BLESSURES ET RUPTURES DE LA SCLÉROTIQUE

Si l'on était appelé à soigner une large blessure de la sclérotique, à la suite de laquelle l'atrophie de l'œil surviendrait presque sûrement si l'on abandonnait à elle-même l'ouverture béante, on devrait recourir à la ligature scléroticale.

On peut dire d'une manière générale que les plaies simples de la sclérotique guérissent avec une rapidité merveilleuse, et cela surtout sous le bandeau compressif;on ararement besoin de recouriraux compresses froides pour combattre une inflammation traumatique. Il n'en est pas de môme des "plaies contuses. La suppuration de la plaie avec perte de l'œil a été souvent la suite de cette sorte de blessure.

Les ruptures de la sclérotique sont bien plus dangereuses que les accidents signalés plus haut. Ce n'est pas que la plaie occasionnée par la déchirure de la sclérotique ne se guérisse avec beaucoup de facilité, mais la force de propulsion qui a pu causer la rupture de ce tissu si dense et si résistant amène le plus souvent des lésions graves des parties profondes de l'œil. Au prolapsus iridien qu'on rencontre presque constamment dans les ruptures de la sclérotique, lesquelles se font généralement entre la circonférence de la cornée et l'insertion de l'un des muscles droits, on voit fréquemment s'ajouter une luxation du cristallin. Celui-ci peut même s'échapper par la plaie et se loger entre la sclérotique et la conjonctive, que son élasticité a préservée d'une déchirure. Il peut alors arriver que la plaie scléroticale se referme et que le cristallin se résorbe peu à peu au point de ne laisser à sa place qu'un petit dépôt de sels calcaires précipités en cet endroit. Dans d'autres cas, l'humeur aqueuse et le cristallin se résorbent pour la plus grande partie, et il ne reste qu'une petite poche contenant un liquide visqueux et ressemblant parfaitement à un petit kyste.

Les ruptures de la sclérotique ne se font presque jamais au delà de 6 millimètres de la circonférence de la cornée, ce qui s'explique par ce fait qu'à partir de là la sclérotique est doublée par les attaches tendineuses des muscles et la capsule de Ténon. Ainsi un coup porté avec beaucoup de violence sur l'œil produit facilement une rupture de la sclérotique près de la cornée, en laissant intacte la partie postérieure, bien qu'elle puisse étendre son action sur les membranes profondes de l'œil. On peut dans ces cas, observer la déchirure et le décollement de la choroïde et delà rétine, puis des épanchements sanguins très-considérables dans le corps vitré, oii ils sont une nouvelle source de dangers pour l'organe blessé.

II faut donc être toujours circonspect dans son pronostic, quoiqu'on ait signalé des cas où des blessures de ce genre se sont guéries avec une rapidité surprenante et sans la moindre complication. Ainsi nous avons vu un malade qui, dans une rixe, avait reçu un coup de poing qui lui avait rompu la sclérotique dans une étendue de 6 millimètres. La cornée offrait

26G MALADlliS DE LA CUlt^Él!;.

près de son bord supérieur uiiedécliirure qui se continuait avec la plaie de la sclérotique et qui avait /i. millimètres de longueur. L'iris faisait hernie au dehors, et un épancliement sanguin considérable de la chambre antérieure cachait le fond de l'œil. Néanmoins, une fois le prolapsus iridien excisé, et après un traitement antiphlogistique Irès-énergique, la guérison arriva en quatre semaines. Quand le sang épanché fut résorbé, le malade recouvia assez bien la vue pour lire avec l'œil blessé des caractères de moyenne dimension.

Il est indispensable, dans le traitement des plaies par ruplure de la sclérotique, de couper toute la partie de l'iris engagée dans la plaie. Ce n'est qu'en procédant ainsi qu'on pourra abréger la durée de l'inflammation à laquelle l'étranglement de l'iris donne si facilement lieu. L'emploi continu des compresses glacées et du mercure à haute dose sera souvent nécessaire pour prévenir la destruction imminente de l'œil. Mais celte triste terminaison sera souvent inévitable quand une partie trop considérable du corps vitré se sera échappée, et c'est sur cette considération qu'on s'appuiera pour ne pas faire suivre au malade un traitement inutile.

CONSIDÉI\ATIONS GÉNÉRALES.

Avant de commencer la description des maladies de la cornée en particulier, nous dirons en peu de mots comment nous envisageons ces maladies d'une manière générale. M. Virchow a démontré que dans l'inflammation de la cornée, il ne se produit jamais une exsudation spontanée et diffuse dans le tissu de cette membrane. Nous devons aux excellentes recherches que M. His (1) a faites sur la cornée à l'état normal et à l'élat pathologique, la confirmation de cette assertion.

Voici comment cet auteur s'exprime sur la nature des maladies inflammatoires de la cornée :

<' il est évident que les vues théoriques généralement acceptées sur les » maladies de la cornée doivent être entièrement réformées. On doit tra- » duire, si je puis ainsi dire, les lois auxquelles est soumise l'inflammation

(1) Verhandlungen der pliys.-iUBdic. Gesellschaft in Wursbourg, t. IV, p. 90, et Beilriige zurnormalen und palhologisclieu Histologie der Coinça. Basel, 1856.

COINSIUÉRATIONS GÉNÉRALES. 2G7

» de la coi nco par celles qui régissent la vie organique de la cellule. En » donnant cette idée pour base à des recherches assidues, on arrivera, je » l'espère, à ce qu'un observateur puisse déduire uniquement de l'examen >) direct les altérations microscopiques, et acquérir ainsi des connaissances » bien plus approfondies de ces altérations. •>

Cette nouvelle manière d'étudier les maladies de la cornée a-t-elle été observée par les cliniciens? A-t-on fait quelques tentatives pour bannir ces termes vagues et faux d'exsudation et (Vinfiltrationl II faut l'avouer, les recherches hislologiques si exactes de MM. Virchow et His sont restées presque sans fruit pour les travaux cliniques qui ont pris pour objet les maladies de la cornée. Nous en trouvons la raison en ce que l'on n'abandonne que de très-mauvaise grâce une nomenclature répandue et généralement acceptée, et en ce qu'il est, d'un autre côté, fort aisé d'expliquer une altération dans la transparence et dans la nutrition d'une membrane telle que la cornée, en se servant des mots si flexibles A'exsudation et d'infîltration.

Dans l'étude que nous allons aborder, nous chercherons à nous en rapporter aussi strictement que possible aux seules donnés de l'anatomie pathologique : ainsi nous remplacerons dorénavant le mot d'exsudat par celui d'opacifi cation, en rapportant les différents degrés de cette opacification aux changements de texture de la cornée. Il est certain que nous rencontrerons de grandes difficullés, et que, pour cette raison, ce premier essai sera loin d'être parfait, mais nous sonunes entièrement convaincu qu'on ne saurait, sans suivre cette voie, arriver à une connaissance exacte et à de bonnes classifications des maladies de la cornée.

Les inflammations de cette membrane sont les plus i)ropres à nous démontrer d'une manière générale que le trait caractéristique d'une inflammation ne doit pas être cherché dans les changements d'état qui s'opèrent aux dépens des vaisseaux et dans leur voisinage, mais que son caractère essentiel est une altération survenue dans les fondions nutritives des éléments cellulaires qui constituent le tissu. La cornée ne présentant des vaisseaux que vers son bord, nous montre directement l'influence que leur voisinage exerce sur les cellules pendant les phases de l'inflammation, et les modifications qu'ils y produisent; mais, d'un autre côté, elle nous présente les changements des cellules qui résultent d'une irritation des parties centrales comme tout à fait indépendants de l'action de ces vaisseaux.

Toutes les altérations inflammatoires qu'on rencontre dans la cornée ont pour siège principal la cellule; on n'observe aucune exsudation dans la trame du tissu cornéen, de môme (|u'on ne voit aucun changement de la masse intercellulaire susceptible d'être rapporté à une infiltration. C'est

268 MALADIliS DE LA COUNÉli.

aux excellents travaux de M. Ilis (1) que nous emprunlons les connaissances anatomiques qui sont le fondement de cette étude, car c'est à lui que nous devons principalement ce que nous savons sur celte matière.

Voici les différents changements que nous trouvons dans les cellules de la cornée, lorsqu'une irritation a agi sur cette membrane :

1° Une augmentation du volume des cellules (pl. III, fig. 5 et 6).

2° Un changement de leur noyau (multiplication par segmentation) (pl. III, fig. 5 et 6).

3" Séparation de la paroi de la cellule d'avec son contenu granuleux qui se divise (pl. IV, fig. 1).

U° Transformation de ces parcelles du contenu de la cellule en cellules endogènes (pl. IV, fig. 2 et 3).

5" Développement ultérieur des jeunes cellules (avec ou sans destruction de la cellule mère) (pl. IV, fig. 6).

6" Dégénérescence graisseuse des amas de ces jeunes cellules incapables de se développer (pl. IV, fig. U).

7° Union nouvelle du contenu granuleux à la paroi de la cellule, avec gonflement de l'ancien noyau et apparition de nucléoles.

8° Rapetissement (mortification ?) des cellules de nouvelle formation.

Si nous faisions un retour sur ces différentes phases pour les rattacher aux idées anciennes concernant les différentes périodes de l'inflammation, nous trouverions que les n"" 1", 2°, 3°, se rapportent h la période d'exsudation, i^et 5° à la période d'organisation de l'exsudat, et 6", 7°, 8" et 9° à la période de résorption.

Il faut à présent séparer ces différents changements suivant les points oii ils se localisent, et nous avons alors à distinguer trois régions différentes :

1" La région sur laquelle a porté l'action irritante (dans les expériences de M. His, c'est le centre de la cornée);

2° La région des cellules superficielles du bord de la cornée;

3" La région des cellules des couches profondes, près de la membrane de Descemet.

Si l'on irrite sur un lapin le centre de la cornée, soit par la chaleur, soit par des agents chimiques, soit enfin par un traumatisme quelconque, on voit, au Heu même de l'irritation, s'opérer les changements qui suivent: Les cellules gagnent peu en volume, mais les nucléoles se partagent et

(1) Nous saisissons avec empressement l'occasion de remercier publiquement M, His pour l'extrême oblipfeance avec laquelle il nous a communiqué une partie de ses dessins inédits, qu'on trouvera réunis à quelques autres publics dans ses BcitrOgc zur normalen und palhologischen Histologie der Cornea, sur les planches 3 et 4.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 269 leur nombre augmente d'une manière prodigieuse. Le degré de division des noyaux est en rapport avec le degré d'intensité de l'irritation, et le mode suivant lequel s'opère la segn)entaiion des noyaux décide du sort que subira la cellule elle-même. Quand celte segmeniation n'est pas poussée trés-loin, il ne se forme pas de nouvelles cellules endogènes, même alors que le contenu de la cellule s'est détaché de la paroi et s'est divisé. Si, au contraire, les noyaux se segmentent considérablement, il peut survenir une génération de cellules endogènes si abondante, que la cellule mère tout enlière en soit envahie, et, se dilatant alors, semble déverser le trop-plein de son contenu dans ses prolongements ramifiés. Quant aux cellules endogènes de nouvelle formation, toutes n'ont pas le même sort relies peuvent ou s'organiser davantage, ou se transformer en cellules de pus, ou enfin se mortifier en subissant la dégénérescence graisseuse (1).

Lorsque l'irritation de la cornée a été violente et la segmentation des aoyaux excessive, il ne se produit guère de cellules endogènes. Le contenu nucléolaire de la cellule se transforme en une masse graisseuse, et la cellule elle-même se détruit. Elle subit à la vérité le même sort quand elle est devenue le centre de génération de cellules endogènes, mais dans ces cas elle n'a pas en quelque sorte cessé d'être, puisqu'elle peut être remplacée par les jeunes cellules développées à ses dépens. Les changements que les cellules de la cornée subissent quand elles appartiennent à des points moins rapprochés de celui où l'irritation a porté, ne ressemblent pas tout à fait à ceux que nous venons de passer en revue. Encore nous faut-il ici distin-

(1) Voici ce que M. His, d'après notre demande, a bien voulu nous communiquer sur la destination des cellules nouvellement formées. Il est impossible de reconnaître tout d'abord entre les cellules de nouvelle formation celles qui se transforment en globules de pus, et celles qui, par suite d'une évolution régulière, s'organisent nlus complètement. Le sort qu'elles doivent avoir dépend des conditions nutritives dans lesquelles elles se trouvent, et non d'une différence essentielle, soit de forme, soit d'origine. Aussi on ne saurait prévoir si les cellules nouvellement nées dans un corpuscule de la cornée doivent conserver un noyau simple ou susceptible de segmentation. Il est tout aussi impossible de dire à l'avance si la jeune cellule doit persister, subir la dégénérescence graisseuse, ou enfin se transformer en cellule fusiforme et contribuer à la formation des parois des vaisseaux ou à la régénération du lissu de la cornée. Les conditions qui font varier dans leur développement et leur destination les jeunes cellules primitivement identiques sont fort difficiles à déterminer. Il est toutefois certain que la rapidité excessive avec laquelle se développent les cellules, et la distance qui les sépare des vaisseaux sanguins, constituent un état défavorable à leur organisation. Ainsi pourquoi celles qui avoisinent les vaisseaux du bord de la cornée se transforment-elles si facilement elles-mêmes en cellules fusiformes aux dépens desquelles se font les parois des vaisseaux? Cela tient à ce qu'elles trouvent en ce point les meilleures conditions nutritives.

270 MALADIES DE LA COP.Nf.K.

guer, comme nous l'avons dit, ces cellules en celles qui avoisiiicnl les vaisseaux et celles qui en'sont plus éloignées et louchent à la membrane de Descemet. Il est vrai que si une irrilatioii quelconque a intéressé le centre de la cornée, l'agrandissement des cellules qui occupent la circonférence de cette membrane, la segmentation de leurs noyaux, le détachen>ent de leur contenu et sa division, sont des phénomènes qui restent proportionnés à l'intensité de l'irritation; mais celui qui prédomine, est l'agrandissement des cellules; la segmentation des noyaux, et la production de cellules endogènes sont bien moins accusées que dans les cellules centrales. Aussi dès le commencement, les cellules de la circonférence ont un développement bien plus considérable, et sont, pour ce motif, bien plus propres à donner naissance à la jeune génération de cellules et à leur permettre d'atteindre un degré plus avancé d'évolution.

Dans les parties les plus profondes de la cornée, près de la membrane de Descemet, les phénomènes d'irritation sont bien moins manifestes. L'agrandissement des cellules marche lentement et la segmentation des noyaux est tardive ; le contenu de la cellule ne s'en détache et ne se segmente qu'à la longue, et même ces deux phénomènes peuvent manquer complètement. Aussi la génération des cellules endogènes reste très-limitée, surtout quand l'irritation n'a pas été très-intense, ou d'assez longue durée pour agir sur les parties profondes elles-mêmes.

Ces considérations nous montrent que la segmentation des noyaux s'effectue principalement au point où l'irritation a porté. Elle est propre h la cellule, tandis que l'augmentalion de cette dernière, qui se fait surtout au voisinage des vaisseaux, semble dépendre d'un envoi de matériaux nutrilifs dus à ces derniers.

Nous distinguons, quant à la segmentation des noyaux et quant à l'agrandissement des cellules, deux régions différentes, dans chacune desquelles l'un ou l'autre de ces phénomènes est prédominant. Celle où la segmentation des noyaux est le plus prononcée, se trouve au centre de la cornée, près du point irrité; l'autre, où l'avantage est pour l'accroissement des cellules, occupe la périphérie. iMais tandis que les cellules s'agrandissent de moins en moins au fur et à mesure qu'on les considère plus près du centre, de telle sorte que le minimum d'accroissement des cellules se confond avec le maxinumi de segmentation, on ne peut dire que, réciproquement, le minimum de segmentation cellulaire coïncide avec le maximum d'accroissement; car, vers la circonférence, la segmentation des noyaux se montre plus accusée que dans les parties intermédiaires au centre et au bord de la cornée. Il semble que les phénomènes d'irritation qui se manifestent dans une direction centrifuge, à partir du point irrité, recouvrent, dans loin' intensité, par suite du voisinage des vaisseaux, une recrudescence

r.ONSlbKftATlONS Cl'iNl^nALF.S. '271 snns (loiUocii rapport avec nue activité plus graïulo dans la luilrition des piirlies.

L'expérimenlalion a aussi démontré que la propagation de l'irritation dans le tissu cornéen s'eiïeclue beaucoup plus rapidcirient à sa surface que dans sa profondeur ; elle nous a fait voir de même que l'orgiuiisation ultérieure des cellules (formation de globules de pus ou de cellules d'un tissu nouveau) dépend aussi bien de la rapidité de leur développement que du degré de l'irritation à laquelle le tissu cornéen a été soumis et de la durée de celte iri itation.

Ces didërentes modifications des cellules s'annoncent dans la loialité de la cornée par l'aspect extérieur que celle-ci présente. Comme les noyaux, surtout quand ils sont petits et accumulés en grand nombre, réfléchissent très-bien la lumière, il en résulte une opacification du tissu proportionnée au nombre des noyaux contenus dans les cellules, et au nombre des cellules, ainsi mélamorj)hosées. La coloration de la cornée varie du gris clair au gris laiteux, tandis qu'elle est plus ou moins jaune quand les noyaux ou les cellules endogènes deviennent le siège d'une dégénérescence graisseuse. Lors(|ue les phénomènes d'irritation diminuent, les noyaux s'agrandissent, pâlissent, se ratatinent ; les uns reprennent leur aspect normal, mais la plupart disparaissent et le tissu redevient transparent.

L'augmentation de volume des cellules de la cornée, par suite de leur gondement, détermine bien moins d'opacité que la segmentation des noyaux.

La 7nasse intercclhdairc présente assez fréquemment dans sa nutrition une altération qui se manifeste par un fendillement de cette substance. C'est à ce phénomène qu'il faut rapporter sans doute le défaut de transparence du bord de la cornée au début des kératites très-violentes, et tel qu'il existe au pourtour des cicatrices (leucomes de la cornée), où il donne aux parties un aspect luisant et nacré.

Le ramollissement et la njortification du tissu de la cornée dépendent de l'augmentation en nombre des éléments cellulaires, des ditîérentes phases que parcourent ces derniers, et de la disparition consécutive de la masse intercellulaire. Il est en effet très-probable que celte dernière peut perdre insensiblement sa consistance, et favoriser ainsi la destruction lamellcusc qu'on rencontre si souvent dans la kératite.

La régénération du tissu cornéen s'effectue aux dépens des cellules endogènes : selon le développement plus ou moins prononcé que prennent ces dernières, les perles de substance survenues dans la cornée sont comblées par du lissu transparent ou du tissu opaque. On peut dire que si celle formation de nouvelles cellules s'effectue très-rapidement et sur une grande étendue, le tissu qu'elles constituent prend les caractères du lissu cica*

triciel et reste plus ou moins opaque; tandis que si le développement des mêmes cellules s'effectue assez lentement pour que chacune puisse atteindre des dimensions assez considérables, leur transparence peut être parfaite (1).

FiG. 2.

(1) Dans ces derniers temps, je me suis servi, pour des recherches minutieuses sur les affections de la cornée, d'un petit microscope représenté fig. 2, que j'ai fait construire par M. Hartnack, et auquel j'ai adapté une sorte de trépied dont la branche A, bifurquée, peut s'allonger et se déplacer latéralement, grâce à une vis C, tandis que la branche B, simple, est fixe. La première s'applique sur le front, la seconde sur la pommette. L'une et l'autre portent à leur extrémité un tampon de liège, et peuvent ainsi s'adapter très-exactement sur les parties sans pression douloureuse. La lentille L, ajustée au microscope au moyen d'un genou à coquille D, sert à l'éclairage direct fourni par une lampe, et permet d'examiner par transparence les parties superficielles de la cornée, en les traversant d'un cône lumineux dirigé très-obliquement. II est indispensable, si l'on veut faire des recherches microscopiques sur le vivant, de renoncer à un fort grossissement, cl d'immobiliser autant que possible le champ d'observation en appuyant, au moyen de l'instrument lui-même, la tète du malade renversée sur le dossier d'un siège. En substituant au grand ophthalmoscope de M. Liebreich un corps de microscope, comme l'a fait cet auteur {Archiv fur Augenbeilkunde, t. 1, A. I, p. 352), on n'arrive ni à immobiliser assez complètement le malade, ni à adapter assez facilement l'instrument pour ces délicates recherches. Elles sont au contraire très-faciles avec ce petit ophlhalrno-inicroscope, dont on peut obtenir jusqu'à un grossissement de 80 diamètres, et dont le prix est des plus modiques. Un grossis-

KÉRATITE VASCULAIUF. SUPEUFICIELLE.

ARTICLE I

KfillATITE VASCULAinU SUPERFICIELLE (KElUTlTiS PANNOSA , PANNUS).

Symptômes anatomiques. — Selon la rapiclilc plus ou moins grande avcclaquclle débutecclto inllammnlioii superficielle de la cornée, on peut la désigner sous le nom do kératite vasculaire superficielle [kératitis pannosa) ou de pannm. II ne s'agil ici que d'une modKicaiion des cellules de la couche épilhéliale ou des couches superficielles de la cornée, avec une perte de transparence et une vascularisalion plus ou moins considérables.

A la suite d'une inflammation de la conjonctive, la couche épithéliale de la cornée devient inégale, surtout vers le limbe conjonctivul ; bientôt la cornée se ternit légèrement à la façHU d'un verre dépoli, et des vaisseaux y serpentent en nombre variable de la périphérie vers le centre. A cette opacificalion se joint souvent une vive sensibilité des yeux à l'action delà lumière, un larmoiement considérable et des douleurs ciliaires intenses. Au contraire, si la kératite superficielle, le pannus se développe lentement, sous l'induencc d'une irritation légère, mais prolongée (granulations chroniques) ; la transformation des cellules des couches superficielles et la vascularisalion qui s'y observe peuvent se produire si insensiblement, surtout à la partie supérieure de la cornée, que c'est à peine si le malade s'en doute.

L'aspect de la cornée varie selon le degré de l'altération des couches superficielles. Si la uyladie est aiguë, la cornée prend une coloration grise clair avec une nuance rougeâtre en rapport avec le nombre des vaisseaux qui s'y développent. Quand le pannus devient chronique, il peut présenter deux formes, d'après l'asjject qu'il présente. L'une [ponmis tennis) est constituée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de distinguer sans peine le contour de la cornée et celui de la pupille. L'autre {pannus crassus, surcomutosus) est formée d'une couche opaque plus ou moins vasculaire, bien plus épaisse que la précédente, et semblable

sèment de iO diamètres suffit en général pour étudier la circulation dans les vaisseaux de la conjonctive et dans ceux qui se sont anormalement formés à la surface de la cornée. Si l'on veut examiner les clianç^cments morbides de la couche épitliéliale de la face postérieure de cette membrane, des opacités de la capsule du cristallin, etc., on fait bien d'aller jusqu'à un grossissement de GO. J'ai faiH'cssai d'un grossissement plus fort, mais j'ai préféré m'en tenir à ceux que j'ai iiidi(|ués plus liaut, vu les difficultés qui résultent alors de ce que les objets examinés se trouvent dans divers plans, et quittent le champ du microscope au plus léger mouvement de l'oeil.

Weokkr. — 1. 18

à une membrane fongueuse. Il est alors impossible de disliiiguer la cornée de la sclérotique souvent très-vascularis6e elle-même. La cornée paraît tapissée d'une couche muqueuse, surtout dans les premiers temps de la maladie, et est absolument dépourvue de transparence. Quelquefois même, quand l'inflammation est portée nu plus haut degré, cette membrane paraît couverte de bourgeons charnus, l'eu à peu on voit disparaître la turgescence du tissu qui recouvre la cornée, de même que la couleur rose ou rouge foncé qu'il présente, et diminuer la vascularisalion. La cornée se colore en un gris sale qui prend de plus en [)lus l'aspect tendineux, et à une époque encore plus avancée, elle devient nacrée et perd les vaisseaux dont elle sillonnée.

Anatomie pathologique. — L'opacification de la cornée repose sur une transformation des couches superficielles de celle membrane, caractérisée par une production abondante de cellules nouvelles et de vaisseaux. De nombreuses recherches fa i les sur cette matière ont, selon les auteurs, attribué h la maladie un siège différent. Tandis que MM. Donders et H. Millier ont observé que l'opacification de la cornée est localisée entre la couche épithéliale et la membrane de Bownian, M. Ritter (1) a démontré avec évidence que les couches de cellules situées immédiatement en arrière de la membrane de Bowman, peuvent être le siège de la maladie. D'autres (M. Wedl) ont vu la membrane de Bowman détruite dans sa totalité. Il ést très-probable que dans les cas où une irritation peu intense agit sur la cornée et n'y produit qu'une inflammation peu prononcée, l'opacité tient à une transformation des cellules épithéliales dont le nombre est considérablement augmenté, surtout pour ce qui regarde la couche de cellules la plus voisine de la membrane de Bowman. Les vaisseaux naissant du limbe conjonctival et les matériaux nécessaires h la formation des cellules destinées à leurs parois sont fournis par la tunique adventice des vaisseaux conjonctivaux les plus proches, ou même ils se font aux dépens des éléments qui constituent lestractus de tissu cellulaire découverts par M. Manz (pl. I, fig. 7).

Dans les cas de pannus ci^assus, au contraire, les cellules de la cornée sont altérées jusqu'à une certaine profondeur, et la membrane de Bowman disparaît plus ou jnoins complètement. Parmi les cellules de nouvelle formation produites aux dépens des éléments de la cornée, ce sont les cellules fusiformes qui prédominent, et qui, tantôt vers la circonférence de la cornée concourent principalement à la constitution des vaisseaux anormalement développés, tantôt se prêtent à la production en masse de cellules endogènes.

M. Ilis a étudié ledévelop[)emcnt des vaisseaux à la surface de la cornée;

(1) Archiv fur Augenheilkmde, t. IV, s I, p. 36.5.

KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE. 275 il l'aUribuc h une liypeigéiiÈse des cellules l'usiformes (le la tunique adventice des capillaires (pl. IV, fig. 7). Les nouvelles cellules fusifonnes qui naissent des précédentes, allecleiit la disposition d'amas coniques rayonnant vers le centre de la cornée. Là où ces cônes touchent à la paroi du vaisseau capillaire par leur base, celle-ci éprouve probablement une perte de substance par laquelle le sang pénètre pour se creuser dans la masse des cellules un nouveau canal. Ces accumulations coniques de cellules fusiformes avancent de plus en plus vers les parties centrales de la cornée et finissent par y rencontrer des amas de cellules endogènes auxquelles elles apportent, apiès s'être organisées en canaux vasculaires, les matériaux d'un développement rapide. Au commencement, les vaisseaux morbides sont rectilignes, assez serrés et s'anastomosent sous des angles aigus. Plus tard ils deviennent flexueux. Lorsqu'on examine sur le vivant des cornées où débute un pannus, et surtout dans leur partie supérieure, comme l'étude des granulations en donne si souvent l'occasion, on peut, au moyen de l'éclairage oblique et d'un fort grossissement, voir parfaitement bien ces cônes opaques se dessiner sur le fond encore transparent de la cornée, et chaque vaisseau entouré d'une bandelette de tissu opaque qui le déborde à son extrémité d'une certaine étendue (1). Le pannus sarcomateux ne diffère du pannus tenuis que par le dévelop-

(1) M.Coccius {Ueber Glaucom, Enlzundung u. die Aitlopsie mil demAugenspiegel. Leipzig, 1859) est le premier qui ait étudié avec soin, à l'aide d'un grossissement fort (40 lois environ), la circulation des vaisseaux du pannus, étude à laquelle les yeux liiiblement pigmentés et alTectés d'un pannus en voie de guérison sont les plus favorables. Cet auteur a trouvé que le sang coulait toujours dans les gros troncs de dedans en dehor.s, fait que nous avons pu pleinement confirmer à l'aide de l'ophtlialmomicroscope. Nous avons trouvé que dans tous les vaisseaux visibles à l'œil nu le courant sanguin marche constamment de dedans en dehors, tandis que dans les vaisseaux fins et dans les plus profonds le sang se porte de dehors en dedans, et souvent avec des rémiltences dans son cours. Ainsi l'on observe dans ces derniers des espaces vides dans une certaine longueur, et qui soudain disparaissent par l'afflux du sang pour réapparaître peu après. 11 est fort rare d'observer un vaisseau d'un certain calibre dans lequel on puisse voir im courant continu se faire de la périphérie vers le centre, tandis que les vaisseaux moins nombreux qui ramènent le sang sont le siège d'une circulation rapide et ininterrompue. C'est principalement sur ces derniers qu'on peut observer les changements qui survieiuient lorsqu'on irrite l'œil, et consistent, comme l'a déjà dcmonlrô M. Coccius, dans un retard apporté à la circulation, qui devient alors rhythmique, et dans un changement du courant qui se porte de dehors en dedans, d'abord avec des' réniittcnces, puis d'une manière continue. Si l'irritation persiste, ou si elle a été très-forte, on peut môme observer la stase du sang dans les vaisseaux, où le mouvement circulatoire ne réapparaît qu'au bout de quelques jours et ne revient que par degrés.

276 MALADIES I)K LA r.OlîNLK,

pemcnt excessif (les cellules nouvelles: tandis que cedeiiiier penl disparaître coniplélenienl par la mortification des celiides, le paniius sarcomateux est bien moins susceptible de guérison. En elTct., les cellules de nou\ellc formation, surtout les cellules fusiformcs ont, grâce à l'activité de leur nutrition, favorisée par Il's nombreux vaisseaux qui se sont développés dans leur voisinage, bien plus de tendance h s'organiser davantage. On les voit fournir des prolongements filiforities, plus lard donner naissance à de véritable tissu cellulaire qui, finalement, se rétracte et donne un tissu cicatriciel et très-dense. D'après l'épaisseur a lar|uelle s'est produite cette transformation des cellules de la cornée, l'atrophie du tissu et l'opacité sont plus ou moins prononcées.

La couche épithéliale présente, dans presque tous les cas de pannus, des modifications assez notables. Elle disparaît souvent sur divers points; sur d'autres, le nombre des cellules augmente considérablement, leur conlciin devient granuleux et la couche épithéliale augmente notablement d'épaisseur. M. WedI (1), dans son excellent atlas, nous donne le dessin d'un pannus pigmenté chez un nègre : la coloration qu'on y observe est due essentiellement à une pigmentation des noyaux contenus dans les cellules épithéliales.

Marche de la maladie. — La kératite panneuse et le pannus, s'ils ne sont pas trop avancés, peuvent disparaître spontanément avec la cause qui les a produits. Ainsi dans la plupart des cas, cette maladie étant intimement liée à une inOammation de la conjontive cesse aussitôt que la muqueuse est revenue à l'état normal. Ce n'est qu'à la suite de granulations de la conjonctive qu'on peut voir les changements survenus dans la cornée persister et simuler les altérations d'une maladie primitive, quand la conjonctive n'offre plus de phénomènes d'inflammation. On a ainsi voulu séparer la kératite vasculaire superficielle du pannus en prétendant que la première constituerait une maladie inflammatoire plus ou moins aiguë, tandis que le pannus serait tout simplement le reste d'une inflammation ancienne. Une distinction aussi subtile ne nous paraît avantageuse ni au point de vue scientifique, ni au point de vue pratique.

Étiologie. • — Les maladies qui produisent fréquemment le pannus sont la conjonctivite granuleuse, la conjonctivite pustuleuse et la conjonctivite purulente chronique. Tl est fort rare que le catarrhe conjonctival donne lieu à la production d'un pannus, et cela ne s'observe que chez des sujets âgés où il se complique d'une blépharitc, d'un octro])ion ou de l'inversion des cils. La cornée osl alors l()nglcm])s sujette à un frottement nuisible et à l'action irritante de l'air.

(1) Allas der pnthnlogischen. tlislologie ilcs Aiigc>. Leipzig, I8G] , pl. V. fig, àl ,

KÉRATrrr. VASCULAIRE SUI'EUFICIELLK. 277 La maladie qui, sans contredit, détermine le pins souvent le pannns est la conjoDclivilo granniouse. 11 peut résidler simplement du IVoltemcnt déterminé par les granidalions on lenrs cicatrices contre la cornée, ou d'un iraifenietit trop irritant (pannns iranmatique) ; d'un autre côté, il peut provenir de la production sur la cornée du tissu néoplastique qui constitue les granulations (vrai pannns ti-acliomateux). La première de ces variétés alTecte principalement la nioitié supérieure de la cornée, et disparaît avec la cause de l'irritation, tandis que la seconde envahit toute la surface de cette membrane, se guérit très-lentement et laisse souvent des traces indélébiles.

Nous avons vu à propos de la conjonctivite pustuleuse que cotte maladie se complique assez facilement d'un léger trouble de la superficie de la cornée et d'une vascularisation de celte partie. Cela est surtout vrai dans les cas où la conjonctivite pustuleuse se localise près du limbe conjonctival ou sur cette expansion de la conjonctive même (pannus scrofuleux). Cette forme de kératite panncuse est de courte durée et ne se complique que rarement d'affections plus graves de la cornée.

Nous devons signaler encore le pannus qui naît d'une irritation locale due au renversement des cils, au frottement des produits concrélés des glandes de IMeibomius, etc.

Pronostic. — Le pronostic de la kératite panneuse est favorable quand la transformation ne s'est opérée que dans la couche épithcliale de la cornée ou dans les cellules les plus superficielles de cette membrane. Alors on peut s'attendre à une guérison parfaite. Mais si l'irritation de la cornée a été intense, et si elle a longtemps persisté, la production de véritable tissu cellulaire et une opacification plus ou moins complète en seront les conséquences.

La kératite panneuse est souvent sujette à des complications qui aggravent le pronostic. C'est ce qui arrive surtout pour le pannus trachomateux. Ainsi, on peut facilement observer la production d'un abcès, d'un ulcère sur une cornée affectée de kératite panneuse. D'un autre côté, si la transformation des cellules de la cornée a été très- considérable, la masse intercellulaire en souffre, devient plus molle; la cornée perd de sa consistance et change de courbure en cédant à la pression inlra-oculaire, conséquence des plus fâcheuses pour la vue.

Le pannus tracliomatcux ofl're encore un autre danger, car en môme temps que la conjonctive s'atrophie à la suite d'une production Irès-abondanic de granulations, les couches des nouvelles cellules qui sont h la surface de la cornée se ratatinent, se transforment en un tissu fibrillairc dense, la couche épithéliale s'élimine irrégulièrement et l'oii voit insensiblement apparaître les |)hénomènes si caractéristiques de la xéropluhalmie,

La kéralitcpanneusc consécutive à la conjonctivite pustuleuse, n'entraîne un pronostic fâcheux que par la facilité avec laquelle elle récidive. Les autres formes de pannus qui résultent d'irritations prolongées de la cornée disparaissent le plus souvent avec ces irritations elles-mêmes, excepté une, difficile à guérir, celle qui vient d'un ectropion (comme cela s'observe souvent après une brûlure), une partie de la cornée étant restée longtemps exposée au contact de l'air. Il s'ensuit une altération de la surface de la cornée, accompagnée d'un épaississement de la couche épithélialc et qui persiste quelquefois même alors qu'on a guéri l'ectropion.

Il faut pour ne pas s'égarer dans le pronostic, séparer le paimus des cicatrices vascularisées consécutives à des kératites profondes. Ces dernières sont indélébiles et assez faciles à distinguer du pannus, par un aspect plus ou moins nacré, par l'épaisseur de l'opacification et par un contour le plus souvent assez net.

Thérapeutique. — Comme nous avons eu occasion de le dire, le pannus disparaît le plus souvent lorsqu'on a supprime la cause irritante qui l'avait produit. Ainsi, en guérissant les différentes maladies de la conjonctive qui se compliquent de païuuis, on voit ce dernier disparaître sans qu'il ait été nécessaire de soumettre la cornée à un traitement propre. .Nous pouvons donc, dans ces cas, renvoyer au traitement des maladies de la conjonctive qui se coiupliquent de pannus, et ne nous occuper ici que du pannus qui persiste après la suppression de la cause qui l'a produit.

C'estau pannus trachomateux qu'on a le plus ordinairement affaire. Quand les granulations ont disparu, la conjonctiveen garde souventunnonibre considérable de cicatrices. Les tarses ont changé de courbure, et les paupières exercent sur le globe de l'œil une pression anormale. (Jette pression s'augmente par de fréquentes contractions de l'orbiculaire auxcpielles elle excite le malade en irritant les yeux. Toute médication est impuissante .si l'on ne parvient à se débarrasser de ces causes continuelles d'irritation. Jl faut donc, dans ces cas, agrandir l'ouverture des paupières en coupant le ligament palpébral externe dans la direction de la fente et dans une étendue de 1/2 centimètre ;i 1 centimètre. Cette section doit être faite assez profondément pour couper le plus grand nombre possible des fibres de l'orbiculaire. La saignée locale, quelquefois assez abondante, qui résulte de cette opération ne peut qu'être favorable.

Si l'on s'aperçoit que ce simple débridement soit insuffisant, on peut y joindre la ligature de la conjonctive préalablement décollée dans une petite étendue, avec la peau voisine, au moyen d'une suture. On obtient ainsi un élargissement définitif de la fente palpébrale, semblable à celui que l'on pratique pour le biépharpphimosis. Quand la pression des jjaupièrcs contre le globe est assez prononcée pour que ce dernier procédé ne puisse seul y

KÉUATITE VASUULAIHK SUPEKFlClliLLE. 279 |)()r(ci- romède, on applique ;iu-(1cssiih dos tarses quelques ligalures comme cela se fait dans l'opération de l'enlropion d'après M. Pagensieclier. (Page 131.) La cornée ainsi délivrée du frottement etde la pression que les paupières exercent sur elle, regagne sa transparence, soit spontanément, soit par l'action des médicaments qui jusque-là étaient restés inefficaces.

On a recommandé contre les troubles de la cornée un certain nombre de caustiques qui presque tous coagulent l'albumine et semblent par ce fait contrarier la naissance d'une génération de nouvelles cellules; ils amènent une congestion passagère des vaisseaux en activant ainsi la résorption des éléments morbides. Ces caustiques peuvent être employés à l'état solide ou en solution, nous citerons parmi eux le sulfate de cuivre dont on promène un cristal parfaitement poli, tous les deux ou trois jours, à la surface de la cornée. On peut encore se servir d'une solution de ce sel ou du sulfate de zinc (dans la proportion de 15 centigrammes pour 15 grammes d'eau distillée). Nous rejetons toute cautérisation par le nitrate d'argent pur ou mitigé, ainsi que par les sels de plomb; car ces préparations donnent trop facilement lieu à des dépôts métalliques dans les cellules superficielles de la cornée ou dans leur substance intercellulaire, comme on en a eu trop souvent la preuve par les expériences pratiquées directement sur les animaux, ou même par les faits d'une pratique imprudente.

M. Furnari(l) a dernièrement encore recommandé l'abrasion de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival périkératique. Cette abrasion se fait au bord de la cornée dans une étendue de 3 millimètres, comprend tout le lissu sous-conjonctival jusqu'à la sclérotique, dénudée elle-même autant que po.ssible (2). Nous n'avons exécuté nous-même le procédé qu'uue seule fois et avec succès, quoique nous nous soyons abstenu de cautériser au moyen du nitrate d'argent; il faut convenir que l'entrave apportée par ce traitement à la nutrition des masses cellulaires morbides, ne peut qu'être d'un effet très-salutaire, mais d'un autre côté, il ne faudrait se décider à employer des moyens aussi énergiques que contre les pannus

(1) De la tonsure conjonclivalc cl de son efficacité contre les lésions panniformes de la cornée. Paris, 1862-

(2) «Dès que rûroulemont sanguin a bien diminué, dit l'auteur, on frotte légèrement contre un crayon d'azotale d'argent un petit pinceau préalablement mouillé avec un peu de salive (?) ; on trace de petites traînées superficielles sur la cornée en dirigeant le pinceau de la circonférence au centre. On promène ensuite ce pinceau circulairemeiit sur l'anneau de conjonction de la cornée avec la sclérotique ; le pinceau rempli de sang et do caustique décomposé, devient inutile, aussi doit-on le remplacer par un autre chargé d'une solution un peu plus forte que celle qu'on a employée précédemment et l'on passe le pinceau sur toute la surface scléroticale dénudée. »

280 MALADILS Dl:: LA CORNÉE.

sarcomateux les plus rebelles, nous craindrions que celte abrasion et la circoncision profonde de la corn6e qu'on a recommandée (Kiicbler) n'apportassent trop de troubles dans la luilrition de la cornée.

Une médication souvent employée avec succès, dans le traitement du pannus, est l'inoculation du pus fourni par une oplitbalmie purulente ou une gonorriiée (Fr. Jaeger, Piringer). Cette inoculation a pour but d'amener une inflammation vive de la muqueuse qui, en vascularisant considérablement la conjonctive et le tissu voisin du pannus, dissipe le trouble de la cornée. De nombreuses et consciencieuses recbci ches faites sur ce sujet, principalement par nos confrères belges, ont mis hors de doute l'elDcacité de ce procédé (Van Roosbrocck (1), "Wailomont (2).)

Quoiqu'il ne donne guère d'appréhension à la plupart des médecins par les dangers qu'il présente (M. van Roosbroeck assure n'avoir pas eu à déplorer un seul accident sur plus de 100 cas), nous devons signaler les inconvénients qui peuvent résulter, pour cette méthode, d'une conjonctivite diphthéritique consécutive à cette inoculation. Les pannus sarcomateux très-avancés nous semblent seuls nécessiter l'emploi d'un remède aussi liéroïque.

L'inoculation aura surtout chance de succès quand le pannus sera complet et ne datera pas de trop loin. Pour la pratiquer, on fera bien de prendre le pus provenant d'une ophthalmie purulente récente et intense que l'on transportera sur un petit pinceau ou une curette entre les replis du cul-de-sac. Le plus ordinairement l'opbthalmie se déclare dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, et il ne faut pas combattre cette inflammation par un traitement antiplilogistique, si toutefois elle ne prend pas des proportions inquiétantes.

La complication constituée par une kératite panneuse, surtout quand elle se montre au milieu de l'évolution d'une ophthalmie granuleuse, hérisse souvent le traitement de difficultés. Ainsi les abcès et les ulcères qui siègent sur une cornée affectée de pannus, exigent l'cmiiloi de l'atropine, des frictions mercurielles sur le front et un traitement direct consistant en paracentèses multiples, mais il ne faut pas être surpris de voir cette médication insuffisante, h cause de l'irritation continuelle que produit la maladie de la conjonctive. Si l'état de la muqueuse le permet, si les granulations ne se compliquent pas d'inflammation, on aura recours pendant quelques jours à

l'application des compresses chaudes et du bandeau comprcssif, pour s'op-

(1) Cours d'ophthalmologie, t. I, p. TjGG.

(2) Du pannus cl de non lrailemc.nl avec trente observations de la cure radicale, de celle afTectioii par l'inoculation blennorrliagique [Annales d'oculisliqite, l. X\.\I1, p. iÛ9).

KÉRATITE SUPEIU'ICIELLE CIllCONSCIUTE. 281

poser à la (Icslriiclioii souvent rapide de la cornoc, et faciliter la réparation dos pertes de substance qui s'y seront produites.

Quand il s'agit de ce ramoliissenienl du tissu de la cornée, qui fait que cctle membrane cède à la pression inira-oculaire, etdoni la conséquence est, après la disparition de l'opacité, un stapliylôme pelincide, nous n'hésitons pas à pratiquer le plus tôt possible une large irideclomie. On arrive par ce moyen à diminuer quelque temps elïicaceincnt la pression intra-oculaire. L'opération peut sans inconvénient se pratiquer alors même que les graimlations existent encore, car on n'a pas observé que cette parlicnlarité ait une influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie.

ARTICLE IL

KÉRATITE SUPEnilCIELLE CIBCONSCRITE (SCROFULEUSE, LYMPHATIQUE).

Caractères anaiomiqiœs. — L'inflammation superficielle débute, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée, par une opacification circonscrite d'une couleur grisâtre. En cet endroit, la couche épithéliale s'élimine souvent assez vite, et la cornée présente une inégalité à peine indiquée par une faible teinte grise. Dans d'autres cas, i'opacification de la partie enflammée ne se complique pas d'une perte de !a couche épithéliale ; la teinte de la couche cornéenr.c devient plus tranchée et prend une nuance jaunâtre. C'est alors que I'opacification gagne un peu en profondeur, mais elle reste néanmoins limitée, et ses bords se perdent insensiblement dans les parties saines.

Cette kératite superficielle et circonscrite est souvent accompagnée, dès son début, de douleurs ciliaircs plus ou moins intenses et même d'une photophobie très-accusée. Ces derniers symptômes sont d'autant plus marqués que la couche épithéliale a plus Foufl^ert, et que les nerfs 'de la cornée sont plus directement soumis à l'aclion de l'air et des produits de sécrétion accumidés dans le sac conjonctival. H est surprenant de voir certains enfants au teint pâle et d'une constitution faible atteints de cette forme do kératite sans montrer les moindres symptômes d'irritation et d'inflammation, . tandis que chez d'antres les mêmes chaiigemenls sont accompagnés de photopliobie et de douleurs ciliaires très-prononcées.

Une injection sous-conjonclivale légère se rencontre dans ces formes de kératite, elle peut cntoin-er la circonférence de la cornée ou se localiser sous forme d'un faisceau triangulaire et dont le sommet est tourné vers la partie malade. En général, la conjonctive ne participe que faiblement à ces sortes de kératite. On a assez souvent occasion d'observer des malades^

surtout de jeunes enfants, (|ui présentent une injection périkératiquc modérée, une pliotophobic et des douleurs ciliaires assez intenses acc(in)|)agnées d'un larmoiement considérable, et chez lesquels un examen attentif ne fait voir qu'une ou plusieurs petites pertes de substance de la couche épithéliale et une teinte grisâtre des points affectés par l'inflammation. Le tout est si peu prononcé que, surtout chez ces jeunes sujets qui se débattent avec acharnement contre tout examen, ces lésions si légères peuvent passer inaperçues : c'est dans des cas semblables qu'on a cru à une photophobie idiopathique (scrofuleuse) sans altération sensible de l'œil.

Anatomie pathologique. — Les changements qu'on observe dans cette variété de kératite consistent dans un gonflement des cellules de la cornée avec segmentation des noyaux. Cette hypergénèse des noyaux peut aller jusqu'à remplir complètement la cellule et ses émanations : une dégénérescence graisseuse, avec destruction d'unjnombre variable de cellules, peut s'y ajouter. D'autres fois, celte hypergénèse des noyaux reste limitée et il s'y joint une production de cellules endogènes qui peuvent prendre les caractères des globules de pus ou continuer à se développer et remplacer les anciennes cellules. Ces différentes ])hases se caractérisent par la coloration de la partie lualade ; tandis qu'une légère teinte grise est eu rapport avec la segmentation des noyaux, une coloration jaunâtre signale la dégénérescence graisseuse et la production considérable de nouvelles cellules (cellules de pus).

Il serait difficile de dire à quoi l'on doit attribuer la perte de substance si variable qui se produit aux dépens de la coucheépilhéliale; à moins que ce ne soit à l'action directe de l'irritation qui a produit la kératite. Toutefois, on doit ajouter que la destruction des cellules de la cornée, soit par dégénérescence graisseuse de leur contenu, soit par génération endogène, peut s'effectuer sans altérer l'intégrité de la couche épithéliale. Dans ces cas, les produits morbides sont résorbés et les cellules détruites remplacées par des cellules nouvelles.

Assez souvent la maladie suit toutes ses phases sans que la cornée se vascularise. LeHmbe conjonclival est fortement injecté, surtout si la kératite est localisée près du bord de la cornée. Quand !e foyer de l'inllammation est plus ra|)proché de la circonférence et «[iie la maladie persiste quelque temps, on voit à l'éclairage oblique une traînée grisâtre légèrement opaque s'étendre de la partie la plus voisine de cette circonférence au foyer lui-même, et devenir le siège d'une génération nouvelle de vaisseaux serrés les uns contre les autres.

Nous avons décrit, en parlant de la conjonctivite pustuleuse, une variété de kératite qui affecte la forme de bandelettes. Ici une opacité circonscrite se développe au bord de la cornée en avançant de plus en plus

KÉllATITE SUPERl'lCIELI.L CIHCONSCniTE. 283 vers le centre avec les vaisseaux, à mesure que la maladie progi'csse. L'extrémité de la bandelette est constituée par un relief de tissu opacifié proéminant sur le reste de la surface. 11 semble que ce soit dans cette forme de kératite superficielle et circonscrite qu'il se développe le pins facilement de nouvelles cellules capables de s'organiser en tissu opaque, grâce à la présence d'un nombre considérable de vaisseaux. Aussi cette forme a trèspeu de tendance à la destruction du tissu, mais elle laisse après elle des opacités très -accentuées et caractérisées par la proéminence qu'elles affectent pendant quelque temps, et (|ui permettent le plus souvent de reconnaître suivant quelle direction s'est étendue la bandeielle indammaloire.

Maixhe de la vialadie. — Très-souvent la kératite superficielle circonscrite se termine sans laisser la moindre trace. C'est seulement dans les cas où l'opacité a pris une teinte gris franc, puis jaunâtre, que sa disparition complète nécessite plusieurs semaines et môme des mois entiers. Il n'est pas extrêmenient rare de voir cette kératite superficielle, surtout si elle a été combattue par un traitement irritant, s'étendre aux couches profondes de la cornée. 11 apparaît alors plusieurs foyers inflammatoires qui, par la destruction des masses qui les séparent, se transforment en abcès ou en ulcères; nous reviendrons sur ce phénomène à propos de la kératite suppurative et de la kératite ulcéreuse. Une fois que la maladie a changé ainsi de caractère, il est possible qu'elle se complique d'une jjerforatiou de la cornée, d'un |)rolapsus de l'iris et de toutes les suites de ces accidents redoutables.

Eliolofjie. — Cette maladie se rencontre le plus souvent chez les enfants jusqu'à l'âge de puberté et s'observe moins fréquemment chez les sujets qui ont plus de vingt ans. Il eût été bien extraordinaire qu'on ne l'eût pas mise sur le compte d'une diathèse, et c'est à la scrofule qu'on l'a rapportée de préférence. Un examen exempt de prévention montre que la kératiic dont il est question ne coïncide pas aussi souvent avec un vice scrofuleux qu'on l'a bien voulu dire, mais on s'explique que les auteurs en aient pensé autrement, tant il est facile de se laisser aller à chercher partout où en en trouve apparence, les symptômes d'une affection aussi mal définie. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que de ces diverses variétés de kératite superficielle, celle dont les opacités affectent la forme de bandelettes, se rencontre encore le plus souvent chez les enfants scrofuleux.

La kératite superficielle et circonscrite qui reste longtemps sans s'accompagner d'un développement de vaisseaux a été surtout considérée comme kératite lymphatique. Cette dénomination a été tirée, soit de l'aspect chélif des enfants qu'on a vus atteints de cette maladie, soit d'une idée fausse qui regarde les opacités de ce gciu'e de kératite comme le résultat d'une exsudation de lymphe dans Ja trame de la cornée.

284 MALADIES DE LA COllNP.F,.

La kéralilc suporliciolle provient très-souvent d'une lésion directe de la cornée, quoique celle dernière |)uiss(î passer inaperçue faute de renseignenicnls. Ainsi la présence d'un corps étranger, les contusions, les brûlures superficielles, les égratignures, elc. , sont souvent des causes de cette maladie.

Bon nombre de kératites superlicielles sont ducs à des inflamnialions de la conjonctive, toiles que la conjonctivite pustuleuse, l'ophtalmie purulente chroni(iuc et le catarrhe chronique, surtout chez des personnes âgées. Plusieurs auteurs ont donné à la kératile qui accompagne la conjonctivite pustuleuse le nom de kératite pustuleuse, quoiqu'il soit rare d'observer sur la cornée une vraie pustule.

Le pronofttic de cette maladie est en général favorable. Elle ne peut être grave que quand elle est négligée ou quand elle n'est pas convenablement traitée; alors elle traîne en longueur et est suivie d'opacités plus ou moins intenses et gênantes. En général, l'inflammation des parties périphériques de la cornée permet un pronostic plus favorable encore que celle des parties centrales; cela se comprend aisément, puisque la nutrition et la réparation trouvent plus de malérlnux vers la circonférence qu'au centre.

Thérapeutique. — Le traitement de la kératite superficielle consiste essentiellement à mettre l'organe eu repos et h placer le malade lui-même dans de bonnes conditions hygiéniques. La méthode débiliiante des anciens, au moyen des émissions sanguines locales, des dérivatifs cutanés, des purgatifs fréquents, doit èlre complètement délaissée, car ce n'est pas avec cette thérapeutique qu'on modifiera la diathèse scrofuleuse, encore si généralement regardée comme cause première de la kératite. Il est trèsrare que nous ayons recours à l'application de quelques sangsues derrière les oreilles et aux compresses froides employées pendant quekjues jours. Cela' ne nous arrive que quand les malades présentent une injection sousconjonctivale très-prononcée, accompagnée de douleurs ciliaires assez intenses et une vive sensibilité de l'œil au loucher. Encore faut-il, dans ce cas, tenir compte du tempérainent, et s'abstenir près des enfants débiles d'un pareil traitement. De même nous n'employons le calomel que rarement dans ces conditions, quoique nous ayons à traiter bon nombre d'enfanls atteints de kératite superficielle.

On obtient d'excellenis effets du bandeau compressif qu'on applique après avoir instillé dans l'œil une sohuion d'atropine. Quand la pupille .se dilate difficilement et (|uandles phénomènes d'irritation sont as.sez prononcés, on peut, avant l'application du bandeau, couvrir l'œil d'un petit morceau de toile fine imbibée d'une couche épaisse de la pommade suivante : glycérolé d'amidon, oO grammes; sulfate neutre d'atropine, 15 centigrammes.

Si la kératite manifeste une tendance à former des abcès, quand une

Kftr.ATITE VÉSICULEtlSE. 285 leintc jaiiiirilrcgagnc les parlios malades, ou lorsqu'une ulcératinii s'est déjîi foniioe, on remplace le bandeau par des conipr;'sses chaudes (jui restent appliquées de trois à douze heures par jour. Nous continuons pendant ce temps l'usage de la solution d'atropine dont nous faisons quatre ou cinq instillations par jour. Il semble que par la congestion locale résultant de l'emploi de l'eau chaude et par l'activité qui se produit dans les phénomènes nutritifs de la cornée, la destruction des éléuienis cellulaires par dégénérescence graisseuse s'arrête, en même temps que les cellules endogènes de nouvelle formation prennent un développement sullisant pour réparer la perte des anciennes cellules.

Quand les douleurs ciliaires sont violentes et la pholophobie très-incommode, on peut faire des frictions avec l'onguent mercuriel belladone, et badigeonner le pourtour de l'orbite avec de la leinturc d'iode chez les enfants dont la peau n'est pas trop délicate. Aussitôt que la vascularisation a gagné la surface de la coi née, et si l'inflammation reste superficielle, on emploie avec beaucoup de succès les insufllalions de calomel ou l'onguent au précipité jaune (bioxyde de mercure hydraté), de la manière que nous avons indiquée pour le traitement de la conjonctivite pustuleuse (page 147).

Quant au traitement général, l'attenlion doit se porter principalement sur des soins de propreté minutieux. Les enfants atteints de kératite superficielle ne sont que trop souvent sujets aux éruptions cutanées, eczéma, herpès, éruptions si fréquemment localisées chez eux aux paupières et au pourtourdu nez etdela bouche. Qu'onévile surtout soigneusement d'irriter la peau par l'application de vésicanis, et qu'on s'elîorce au contraire de régulariser ses fonctions par des lotions froides. On prescrira aux enfants faibles l'huile de foie de morue, les dragées au lactale de fer et les préparations qui ont le quinquina pour base. Souvent on accélère beaucoup la marche lente de la maladie avec quelques doses de sulfate de quinine. C'est par ime nourriture tonique, un air frais et pur qu'on prévient encore le mieux les rechutes auxquelles la kératite est si sujette.

ARTICLE IIL

KÉRATITE VÉSICULE USE.

Celle forme de kératite est fort rare et n'a été décrite que par peu d'auteurs (lîowman (1), de Graefe (2), Weber (.'})). Le caractère principal de cette affection consiste dans un soulèvement de la couche épithéliale et des

(1) Lcclurcs, etc., p. 11

(2) Archiu fur Augeiilieilkundc, t. Il, A. 1 , p. 20G,

(3) Ibid.. t. VIII, A. I, p. GO.

couches les plus superficielles de la cornue par un liquide tics-limpide, qui y forme une ou plusieurs vésicules transparentes. Ces vésicules persistent quelque temps; puis leurs parois s'éliminent, et il reste à leur base une opacification grisâtre à peine perceptible qui disparaît rapidement.

La maladie est essentiellement caractérisée par des larmoiements, des douleurs ciliaires et une pholophobie très-intenses qui accompagnent le développement des vésicules et rappellent l'éruption cutanée connue sous le nom de zona, précédée elles-:iième de douleurs névralgiques très-violentes. L'injection périkéralique n'est souvent que peu accusée et le sac conjonctival n'y participe guère. Les douleurs ciliaires disparaissent à partir du moment où le contenu des vésicules s'échappe, pour réapparaître avec la même intensité, dès qu'une partie nouvelle de la cornée est affectée ou que les anciennes vésicules se remplissent de liquide une seconde fois.

On a quelquefois enlevé la paroi de ces vésicules et l'examen microscopique a démontré qu'elles se composent de trois parties, de l'épithélium, de la membrane de Bowman et d'une couche mince et nettement tranchée de tissu cornéen.

La marche de cette maladie est très-variable. Ainsi, chez quelques sujets, il ne se produit qu'un groupe de vésicules, et les malades sont débarrassés de leurs douleurs dès que le contenu s'en échappe, soit spontanément, soit par l'intervention du chirurgien, tandis que chez d'autres il peut survenir deux, trois, ou plusieurs généraiions de ces mêmes vésicules. Dans un troisième cas, on voit sur une assez grande étendue, la surface de la cornée se bomber, prendre une teinte grisâtre et former une large vésicule qui persiste longtemps et où s'efface par suite de l'inconstance des douleurs ciUaires le caractère typique de la maladie. lAL Desmarres (1) signale un cas où le liquide contenu dans plusieurs petites bulles composées de la lame élastique antérieure et de l'épithélium, se laissait facilement déplacer grâce à la laxité des parois de ces \ésicules. Le siège de cette étrange altération était un œil perdu par une clioroïdite consécutive à une opération de cataracte. Il n'est pas fait mention, dans ce cas, de douleurs ciliaires.

Vétiologie de cette curieuse affection est très-obscure, elle se rencontre si rarement que M. de Graefe dit que sur 5000 malades traités dans l'année 1854, il ne l'a vue que quatre fois. On l'a observée sur des sujets atteints de conjonctivite catarrhale et de kératite parenchymateuse. M. Bowman l'a rencontrée chez une malade faible et décrépite qui avait perdu l'œil à la suite d'un glaucome. La cornée était complètement irans-

(1) loc. cil., t. II, p. 378.

KÉRATITE PONCTUÉE. 28*

pareille et les parois des vésicules se laissaient plisser par le froUemcnt des paupières (1).

Tliérapeutique. — Le traitement consiste à enlever la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que cette petite opération hâte singulièrement la guérisoii. 11 ne suffit pas d'évacuer par une simple piqûre le contenu des vésicules, car aussitôt le trou de la piqûre fermé et le liquide reproduit, les douleurs et l'irritation de l'œil, réapparaissent avec la même intensité. Il est donc nécessaire d'enlever avec des ciseaux courbes la paroi des vésicules préalablement piquées. Les douleurs et la pholophobie cessent d'autant plus vile, qu'on se hâte alors de mettre l'œil malade à l'abri de toute cause irritante, en prescrivant au malade quelque temps de repos, ou en appliquant un bandeau compressif. Lorsque le malade ou le médecin recule devant celle petite opération ; on peut y suppléer par l'introduction dans l'œil, d'une pincée de calomel ou d'une autre poudre capable de détruire par le frottement la paroi peu épaisse des vésicules.

ARTICLE IV