qu'on préservera le malade de la fumée de tabac, et on lui interdira toute application trop prolongée, surtout à l'éclairage artificiel.
Les catarrhes concomitants d'autres affections calarrhales des muqueuses, telles que les maladies exanlhémaliques, disparaissent le plus souvent sans aucune médication.
Nous avons omis un bon nombre de médicaments prescrits par les auteurs, pensant que ceux que nous avions indiqués étaient déjà plus que suffisants, car ce n'est pas de la variété des médicaments, mais bien de la manière dont on les emploie, que dépend surtout le succès.
ARTICLE IIL
CONJONCTIVITE PURULENTE, BLENNORRHÉE DE LA CONJONCTIVE, OPHTHALMIE PURULENTE (1).
Symptômes anatomiques. — En étudiant attentivement les caractères de la conjonctivite purulente, nous sommes forcé de la considérer comme n'étant qu'un degré plus avancé, qu'une aggravation de la conjonctivite catarrhale aiguë. Nous n'avons aucune preuve auatomique qui nous permette de les séparer nettement, mais il faut coiwenir que la marche et le développement des symptômes de la conjonctivite purulente permettent bien de la distinguer, dans la plupart des cas, de la conjonctivite catarrhale aiguë.
Pour appuyer cette assertion, nous allons énumérer les symptômes importants de la conjonctivite catarrhale, et voir quelles sont leurs modifications dans la conjonctivite purulente.
Quant à ce qui regarde l'injection de la conjonctive, elle est beaucoup
(1) De la conjonctivite purulente et de la diphthcrie de la conjonctive au point de vue du diagnostic différentiel et de la thérapeutique, par railleur. l>aris, 1861.
CONJONCTIVITE PURULENTE. 29
plus forte dans cette dernière ; à l'injcclion des vaisseaux superficiels viendra s'adjoindre sur le globe de l'œil celle des vaisseaux sous-conjonctivaux, injection qui sera bientôt voilée par le chémosis séreux habituel à cette affection.
Si dans la conjonctivite catarrhale nous avons signalé une légère infiltration séreuse du tissu conjonctival, cette dernière sera beaucoup plus prononcée dans la conjonctivite purulente. L'infiltration envahira nonseulement le tissu propre de la conjonctive, mais encore le tissu sousconjonctival, ce qui rend si fréquente la formation d'un chémosis, et fait considérablement gonfler le pli semi-lunaire.
La conjonctive du cul-de-sac, sillonnée de vaisseaux fortement congestionnés et turgescents, entoure le globe oculaire, sous forme d'un anneau rouge. L'empâtement séreux de la conjonctive palpébrale, quoique moins considérable, à cause du tissu dense et résistant qui l'attache au tarse, est cependant suffisant pour produire un léger ectropion, avec éversion des points lacrymaux, ce qui donne lieu à un larmoiement considérable. Tous les symptômes que nous venons d'exposer s'appliquent à la conjonctivite purulente aiguë, et non à la conjonctivite purulente chronique, sur laquelle nous reviendrons plus tard.
Nous avons déjà vu, dans le catarrhe aigu, le soulèvement des papilles assez prononcé ; nous trouvons ici, à cause de l'infiltration séreuse plus considérable, les papilles bien plus proéminentes. Ces dernières, qui avaient dans le catarrhe une forme pointue, ont perdu celte apparence ; elles se sont élargies, et ont pris l'aspect de petits tubercules, dont les côtés sont aplatis, par suite de leur pression l'un contre l'autre.
Il est impossible de distinguer aux papilles une base nette : elles se continuent insensiblement avec la muqueuse, se présentant souvent sous forme de rangées serrées les unes contre les autres, qui laissent voir des fissures profondes, lorsqu'on tiraille la muqueuse.
On voit trop souvent les auteurs donner à ces papilles gonflées le nom de granulations, ou état granuleux de la conjonctive, ce qui induit en erreur, comme nous l'avons déjà dit, en les faisant confondre avec les véritables granulations. Nous attirons surtout l'attention sur ce fait, que nous n'avons pas ici une formation néoplastique, comme dans les granulations, mais seulement une infiltration séreuse, un gonflement avec turgescence d'un tissu préexistant.
L'infiltration séreuse du tissu conjonctival et sous-conjonctival se propage par le bord intermarginal des paupières, atteint le tissu sous-cutané de ces dernières, et y cause un œdème. Aussi ne voit-on pas un cas de conjonctivite purulente aiguë, où il n'y ait un œdème plus ou moins prononcé des paupières, avec disparition, généralement complète, des plis cutanés; la
paupière supérieure, surtout, élargie par l'iiifiitralion, loiniie, par son propre poids, plus bas que de coutume, empêclie parfois le malade d'y voir, et offre, dans quelques cas, assez de dillicullé pour l'examen. Ce fait est iiiiportanl à noter; car, dans les cas les plus sérieux de catarrhe aigu, l'œdème n'atteint jamais une telle gravité. A ce gonflement vient s'adjoindre une rougeur, souvent très prononcée, du bord des paupières, que M. Mackenzie compare, avec raison, à la rougeur qui entoure la pustule du vaccin ou la piqûre d'un insecte. La tendance à l'infiltration séreuse, dans la conjonctivite purulente, se manifeste surtout dans la conjonctive bulbaire, qui se soulève souvent de telle sorte, au-dessus de la cornée, sous forme de plis, que cette dernière paraît enfoncée, et peut même se trouver entièrement cachée par des bourrelets séreux. Arrive-t-il alors que l'œil ne soit pas bien nettoyé, et qu'une couche épaissie de sécrétion purulente s'accumule entre les bourrelets, qui ne laissent à découvert qu'une partie de la cornée, un observateur peu attentif sera peut-être tenté de croire à la destruction complète de cette membrane, et n'attendra plus la guérison d'un œil, dont l'état n'aura peut-être encore rien de désespérant.
Si nous rencontrons généralement, dans le catarrhe aigu, un reste de transparence des glandules de Meibomius, il est inutile d'ajouter qu'il n'y a plus moyen de les apercevoir dans la conjonctivite purulente, car l'accroissement et le nombre des papilles turgescentes forment un rideau qui les voile complètement.
L'hypérémie de la conjonctive, comme nous l'avons déjà dit, est beaucoup plus forte dans la conjonctivite purulente ; elle s'étend sur la conjonctive bulbaire jusqu'à la cornée, dont le limbe conjouctival lui-même est vascularisé. Les ecchymoses se produisent encore plus facilement dans cette conjonctive gorgée de sang, et distendue par l'infiltration séreuse.
Pour ce qui regarde la sécrétion, nous voyons plusieurs particularités qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe. Au commencement de la maladie, nous ne trouvons qu'une forte augmentation dans la sécrétion des larmes, accompagnée de l'exsudation d'une sérosité aqueuse, à la surface de la conjonctive. Celle humeur claire et transparente prend, par la mixtion avec une petite quantité de la matière colorante du sang (produite probablement par les ecchymoses), une coloiation légèrement cilrine ; celle dacryorrhée est bientôt suivie dt^ la sécrétion conjonctivalc d'un liquide purulent assez épais, qui s'accumule en grande abondance dans le grand angle de l'œil, et recouvre bientôt la paupière inférieure, sur laquelle vient tomber, comme un voile, la paupière su|)érieure. En écartant les paupières, nous voyons s'échapper quelques gouttes d'un pus épais, et cela surtout chez les nouveau-nés, atteints de conjonctivite purulente ; si nous renversons la paupière inférieure, nous voyons la
CONJONCTIVITE PURULENTE. 3t
conjonclive palpcbrale et celle du cul de-sac couvertes d'une couclio uniforme de liquide purulent. Nous ne pouvons distinguer, comme dans beaucoup de cas de catarrhe aigu, entre les plis du cul-de-sac, des filaments niu(iueux, mais ils sont remplis d'une couche uniforme de pus. Celte sécrétion purulente, homogène, dure pendant toute la période aiguë de la maladie, et ce n'est que lorsque les symptômes d'irritation diminuent, qu'elle devient muco-purulente; on voit alors apparaître çà et là quelques filaments muqueux, qu'il ne faut pas confondre avec les lambeaux fibrineux qu'on rencontre dans la sécrétion séreuse de la conjonctivite diphthéritique.
On a eu tort, en se fondant sur ces changements dans la sécrétion, de vouloir établir trois phases de la maladie : la dacryorrhée, la pyorrliée et la blennorrhée. La transformation de la sécrétion se fait d'une manière beancouj) trop insensible, pour qu'on puisse sépai-er ainsi ces trois phases de la maladie ; de plus, dans ([uelques cas, l'une ou l'autre de ces phases a une durée tellement courte, qu'elle échappe toutàfaitàl'observateur: ainsi, nous voyons quelquefois la dacryorrhée n'exister que pendant très peu de temps, et faire rapidement place à une pyorrhée très prononcée. Néanmoins il est important de connaître ces changements dans la sécrétion, pour suivre la marche générale de la maladie. L'abondance dans la sécrétion purulente est souvent très considérable; au paroxysme de la maladie, nous voyons la sécrétion tellement abondante, que quelques instants après avoir nettoyé la conjonctive, et surtout celle du cul-de-sac, nous la trouvons de nouveau couverte de pus. Nous ne partageons pas l'opinion de la plupart des auteurs, qui attribuent à cette sécrétion une action corrosive sur la cornée (1), et nous ne trouvons pas dans cette sécrétion la cause des complications si fréquentes des maladies de cette membrane.
Le catarrhe aigu nous représente en quelque sorte une indammation superficielle de la muqueuse, avec élimination plus ou moins rapide de ses couches épithéliales les plus externes. La reproduction des nouvelles couches se fait trop proinptement, pour que les cellules acquièrent la forme propre des cclhjlcs épithéliales; nous trouvons, à leur place, une grande quantité de globules de mucus ou même de pus; ces cellules de mucus nagent dans un liquide abondant, sécrété par la muqueuse malade, ne demeurent pas sur place et s'écoulent sur cette membrane : voilà ce qui a motivé le nom de catarrhe (2) (xarà, ptw). Dans la conjonctivite purulente, l'inllammation a gagné en profondeur, et s'est propagée dans le tissu sous-conjonc-
(1) M. Stellwdg de Carion.
(2) R. Virchow, Die ZcUular- Pathologie in ilirer Begrilndung auf physiol. und path. Oewebslehre. Berlin, 1802.
tival ; la formation de nouvelles cellules, produites pour reconstituer les pertes de substance des couches épithéliales, se fera avec plus de rapidité, de sorte que la quantité de globules de pus sera bien plus considérable que celle des globules de mucus. (Disons, pour être mieux compris, que nous considérons le globule de pus comme une cellule plus rudimentaire que le globule de mucus, et qu'une pareille différence de développement existe entre le globule de mucus et la cellule épithéliale.) Toutes ces considérations démontrent que le catarrhe et l'ophthalmie purulente ne peuvent être séparés par des limites exactes.
La sécrétion de la conjonctivite purulente aiguë est toujours inoculable; nous ne voulons pas dire par Ih que la sécrétion d'une conjonctivite purulente produise nécessairement une maladie identique : l'inoculation de ce pus peut provoquer une affection beaucoup plus grave, la conjonctivite diphthéritique.
Le pus qui sert à l'inoculation produit d'abord des effets inflammatoires; les caractères de l'inflammation, soit qu'il survienne une conjonctivite purulente, une diphthérite de la conjonctive, ou des granulations, dépendent, non-seulement du tempérament du malade lui-même, mais principalement de l'état physiologique de la muqueuse, au moment de l'inoculation.
Cette facilité d'inoculer la conjonctivite purulente n'est pas pour nous une raison suffisante pour la séparer complètement du catarrhe aigu, dont la sécrétion peut être inoculable, comme nous l'avons déjà dit. D'un autre côté, les tentatives d'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente chronique, qui a longtemps persisté, peuvent échouer.
Énumérons, encore une fois, les principaux caractères différentiels qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe aigu; ce sont :
1° L'injection vasculaire et l'infiltration séreuse du tissu conjouctival et du tissu sous-conjonctival, beaucoup plus fortes dans l'ophthalmie purulente ;
2° La proéminence plus grande des papilles de la conjonctive et leur turgescence ;
3° L'abondance d'une sécrétion purulente.
Nous pourrons y ajouter deux autres caractères différentiels d'une moindre valeur, ce sont :
[\° L'incontestable inoculabilité delà sécrétion d'une opiithalmie purulente aiguë, tandis que le caiarrhe aigu fournit une sécrétion beaucoup moins susceptible d'être inoculée;
5° Les maladies de la cornée, si fréquentes dans la première, si rares dans la seconde, comme nous allons le voir.
Symptômes physiologiques. — Ces symptômes varient non-seulement suivant l'intensité de la maladie, mais encore, d'une manière remarquable,
coNJOiNc.iivni'; i'Liui lemf,.
.siiivaiil le siijel. La maladie tlôbiile gcMiôralctiicnl avec la scnsnlioii d'une (léiiiaiigcaisoii très forte, et celle du frottement de sable qui s'esl glissé entre les paupières. La douleur n'existe, généralement, qu'au début de la maladie; aussitôt (|nc la sécrétion purulente s'esl établie, elle disparaît assez, vile. Si une douleur intense persiste, il faut craindre une complication plus grave, telle que la diphiliéritc. Selon 31. ftlackcnzie, de fortes douleui s précéderaient la perforation do la cornée ; ceci ne nous paraît pas admissible pour les cas de simple conjonctivilc purulente.
L'élévation de la température locale suit la même marche ; au commenrement, elle est assez sensible au toucher, et, en même temps, cause au malade la sensation de cuisson, symptôujes qui ne lardent pas à disparaître dès que la sécrétion purulente se manifeste. Il n'est pas nécessaire d'indiquer que l'infiltration œdémateuse des paupières, quand elle est prononcée, et surtout quand elle atteint les deux yeux, cause une grande gène pour la vue; le plus souvent, quand les deux yeux sont atteints, les malades doivenl cesser tout travail.
Dans la plupart dos cas, la maladie suit sa course, sans que l'organisnie, en général, soit le moins du monde alTeclé ; ce n'est que chez des individus d'un tempérament nerveux el facilement irritable, ([ue nous voyons apparaître la fièvre, accompagnée d'un étal gastrique.
Le plus souvent, les troubles <]ui se monlrent dans la santé doivenl être attribués au iraitemenl rigoureux qu'on est quelquefois obligé de faire subir au malade : à la réclusion et à un séjour prolongé dans le lit, par exemple.
Morclie de la maladie. — De n)èmeque le catarrlieaigu de la conjonctive, la conjonctivite purulente peut se guérir spontanément, au bout de (piinzc jours à trois semaines, sans laisser la moindre trace sur la muqueuse. Dans ces cas-là, la couche épilliéliale, défectueuse sur différents points, se reconstitue peu à peu, l'inliltration séreuse du tissu conjonclival se résorbe, les cellules du tissu cellulaire et leurs prolongements, fortement distendus et gonilés, reviennent à leur volume primitif; les vaisseaux se contractent, la muqueuse devient de plus en plus lisse, et reprend insensiblement son aspect normal. Malheureusement c'est là le cas le plus rare ; le plus souvent, chez les malades abandonnés à eux-mêmes, on voit se transformer la conjonctivite purulente aiguë en maladie chronique, lin amoindrissement de la tuméfaction de la peau signale souvent cette li'ansformation ; c'est alors (pie rinflaunnalion commence à diminuer autour de la cornée, où il se forme un cercle bianchàlre (cercle qui est <|uelqncfois assez apparent avant le paroxysme de la maladie) ;peu à peu les symptômes (le congestion et d'cedèmc de la ■conjonctive bulbaire disparaissent; dans la conjonclivite palpébrale, la turgescence du tissu sous-conjonctival diminue
VVtCKEU. — 1. 3
MALADIES Dli LA CONJONCTIVE.
un peu, de même que l'œdème des paupières ; niais la proéminence des papilles augmenie encore, et souvent nous rencontrons de plus un accroissement dans la quantité de produit sécrété. Nous avons alors ce que les auteurs appellent, à tort, Vétat granuleux de la conjonctive. Une fois que l'inllammalion a presque disparu sur la conjonctive bulbaire, et que la maladies'est localisée sur la conjonctive palpébrale, l'état devient chronique et peut persister pendant des mois et même des années.
L'épaississement que présente la conjonctive dans cet état chronique est dû, non-seulement à une transsudation séreuse du tissu, mais surtout à un accroissement des corpuscules du tissu cellulaire, dont les prolongements sont extrêmement gonflés et présentent des ramifications fréquemment anastomosées entre elles. Nous rencontrons souvent, en même temps, un épaississemeut de la couche épithéliale de la conjonctive, se présentant sous forme de taches laiteuses, que leur aspect pourrait laisser confondre avec de faibles cicatrices superficielles de la muqueuse.
Il est facile de comprendre que, dans la conjonctivite purulente chronique, le tissu conjonctival devient encore beaucoup plus relâché que cela ne s'observe dans les cas de catarrhe chronique. Plus souvent que dans cette dernière maladie, nous voyons la conjonctivite purulente chronique causer un tel relâchement des paupières, qu'il peut aller, pour la paupière inférieure, jusqu'à produire un ectropion.
Pendant toute cette période de chronicité, la maladie peut avoir des poussées aiguës avec leurs conséquences graves, dont nous nous occuperons tout à l'heure. Les rechutes s'observent d'autant plus fréquemment que l'ophtlialmie purulente a éclaté dans un endroit où beaucoup de personnes sont rassemblées (casernes, pensionnats).
Une des différences les plus importantes qui existent entre la conjonctivite purulente et le catarrhe, c'est que la première est très souvent compliquée de maladies de la cornée, tandis que c'est un accident fort rare dans le catarrhe aigu. Si M. Desmarres, dans son Traité des maladies des yeux, considère les ulcérations de la cornée comme une complication assez fréquente de la conjonctivite calarrhale, nous ne pouvons nous expliquer cette méprise d'un si habile observateur, qu'en supposant qu'il ait souvent confondu la conjonctivite purulente avec la conjonctivite catarihale aiguë. Pour nous la facilité avec laquelle les complications du côté de la cornée se produisent dans la conjonctivite purulente , est un symptôme d'une assez grande importance pour le diagnostic dilTérenlicI de la conjonctivite purulente et du catarrhe. Les cas graves de la conjonctivite purulente ne se présentent que très rarement sans complication de maladies de la cornée. Dans la première, l'inflammation ne se limite pas seulement au tissu conjonctival, mais elle se propage surtout dans le
CONJONCTIVITE l'UlîULENTE.
tissu sous-conjonctival, qui ne tarde pas à être pris par une l'orlc transsudalion séreuse accompagnée d'un gonflement considérable de son tissu cellulaire. Le résultat sera une comi)ression plus ou moins forte d'une partie des vaisseaux nourriciers de la cornée.
Dans les cas aigus de conjonctivite purulente nous trouvons souvent cette membrane peu ternie ot légèrement opaline. Ce n'est probablement qu'une infiltration séreuse, un œdème de son tissu, mais qui offre un grand obstacle à la vision. Cet œdème s'observe plus facilement au bord de la cornée, ou bien sur le fond noir de l'œil, après qu'on a dilaté la pupille. S'il doit survenir une complication plus grave de cette membrane, la légère opacité générale se localise en un point, le plus souvent, périphérique.
II n'est pas nécessaire que cet état œdémateux général de la cornée pré ■ cède toujours la maladie ; nous en voyons souvent une partie atteinte sans que le reste ait perdu en rien sa transparence parfaite. De cette manière ou de l'autre, il se forme une infiltration grisâtre d'une partie de la cornée, dont la couche épithéliale reste parfaitement intacte. Cette infiltration grisâtre peut persister pendant quelque temps, et peut disparaître avec les phénomènes inflammatoires de la conjonctivite. Si cela n'a pas lieu, nous voyons, au bout de quelque temps, cette infiltration grisâtre s'étendre un peu et prendre une couleur jaunâtre; bientôt, les parties externes de la cornée s'exfolient, il se fait une perte de substance et nous avons une véritable ulcération. Le fond et les bords de cet ulcère prennent, de plus en plus une couleur jaune sale, et à mesure que le lissu de la cornée est atteint de nécrose, l'ulcération gagne en étendue. L'affection peut alors se terminer de deux manières : ou bien il y a arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu ; ou bien il survient une perforation de la cornée qui peut entraîner des suites diverses.
Si la régénération a lieu, l'infiltration jaunâtre qui entoure l'ulcère diminue, et fait place à une coloration grisâtre ; en même temps il se développe, du réseau conjonctival et sous-conjonctival, des vaisseaux qui se dirigent vers l'ulcération ; l'ulcère se vascularise. Pendant que cette vascularisation commence, il se forme une couche épithéliale sur l'ulcère. Il est facile, en examinant l'image d'une lumière qui se réfléchit sur la cornée, de se convaincre de l'existence de celte couche épithéliale, car les bords de la plaie, devenus lisses, ne sont plus abrupts, et ne coupent plus l'image, comme cela avait lieu auparavant. Au-dessous de cette couche épithéliale il se fait alors la régénération plus ou moins complète du tissu cornécn. Celte régénération s'o|)ère quelquefois avec une rapidité remarquable, surtout chez les nouveau-nés.
Si l'ulcère, tout en étant profond, ne s'est pas trop étendu en largeur, la régénération se fait parfaitement, et la transparence de la cornée n'est nul-
3C M AUDI lis DK L,V CONJONCilVK.
lomciit alLciée. Celle même reslilulion a lieu pour des ulcères d'une assez grande étendue, mais peu profonds. La iransparence sera devenue coni • plète quand l'infiltration inflammatoire qui entoure l'ulcère aura eiuiérenicnl disparu.
S'il n'y a pas un arrêt, une régénération de l'ulcère, il survient une perforation de la cornée, perforation accusée au malade par l'écoulenienld'uu liquide abondant et cliaud.
Lors(|uc la perforation a eu lieu, la i-égénération se fait, dans beaucoup de cas, en commençant par les bords de l'ulcère. C'est une conséquence nalurelle des bonnes conditions dans lesquelles il se trouve alors ; car l'humeur aqueuse s'étant écoulée, la pression intra-oculaire a presque complètement cessé; la cornée est devenue flasque. C'est un fait conslalé, que lorsque l'ulcère a une certaine étendue et une certaine profondeui-, la régénéralion ne peut se faire qu'après une perforation naturelle ou arlilicielle, car les parties profondes de l'ulcère, devenues très minces, élanl soumises à la pression considérable des humeurs de l'œil, souffrent tellement dans leur nutrition, que la régénéralion de la perte de substance est coniplétemeut impossible. Après la perforation la régénération commence, le plus souvent immédialement. H faut alors que le fond de l'ulcère, |)cndant le temps où la pression intra-oculaire est presque nulle, gagne suffisamment en épaisseur, pour résister h cetle pression qui s'établira aussitôt que le trou de perforation se sera fermé. Si cela n'a pas lieu, une nouvelle perforation est inévitable, lant que le fond de l'ulcère n'aura pas assez d'épaisseur pour résister à ia ])ressioii, et pour échapper ainsi à cette cause d'entravement dans la régénération. 11 est clair que lorsque plusieurs de ces perforations auront eu lieu, les unes à la suite des autres, il en résultera une opacité plus ou moins prononcée de celle partie de la cornée, tandis que nous verrons des perforations se faire dans des ulcères de peu d'étendue, et guérir sans laisser aucune trace, ou seulement une tache de peu d'importance.
11 est excessivement rare de rencontrer les affections de la cornée dans une conjonclivilc purulente, accompagnées d'un épancliemcnt de pus dans la chambre antérieure (hypopyon). L'inflammation ne gagne l'iris qu'exceptionnellement, après la perforation de la cornée, ou lorsque l'inflammation est parvenue jusqu'aux parties profondes de cette dernière membrane el lésa envahicîssur une large surface.
Nous voyons les perforations de grande élcndue avoir d'autres consé- <|ueiices d'un ordre bien dillerenl. Un prolapsus très considérable de l'ii is a lieu; le cristallin fait hernie dans la plaie, et ofl're un grand obstacle à sa réunion. Quand l'œil est ouvert sur une surface aussi considérable, l'inflammation peul se propager sin- ses membranes profondes et entraîner
CONJONCTIVITK PUUULIÎNTE. . 37
la perte coniplèlc de l'organe. Dans d'autres cas, surtout lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, nous voyons survenir un accolement de l'iris avec les restes de la cornée, qui adhèrent ensemble par une couche plastique et s'organisent en tissu cicatriciel ; ce tissu n'est très souvent pas assez fort pour résister à la pression intra-oculaire, et il se fait un staphylôme d'une étendue plus on moins grande. Ce staphylôme, si la perforation a eu lieu en plusieurs |)oints, sera monliculé et portera le nom de staphyloma racemosum.
Une autre espèce d'affection, qui attaque rarement la cornée pendant la conjonctivite purulente, mais beaucoup plus fréquemment pendant la conjonctivite diphthéritique, est très dangereuse et difficile à suivre dans sa marche : au début d'une conjonctivite purulente aiguë, il se forme sur la cornée encore parfaitement transparente, une perte de la couche épithéliale d'une étendue variable ; cela a lieu le plus souvent au centre de celte membrane. I.a perte de substance échappe fréquemment à l'observation, vu qu'elle n'altère en rien la transparence de la cornée et la facilité de la vision. Celte chute de l'épitliélium donne lieu à la formation d'une petite facette à la surface de cette dernière membrane ; elle gagne en étendue cl en profondeur, par une destruction insensible du tissu, cl (|uand la facette a atteint à peu près la moitié de l'épaisseur cornéenne, elle devient peu à peu opaque, en prenant une coloration jaunâtre. Si nous examinons celle partie avec la lampe, et surtout à l'éclairage oblique, nous voyons que la coloration jaunâtre est due à de petits flocons se trouvant au fond et sur les bords de l'ulcère, et qui sont causés par la nécrose du tissu cornéen.
Lorsque la facette a atteint les couches profondes de la cornée et que la perforation devient imminente, nous voyons disparaître ce tissu nécrosé, et l'ulcère redevenir parfaitement clair et transparent. En même temps, le plancher aminci de l'ulcère est poussé en avant par la pression iniraoculairc el remplit l'espace laissé par le manque de substance. Ce fait, joint h la transparence parfaite de la plaie, est cause que le danger iniuiinent d'une perforation, mêu)e de grande étendue, échappe facilement à l'observation. Le malade jouit à ce moment du recouvrement d'ime vision claire et nette, et peut induire le médecin en erreur. Mais cette tranquillité disparaît bientôt; la perforation a lieu. (C'est probablement cette forme de perforation que M. Velch décrit comme étant une rupture de la cornée parfaitement transparente; nous n'avons jamais vu se produire ce dernier accidcnl lors d'une ophthalmie purulente, sur une membrane dont l'épaisseur n'avait pas été altérée. )
Dans des cas assez rares, la régénération peut se faire de la manière que nous venons de décrire ; mais le plus souvent, à cause de l'imprévu et de la
grande étendue de la perforation, elle est suivie de la perte coniplèlc de l'œil, ou bien la guérison a lieu, mais avec formation d'un stapliylôme. ]1 arrive quelquefois qu'à la suite de ces perforations brusques, le cristallin et une plus ou moins grande quantité du corps vitré viennent à s'échapper : une plitliisie de l'œil en sera généralement la conséquence.
Nous ne voulons pas dire que celle seconde affection de la cornée doive toujours aller jusqu'à la perforation. Si les symptômes inflammatoires de la conjonctivite diminuent, il peut se faire que la régénération de ces facettes ait lieu pendant le courant de la maladie ; pour cela, il est absolument nécessaire (|ue la facette n'ait pas encore atteint les parties profondes de la cornée. Dans les cas de régénération, nous voyons la facette transparente prendre une couleur grisâtre, et, s'il y avait déjà des flocons de tissu nécrosé, l'ulcère se nettoie, et il se forme cette infiltration grisâtre que nous avons dit avoir lieu au moment de la régénération ; en même temps, la cornée se vascularise, une couche épithéliale recouvre l'ulcère, et le tissu régénérateur se forme.
La facilité avec laquelle tous ces accidents peuvent se produire sur la cornée fait le danger principal de la conjonctivite purulente.
Étiolocjie. — Il n'y a pas de doute que la cause la plus ordinaire de la conjonctivite purulente soit l'inoculation. C'est le cas smlout de l'ophthalmie purulente gonorrhéique et de la conjonctivite purulente des nouveau-nés, sur lesquelles nous reviendrons plus tard. Faut-il accepter que le pus de certaines opbthalmies purulentes possède l'efficacité d'un virus, et doit-on croire à l'existence d'un pus de bonne ou de mauvaise nature, comme on l'admet dans les cas d'urétbrite el de vaginite? Jusqu'à présent celte question n'a pas été résolue. Nous voyons cependant des opbthalmies purulentes, dont le pus jouit d'une telle violence dans ses effets, qu'on serait tenté d'attribuer à ce pus des propriétés virulentes. Nous ne partageons pas, néanmoins, l'opinion de M. ïhiry (1), qui s'exprime en ces termes sur l'opbtbalmie purulente: « Il en est des bicnnorrbagies comme des opbthalmies : il y a des uréthrites simples comme il y a des ophtbalmies simples; il y a des urélhriles contagieuses purulentes granuleuses, comme il y a des conjonctivites contagieuses graimleuses. » Celte distinction en affections bénignes et malignes ne peut pas être admise, parce que la constitution du sujet et l'état de la muqueuse qui reçoit le pus, agissent avec trop d'influence sur les effets de l'inoculation. L'observation journalière le prouve bien. A l'appui de notre opinion, nous pouvons citer les négations portées par plusieurs auteurs, que le pus de la blennorrhée, comme
(1) Compte rendu (iti congrès d'ophtliahnologie de Bruxelles, 'pnr Iil, Warlomont. Paris, 1858, p. 334.
CONJONCTIVITE PURULENTK. 39
coliii de l'opluhalaiie purulente, soit inoculable ; personne ne s'exprimera de la sorte en parlant de la sécrétion d'une urélhritc virulente.
La facilité avec laquelle se fait l'inoculation est prouvée par la fréquence des cas où la maladie se transporte d'un œil à l'autre chez le même sujet. Il faut fixer avec soin son attention sur ce point, et clierclier à préserver l'œil sain par l'application d'un bandeau compressif; ce préservatif, appliqué soigneusement, garantit presque toujours de ia contagion. Il faut mettre ce bandeau compressif, même si l'œil sain montre déjà quelques traces d'inllammation ; on voit avorter ainsi quelquefois ces symptômes, et l'œil redevenir intact. Dans ces cas, il faut avoir soin d'enlever fréquemment le bandeau, et aussitôt qu'on aura constaté que la tentative de faire avorter ces symptômes a échoué, on devra immédiatement le supprimer.
On a prétendu que l'air même pouvait servir de véhicule à la contagion par le transport de globules de pus desséchés et charriés par l'air. Cette hypothèse est très peu en rapport avec les expériences que l'on a faites (Piringer, Fr. Jaeger), on a constaté qu'une proportion de i pour 100 du pus dans l'eau était inoffensive; à plus forte raison, doit-il en être de même, s'il s'agit de simples molécules purulentes en suspension dans l'air libre. Si la maladie se propage, nous n'avons pas besoin d'expliquer sa trans mission par le moyen de l'air, car un examen attentif nous fera découvrir le plus souvent des causes plus directes
C'est un fait curieux que, malgré la très grande fréquence de la gonorrhée, et la facilité avec laquelle la sécrétion gonorrhéique est inoculée, l'inoculation sur In conjonctive ne se fasse pas plus souvent: c'est ce qui a engagé beaucoup d'auteurs à considérer comme une métastase la conjonctivite purulente d'individus atteints de gonorrhée, surtout lorsqu'elle était accompagnée par hasard d'une diminution dans la sécrétion du côté de l'urèthrc ou du vagin ; mais il n'est pas nécessaire d'avoir recours à une métastase, car ou ne voit malheureusement que trop souvent des personnes parfaiicment saines du côté des organes sexuels être affectées d'une conjonctivite purulente gonorrhéique qu'elles se sont inoculée par des rapports avec des personnes atteintes de gonorrhée.
Nous partageons l'opinion de i^l. Mackenzie, qui croit que l'inoculation ne se fait pas plus souvent par le contact des mains malpropres avec les yeux, parce qu'en portant les doigts aux yeux et en les frottant, nous fermons involontairement les paupières d'une manière assez étroite pour que la matière infectante ne puisse venir en contact avec la muqueuse; néanmoins ces inoculations se font beaucoup plus fréquemment chez les hommes (|ue chez les l'enunes, et plus souvent sur l'œil droit que sur l'œil gauche.
Jl est de fait que cette ophthahnie se rencontre beaucoup plus souvent
iO MALADIKS DR LA CON.IONCTIVK.
dans des climats chauds, cl siii loiil en Égyplc. Dans celle conlrée plusieurs causes concourent à produire la maladie ([ui nous occupe : d'aboi d la réverbération des rayons solaires qui se fait sur un sol sablonneux el dépourvu, dans de vastes étendues, de toute végétation; lèvent chaud du désert soulevant des nuages de poussière; l'exhalation du sol, apiès le débordement du Nil, qui, en se retirant, laisse exposées à l'action du soleil de grandes plaines limoneuses; de plus les indigènes, se couchant fréquemment sur des terrasses ou sous la tente, s'exposent à toutes ces funestes influences de l'atmosphère, et négligent encore tout soin de propreté pour les yeux, dès qu'une inflammation s'est déclarée, persuadés qu'une lotion entraînerait la perte de la vue.
Nous savons que la conjonctivite purulente est très fréquemment causée par inoculation ; il faut ajouter ici que celte affection est assez souvent la suite d'autres maladies des yeux. Ainsi nu catarrhe aigu peut dégénérer en conjonctivite purulente ; nous ne voulons pas parler ici des cas oîi l'on a été induit en erreur, en prenant les premiers symptômes de la conjonctivite purulente pour un simple catarrhe aigu. Plus tard nous aurons occasion de voir comment la conjonctivite granulaire aiguë et la conjonctivite diphlhérilique doivent passer nécessairement par une phase d'état purulent, tout à fait analogue à la conjonctivite purulente, pour arriver à la guérison. D'un autre côté, des causes d'irritation, qui ont leur siège près de l'œil, par exemple des maladies chroniques des conduits lacrymaux ou des affections chroniques des paupières, peuvent produire et entretenir une conjonctivite purulente; mais, dans ces cas, la maladie toujours chronique sera relativement bénigne.
Inutile de dire que, comme pour le catarrhe aigu, la conjonctivite purulente peut se présentera l'état épidémique ou à l'état endémique.
Diagnostic différant tel. — Nous ne revenons pas sur les dilférences entre le catarrhe aigu et la conjonctivite purulente, dilférences que nous avons énumérées a.ssez longuement. Pour établir le diagnostic différentiel, d'une si haute importance, entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphlhéritique, nous sommes obligé d'anticiper un peu sur ce que nous aurons à dire ultérieurement de cette dernière maladie : il importe beaucoup, soit pour le pronostic, soit pour le traitement, de les bien dilférencier.
La conjonctivite diphtliéritique nous offre les caractères d'une véritable inflanmiation parenchymateuse ; elle attaque le tissu même de la conjonctive et a beaucoup moins de tendance à exsuder vers la surface que dans la profondeur du tissu. C'est elle encore qui peut nous présenter les caractères d'une destruction des tissus par suppuration. Gomme la conjonctivite diphtliéritique produit une infdlralion coagulable et llbrineuse
CONJONCTIVITE l'DUlJLENTK. li\
dans le tissu conjonctival, tandis ([iie la conjonctivite puriilenle n'offre qu'une infiltration séreuse avec turgescence très prononcée de la conjonctive, nous trouvons, dans cette différence entre les symptômes anatomiques, le moyen principal de séparer bien nettement ces deux alfections.
Dans la conjonctivite diplilhérilique la muqueuse est épaissie; elle est dure, lisse, et d'une couleur gris jaunâtre, elle peut être couverte par une exsudation librineuseet coagulée; tandis que, dans l'état purulent, la conjonctive, tout en étant épaissie, est molle, bosselée, très turgescente, rouge, et facilement saignante. Dans le premier cas, nous trouvons tous les caractères d'une stase dans la circulation, stase que provoque la compression exercée sur les vaisseaux par l'infiltration coagulée; la muqueuse a gagné beaucoup en épaisseur, ce qui se voit surtout lorsqu'on la scarifie profondément; les scarifications ne donnent que peu ou pas du tout de sang; tandis que, dans la conjonctivite purulente, la conjonctive, très turgescente, montre une disposition aux hémorrbagies spontanées; un écoulement de sang assez abondant se fait quelquefois, surtout chez les nouveau-nés, et les scarifications les plus légères donnent une quantité de sang assez forte, en même temps qu'une partie de la sécrétion séreuse accumulée dans le tissu conjonctival s'échappe.
Nous avons vu que les paupières fort œdémateuses de la conjonctivite purulente offraient quoique difficulté;! Texamen; on pouvait toutefois les retourner encore assez facilement; mais, dans la conjonctivite diphlhérilique, l'infiltration fibrineuse présente un assez grand obstacle au renversement des paupières endurcies et fortement gonflées, et cela surtout pour la paupière supérieure.
La sécrétion d'une conjonctivite purulente bien développée couvre d'une couche uniforme de pus la muqueuse turgescente ; tandis que nous rencontrons dans la conjonctivite diphtliéritique un liquide séreux, d'une couleur jaune sale, dans lequel nagent de petits lambeaux de fibrine grisâtre. Voilà, en peu de mots, les différences capitales entre ces deux maladies; mais nous aiu-ons plus tard l'occasion de décrire des cas où il y a en quelque sorte combinaison entre elles, et où ces symptômes se trouvent mélangés.
Il nous reste à séparer la conjonctivite purulenle de la conjonctivite granulaire aiguë. Nous voyons d'abord, dans cette dernière maladie, l'infiltration séreuse beaucoup moins intense ; le réseau vasculaire conjonctival et •subconjonctival assez développé ne nous montre pas néanmoins cette turgescence avec développement si prononcé des papilles, comme nous l'avons trouvé dans la conjonctivite puruleiUe. Mais le point le plus important du diagnostic diiïérentiel, c'est l'existence des granulations: ce sont de petites élévations lenticulaires, pales, dépourvues de vaisseaux, qui peuvent éire
plus facilement observées sur la conjonctive du tarse supérieur; elles se montrent, à l'origine, comme de petites taches biancliâlres, sur cette membrane fortement injectée. Les taches, de la grandeur d'un grain de millet, s'élèvent peu à peu au-dessus de la surface de la conjonctive; on ne voit pas de vaisseaux sur la granulation, mais souvent un rameau qui se dirige vers elle ou qui l'entoure. Un observateur peu attentif négligera facilement ces petites taches, qui ne s'élèvent guère au-dessus de la conjonctive, et fixera beaucoup plus son attention sur l'injection qu'offre celte membrane et sur la tui'gescencc des papilles qui l'accompagne. Plus ces granulations acquièrent de hauteur, plus elles prennent une coloration d'un gris sale, et finissent par devenir légèrement transparentes ; alors elles ne peuvent guère échapper à l'observation.
Si nous rencontrons ces taches blanchâtres ou ces petites élévations d'un gris sale sur une conjonctive fortement injectée et relativement peu turgescente, nous pouvons être sûrs d'avoir affaire à une conjonctivite granulaire aiguë. La séci élion nous montrera aussi des différences ; elle est très faible, vu l'injection de la conjonctive, et comparée à la sécrétion de la conjonctivite purulente. Si la conjonctivite granulaire aiguë, au lieu de devenir chronique, en formant ce que l'on appelle un trachome, montre plutôt une tendance à la résorption des granulatiuiis, résorption qui ne peut avoir lieu que par une vascularisation beaucoup plus forte de la conjonctive et par un véritable état purulent, il est alors très difficile de distinguer cette phase purulente d'une véritable conjonctivite purulente. Nous dirons plus : quand toutes les granulations ont disparu dans la conjonctive vasculariséo, dont les papilles sont maintenant très turgescentes, il est impossible d'établir une différence entre les deux maladies. On ne peut se prononcer sur l'origine de cet état purulent que lorsqu'il reste encore çà et là quelques petites granulations, que l'on voit entre les papilles gonflées. Quand l'état purulent s'est bien établi, nous aurons une véritable conjonctivite purulente, qui peut suivre les phases que nous avons indiquées plus haut ; elle peut guérir soit spontanément, soit par un traitement convenable, ou bien dégénérer en état chronique.
Il faut observer qu'il reste quelquefois, après la guérison, des cicatrices sur la conjonctive, qui sont la conséquence d'un dépôt en niasse de granulations (la même chose a lieu après la conjonctivite diphthériliquc) ; ces cicatrices peuvent alors nous prouver que nous n'avons pas eu affaire à une simple conjonctivite purulente, car celle-ci ne laisse pas de cicatrices, mais bien à l'état purulent d'une conjonclivile granulaire aiguë ou d'une diplitliérile.
Pronostic. — Dans la plupart des cas d'une conjonctivite purulente, l'œil abandonné à lui-même est exposé à de grands dangers ; mais le pro-
CONJONCTIVITE PURULENTE.
noslic est beaucoup moins grave lorsque le malade est soumis à un traitement convenable, surtout quand il n'y a pas de complication avec la diphthérite. Les dangers de la conjonctivite purulente sont de deux sortes. Les uns sont plus spéciaux au connnencement de la maladie ; ils consistent dans la possibilité d'une complication avec la diphthérite, ou même d'une transformation en véritable conjonctivite diphtliérilique. Aussitôt que les paupières deviennent un peu roidcs, que la conjonctive est moins turgescente et devient pâle, en même temps que les papilles ne sont que peu développées, et que la sécrétion purulente n'atteint pas un degré assez prononcé, il faut être sur ses gardes.
Ce danger ne disparaîtra que lorsque la conjonctive aura repris l'état de vascularisation iullamniatoire, avec sécrétion abondante de pus que nous avons si souvent indiquée (1).
Les oplithalmies purulentes consécutives à l'inoculation du pus d'une gonorrhéc ont, en général, un pronostic peu favorable, parce que, comme nous aurons occasion de l'exposer encore, elles se compliquent facilement avec la diphthérite conjonctivale.
L'autre sorte de danger qui peut menacer l'œil regarde la cornée. Le pronostic devient naturellement plus inquiétant, aussitôt qu'il survient une affection de cette membrane, surtout si elle a lieu au début de la maladie; nous n'avons alors à espérer un arrêt dans la course de cette complication, qut; lorsque nous aurons maîtrisé l'excès d'inflammation de la muqueuse. Un petit abcès, une légère infiltration au bord de la cornée, ne sont pas très dangereux. 3Jais ce qui est beaucoup plus grave, c'est quand cette infiltration a lieu sur diiïérenls points qui, en se réunissant, donnent lieu à un ulcère. Dans ces cas, nous a^ol]s à craindre une perforation, sur une grande étendue, avec toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées.
Si l'infiltration s'est faite sur différents points, à la périphérie de la cornée, (|ui, par leur réunion, ont donné lieu à un ulcère en arc plus ou moins étendu, les parties encore saines de ladite membrane sont en danger par l'obslacleque l'ulcère porte à leur nutrition. Nous voyons alors assez facilement ces parties centrales être subitement infiltrées, prendre
(I) Quoique M. Desmarres ne reconnaisse pas la conjonclivile diphlliéritique comme maladie distincte, cet habile observateur a cependant bien su comprendre le danger de cette complication. Dans son Traité des maladies des yeux, nous lisons les lignes suivantes : « La rougeur vive est un caractère de bon augure dans l'ophlhalmie purulente, et pourtant le praticien s'en ellVaye quand elle est portée à un haut degré. On doit craindre au contraire de la voir disparaître, et faire place à la décoloration de la muqueuse, à une couleur blafarde des tissus ; car c'est à ce moment que la cornée court assurément le plus grand danger. .. (T. II, 2'' édition, 1855, p. 99.)
iiiio couleur jaunâtre, et se nécroser aussitôt que la nutrition leur est enlevée dans une grande étendue. Ce sont là naliireileinent les cas les plus tristes.
Une perforation de peu d'étendue et périphérique peut se faire sans beaucoup de danger; elle est déjà beaucoup plus à craindre, si elle a lieu an centre de la cornée, où elle peut laisser après sa guérison une cataracte capsulairc centrale. Des perforations qui se font en même temps sur différents points sont très redoutables; mais, dans ces cas mC-mes, il ne faut pas désespérer, car avec un traitement convenable on peut encore avoir un résultat assez favorable pour la vision. La vasciilarisaliou des parties attaquées de la cornée doit toujours être regardée comme un symptôme très heureux.
La deuxième espèce d'affection de la cornée, celle où il survient une facette, ce qui se rencontre heureusement peu souvent dans les cas de conjonctivite purulente, donne lieu à un pronostic encore plus défavorable, et cela surtout quand celte facette se montre dès le début de la maladie. Il est très rare alors de voir survenir une vascularisation avec régénération du tissu. Elle amène presque toujours une perforation centrale, après laquelle la capsule du cristallin s'accole au pourtour de la partie perforée, et même, dans les cas heureux de guérison, où la cornée conserve assez de transparence, il en résulte très souvent une cataracte capsulaire centrale. Dans les cas moins favorables, il peut se faire qu'après une perforation brusque, la capsule du cristallin éclate et qu'il se forme alors une cataracte, qui, par sou gonflement et l'augmentation de la pression intra-oculaire, cause par elle-même une autre série de dangers pour l'œil. Des hémorrhagies abondantes au fond de cet organe, ou une inflammation des membranes internes, comme nous l'avons déjà dit, peuvent être la consé- (piencc de la perforation. Tels sont les dangers que peut causer une facette de la cornée, et c'est pourquoi il faut donner un si fâcheux pronostic de cette aggravation.
Tliérapeutique. — Nous devons surtout à >L de Graefe (1) d'avoir établi une théorie exacte du traitement de la conjonctivite purulente; c'est lui qui est arrivé à fixer sur des bases sûres la méthode thérapeutique de cette maladie. Par un emploi intelligent et convenable du caustique, et surtout du nitrate d'argent, nous pouvons, presque à coup sùr, maîtriser cette affection tant redoutée; mais il faut agir à temps.
Si des voix s'élèvent encore çà et là contre ce traitement si simple et si puissant, la cause en est que l'on n'a pas su appliquer le caustique au moment convenable ou avec les ménagenients nécessaires. Cherchons
(I) Àrchiv fur OplUlialinolo(jie, l. I, Al)tli. 1.
('.UNJOiNf'.TlVlTK l'UllULKISTE. ' àb
iiiailUenjiiit à xoircommeiU le caustique ;igit, et cotiimcntil faut s'expliquer le résultat de cette action.
Autrefois ou employait les caustiques, et surtout des solutions concentrées d'azotate d'argent, en partant de l'idée qu'il fallait transformer l'affection originelle ou inoculée, en une alTeclion traumatique. On pensait que cette oplulialmie traumatique pouvait plus facilement guérir spontanément ou par l'application d'un traitement convenable, pailiculièrement des réfrigérants. On instillait une forte solution de nitrate d'argent (20 à 30 centigrammes sur 10 grammes d'eau distillée), après quoi la conjonctive se couvrait d'une légère eschare blanchâtre, qui occupait aussi bien la surface de la conjonctive palpébrale que celle du bulbe. Si la sécrétion purulente était abondante, elle décomposait facilement le collyre et empêchait l'action du nitrate d'argent sur la conjonctive. Une fois que l'on avait bien obtenu cette eschare, elle était facilement éliminée de la conjonctive palpébrale très turgescente, tandis qu'elle se maintenait plus longtemps sur la conjonctive du bulbe, moins riche en vaisseaux. Ce dernier fait tient à l'exsudation séreuse, moins prononcée sur la conjonctive bulbaire que sur celle des paupières, qui a lieu après la cautérisation. La douleur, provoquée par celte dernière manipulation, est beaucoup prolongée par la persistance de l'eschare, sur la conjonctive bulbaire; elle aurait duré moins longtemps si l'on n'avait cautérisé que la conjonctive palpébrale. La régénération de la couche épithéliale, après l'élimination de l'eschare, a déjà lieu sur la conjonctive palpébrale pendant que celle du bulbe n'a pas encore pu se débarrasser de son eschare.
Outre l'inconvénient qu'avait l'irrégularité de l'action du caustique appliqué de cette manière sur les différentes parties de la conjonctive, on courait de plus le ris(|ue d'enlever l'épithélium de la cornée et de favoriser ainsi les complications du côté de cette membrane. Aussitôt que l'on avait cette complication, on s'abstenait rigoureusement de toute cautérisation, qui semblait alors très daugei-euse.
La manière dont nous nous servons aujourd'hui du caustique diiïère considérablement de l'ancienne luéthode. D'abord, nous nous contenions de cautériser seulement la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac. La conjonctive bulbaire n'étant affectée que d'une manière secondaire dans la conjonctive purulente, nous voyons disparaître de plus en plus son goiinemcnt et son injeclion, aussitôt que les phénomènes diminuent du côté de la conjonctive des paupières. C'est là la raison pour laquelle nous nous bornons, dans la grande majorité des cas, à cautériser ces dernières j)arlies, et nous sommes sur qu'aussitôt que nous aurons maîtrisé la conjonctivite palpébrale, l'affection qui s'est propagée sur le bulbe disparaîtra d'ellemême. .Nous employons un caustique solide, composé d'un tiers d'azolale
d'argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse (selon la prescription de M. Desmarres). Par ce procédé, nous avons l'avantage de localiser parfaitement la cautérisation, ce qui est très difficile îi obtenir au moyen d'un caustique liquide ; nous avons aussi la faculté de cautériser avec le nitrate d'argent mitigé par sa mixtion avec la potasse, plus ou moins fortement, suivant la turgescence et le gonflement des différentes parties de la conjonctive.
Indiquons maintenant le procédé pour appliquer le caustique. Nous renversons les paupières, soit en même temps, soit séparément; nous touchons avec le crayon indiqué la conjonctive palpébrale, et autant qu'il nous est possible, en écartant les paupières renversées, la conjonctive du cul-de-sac. Avec un pinceau trempé dans une solution de chlorure de odium, nous neutralisons le superflu du caustique, et nous lavons alors avec le pinceau trempé dans de l'eau pure et pas trop froide la membrane que nous venons de cautériser. De cette manière, nous localisons parfaitement l'action du caustique ; la conjonctive est recouverte, après cette application, d'une eschare blanchâtre proportionnée au temps pendant lequel nous avons fait agir le caustique.
Après une cautérisation peu forte, nous voyons bientôt, en même temps qu'il se fait une exsudation abondante mêlée de mucus, cette eschare s'éliminer en lambeaux. L'élimination se fait déjà sur le tarse, si la conjonctive est très turgescente, au bout de 10 à 15 minutes; sur la conjonctive du cul-de-sac, l'eschare reste altachée, en se roulant, un peu plus longtemps, mais après une demi-heure ou une heure, l'élimination est entièrement accomplie. Pendant ce temps, la température de l'œil est considérablement augmentée ; il se fait une abondante sécrétion de larmes et de mucosités, la douleur est assez forte, et les paupières ne peuvent être ouvertes qu'avec une grande difficulté.
Après cette première période d'éliminalion de l'eschare, il s'ensuit une seconde, celle de la régénération de l'épithélium ; la turgescence de la muqueuse diminue, la sécrétion séro-muqueusc s'affaiblit en même temps que la sécrétion morbide. Cette diminution, dans la sécrétion et dans les symptômes inflammatoires, dure jusqu'à ce que la couche épithéliale soit tout à fait régénérée, et se prolonge même quelquefois un peu après. Nous pourrions encore appeler cette deuxième période, période de rémission. Une troisième succède à celle-ci, c'est la période de recrudescence.
Aussitôt que la couche épithéliale est formée, si une nouvelle cautérisalion n'intervient pas, la turgescence delà muqueuse reparaît, comme avant la cautérisation ; la sécrétion se rétablit, et la maladie revient au point où elle se trouvait avant notre traitement. Il n'y a donc pas moyen de couper la maladie par une seule cautérisation appliquée d'une telle manière ;
CONJONCTIVITE PURULENTE.
notre méthode de guérir doit donc se fonder sur d'autres bases. Nous devons, après la cautérisation, empèiiici" que la maladie ne reprenne, dans sa troisième période de traitement, son intensité première; il faut couper cette troisième période par une nouvelle cautérisation. Ainsi, nous voyons la deuxième période de rémission, après des cautérisations répétées, gagner de plus en plus en longueur; la diminution dans le gonflement et la turgescence de la muqueuse devient de plus en plus prononcée, de sorte que la tendance à la recrudescence diminue d'autant, et finit par cesser entièrement.
Demandons-nous maintenant comment la cautérisation parvient à produire cet effet : la conjonctive, dans l'état purulent, montre une muqueuse très congestionnée et très gorgée de sang ; les vaisseaux en sont dilatés et offrent un ralentissement de la circulation, ralentissement qui ne va pas cependant jusqu'à la stase ; en même temps, la muqueuse est imbibée de sérosité. Il est vrai que par la cautérisation nous provoquerons momentanément une augmentation dans la congestion; mais la transsudation séreuse nécessitée par l'élimination de l'eschare, et l'excitation directe que la cautérisation a produite sur les vaisseaux causeront une tendance à la contraction des parois de ces derniers, et immédiatement une accélération dans la circulation.
Aussitôt après la cautérisation, la congestion de la muqueuse augmente considérablement, une transsudation séreuse abondante a lieu, suivie d'un collapsus de la conjonctive, période de rémission pendant laquelle la régénération de l'épithélium a lieu. La contraction des vaisseaux est aidée d'une manière remarquable par l'emploi des réfrigérants, qui doivent être appliqués immédiatement après la cautérisation ; le froid, à lui seul, a une action très énergique pour provoquer la contraction des vaisseaux congestionnés.
D'autres moyens d'excitation que les caustiques provoquent aussi momentanément une augmentation dans la congestion des vaisseaux, mais ils nous privent de la transsudation séreuse nécessaire pour l'élimination de l'eschare et si importante pour accélérer la circulation. Nous arrivons bien, par exemple, avec des acides dilués, ou des dissolutions d'alcalis faibles, à augmenter la congestion, mais nous ne parviendrons pas, par là, à obtenir une réaction apte à diminuer le gonflement de la muqueuse. La production d'une e.scliare et la transsudation séreuse qu'elle amène sont donc indispensables. Il est néce.ssaire de faii-e varier l'emploi de la cautérisation d'une manière proportionnelle au gonflement et à la turgescence de la conjonctive. Nous pouvons modifier ainsi, selon l'épaisseur de l'eschare, la transsudation qui doit l'éliminer et qui est si favorable à la contraction des vaisseaux, et par suite au dégonflement de la
'iS MALADIES 1)K LA CONJO.>XTIVE.
iilucjucuse, J.os léfiigoraïUs doivciU aussi ctrc appliques do la mciiic inaiiicio, avec plus ou moins d'intensité et pendant plus ou moins longtemps.
Quand, par ces moyens, nous sonmies arrivé à accélérer la circulation, le sang, par la plus grande rapidité de sa marche, peut devenir un stimulus plus ou moins énergique pour la contraction des vaisseaux.
Quant à ce qui regarde la manière d'appliquer le caustique, il iaut éviter deux fautes, qui peuvent compromettre le succès de ce traitement : la première laute, serait de l'aire succéder trop rapidement les cautérisations ; la cautérisation ne doit être faite qu'au commencement de la troisième période, et elle est a|)pliquée beaucoup trop tôt, si elle a lieu peu de temps après l'éliminalion de l'eschare, avant que la régénération de l'épilhélium soit terminée. Dans ce dernier cas, nous cautériserions une surface dénudée et nous attaquerions immédiatement le tissu de la conjonctive. 11 n'y a pas de doute que nous pourrions guérir la maladie en agissant comme cela, et môme assez promptement, mais ce serait toujours en sacrifiant une partie de la conjonctive; il resterait des cicatrices plus ou moins considérables (|ui laisseraient un état d'irritabilité des yeux très gênant pour le malade. C'est aussi la raison pour laquelle nous ne nous servons pas du nitrate d'argent pur ; ce caustique agit d'une manière trop vive, cause une eschare trop épaisse, qui est dilTicilement éliminée, et l'on risque, même avec tous les ménagements possibles, de détruire les couches superficielles de la conjonctive. Nous ne pourrons nous servir du nitrate daigent que dans des cas exceptionnels, et encore seulement pour une ou deux cautérisations: c'est quand le gonflement et l'engorgement sanguin de la mu- ({ueuse purulente sont excessifs. Il faut le rejeter comme remède unique pendant tout un traitement, et il faut le remplacer par le nitrate d'argent mitigé.
Une autre faute serait de trop espacer les cautérisations, d'attendre que la troisième période fût arrivée à son plein développement. Si nous attendions que la maladie, après une première cautérisation, eût repris son intensité, il est évident que la deuxième cautérisation produirait le même elTelque la première, et que nous n'avancerions pas vers la guérison ; au contraire, il faut cautériser au commencement de la troisième période ou même avant qu'elle ait commencé, aussitôt que la couche d'épithélium s'est rétablie, mais avant que le gonilemenl de la conjonctive ait reparu, et qu'avec l'augmentation dans la sécrétion, les phénomènes inflannnatoires se soient montrés comme avant la première cautérisation. Ce n'est que |)ar des cautérisations applicpiées précisément avant celte période de recrudescence (jue l'on arrive à un i-ésullnl favorable, sans altaciuer le moins du monde le tissu conjonctival.
Les cautérisations, qui sont d'une cilicacilé si puissante cl si assurée
CONJONCTIVITE PURULENTE. 49
contre la conjonclivile purulente, ne doivent être appliquées qu'après un diagnostic parfaitement certain. Au commencement de la maladie, s'il existe le moindre doute qu'une transformation en conjonctivite diplithéritique puisse avoir lieu, on fait beaucoup mieux d'attendre ; ce n'est que lorsque la muqueuse a perdu toute dureté, ((u'elle est devenue turgescente et très gorgée de sang, ce n'est qu'alors que l'on peut sans crainte appliquer le cau.stique. Chez les nouveau-nés celte précaution est moins nécessaire, parce qu'ils ne sont jamais attaqués d'une véritable conjonctivite diplilhériiique. Il ne peut y avoir chez eux que des complications diphthéritiques passagères, qui disparaissent facilement, même après une cautérisation.
Il faut agir avec la même réserve pour la cautérisation au début de la maladie, si l'on n'est pas sûr de son diagnostic et si l'on peut avoir afl'aire il une conjonctivile granulaire aiguë. Alors même que, par prudence, on retarde les cautérisations, il faut employer avec énergie les réfrigérants, remède excellent qui ne peut faire de mal en aucun cas.
Un point important sur lequel il faut fixer son attention, c'est de bien cautériser toute la surface de la conjonctive palpébrale et de celle du culde-sac; très souvent les cautérisations n'échouent que parce que ce point a été négligé, et surtout qu'on n'a pas cautérisé le cul-de-sac supérieur, qui est plus difficile à atteindre. Pour éviter cet inconvénient, on renverse chaque paupière l'une après l'autre, et l'on fait regarder le malade dans une direction opposée à celle de la paupière qu'on a renversée; de cette manière, la muqueuse du cul-de-sac fait une proéminence en avant et est plus facilement atteinte par le caustique. La cautérisation successive des deux paupières est aussi très recommandable, dans la conjonctivile purulente des nouveau-nés, pour arriver à cautériser exactement le cul-desac conjonclival.
Si l'on veut faire une deuxième cautérisation, l'eschare de la première doit être entièrement éliminée; il en reste facilement des lambeaux, si l'on a cautérisé d'une manière inégale, si l'on attaque quelques parties avec plus d'énergie, ou bien si la conjonctive sur quelques points est moins vascularisée que dans d'autres, et si l'on n'a pas tenu compte de ce fait, en ne les cautérisant que très superficiellement, ou même pas du tout.
Quant au moment où la nouvelle cautérisation doit avoir lieu, le dégonflement de la conjonctive ne peut pas nous donner une indication suffisante : d'un côté, il est assez difficile de constater ce dégonllement, et ce n'est que par une observation très attentive qu'on peut l'apercevoir; d'un autre côté, la plupart des cas ne sont pas assez à notre portée pour nous permettre ces observations. Il vaut mieux se rattacher à l'augmenlalion dans la sécrétion et dans la congestion de l'œil, qui a lieu après la deuxième
Weckkr. — 1, 1
MALADIES Dli LA CONJONCTIVE.
période de rémission. Le malade, qui, imniédiatemcnl après la cautérisation, s'est plaint de vives douleurs, accompagnées de chaleur et de cuisson, dont les yeux ont fortement larmoyé, qui ne pouvait que difTicilenient ouvrir les paupières, indi([ue qu'il y a eu, après un temps plus ou moins long, une rémission dans ces symptômes. Peu de temps après la cautérisation, l'œil olîre encore une abondante sécrétion muco-purulente, qui contient des lambeaux blanchâtres de l'eschare ; celte sécrétion continue jusqu'à ce que l'eschare soit entièrement éliminée, et fait alors place à une sécrétion purulente beaucoup moins abondante qu'avant la cautérisalion. Pendant ce temps de rémission le gonflement diminue, les paupières sont un peu moins cntlées, le malade peut ouvrir les yeux avec plus de facilité, les douleurs ont presque entièrement disparu, et il ne lui reste qu'une sensation de faiblesse dans les paupières.
Après cette période de rémission plus ou moins longue, le malade indique que la sécrétion a de nouveau augmenté, que le gonflement des paupières est revenu comme auparavant, et qu'il n'éprouve j)lus le mieux momentané dont il vient de jouir. Il nous faut renouveler la cautérisation avant que cette phase de recrudescence ait pris son développement, dès que la sécrétion commence à augmenter de nouveau. C'est cette augmentation dans la sécrétion que les malades peuvent le mieux nous signaler, et qui nous donne la meilleure indication sur le moment où il nous faut cautériser de nouveau.
Généralement, il suffira de cautériser une fois toutes les vingt-quatre heures; mais il ne faut pas oublier qu'il existe des cas où la chute de l'eschare, la régénération de l'épithélium et la phase de recrudescence, se succèdent avec une telle rapidité, que, pour arriver à une guérison, on est obhgé de cautériser deux fois dans les vingt-quatre heures. Il faut bien observer la congestion et la vascularisalion dans les différents cas pour pouvoir en quelque sorte juger d'avance de quelle manière et avec quels intervalles les cautérisations doivent être appli(|uées. Nous observons aussi des malades chez lesquels, à cause d'une moindre vascularisation de la nmqueuse, l'élimination de l'eschare se fait moins vite, et où il ne faut appliquer le caustique qu'après trente-six à quaranle huit heures.
On peut poser en règle que dans la plupart des cas de conjonctivite purulente aiguë, les cautérisations doivent avoir lieu au commencement de la maladie toutes les vingt-quatre heures; lorsque, dans le courant de l'affection, les symptômes d'inflammation ont diminué les cautérisations peuvent être plus espacées.
Une question importante se présente maintenant : faut-il cautériser quand il y a complication du côlé de la cornée ? Il n'y a aucun doute qu'aussi longtemps que la conjonctivite purulente restera dans sa période de plein
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développement, il n'y a pas h espérer que l'aiïection de la cornée puisse rétrograder. C'est pour celle raison qu'il nous faut d'abord maîtriser la conjonctivite purulente, pour parvenir à une guérison de l'affection qui occupe la cornée. Comme nous ne possédons aucun moyen plus sûr et plus efficace contre la conjonctivite purulente que la cautérisation, c'est ce moyen qu'il nous faut employer dans ce cas, malgré l'affection de la cornée, et précisément pour la guérir ; mais la cautérisalion doit être faite avec précaution, et il faut bien neutraliser l'excès du caustique. Il est bien vrai que le frottement de l'eschare sur la cornée affectée est un inconvénient, mais on peut le négliger, vu l'émineiit avantage que la cautérisation nous procure pour cette affection même. C'est alors surtout qu'il faut bien proportionner l'énergie de la cautérisation avec la turgescence de la conjonctive, pour ne pas risquer d'avoir une trop grande persistance de l'eschare, ce qui aurait assez d'inconvénient pour la cornée ; en même temps, il faut chercher, par l'emploi des scarifications et par l'application des réfrigéiants, à accélérer l'élimination de l'eschare. Quant au traitement des affections de la cornée, nous y reviendrons sous peu.
Euumérons bnevement quelles sont les objections que l'on a faites à propos des cautérisations dont l'excellente efficacité dans la conjonctivite purulente est pour nous un fait incontestable. On a prétendu (1) que ces cautérisations exigeaient d'abord une grande dextérité de la part du médecin, pour être appliquées avec succès; c'est là un inconvénient qui ne nous semble pas prouvé, car même après un petit nombre d'applications du caustique, on parvient à le manier avec sûreté et d'une façon convenable.
On a dit encore que les enfants réagissaient de toutes sortes de manières, soit par leurs cris, soit par leurs mouvements, contre l'application du caustique, ce qui pourrait occasionner une congestion prolongée de l'œil malade. Il est vrai que les cautérisations sont très pénibles pour les enfants, mais ils se calment en généi al assez vite, et nous pensons que ces derniers sont moins tourmentés par des cautérisations répétées toutes les vingtquatre heures, que par des instillations caustiques qu'il faudrait renouveler beaucoup plus souvent. Nous proscrivons surtout les solutions assez concentrées de nitrate d'argent, instillées toutes les heures ou toutes les deux heures.
ÎJn dernier reproche que l'on a fait à l'emploi des cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, c'est qu'elles facilitaient une complication de la conjonctivite purulente par la diphlhérite. Ceci est entièrement faux, car la cautérisation la plus mal faite ne parviendrait jamais à transformer une
(1) Lehrbuch der praktischrn Augenheilkumie, von l)"" Karl Stellwag von Carion. Wien, 1861, p. 354.
véritable conjonctivite purulente en diphtliérile. Une telle cautérisation pourra bien produire des escliares profondes, et par suite des cicatrices, mais là se borneront ses effets. Nous avons dit combien il fallait être prudent avec les cautérisations, si la muqueuse offrait une prédisposition à la diphthérite; c'est dans ces cas seulement qu'une imprudence pourrait être suivie de celte affection.
M. Mackenzie, si connu comme habile praticien, recommande de toucher la conjonctive malade, après avoir renversé séparément les paupières, avec une solution de 50 centigrammes de nitrate d'argent pour lîO grammes d'eau distillée ; ces attouchements doivent être répétés toutes les cinq ou six heures, et il faudrait varier la concentration du caustique (de 10 à 50 centigrammes de sel pour 30 grammes d'eau distillée), selon l'abondance ou la diminution de la sécrétion purulente. Nous ferons observer que pour les médecins qui ne voudraient pas se servir, sous un prétexte quelconque, du nitrate d'ai"gent mitigé, les attouchements avec la susdite solution nous paraissent être le moyen le plus rationnel pour combattre l'ophthalmie purulente. Il sera toutefois indispensable de bien neutraliser l'excès du caustique par le chlorure de sodium , surtout dans le cas de complication du côté de la cornée, afin de ne pas l'aggraver.
Un deuxième moyen d'une tiès grande importance pour le traitement de la conjonctivite purulente, c'est le froid. Au début de la maladie, il faut faire un emploi continu de compresses trempées dans de l'eau glacée, et chercher, par un renouvellement suffisant, à obtenir que ces compresses ne s'échauffent pas sur l'œil, ce qui produirait un effet opposé.
Une fois que les symptômes de congestion et de gonflement de la conjonctive ont diminué, il ne faut appliquer ces compresses que toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant vingt à trente minutes; plus tard on peut se bornera ne les appliquer qu'immédiatement après la cautérisation, et les discontinuer aussitôt que les douleurs ont cessé. Ces compresses, fréquemment répétées, ont encore l'avantage de nettoyer l'œil ; lors même que nous ne croyons pas à un effet corrosif de la sécrétion purulente, nous pensons néanmoins qu'il faut, autant que possible, éviter que la cornée ne soit baignée continuellement dans ce liquide chaud. C'est aussi la raison pour laquelle, lorsque la sécrétion est trop abondante, nous cherchons à nettoyer de temps en temps le cul-de-sac conjonclival : le meilleur procédé consiste à faire couler, au moyen d'une éponge trempée dans de l'eau tiède ou dans une infusion légèrement aromatisée, un filcl d'eau entre les paupières écartées. Nous rejetons l'usage des seringues, parce que les injections faites par ce moyen peuvent irriler inutilement l'œil, et qu'elles
CONJONCTIVITE PURULENTE. 53
font courir un grand danger de contagion à la personne qui les emploie et à son entourage.
Si la sécrétion n'est pas trop abondante, nous pouvons nous abstenir de ces moyens de neltoyage, qui irritent toujours plus ou moins l'œil, car les cautérisations répétées et les compresses froides, employées avec persévérance, nettoient suffisamment la conjonctive. Les compresses trempées dans de l'eau glacée sont un moyen tellement efficace, qu'on parvient quelquefois à guérir la maladie uniquement par ce moyen, surtout quand on s'adresse à une conjonctivite purulente de nouveau-né.
Un troisième moyen de traitement, ce sont les scarifications par lesquelles nous tirons directement le sang de la conjonctive ; nous pouvons enlever, par ce moyen, du sang en assez grande abondance pour causer une diminution de la turgescence et un collapsus de la conjonctive. Les scarifications doivent être faites immédiatement après la cautérisation, car c'est alors que la congestion de la conjonctive est la plus forte et que nous pouvons en obtenir le plus de sang ; elles ont de plus l'avantage de raccourcir la période d'élimination de l'eschare, et par suite les douleurs qui accompagnent celte période. Il n'est pas nécessaire de les faire profondément, parce qu'on risquerait alors, à une deuxième cautérisation, de faire pénétrer trop fortement le caustique et d'amener des cicatrices ; il n'y a qu'à toucher légèrement la conjonctive avec le scarificateur, en plusieurs endroits, pour inciser l'épithéliuin, les papilles et les vaisseaux superficiels.
Pour entretenir l'hémorrhagie, il faut souvent élancher le sang avec une éponge trempée dans de l'eau tiède ; en même temps il faut accélérer la circulation dans les vaisseaux et l'écoulement du sang, en faisant mouvoir avec les doigts les paupières renversées l'une contre l'autre. Ces scarifications sont surtout très efficaces là où il existe une conjonctive très congestionnée et cyanosée, comme nous la rencontrons fréquemment dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés. Dans ces cas, la circulation est très lente, et au commencement de la scarification, il ne s'écoule que peu de sang ; ce n'est qu'en faisant les mouvements des paupières que nous venons d'indiquer et en épongeant fréquemment le sang, que nous excilons le cours de ce liquide et que nous amenons une liémorrliagie suffisante. De cette manière, nous obtenons du sang en assez grande quantité, et après le traitement nous voyons la circulation s'améliorer notablement.
Nous ne croyons pas utile d'employer les scarifications avant la cautérisation, car elles faciliteraient la pénétration du caustique dans l'épaisseur du tissu conjonctival, et par suite la formation des cicatrices. Il faut suspendre les scarifications, qui sont devenues inutiles aussitôt que la turges-
cence et le gonflement de la muqueuse ont diminué et que les symptômes d'inflammation ont perdu de leur intcnsilé.
Outre ces scarifications, on a proposé d'exciser plus ou moins largement le chémosis quand il est hien prononcé. C'est là un mauvais procédé ; car, quoique la conjonctive, grâce à la facilité avec laquelle elle se déplace, puisse aisément suifire à remplacer la perle de substance, cependant ce serait enlever inutilement une partie de la muqueuse qui n'est rien moins qu'inutile, et l'on risquerait de provoquer des cicatrices fâcheuses. Ce procédé présente encore un autre inconvénient, c'est de donner lieu, là où la conjonctive a été excisée, à une production de bourgeons charnus qui entravent singulièrement une guérison rapide.
Nous parvenons à faire disparaître le chémosis , et cela sans aucun inconvénient pour l'œil, en scarifiant fréquemment la conjonctive soulevée. Comme nous n'avons là qu'une infiltration séreuse, il nous est facile défaire sortir le liquide par les scarifications, afin d'empêcher une nouvelle collection, en j-épétant ces dernières. Pour les pratiquer, nous employons les ciseaux de Cooper, et nous faisons plusieurs incisions rayonnant vers la cornée. Tous les chémosis n'ont pas besoin d'un tel traitement ; assez souvent nous voyons cesser le gonflement de la conjonctive bulbaire, aussitôt qu'après une cautérisation suffisante la période de rémission a commencé. Nous regardons comme nuisibles toutes les excisions faites dans la conjonctive.
Il faut attacher la plus grande attention au traitement de la conjonctivite purulente, lorsqu'il se présente une complication du côté de la cornée. On doit avoir soin d'examiner l'œil avec de grandes précautions de ne pas faire subir aux paupières des tiraillements inutiles , et de ne pas exercer une pression sur le globe de l'œil, comme cela a si facilement lieu par l'emploi des élévateurs. Néanmoins il est absolument nécessaire de se rendre bien compte de l'état de la cornée, en examinant l'œil ; s'il se présente un ^bcès, un ulcère ou une facette de cette membrane, il faut instiller immédiatement une goutte d'une solution de sulfate neutre d'atropine :
et répéter cette instillation six à huit fois par jour. Notre intention est, en agissant ainsi, de diminuer la pression intra-oculaire, et en même temps de relâcher la cornée; ce relâchement est surtout dû à la paralysie momentanée des muscles intrinsèques de l'œil. Nous avons ainsi plus de chances d'obtenir la guérison, en facilitant la régénération. Le cas où il est surtout important de diminuer la pression intra-oculaire
Sulfate neutre d'atropine Eau distillée
5 centigrammes.
10 grammes.
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est celui où nous avons des ulcères de la cornée ; alors la partie amincie do l'ulcère est soumise à la même pression que les parties normales, et ne peut naturellement pas oiïrir la même résistance. La pression inlraoculaire, beaucoup trop forte pour l'amincissement de ces parties, entrave leur nutrition et facilite leur destruction. Aussitôt que l'ulcère a atteint une certaine profondeur, son plancher est soumis à une telle pression qu'il est impossible que la régénération ait lieu, sans que cette pression cesse pendant quelque temps; et cela n'arrive qu'après une perforation. L'humeur aqueuse s'écoule alors et la pression intra-oculaire est réduite / à peu de chose. Mais au moment où la fistule qui s'était formée se ferme, l'humeur aqueuse se reproduit, et la pression recommence à agir contre le plancher de l'ulcère, qui peut, ou résister, parce qu'il a gagné assez en épaisseur, ou nécessiter une deuxième perforation.
Quand nous sommes en droit de su])poser que l'ulcère, ayant acquis une profondeur considérable, ne peut se guérir que par une perforation, il vaut beaucoup mieux la faire directement que d'attendre qu'elle ait lieu spontanément. Nous faisons alors la paracentèse avec une aiguille (à paracentèse), dans le fond de l'ulcère même, et nous cherchons à faire sortir l'humeur aqueuse aussi lentement que possible. Nous obtenons ainsi une ouverture très petite; l'humeur aqueuse s'écoule progressivement, ce qui a très rarement heu dans la perforation spontanée, qui est le plus souvent brusque. Une perforation spontanée a encore l'inconvénient d'amener une perte de substance trop considérable, car elle n'a lieu que lorsque le fond de l'ulcère s'est excessivement aminci, et alors les parties qui entourent la fistule se nécrosent le plus .souvent et sont perdues pour la régénération ; il en résulte une opacité qui aurait été beaucoup réduite par la paracentèse. Aussitôt que l'humeur aqueuse s'est écoulée par le trou de cette dernière, la régénération commence ordinairement sur les bords de l'ulcère.
Après la fermeture de la fistule qui s'est établie, il faut répéter la paracentèse, si l'on voit le plancher de l'ulcère de nouveau poussé en avant par une pression trop forte. Il est nécessaire de répéter plus souvent encore ce procédé opératoire, si nous l'avons appliqué dans un cas où l'ulcère, sans présenter une profondeur menaçante , s'étendait trop rapidement, et que nous ayons opéré dans le but d'arrêter ce progrès dangereux. Dans ce cas, à cause de la plus grande épaisseur des parois du plancher de l'ulcère, la fistule se ferme beaucoup plus facilement et nécessite de plus fréquentes paracentèses. On réussit ainsi à guérir souvent les ulcères de la cornée sans donner d'opacités importantes; tandis que si nous laissons à la nature même le soin de faire ces perforations, et surtout si elles sont répétées, il reste toujours des cicatrices opaques plus ou moins considérables.
Le lendeiiiaiii du jour où nous avons fait une paracentèse, il nous est possible, en pressant légèrement avec un stylet les parties voisines de la fistule, qui s'est fermée contre notre gré, de l'ouvrir de nouveau et de donner issue à l'iniineur aqueuse. Il est vrai que l'iris s'applique, après la paracentèse, contre le trou fistulcux, et qu'il en résulte, par accolement, une synécliic aniérieurc ; mais celte synéchie n'est d'aucune importance, elle disparaît d'elle-même après la production et l'accumulation d'une nouvelle quantité d'humeur aqueuse, et, si cela n'a pas lieu, nous la faisons disparaître par l'application des mydriatiques.
Il n'y a donc pas à hésiter à pratiquer la paracentèse lorsqu'il se présente un ulcère d'une certaine profondeur et d'une certaine étendue, même si la perforation naturelle ne devait pas avoir lieu ; par là nous plaçons l'ulcère dans des conditions beaucoup plus favorables, et nous évitons souvent de grandes opacités. Des expériences comparées ont prouvé la vérité de ce que nous venons d'avancer.
Si nous avons à traiter un œil où une perforation ait déjà eu lieu et où il y ait prolapsus de l'iris, il est nécessaire de l'enlever, aussitôt que sa réduction par l'instillation de l'atropine n'est pas possible ; il faut le piquer avec une aiguille et couper la partie proéminente avec des ciseaux. Dans les cas assez fréquents où l'on apporte des enfants au médecin, quand une grande perforation centrale delà cornée s'est déjà opérée, perforation par laquelle le cristallin est poussé et fait hernie, il ne faut pas hésiter à faire sortir le cristallin, et môme une petite partie de l'humeur vitrée, pour réduire complètement la pression intra-oculaire. Si, dans ces cas, l'inflammation ne se propage pas sur les parties internes de l'oeil, nous pouvons encore obtenir une guérisou de l'affection cornéenne, qui laisse assez de transparence à la cornée pour justifier la formation d'une pupille artificielle. Il est très intéressant de voir ces petits yeux, vidés en partie, se remplir peu à peu, et donner encore, après qu'on a pratiqué la pupille artificielle, une vision assez satisfaisante.
Il ne nous reste que peu à ajouter à la description du traitement de la conjonctivite purulente. Nous avons indiqué qu'il faut s'efforcer de bien nettoyer l'œil, soit par des cautérisations et l'application de compresses glacées, soit par des instillations répétées d'eau tiède ou d'une infusion légère aromatique. Quant aux déplélions sanguines par des saignées ou par des sangsues, nous ne leur donnons pas une très grande importance dans le traitement; nous leur préférons les scarifications, qui enlèvent directement le sang à la conjonctive. On peut bien appliquer un certain nombre de sangsues à la tempe, et l'on sera souvent forcé d'agir ainsi, vu la grande foi que le public accorde généralement à ce mode de thérapeutique, mais on n'exercera pas de la sorte une grande iiinuence sur le cours de la nia-
CONJONCTIVITE PURULENTE.
ladie ; si l'on veut appliquer les sangsues, on fait bien de ne pas les placer trop près de l'œil, pour ne pas augmenter inutilement le gonflement des paupières.
Pour obtenir un dégonflement de ces dernières et pour diminuer la compression qu'elles exercent sur le globe, on peut cautériser la peau avec du nitrate d'argent pur, après qu'on l'a humectée avec de l'eau. On peut employer ainsi, dans le même but, la teinture d'iode ou le sous-acétate de plomb liquide ; mais c'est là un procédé auquel il ne faut pas ajouter une trop grande importance.
Il est bon, au début de la conjonctivite purulenle, d'agir d'une manière dérivalive sur le canal intestinal, et le meilleur moyen est d'employer les purgatifs salins. Nous ne prescrivons le calomel comme purgatif que lorsque les paupières présentent une certaine roideur et que nous craignons une attaque de diphthérite. Il faut aussi en user dans les cas mixtes où il y a mélange de conjonctivite purulente et de conjonctivite diphthéritique, pour faciliter la transformation en état purulent.
Quant aux caustiques que nous employons dans le traitement de la conjonctivite purulente, le meilleur, sans contredit, est le nitrate d'argent mitigé. Le nitrate d'argent pur ne doit être employé que rarement et d'une manière transitoire; on pourrait même presque toujours le remplacer par un nitrate d'argent mitigé, composé de parties égales de nitrate d'argent et de nitrate de potasse. Le nitrate d'argent mitigé a le grand avantage de pouvoir être parfaitement dosé dans son application, et de donner une cschare solide et régulière.
Dans la conjonctivite purulente chronique, où les cautérisations doivent être répétées moins souvent, selon l'état inflammatoire de la muqueuse, nous croyons devoir encore donner au nitrate d'argent mitigé la préférence sur tout autre caustique; mais on peut aussi, dans ces cas, alterner avec le sulfate de cuivre, ou se servir d'une solution forte de sous-acétate de plomb :
Après une application consciencieuse et exacte de nitrate d'argent mitigé, il ne nous sera le plus souvent pas nécessaire d'avoir recours à un autre caustique.
Résumons encore, en peu de mots, le traitement de la conjouclivitc purulenle.
Dans les premiers jours, au début de la n)aladie, il faut être très prudent dans l'application des caustiques; tant qu'il y a quelque roideur dans les paupières, et que le boursouflement de la muqueuse et le développement
Sûus-acétate de plomb Eau distillée
des papilles ne sont pas encore prononcés, on peut rcdoulcr d'avoir affaire à une conjonctivite dipluhérilique commençante, et il est sage d'attendre quelques jours avant d'employer les cautérisations. Dans cet intervalle, il faut agir énergiquement en appliquant les compresses glacées, donner du calomel à dose purgative, et placer des sangsues à la tempe ou à l'angle interne de l'œil; en même temps il est bon de faire dos frictions au front avec de l'onguent mercuriel simple ; mais, aussitôt qu'une sécrétion purulente s'est faite en abondance, et que la maladie s'est clairement manifestée, il faut agir avec le caustique, scarifier, si la turgescence de la conjonctive est bien prononcée, et appliquer les réfrigérants avec persévérance, surtout immédiatement après les cautérisations. S'il survient un chémosis trop fort, il faut l'inciser avec les ciseaux. La chose à laquelle il faut apporter le plus d'attention dans le courant du traitement, c'est de bien préciser à quels intervalles et avec quelle énergie il faut appliquer le caustique.
Si la cornée est attaquée, il faut néanmoins continuer les cautérisations; on doit instiller les mydrialiques et surtout le sulfate d'atropine, et faire la paracentèse de la cornée, si nécessité il y a.
Il nous reste maintenant à dire quelques mots sur la conjonctivite purulente des nouveau- nés et sur la conjonctivite gonorrhéique.
A. — Conjonctivite purulente des nouveau-nés (ophthalmie
DES nouveau-Nés).
Le plus grand nombre des cas de cette maladie est provoqué par l'inoculation ; nous en avons en quelque sorte une preuve dans la manière régulière avec laquelle cette maladie apparaît le troisième ou le quatrième jour après la naissance. Quand la tête de l'enfant passe par le vagin, il peut rester quelques traces du pus blennorrhagique entre les paupières, et cela suffit pour l'infection. Mais nous ne voulons pas dire par là que toute femme attaquée de blennorrbée du vagin doive, par cela même, donner à son enfant une conjonctivite purulente, ce qui augmenterait singulièrement le nombre de ces affections; d'un autre côté, nous voyons attaqués de conjonctivite purulente des enfants dont les mères n'ont montré aucun signe de blennorrbée du vagin. Dans ces derniers cas, nous avons une conjonctivite purulente spontanée, qui peut attaquer aussi bien un nouveau-né qu'un adulte (1). Il ne faut pas oublier aussi combien sont nombreuses les causes d'irritation auxquelles les yeux d'un nouveau-né sont exposés.
(1) La note suivante, que M. Mackenzie publie à ce sujet, nous semble assez importante pour ce qui concerne l'ctiologie de cette maladie. Afin de constater jusqu'à quel point l'ophlhalniie des nouveau-nés pouvait être occasionnée par un écoulement
C'est avec raison qu'on a fait iemai-(|iior que les ophtiialmies des nouveau-nés peuvent souvent être le résultat d'attouchemenis avec les mains sales ou de nettoyage avec des substances irritantes (l'eau-de-vie , par exemple, en Angleterre). Les asiles destinés aux enfants trouvés renferment une foule d'agents nuisibles propres à rendre fréquente cette maladie; il est de fait que roi)htlialniio des nouveau-nés est beaucoup moins rare chez les personnes pauvres que dans la classe aisée, où les enfants sont moins exposés à l'action nuisible de la lumière et de la malpropreté.
Toutefois c'est un fait curieux de voir combien le nombre de ces ophtiialmies des nouveau-nés augmente à certaines époques, de sorte que l'on est bien tenté de leur attribuer un caractère épidémique.
Au début de la maladie, les cils sont légèrement accolés, les paupières un peu gonflées, leurs bords rougis, et il apparaît une sécrétion muqueuse. Ces symptômes s'arrêtent quelquefois là, et nous n'avons affaire qu'à une irritation catarrhale de la conjonctive qui passe sans laisser de suites ; mais, aussitôt que ces signes se montrent chez un nouveau-né, il faut être bien .sur ses gardes, et ne pas oublier qu'ils peuvent être les précurseurs d'une conjonctivite purulente. Dans des cas assez rares nous rencontrons, avec cette irritation catarrhale de la conjonctive, une prédisposition à des hémor-
provenant des organes génitaux de la mère, le docteur Lederschold fit interroger, pendant le courant de l'année 1832, toutes les femmes qui se présentèrent pour accoucher à la Maternité de Stockholm, sur la question de savoir si elles étaient ou non atteintes d'écoulement. 360 femmes furent accouchées; après avoir déduit les enfants mort-nés, ou ceux qui moururent quelques jours après la naissance, il resta 328 femmes dont les enfants purent être observés. 137 étaient affectées d'un écoulement des parties génitales et 181 en étaient exemptes; 30 enfants furent atteints d'ophlhalmie purulente: 20 provenaient de mères ayant des écoulements et 10 de mères qui n'en avaient pas. 11 résulte de là que les écoulements des parties génitales sont très communs chez les femmes enceintes, que toutes celles qui en sont atteintes ne communiquent pas nécessairement l'ophthalmie à leurs enfants, et qu'enfin l'ophthalmie peut survenir chez des enfants dont les mères n'avaient pas d'écoulement, preuve que la maladie peut reconnaître d'autres causes. Mais si l'on considère que 20 enfants sur 137, provenant de mères ayant des écoulements, ou environ 1 sur 7, ont eu l'ophthalmie, tandis que 10 seulement sur 181, ou 1 environ sur 18, provenant de mères sans écoulement, ont eu la môme affection, et que la proportion des premiers est par conséquent près de trois fois plus considérable que celle des seconds, on peut affirmer que le fait d'un écoulement génital chez la mère est une cause très fréquente de celte maladie, bien qu'elle n'en soit pas la cause unique. (Médical Gazette, vol. XXVII, p. 382. London, \ î*iO. — Traité pratique des maladies des yeux, par W. Mackenzio, traduit par MM. Warlomont et Teslelin. Paris, 1856, p.758,)
rliagies siwnlaiiées, parlicularilé que l'on a décrite sous le nom de larmoiement sanguin. Dans le petit nombre de cas que nous avons observés, il ne s'agissait que d'une mixtion du sang avec les larmes et la sécrétion de la muqueuse, ce qui produisait un larmoiement rouge couleur de sang. Aucune particularité ne put être signalée, soit dans l'élat général du malade, soit dans la muqueuse.
Lorsque nous avons réellement alTaire à une affection purulente, nous observons, vers le troisième ou quatrième jour, tous les symptômes que nous venons d'indiquer : l'accolement des cils, un léger gonflement et une rougeur du bord des paupières ; de plus, si nous ouvrons ces dernières, nous trouvons la conjonctive rouge et légèrement gonflée.
Les symptômes se montrent d'abord sur un œil, et ne tardent pas à gagner l'autre.
Le sac conjonctival est rempli d'un liquide citrin, résultant du mélange de quelques traces du pigment sanguin avec une sécrétion claire, dans laquelle nagent quelques flocons de mucosité. Le gonflement et la rougeur de la conjonctive augmentent de plus en plus, et si nous écartons alors les paupières, il s'en échappe une ou plusieurs gouttes d'une sécrétion purulente; alors le diagnostic devient certain. Au bout de peu de jours, le gonflement, le boursouflement de la conjonctive, et la turgescence des vaisseaux, se manifestent clairement, et une sécrétion purulente a lieu en abondance.
Ciiez les nouveau-nés la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac sont beaucoup plus atteintes que celle du globe, aussi le cbémosis n'aural-il guère un développement capable de cacher la cornée. Le gonflement de la muqueuse des paupières et de celle du cul-de-sac sera souvent tel, que soit spontanément, soit par suite d'une légère contraction des paupières à la suite des cris et des pleurs de l'enfant, un ectropion se produit très facilement. L'étroilesse de la fente palpébrale sera aussi, chez les nouveau-nés, une cause fatale d'aggravation de la maladie.
Les paupières des enfants sont rouges, surtout sur les bords : elles sont lisses et souvent extrêmement gonflées ; la sécrétion du pus peut être quelquefois si abondante, que ce dernier s'écoule sur les joues des petits malades.
Nous attirons ici l'attention sur un point important. Dans les premiers jours de la maladie, on observe quelquefois une certaine roideur dans les paupières ; la muqueuse est gonflée, mais plutôt cyanosée, et elle ne présente pas le développement des papilles qu'on voit dans la conjonctivite purulente. On voit à l'état cyanosé de la conjonctive se joindre une disposition à la stase du sang dans les vaisseaux congestionnés. Jamais il ne survient ici une véritable conjonctivite diphthérilique; et quant à nous,
nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer ciiez des nouveau-nés cette conjonctive lisse, pâle, infiltrée, fortement gonflée, et dépourvue de sang, qui est propre à cette aflection. Ce que l'on a considéré comme conjonctivite diphthéritiquc des nouveau-nés n'était autre chose que la complication que nous venons d'indiquer, ou une méprise causée par la présence dans la sécrétion d'éléments librineux qui, au contact de l'air, se coagulaient et formaient, au lieu d'une couche de pus, une sorte de membrane sur la conjonctive. Si, dans ces cas, nous écartons les paupières, nous voyons la muqueuse couverte d'une couche d'un gris jaunâtre, qui, h la première vue, simule parfaitement une conjonctivite diphthéritique. Mais cette sécrétion peut, au moyen d'une pince ou souvent par un léger frottement avec le doigt, être enlevée en totalité ou en lambeaux, et la muqueuseapparaîtalors rouge, boursouflée, etavecdes papilles bien développées.
iSous avons eu l'occasion d'observer des cas où cette sécrétion coagnlable était très abondante, et où la muqueuse rouge et turgescente se recouvrait bientôt d'une nouvelle couche de sécrétion coagulée, après qu'on l'avait enlevée une première fois. Nous n'avons pas afl^aire ici à une infiltration fibrineuse dans le tissu de la conjonctive (ce qui caractérise la diphihérite) ; car, quoique souvent, en enlevant la couche coagulée, il s'ensuive une légère hémorrhagie, cela ne prouve pas que cette masse fibrineuse ait pénétré dans le tissu de la muqueuse: souvent en effet la muqueuse d'une conjonctivite purulente présente de ces hémonhagies au moindre attouchement. Nous ne pouvons pas regarder cette tendance ù la coagulation de la sécrétion comme étant une preuve de diphthérite ; il n'y a ici ni stase dans la circulation, ni appauvrissement du sang dans la mu- ((ueuse, et les scarifications donnent assez de sang aussitôt que l'on fait subir aux paupières les mouvements indiqués plus haut. Aussi nous voyons ces maladies guérir par un traitement convenable et quelquefois même spontanément, sans laisser de cicatrices.
La roideur des paupières, que nous observons quelquefois dans les premiers jours de la maladie, de même que l'état cyanosé et li.sse de la conjonctive, qui n'est pas encore boursouflée, ne suffit pas pour nous faire croire à une véritable diphihérite; néanmoins il faut bien tenir compte de cet état pendant le traitement.
La conjonctivite purulente des nouveau-nés ne nous oflre rien de bien important qui puisse la séparer de celle des adultes. Le gonflement des papilles est quelquefois énorme, et elles ont élé décrites souvent par les auteurs comme étant des granulations. S'il .se produit dans ces cas un eclropion des paupières, il nous faut le combattre par une pression externe; le moindie tiraillement peut alors reproduire cet eclropion.
L'état général des enfants n'offre pas ordinairement d'altération ; l'agita-
lion el l'insomnie que l'on rencontre chez eux sont probablement dues à l'énergie du traitement qu'on leur fait subir.
Pour ce qui regarde la fréquence des complications d'affections de la cornée et leur mode d'apparition, nous ne pouvons non plus trouver de différence entre la conjonctivite purulente des nouveau-nés et celle des adultes. Nous ne partageons pas l'opinion de beaucoup d'auteurs que l'ophthalmie purulente des nouveau-nés soit plus souvent compliquée d'affection de la cornée que cela n'a lieu chez les adultes. On a souvent prétendu que les enfants faibles et cachectiques étaient plutôt exposes à une issue fatale de la maladie, à cause de la facilité avec laquelle survenaient les affections du côté de la cornée. Il est impossible de poser son pronostic sur l'état général, car nous voyons des enfants faibles et cachectiques échapper assez fréquemment aux dangers de l'ophlhalmie purulente, tandis que des enfants forts et vigoureux perdent la vue. Les premiers y sont souvent plus exposés, non à cause de leur état général, mais parce que les parents de ces enfants mal nourris se trouvent ordinairement dans une position malheureuse, qui ne leur permet pas de leur donner les soins nécessaires.
Il est impossible de préciser le moment oii ces complications arrivent le plus facilement. Plus fréquemment que chez les adultes, les nouveaunés nous présentent la complication qui débute par de petites infiltrations vers le bord de la cornée; les infiltrations se réunissent et forment un ulcère en arc. Lorsque cet arc a pris une certaine étendue, la partie centrale de la cornée tend à se nécroser; il survient une grande perforation ; le cristallin s'échappe, et un staphylôme en est la conséquence presque inévitable. Heureusement ces abcès multiples avec nécrose de la cornée sont très rares, si l'on applique à temps un traitement convenable.
Les cataractes centrales (ou capsulo-lenticulaires) que l'on rencontre à la suite de l'ophthalmie des nouveau-nés, sont dues à une perforation de la cornée, el ne peuvent pas être, comme le dit M. iMackenzie, la conséquence d'iine inflammation de la capsule, sans que la perforation de la cornée infiltrée ait eu lieu.
On voit souvent l'ophtiialniie des nouveau-nés produire des taches plus où moins considérables de la cornée qui , selon leur épaisseur et leur étendue, donnent lieu à des amblyopies plus ou moins fortes, à la myopie, au strabisme, etc.
Thérapeutique. — Nous n'avons pas grand'chose à ajouter h ce que nous avons dit de la conjonctivite en général. Dans les premiers jours, si nous observons une certaine roideur des paupières, il est prudent d'attendre un peu pour cautériser. Dans cet intervalle, il faut appliquer des
réfrigérants, qui sont très bien supportés par les petits malades ; inutile de dire qu'il faut prendre les précautions nécessaires pour qu'ils ne se refroidissent |)as.
Malheureusement les enfants pauvres, tels que ceux que l'on rencontre dans les crèches, sont souvent confiés à des nourrices grossières qui, par le peu de délicatesse de leurs soins, font échouer refficacité de ces réfrigérants. Dans tous les cas il faudra s'assurer avec soin que l'œil soit tenu dans un grand état de propreté. A cet eiïet, nous recommandons de faire passer toutes les heures, ou même toutes les demi-heures, entre les paupières, à l'aide d'une éponge, une filet d'eau tiède. Pour éviter l'accoienient palpébral nous prescrivons la pommade suivante, que nous faisons appliquer sur le bord des paupières closes à l'aide d'un pinceau: précipité rouge, 5 centigrammes ; huile d'amandes douces, 1 gramme ; axonge, 3 grammes.
Pour accélérer la disparition de la roideur des paupières et la cyanose de la muqueuse, qu'on observe quelquefois au début de l'ophthalmie des nouveau-nés, il faut donner \ demi-centigramme decalomel trois ou quatre fois par jour, et faire appliquer sur le front de l'onguent mercuriel simple en petite quantité. Ce traitement sera discontinué aussitôt que l'état purulent de la conjonctivite se sera très clairement manifesté. Il faut alors employer le caustique et le faire suivre de l'application des compresses glacées ; on peut aussi donner en même temps quelque faible laxatif.
Nulle part l'effet souverain des cautérisations n'éclatera plus manifestement que dans le traitement de la conjonctivite purulente des nouveaunés ; en les appliquant avec exactitude, nous pouvons presque toujours éviter ces complications dangereuses du côté de la cornée, et nous voyons cette maladie tant redoutée prendre entre nos mains un caractère relativement assez bénin. i\Iais il faut bien appliquer ces cautérisations, et lorsque le gonflement et la sécrétion sont très prononcés, il deviendra quelquefois urgent de les répéter deux fois par jour.
Dans les cas moins graves, on peut renverser les deux paupières en même temps et les cautériser ensemble ; après quoi on aura soin de bien neutraliser.
Dans les cas graves, il faut cautériser successivement les paupières, et faire attention de bien atteindre avec le caustique le fond du cul-de-sac.
On a encore dernièrement conseillé (M. Stellwag de Carion) d'appliquer les caustiques sous forme de solution ou de pommade, en maintenant appliquée sur les paiq)ières, au moyen d'un bandeau compressif, de la charpie imbibée avec le susdit médicament. Ce pansement serait renouvelé selon l'urgence des cas, de deux h cinq fois par jour. Quoique nous ayons une grande confiance dans l'occlusion palpébrale comme remède,
néanmoins nous ne nous familiariserons pas avec un semblable procédé, dans les cas où il y aura une sécrétion abondante de la muqueuse.
En traitant ces ophthalmies, nous n'aurons aussi que rarement l'occasion de cautériser avec le nitrate d'argent pur; et si nous avons besoin d'agir énergiquement, nous nous servirons du nitrate d'argent mitigé par portions égales de nitrate de potasse. Nous nous élevons également contre tout caustique liquide, et surtout contre les instillations d'une dissolution forte de nitrate d'argent ; il est impossible de bien localiser leur effet, et elles n'attaquent que trop facilement la cornée d'une manière fâcheuse.
Si nous avons une turgescence de la muqueuse avec engorgement sanguin très prononcé, il faut scarifier après la cautérisation, et tâcher d'entretenir l'hémorrhagie aussi longtemps que possible. Il faut agir de même dans les cas d'affection de la cornée, pour accélérer l'élimination de l'eschare. Le chémosis disparaît presque toujours avec l'amélioration de l'état inflammatoire de la conjonctive palpébrale, et n'exige pas un traitement direct. S'il ne cède pas assez rapidement, on peut accélérer sa disparition xn cautérisant légèrement la partie périphérique de la conjonctive bulbaire, ou en la scarifiant; mais encore ici il faut rejeter absolument toute excision de la conjonctive, qui, dans son exécution même, ne serait pa.s bien facile.
Dans tous les cas de conjonctivite purulente, il est nécessaire de se rendre toujours compte de l'état de la cornée. Pour cela l'examen des yeux, chez les nouveau-nés et chez beaucoup d'enfanis, doit être fait, à l'aide des élévateurs, parce que le gonflement des paupières ne permet que rarement un examen direct suffisant.
Quand il y a affection de la cornée, il faut continuer les cautérisations, bien neutraliser, et scarifier.
L'efficacité d'un semblable procédé nous a encore été prouvée tout récemment par les observations suivantes :
Observation L — Un enfant âgé de trois semaines nous fut présenté après avoir été pris d'ophthalmie purulente dès le troisième jour qui suivit la naissance. Il avait été traité au début de la maladie par un confrère très versé dans le traitement des maladies des yeux. Connne probablement les symptômes de la maladie avaient toujours été en diminuant de plus en plus, le médecin commit l'imprudence de permettre aux parents de mettre l'enfant en nourrice une semaine après le commencement de son traitement. L'enfant fut rapporté de la campagne huit jours après, avec un écoulement très abondant de pus, et les cornées prises d'une infiltration profonde, de couleur gris jaunâtre, qui occupait au centre de celte membrane une étendue de 3 à U millimètres. Le médecin de la maison, auquel l'enfant fut
de nouveau présenté, déclara que ce dernier avait perdu toute faculté de voir, et par suite conseilla d'abandonner tous les traiternenis que l'on mettait en usage.
C'est à ce moment que l'enfant nous fut apporté par les parents désespérés: quoique les cornées fussent gravement compromises, nous n'hésitâmes pas un instant à cautériser fortement les paupières renversées séparément et à les scarifier après, en tâchant d'entretenir l'écoulement du sang aussi longtemps que possible. Nous conseillâmes en même temps d'instiller toutes les trois heures une goutte de solution d'atropine, et de maintenir, pendant trois heures après la cautérisation, des compresses froides, pour accélérer l'élimination de l'eschare. (Un emploi plus exagéré de compresses froides, lorsque la cornée est fortement atteinte, ne nous paraît pas favorable, vu qu'il pourrait faciliter la nécrose du tissu cornéen.)
Ce traitement dont nous venons de parler fut immédiatement suivi d'une notable diminution de la sécrétion purulente ; après quatre semaines l'écoulement purulent avait entièrement cessé ; la muqueuse, encore un peu veloutée, avait repris sa coloration normale, et il ne restait sur les cornées que de légères taches de 3 millimètres de diamètre, qui sont actuellement en bonne voie de disparition.
Nous avons eu occasion de présenter l'enfant dont il s'agit à plusieurs confrères à notre clinique, en insistant sur la nécessité qu'il y a de ne pas discontinuer les cautérisations, dans l'ophlbalmie purulente, voir même a\ec des complications graves du côté de la cornée.
Observation II. — Pendant que nous traitions l'enfant dont nous venons de parler, un autre, âgé de douze jours^ nous fut amené par les parents qui avaient consulté un de nos spécialistes M. 13.. ..t; ce médecin déclara que les yeux de l'enfant, dont le sac conjonctival laissait échapper du pus en abondance, étaient en pleine suppuration, et qu'il n'y avait pas moyen de lui rendre la vue (1). J'examinai les yeux de l'enfant à l'aide d'élévateurs, et je trouvai, quoiqu'il existât une ophlhalmie des plus violentes, la cornée de l'œil droit parfailement intacte et celle de l'œil gauche atteinte d'une inliltration légère, qui occupait le centre de cette membrane. Je consolai les parents autant que cela me fut possible et j'entrepris le même traitement que j'avais mis en œuvre pour l'enfant dont je viens de |)arler ; toutefois j'appliquai ici les réfrigérants avec plus de persévérance, vu que les cornées n'exigeaient pas une trop grande réserve dans l'usage du froid. L'emploi
(1) On conseilla aux parents de placer une compresse de guimauve et de pavot sur les yeux, pour n'avoir pas le triste spectacle de les voir se crever.
Wecker. - 1. 5
du nitrate d'aigent mitigé, suivi de scarifications, et les compresses glacées, parvinrent, dans l'espace de trois semaines, à faire cesser tout écoulement purulent. Les cornées étaient en parfait état ; à peine pouvait-on voir encore, sur celle de gauche, un léger nuage. Je priai les parents de vouloir nie permettre de présenter cet enfant à ma clinique, non-seulement afin d'insister sur les excellents résultats qu'on pouvait obtenir de la thérapeutique que nous avons exposée avec tant de détails, mais, d'un autre côté, pour engager mes jeunes confrères à ne jamais porter imi)rude[nment un pronostic qui mettrait le désespoir dans les familles, et qui pourrait singulièrement ébranler la considération dont un bon praticien doit toujours jouir.
Lors de complication de la cornée, on peut, pour éviter le frottement de l'escliare sni- la membrane malade, se servir, pour nettoyer l'œil, de lait tiède que l'on instille entre les paupières. S'il y a des ulcères de la cornée, outre l'application de l'atropine, il faut employer la paracentèse pour éviter les opacités étendues de cette membrane, qui entraîneraient plus ou moins la perte de la vision. On enlève avec les ciseaux les trop grands prolapsus de l'iris, et l'on cherche à diminuer la pression intra-oculaire ; on peut même être obligé de faire sortir le cristallin pour conserver la substance de la cornée. Il n'y a aucun doute que là où l'on a pu, au commencement de la maladie, bien appliquer les cautérisations, on évite presque toujours ces accidents si redoutables.
Malheureusement, on donne encore aujourd'hui les nouveau -nés à soigner à des sages-femmes ignorantes, et l'on n'apporte que trop souvent les enfants au médecin lorsqu'il y a déjà une affection grave de la cornée ou même do grandes perforai ions.
Nous devons considérer la conjonctivite purulente des nouveau-nés comme une affection locale. Il esi rare de voir survenir des symptômes généraux, comme par exemple des convulsions; mais ils sont plus fréquents lorsque la perforation de la cornée s'est faite sur une grande étendue, et surtout si l'inflammalion gagne l'intérieur de l'œil.
B, — Ophthalmie gonorrhéique ou blennorrhagique des auteurs.
Il n'y a aucun doule que la sécrétion gonorrhéique ne soit inoculable sur la conjonctive; le grand nombre de cas malheureux où 1 infection a lieu de cette manière, de même que les expériences directes, ont bien démontré ce fait. Voici une observation très curieu.se, qui tend à établir l'inoculabilité du pus et qui ne se prêterait que difficilement aux supposi-
OPHTIIALMIE GONORRIIÉIQUE. 67
lions (le métastase que l'on aime encore tant à invoquer dans l'oplithalmie gonorrliéique. Cette observation se trouve dans les Leçons cliniques sur les a IJections blennorrhagiques du docteur Cullerier (1). « Un malade, dit-il, » qui a séjourné longtemps dans mes salies, entra pour une blcnnorrliagie; il » avait un œil d'émail : un de ses yeux, en effet, avait été perdu dans son » tout jeune âge, je ne sais par suite de quelle affection; il ôlait cet œil ar- » liliciel chaque soir et le mettait dans un verre d'eau, qui lui servait à » laver sa verge. Tout à coup il est pris d'une inflammation très intense du » moignon de son œil et de toute la membrane qui tapissait l'orbite avec » écoulement jaune verdâtre et douleurs affreuses. On en cherchait la « cause, quand il nous donna les renseignements précédents. (]e fait m'ayant » frappé, j'en parlai à M. Ricord, qui me dit en avoir observé un sem- 1) blable. » Nous avons appris par communication orale que dans les deux cas, la maladie ne gagna pas l'autre œil.
Le plus souvent, quand un malade affecté de gonorrhée est attaqué de conjonctivite purulente (ophthalmie gonorrhéique), surtout si un seul œil se trouve pris, il est possible de démontrer qu'une inoculation a eu lieu ; d'un autre côté, on voit souvent l'inoculation de pus gonorrhéique se faire sur des personnes saines.
Dans les cas où, chez des personnes attaquées de gonorrhée, l'inoculation sur la conjonctive n'est pas démontrée , on n'a nullement besoin d'avoir recours, pour l'expliquer, à une métastase; ces sujets peuvent, aussi bien que d'autres, être atteints d'une conjonctivite purulente spontanée sans qu'il existe aucun rapport entre cette maladie et la gonorrhée des organes génitaux.
On a prétendu qu'au début de l'ophthalmie gonorrhéique, l'écoulement diminuait considérablement du côté des organes génitaux, ou même cessait complètement. Ces observations sont très rares, et nous croyons que, là où elles ont été faites, on a commis une erreur, en attribuant une relation inverse entre la maladie des yeux et celle des organes génitaux. En effet, la sécrétion d'une gonorrhée qui va disparaître peut produire une inoculation de l'ophtlialinie ; d'un autre côté, la gonorrhée peut bien se guérir spontanément au début d'une ophthalmie purulente, sans qu'il y ait relation entre elles.
Quand est-ce que l'on cessera enfin d'établir des théories sur des faits isolés, théories qui ne peuvent être démontrées que par de longues suites d'observations bien consciencieuses et bien exactes ! Il est triste de voir que, par suite de ces idées purement théoriques de métastase, on est allé jusqu'à vouloir combattre l'ophlbalmie gonorrhéique en provoquantunécoulenienl
(I) Publiées par le Eugène Royet. Paris, 1861, p. 164.
de l'urèthre, soit par inoculation directe, soit par l'usage prolongé d'une sonde à demeure. A supposer que nous admettions la métastase, comment peut-il se faire qu'un écoulement de l'urèthre réagisse sur la sécrétion purulente de la muqueuse oculaire ? N'est-ce pas déjà trop pour le malade de souffrir d'une si grave maladie de l'œil, sans aller la compliquer d'un écoulement gonorrhéique, dont les suites ne sont déjà pas tellement heureuses. En thérapeutique, la première condition doit être, sinon de guérir la maladie, du moins de ne pas l'aggraver.
Nous avons déjà indiqué pourquoi, malgré le grand nombre de gonorrhées, les conjonctivites gonorrhéiques sont relativement assez l ares ; ajoutons encore les raisons suivantes: la sécrétion gonorrhéique, de même que celle de la conjonctivite purulente, perd la faculté d'être inoculée, si elle est délayée dans une grande quantité d'eau (avec 50 ou 100 fois son volume d'eau) ; elle n'est pas inoculable non plus, si elle a été desséchée sur du linge ou des habits et exposée pendant trente-six ou quarante-huit heures à l'air. Il est intéressant d'observer que l'inoculation se fait le plus souvent à l'œil droit. Un fait qui milite encore contre l'idée d'une métastase, c'est que, le plus souvent, quand l'un des yeux est attaqué par la maladie, on peut éviter la contagion à l'autre œil par une simple application d'un bandeau compressif.
L'ophlhalmic gonorrhéique est une maladie extrêmement rare chez la femme, de telle sorte que, même dans les grands services de maladies vénériennes (Lourcine), on ne la rencontre que très exceptionnellement. Nous ne l'avons vue nous-même que deux fois, chez i^I. Sigmund, dans le service des vénériennes au grand hôpital de Vienne.
Il faut cependant ne pas prendre toute irritation de la conjonctive pour le début d'une conjonctivite purulente, si les sujets que nous observons sont atteints de gonorrliée, et surtout ne pas appliquer immédiatement des cautérisations.
Un point important à savoir, c'est que la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthérilique ; nous dirons plus, les cas foudroyants d'oplithalmie gonorrhéique qui ont été observés étaient presque toujours des cas de conjonctivite diphthéritique. Ce n'est que la diphthérite qui peut, avec une rapidité si effrayante, détruire un œil dans l'espace de douze à vingt-quatre heures , car c'est par la strangulation des vaisseaux et l'absence complète de imtrition que la cornée tombe nécrosée. Il faut toujours avoir en vue que l'inoculation peut produire une conjonctivite diphthérilique, et régler son pronostic selon le boursoullement et la richesse de sang que la conjonctive présente dans les premières trente-six heures.
.Nous croyons trouver la raison pom- laquelle l'inoculation du pus d'une
ÛPUTliALMIE CONORUHÉIQUE. 69
goiiorrhce est à juste titre si fortement redoutée, dans cette particularité, (jue le pus d'une gonorriiée, surtout quand elle est h l'état aigu, donne beaucoup plus souvent naissance à l'oplithalmie diplithérltiquc qu'à l'ophtlialmie purulente.
Les statistiques que l'on a faites jusqu'à ce jour viennent à l'appui de cette assertion ; une seule de ces statistiques sera suffisante pour démontrer la fâcheuse malignité de rophthalmic consécutive à l'inoculation du pus gonorrhéique. Sur lU cas observés par M. Lawrence (1), dont 9 malades étaient pris par un seul œil, et les autres par tous les deux, six des neuf premiers sujets ont perdu l'œil, 3 l'ont conservé, l'un d'eux avec une synéchie antérieure, l'autre avec un leucome. Des cinq personnes malades des deux yeux, quatre ont perdu l'œil, et la cinquième est devenue entièrement aveugle.
Si, au début de la maladie, les paupières^ fortement gondées, deviennent roides, si la conjonctive pâlit de plus en plus, qu'elle présente, au lieu d'une sécrétion purulente, une sécrétion séreuse^ grisâtre, mêlée de lambeaux fibrineux, nous avons alors le commencement d'une diphthérite, et le pronostic est des plus graves ; mais au contraire, si les paupières sont molles, la conjonctive boursouflée, rouge, si elle contient du sang en abondance, si de plus les papilles sont bien développées, nous n'avons affaire qu'à une simple ophihalraie gonorrhéique, qui ne diffère en rien d'une conjonctivite purulente. Dans la plupart des cas, il est impossible, dans les premières vingt-quatre à trente-six heures, de préciser quel caractère la maladie prendra, et il est prudent de différer le pronostic jusqu'à ce moment.
Thérapeutique. — Le traitement de l'ophthalmie gonorrhéique doit être aussi prompt qu'énergique.
Au commencement de la maladie, si les paupières sont roides et si la conjonctive pâlit, il faut poser vingt-quatre à trente-six sangsues à l'angle interne de l'œil, sur le dos du nez ou à la tempe, et les placer l'une après l'autre, pour obtenir un courant sanguin constant; pendant ce temps il faut appliquer avec persévérance les compresses glacées. Nous donnons, toutes les heures ou toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et faisons faire toutes les deux heures une friction avec l'onguent napolitain alternativement sur la poitrine, les bras ou les cuisses ; en môme temps, il faut frictionner le front avec ce même onguent. Ce procédé doit être continué jusqu'à ce qu'il se fasse un boursouflement visible de la conjonctive ou qu'il apparaisse quelques traces de salivation ; aussitôt que la salivation se montre, la vascularisaiion de la muqueuse ne tarde pas à la
(1) Mackenzic, /oc. cit., p. 177.
suivre. Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il faut proportionner iin traitement si héroïque avec les forces et le tempérament de l'individu.
Les malades atteints d'oplithalmie gonorrliéique doivent absolument ôtre traités dans un service ou h domicile, une affection aussi grave ne pouvant être guéWe facilement dans de simples consultations publiques.
Il est nécessaire de bien prendre garde de ne pas cautériser avant que les symptômes qui font craindre une diplitliérile aient complètement disparu ; ou risquerait de provoquer une stase complète de la circulation là où elle n'était que débutante, et de causer une diphthérite là où elle ne se serait peut-être pas développée. C'est la raison qui a porté quelques autours (M. Stellwag de Carion) à supposer que les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent pourraient provoquer des complications de diphthérite.
On n'aura le droit d'employer les cautérisations que lol'sque la conjonctivite purulente sera évidente, et alors elles seront d'un effet souverain. C'est pour cela que nous ne croyons pas devoir recommander la méthode de cautériser dès le début toutes les ophtbalmies gonorrhéiques (Ricord) ; c'est là une méthode dangereuse et qui n'amène au succès que dans un nombre de cas limité. Les cautérisations et le traitement des affections de la cornée ont déjà été décrits.
Aussitôt qu'un seul œil a été envahi |)ar la maladie, on s'efforcera de préserver l'autre œil par le bandeau compressif, ou par des bandelettes de taffetas d'Angleterre imbriquées et recouvertes de collodion (1).
ARTICLE IV
co^JO^CTlVITE diphthéritique, ou diphthérite de la conjonctive.
La conjonctivite diphthéritique est une maladie qui n'a été bien reconnue et décrite que dans ces dernières années. Il est vrai que depuis longtemps on a par é d'une conjonctivite membraneuse, mais sans préciser les caractères qui appartiennent à la diphthérite. M. le professeur Bouisson (de Montpellier) a décrit dans le Compte rendu de la clinique chirurgicale, iSliQ, un cas de conjonctivite tnembrancuse, et a fixé l'attention sur la grande malignité de cette maladie.
Dans ces derniers temps, le même auteur, après avoir observé plusieurs cas de ce genre, a publié un travail sur la conjonctivite diphthéritique (2),
(1) Voyez le mode d'occlusion palpêbrale dans le but de préserver l'œil resté sain au commencement d'une ophthalmie gonorrliéique, par M. Warlomont (Annales d'oculistique,- 1. XXXII, p. 27).
(2) Monlpellier médical, 1859, et Tribut à la chirurgie, 1861, t. IL
CONJONCTIVITE DIPHTIIÉRITIQUE. 71
dans lequel il donne une trop grande importance à la sécrétion fibrineuse et coagulable qui forme des membranes sur la conjonctive^ mais où il ne définit pas le véritable caractère de la diphthéritc.
Peu de temps après ia première publication de M. Bouisson, M. Chassaignac a fixé l'attention des médecins sur la formation de membranes muqueuses ou fibro- muqueuses sur ia conjonctive des nouveau-nés (1), mais sans indiquer des cas de véritable diphthérite. Jusqu'à présent même, la description de la conjonctivite diphthéritique n'a pas été donnée dans les traités d'ophthalmologie français. M. Desmarres (2) n'indique, en parlant de couches fibriueuses dans l'ophthalmie des nouveau-nés, qu'une complication désignée par lui sous le nom de foime diijhthéritique. Malheureusement nous sommes forcé de dire que la véritable diphthérite ne se rencontre jamais chez les nouveau-nés.
En 1857, M. Gibert (3) a publié un intéressant travail sur la diphthérite conjonctivite, en donnant un certain nombre d'observations qu'il avait recueillies étant interne à l'hôpital Sainte-Eugénie (4).
En 1858, iM. Magne a fait un mémoire sur la diphthérite conjonctivale, portant sur quatre observations : des conclusions qu'il a émises, cinq sont l'expression des opinions généralement reçues à cette époque, et la sixième, qui tend à mettre en doute l'inoculabilité de la diphthérite conjonctivale, a été combattue par de nombreuses observations qui établissent le contraire.
En Angleterre, M. Wharton Jones (5), dans son manuel, fait mention delà même conjonctivite membraneuse. M. Prichard (6) a publié un travail sur la diphthérite, mais après que des travaux importants ont été faits sur ce sujet en Allemagne. C'est M. de Graefe (7) qui a le mérite d'avoir le premier donné et précisé les caractères de cette maladie, et de l'avoir séparée de la conjonctivite membraneuse, qui, dans la plupart des cas, n'a rien à faire avec la diphthérite.
jNous trouvons un résumé de ce travail dans la précieuse traduction du Traité des maladies de l'œil de Mackenzie, par MM. Warlomont et Testelin (8). Dans les derniers temps, M. Jacobson (de Kœnigsberg) a pu-
(1) Annales d'oculislique, 1847.
(2) Trailé des maladies des yeux, t. II, p. 91.
(3) Archives générales de médecine, 1847, vol. II, p. 225.
(4) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858, p. 1260.
(5) Priticiples of ophthalmic. medic. and surgery, cdit. 1835. Voyez la traduction du Trailé de M. Wharton Jones par M. Fouchcr. Paris, 1862, p. 184.
(6) British médical Journal, nov. 1857.
(7) Archiv. fier Ophthalmologie, 1854, t. I, Ablli. 1.
(8) Mackenzie, Trailé pratique des maladies de l'mil, traduit sur la 4" édition et augmenté d'annotations par MM. les docteurs Warlomont et Testelin. Paris, 1857.
blié un intéressant travail sur une épidémie do conjonctivite diphthéritique (1).
Symptômes anatomiques. — M. de Graefe est le premier qui ait tracé une imago exacte et fidèle de cette maladie, la plus pernicieuse de toutes les affections de la conjonctive ; c'est à lui que nous devons un diagnostic dilTérentiel bien précis entre la conjonctivite dipbthéritique et la conjonctivite purulente. Il a surtout bien su séparer l'infiltration fibrineuse dans le tissu de la conjonctive, associé ou non à la formation de fausses membranes à sa surface, de la simple sécrétion muqueuse ou mucofibrineuse formant des membranes sur la conjonctive, qui est beaucoup moins importante, et qui, depuis lontemps, a été décrite sous le nom de conjonctivite membraneuse. Nous cherclierous h faire ressortir ces caracères essentiels que M. de Graefe a si bien indiqués.
iM. Stromeyer (2) se plaint que M. de Graefe, négligeant tout principe de nomenclature, ait appelé diphtliérite ce qui autrefois, comme aujourd'iiui, portail en Angleterre le nom à' in fl animation plileymoneuse. Une bonne nomenclature a cela de particulier qu'elle indique dans le mol employé le caractère de la maladie qu'il désigne ; aussi M. Slromeyer se tromperait gravement en croyant préciser davantage les caractères de la maladie en l'appelant inflammation phlegmoneuse.
La conjonctivite diphthéritique débute à peu près avec les mêmes symptômes que la conjonctivite purulente. Les paupières sont fortement gonflées, luisantes; les plis tie la peau sont effacés ; elles sont souvent rouge foncé, surtout vers leur bord. La paupière sk'périeure est abaissée, et il est presque impossible au malade de la relever. Si nous cherchons à examiner les yeux, nous observons une très grande difficulté ;i écarter les paupières, ce qui ne se rencontre pas dans la conjonctivite purulente. Ceci est surtout très marqué pour la paupière inférieure, tandis que dans la conjonctivite purulente elle se laisse facilement renverser, et la muqueuse du cul-de-sac fait une proéminence rouge et gonflée. On a de même beaucoup de peine à renverser la paupière supérieure, qui est dure au toucher, et l'on cause, par cette exploration, de fortes douleurs au malade.
Si nous étudions la conjonctive, nous la voyons fortement épaissie, mais peu rouge, lisse et luisante; il manque môme celle rugosité produite par la proéminence des papilles, qui se trouvent h l'état normal. Dans les cas bien prononcés, la conjonctive présente une couleur jaunâtre. Par-ci parlà on observe des vaisseaux plus étendus, qui, après un court trajet, se perdent dans la profondeur de la muqueuse. En regardant de plus près,
(1) Archiv. fur Ophthalmologie, t. IV, Abth. 2.
(2) Maximen der Krigsheilkundc, von D"^ L. Stromeyer, 1861, p. 55.
rONJONCTIVlTE DIPHTHÉHITIQUE. 73
on peut apercevoir un grand iiomhredc petites ecchymoses, plus faciles à voir dans ce lieu ; on observe aussi quelquefois un réseau à mailles vasculaires peu serrées et souvent assez distendues. Après que la maladie a pris plus de développement, la vascularisation diminue de plus en plus, et la couleur jaune sale de la conjonctive devient de plus en plus prononcée. Il semble que cette couleur jaunâtre soit due à une dissolution du pigment sanguin et à une iinbibitioa de celui-ci dans le tissu même de la conjonctive. Cette couleur n'est pas due à une vascularisation profonde, comme on pourrait le croire.
Nous ne voyons qu'un petit nombre de vaisseaux, qui sont en général d'un certain calibre et se perdent bientôt dans les profondeurs de la conjonctive. Si la paupière supérieure est renversée, il est facile de négliger l'épaississement de la conjonctive, et celle-ci, avec son aspect luisant et si peu rouge, impressionnera beaucoup moins un observateur peu attentif que la muqueuse boursouflée et sanguinolente de la conjonctivite purulente ; et cependant ces symptômes, qu'on pourrait croire si insignifiants, sont beaucoup plus menaçants pour l'œil que l'état de gonflement, de rougeur et de turgescence de la muqueuse, dans l'état purulent. Aussi un observateur attentif, mais peu versé dans l'élude des maladies des yeux, n'hésitera pas à prendre les symptômes delà conjonctivite purulente comme étant dus à une inflammation beaucoup plus forte et beaucoup plus grave que celle de la conjonctivite diphthéritique ; il se tromperait étrangement en faisant un tel diagnostic.
Il y a certains cas de conjonctivite diphthéritique où l'exsudation fibrineuse n'a pas lieu seulement dans le tissu de la muqueuse, mais encore à sa surface. Les couches d'exsudat qui se forment alors sont en rapport direct avec la fibrine coagulable qui est dans le tissu lui-même. Dans ces cas, la couche épithéliale est détruite et il ne nous sera pas possible d'enlever aisément une couche entière d'exsudat fibrineux, comme on l'observe dans la conjonctivite membraneuse (Chassaignac). Les exsudations de la fibrine lors d'une diphlhérite n'ont jamais cet aspect floconneux que l'on rencontre dans les membranes de fibrine coagulée de la conjonctivite purulente. Il est facile d'enlever ces dernières à l'aide d'une pince ou tout simplement par un frottement du doigt, car elles jouissent d'une certaine élasticité à cause du mucus dont elles sont imprégnées, et ne sont que peu solidement attachées sur la couche épithéliale delà muqueuse, tandis que les véritables fausses membranes de la diphthérite ne se laisscntdétacher qu'avec une certaine difïiculté ; elles représentent souvent la moulure du cul-desac, et se déchirent aisément en lambeaux, à cause de leur manque d'élasticité ou parce qu'elles sont presque tout à fait composées de fibrine coagulée.
La muqueuse de la coujonclivite purulente ne nous offrait qu'un boursouflement prononcé, une infiltration séreuse du tissu de la conjonctive; les vaisseaux en étaient fortement gonllés et congestionnés ; les anses vasculaires qui forment les papilles, entourées d'une transsudalion séreuse, proéminaient beaucoup; la circulation dans ces vaisseaux congestionnés était bien un peu ralentie, mais nullement arrêtée ; nulle part il ne se présentait des signes de stase et de coagulation du sang. Il en est tout autrement dans la conjonctivite diphthéritique : au lieu de la transsudation séreuse dans le tissu conjonctival, nous avons ici une exsudation fibrineuse et coagulable; cette exsudation, une fois coagulée, pénètre quelquefois tout le tissu de la muqueuse et enveloppe les vaisseaux d'une masse solide. La circulation est très empêchée par cette exsudation coagulée : c'est pourquoi nous ne trouvons, en examinant la conjonctive, que quel^ ques vaisseaux superficiels assez distendus, qui ne nous offrent qu'un trajet court. Le grand nombre de petites ecchymoses contraste avec les grandes ecchymoses, très étendues, mais peu nombreuses, qu'on rencontre quelquefois dans la conjonctivite purulente, et c'est aussi une preuve de la gêne de la circulation dans la conjonctivite diphthéritique ; dans beaucoup de vaisseaux, cette gêne de la circulation va jusqu'à une stase complète et même à la coagulation du sang.
L'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et la stase dans la circulation, donnent h celte membrane un aspect gonflé et pâle; sur le bulbe, où, par suite de la transparence de la sclérotique, les ecchymoses sont vues avec plus de facilité, elles produisent un aspect marbré de la muqueuse. En scarifiant la conjonctive, même profondément, nous obtenons une section jaunâtre, qui donne très peu de sang ; quelquefois la section reste tout à fait sèche.
Ce n'est qu'en pratiquant ces incisions que l'on peut se rendre compte du grand épaississement que la conjonctive a subi. La scarification du chémosis, dans la conjonctivite diphthéritique, n'en fait pas écouler une masse séreuse, et ne lui permet pas de s'effacer comme dans la conjonctivite purulente ; au contraire, elle fait voir qu'il contient une masse jaunâtre, gélatineuse, résultant d'une infiltration de fibrine coagulée.
Souvent cette infiltration diphthéritique ne s'arrête pas à la muqueuse, mais elle gagne même le bord intra-marginal des paupières ou une partie de ces dernières : l'exsudation se présente alors sous forme de taches grisâtres en saillie, qui couvrent quelquefois toute leur étendue. Après son élimination la suppuration gagne ces parties, et il peut alors arriver facilement qu'un symblépharon plus ou moins étendu vienne à se produire.
Si nous suivons la marche de la maladie dans un cas de diphlhérite bien prononcée, nous voyons, au bout de cinq à six jours, les phénomènes
CONJONCTIVITIÎ DIPHTHIÏRITIQUE. 75
changer. Nous pouvons considérer, comme apparlonnnt à une première période, cette infiltralion fibrineuse, période qu'il faudra bien séparer de la suivante, et qui montre une grande différence avec la conjonctivite purulente. Fendant cette première période, la sécrétion nous offre aussi des caractères bien différents de ceux de cette dernière maladie. Elle ne présente pas au commencement cet aspect clair et citrin, puis purulent ; elle est au contraire très peu abondante, fluide, séreuse, d'un gris sale, et renferme des lambeaux de fdirine. Celle couleur grisâtre est due à un détritus de masses fibrineuses, en partie probablement aussi à du pigment sanguin décomposé. Ce pigment sanguin semble être enlevé aux ecchymoses par le courant de transsudalion séreuse. Comme toutes les sécrétions qui contiennent des corps albuminoïdes en décomposition, celle-ci encore est très facilement sujette à la fermentation et à la putréfaction; c'est pourquoi elle peut avoir une action nuisible sur les tissus qu'elle atteint, ce que la sécrétion purulente ne présente pas.
Après que cette première période d'exsudation fibrineuse a persisté quelque temps, il survient des changements considérables en quelques points. La conjonctive, pâle et lisse, devient rouge, et il se développe des vaisseaux pendant que la muqueuse commence à se boursoufler. Dans ces points, l'infiltration fibrineuse liquéfiée est résorbée ou éliminée d'une manière insensible ou en lambeaux ; la conjonctive est alors pendant quelque temps dépourvue de son épithélium, et présente des anses vasculaires gonflées, turgescentes, et facilement saignantes. Tout à côté de ces parties boursouflées, on peut trouver des plaques où cette élimination de l'infiltration fibrineuse, avec boursouflement de la muqueuse, n'a pas encore eu lieu; ces plaques proétuinent stir les parties déjà vascuiarisées et donnent h la conjonctive un aspect irrégulier. Peu à peu elles deviennent plus rares, se couvrent souvent de papilles vasculaires assez prononcées ; elles apparaissent encore sous forme de nodosités et ne tardent pas à se vasculariser entièrement. La muqueuse est alors vascularisée, boursouflée, très rouge, facilement saignante et analogue à celle de la conjonctivite purulente. En niGme temps, il se fait un changement dans la sécrétion, qui devient de plus en plus purulente. Nous nommerons période purulente cette deuxième période de boursouflement de la conjonctive.
Une fois celte deuxième période bien développée, il ne nous reste aucun caractère qui sépare momentanément l'affection diphthérilique d'une véritable conjonctivite purulente; mais cette séparation pourra bien se faire aussitôt que la troisième période aura commencé.
Celte troisième période est celle de la cicatrisation et du rétrécissement de la conjonctive; elle est en rapport très complet avec la première période. Si cette dernière a été forte et bien prononcée, si elle a duré pendant
quelque temps, la troisième période sera aussi très importaule ; au contraire, si la première période n'a, été que passagère, et si l'inOltralion fibrineuse n'a été que superficielle et peu forte, la troisième sera aussi très amoindrie. C'est dans ces cas-là que la période purulente aura le plus de développement et d'intensité. Les cas les plus graves de la conjonctivite diphthéritique sont ceux où, après une infiltration fibrineuse très prononcée dans le lissu de la conjonctive, la cornée a été détruite à la suite de la stase presque complète de la circulation, où une plilhisie du globe en est résultée, et où nous observons outre cela un rétrécissement cicatriciel très prononcé du sac conjonctival. Le rétrécissement cicatriciel et la déviation en dedans des cartilages tarses seraient encore plus accusés dans ces cas-là, qu'ils ne l'auraient été après un trachome très fort.
Nous avons séparé d'une manière très nette les trois périodes de la conjonctivite diphthéritique, pour les bien faire comprendre et les bien distinguer ; mais il faut convenir que dans beaucoup de cas, une séparation aussi précise serait impossible. Quant à la première période, il peut se faire qu'elle soit d'une durée très courte; l'infdtralion fibrineuse dans le tissu conjonctival peut n'être que très superficielle. Elle est vite résorbée ou éliminée : cela peut se faire d'une manière si rapide, que, outre une certaine roideur dans les paupières et un défaut dans la circulation, persistant jusqu'au troisième ou quatrième jour, rien ne nous indique, après ce moment, ce qui pourrait séparer cette affection d'une véritable conjonctivite purulente. Ce sont là les formes mixtes de conjonctivite purulente et de diphthérite, comme on a l'occasion de les observer parfois chez les nouveaunés, et qui se change très vite en ophthalmie purulente.
Dans ces cas mixtes, comme dans les cas de véritable diphthérite, on peut observer cette sécrétion fibrineuse, qui, en se coagulant, mêlée avec des plaques muqueuses que la sécrétion contient, forme des membranes plus ou moins épaisses et cohérentes, qui couvrent la conjonctive. Ces membranes fibro-muqueuscs doivent être bien distinguées des symptômes que la diphthérite produit dans cette dernière maladie; si une exsudation fibrineuse a lieu, elle se fait dans le lissu même de la conjonctive et audessous de la couche épithéliale. Il peut se faire qu'après l'élimination de cette dernière, une partie de l'exsudat se présente à découvert à la surface sous forme de fausse membrane.
Les membranes fibro-nniqueuses de la conjonctivite purulente qui se voient quelquefois, ne sont nullement suffisantes pour faire considérer ces cas comme étant des cas de diphthérite; elles peuvent être enlevées, et la conjonctive rester parfaitement intacte, ayant même une assez notable conservation de la couche épithéliale: ce qui n'arriverait pas si l'on cherchait à soulever les exsudations fibrincuses de la conjonctivite diphthéritique. Il
CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 77
ne faut iiéaninoins pas oublier que ces membranes fibro-muqueuses se rencontrent aussi dans de véritables cas de diplitliérite ; mais alors, si l'on enlève les membranes, on ne trouve pas la muqueuse rouge, boursouflée et facilement saignante ; au contraire, elle est pâle, peu vasculaire, et fortement épaissie par l'infiltration fibrinensc. Aussi, dans ces derniers cas, ce ne sont pas les iriembranes qui nous font croire à une diphlhérite^ de la conjonctive, mais bien l'infiltration fibrineuse au-dessous des membranes elles-mêmes.
Notre opinion, à nous, est qu'on ferait peut-être mieux de ne pas considérer les cas où l'exsudation fibrineuse a été si superficielle et si passagère, comme des cas de véritable diphthérite; ce n'est qu'un terme transitoire entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diplithéritique.
Quant à ce qui regarde la durée de la première période, elle varie entre trois et buit jours; généralement, l'état purulent se montre vers le cinquième ou le sixième. Au contraire, il y a des cas où l'infiltration fibri ueuse est très considérable et où son élimination et le boursouflement de la muqueuse ne se font que vers le huitième ou le dixième jour.
La période purulente (deuxième période) peut aussi montrer dans sa durée des variations assez considérables ; là où l'infiltration fibrineuse a été vite éliminée, cette période sera plus longue et mieux marquée, tandis que si la première a duré très longtemps , si elle a été intense, et si l'élimination ne s'est fuite que très difficilement, le tissu conjonclival sera tellement atteint, que la deuxième période n'aura que peu d'importance. Dans les cas les plus graves de diphthérite, où toute la conjonctive a été transformée en croûte fibrineuse, l'élimination ne peut se faire qu'avec une destruction presque complète du tissu conjonctival, de sorte que la période purulente ne trouvera plus de terrain pour se développer et sera presque nulle; mais alors, dans la troisième période, la maladie reprendra ses droits, et la phase de cicatrisation sera d'autant plus prononcée.
Les globules de pus que nous trouvons dans la sécrétion d'une conjonctivite diphlhéritique à l'état purulent sont souvent dus à une transformation des nucléoles des cellules du tissu cellulaire, et non à la formation de pus sur la surface de la moqueuse. Nous avons ici une véritable suppuration du tissu qui laissera des cicatrices.
Il est important de noter que pendant la deuxième période, une récidive de la première peut se faire, et une nouvelle exsudation fibrineuse l'interrompre.
Quant à la troisième période, elle offre un caractère des plus importants qui la sépare positivement de la conjonctivite purulente : celle-ci peut se guérir sans laisser de traces, tandis qu'une conjonctivite diphlhéritique
78 MALADIES Dii LA CONJONCTIVE.
bien prononcée sera toujours suivie d'une cicalrisalion plus ou moins
étendue.
Nous avons déjà eu occasion de faire ressortir la facilité avec laquelle la cornéepeut être atteinte dansla conjonctivite purulente; cette complication se fera encore avec bien plus de facilité dans les cas de conjonctivite diphthéritique. On peut dire hardiment que là où l'infiltration fibrineuse, dans un cas de diphthérite, est bien prononcée, la cornée ne tardera [las à être attaquée. A la suite de l'étranglement auquel les vaisseaux qui courent vers la cornée sont soumis, une mortification du tissu cornéen arrive bientôt, et cela quelquefois dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, sans que la thérapeutique puisse le moins du monde s'y opposer.
Là où des complications du côté de la cornée surviennent, cette membrane prend tout d'abord un aspect légèrement terne ; l'iris se dessine avec moins de netteté. Cette légère opacité générale se concentre de plus en plus vers un point, une infiltration grisâtre lui succède, et l'épithéUum ne larde pas à disparaître au-dessus de cette infiltration, qui prend bientôt une couleur jaunâtre, (u'esl là qu'il se forme un ulcère avec nécrose du tissu cornéen ; cet ulcère gagne rapidement en profondeur et en étendue, et, observé à l'éclairage oblique, on peut reconnaître que sa couleur jaunâtre est due à des masses nécrosées du tissu cornéen. Il n'est pas facile de bien se rendre compte de la profondeur de l'ulcère ; car, quand il a gagné une certaine profondeur, son plancher est poussé en avant. Il arrive aussi que quand les couches les plus profondes de la cornée viennent d'être atteintes, l'ulcère se débarrasse des parties nécrosées, et il peut devenir complètement transparent. On ne peut préciser la profondeur de l'ulcère et le danger d'une perforation qu'en examinant bien son bord, qui, dans ces cas, est nettement tranché, et qui se distingue bien du plancher bombé de l'ulcère. Outre cela, il manque à ces ulcères qui sont sur le point de se perforer, et qui ont gagné cette transparence passagère, l'infiltration grisâtre des bords que nous avons dit appartenir h la période de réparation. Chez les enfants, ces ulcères transparents sont moins fréquents que chez les adultes, et l'on voit plus souvent chez eux des ulcères d'un blanc jaunâtre avec destruction lamelleuse de la cornée.
Quelquefois la destruction de cette membrane se fait avec une rapidité telle que l'ayant vue encore claire et même plus brillante qu'à l'état norma quelques heures auparavant, on la trouve tout à coup trouble et devenue aussi terne que si elle avait été brûlée par de la chaux vive.
Nousavonsdéjà dit qu'il ne faut passelaisser induireen erreur, si, à cause de la ti ansparence de l'ulcère de la cornée, le malade accuse une amélioration considérable de la vue.
Une autre allection de cette membrane, très fréquente dans les cas de
CONJONCTIVITE DIPIITHÉUITIQUK. 79
diphlhérilc, a été déjà décrite quand nous avons parlé de la conjonctivite purulente : c'est cette forme insidieuse de facettes de la cornée, où une véritable exsudation au pourtour de l'ulcère n'a guère lieu et où la cornée ne perd presque pas sa transparence. Voilà pourquoi il faut examiner cette membrane avec la plus grande attention dans les cas de diphlliéfite.
Un signe caractéristique des affections de la cornée dans la diphthérite, qui est surtout lié à la première période, c'est la facilité avec laquelle se ferment les perforations de cette membrane ; il est indifférent qu'elles aient eu lieu spontanément ou arliliciellemenl. Le trou de la perforation s'oblitère très rapidement par une exsudation agglutinante, qui permet bientôt à une nouvelle accumulation d'humeur aqueuse d'avoir lieu; une fistule ne se forme pas même, si l'on fait subir à la cornée une perte de substance assez considérable, comme cela^ a été tenté (M. Desmarres). C'est là la cause pour laquelle les résultats si favorables de la paracentèse ne sont pas appréciables ici.
Si une perforation a eu lieu avec prolapsus de l'iris, celui-ci se couvre très rapidement d'une couche d'exsudation, et ses bords s'agglutinent avec la cornée; ce caractère singulier, qui se présente surtout dans la première période de la maladie, semble être dû à cette tendance à l'exsudation fibrineuse que l'on trouve dans la diphthérite. Plus tard, quand la seconde période est bien développée, les plaies de la coi'uée ne nous offrent plus ce caractère.
Symptômes physiologiques. — Nous trouvons une assez grande différence entre les symptômes de la diphthérite et ceux de la conjonctivite purulente. Dans cette dernière maladie, nous n'avons observé qu'au début des douleurs d'une certaine importance; aussitôt que la sécrétion purulente s'était bien manifestée, elles cessaient, et les yeux pouvaient se perdre à la suite d'une destruction purulente, sans que le malade accusât de grandes souffrances. Il n'en est point ainsi dans la conjonctivite diphthéritique: les douleurs que les malades éprouvent sont bien marquées, leurs plainltssont vives et continuelles ; l'examen des yeux cause des souffrances quelquefois insupportables ; le renversement de la paupière supérieure est ordinairement accompagné de douleurs tellement fortes, que les malades, même les plus courageux, ne peuvent les supporter. On peut être oblige, pour éviter des accidents sérieux assez inquiétants, comme des convulsions chez les enfants, d'avoir recours au chloroforme; il semble que les nerfs sensilifs, si nombreux dans la conjonctive, soient soumis par la compression d<! l'exsudalion fibrineusc qui les entoure à ce même étranglement que nous avons observé pour les vaisseaux. Aussitôt que la seconde période d'élimination a lieu, les douleurs disparaissent généralement de plus en plui'.
Un autre symptôme caractéristique de la conjonctivite diplilliéritique est l'augmentation considérable de la température dans les paupières, que nous avons rencontrée, mais seulement très passagère, au début de la conjonctivite purulente. Dans la diphlhérite, la chaleur est très prononcée dès le début de là maladie, et reste très sensible au toucher pendant toute la première période. Cela se manifeste aussi par la manière rapide avec laquelle les compresses glacées sont échauffées; de sorte qu'on est obligé de les changer à chaque instant, ce qu'on n'avait pas besoin de faire dans les cas de conjonctivite purulente.
Quant au gonflement des paupières, il est très développé, mais il n'offre pas de différence avec celui de la conjonctivite purulente. Ce gonflement n'est pas dans un rapport direct avec l'intensité de l'exsudation fibrineuse qui se fait dans le tissu conjonctival ; il peut Gtre très prononcé, pendant que l'infiltration diphlhéritiquc ne l'est que peu ; on peut observer de même une diminution dans le gonflement des paupières, sans que l'on puisse conclure à une diminution dans l'exsudation fibrineuse.
Marche de la maladie. — La conjonctivite diphlliériticpie est une maladie des plus malignes qui attaquent l'œil ; une fois qu'elle est bien prononcée, elle ne tarde généralement pas à amener la destruction de cet organe. Si l'infiltration dans le tissu de la conjonctive s'est faite d'une manière considérable, si le gonflement de la muqueuse et la diminution de la circulation sont bien prononcés, une opacité générale de la cornée avec nécrose rapide ne tardera pas à s'effectuer. Une fonte purulente du bulbe peut avoir lieu même avant que l'élimination de l'exsudation fibrineuse soit arrivée à sa fin ; il survient alors une courte période purulente, suivie d'un rétrécissement très prononcé du sac conjonctival. Très probablement, dans ces cas-là, une grande partie des vaisseaux conjonctivaux, comprimés pendant quelque temps, se sont oblitérés; le tissu conjonctival, qui était nourri par eux, s'est nécrosé et a été éliminé avec les masses fibrineuses.
Si l'infiliration fibrineuse n'a pas été très prononcée, et si, au bout de quelques jours, le boursouflement de la muqueuse a eu lieu, l'état de la cornée donnera l'indication de la gravitéde la maladie. Quand les affections de celte membrane se montrent pendant que le boursonflemeni de la muqueuse n'est pas encore prononcé, il faut très mal pronostiquer de cet accident; jusqu'à ce que la vascularisation de la conjonctive se soit faite, vascularisation que nous ne pouvons que très difficilement déterminer, nous n'avons pas à espérer de voir un arrêt dans la destruction de la cornée. Toutes les tentatives de remèdes ont échoué dans ces cas, car l'affection de la cornée n'est que l'expression du manque de nutrition qui est causé parla compression des vaisseaux.
Dans une conjonctivite diphlhérilique, après l'élimination même des
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exsudais diphthéritiques, nous ne pouvons rien annoncer des accidents subséquents; une semblable exsudation peut se répéter deux et même plusieurs fois; de là la dilïiculté du pronostic.
Si l'inliltraiion du tissu conjonctival est peu prononcée, si le boursouflement de la muqueuse s'est fait d'une manière rapide, et si alors une affection de la cornée a lieu vers la fin de la première ou au commencement de la seconde période, nous n'avons pas à augurer plus mal de cet accident que nous ne l'avons fait dans les cas semblables de conjonctivite purulente.
Un fait très fâcheux qui se présente à la suite de la conjonctivite diphthéritique, c'est que, même après sa guérison, elle laisse des cicatrices ; ces cicatrices sont alors une source d'irritation pour l'œil, car assez fréquemment, à la suite de ces cicatrices et de l'irritation qu'elles causent, il survient des affections chroniques de la cornée, contre lesquelles notre thérapeutique est impuissante, parce qu'elle ne peut en enlever la cause première. Si au contraire la première période a été bénigne, les cicatrices seront presque imperceptibles, et il n'y aura que de faibles symptômes pour séparer ces cas de la conjonctivite purulente.
Etiologie. — Tandis que nous considérons la conjonctivite purulente comme une affection simplement locale, qui n'attaque guère la constitution générale, nous ne pouvons pas dire cela de la conjonctivite diphthérilique. La diphlhérite de l'œil, comme toutes les affections diphthéritiques, est l'expression d'un changement dans la composition du sang et le signe d'une diathèse qui nous est encore inconnue. Cette diathèse se manifeste par la production d'une exsudation fibrineuse dans le tissu des muqueuses et parfois dans leur tissu et sur leur surface; ces muqueuses s'enflamment (si elles n'ont été enflammées auparavant), et l'ex&udation fibrineuse a une tendance très prononcée à se gangrener, et à faire participer à cette gangrène les membranes dans lesquelles elle s'est faite.
Si celte diathèse se manifeste chez un individu, les muqueuses, simplement attaquées d'une congestion inflammatoire, montrent tout à coup une exsudation de produits coagnlables dans leurs tissus, et quelquefois en partie sur leur surface, produits qui n'ont aucune tendance à s'organiser; mais qui, au contraire, se nécrosent facilement, donnent lieu îi la formation d'ulcères, et ne se guérissent qu'avec une perte de substance plus on moins forte des parties où la maladie a éclaté. Dansd'aulres cas, on trouve qu'une cause d'irriiaiion inflanunaloire, qui aurait produit chez des sujets non soumis il cette diathèse un simple état calarrhal ou purulent de la muqueuse, donne lien à une diphlhérite bien prononcée. C'est ce qui nous explique pourquoi nous voyons quehiuefois l'inoculation du pus de la conjonclivite purulenle produire une conjonclivilc diphthérilique : d'un autro
Wecker. — 1. o
82 MALADIliS DE LA CONJONCTIVE.
côlé, la sécrélioli d'une coiijonclivilc diplilliérilique, inoculée .sur un sujet peu disposé à la diphlliérile, ne provo(iuc souvenl qu'une conjonclivilc puruleiUc.
l'our ce (jui est d'admettre cette dialhèse générale dans les cas de conjonctivite diphlhéritiquc, nous y sommes engagé de plus par ce fait, que nous voyons souvent celte affection des yeux coïncider avec une affection diphlliériiique des autres muqueuses, et surtout des muqueuses des voies aériennes. IM. de Graefe a vu, de quarante malados atteints de diphlliérite, trois d'entre eux mourir d'angine couenneuse. Nous avons nous-même traité un enfant âgé de cinq ans, qui, pris d'une conjonctivite diphtliéritique, fut enlevé par le croup, trois semaines après ; d'un autre côté, l'âge qui est surtout favorable aux affections diphthéritiqucs, nous offre le plus grand nombre de conjonctivites diphtliéritiques. Chez les enfants entre deux et huit ans, nous observons fréquemment cette maladie; les cas où, après la huitième année, une conjonctivite diphlhéritique spontanée (sans inoculalion et sans cause épidémique) se produit, sont certainement très rares.
C'est aussi la raison pour laquelle l'inoculation, au moyen de la sécrétion de l'ophlhalmie purulente des nouveau-nés, provoque si facilement la conjonctivite diplithéritique chez les enfants de deux à huit ans ; tandis que, si cette inoculation se fait sur un adulte, comme, par exemple, chez la mère, le plus souvent il n'eu résulte qu'une simple conjonctivite purulente.
Une autre raison qui plaide pour faire considérer la diphthérite comme dépendant d'une affection générale, c'est qu'elle n'attaque que rarement un seul œil. Les cas sont malheureusement peu fréqueuls où un bandeau compressif arrive à garantir l'autre œil, quand le premier est affecté, comme cela se fait facilement dans la conjonctivite purulente; néanmoins il ne faut pas négliger le bandeau compressif, car il est nécessaire de préserver autant que possible l'œil encore sain de toute cause irritante, qui ne tarderait pas à provoquer une éruption de diphthérite. Jamais on n'observe la diphthérite bien prononcée sur un œil, tandis que l'autre ne sera attaqué que par une conjonclivile purulente. (Il ne faut pas confondre la seconde période purulente avec une véritable conjonctivite purulente.) Suivant nous, il s'agit donc ici d'une affection générale.
Une observation de M. Gibert (l) fera ressortir la grande part que prend tout l'organisme à cette affection de diphthérite bien limitée. Des cinq sujets sur lesquels porleson observation, quatre ontsuccombé;chezun d'outre eux la mort peut bieu être altril)uée à h diphlliérite, tandi s que les trois
(t) Loc. c'i(.
CONJONCTIVITIÎ DIPIITHÉRITIQUE. 83
aiiircs oui subi en inc'inc temps rinllueiico de maladies dilTérenlcs. Les cas de inori par dipluliérile conjonciivale tUaiit assez rares, nous nous pernieltons de reproduire la première observaiion.
Obseiivation. — Itésumé: chez un enfant de vingt et un mois, développement d'une diphthcrite de l'œil gauche dans le cours d'une bonne santé ; tuméfaction, dureté et sécheresse des paupières; fausses mem^ brunes; opacité complète de la cornée survenue rapidement ; fonte de l'œil. Mort.
« L'enfant Magnior (Jules), âgé de vingt et un mois, a été placé a la crèche depuis un mois; la mère l'en a fait sortir le 22 avril 1856. A ce moment, l'œil gauche était un peu rouge et les paupières tuméfiées. Cette tuméfaction de la paupière augmente et effraye tellement la mère, qu'elle nous amène son enfant le 25 avril, à deux heures de l'après-midi.
L'œil gauche forme une véritable tumeur de la grosseur d'un petit œuf. La paupière supérieure, rouge, luisante, tendue, sans aucun pli, recouvre complètement l'inférieure et descend sur la joue. Elle est dure au loucher, chaude, comme phlegmoneusc. On a beaucoup de peine à la soulever, cl (juand on y est parvenu, on est surpris de ce qu'il ne s'écoule pas une goultc de liquide. L'œil est sec, sans sécrétion purulente. L'épaisseur de la paupière est considérable, il semble qu'elle est infiilréc d'une matière solide. La paupière inférieure rouge aussi, est cependant moins épaissie que la supérieure.
En cherchant à renverser les paupières, ce qui est dllficile et très douloureux, on voit que la muqueuse est recouverte d'un dépôt grisâtre que je ne puis enlever en plaque continue. La cornée est entourée d'un ché niosis séreux, jaunâtre, qui l'encadre complètement; elle est elle-même transparente, quoique, comparée à celle de l'œil sain, sa transparence soit évidemment diminuée.
L'état général n'est pas mauvais ; l'enfant joue sur son lit et ne paraît pas trop soulîrir de son œil, quand on ne le louche pas. Il dort bien sans crier.
Le. jour même je cautérise les deux paupières avec le crayon au nitrate d'argeni en neutralisant l'excès du caustique. Dans la soirée, la cornée examinée me paraît saine, sans aucune ulcération.
Le 26, à la visite, on constate le même élatdes parties externes de l'œil, mais la cornée est complètement opaque et présente la même coloration d'un blanc mat déjà observé chez deux des enfants dont l'observation est donnée plus loin.
Les fausses membranes bien organisées recouvrent les deux paupières cl s'éteiident manifestement sur le chémosis jusqu'au bord de la cornée; L'œil est toujours sec.
lujccliulis répétées d'eau froide, compresses d'eau l'raîclic, sinapismes aux oxlréuiités.
Le 27, la paupière supérieure semble augmenter encore de volume. Elle est dure, très chaude au toucher, très diiïiciiement mobile, écoulement d'un peu de sérosité sale. La réaclion générale commence à se prononcer. Fièvre, peau chaudé, inappétence.
Le 28, l'écoulement prend l'aspect purulent pour la première fois. La muqueuse palpébrale est rouge par place, moins grisâtre.
La cornée se ramollit et paraît poussée en avant. A partir du 29 avril tous les symptômes observés se rapportent plus à l'ophthalmiequ'à la diphthérile; l'écoulement devient franchement purulent; la muqueuse devient très vasculaire et granuleuse, et le chémosis tellement exubérant qu'il enlr'ouvre les paupières. A plusieurs reprises M. Marjolin, appelé par I\L Barthez, fait des incisions du chémosis et des scarifications de la paupière, mais rien n'empêche la fonte complète de l'œil qui s'est achevée vers le 15 mai.
Pendant tout ce temps, l'élal général s'est aggravé ; une fièvre ardente, à laquelle s'est joint de la diarrhée, n'a pas quitté l'enfant qui succombe le 17. Depuis trois jours, une stomatite ulcéro-membraneuse empêchait de le nourrir. »
Les symptômes généraux qui accompagnent l'inflammation de l'œil militent bien en faveur d'une diathèse. Très souvent les malades sont atteints d'une fièvre ardente, accompagnée d'une anorexie complète ; la peau est brûlante, un manque absolu de sommeil et une grande agitation les tourmentent. Ces symptômesdisparaissent généralement de plus en plus quand la première période tend à se terminer. L'observation que nous venons de citer fait exception.
Un fait éliologique très important, c'est l'induence épidémique qui caractérise quelquefois celte maladie. Les épidémies de diphthérite surviennent surtout au printemps ou à l'automne; alors, outre les cas de diphthérite spontanée que l'on observe, l'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente produit presque toujours une diphthérite. De plus, des cas de simple catarrhe ou de conjonctivite purulente se transforment en diphthérite. Pendant ces épidémies, on a même vu éclater la conjonctivite diphlhéritique l\ la suite de plaies de la conjonctive (comme dans l'opération du strabisme), et ce fait est important à noter. Comme dans tonte épidémie, les premiers cas sont d'une gravité extrême, tandis que, vers la fin de l'épidémie, ce caractère malin se perd de ])lus en plus, et l'on ne rencontre enlin que des cas mixtes de conjonctivite purulente et de diphthérite. Les épidémies de conjonctivite diphihéritique éclatent assez facilement,
CONJONCTIVITE DIPlITHlîRrriQUE. 85
Cil morne temps que des épidémies d'angine conennensc on de lièvre puerpérale. (Trousseau. )
L'âge du malade est aussi important h considérer pour l'étude de l'éliologie.
Nous avons déjà dit que le plus grand nombre des conjonctivites diphtliéritiques se rencontrent chez les enfants de deux à huit ans, âge auquel toutes les affections diphthéritiques sont les plus fréquentes. Avant la deuxième année, il est rare d'observer un cas de diphtliérite de la conjonctive ; il se produirait tout au plus une des formes mixtes que nous avons indiquées. Il ne faut jamais oublier cette disposition à la diphthérite chez les enfants en bas âge, et régler la thérapeutique en prévision de ce danger.
La syphilis héréditaire semble être d'une influence assez prononcée pour disposer les enfants à gagner la diphthérite.
Nous pourrions indiquer encore une foule de causes qui peuvent'provoquer dans certains cas la diphthérite, mais elles n'ont agi le plus souvent que comme causes inflammatoires ; la disposition du sang et les changements dans sa composition, qui font alors éclater la diphlhérile, nous sont complètement inconnus. La simple inflammation de la conjonctive prend, par suite de la diathèse, le caractère de la diphthérite ; d'un autre côté, il faut accorder que, si nous cherchons le nombre des inoculations faites avec la sécrétion diphthéritique, nous voyons survenir plus souvent des cas de diphthérite que des cas de conjonctivite purulente ; mais ce fait peut aussi provenir de ce que les sujets infectés sont généralement soumis aux mêmes conditions nuisibles, par exemple aux influences épidémiques.
Il semble que les observations tendent à faire croire que cette maladie est plus ou moins fréquente suivant les pays, qu'il en est même où elle n'est pas observée (en Belgique) ; mais nous devons dire que nous avons eu occasion d'observer des cas de conjonctivite diphthéritique dans les hôpitaux de Vienne, de Berlin et de Paris; de même, pendant notre séjour en Russie, dans le gouvernement de Smolensk et de Moscou.
Une conjonctivite diphthériliquc locale, et non liée à des causes constitutionnulles, se manifeste à la suite de brûlures de la conjonctive ; ce sont surtout les cautérisations avec la chaux et la potasse caustique qui ont cet effet. Il est plutôt question ici d'une coagulation de masses fibrineuses et albuminoïdesdans le tissu de la conjonctive et à sa suiface, provoquée par l'action directe de l'agent chimique. Néanmoins ces cas de diphtliérite ont toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées, surtout Jsi la cautérisation a été faite sur une grande étendue. On observe alors, au-dessous del'escharc que le caustique a provoquée, une infiltration diphlhéritique bien caractérisée dans le tissu delà conjonctive. L'élimination, les accidents
du côté de la cornée, el h cicalrisalion, suivent la marclie cjiic nous avons indiquée pour la conjonclivilc diplilhérilique en général. Comme il se fait ici, plus fréquemment que dans les anti es cas de diplilhérite, une plaie ulcérée après l'élimination de l'exsudalion fd)rineuse, il survient plus facilement des adhérences entre le bulbe et les paupières, qui produisent des symblépliarons plus ou moins étendus.
Diagnostic différentiel. — jNous n'avons pas besoin de revenir longuement sur les différences qui existent entre la con jonctivite diphtliéritique et la conjonclivile purulente. Quant au diagnostic différentiel entre la seconde période de la diphthérite (période purulente) et une véritable conjonctivite purulente, nous l'avons indiqué en parlant de celte dernière maladie. 11 n'y a de dilliculté^que pour séparer la conjonctivite diphthéritique des cas de conjonctivite purulente où une sécrétion fibro-nuiqueuse a lieu et forme des membranes sur la conjonctive. Ces membranespeuvent être composées simplement de mucus épaissi par le contact de l'air et, examinées au microscope, elles présentent une foule de cellules de nouvelle formation ; ou bien elles sont formées de masses fibrineuses coagulées, où la fibrine se présente sous forme de fdaments ou en masses grumeiises, entremêlées avec une plus ou moins grande quantité de cellules de pus ; les fausses membranes de la véritable dipluhérite sourr.ises au microscope'ne diffèrent pas essenliellement des précédentes, si ce n'est que le nombre de globules de pus ou de mucus y est beaucoup moins considérable.
Une fois qu'on aura enlevé les membranes de muco-pus avec une pince, en observant les caractères que la muqueuse présente, il sera bien facile de se rendre compte de la nature de l'affection qu'on étudie. Dans un cas de conjonctivite purulente, après avoir enlevé les membranes, la conjonctive se montrera à l'observateur, boursouflée, très vascularisée, et facilement saignante ; le plus souvent on trouvera la couche épithéliale assez bien conservée, comme on peut le voir facilement en plaçant un tout petit lambeau de la]muqueuse sous le microscope, après l'avoir enlevée à l'aide des ciseaux de Coopor : c'est ce que nous avons eu occasion de faire quelquefois; au contraire, dans la diphthérite, la muqueuse sera pâle, blafarde, fortement épaissie par l'infiltration fibrincusc : dans ce dernier cas les membranes peuvent être détachées, mais avec plus de dilficulté; ici la couche épithéliale manque, il ne faut pas croire cependant qu'il soit possible d'enlever l'exsudation qui s'est faite dans le tissu même, sous forme de membrane ; il peut bien arriver (ju'une couche de l'exsudation fibrineuse soit éliminée en masse, en donnant le moule du sac conjonctival avec le trou circulaire de la cornée, mais il en reste toujours une partie qui laisse à la conjonctive tous les caractères de la diphthérite.
Nous accordons que le diagnostic dinérenliel entre la conjonctivite diph-
nOVJONf/riV[TE DIPHTllÈlU'riQUF. 87
tliéliliqiie an déhiil de sa deuxième période, ei la conjoiiclivile piiridenic est trùs difilcilo ; il n'y aura souvent que la formation de cicatrices qui pourra nous montrer à quelle maladie nous avons aiïaire. Il faut naturellement exclure dans le diaguostic toute cicatrice causée par une application trop forte des caustiques.
Pronostic. — Toutes les fois que la diphthérite est assez prononcée, le pronostic sera des plus inquiétants. C'est surlout dans les cas de conjonctivite dipluliériiique chez les adultes qu'il faudra pronostiquer si mal, tandis que chez les enfants la maladie aura un caractère moins malin. Les premiers cas de diphthérite qui signalent le début d'une épidémie sont le plus souvent très dangereux, tandis que, vers la fin de l'épidémie, la première |)ériode de la maladie sera moins développée, alors le pronostic sera plus favorable.
Les cas de diphthérite causée par l'inoculation de la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique ou purulente, ou d'une gonorrhée, sont en général très graves et ont une marche rapide, avec une première période très développée ; il faut ajouter que, lorsque les deux yeux sont affectés, généralement l'œil qui est attaqué le second est le plus fortement alteiat.
Les considérations suivantes doivent guider notre pronostic:
1° L'énergie de l'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et l'épaississement qui en résulte pour cette membrane ;
2° La manière plus ou moins lapide avec laquelle la vascularisation se fait;
3° L'apparition plus ou moins précoce des complications du côté de la cornée.
Si l'exsudntion fibrineuse est très considérable, on peut s'attendre à ce ([ue la vascularisation ne se fasse que irès difficilement, quels que soient les moyens thérapeutiques employés. [Malheureusement dans ces cas les accidents du côté de la cornée sont très imminents et offrent les plus grands dangers.
La troisième période peut encore aggraver le pronostic. La production d'une foule de cicatrices, avec rétrécissement du sac conjonctival, offre de grands dangers pour l'œil; il peut aussi se faire que, lorsque l'élimination de l'exsudation fibrineuse aura eu lieu, et que le tissu de la conjonctive aui-a été dénudé, il survienne des adhérences entre les paupières et le bulbe, et même entre une parlie du bord libre des paupières, qui participe quelquefois \\ cette diphthérite. 11 faut prendre en considération tous ces graves accidents avant de poser un pronostic. Si les paupières sont très roides et dures, offrant une conjonctive lisse, pâle, cl fortement gonflée, si outre cela nous voyous un chémosis gélatineux, d'un gris jaunfilre, le pronoslic sera Irès fAcheux.
Les affeclions de la cornée sont d'autant plus redoutables qu'elles arrivent dans la première période de la maladie. Si cet accident survient dans les premières vingt-quatre heures, l'œil sera presque toujours perdu, sans que le médecin y puisse remédier en rien. La complication sera aussi très grave si elle se fait avant le troisième ou quatrième jour, avant que la vascularisation soit encore assez prononcée. Aussitôt que la deuxième période de la diphtbérite sei a bien développée, les complications du côté de la cornée perdront beaucoup de leur gravité. Il ne faut pas oublier, en posant le pronostic, que, tant que l'infiltration diphthéritique persiste, l'œil peut être détruit très rapidement par une telle complication; le danger ne diminuera que lorsque la vascularisation de la muqueuse aura commencé.
Le début de cette vascularisation est mar(iué par une légère rougeur de la conjonctive; près des grands vaisseaux fortement dilatés, de petits vaisseaux se montrent en plus ou moins grand nombre, ce qui s'observe avec plus de facilité près des vaisseaux du chémosis. Ce dernier, après avoir perdu sa couleur gris jaunâtre, prend une teinte rougeàtre et est légèrement affaissé. Le commencement de la vascularisation s'indique aussi par une augmentation dans la traussudation à la surface de la muqueuse, qui est couverte d'une épaisse couche de liquide et a une apparence fortement miroitante. Une fois que quelques parties de la conjonctive se sont vascularisées, et qu'il ne reste plus que de grandes plaques infiltrées, il n'est pas difficile de se rendre compte de la marche de la vascularisation; mais il ne faut pas oublier qu'elle peut s'être faite entièrement, et qu'une récidive peut survenir en présentant de nouveau l'exsudation fibrineuse redoutable. Heureusement ce sont des cas exceptionnels, et la récidive offre généralement moins de gravité que la maladie première.
lliérapeutique. — La thérapeutique de la conjonctivite diphthéritique n'a pas les succès éclatants dont nous pouvions nous Qatter en parlant de celle de la conjonctive purulente.
Nous voyons échouer tous nos remèdes, dans les cas graves de diphtbérite, car nous ne possédons aucun moyeu qui puisse enlever l'exsudat fibrineux dans le tissu de la conjonctive, et qui puisse éviter les influences perni cieuses de la compression et de l'étranglement auxquels sont soumis les vaisseaux courant vers la cornée. D'un autre côté, nous sommes incapables de remédier à la destruction d'une partie plus ou moins grande du lissu conjonctival, qui est causée par celle infiltration, et par la suppuration qui lui succède.
Si, dans une outre partie du corps, nous avons affaire à une diphihérite, nous cherchons, par des cautérisations énergiques, à limiter la maladie en sacrifiant une partie de la muqueuse atteinte, et nous tâchons ainsi de
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garaïuir autant que possible les parties voisines. Mais, dans la diplilliérite de la conjonctive, les conditions sont tout autres; il faut chercher à conserver la muqueuse.
Nous avons vu, en traitant de l'ophilialmie purulente, que nous faisions la cautérisation pour amener niomentanénicnt une congestion plus forte, que celte congestion était suivie d'une sécrétion séreuse abondante peu dant l'élimination de l'eschare, et que le stimulus que le sang allluant en abondance exerçait sur les parois des vaisseaux dilatés les faisait contracter et produisait par là une accélération dans la circulation.
Qu'obtiendrions-uousen cautérisant une conjonctive atteinte de diphthérite? Dans cette maladie, il y a stase plus ou moins complète do la circulation, le sang est coagulé dans une partie des vaisseaux conjonclivaux ; si nous cautérisons, nous verrons augmenter la congestion vers ces vaisseaux, et la stase gagner en étendue. L'élimination de l'eschare ne se fera pas d'une manière rapide, comme dans la conjonctivite purulente, où la circulation dans les vaisseaux .était libre ; au contraire, l'eschare persistera pendant un temps assez long et ne sera éliminée qu'avec les masses fibrineuses de l'exsudation.
Cette élimination peut se faire d'une manière insensible, de sorte que les masses fibrineuses sont enlevées et sortent des paupières sous forme de petiis lambeaux ou de détritus. Quelquefois aussi l'on voit se détacher des lambeaux d'assez grande étendue, mais sans que la conjonctive soit alors tout à fait débarrassée de l'exsudation. Les cautérisations, pendant la première période de la diphlliérite, ne tendent qu'à augmenter la congestion et à étendre la stase et la coagulation du sang. En outre, ou favorise, par ce procédé, l'étranglement des vaisseaux qui courent vers la cornée, et la nutrition est de plus en plus gênée dans cet organe; l'eschare aussi, qui persiste très longtemps, sera, par son frottement, nuisible à la cornée.
Si nous rencontrons encore tant d'opposition pour la cautérisation dans le traitement de la conjonctivite purulente, il faut certainement en chercher la cause dans la méprise que des praticiens ont faite en cautérisant la muqueuse dans des cas de diphlliérite. Quand M. Desmarres, dans sou Trailé drs maladies des yeux, parle du danger de la cautérisation dans certains cas de conjonctivite purulente (1), cela doit èlre évidemment rapporté à
(I) «Si on la (la conjonctive) cautérise avec la pierre infernale, au lieu de produire une eicliare superficielle qui sera bientôt éliminée, el sous Kniuello on trouvera des tissus très vifs et très vasculairo?, le caustique produira une oschare des plus profondes, qui demeurera longtemps allacliéc à la conjonclive, et sous laquelle on trouvera une surface pâle, jaunâtre, et à peu près entièrement dépourvue de vaisseaux. » (2« édit., t. Il, p. 93, 1S55.)
(les cas (le conjonctivite diplilliériliciiie; nous no comprenons sculomenl pas pourquoi ftl. Desniarres indique ces cas clans la description de l'oplilhalmie des nouveau-nés, que nous n'avons jamais vus attaqués par la dipluhérite.
Si l'on a vu survenir des accidents après la cautérisation, c'est qu'on a commis l'imprudence de cautériser au début d'une ophthalmie, sans être sûr de n'avoir pas aiïaire h une diphlliérite. Quand on avait le malheur de cautériser une conjonctive qui venait d'être attaquée par une dipluhérite, on voyait les symptômes augmenter en gravité d'une manière effrayante. Dans d'autres cas, on avait méconnu la diphthérite et l'altération commençante de la cornée; alors, après la cautérisation qui augmentait fortement la stase , l'affection de la cornée gagnait considérablement en étendue et prenait un caractère très pernicieux. C'est en se fondant sur ces bases qu'on a proscrit toute cautérisation aussitôt qu'apparaissait une affection de la cornée; et pourtant les cautérisations appliquées d'une manière intelligente, dans un cas de véritable conjonctivite purulente, non-seulement n'aggravent pas la complication, mais l'amènent à la guérison.
Nous avons dit qu'il faut rejeter les cautérisations appliquées au début de la conjonctivite gonorrhéique; on risquerait d'éprouver des échecs décourageants en généralisant trop un tel traitement, et cela surtout dans les cas où l'inoculation de la sécrétion gonorrhéique aurait produit une conjonctivite diphthéri tique.
Les grands inconvénients de la cautérisation au début d'une ophthalmie ressortiront davantage par les faits suivants. Quelquefois, au début d'une conjonctivite pustulaire ou d'une conjonctivite granulaire aiguë, nous observons une certaine roideur dans les paupières, roideur qui nous fait croire à une prédisposition à une exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive. Si l'on a commis l'imprudence de cautériser dans ces cas ou d'appliquer un traitement trop irritant, on peut voir éclater soudainement une diphthérite qui en est la suite. C'est du reste un mauvais système que d'employer les caustiques au début des maladies que nous venons d'énumércr.
La question se pose maintenant, devant nous, de savoir si, dans le traitement de toute conjonctivite diphthérilique, les cautérisations doivent être prohibées. Notre opinion est que l'on doit les abandonner presque absolument pendant la première période de la maladie ; une fois que la deuxième période sera bien développée, on pourra se servir du nitrate d'argent, mitigé comme nous l'avons indiqué. Il faut seulement ne pas oublier que l'état purulent est ici en quelque sorte un modo de guérison ; aussi ne faut-il cautériser que si cet état purulent est trop intense. On devra sur-
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loiit appliquer le caiislique dans les cas où il y a complication du côlc de la cornée, cas dans lesquels un état bien élabli de purulence sera très désavanlagenv. Jl faut appliquer la cautérisation avec la prudence que nous avons recommandée, et en observant toujours avec grand soin l'état de gonllement et de boursouflement de la muqueuse; si ces symptômes, et avec eux la sécrétion, ne sont pas bien prononcés, il faudra mettre un plus long intervalle entre les cautérisations.
jNous avons une autre question importante à résoudre. Ne nous est-i pas possible d'abréger par les cautérisations la première période, si dangereuse, de la diphthérite? Nous sommes surtout tenté d'essayer ce moyen, quand une complication du côté de la cornée est survenue pendant celle période ; si cette complication n'exisie pas, il faut bien se garder d'un tel procédé, qui est beaucoup trop dangei eux pour être employé quand il n'y a pas urgence. Mais, même dans les cas où l'on aurait une affection grave de la cornée et où la vascularisation de la conjonctive n'aurait encore paru nulle pari, il faut rejeter absolument les cautérisations, qui ne feraient qu'aggraver la situation. Nous n'avons le droit d'appliquer ces essais de cautérisaiion que quand nous sommes en présence d'une affection de la cornée, et en même lemps d'un commencement de vascularisation de la muqueuse. Comme la circulation se rétablit alors dans une partie des vaisseaux conjonclivaux, la congestion et l'exsudation séreuse qui suivent la cautérisation peuvent accélérer la circulation et amener une vascularisation plus rapide. En même temps, on favorisera par ce procédé l'élimination de l'exsudat fibrineux.
Nous serons engagé à faire ces cautérisations, si çà et là nous voyons la conjonctive commencer à se vasculariser, si une transsudation séreuse survient dans la masse exsudée, et si nous observons une couche de liquide sur la conjonctive, qui a perdu sa couleur blafarde pour reprendre une légère teinte rougeâtre. C'est alors que la chaleur des paupières diminue un peu et que le malade commence h éprouver des souffrances moins fortes. 11 peut arriver que dans quelques cas, quoique les symptômes du début de la vascularisation se soient montrés, elle tarde à apparaître ; c'est alors seulement qu'on peut tenter une caulérisation très prudcnle.
Dans d'autres cas, nous avons une vascularisation bien prononcée sur quelques points, tandis que de grandes plaques d'exsudation diphtliérilique persistent et tardent à s'éliminer. Si cette persistance semble nuisible pour l'état de la cornée, on peut de même tenter une cautérisation ; mais on fera toujours bien d'observer les règles suivantes :
1" Il ne faut faire les cautérisations que sur une étendue très limilée, et là où la conjonctive e.st le plus vascularisée. On cherchera alors à obtenir ((ue le frottement de l'eschare soit aussi peu défavorable que possible pour
92 MALADIES Dli LA CONJONCTIVE.
la cornée, en cautérisant la conjonctive du cul-de-sac cl surtout celle de
la paupière inférieure.
2° Il est absolument nécessaire de bien observer l'effet de la caulérisation et de la suspendre immédiatement, si, au lieu d'augmenter la vascularisation, elle rend la muqueuse plus pâle et fait rétrograder l'état de vascularisation.
3° Il faut toujours faire suivre ces cautérisations d'essai de scarifications et d'une application très énergique des réfrigérants; ceci dans le but d'éliminer le plus vite possible l'eschare et d'accélérer la circulation.
Quelles que soient les précautions que l'on apporte dans ce traitement, il faut accorder que ce procédé est des plus dangereux; il faut une grande expérience et une étude bien consciencieuse pour se servir de ce remède avec succès. Aussi ne sera-l-il applicable que sur des malades que l'on pourra surveiller continuellement, et chez lesquels on pourra bien apprécier les effets de la cautérisation. Lorsque le danger n'est pas urgent, on fera certainement mieux d'attendre que la vascularisation de la conjonctive soit bien établie.
On peut tenter d'accélérer une vascularisation qui débute trop lentement, |)ar un autre moyen beaucoup moins dangereux, par l'application de compresses chaudes pendant un temps bien limité. De cette manière, on évitera du moins le danger de provoquer, par une cautérisation trop précoce, une nouvelle rechute de diphlhérite, qu'on voulait justement éviter.
Nous imbibons des compresses en plusieurs doubles avec de l'eau de hO à 45 degrés centigrades; cette eau sera tenue en assez grande quantité dans une cuvette renfermant un thermomètre afm de pouvoir entretenir une température h peu près constante par de petites additions d'eau bouillante (1).
Un des remèdes les plus puissants contre la conjonctivite diphthéritique, c'est le froid. Les compresses glacées doivent être appliquées continuellement, et il faut les renouveler Dès fréquenunent, parce qu'elles se réchauffent avec une grande rapidité. Le froid a ici le grand avantage de lutter contre la stase en contractant les vaisseaux ; mais en outre il t,oulage beaucoup le malade, et l'humidité des compresses contribue à nettoyer l'œil. Quant à ce qui regarde leurs propriétés sédatives, elles agissent beaucoup mieux qu'aucun narcotique pris à l'intérieur. Lorsque la maladie s'approche de la deuxième période, et quand la vascularisation commence à se prononcer, on peut espacer petit à petit l'application des compresses.
(1) Voir le Bulletin général de Ihcrapeutiquo du 30 mars 1862 : De l'emploi de Veau chaude en compresses, dans le traitement des maladies des yeux, par l'auteur.
CONJOMCTIVITR DIPllTHÉRl TIQUE. 93
La dciixiènic période une fois bien établie, on n'a plus ii les appliquer (|u'ininicdialement après avoir cautérisé, et l'on n'en prolongera la durée (juo si l'étal purulent est trop intense.
Dans la i)linse de passage de la première période à la deuxième, si cette dernière tarde à apparaître, ou pourra essayer si le bonrsoullement de la muqueuse ne serait pas accéléré par l'application de compresses chaudes; mais il faut alors bien observer quel caractère la conjonctive prend après quelques heures de leur application, et ne les continuer que si elles contribuent à vasculariser celte membrane. Nous craignons aussi l'application des compresses glacées dans les cas d'ulcères étendus de la cornée avec tendance à la nécrose ; il faudra les remplacer par les compresses chaudes aussitôt qu'on pourra espérer d'obtenir par leur emploi une accélération dans la vascularisation de la conjonclive.
Un autre moyen important pour soulager le malade et pour accélérer la vascularisation de la conjonctive, ce sont les émissions sanguines. iMallieureuseraent il ne nous est pas possible d'appliquer ici les scarifications, que nous avons trouvées si salutaires pour la conjonctivite purulente. En scarifiant une conjonctive atteinte de diphthérite, on n'obtiendra que très peu de sang ou même pas du tout ; on observe aussi que là où on a fait les incisions, il se fait une infiltration fibrineuse plus considérable.
Les scarifications ne sont applicables que quand la conjonclive commence à se vasculariser, et quand elle montre déjà cette transsudation séreuse du tissu qui signale un retour de la circulation. Il faut faire les scarifications un peu plus profondément que dans la conjonctivite purulente, et entretenir l'écoulement du sang par un mouvement convenable des paupières, en épongeant fréquemment le liquide qui sort ; les scarifications peuvent alors accélérer beaucoup la vascularisation de la muqueuse. Ou a le droit d'appliquer ce procédé là où l'infiltration fibrineuse ne s'est manifestée que dans la couche superficielle de la conjonctive avec conservation d'une circulation suffisante dans les parties profondes.
Nous avons déjà parlé de l'utilité des scarifications dans les formes mixtes de conjonctivite purulente et diphihérilique ; quand la deuxième période de la diphthérite est bien marquée, on fera toujours bien de faire succéder à la cautérisation les scarifications, s'il y a complication du côté de la cornée.
Pour accélérer la circulation, on doit employer d'autres énn'ssions sanguines, surtout chez les adultes. Chez les enfants, la diphlhérile est malheureusement si souvent combinée avec un état d'anémie, qu'on a tout droit d'être aussi circonspect que possible dans l'emploi de ce remède; l'émission sanguine doit être faite de manière à entretenir un écoulement constant de sang.
On oblieiidra co résultai en appliquant trois h quatre sangsueu à l'angle interne de l'œil, sous la racine du nez, ou bien au-dessus de l'arcade zygomatique à la tempe, mais pas trop près de l'a'il. L'application des sangsues près de l'angle interne de l'œil est préférable chez les adultes ; les enfants se tiennent trop peu tranquilles pour en supporter l'application dans ce point. Si l'on parvient à bien appliquer les sangsues sur l'os nasal, on ne risque pas d'augmenter le gonflement des paupières, et l'on n'aura pas à redouter de grandes ecchymoses, qui défigureraient nionientanément le malade; aussitôt qu'une des sangsues tombe, il faut la remplacer par une autre. On peut appliquer jusqu'à vingt-cinq ou trente sangsues, et môme aller plus loin s'il y a urgence ; nous obtenons par là un écoidement de sang suiïisanl, car c'est en ce point que convergent les veines palpébrales.
Mais il faut chercher à remédier à la congestion qui a été |)rovoquée momentanément par la succion des sangsues, en entretenant après leur application l'écoulement sanguin aussi longtemps que possible. Nous rejetons l'application des sangsues chez les enfants faibles; ce ne sont que les tempéraments vigoureux et sanguins qui peuvent bien les supporter.
Malheureusement c'est surtout chez les enfants anémiques nés de parents cachectiques (syphilis) que nous rencontrons la diphthérite avec le triste cortège de ses complications.
Quant au nombre de sangsues, il faut le proportionner à la gravité de la maladie et à la constitution du sujet.
Pour ce qui regarde les émissions sanguines qui enlèvent subitement une grande quantité de sang au corps, comme les saignées, leur efTicacité n'est que très faible dans le traitement de la diphthérite. On peut, par des saignées répétées, mettre le malade dans un état d'anémie assez marqué, sans changer pour cela le caractère de la conjonctivite; elles n'accélèrent ni la vascularisation, ni le boursouflement de la muqueuse. Nous croyons qu'en entretenant un courant de sang constant dans une partie voisine de l'œil, et en provoquant vers ce point une congestion, nous agissons d'une manière dérivative, et nous facilitons le retour de la circulation dans les vaisseaux conjonctivaux ; mais ne nous fions pas trop h ce remède, car il ne produit un efl^et sensible qu'en diminuant un peu la congestion vers l'œil et en soulageant momentanément le malade.
De tous les remèdes qui, donnés à l'intérieur, facilitent la vascularisation de la conjonctive, le plus efficace est le mercure. Aussitôt qu'une certaine quantité de ce remède pénètre dans l'orçanisme, et que les symptômes de salivation se montrent, presque immédiatement commence la vascularisation de la conjonctive ; mais il ne faut pas attendre de ce remède ce qui est impossible, et croire qu'il puisse immédiatement amener la dissolution de grandes masses fibrineuses. Ce n'est pas d'une manière
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i ;i|)iile qtic cela se lait, même quand on oblienl la salivation, car il y a des iTsistanccs mécaniques à vaincre qni nécessitent im certain temps. Le mercure ne peut produire im efl'et assez lapide et assez satisfaisant, en contribuant à dissoudre et à éliminer le produit de l'exsudation, et à vascnlariser la conjonctive, que là où l'exsudat n'a pas pénétré trop profondément dans le tissu de la nuiqueusc; quand l'infiltration a été très forte, s'il s'est formé une véritable croûte de fibrine, l'action de ce remède tarde malheureusement trop et ne peut pas cinpèclicr la perte compièlc de l'œil, (^est dans ces cas malheureux qu'il faut s'adresser la question si l'on doit soumettre encore le malade aux chances d'un traitement mercuriel, dont le résultat viendra trop tard pour lui conserver la vue. On pourra de même se trouver dans cette triste position vis-à-vis de malades qui se sont inoculé le pus d'une gonorrhée, et qui, atteints d'une conjonctivite diphtliéritiquc, u'ont pas consulté le médecin dès le début de la maladie.
Dans tous les cas moins graves, on fera bien d'employer le mercure, dans l'espérance de raccourcir autant que possible la première période de la diplithérite et de préserver l'œil d'un danger imminent. Le plus souvent, dans ces cas, on peut espérer d'obtenir le boursouflement de la muqueuse deux ou trois jours après que les premiers signes de la salivation ont paru, salivation qui est généralement facile à obtenir par un emploi suffisant du luercure.
On donne aux adultes, toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et l'on ordonne une friction de 2 h U grammes d'onguent mercuriel simple, à faire toutes les deux heures, alternativement sur la poitrine, les bras ou les jambes ; il faut en outre frictionner le front toutes les deux heures, avec le volume d'un pois de l'onguent suivant :
Extrait de belladone 5 grammes.
Onguent mercuriel simple 10 —
Aux enfants, on donne, suivant leur âge, 1/2 à 2 centigrammes de calomel, et l'on fait faire les frictions avec l'onguent mercuriel toutes les deux heures (1/2 à 1 grannne). On se servira pour les frictions sur le front, de l'onguent indiqué.
En continuant cette médication, dans des cas urgents, jour et nuit (tout en employant avec énergie les compresses glacées), on peut obtenir rapidement les symptômes ordinaires du mercure, et voir commencer la salivation au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures; en môme ten)ps, apparaissent les premières traces de vascularisalion sur la conjonctive.
(Jicz les enfants, où la salivation tarde généralement beaucoup plus à apparaître, on ne peut pas continuer ce traitement jusqu'à ce qu'elle arrive.
Néanmoins il ne faut suspendre l'emploi des mcicuriaux que lorsque se montrent les premiers symptômes de vascularisation, et que tout annonce que celle-ci et le boursouflement de la nuiqueuse marchent d'une manière satisfaisante; sans cela, on fait la trisie expérience qu'après avoir discontinué trop tôt le remède, une rechute de la diphlhérite a lieu : celle-ci ne cède encore qu'à un nouvel emploi de mercure. Qu'on ne cesse donc pas de domier ce remède avant d'être sûr de se trouver à l'abri de tous les dangers de la première période. Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il faut avoir égard à la constitution du malade, agir prudemment, et cela surtout chez les enfants faibles et anémiques.
Les émétiques, que l'on donne (et surtout le tartre stibié) à petites doses, souvent répétées, peuvent agir d'une manière favorable ; nous pouvons dire la même chose de l'emploi des remèdes qui agissent sur la peau en facilitant la transpiration.
Bien plus que dans la conjonctivite purulente, il faut avoir soin de bien nettoyer l'œil. Nous nous servons du procédé indiqué plus haut en instillant de l'eau tiède ou du lait; mais l'on peut aussi faire usage d'une faible dissolution de tannin ou de borate de soude (.50 centigrammes pour 300 grammes d'eau). Ces instillations doivent être répétées très fréquemment, car sans contredit la stagnation du liquide sécrété en décomposition est nuisible pour la cornée. Nous conseillons, encore une fois, de bien se garder de l'usage si dangereux des seringues.
Tandis que nous ne mettons aucune importance à faire garder la diète dans la conjonctivite purulente, nous soumettons le malade à un régime assez rigoureux dans les cas de diphlhérite. La diète doit être sévère, surtout pendant la première période de la maladie ; mais, même quand celleci est passée, nous ne permettons que des aliments légers et en petite quantité. Si l'on ne prend pas ces précautions, on peut voir survenir ime aggravation des symptômes ou même une récidive.
Il n'est guère nécessaire d'ajouter que le malade, pour se soumettre à un traitement aussi rigoureux, doit garder le lit. Si l'on ne veut pas traiter les malades à domicile, on n'obtiendra que des résultats très peu satisfaisants.
Aussitôt qu'un malade entre en traitement, quand il n'offre qu'un œil attaqué, il faut appliquer un léger bandeau compressif sur l'œil sain. Pour mettre ce bandeau, il faut placer d'abord une petite compresse ou un morceau de toile fine sur les paupières fermées, et remplir la fosse entre la racine du nez et le rebord sourciller avec de petites rondelles de charpie douce ; quand cela sera fait, on appliquera queUjues tours de bande de flanelle autour de la tète. La pression doit être faible, car on ne peut pas espérer ici, conmie dans la conjonctivite purulente, de faire avorter les
CONJONCTIVITK DlPllTHEUITIQUi;. it"
proiiiiols syinpiùmc's de diplilliérite par une compression HuQisaiile. I! est nécessaire de renouveler ce bandage denx fois par jour pour s'assurer que l'œil n'a pas été atteint au-dessous dn bandeau, et pour l'enlever aussitôt que la maladie aurait éclaté.
De même que dans la conjonclivitc purulente, on peut, pour diminuer le gonflement dos paupières, appliquer sur la peau qui les recouvre le nitrate d'argent pur, la teinture d'iode ou le sous-acélate de plomb liquide.
Quant aux aiïections de la cornée, nous n'avons pas grand'cbose à ajouter. Si cet accident survient pendant la première période, il ne faut pas pratiquer la paracentèse, quand même on serait tenté de le faire ; il faut se contenter de l'atropine. Aussitôt qu'il s'agit d'alfections de la cornée pendant la deuxième période, on doit les traiter suivant les mêmes règles que nous avons indiquées en parlant de la conjonctivite purulente.
Une fois (|ue la troisième période de la maladie est en plein développement, presque toutes les tentatives thérapeutiques sont inutiles. On voit parfois, et cela surtout là où l'infdtration diphlhéritiquc n'a été que partielle et localisée en quelques points, ces parties présenter des cicatrices qui les couvrent comme un voile léger. Cela n'offre pas d'inconvénient pour l'œil; mais si la cicatrisation est générale et profonde, il n'en est plus ainsi : la sécrétion de l'humeur qui humecte l'œil est notablement diminuée, et de plus en plus on voit se développer les symptômes d'une xérophthalmie. En pareil cas, il faut tâcher de suppléer à ce défaut de liquide.
Le lait est encore le meilleur moyen d'enlever la sensation pénible de sécheresse et de frottement que les malades éprouvent; nous conseillons de laver, si nécessité il y a, plusieurs fois par jour, les yeux avec du lait, et de les mouiller avec une compresse trempée dans ce liquide.
S'il y a complication d'un symblépliaron de plus ou moins grande étendue, développé dans la troisième période, nous ne pouvons y remédier par une opération ; car, dans la plupart des cas, la conjonctive est détruite sur une grande étendue, et la réunion du tarse avec le bulbe s'est elfcctuée.
Si nous résumons en quehiues mois les procédés thérapeutiques contre la conjonctivite diphthéritiquc, nous voyons que l'emploi du mercure occupe la première [ilace ; à côté de lui, les l éfrigérants doivent être employés énergiquement. f,a plus grande difficulté dans le traitement sera de déterminer le moment i)récis où il faudra cautériser. On est bien embarrassé pour cela s'il y a complication d'une affection de la cornée pendant la première période ; on désire alors que la seconde apparaisse le plus vite possible.
Les formes mixtes de diphthéritc et de conjonctivite purulente exigent aussi un traitement bien prudent et bien circonspect. L.'i où il n'y a pas d'accidents urgents du côté de la cornée, on fera toujours bien d'attendre
Weckeu. — I. 7
98 MALADIiiS DE LA CONJONCTIVE.
pour cautériser jusqu'à ce que le boursouflement de la muqueuse se soit bien montré. Il ne faut essayer de faire des cautérisations localisées, avant que ce boursouflement ait eu lien, (|ue là où il y a des affections de la cornée. On fait alors la cautérisation d'une manière très superiicielle avec du nitrate d'argent mitigé, ou, si l'on craint son action encore trop forte, avec une solution de nitrate d'argent qu'on applique avec de grandes précautions, à l'aide d'un pinceau :
Nitrate d'argent 25 centigrammes.
Eau distillée 10 grammes.
Les cautérisations avec ce liquide peuvent être aussi essayées avec avantage dans les cas où l'on a une infiltration diphthéritique très superficielle, et où la stase veineuse et l'état cyanose de la conjonctive sont les symptômes qui l'emportent.
Il ne faut faire ces cautérisations, comme nous l'avons dit, que partiellement, bien neutraliser, et scarifier après avec soin ; l'eschare produite par cette solution sera moins épaisse et sera plus facilement éliminée.
Dans les cas où l'on n'a qu'une vascularisalion incomplète avec des plaques diphthéritiques qui tardent à se vasculariser, si l'on désire leur élimination, vu l'état de la cornée, il faut employer le nitrate d'argent mitigé, en observant toutes les précautions indiquées; dans tous les cas, ce sera un jugement habile, guidé par une grande expérience, qui donnera les meilleurs conseils pour l'emploi des .cautérisations.
Espérons que l'étude attentive et consciencieuse de cette maladie parviendra à nous donner un remède qui en limitera les ravages, et ne laissera plus le médecin dans la position si triste où il se trouve, d'assister à la destruction d'un œil sans pouvoir en aucune manière l'arrêter.
ARTICLE V
