KÉRATITE PONCTUÉE, ALTÉRATIONS MORBIDES DE LA MEMBRANE

DE DESCEMET.

Avant de nous occuper des aiïections qui siègent dans le parenchyme même de la cornée, nous ferons suivre l'étude qui a eu pour objet les altéralions de la face antérieure de cette membrane de celle qui traite des changements morbides de sa face postérieure. En premier lieu, nous signalerons ici une affection désignée par les auteurs sous le nom de kératite ponctuée. Elle est caractérisée par la présence d'un grand nombre de petites taches à la face poslérieure de la cornée, surtout à la partie inférieure. L'arrangement de ces petits points a ceci de particulier, qu'ils affectent souvent la forme d'un groupe triangulaire, dont la base est tournée en bas et composée des points les plus apparents, ce qui fait, h première vue, supposer un dépôt de l'humeur aqueuse. Le trouble de ce liquide, les changements survenus dans l'aspect et les fonctions de l'iris démontrent, comme nous aurons occasion de le répéter, avec plus d'insistance, qu'il

(1) On voit quelquefois apràs des brûlures de la cornée un soulèvement analogue de la couche épilhcliale, ainsi que nous l'avons observé chez un garçon de pharmacie, sur la cornée duquel il était tombé une gouttelette de cire fondue, au moment où il allumait le gaz avec celte sorte de bougie qu'on appelle vulgairement un rat. La couche épithéliale s'était soulevée en forme d'une boule grisâtre qui en avait imposé au malade en lui faisant croire qu'elle n'était autre que la cire fondue tombée dans son œil. La vésicule avait disparu dans l'espace de douze heures.

s'agit d'une inflanimolion particulière de l'iris (irilis séreuse) et non d'une inflaiiimalion de la cornée. Néanmoins, nous parlerons, en peu de mots, des altérations résultant pour la cornée de ces dépôts qui siègent sur la couche épilliélialc de la membrane de Uescomet.

Quand le dépôt y a séjourné quelque temps, on voit survenir dans cette couche des changements qui expliquent en quelque sorte la longue durée de ces taches persistant même lorsque riiumcur aqueuse s'est complètement éclaircie, et que les phénomènes inflnminaloires ont presque disparu du côté de l'iris. Il survient d'abord à l'cndnfit où le dépôt a eu lieu une hypergénèse considérable des cellules épithéliales. constituant une hypertrophie locale de cette couche, de telle sorte qu'elle ressemble assez sous le microscope aux agglomérations épithéliales qu'on rencontre au début d'un èpithèlioma. Bientôt ces masses de cellules tombent en dégénérescence graisseuse; la tache prend une teinte gris jaunâtre, et l'on peut, parfois, comme l'a fait HI. Coccius (1), voir h l'aide de l'éclairage oblique et d'un grossissement considèrahle, ces groupes de cellules dégénérées se détacher sous forme d'une pellicule trcs-finc qui flotte dans l'humeur aqueuse. L'éclairage oblique est indispensable pour bien observer ces altérations. C'est en procédant ainsi qu'on voit que ces masses sont situées à la surface postérieure de la cornée, qu'elles font même quelquefois saillie dans la chambre antérieure et (|ue la surface externe de la cornée est lisse et parfaitement intacte. Reste à .savoir si, h la longue, par suite d'une telle altération, la membrane de Descemet ne cbange pas de structure et si les couches les plus profondes de la cornée ne souffrent pas. Un examen très-attentif sur le vivant nous a plusieurs fois .suggéré cette idée, que l'anatomie pathologique ne nous a pas encore permis de conhrmer. Les changements décrits disparaissent en général quelque temps après que l'irilis a disparu.

Une autre série d'altérations (|ue l'on observe sur la membrane de Descemet, consiste dans la production, sur cette dernière, d'élevures transparentes ou de membranes vitreuses supplémentaires. Les saillies verruqueuses de la membrane de Descemet out été signalées pour la première fois par Ilasall et Henle, plus tard elles ont été étudiées avec beaucoup de soin par 31)1. Henri Millier (2) et Donders (3).

Avec l'âge, la membrane vitreuse qui tapisse la face postérieure de la cornée gagne assez en épaisseur pour atteindre des dimensions presque doubles de celles qu'elle avait chez le nouveau-né. En même temps, elle

(1) Ueber Glaucom, Enlziinduiig u. die Autopsie mit don Augenspiegel, v. Ad. Coccius. Leipzig, 1859, p. 23.

(2) Ârchiv fiir Augenheilkunde, t. II, A. j, p. iS.

(3) Ibid., t. m, A. 1, p. 150.

KÉRATITIÎ PONCTUÉE. 289

devient moins lisse el présente des ondulations. Lorsqu'on examine les yeux d'une personne âgée, on ne tarde pas à voir la membrane de Desceinet parsemée de proéminences verruqueuses très-apparentes (1) qui, vers le bord de la cornée, se présentent sous forme de rides allongées correspondant aux dispositions anatomiqucs décrites (pag. 217).

Outre qu'elle change d'aspect, la membrane de Descemet perd son élasticité. Elle ne revient pas sur elle-même lorsqu'on parvient à en arracher un lambeau, elle se déchire très-facilement et montre une tendance manifeste à se fendiller. Ces changements d'ordre physique ne s'opèrent pas, à ce qu'il semble, avec la même intensité dans toute l'épaisseur de la membrane, en sorte que, sous l'action des réactifs, elle prend facilement un aspect stratifié; les altérations analogues à celles qu'on remarque chez les personnes âgées, sur la membrane vitreuse de la choroïde, ne sont pour ainsi dire anormales que si elles se produisent à une époque peu avancée de la vie. C'est ce qui s'observe principalement chez les personnes dont les yeux ont été longtemps exposés à des inflammations internes.

A côté de cet épaississement simple ou verruqueux de la membrane de Descemet chez les vieillards, SI. Donders (2) a le premier décrit la production d'une nouvelle membrane vitreuse superposée à l'ancienne. Elle se compose de plusieurs couches qui paraissent s'être développées successivement, et s'observe non-seulement sur la cornée, mais aussi sur l'iris, sur des masses exsudatives, sur la capsule du cristallin et sur la choroïde. On ne l'a vue se développer que dans des yeux qui avaient été longtemps le siège d'inflammations internes, et on a mis le plus grand soin à étudier le mode de formation de cette étrange altération. M. Junge (3) ne croit pas à la formation d'une nouvelle membrane vitreuse. Pour cet observateur consciencieux, son existence s'explique, particulièrement si elle recouvre l'iris et la choroïde, par une atrophie des éléments cellulaires des tissus, avec sclérose de la masse intercellulaire. Aussi l'arrangement stratifié de ces membranes vitreuses serait, selon cet auteur, dû à la disposition norn)ale des anciennes cellules. M. Coccius (A), au contraire, est porté par ses recherches à attribuer la formation de nouvelles membranes vitreuses dans l'œil à une production de nouvelles cellules qui, dégénérées, fourniraient cette masse homogène et translucide dans laquelle il

(1) Voy. Y Atlas d'histologie pathologique de l'œil, de M. Wedl, pl. Cornea sciera IV, fig. 29, elArchiv fUr Augenheilkunde, t. H, A. 2, pl. II, fig.l/i.

(2) Lac. cit., l. III, A. 1, p. 150.

(3) Zur Histologie dcr Glashilutc Med. Cenlralzeilung, XXVllJalirg, p. 301. Ueber die Neubildung von Glashdulen im Auge. Leipzig, 1858.

Weckkr. — J. 19

serait parfois possible de distinguer encore quelques noyaux isolés (1).

Ces changements ne sont pas d'un grand intérêt pratique pour le clinicien, néanmoins faut-il les connaître pour n'ôtre pas induit en erreur dans les recherches anatomiques qu'on pourrait avoir occasion de faire sur ce sujet; l'étude en est d'ailleurs intéressante en ce qu'elle louche à ce problème : y a-t~il ou non une inflammation propre de la membrane de Descemet. [Descemetitis, hydî'omeninffitis îles anciens.) L'absence des vaisseaux n'est pas, on le sait, une raison de révoquer en doute une inflammation de cette nature. Pourtant on ne saurait, sans trop s'avancer, séparer les symptômes inflammatoires de la membrane de Descemet de ceux qui sont propres aux parties voisines, telles que la cornée et l'iris, et vouloir par une distinction aussi mal fondée que peu pratique créer une nouvelle maladie.

ARTICLE V

KÉRATITE DIFFUSE (DISSÉMINÉE, PARENCHYMATEUSE).

Cette inflammation de la cornée se caractérise par une opacification grisâtre qui se répand plus ou moins rapidement sur toute l'étendue de la cornée, ou s'y propage de proche en proche pendant que les phénomènes inflammatoires sont très-peu accusés du côté de h cornée et du tissu cellulaire sous-conjonctival. L'opacification est uniforme ; c'est à peine si à l'éclairage oblique et avec un grossissement fort on peut y apercevoir un pointillé irrégulier ou des stries plus ou moins parallèles au diamètre horizontal de la cornée.

Au début de la maladie, le trouble dont nous parlons est si peu accusé qu'il ne se manifeste que par un changement de la coloration de l'iris et par la difficulté qu'on éprouve à voir distinctement les détails de cette membrane. Peu h peu l'opacification devient plus épaisse ; alors la cornée perd son brillant et, en la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale est devenue rugueuse et setable avoir été piquetée avec une pointe d'aiguille. La cornée elle-même augmente d'épaisseur dans certains cas, et

(1) Dans ces derniers temps M. Wlhot {Archiv filr Augenheilkunde, t. VlII, A. I, p. 128) a trouvé plusic\irs fois, à la surface antérieure de la membrane de Descemet, des cellules beaucoup plus grosses que les corpuscules de la cornée et offrant le tjpe parfait de l'élément fondamental du tissu cellulaire. Celte altération, comme le fait remarquer M. His qui l'a observée sur le lapin, fait ressembler la couche qu'elle occupe à une couclic de grandes cellules ganglionnaires. Ces cas se rapportent à des yeux qui ont été le siège d'inflammations prolongées.

KÉRATITE DIFFUSE. 291

quelques auteurs prétendent l'avoir vue céder à la pression intra-oculaire et changer de courbure pour devenir conique.

ïrès-souvent la kératite n'affecte d'abord qu'une partie de la cornée, située en général à la périphérie, et gagne insensiblement la membrane tout entière, mais quelquefois avec une lenteur telle, que les points pris les premiers ont recouvré leur transparence avant que l'opacité ait envahi toute de la cornée. Cette opacité, toujours assez peu nettement tranchée et se perdant insensiblement dans les parties saines, peut même parcourir une certaine étendue de cette membrane en laissant le reste complètement intact (1).

Lorsque la kératite diffuse n'occupe qu'une partie de la cornée, on peut aisément la confondre avec une altération connue sous le nom de kératite ponctuée et due à une iritis séreuse. L'opacité siège alors à la surface postérieure de la cornée, elle est composée de petits points dont les plus inférieurs sont les plus gros, mais on la diagnostique surtout d'après les troubles observés dans l'iris et sur lesquels nous reviendrons.

Les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés sous la conjonctive, l'injection périkéralique est modérée, aucune sécrétion conjonctivale morbide ne se manifeste, si ce n'est une augmentation dans l'afllax des larmes.

Quand l'opacité de la cornée tend à disparaître, on voit s'y développer des vaisseaux. Ils avancent de la périphérie vers le centre qui, lui-même, semble offrir une opacité plus complète que les parties excentriques. Le développement des vaisseaux est quelquefois assez considérable ; ils sont alors rectilignes et tellement serrés qu'à l'examen superficiel on pourrait

(1) L'observation suivante vient à l'appui de cette assertion. Madame R. de D... (de Madrid) vint me consulter, le 23 août 1862, pour un affaiblissement considérable de l'œil gauche qui lui était survenu peu de jours après son arrivée à Paris. En examinant cet œil j'observai une opaciflcation grisâtre du quart inférieur et interne de la cornée. Là je trouvai la couche épithéliale rugueuse et comme piquetée; à peine pouvais-jo constater une légère injection sous-conjonclivale. L'iris était parfaitement sain, l'humeur aqueuse très-claire. La malade accusait très-peu de gêne, mais elle voyait trouble cl éprouvait dans l'œil une légère sensation de pression. Je prescrivis l'eau chaude en compresses pendant six heures par jour, des instillations d'atropine et l'emploi de lunettes bleues. Plus lard j'y ajoutai des applications très-modérées d'onguent au précipité jaune. Pendant cette médication, l'opacité disparut du quart inférieur et interne de la cornée pour gagner son quart inférieur et externe. C'est à ce moment que M. de Graefe et moi vîmes la malade en consullution. Les applications prudentes de la pommade au bioxyde de mercure hydraté furent continuées, ainsi que les instillations d'atropine. Peu à peu l'opacité disparut et la malade quitta Paris, après trois mois de traitement, complètement guérie ; mais sans que la kératite se fût déclarée dans la moitié supérieure de la cornée.

croire h une extravasation de sang dans les couches superliciclles de la cornée. Bienlôt les vaisseaux pâlissent et les parties vascularisées reprennent leur transparence, mais la vascularisation visible à l'œil nu ne précède pas nécessairement la disparition de l'opacité.

Anatomie pathologique. — On a assez rarement occasion d'examiner des cornées atteintes de kératite diffuse. M. Virchow (1) rapporte un cas remarquable de cette maladie. L'opacification n'occupait que le tiers moyen de l'épaisseur de la cornée. Elle résultait d'un trouble survenu dans le contenu des cellules et d'une augmentation de volume (dégénérescence graisseuse). La masse intercellulaire était tout à fait intacte.

Si l'on examine les altérations presque identiques de la kératite produite artificiellement chez des animaux par un traumatisme quelconque, on voit qu'elle est constituée essentiellement par un gonflement des cellules qui se remplissent de noyaux, dont l'ensemble subit bienlôt la dégénérescence graisseuse. Les cellules endogènes (cellules de pus) ne s'y forment qu'en petite quantité. Les changements qu'on trouve dans la couche épithéliale sont dus, soit à une hypergénèse des strata profonds de cette couche, soit à une élimination irrégulière résultant du tiraillement de la couche épithéliale, par suite du gonflement général de la cornée.

Notons ici un fait singulier, c'est que les troubles survenus dans la couche épithéliale disparaissent les premiers et nous indiquent la disparition prochaine des altérations situées plus profondément. Ainsi en faisant miroiter la surface de la cornée, on peut, si l'on voit que la couche épithéliale reprend son aspect normal dans une certaine étendue, prédire l'éclaircissement prochain des parties sous-jacentes.

L'exagération des phénomènes nutritifs qui suit, dans la kératite diffuse le développement des vaisseaux, est certainement pour beaucoup dans la résorption des produits graisseux déposés dans les cellules de la cornée.

Marche. — Cette maladie se caractérise par une marche extrêmement lente. Il faut de trois à six mois pour la voir complètement disparaître. Sa durée s'abrège quand les parties atteintes d'opacification ont partout une teinte grisâtre, tandis que si l'on y observe une coloration jaunâtre, la guérison s'en trouve fortement retardée.

Dans la plupart des cas, la kératite diffuse gagne les deux yeux; nous l'avons même vue éclater à la fois sur les deux cornées avec une égale intensité.

Il est bien rare de voir cette maladie se compliquer d'affections plus graves, comme d'un abcès, d'un ulcère, ou même d'une inflammation de l'iris ou de la choroïde ; les complications résultent le plus souvent de

(!) Die CclhUarpathologie. Berlin, 1862, p. 280.

KÉRATITE DIFFUSE. 293 l'emploi d'un iraitement mal dirigé. 11 est aussi exceptionnel qu'une partie de la cornée conserve son opacité et reste transformée en leiicome.

Symptômes physiologiques. — On rencontre peu d'inflammations de l'œil où les malades éprouvent si peu de souffrance ou môme de gêne que dans la kératite difl'usc. Le trouble de la vue seul les tourmente et peut les mettre dans le plus grand embarras, quand les deux yeux sont pris en même temps. Les malades accusent à peine une sensation de pesanteur dans l'œil affecté, la pliotophobie est légère et n'augmente que pendant la période de vascularisation. Nous avons toujours recherché avec beaucoup de soin si les malades éprouvaient des désordres généraux qui pussent expliquer cette forme singulière de kératite, mais nous n'en n'avons pas pu trouver de bien accusés. Quand la kératite s'est jetée à la fois sur les deux yeux, et quand les malades sont atteints d'une cécité presque complète, ils tombent souvent dans un abattement tel, que môme les encouragements les plus chaleureux ne sauraient les tranquilliser. Rien de plus naturel que leur santé se ressente de ces souffrances morales, et l'on aurait tort de chercher une autre relation entre la kératite et l'altération survenue dans la santé générale.

Étiologie. — La kératite diffuse, si singulière dans ses manifestations et dans sa marche, est tout à fait inconnue quant à son étiologie. On a .surtout tenté d'attribuer cette maladie à la syphilis et principalement à la syphilis héréditaire. Ainsi nos confrères anglais veulent avoir assez souvent trouvé la kératite diffuse chez des personnes suspectes de syphilis héréditaire, surtout à cause de l'aspect de leurs dents !(Hutchinson) (1). Une statistique suffisamment exacte, qui pourrait seule jeter un peu de lumière sur cette question, nous fait encore défaut. La seule chose qu'on puisse avancer, c'est que la maladie dont nous nous occupons atteint fréquemment des sujets faibles et mal nourris.

Le pronostic est généralement favorable, mais un traitement imprudent, une médication irritante, peuvent provoquer assez facilement des complications fâcheuses. Ces mêmes complications pourraient survenir si le malade s'exposait imprudemment aux intempéries d'une mauvaise saison, à l'action prolongée d'une lumière intense, d'une chaleur vive, etc. ^C'est la durée de la maladie elle-même qui pousse le malade à changer de traitement ou à commeitre les imprudences que nous venons de signaler.

Thérapeutique. — Déjà Mackenzie et Lawrence ont loué les grands avanlages qu'on peut retirer, dans le traitement de cette maladie, des compresses chaudes. Ce précieux remède, longtemps négligé, commence à

(1) Les incisives sont écliancrées sur le tranchant, en forme d'un W dont les pointes se trouvent émoussées.

reprendre insensiblement sa place légitime clans le traitement des maladies de l'œil, et c'est surtout pour l'affection que nous venons de décrire qu'on doit en attendre des résultats satisfaisants. Nous employons des compresses pliées plusieurs fois, imbibées d'une eau portée à ZiO degrés centigrades, que nous laissons, suivant les cas, appliquées de trois à douze heures par jour. On peut se servir, comme l'ont fait les auteurs que nous venons de citer, d'une infusion de camomille ou d'une autre infusion aromatique. Après s'être quelque temps servi de ces compresses, on voit l'injection périkératique augmenter, la cornée se vasculariser de la périphérie vers le centre et la maladie s'acheminer vers la guérison bien plus rapidement que si on l'etil abandonnée h elle-même. L'emploi des compresses chaudes pendant trois ou quatre seinaines suffit en général; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on observe, dans le cours de cette médication, une hypersécrétion conjonctivale.

Il faut, pour le traitement de la kératite diffuse, s'abstenir autant que possible des médicaments irritants; ce n'est que quand la couche épitliéliale reprend son aspect lisse sur les parties périphériques de la cornée qu'on peut se servir des insufflations de calomel ou de la pommade au bioxyde de mercure, pour accélérer la marche si traînante de la maladie. Mais aussi faudra-t il, dans ces cas, employer ce traitement avec précaution et à des intervalles de trois ou quatre jours ; il sera discontinué si les parties opaques prennent une légère teinte jaunâtre.

Toute instillation d'une solution astringente (teinture d'opium, etc.) doit être soigneusement évitée, car elle ne peut que produire un effet nuisible. Pendant tout le traitement on instillera dans l'œil malade une solution d'atropine, et on conseillera l'usage des lunettes bleues pour garantir les malades des éblouissements consécutifs à la diffusion des rayons lumineux à travers une cornée semi-opaque. Quand on voit apparaître de la pholophobie ou d'autres phénomènes d'irritation, on fait sur le front des frictions mercurielles, et l'on a soin de discontinuer pendant quelques jours l'emploi des compresses chaudes. 11 est excessivement rare que ces symptômes gagnent assez d'intensité pour nécessiter des déplétions locales ou l'emploi du calomel à l'intérieur.