C. — IRITIS PARENCHYMATEUSE (SUPPDRATIYE

Symptômes anatomiques. — Cette troisième variété de phlogose de l'iris se caractérise par un gonflement considérable de cette membrane, avec hypergénèse des éléments du tissu cellulaire qui la constituent. C'est surtout dans cette forme d'iritis que l'iris augmente de volume et qu'il apparaît des vaisseaux h sa surface. Sur différents points, cette membrane se soulève sous l'aspect de tubercules ou d'excroissances papilliformes qui se perdent insensiblement dans le tissu iridien. Ces élévations sont presque exclusivement composées de tissu cellulaire et contiennent fréquemment un grand nombre de vaisseaux de nouvelle formation. Elles dénaturent complètement la coloration de l'iris et rappellent assez bien les végétations ou les bourgeons charnus des plaies. Sur les sujets dont le teint est brun, ces produits néoplasliques contiennent beaucoup de pigment et présentent fréquemment une coloration foncée. Cette pigmentation peut aussi quelquefois se rapporter à une hypergénèse des cellules pigmentaires h la surface postérieure de l'iris.

C'est cette forme d'iritis qui s'associe le plus souvent h la production de synéchies multiples et à une perte absolue de la contractilité de la pupille. Le bord de cet orifice est, en effet, le siège de prédilection de ces excroissances qui y constituent des synéchies bien plus résistantes que celles dont nous avons parlé en traitant de l'iritis simple, car elles favorisent l'accolement de l'iris à la capsule, dans une étendue assez considérable. Celles qui occupent le plan même de l'iris sont bien plus rares que celles qui en occupent le bord libre, elles peuvent dans certains cas se présenter sous l'aspect d'un simple gonflement partiel de l'iris, gonflement quelquefois assez prononcé pour atteindre, en se développant, la face postérieure de la cornée. La coloration de ces bosselures devient jaunâtre dans quelques cas, et cela probablement par suite de la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires de nouvelle formation. Leur surface est alors rugueuse, se couvre de petits flocons jaunâtres, et comme, ù ce moment delà maladie, il survient très-facilement un hypopion, on a décrit cet état sous le nom d'abcès de l'iris ; mais il s'agit ici d'une hypergénèse limitée des éléments du tissu cellulaire et du stroma de l'iris, et non d'une collection purulente qui, après s'être formée dans l'épaisseur de cette membrane, se serait fait jour dans la chambre antérieure.

INFLAMMATION DE L'IRIS, IRITIS. 359 L'irltis pareuchymaleiisc donne plus souvent lieu que les autres indaniiiiations do niènic ordre, a la production de pus dans la chambre antérieure; car si l'hypergénèse des cellules s'effectue avec beaucoup de rapidité, cellesci peuvent n'atteindre que le développement des cellules de pus. Ainsi, dans certains cas, on a observé le long des vaisseaux de l'iris des traînées de globules de pus ressemblant à une infiltration purulente du tissu et non à une collection de même nature. Les cellules du stroma et de la tunique adventice des vaisseaux de l'iris aux dépens desquelles se fait la génération de ces globules de pus disparaissent souvent. On observe même une dégénérescence des cellules du stroma qui n'ont point pris part à la formation des cellules endogènes, et il s'ensuit, comme résultat final, l'atrophie plus ou moins complète de l'iris.

En même temps que ces changements s'opèrent dans le stroma de cette membrane, ils peuvent s'observer à sa surface; alors les globules de pus nouvellement formés se mêlent à l'humeur aqueuse, pour se déposer ensuite en forme de sédiment sur le plancher de la chambre antérieure où ils constituent un hypopion. Celui-ci est plus souvent la conséquence d'une affection de la cornée, que d'une inflammation de l'iris. Il se compose essentiellement de globules de pus, de masses fdjrineuses coagulées, de molécules graisseuses et, dans certains cas de kératite, de véritable mucine, comme l'a démontré M. Junge (1). La fibrine coagulée qu'on trouve parfois dans l'bypopion se présente sous l'aspect d'un réseau à mailles plus ou moins étroites, entre lesquelles s'entassent les globules de pus. Selon la quantité d'éléments coagulables qui entrent dans la composition de l'hypopion, celui-ci se déplace ou reste immobile lorsqu'on imprime des mouvements à la tête du malade, et de là dépend aussi le plus ou moins de facilité que l'on a de donner issue au dépôt par l'ouverture étroite d'une parencentèse.

Viritis syphilitique n'est qu'une variété de l'iritis parenchymateuse. Son caractère principal consiste dans la localisation de la maladie sur une partie de l'iris, tandis que les parties voisines conservent encore, pendant assez longtemps, une intégrité presque parfaite. 11 est vrai que la syphilis peut donner lieu à toutes les formes d'iritis, mais la variété que nous venons de signaler lui appartient en propre. On voit alors une partie de l'iris changer de couleur, se gonfler et s'entourer de vaisseaux qui se distinguent facilement à la loupe. Bientôt cette partie gonflée prend une teinte jaunâtre et se dessine aussi plus nettement sur les parties saines. Ses dimensions peuvent n'être que celles d'un grain de millet, mais elle peut aussi envahir le quart ou la moitié de l'iris. On a même observé des cas où la totalité de celte membrane était le siège de cette altération. Ces tumeurs ont été

(1) Archxv fur Aiigonlieilkunde, t. V, A. 2, p. 203.

désignées sous le nom de végétations, de condylômes, de pustules. On peut mieux les comparcf encore, d'après l'aspect qu'elles présentent, aux bourgeons charnus des plaies atoni(iues. Kilos peuventse rencontrer sur l'iris en nombre variable et en occupent de préférence le quart interne et supérieur. C'est pour cette raison que les anciens auteurs (Beer) ont considéré comme un caractère de l'irilis syphilitique, le déplacement de la pupille en haut et en dedans.

On croyait autrefois que ces élevures de l'iris se composaient d'un exsudât amorphe, placé dans l'épaisseur de la trame de l'iris, qui en écartait les éléments et se faisait jour à la surface de cetle membrane. Les recherches nouvelles de M. Colberg (1) ont démontré l'identité parfaite de ces végétations avec les tumeurs gommeuses au début, telles que M. Virchow (2) les a décrites. La tumeur examinée par iM. Colberg était composée d'éléments cellulaires de nouvelle formation et d'un grand nombre de noyaux libres, entourés d'une masse blastémalique. Outre ces cellules imparfaitement développées, il vit des cellules fusiformes disposées en séries linéaires et qui n'étaient, sans doute, que le vestige de vaisseaux en voie de formation. L'examen de la tumeur n'y décelait ni fibres musculaires, ni cellules transparentes pigmentaires; ces éléments de l'ancien tissu ayant fait place aux éléments nouveaux. Les vaisseaux contenus dans la tumeur provenaient du stroma de l'iris, et on pouvait les suivre jusqu'au sommet des moindres bosselures. Ces recherches furent faites sur un cas très-remarquable d'irilis syphilitique, où M. Alfred Graefe avait enlevé par l'iridectomie un bouton de cetle espèce.

La transformation purulenle de ces végétations de l'iris, qu'on trouve rapportée dans les auteurs et qui se compliquerait de la production d'un hypopion considérable, doit être excessivement rare, car des observateurs très-expérimentés, M. Arit entre autres, la nient complètement. Aussi ne faut-il pas rapporter l'aspect jaunâtre que prennent parfois ces boutons à une certaine époque de la maladie, à une collection de pus dans leur épaisseur ; souvent on a pu se convaincre , par des incisions , qu'ils étaient composés de masses solides.

De toutes les indammations de l'iris, celle que nous venons de décrire est celle qui se prèle le moins à la réparation du tissu. Il est de fait que les nodosités de l'iritis syphilitique, de môtne que celles de l'iiitis parenchymateuse, en général, transforment le tissu iridien en une masse qui peut disparaître par résorption ; mais c'est toujours au détriment d'une partie de la (rame cellulaire de l'iris, qui, consécutivement, devient le siège d'une

(1) Archivfur Augenheilkunde, i. VIII, A. 1, p. 288.

(2) Archiv fiir palh. analomic, n" 15, p. 265.

INFLAMMATION DE L'IRIS, IRITIS. 36Î atrophie plus ou moins apparente. C'est une des raisons principales qui font que l'iritis parencliymatenso, une fois qu'elle a altcinl un développement considérable, surtout si les parties voisines de la choroïde participent il la maladie, constitue l'une des plus graves affections de l'œil.

Nous sommes loin de prétendre que tout sujet atteint de syphihs, s'il présente des phénomènes inflammatoires du côté de l'iris, doive montrer cette forme particulière d'iritis. ïrès-souvent, au contraire, c'est l'iritis séreuse ou même l'iritis simple qui se manifeste simultanément avec les premiers accidents secondaires (roséole), tandis qu'on observe surtout la variété d'iritis dont nous venons de nous occuper sur les personnes dont la peau est le siège d'éruptions plus graves (tubercules). Sa présence permet au médecin de se prononcer avec beaucoup d'assurance sur la spécificité de la maladie, et les cas où l'on ne pourrait constater d'autres symptômes d'infection syphilitique sont des plus rares.

Symptômes généraux. — Un symptôme important de toute iritis, c'est la douleur dont les malades sont tourmentés. Au début de l'iritis, alors qu'on peut encore la regarder comme une simple hypérémie, ils accusent dans l'œil une sensation particulière de chaleur et de pesanteur. Cette sensation gagne en intensité, et bientôt surviennent de vives douleurs, soit dans l'œil même, soit plutôt dans la région surciliaire. Dans nombre de cas, ce dont les malades se plaignent, ce sont des douleurs lancinantes qui occupent la région sus-orbitaire et le front. Alors l'œil peut n'être le siège d'aucune sensation désagréable; dans d'autres cas rares, l'œil même est douloureux et sa sensibilité s'exacerbe par le toucher. Les douleurs produites par l'iritis se propagent assez souvent par des rameaux nerveux de la cinquième paire, voisins de ceux qui se distribuent h l'iris. Ainsi toute la gencive et même toute une moitié de la tête du côté malade, peuvent être lesiége d'une douleur qui simule une névralgie très-intense, revenant par accès et avec une périodicité quelquefois très-marquée. Chez certains sujets, l'intensité des douleurs est si bien proportionnée aux altérations morbides de l'iris, qu'elles peuvent servir de guide dans l'appréciation des progrès de la maladie. Elles sont produites probablement par la compression des nerfs ciliaires, qui résulte soit de la turgescence des vaisseaux de l'iris, soit de la présence d'exsudats de diiïérente nature ou de produits néoplastiques. Il est de fait que, lorsqu'on diminue par une paracentèse la pression iiilra- oculaire, les douleurs cessent quelquefois brusquement, pour réapparaître aussitôt que l'humeur aqueuse s'est reproduite et que la pression interne s'est rétablie.

Les douleurs de l'iritis augmentent très-souvent vers le soir et pendant la nuit, et ce n'est pas, conmie on l'a prétendu, un caractère propre à l'iritis syphilitique. Toutefois, l'intensité des douleurs n'est pas la même pour

toutes les formes d'irilis ; elles sont, par exemple, bien plus vives dans l'iritis parenchynialeuse et dans l'irilis plastique, que dans l'irilis séreuse ; mais il ne faut pas croire qu'elles soient proportionnées le moins du monde aux changements anatomiques survenus dans l'iris. Ainsi, on voit quelquefois des malades souffrir atrocement, et un examen attentif ne révèle qu'une violente contraction de Ja pupille avec immobilité de cet orifice, sans ou presque sans exsudations dans le champ pupillaire, la chambre antérieure ou h la surface de l'iris.

A côté des douleurs ciliaircs, on voit survenir un larmoiement et une photophobie qui sont en rapport avec elles et varient d'intensité. Ainsi, la pholophobie et le larmoiement augmentent ou diminuent, selon que la maladie est dans une période d'aggravation ou de rémission ; mais elles n'atteignent jamais, comme dans certaines kératites, assez d'intensité pour opposer quelque obstacle à l'examen.

Les troubles que souffre la vue varient beaucoup dans les diverses formes d'irilis, et nous pouvons dire qu'ils ne sont pas manifestes quand l'exsudation est plastique ou au début d'une irilis parenchymateiise. Des épanchements dans l'humeur aqueuse, des dépôts abondants précipités sur la face postérieure de la cornée, amènent bien plus de trouble dans la vue qu'une exsudation qui accolle complètement le bord pupillaire au cristallin, en ne laissant qu'un passage étroit aux rayons lumineux. Aussi certains malades n'accusent que la présence d'un léger nuage sur les yeux, tandis que d'autres peuvent à peine compter les doigts et sont atteints, si la pupille s'oblitère, d'une cécité complète. Los troubles visuels persistent souvent quelque temps, même après la disparition des phénomènes inflammatoires. Il y a plus, ils peuvent devenir permanents, si le champ pupillaire reste oblitéré par des exsudations d'une certaine étendue. Ce ne sont pas les synéchies multiples qui s'opposent au retour d'une vision nette ; l'expérience journalière le prouve: aussi le champ pupillaire peut-il être occupé en partie par une masse épaisse d'exsudat sans que la vue en souffre notablement. Ce qui l'altère le plus, ce sont des exsudais semi-transparents, peu épais, mais assez étendus, semblables aux opacités dont nous avons parlé à propos des taches de la cornée. L'éclairage oblique permet, chez beaucoup de malades, de suivre les progrès que fait la vue à mesure que les masses exsudatives se résorbent.

Dans l'iritis, les annexes de l'œil sont rarement atteintes d'inflammation, c'est à peine si le sac conjonctival devient le siège d'une sécrétion mucopurulente, et si, dans les iritis très-aiguës, la conjonctive bulbaire s'œdématie. Il est exceptionnel que l'on y rencontre l'œdème des paupières. L'état général reste bon, si la maladie ne marche pas très-rapidement et n'augmente pas beaucoup d'intensité. Chez les sujels faibles el irritables, les

INFLAMMATION DE L'IRIS, IRITIS. 363 douleurs violentes et les insomnies qui en résultent amènent une excitabilité très-prononcée. Chez d'autres, les exacerbations de la maladie se font sentir par des frissons, de l'anorexie et môme quelquefois des vomissements ; mais on peut observer des cas où les changements les plus graves se produisent dans la nutrition de l'iris et dans lesquels le malade n'est averti de l'état de ses yeux que par les troubles survenus dans leurs fonctions, ou par la déformation de la pupille, qu'il remarque quelquefois par hasard.

Marche et pronostic. — L'iritis peut débuter avec les caractères de l'acuité ou de la chronicité. Dans le premier cas, elle mettra de deux à quatre semaines à disparaître, dans le second, elle pourra durer des mois et même des années. Quelquefoisl'iritis aiguë atteint en peu de temps le plus haut degré de son intensité, et disparaît peu à peu sans que l'art soit intervenu. En général les sujels qui ont été atteints d'irilis sont très-disposés aux récidives, même si la maladie primitive n'a pas produit une lésion sur le compte de laquelle on puisse mettre ces rechutes. La gravité ainsi que la marche ultérieure de la maladie dépendent et des causes de l'iritis, et des altérationsqu'elle a déjà produites dansl'œil. Ainsi elle traînera en longueur et pourra souvent récidiver, s'il s'est déjà développé des synéchies multiples: dans bien des cas, ce n'est alors que par un traitement chirurgical qu'il sera possible de la guérir.

L'iritis séreuse, bieu qu'elle soit traînante dans sa marche et rebelle au traitement, disparaît néanmoins plutôt que toute autre forme d'iritis sans laisser après elle d'altérations graves, et se prête bien plus à une parfaite réparation du tissu de l'organe intéressé.

Si l'iritis semble devoir se terminer par résolution, ce qui arrive quelquefois au bout de huit à quatorze jours, l'injection périkératique pâlit, l'humeur aqueuse s'éclaircit, les exsudations se résorbent plus ou moins et l'action du mydriatique se manifeste avec énergie. En examinant attentivement le bord pupillaire, ou voit que les synéchies qui l'avaient fixé au cristallin se sont déchirées, qu'une partie du pigment delà face postérieure de l'iris adhère encore, soit seule, soit avec un reste d'exsndat, au cristallin, en y dessinant un cercle qui indique les dimensions précises de la pupille pendant la maladie. Les produits d'exsudation ainsi isolés de l'iris se résorbent peu à peu et l'on constate bientôt qu'il ne peuvent s'entretenir aux dépens de l'humeur aqueuse dans laquelle ils plongent. Des résidus pigmenlaires, au contraire, peuvent résister indéfiniment à la résorption et révéler, même après bien des années, l'existence d'une iritis ancienne. On voit rarement se terminer ainsi par résolution spontanée l'iritis plastique ou parenchymateuse qui a pris un certain développement.

Ce qui doit préoccuper le médecin lorsqu'il a alfaire à une iritis, de quelque forme qu'elle soit, c'est surtout la crainte de voir l'inflammation gagner

la choroïde, cl priiicipalemeiu la parlie anlérieure de celle membrane. Les épancheinoiUs de pus qui se produiseiu en abondance et brusquemeiil dans la chanibie aiilérieure doivent toujours faire redouter cette complication, et indiquent la gravité de la maladie.

Toutes les fois qu'une iritis devient chronique, qu'elle oppo.se aulraitenienl une ré.sislance considérable, il faut toujours examiner avec soin l'état du corps vitré et du champ visuel. Il arrive souvent que, par suite de l'extension de la maladie aux parties antérieures de la choroïde, il se développe une cyclite qui s'annonce par des opacités de forme variable dans le corps vitré, et se complique aisément d'un rétrécissement du champ visuel. Lorsqu'une chcroïdite générale s'associe à l'irilis et débute parla fondation d'épanchements très- étendus, la pupille se dilate, à moins que son bord ne tienne par de nombreuses adhérences, et en même temps la tension du globe prend un accroissement très-sensible au loucher.

L'iritis séreuse suit presque toujours une marche chronique, soit qu'elle nielle à se développer uu temps assez long, soit qu'elle manifeste, à plusieurs repi ises, des tendances à revenir à l'étal aigu, complication facile à reconnaître aux épanchements nouveaux qui la caractérisenl. Il n'est pas rare de voir l'iritis séreuse prendre, au bout de quelque temps, les caractères de l'iritis plastique, des synéchies multiples se développer et même une occlusion de la pupille survenir.

C'est encore l'iritis plastique à l'élat aigu qui permet le meilleur pronostic. Les synéchies sont d'ailleurs la cause des poussées inflammatoires et des récidives dont nous avons à parler, et le pronosllc sera favorable tant qu'il n'en existera que peu ou point.

Lorsque le bord libre de l'iris adhère à la capsule sur différents points, il est évident qu'une fois les symptômes inflammatoires dissipés, et les parties encore libres du bord pupillaire reprenant leurs fonctions, toute contraction de l'iris doit déterminer le tiraillement des parties de cette membrane qui sont fixées- au cristallin. Ce fait est d'autant plus exact que ces tractions, si elles sont énergiques, .suffisent pour déchirer des adhérences peu résistantes, comme cela arrive au moment où, sous l'influence d'une instillation d'atropine, l'iris se dilale brusquement. Ces liraillements continuels auxquels est exposé le li.ssu de cette membrane, alors qu'il est à peine dMivré de l'innammaiion dont il était le siège, donnent aisément la raison des récidives si fréqucnles qu'on observe on pareille circonstance.

Toutefois ces dernières reconnaissent encore d'autres causes. Il peut se faire que le bord pupillaire soit fixé par une synéchie postérieure totale, en sorte que toute communication soit iiilerrompue entre les chambres de l'œil. L'humeur aqueuse sécrétée derrière l'iris pousse bientôt en avant les parties périphéri([ues de cette membrane, et y soulève des bo.sselures

INFLAMMATION DE L'IKIS, IRITIS. 365 qui peuvent être prises par un observateur inexpérimenté pour un gonflement (lu tissu iridien. (.'ela peut être porté assez loin |)our que l'iris aiïecle bientôt la forme d'un entonnoir qui aurait son goulot au niveau de la pupille, et sa partie évasée appliquée contre la cornée, quelquefois même adhérente à celte membrane. En pareil cas, non-seulement l'iris distendu est repris d'inllammation.mais la plilogose se propage aux procès ciliaircs refoulés en avant.

Lorsqu'il s'est produit entre l'iris et le cristallin des exsudais d'une certaine épaisseur, il n'est pas nécessaire pour couper entre la chambre antérieure et la chambre postérieure toute communication, qu'il se soit épanché des produits agglutinants sur toute la circonférence de la pupille : il peut arri\er qu'il soit reslé sur divers points des espaces libres, mais par suite de la rétraction, en quelque sorte cicati'iciellc, que ces masses subissent, les parties du bord libre de l'iris qui en sont exemptes, se trouvent fortement appliquées contre le cristallin, ce qui met l'œil dans le même cas que s'il s'était produit une synéchic postérieure totale (!).

L'iritis, on le voit, met l'iris dans une sorte de cercle vicieux, et c'est une des raisons qui doivent faire redouter celte affection. On s'explique ainsi pourquoi, dans certains cas, tout traitement médical reste impuissant contre elle: la première attaque d'iritis a passé presque inaperçue du malade, il lui est survenu un peu d'injection périkéralique et de sensibilité à l'action des rayons lumineux ; une ou plusieurs synéchies sont le résultat de cette première atleinte; elles en provoquent une seconde à la suite de laquelle lise produit une altération déjii plus manifeslf ; peu à peu la communication s'interrompt entre les chambres de l'œil, les parties antérieures de la choroïde se prennent d'une innammalion qui se propage au fond de cet organe, et l'on voit une maladie si bénigne en apparence amener insensiblement la perte absolue de l'œil. Nous n'exagérons pas en attribuant le quart des cécités accidentelles à ce mode de terminaison de l'iritis. On rapporte généralement la gravité de cette affection et la fréquence de ses récidives à l'innuence pernicieuse d'une diathèse, tandis que l'une et l'autre dépendent de causes purement mécaniques.

Néanmoins, il faut l'avouer, ce ne sont pas indifféremment tontes les synéchies qui disposent aux récidives pernicieuses dont il est question, et l'on observe quelquefois des malades chez lesquels le champ pupillaire est rempli de produits anciens d'exsudation, presque tout le bord de la pupille fixé il la capsule, cl qui jouissent néanmoins d'une bonne vue, sans qu'on puisse, si ce n'est au moyen de l'oplithalmoscope, découvrir le passage

(i) Voy. l'Iridectomie comme moyen curatifdans les cas d'iritis et de choroïdita chronique, etc., par l'auteur, Gazelle licbdomadairc, 3 sept. 1858.

â66 MALADIES DE L'IRIS.

que suivent les rayons lumineux. Il faut croire que, dans ces cas, l'iris, le plus souvent atrophié, adhère à la capsule par une large étendue de son plan postérieur, en sorte que les parties demeurées libres n'ont pu produire que des tractions très- modérées.

Quant aux changements définitifs que la maladie dont nous nous occupons peut amener dans le champ pupillaire, ils sont de deux sortes; dans le premier cas, on a affaire à une synéchie postérieure totale qui peut laissL-r la pupille complètement libre, tout en fixant au cristallin le bord pupillaire de l'iris, et qui est la source des accidents que uaus avons signalés ; dans le second, l'occlusion du champ pupillaire est un obstacle au passage des rayons lumineux, mais il n'en résulte pas que toute communication soit interrompue entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Aussi, dans cette dernière supposition, l'iridectomie peut, même après de longues années, rétablir, au moins en partie, les fonctions de l'œil, heureux effet que l'on a vu quelquefois se produire dans ces cas par Técartement spontané des fibres atrophiées de l'iris. Au contraire, quand les chambres de l'œil ne communiquent plus ensemble, la pression iutra-oculaire augmente sensiblement, l'œil devient dur au toucher, l'acuité de la vue diminue rapidement et le champ visuel se rétrécit d'une manière notable.

Le praticien doit donc fixer essentiellement son attention sur ces accidents et ne pas oublier que tout le bord pupillaire et une portion de la face postérieure de l'iris ne sont séparés du cristallin que par une légère couche de liquide. Une fois cette mince barrière franchie, on voit se dérouler le triste cortège des complications de l'iritis (atrophie de la choroïde et de la rétine, décollement rétinien, excavation du nerf optique, cataracte et finalement atrophie de l'œil).

Etiologie. — L'iritis s'observe à tout âge, chez les nouveau-nés, à la suite des inflammations profondes de la cornée, et chez les vieillards sur lesquels on a pratiqué des opérations, celle de la cataracte, par exemple. Mais si l'on exclut les cas d'iritis secondaire, pour ne considérer que l'iritis primitive, c'est surtout entre vingt et quarante ans qu'on la trouve le plus fréquemment. Lorsque l'iritis primitive se déclare spontanément dans la première enfance, certains médecins, surtout nos confrères anglais, la rapportent à la syphiHs héréditaire, et ils disent l'avoir vue se compliquer d'autres symptômes caractéristiques, de pempliigus, par exemple. Entre deux et quinze ans, l'iritis est le plus souvent la conséquence d'une inflammation de la cornée : à partir de la puberté, l'iritis apparaît plus souvent avec les caractères d'une maladie indépendante, ou d'une manifestation diathésique. Les statistiques SL-mblcnt prouver que l'inflammation dont nous nous occupons; atteint plutôt l'homme que la femme (de Ammon,

INFLAMMATION DE L'IRIS, IWTIS. â67 Arlt, Rnetc, de Hasner). De Ammon (1) et Arit (2) assurent que l'œil gauche leur a paru plus souvent que le droit le siège d'une iritis, surtout lorsque celle inflammation était en rapport avec l'état général. Il faut dire que dans ce cas il arrive facilement qu'un œil soit quelque temps affecté avant que l'autre ne se prenne.

Les causes auxquelles on a de tout temps le plus souvent attribué l'iritis, sont les diatlièses syphilitique et rhumatismale. On doit convenir que sur 100 malades, de 50 à 60 présentent des symptômes syphilitiques. Comme nous l'avons déjà dit, la forme d'iritis dont ils sont atteints est variable; il est possible que le traitement mercuriel, qu'ils ont pour la plupart préalablement suivi, ne soit pas sans influence sur ces différences et que l'iritis se rencontre plus souvent avec sa forme spécifique chez les malades qui n'ont pas fait usage de mercure, que chez les autres. Toutefois, n'admettrons-nous pas, comme de Ammon, qu'on puisse donner à cette iriiis spécifique le nom de syphililico-mercurielle. Sur un grand nombre de malades atteints de cette forme particulière d'iritis, et observés à la clinique de M. de Graefe et dans la nôtre, il n'a clé que deux ou trois fois impossible de trouver des symptômes d'infection syphilitique : encore faut-il se demander si, dans ces cas, on ne pouvait pas admettre que la diathèse ne se révélSt que par des manifestations irès-localisées et bornées à l'iris. Ajoutons que la forme spécifique d'iritis se voit plus souvent quand la maladie a mis beaucoup de temps à se développer que lorsqu'elle a suivi une marche rapide.

On a voulu trouver dans la dialhèse rhumatismale une des causes fréquentes de l'iritis. On ne saurait nier que beaucoup de personnes atteintes d'iritis chronique n'accusent des douleurs rhumatismales, soit musculaires, soit articulaires; maison ne sait rien des relations qui existent entre l'inflammation de l'iris et la dyscrasie rhumatismale, très-mal connue ellemême» et il faut convenir que cette dernière ne semble coïncider plus particulièrement avec aucune forme d'iritis. On a signalé au pourtour de la cornée, une inflammation du tissu épiscléral très-prononcée et produisant une injection périkératique d'une teinte violacée, ainsi qu'un léger œdème des paupières, comme signes pathognomonlques de l'iritis rhumatismale; mais aucune statistique bien précise ne se montre à l'appui de CCS assertions faites sans doute sous l'inspiration d'une idée préconçue en faveur de l'origine diathésiqile de certaines variétés d'iritis.

On a longtemps attribué l'iritis séreuse à une diathèSe scrofuleuse, d'où le nom d'iritis scrofuldusc attribué par quelques auteurs à celte maladie

(1) De irilide. Lipsiîri, 1838, p. 7.

(2) Loc, cil., t. II, p. A7.

(Ad. Schniidl, Arit) ; ce serait aussi sous l'influence de la scrofule que se développerait la synécliic postérieure totiili; avec distension et accolleinenl à la cornée des parties péripi)éri([iies de l'iris, et se terminant par atrophie ou par liydrophthahiiie de l'œil. Assurément l'irilis séreuse qui marche avec tant de lenteur et manifeste si peu de tendance à laisser un exsudât s'épancher entre le bord pupillnire et la capsule, se rencontre Irès-fréquemmenl chez les sujets faibles, dont la peau est tendre et s'irrite facilement.

Les autres dy.scrasies (tuberculeuse, cancéreuse) n'attaquent l'iris qu'une fois que tout le globe de l'œil a clé envahi, et pour ce qui est de la diatlièsc tuberculeuse, elle n'a jamais montré la moindre tendance h se localiser dans l'iris.

Quant aux causes directes qui peuvent agir sur celte membrane et y provoquer une phlogose, signalons toutes celles ([ui y amènent une congestion assez prolongée. Ainsi l'irilis s'observe après un traumatisme de la cornée, lorsqu'il y a pénétré un corps étranger, ou par suite du frottement continuel qu'exerce un corps de même nature séjournant dans le sac conjonctival. On voit souvent l'iris s'enflammera la suite d'une opération; mais dans la plupart des cas, c'est, comme on peut le remarquer, consécutivement à une irritation dont la cause persiste, iriilation qui peut, par exemple, provenir de la présence de masses corticales du cristallin qui sont resttes dans l'œil et s'y sont gonllées. On a beaucoup exagéré la vulnérabilité de l'iris et longtemps prétendu qu'il suffisait du frottement exercé contre celle membrane par le passage d'un instrument ou du cristallin traversant la puj)ille pour provoquer une irilis. Une observation attentive permet lo plus souvent déjuger que l'inflammation reconnaît dans ces cas une autre cause.

L'irilis peut apparaître comme complication d'une autre inflammation de l'œil, en particulier de celle des couches profondes de la cornée et des parlies antérieures de la choroïde. Ainsi, comme nous l'exposerons dans l'article suivant, les choroïdiles se compliquent très-facilement d'irilis, et cette coïncidence peut même se manifester d'un œilàl'autre : parexemple, si quelque action vulnérante a frappé un œil, et si l'inflammation y est entretenue par la présence d'un corps étranger, l'aulre œil pourra se prendre par une raison encore mal connue et que l'on désigne sous le nom vague de sympathie. D'ailleurs, l'influence que l'un des yeux a sur l'autre se fait déjà sentir par la contraction de l'iris resté sain, quand l'autre est affecté d'in- Hammalion, et par la difficulté que le malade éprouve à s'appliquer.

Tliérapeuliqua. — L'une des premières indications du traitement est de mettre l'organe malade dans le repos le plus complet. Les cllorls continuels de contraction auxquels l'iris est sujet, lorsque l'œil reste exposé aux varia-

INFLAMMATION DE L'IRIS, IRITIS. 369 lions de la lumière, ne peuvent avoir qu'une action très-(16favoraI)Ic sur son tissu enflammé. Aussi les mydriatiques, surtout le sulfate d'atropine, sont du meilleur effet, et ce traitement doit ôire, avant tout autre, rigoureusement observé. En effet, outre le repos qu'on donne ainsi au tissu malade, on garantit les parties centrales de la capsule des adhérences et des opacités qui pourraient s'y fixer et deviendraient dans la suite trèsfunestes pour la vue. En sus des avantages que nous venons de signaler, les mydriatiques favorisent la circulation inlra-oculaire : en même temps que la pression interne diminue, la paralysie des muscles intrinsèques, en annulant leurs contractions, s'oppose aux congestions passagères, mais nuisibles, qui en seraient le résultat.

Il faut évidemment que l'action de l'atropine puisse s'effectuer sans difficulté, et pour cela il est indispensable d'abord que la solution soit absorbée, et en second lieu que les changemenis déjà survenus dans les parties malades ne lui opposent pas des résistances trop considérables à vaincre. Aussi, lorsque par suite d'une augmentation très- notable survenue dans la tension de l'œil, le mydriatique ne peut pénétrer dans la chambre antérieure, il reste sans action sur les nerfs de l'iris. Les expériences de M. de Graefe ont prouvé que peu de temps après une instillation d'atropine, l'humeur aqueuse retirée à l'aide d'une seringue d'Anel de la chambre antérieure d'un lapin, contient une proportion de mydriatique suffisante pour dilater une autre pupille; mais si la tension de l'œil devient très-considérable, c'est en vain qu'on chercherait l'atropine dans la chambre antérieure. D'un autre côté, la solution dilatatrice peut être chassée du sac conjonctival par le produit d'un larmoiement abondant, ce qu'il faut craindre principalement toutes les fois qu'on a affaire à une iritis aiguë.

Lorsqu'on instille l'atropine à une période peu avancée de la maladie, où il n'existe encore que de faibles adhérences, on évite parla dilatation, si on l'obtient, l'un des plus grands dangers de la maladie. Il est bien rare qu'il se forme des synéchies lorsque la pupille est fortement dilatée ; mais si l'inflammation a gagné assez d'intensité pour que le tissu indien soit gorgé d'exsudat était contracté des adhérences avec le cristallin, il faudra recourir, à plusieurs reprises, à l'instillation d'une solution assez concentrée du mydriatique (5 cenligramines pour 10 grammes d'eau distillée), afin d'amener une dilatation modérée, qu'il ne sera possible de rendre plus complète que quand les phénomènes inilammatoires auront beaucoup diminué d'intensité. En pareil cas, les synéchies se distendent et s'allongent avant de se rompre, et l'eiuploi de l'atropine, prolongé pendant des mois entiers, peut souvent suffire pour dégager le bord pupillaire. S'il existe des adhérences très- résistantes cl étendues entre l'iris et le cristallin, les instillations d'atropine n'ont d'autre effet que de produire dans le bord pupillaire une Wecker. — I. 24

sorte d'échanciurc au niveau de la partie de l'iris qui est resiée libre. Enfin, dans certains cas d'iritis parenchymateuse, la pupille est entièremenl privée de la propriété de se dilater, et néanmoins, même dans ces cas, il ne faut pas négliger l'application du remède dont nous nous occupons.

On a beaucoup discuté sur les inconvénients que peuvent avoir les mydriatiques dans Ictraitementdel'iritis.ct cependant il en existe à peine. Ainsi lorsqu'on a, pendant plusieurs semaines, instillé dans un œil malade une solution forte d'atropine, il peut arriver que le sac conjonctival s'enflamme et qu'il se développe des granulations. Nous avons traité, à la vérité, un malade qui, après un usage très-prolongé de ce mydrialique, fut obligé de le discontinuer à cause de l'irritation qui survint dans la conjonctive. Essayant, quelques semaines après, de reprendre l'instillation d'atropine, il fut atteint d'une conjonctivite granuleuse aiguë si intense ([u'elle mit nu temps assez long à disparaître complètement. Mais ce sont là des observalions tout à fuit exceptionnelles. Lorsqu'on voit que la conjonctive se boursoufle, qu'il y survient mie sécrétion muco-purulente, on doit discontinuer l'atropine pour la remplacer par l'extrait de belladone ou de jusquiame (1 gramme pour 10 grammes d'eau distillée), qu'on filtrera avec beaucoup de soin.

On a accusé les mydriatiques de déterminer, dans certains cas, une mydriase permanente. Cet effet ne pourra se produire que sur des iris atrophiés, ou lorsque, dans un cas d'iritis plastique, il se sera formé en ari-ière de l'iris dilaté, des produits d'exsudation qui retiendront cette membrane dans un état de dilatation permanente. D'ailleurs, les observations en sont aussi extrêmement rares, et presque toujours on a pu constater avec le temps une diminution notable de la mydriase (1).

Les instillations d'atropine sont encore d'un excellent effet pour calmer les douleurs des malades, et il y en a peu qui n'en témoignent bientôt leur satisfaction. Il faut les répéter de quatre à huit fois par jour. Nous croyons, contrairement à l'avis de bien des médecins, que, plus fréquentes, elles deviendraient non-seulement inutiles, mais nuisibles ; car les instillations répétées jusqu'à trente fois par jour privent le malade d'une condition hygiénique capitale, en lui enlevant son repos. D'un autre côté, nous insistons pour que l'on continue l'emploi de l'atropine plusieurs semaiiK's après la disparition de tout syiuplônio inllammaloire, soit dans le iml de dérliircr des synéchies qui ont résisté jusque-là, soit pour prévenir les contractions

(I) Ciiniei' inpporle un cas dù, pm- l'iiclion ilo rntrnpini;, l'iris lelcnii iiar .son boiil libre se détacha du corps ciliairc. Ce phénonièiie exceplioiiiiel fut très-lieurcux pour le malade, on lui rendant la vue qu'il avait perdue par l'oblitération de l'ancienne pupille.

INI'LAMMATION DE L'IRIS, II\IT1S. â7i Taliganlcs et nuisibles de Tiris. Le repos plus ou moins complet de l'œil malade et les instillations d'atropine sont donc indispensables dans le traitement de toutes les formes d'iritis. Quant h la médication, elle doit varier suivant les cas.

Iritis simple et plastique. — Dans l'inflaMunalion aiguë qui s'accompagne d'une irritation considérable, on peut recourir, surtout si l'œil est très-douloureux, même au toucher, à l'application de huit à douze sangsues sur la tempe ou derrière les oreilles, application qu'on fera le soir, le malade étant couché. Il est indispensable de lui procurer un sommeil assez tranquille^, et il faut, dans ce bul, pour calmer les douleurs, lui administrer une dose de morphine ou d'opium. Si l'on désire voir tomber l'inflammation le plus tôt possible, on fera coucher lé malade et on lui prescrira des tisanes chaudes et sudorifiques.

Pendant la période aiguë, on pourra recourir aux purgalions dérivatives et aux bains de pieds ; si l'on remarque que l'iritis s'accompagne d'une exsudation abondante, on prescrira deux ou trois prises de calomel par jour (à 5 centigrammes), et des frictions d'onguent mercuriel. On n'emploiera ce traitement mercuriel jusqu'à la salivation que dans les cas exceptionnels où l'exsudalion plastique marcherait avec assez de violence pour qu'on pût redouter l'occlusion de la pupille ou la formation d'une synéchie postérieure totale, ou si l'iris fortement décoloré se couvrait d'un exsudât grisâtre, en même temps qu'il s'accumulât une grande abondance d'éléments purulenis dans la chambre antérieure.

Des frictions sur le front avec l'onguent mercuriel belladoné restent sans action propre sur la dilatation de la pupille, mais on ne saurait leur refuser une influence indirecte sur la maladie. Il y a quelque temps, nous avons observé une dame qui fut prise de salivation après une seule application d'une petite quantité de pommade mercurielle sur le front.

Les iritis simples et peu intenses n'exigent pas un traitement aussi énergique que celui que nous venons d'indiquer. L'atropine, le repos et de légères purgations en ontrapidement raison. D'ailleurs nous ne nous sonunes pas encore trouvé dans la nécessité de recourir à la saignée, à cause de la violence des phénomènes morbides. On est bien revenu de ces évacuations saiifjuines abondâmes (pii, en alfaiblissant beancoup le malade, iclardcnt considérablement la guérison et ne prévieinieul pas les coiiiplicalions les plus redoutables.

Lorsqu'on voit que la tension de l'œil angiiienle, que rhiiiueiir aqueuse se trouble notablement, ([ii'il se forme un liypopion, et que le malade est toin nieiné par des douleurs insupportables (que ni l'atropine, ni l'opium ne calment), on doit recourir à la paracentèse de la chambre aniérieureà l'aide d'une aiguille à paracentèse que l'on introduit vers la circonférence de la

cornée. Une fois l'iiisirument porté dans l'œil, on en abaisse le manche el l'on s'efforce de faire écouler très-lentement l'humeur aqueuse. Souvent, pour atteindre ce but et éviter la congestion brusque des membranes internes, il faut pratiquer la paracentèse en retirant rapidement l'aiguille, et en entr'ouvrant alors la plaie avec précaution au moyen d'un stylet que l'on presse légèrement contre les parties voisines. Le soulagement immédiat que cette petite opération procure au malade est digne de remarque. Si, à la suite d'une iritis intense, il s'est formé un hypopion considérable qui ne se déplace que très-difficilement, il est indispensable de pratiquer, pour l'évacuer, une ouverture assez large, à l'aide du couteau lancéolaire. On recommencera cette opération dès que la collection purulente remplira plus du quart de la chambre antérieure.

Dans certains cas exceptionnels, tous ces moyens thérapeutiques restent inefficaces; des exsudations considérables ont produit une occlusion de la pupille qui s'accompagne souvent d'une synéchie totale, cause d'une augmentation dans la pression intra-oculaire. C'est alors qu'on doit recourir sans balancer à l'iridectomie. La détente que celte opération produit dans l'œil, l'évacuation du contenu de la chambre antérieure, l'émission sanguine locale qui s'y joint, agissent très-favorablement, et, sous l'influence de ce traitement, la maladie change de caractère. Une règle importante à suivre est de ne pas trop tarder à pratiquer l'opération, une fois qu'on a pu se convaincre que toute médication est impuissante à empêcher la production de la synéchie totale. Il n'arrive que trop souvent de voir des iritis de ce genre traitées pendant des mois entiers, amener inévitablement par les récidives auxquelles elles sont sujettes, une occlusiou de la pupille qui nécessite ultérieurement l'opération, tandis qu'on aurait pu, en la pratiquant assez tôt, épargner au malade de vives souffrances et les ennuis d'une affection interminable. Une longue expérience permet de reconnaître aisément les cas où l'opération seule peut accélérer la marche traînante de la maladie, et cela en dépit des praticiens qui ont toute opération en horreur, lorsqu'ils croient parvenir par un traitement médical de quelques années, à faire disparaître une inflammation rebelle entretenue par les produits qu'elle a elle-même déposés.

V iritis traumatique exige quelques modifications dans le traitement que nous avons indiqué. Ainsi, toutes les fois que rindammalion résulte d'une contusion forte de l'œil, on ne doit pas hésiter à appliquer sur-le-champ un certain nombre de sangsues, à instiller de l'atropine el h faire usage du mercure pour prévenir autant que possible une inflannnation violente. Dans tous les cas où un corps étranger ayant pénélré dans l'œil, se serait implanté dans l'iris, on devrait l'extraire avec soin. Si le cristallin blessé se gonfle et entraîne pinsi des p|iénoniciies inflammatoires du côté de l'iris, on essayera