INFLAMMATION DE L'IRIS, IRITIS

de le faire sortir par une extraction linéaire que l'on combinera le plus souvent avec l'excision d'une portion de l'iris. Le gondenicnt de la cataracte traumatique est fréquemment la cause d'une iritis purulente qui amène la destruction de l'œil ; mais le traitement indiqué peut prévenir cette fatale issue. On ne doit pas, en pareil cas, reculer devant l'opération, alors môme que l'œil serait le siège d'une inflammation assez vive et d'une injection périkératique prononcée. Après la sortie du cristallin gonflé, les douleurs se calment subitement et l'inflammation diminue notablement de violence.

Lorsque l'iritis provient d'un prolapsus partiel consécutif à une blessure perforante de la cornée, il est nécessaire d'exciser avec le plus grand soin la portion d'iris qui fait saillie au dehors ; cela fait, l'inflammation et les symptômes d'irritation, qui peuvent provoquer des vomissements chez les sujets faibles, ne tardent pas à disparaître.

Il existe une forme particulière d'iritis que l'on observe chez les sujets faibles et anémiques à la suite d'opérations pratiquées sur l'œil, principalement après l'extraction de la cataracte. Cette inflammation se caractérise par la production de cellules de pus et la tendance qu'elle montre à s'étendre aux parties antérieures delà choroïde. Une médication antiphlogislique est impuissante à arrêter les progrès du mal ; au contraire, tout ce qui contribue à affaiblir le malade, accélère la marche funeste de la maladie. Dans ces cas, l'application des compresses chaudes, de six à douze heures par jour^ a paru d'un très-bon effet : la génération des cellules de pus s'arrête et l'on voit disparaître par résorption des hypopions considérables. En même temps, l'emploi d'une décoction de quinquina a été recommandé par quelques praticiens émérites (1).

Le traitement de Viritis séreuse exige des soins particuliers. L'injection périkératique y est modérée, ce qui montre suffisamment le peu de fruit qu'il faudrait attendre en pareil cas, d'évacuations sanguines. Celte maladie se caractérise, on le sait, par une augmentation dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. Il faut donc combattre cette tendance par des actions dérivalives exercées sur l'intestin, sur les reins et sur la peau. Ainsi des purgations salines répétées (eau de Pullna, de Fricdrichshall, de Kissingen, etc.), agissent souvent très-favorablement. Il est encore plus efficace et moins fatigant pour le malade d'augmenter la sécrétion urinaire, en même temps qu'on aide à la transpiration. C'est dans ce but qu'il faut prescrire des infusions de salsepareille, de bois de gaïac, etc., que le malade prendra chaudes le matin, en gardant le lit pour transpirer pendant

(1) Die vermerten Gefahren einer Horuhaulvereiterung bei der Slaaroperalion. Berlin, 1862, parle doclcur Mooren {Annales d'oculis tique, marset avril 1862).

374 MALADIES I)K L'IIUS.

plusieurs heures. I.a décoction de Zittmnnn est ini excellent remède contre ririlis séreuse.

Il est bon que, pendant le traitement, le malade sécrète une quantité considéraljle d'urine, et si les tisanes seules n'y suffisent pas, on prescrira des diurétiques tels que l'acétate de potasse, l'eau minérale de AVildungen, etc. Le tartre slibié à petites doses, recommandé par beaucoup de médecins, et l'iodure de potassium tant vanté en pareille circonstance, ne nous ont pas semblé donner de bons résultais.

Les dérivatifs cutanés, tels que de larges vésicaioires, des cautères, un séton à la nuque, ont été souvent employés. Nous ne sommes pas, pour nous, partisan de celte dernière méthode, surtout quand il s'agit de personnes délicates^ dont la peau facilement irritable est sujette, sous l'excitation produite par ces révnlsifs, à des éruptions eczémateuses, quelquefois plus rebelles encore au traitement que l'iriiis elle-même.

Lorsque la maladie change de caractère, qu'il se forme des produits plastiques dans le champ de la pupille et qu'il s'accumule dans la chambre antérieure une quantité notable d'éléments de pus, il faut recourir au traitement de l'iritis plastique. Tant que durera le traitement de l'iritis séreuse, il sera nécessaire de fixer toute son attention sur le champ visuel, et dès qu'on y remarquera un rétrécissement, on devra le combattre par l'évacuation réitérée de l'humeur aqueuse ou par l'excision d'une portion de l'iris. Il ne faut pas perdre de vue que celte maladie est très-sujette à se transformer eu irido-choroïdite et à prendre les caractères du glaucome.

L'iritis parenchymaleuse et l'iritis syphilitique nécessitent un traitement assez rigoureux. Aussitôt que nous reconnaissons celle forme, il est rare que nous nous abstenions de l'emploi du mercure, quoi qu'en disent les partisans d'une nouvelle école qui combat, peut-être avec raison, l'usage de ce médicament contre la syphilis. Presque tous accordent que les préparations mercurielles parviennent plus vite que toutes les autres à faire disparaître les manifestations de l'infeclion syphilitique, et c'est justement le but qu'il faut atteindre, lorsque la maladie éclate dans un organe aussi délicat que l'œil, et lorsqu'il s'agit, avant tout, d'empêcher, le plus tôt possible, des altérations dont les fonctions de l'œil souffriraient toujours. Qui oserait, en pareil cas, temporiser et s'en rapporter à une médication aussi lente que celle qu'emploient les antimercurialistes? Nous disons plus, on devra faire usage du mercure contre les inflammations parenchymateuses des membranes internes de l'œil, alors même que la syphilis semblerait n'y être pour rien ; et, en effet, l'expérience a démontré que ce médicament est de tous le plus efficace contre l'hypcrgénèse des éléments du tissu cellulaire causée par une irritation inflammatoire, et celui qui amène le plus facilcmenl la résorption du tissu néoplasliquc.

INFLAMMATION DU L'IUIS, IRITIS. [375

On prescrira donc dos pilules de snblimo opiacé et des frictions d'onguent niercuricl belladone sur le front et sur les tempes. Si le malade supportait difficilement ce médicament, qu'il occasionnât des gastralgies, on lui subsliiucrait le protoiodurc de mercure, soit en pilules, soit en solution, combiné à l'iodure de potassium. Cette combinaison permet d'administrer des doses de mercure assez élevées (de 5 à 10 centigrammes par jour). Au traitement mercuriel, on joindra l'usage des diaphorétiques et l'on fera prendre dans ce but 500 grammes de décoction de Zittmann pure ou coupée de parties égales d'eau chaude. On évitera, en même temps, d'exposer le malade pendant ce traitement h des variations brusques de température, et pour cela, on lui fera garder le lit une grande partie de la journée.

Quand une exsudation considérable menace d'amener l'occlusion de la pupille, ou quand les boutons syphilitiques prennent un développement tel qu'ils remplissent une grande partie de la chambre antérieure, on fera bien d'exciser une portion de l'iris, et de faire alors l'excision de telle sorte qu'elle comprenne la partie de cette membrane qui paraît le plus altérée.

Pendant tout le traitement de l'iritis, en général, il est urgent de surveiller le régime du malade, car on n'a que trop souvent l'occasion de voir survenir des rechutes qui n'ont d'autre cause qu'un écart de régime, surtout un excès de boisson.

Comme c'est de la présence des synéchies que dépend essentiellement la prédisposition aux récidives, il faudra, par un emploi continu d'atropine, même après la disparition des phénomènes inflammatoires, tenter de déchirer les synéchies anciennes. Si la solution ordinaire d'atropine était insuffisante, on pourrait, suivant le conseil de M. Streatfeild (1), se servir de papier brouillard imbibé d'une solution concentrée d'atropine (2).

Il va sans dire qu'il faut étudier avec soin la constitution du malade, afin qu'une fois la première attaque de la maladie arrivée à son terme, on puisse prévenir les rechutes par un traitement général. Les sujets qui présentent les symptômes d'une infection syphilitique, ou souffrent de rhumatisme chronique, tirent les plus grands avantages de l'hydrothérapie. Dans

(1) Ophthalmic Hospital reports. Vol. III, n° iv, p. 310.

(2) Ce papier s'emploie sous forme de petits carrés que l'on place entre les paupières et le globe de l'œil. Il ne cause que très-peu de gêne, et on peut l'enlever au bout de quinze à trente minutes. L'action du mydriatique est bien plus intense lorsqu'il se dissout peu à peu dans le contenu liquide du sac conjonctival (car alors elle se produit d'une manière continue) que si l'on instille quelques gouttes d'une solution même concentrée, et qui sont rapidement éliminées. Ce mode d'administration nous a semblé Irès-avantagcux pour éviter les inconvénients que présente l'atropine en solution, en provoquant chez quelques personnes la sécheresse du gosier et même des symptômes d'intoxication.

ce irailement, la méthode des transpirations prolongées et des lotions froides sur le corps enveloppé de draps mouillés et mis ainsi à l'abri du contact direct de l'air, doit être préférée à celle qui préconise les bains et les douches froides. On peut, en eiïet, dire qu'en général les bains sont mal supportés par les malades atteints d'aiïections oculaires, surtout lorsque le cuir chevelu reste longtemps imprégné d'humidité.

Si l'on voit, au contraire, que les rechutes del'iritis ne proviennent que de la présence de synéchies, on fera bien mieux de soumettre l'œil à une opération que d'imposer au malade un traitement fort long cl le plus souvent inefficace.

ARTICLE III

IRIDO-CHOROÏDITE. — CYCLITE.

Considérations générales. — ■ Cette maladie, quoique très-répandue, et si marquante dans le cadre nosologique des affections de l'œil, n'a jusqu'à présent guère trouvé, place dans les traités ophthalmologiques. On doit chercher la cause de cette négligence dans la variété des formes qu'elle affecte et dans l'extrême difficulté qu'on éprouve h les réunir sous un seul chef. Nous commencerons par séparer deux catégories d'irido-choroïdite, distinctes quant à leur point de départ, et par en tracer les symptômes saillants. Ce sont :

A. L'irido-choroïdite consécutive à une iritis.

B. L'irido-choroïdite, dont le siège était primitivement la choroïde.

A. L'irido-choroïdite se développe, comme nous l'avons vu, à la suite d'une iritis, surtout lorsqu'une synéchie totale intercepte toute communication entre les chambres de l'œil. Dans ce cas, le mal prend sa source dans les tiraillements que subissent sans relâche les parties antérieures de la choroïde. D'un autre côté, l'équiUbre se trouve interrompu entre la pression du fond et des chambres de l'œil, par suite de l'interposition du diaphragme que constituent l'iris et le cristallin accolés, et la tension interne s'en trouve notablement altérée. Ainsi, en ponctionnant la cornée sur un œil atteint de synéchie totale, on ne produit qu'un écoulement incomplet de l'humeur aqueuse et le cristallin ne vient pas se placer directement contre la face postérieure de la cornée, comme cela arrive à l'état normal.

Une fois que la périphérie de l'iris se bombe et proéiniiie en avant, les accidents du côté de la choroïde ne tardent pas à éclater. Si le champ pupillaire n'est pas occupé par des exsudais plastiques et qu'il permette l'examen ophtIialmoscoj)iquc, le corps vitré se montre opacifié surtout dans SCS parties antérieures. Les opacités qui s'y développent sont, an début, très-lines; plus tard elles deviennent (ilamcnteuses ou membraneuses. En

miDO-CHOKOIDlTE, CYCLITE. 377

même temps que cette exsudation s'effectue avec plus ou moins de rapidité, on peut voir se produire dans la chambre antérieure un hypopion qui, par son apparition brusque ainsi que par sa disparition souvent très-rapide, marque qu'il a pris son point de départ dans les parties antérieures de la choroïde.

Un autre signe manifeste de la participation de la choroïde à l'irilis est le gonflement des vaisseaux et particulièrement des veines de l'iris, sans que la turgescence rapide dont ils deviennent le siège s'explique par l'état inflammatoire de cette membrane. Les gros vaisseaux, voisins du tissu épiscléral, au pourtour de la cornée, s'accusent aussi plus nettement. Le toucher révèle, au pourtour de la cornée, une vive sensibilité. L'œil n'est, en effet, que rarement sensible au toucher que l'on pratique à travers les paupières, lorsqu'il ne s'agit que d'une inflammation de l'iris; mais dès que les parties antérieures de la choroïde se prennent, l'attouchement de la sclérotique devient, presque dans tous les cas, très-pénible au malade, qui le témoigne en renversant brusquement la tête.

Signalons encore l'augmentation notable des troubles survenus dans la vision, le rétrécissement progressif du champ visuel, et nous aurons la série complète des phénomènes principaux qui constituent l'irido-choroïdite. Pendant la période aiguë delà maladie, le globe oculaire estdur au toucher, mais peu à peu cette dureté fait place à un ramollissement considérable (conséquence du décollement de la réline).

B. L'irido-choroïdite qui commence par la choroïde dilTère de la première en ce que des troubles notables dans les fonctions de l'œil précèdent généralement la manifestation des signes inflammatoires du côté de l'iris, et en ce que cette membrane ne porte pas l'empreinte d'une inflammation primitive. Des épanchements abondants peuvent s'être formés dans le corps vitré, avoir soulevé la rétine, altéré la nutrition du cristallin jusqu'à produire des opacifications notables de cet organe; et ce n'est qu'alors qu'un exsudât plastique amène l'occlusion de la chambre postérieure, et que l'iris enflammé proémine en avant, accidents qui ont, au bout de quelque temps, pour résultat l'atrophie du globe oculaire. Des poussées inflammatoires accompagnées de douleurs ciUaires intenses peuvent amener peu à peu la forme d'irido-choroïdite que nous avons signalée plus haut; mais, même h une époque avancée de la maladie, il est souvent possible encore de dire quel en a été le point de départ. Voici les trois signes essentiels qui doivent guider dans cette recherche,

1° Une conservation de l'intégrité du tissu de l'iris en disproportion avec les troubles fonctionnels de l'œil.

2" La pré.sonce très-fréquente d'opacités dans le cristallin, sans même que l'iris soit devenu le siège d'une exsudation abondante.

3" La diminution notable de l'acuité de la vision centrale ou la perle absolue d'une partie du champ visuel (lorsqu'il s'est fait un décollement rétinien), ce qui est bien moins fréquent si la maladie provient de l'iritis, auquel cas, à la vérité, le champ visuel se rétrécit, mais sans troubler aussi considérablement la vision centrale.

Ayant ainsi marqué les différences relatives au point de départ de chacune des formes de l'irido-choroïdite, nous devons les étudier en elles-mêmes, et dans cette étude nous insisterons de préférence sur les variétés dans lesquelles la partie antérieure de la choroïde s'enflamme tout d'abord et avant l'iris, variétés depuis longtemps désignées sous le nom vague de cyclites. Nous en admettons trois principales, l'irido-choroïdite plastique, l'iridochoroïdite séreuse et l'irido-choroïdite parenchymateuse (suppurative) .

i° Irido-choroïdite plastique. Symptômes anatomiques. — Cette maladie, quoique devenant la source d'une exsudation abondante à la surface des parties affectées de la choroïde^ se soustrait aux investigations de l'observateur, par ce fait que le corps ciliaire échappe h l'examen direct. Même lorsqu'on dilate fortement la pupille, il est impossible d'apercevoir la crête des procès ciliaires, et leur base est tout aussi inaccessible à l'ophthalmoscope. Ausïi, quand la maladie dépose principalement ses produits dans ces parties et quand l'iris n'y prend qu'unefaible part, on comprend facilement combien le diagnostic devient difficile.

L'attention du médecin est éveillée par une injection périkératique souvent assez prononcée et ne pouvant se rapporter ni à l'étal de la cornée ni à celui de l'iris. Cette dernière membrane peut être décolorée et montrer une hypérémie assez marquée. On y distingue même quelquefois un certain nombre de vaisseaux et l'on rencontre de temps en temps une augmentation assez notable dans la profondeur de la chambre antérieure; mais à cette époque, presque aucun exsutlat plastique n'apparaît dans le champ pupillaire, et ce n'est que dans un âge plus avancé de la maladie que les symptômes de l'iritis deviennent plus apparents. En résumé, à ce moment, l'injection périkératique, la vascularisalion de l'iris, l'accroissement en profondeur de la chambre antérieure et la sensibilité de l'œil au toucher sont les seuls signes de l'irido-choroïdite plastique. Après les progrès ultérieurs de la cyclite, la maladie se caractérise beaucoup plus nettement par les troubles qui se manifestent dans l'humeur vitrée.

V irido-choroïdite séreuse montre une injection périkératique bien moins prononcée; on voit apparaître brusquement des opacités très-légères dans les parties antérieures du corps vitré, en même temps que surviennent, en général, les symptômes d'une iritis séreuse. (La surface postérieure de la cornée se couvre d'une foule de petits points ^ peine perceptibles à la loupe et à l'éclairage obUque.)

lUIUO-CllOROlDlTE, CYCLITE. 379 Un observateur alteniif peut alors reconnaître sans cUf/iculté une augmentation dans la tension de l'œil. La chambre antérieure gagne assez notablement en profondeur et l'iris perd beaucoup de sa mobilité. La vision se trouble et il n'est pas rare de voir la maladie changer brusquement de caractère, soit pour se transformer en irido-clioroïdite plastique, soit pour prendre les caractères do l'irido-choroïdite suppuralive qui se reconnaît à la production rapide d'un hypopion considérable. Entre toutes les formes d'irido-choroïdite, c'est la forme séreuse qui présente les symptômes les moins tranchés et que l'on confondrait le plus facilement avec l'iritis séreuse, ou encore avec le glaucome chronique, dont elle |)eut aisément prendre les caractères, si l'on négligeait de fixer son attention sur l'état du corps vitré.

Irido-choroïdite pareiichymaleuse, suppurative. — Une injection périkératique très-prononcée, compliquée d'un léger chémosis, se montre quelquefois pendant plusieurs jours, sans qu'on puisse s'en expliquer la présence. La vision ne s'altère que peu ou point, l'iris fonctionne bien ; à part l'hypérémie et une faible vascularisaiion dont elle est le siège, cette membrane n'éprouve pas de modifications apparentes. Aucune exsudation ne se fait dans le champ pupillaire. Tout d'un coup, un hypopion considérable apparaît pendant quelque temps pour disparaître bientôt eu totalité. Cet hypopion peut se reproduire, il séjourne alors de plus en plus dans la chambre antérieure, puis la vue se trouble considérablement ; le corps vitré devient floconneux, l'iris s'enflamme d'une manière manifeste, et l'on peut constater dans son tissu et dans celui des parties antérieures de la choroïde une infiltration purulente jointe à une hypergénèse des éléments cellulaires.

Marclie de lirido-choroïde [cyclite) en général. — Les phénomènes inflammatoires peuvent dispai'aître peu à peu, les opacités du corps vitré se dissiper, l'hypopion se résorber en ne laissant qu'une légère opacification à la surface postérieure de la cornée. Si, au contraire, la maladie fait des progrès, des exsudais plastiques et purulents se forment dans la trame et à la surface de la choroïde, et, en s'organisant, ils constituent des croûtes vasculaires souvent fort épaisses. Peu à peu ils gagnent les parties postérieures de l'iris et s'enflamment facilement sous l'influence de la moindre irritation directe de cette membrane. Le tissu iriflien, par suite delà compression que subissent ses vaisseaux, s'atrophie successivement, et peu à peu la nutrition du corps vitré et du globe oculaire est tellement entravée que cet organe s'atrophie.

Dans cette période avancée du mal, on observe une choroïdite générale avec une atrophie notable des cléments nerveux de la rétine qui s'infiltre parfois de granulations pigmentaires, et, dans d'autres cas, est soulevée par des produits séreux d'exsudation et proémine dans le corps vitré réduit de

380 MALADIES DE L'miS.

volume et rempli d'opacités ou de globules de pus, s'il s'agit d'une cyclile suppuiativc.

Lorsque dans un état avancé de la maladie, on essaye d'exciser une partie de l'iris fixé au cristallin, on éprouve de grandes difficultés à saisir le tissu de cette membrane qui, fortement atropliiée, ne laisse pas de prise. Le feuillet de pigment et les masses résistantes d'exsudat qui sont en arrière, ne peuvent qu'exceptionnellement être attirés au dehors, et le plus souvent une inflanmiation consécutive oblitère bientôt le trou pratiqué pour la pupille artificielle.

Si la persistance de l'ancienne pupille et la transparence du corps vitré permettent encore l'examen ophthalmoscopique, on peut constater, mais non sans peine, une hypérémie de la rétine (rougeur de la papille, gonflement et flexuosités des veines). Il n'est guère possible de déclarer si la choroïde est hypérémiée ou non , d'autant plus que le trouble survenu dans les milieux de l'œil rend l'appréciation du calibre des gros vaisseaux et de la coloration des diverses parties de la choroïde bien autrement difficile encore qu'à l'état normal.

Anatomie pathologique. — Nous ne croyons mieux faire pour tracer un tableau exact des phénomènes si variables que cette maladie présente, que de rapporter quelques autopsies exécutées par les hommes les plus compétents en cette matière, et empruntées aux archives d'ophthalmologie (1).

(1) Observation I. (A. f. 0., T. VI, A. 1, p. 145.) — Paul W..., âgé de douze ans, entre dans la clinique de M. de Graefe pour une blessure pénétrante de l'œil droit faite par des ciseaux lancés contre lui deux jours auparavant. La plaie scléroticale est très-petite et disparaît sous le chémosis. Aucun gonflement des paupières. Le globe de l'œil, un peu proéminent en avant, se meut avec difficulté. Œdème gélatiniforme considérable de la conjonctive bulbaire. La surface postérieure de la cornée est couverte d'un enduit gris jaunâtre ; l'humeur aqueuse est le siège d'un trouble diffus et contient quelques flocons de pus. L'iris est infiltré, de couleur jaunâtre, le champ pupillaire, assez large du reste, se trouve rempli d'une masse purulente membraneuse et demi-transparente. La tension de l'œil semble augmentée.

Diagnoslic. — Iritis purulente accompagnée de cyclite et de choroïdite purulente.

Peu à peu les phénomènes morbides augmentent ; une iridectomie exécutée dans le but de combattre une névralgie très-pénible ne parvient qu'à diminuer momentanément les douleurs et l'exagération de la pression intra-oculaire. Sept semaines après l'accident, l'énucléation de l'œil est pratiquée, et le diagnostic des alléralions survenues est dicté par M. de Graefe de la manière suivante : infiltration purulente de tout le corps vitré, production de tissu cellulaire et de vaisseaux (?) de nouvelle formation, destruction des éléments nerveux de la rétine par infiltration purulente, probablement accompagnée d'un décollement rétinien étendu. Augmentation de la tension du globe oculaire, peut-être suivie d'une excavation du nerf optique. Possibilité de la présence d'un corps étranger dans l'œil. — L'autopsie de l'œil, après un

IRIDO-CHOROIDITE, CYCLITE. 381 Étiologie. — llsQvnit nécessaire de répéter, à propos de l'irido-choroïdite, loin ce que nous avons dit des causes de l'irilis. Nous nous bornerons donc h en menlioiiner deux des plus fréquentes, les blessures, et l'action sympathique qu'un œil enflammé exerce sur l'autre. La plupart des yeux qui s'atrophient après avoir été blessés, ont passé par les phases d'une irido-choroïdite. Le dévelopuement de celle maladie se fait d'autant plus facilement que la plaie est plus étendue et qu'une partie de l'objet vulnérant est restée dans l'œil. Les corps étrangers le plus fréquemment observés en pareil cas, sont des morceaux de capsule, des grains de poudre de chasse, de petits plombs et de petits éclats de pierre. Il est très-rare qu'un corps étranger s'enkyste et reste dans l'œil sans danger pour cet organe, mais même dans ces circonstances favorables, le déplacement du corps enkysté peut, en provoquant une inflammation, avoir des suites funestes, longtemps après l'accident primitif. La présence d'un corps étranger dans un œil afl^ecté d'irido-choroïdite peut être d'un diagnostic très -difficile. On la reconnaît à deux symptômes essentiels : 1° à la persistance de douleurs ciliaires souvent très-intenses, et à la sensibilité de l'œil au toucher, même alors qu'il y a un commencement d'atrophie manifeste, ce qui amène généralement dans les cas ordinaires d'irido-choroïdite, la suppression presque complète des douleurs ; 2° à la tension exagérée qui persiste dans le globe jusque vers la fin de la maladie, époque à laquelle un commencement

séjour de huit semaines dans une solution de bichromate de potasse, fut exécutée par M. Schweigger et donna en résumé les résultats suivants : plaie perforante de la sclérotique , hémorrhagie choroïdienne avec irido-choroïdite purulente ; décollement complet de la rétine consécutif à l'hémorrhagie et à l'exsudation ; génération d'une membrane vasculaire nouvelle qui recouvre la surface externe de la capsule du cristallin.

Sclérolique. — Large plaie perforante située en arrière du tendon du muscle droit externe. Le globe de l'œil est rempli d'une masse coagulée dont le tiers antérieur et externe contigu à la plaie est couleur de chocolat, tandis que le reste est d'un jaune clair (bichromate de potasse). La presque totalité de la partie foncée de ce coagulum est constituée par des globules sanguins, tandis que la partie claire gélatiniforme n'en contient qu'un petit nombre et se dissout facilement dans une solution de soude. La rétine décollée se présente sous la forme d'une sorte de corde qui, partant de la papille, se dilate et s'insère au cristallin. Celui-ci est repoussé contre la cornée, de façon que la chambre antérieure est très-réduile. Une masse condensée et sillonnée par des stries parallèles se montre immédiatement en arrière du cristallin et n'est autre que le vestige du corps vitré. La partie restée libre de la chambre antérieure est pleine d'une masse coagulée, soluble dans la soude et contenant un grand nombre de globules de sang et de pus et des cellules remplies d'un pigment foncé (de 0""",0 I8 de grandeur).

La choroUo adhère en tous ses points à la sclérotique, les couches externes de

d'atrophie ou un décollement de la rétine donne liabiiucllcment à l'œil une certaine flaccidité.

Non-seulement la i)résence d'un corps étranger est funeste pour l'organe où il s'est logé, mais d'après de nombreuses observations, il est prouvé

sa trame sont le siège d'une sulTusion sanguine, surtout dans les parties antérieures. Dans la couche vasculaire la plus externe du stronia, au voisinage de la chorio-capillaire, on aperçoit, surtout dans les parties antérieures du globe, beaucoup de corpuscules de pus, assez faciles à distinguer des corpuscules blancs qui proviennent du sang épanclié. Le corps ciliaire est plein de masses exsudatives coagulées et de corpuscules de pus. La chorio-capillaire et la membrane vitrée sont inlacles, ainsi que la couche épithéliale dont la portion antérieure oITre seule quelques irrégularités.

Des coupes pratiquées sur l'iris montrent cette membrane un peu plus compacte qu'à l'état normal; on rencontre dans sa couche moyenne une hypergénèse du tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux. Le champ pupillaire est occupé par une pellicule portant les caractères des membranes vitreuses; elle est fortement appliquée contre la capsule du cristallin et y adhère sur quelques points. Sa surface externe présente de nombreuses cellules qui sont, pour la plupart, des cellules inaltérées de l'uvée, ou des cellules irrégulièrement arrondies contenant plusieurs noyaux et dépourvues de pigment. Cette membrane , qui est vasculaire , s'étend aussi à la face postérieure de la capsule. Celle-ci adhère fortement aux restes du corps vitré.

Le cristallin est légèrement opacifié dans ses couches corticales les plus externes (opacificalion moléculaire, condensation des fibres en forme de plaques).

Le corps vilré se laisse diviser en lamelles fines et parallèles à la fossette hyaloïde: les cellules qui y sont contenues sont presque toutes en voie de dégénérescence graisseuse.

La réline est transformée en une masse striée et contient un grand nombre de globules sanguins. En la divisant et en l'observant sous le microscope, on y distingue des tracés de vaisseaux et de fibres en dégénérescence graisseuse. Dans les parties antérieures, on peut même y rencontrer des vestiges de la couche des bâtonnets et de celle des nucléoles.

M. de Graefe insiste, dans l'épicrise de ce cas, sur ce fait que l'hémorrhagie inlraoculaire a échappé à l'observation clinique, à cause de la préoccupation produite par l'idée de la présence d'un corps étranger dans l'œil, et c'est à ce donner qu'on attribuait la dureté du globe oculaire à une époque où l'atrophie du corps vilré et le ilécoUement rétinien auraient di'i l'.ii ilunnci' beaucoup de flacclililé. (Vesl àu.ssi à cette héinorrliagic provoquée par l'accident et entretenue piir riMllainnialiou qu'il faut rap[)orter le décollement étendu ilc la rétine.

OlisKiiVATioN H. (.!./■. 0., T. VI, A. Il, p. 2(i7.)— M. .S..., âgé de Irenle-sopt ans, entre dans la clinique de M. de Graefe pour une cécité de l'œil gauche, à laquelle se sont joints récemment des symptômes inquiétants pour l'œil droit. L'œil gauche présente les caractères suivards d'irido-clioroïdile. Le globe est un peu plus mou qu'il

IKIDO-CnOROIDITE, CYCLITE. 383 depuis longtemps que l'irido-clioroïdile siégcatit dans un œil, cl entretenue par la cause que nous venons de citer, exerce une influence trèslaclieuse sur l'autre partie du sens visuel. Quoique Beer, Demours, Himiy et d'autres aient déjà rapporté à l'appui

l'état normal, mais n'a pas changé de forme; il montre une injection sous-conjonctivale assez considérable. La cornée est intacte et ne présente vers son bord interne qu'une opacité résultant d'une excision de l'iris pratiquée en ce point. L'humeur aqueuse montre un trouble ditTus qui contribue beaucoup à la décoloration de l'iris. Cette membrane est d'un jaune rouge et laisse voir à l'œil nu beaucoup de vaisseaux, surtout près du bord de la pupille artificielle qui, comme l'ancienne, est remplie par le feuillet pigmentaire de l'iris et par des taches exsudatives, en sorte qu'on peut à peine distinguer une opacification des couclies corticales du cristallin. Le plan de l'iris est porté en avant, son tissu est atteint d'iiypergénèse. La loupe et l'éclairage oblique permettent d'observer çà et là sur l'iris de petits soulèvements, ou tout au moins un aspect tomenteux de cette membrane.

La perception de la lumière est assez affaiblie pour que le malade ne distingua que le passage de la clarté produite par une forte lampe à une profonde obscurité. Il localise ses perceptions dans la direction de l'axe visuel. Des douleurs ciliaires peu intenses se montrent périodiquement ; le globe oculaire est très-sensible au toucher, surtout vers la naissance de la choroïde.

L'œil droit, légèrement irrité, devient le siège d'une injection rosée aussitôt que le malade est frappé par l'éclat d'une vive lumière ou lorsqu'il fixe un objet. Il distingue le n" 1 de Jaeger, mais seulement à une distance de 4 pouces, et le n° 4 à une dislance de 6 pouces. Les verres concaves, même les plus faibles, diminuent encore le pouvoir de distinguer à des distance.s plus considérables. Il y a, dit-il, peu de semaines qu'il voyait encore aussi bien de loin que de près. Actuellement il accuse devant ses yeux la présence d'un nuage qui altère la pureté des contours des objets qu'il regarde, et l'apparition de phosphènes et de chromopsies qui le tourmentent beaucoup.

L'ophthalmoscope ne révèle d'abord aucune altération de l'œil, si ce n'est que le fond de cet organe est un peu moins net qu'à l'état normal. L'éclairage oblique et le grossissement que l'on obtient d'une loupe font découvrir à la surface postérieure de la cornée des centaines de petits points ayant à peu près 1/8 de millimètre de diamètre, et l'iritis séreuse explique suffisamment l'amblyopie dont le malade se plaint. Comme on attribuait ces cliatigemciils à l'IiilhiCMcc syni|iatlii(iue des lésions de l'œil gauche, on en pratiqua l'éiiucléation (et cela avec un très-bon résultat pour le second >ril). Voici de (luellcs altér;itiuiis on supposa que l'ii'il enlevé était atteint: iritis avec hypergénèse des éléments cellulaires de l'iris et du feuillet de l'uvéc, opacification de riiumeur aqueuse ; cyclite de la uièMic nature avec opacité du corps vitré; décollement rélinien étendu, pent-èire complot ; Irè.s prolialilenieni extension delà maladie à toute la choroïde.

La dissection, exécutée par M. Schweigger, donna les résullats suivants : iridochoroïdite purulente, production de pus dans le corps vitré, atrophie et pigmentation

de cette assertion des faits très-concluants et presque exclnsivement relatifs à des actions traumatiques, c'est dans l'excellent traité de Mackcnzie (18/)/i)que nous trouvons pour la première fois un articleconsacréà l'eVzVzs ou ophtlialmitis sympathique. « Chaque fois, dit le professeur de Glas-

de la partie antérieure de la rétine, décollement de la partie postérieure de celte membrane.

Sclérotique. — La sclérotique est épaissie et offre dans une grande partie de son étendue 1""",07. La choroïde est aussi plus épaisse qu'à l'état normal. Il est impossible de reconnaître la rétine, soit à l'œil nu, soit avec la loupe. Le corps vitré est compacte, gélatiniforme et montre à sa périphérie une zone de 2 à 5 millimètres de largeur, d'une teinte plus foncée. De la périphérie part, en se dirigeant vers le centre, un réseau de stries claires et à larges mailles.

La cornée, dont la courbure est restée normale, a conservé sa transparence, et l'on aperçoit, dans la moitié interne, la cicatrice que l'iridectomie y a laissée. La chambre antérieure a une profondeur de 1"'™,08 et est remplie d'une masse amorphe légèrement coagulée, renfermant des globules de pus.

Le bord pupillaire de l'iris adhère intimement à la capsule. Entre celle-ci et la portion ciliaire de l'iris est un coagulum de la même nature que celui qui occupe la cliambre antérieure. L'iris proémine un peu en avant et touche la cornée par une partie de sa surface. Le plan antérieur de la capsule du cristallin est accolé par son bord à l'iris et retient le pigment de l'uvée lorsqu'on opère des tractions sur cette membrane.

Le cristallin est opacifié dans ses couches externes. Le stroma de l'iris, ceux du corps ciliaire et de la choroïde sont infiltrés de pus, et les globules purulents s'y trouvent fortement entassés. Des coagulums semblables à ceux qui remplissent les chambres de l'œil adhèrent à la surface du corps ciliaire.

Une grande partie des cellules pigmentaires du stroma de la choroïde sont décolorées : celles qui ont conservé leur pigment sont réunies en bandelettes couchées entre les globules de pus. La lame vitrée de la choroïde est plissée et onduleuse (par suite du gonflement de la choroïde).

Le corps vitré est, aussi bien à la périphérie que dans ses parties centrales, rempli de cellules dont les unes offrent les caractères des cellules de pus, les autres sont grandes et pourvues de prolongements anastomosés entre eux. La plupart contiennent plusieurs noyaux. Quelques-unes sont en voie de dégénérescence graisseuse. Outre ces cellules, le corps vitré renferme un réseau serré de fibres allongées qui se dissolvent dans la soude, et qui peut-être sont dues à l'action du bichromate de potasse. A la périphérie du corps vitré se voient des vaisseaux très-déliés, qui ne sont probablement que des émanations directes des vaisseaux de la rétine et de la pupille. La totalité de ce milieu réfringent est partagée par des cloisons constituées par les éléments cellulaires en question et renfermant une masse gélatineuse amorphe.

La réline décollée du fond de l'œil est séparée de la choroïde par une dislance de 1 millimètre àl millimètre et demi. A l'endroit où le décollement cesse, existe entre

iniDO-CHOROIDlTK, CYCLITE, 385

cow, que je renconlrc une ophtlialmiiis sympathique même à son début, quelque légers qu'en soient les symptômes, je la considère comme une des inllanmiations les plus Cuiiestes dont l'œil puisse être frappé. Quant aux caractères de la maladie, les symptômes locaux de l'ophilialmitis sympaihi-

les deux membranes un coagulum héiiiorrhagique de peu d'étendue : le reste de l'intervalle qu'elles laissent entre elles est comblé par une masse amorphe légèrement coagulée. Les éléments delà rétine existent encore en partie près de la papille. La couche des bâtonnets, les couches des nucléoles et la trame cellulaire se diytinguent encore facilement, mais on n'aperçoit plus aucun vestige des éléments nerveux. A quelque distance de la papille, vers le centre de la partie décollée, la rétine est fortement amincie et ne se compose plus que des éléments ratatinés de la trame cellulaire de cette membrane. Vers la limite du décollement, quelques traces de la couche des noyaux réapparaissent, mais pour disparaître encore une fois à peu de distance. On voit dans la rétine un grand nombre de cellules pigmentaires. Toute la partie antérieure de cette membrane qui tient à la choroïde, y adhère intimement ; elle est considérablement atrophiée et contient beaucoup de pigment. Partout où la rétine se trouve décollée, l'épithélium de la choroïde est généralement normal ; seulement il est le siège d'une hypergénèse, de telle sorte qu'une grande partie de cet épithélium pigmentaire envahit la rétine, ou plutôt s'y loge dans la trame fibreuse, seul vestige de cette membrane.

Observation III. {A. f. 0., t. IV, A. I, p. 377,) — L'autopsie fut faite par M. Henri Millier. Il s'agissait d'un œil atteint d'atrophie à la suite d'une irido-choroïdite et d'un décollement de la réline, et qui avait été énucléé par M. de Graefe, à cause d'une inflammation sympathique de l'autre œil. Les diamètres sont les suivants : axe antéro-postérieur, ià millimètres; axe vertical, 16 millimètres; axe transversal, 8 millimètres et demi ; axe diagonal, 20 millimètres et demi (sa longueur s'explique par ce fait que son extrémité postérieure se perd dans une ectasie située en haut et en dedans).

La cornée, dont les diamètres mesurent de 4 à 8 millimètres, est d'une couleur grisâtre, et un peu rétractée.

La sclérotique est plus ou moins épaissie, et les sillons produits par les muscles droits fortement indiqués se voient jusque vers l'équateur de l'œil.

La choroïde n'est pas très-amincie dans la moitié postérieure de l'œil. Elle est légèrement plissée par suite de la diminution des diamètres du globe. La chorio-capillaire et la membrane vitreuse sont bien conservées ; cette dernière est considérablement épaissie. La couche épithéliale n'est intacte qu'en partie ; dans certains points elle fait défaut, et l'on aperçoit autour de la papille une figure blanche en forme de croissant où la choroïde amincie adhère plus fortement qu'ailleurs à la scléroti(]ue. Entre la choroïde et la rétine détachée en forme d'entonnoir est un liquide rempli de points étincclants (cristaux de cholestérine), de globules sanguins et de petits corps non pigmentés de nature cellulaire. A la surface interne de la choroïde se voient de» masses néoplastiques particulières, fasciculées irrégulièrement, qui se réunissent pour former un réseau et sont couvertes de nodosités et d'excroissances verruqupuscs. Wecker. — I. 25

que sont pour lui ceux d'une irilis, qui finit rapidement par l'amaurosc et l'airopliiede l'œil.

Quoique l'attention des praticiens se soit, comme on le voit par ce qui précède, portée sur cette matière, il se passa encore quelque temps avant qu'on s'entendît mieux sur l'existence, la nature et le traitement de la maladie. Prichard (1), l'un des premiers, réunit un assez grand nombre d'observations confirmant les idées émises par M. fliackenzie. Sur les 20 observations qu'il rapporte et qui toutes ont trait à des blessures de l'œil, 9 fois l'organe affecté par sympalbie s'est plus ou moins atrophié. Dans 1 0 cas, il vit des troubles de la cornée ou du cristallin ; presque dans tous, une occlusion plus ou moins complète de la pupille, compliquée on non d'amaurose.

Nous trouvons encore un assez grand nombre d'observations réunies dans la thèse de M. de Brondeau (2). Quoique la définition des troubles sympathiques rapportés dans ces observations puisse donner matière à dis- Plusieurs de ces noJositcs renferment des concrdtioiis solubles dans l'acide acétique et qui laissent un résidu légèrement stratifié et opalin.

La réline est décollée dans sa totalité, et ce décollement s'étend même sur divers points jusqu'au corps ciliairc au delà de Vora serrala . Elle forme au centre du globe un faisceau solide qui contient les restes du corps vilré. Ceux-ci sont constitués par une masse blanche, fibrillaire, dense, qui contient çà et là un peu de pigment. Elle adhère à presque toute la face interne du corps ciliaire et de la cornée. Il ne reste pas de trace soit du crislallin, soil de la capsule. Par suite de la rétraction en quelque sorte cicatricielle de ces masses, le corps ciliaire est attiré vers le diamètre anléropostérieur de l'iris depuis Voraserrata jusqu'au niveau du bord de la cornée ; en sorte que la place naturellement occupée par le muscle ciliaire est remplie par les restes de ce muscle, et en partie par du tissu cellulaire gélatiniforme (infiltré). Cet espace a 2 millimètres et plus de profondeur. Au point où le cordon fibrillaire qui représente le corps vitré adhère à la cornée, on aperçoit les débris del'iris et quelques lambeaux de la membrane de Descemet, lambeaux bien conservés et couverts d'excroissances verruqueuses.

On voit par cette observation comment des masses cicatricielles peuvent, en se rétractant, attirer avec elles, vers le centre de l'œil, toutes les parties auxquelles elles tiennent. Ainsi, au fond de cet organe, la réline a cédé dans sa totalité, la choroïde a résisté en cet endroit oii cependant son adhérence est assez forte, mais le corps ciliaire qui, à l'état normal, est déjà plus intimement lié à la partie ciliaire de la rétine et à la zonule, est fortement uni aux produits d'exsudation qui l'ont attiré en dedans. On peut en dire autant de la cornée.

^l) AssocialionmedicalJourrial, 6 octobre l85/i (/^jihoîbs d'ocw/ts/içue, t. XXXII, p. 172).

(2) Des alfections sympathiques do l'un desyeuxà lasuilc d'une blessure de l'autre œil. Thèse pour le doctorat. Paris, 1858.

iniDO-CHOROIDlTE, CYCLITE. 387 CHssion, nous croyons néanmoins utile de faire connaître en peu de mots les changements morbides produits sous une influence sympathique qui se trouvent relates dans cette thèse. Ainsi, sur 2/i. cas, 9 fois il survint une amblyopie assez considérable (sans lésion appréciable) ; h fois, des amblyopies ou amauroses se déclarèrent consécutivement; à des inflammations intenses (dilatation de la pupille); 3 observations parlent d'aniblyopie avec défaut de transparence des milieux de l'œil ; 3 autres signalent des inflammations manifestes (ophtlialmies) ; 2 autres, des cataractes, et les 3 dernières des altérations fonctionnelles de l'œil peu prononcées. Dans une statistique récente de M. Pagenstecher (1) (de Wiesbaden), où sont notés 12 cas dans lesquels la cause déterminante n'est pas toujours une blessure, nous voyons attribuer à une influence sympathique les changements morbides qui suivent : irido-choroïditc 6 fois, irritation de l'œil et trouble survenu dans les fonctions accommodatrices k fois, cataracte 1 fois, choroïdite 1 fois.

Ce rapide exposé prouve déjà suffisamment que l'influence sympathique peut varier beaucoup dans ses manifestations et qu'il en faudrait une statistique très-étendue et très exacte pour faire reconnaître celles que l'on a lieu d'observer le plus fréquemment. Avec les matériaux que nous avons aujourd'hui, nous croyons toutefois pouvoir avancer que ce n'est pas l'iritis simple qui mérite le plus souvent le nom d'ophthalmitis sympathique, comme M. Mackenzie le croit ; mais bien l'irido-choroïdite sous ses différentes formes, l a cataracte simple et l'amaurose qui résulte d'un glaucome à forme chronique, occupent un rang très-secondaire parmi les affections sympathiques de l'œil.

La voie de propagation de l'ophthalmitis sympathique est tout à fait inconnue, et il est très-naturel qu'on ait regardé successivement comme telles toutes les communications qui mettent les deux yeux en rapport plus ou moins direct. Généralement on a considéré le nerf optique comme l'intermédiaire par lequel se ferait cette transmission mystérieuse ; mais les observations assez nombreuses de cos où ce nerf était entièrement atrophié et réduit à une trame cellulaire, à l'époque à laquelle éclata l'ophthalmitis sympathique, ont ébranlé cette hypothèse. On peut en dire autant de la part qu'on a faite aux nerfs ciliairesdaus cette inflammation sympathique, quoique ces nerfs s'atrophient plus difficilement, comme d'ailleurs le prouvent les autopsies faites par M. Henri Millier (2). On est donc plutôt porté à admettre avec MM. de Brondeau et Pagenstecher, une excitation sympathique dans le sens propre de ce mot.

(1) Klinisctie Beobachtumjeiu Wiesbaden, 1862.

(2) Archiv fiir Augeriheilkimde, t. IV. A. I, p. 367.

388 MALADIKS DE L lltlS.

Virido-choroïditû sympathique est très -variable quanl à l'époque de son appai ilion, par rapport au degré et à l'âge de riiifiainmatioii qui la détermine. Elle ne difTère en rien des variétés dont nous avons traité ; disons seulement qu'elle affecte le plus souvent la forme séreuse. L'exsudation plastique manque généralement au début, elle n'apparaît que tardivement, à une époque déjà assez avancée de la maladie. Un de ses caractères essentiels est sa malignité et l'extrême résistance qu'elle oppose aux tentatives thérapeutiques.

Ce ne sont pas seulement les irido-choroïdites déterminées par la présence d'un corps étranger dans l'œil malade, qui provoquent si facilement l'inflammation de l'autre œil , ce sont encore les phlogoses qui siègent dans les membranes profondes, consécutives ou non à des blessures et dans lesquelles les produits d'exsudation ou les masses néoplasliqucs se sont incrustés de sels calcaires. Ainsi les yeux qui présentent, à la suite d'une clioroïdite plastique ou d'une irido-choroïdite, soit une coque calcaire] entre la choroïde et la rétine atrophiée, soit des dépôts de même nature dans le cristallin ou à sa surface, semblent plus aptes à exercer sur l'œil épargné jusque-là une influence fâcheuse. En outre, ces yeux atrophiés ou presque atrophiés sont souvent extrêmement sensibles au toucher, et peuvent être cause de névralgies opiniâtres. Ils peuvent, au reste, pendant quinze à vingt ans, ne pas présenter le moindre symptôme inflammatoire, et tout d'un coup, sans cause appréciable (peut-être par le déplacement des dépôts calcaires), devenir douloureux, donner lieu à des névralgies ciliaires très-intenses et provoquer à partir de ce moment une irritation sympathique de l'autre œil sain jusque-là.

Le premier signe de celte influence est la réduction qui survient dans la latitude d'accommodation, et la fatigue qui contraint à cesser tonte fixation un peu prolongée. Ces symptômes proviennent évidemment d'un défaut d'innervation des fibres nerveuses motrices. Plus tard il s'y joint de la sensibilité del'œU à l'action d'une lumière intense et une disposition au larmoiement. Bientôt la plus légère irritation détermine une injection périkératique rosée, et un observateur attentif etexpérinienté peut quelquefois, dès cette époque, apercevoir un léger trouble dans l'humeur aqueuse et le corps vitré, trouble qui se révèle au malade par un nuage plus ou moins épais qu'il dit couvrir sa vue. Il ne faut pas croire que l'irido-choroïdite sympathique s'annonce toujours d'une manière aussi insidieuse. Au contraire, on a assez souvent l'occasion de voir cette inflammation éclater brusquement, peu après l'accident dont l'autre œil a été atteint. Nous reviendrons sur l'inflammation sympathique en parlant du traitement de rirido-clioroïdile en général.

Des irido-c/io7w'cli((s spontanées ne sont pas rares chez les femmes, à

lltlbO-CHOUOIDITE, CYCLITE. 38(9

l'époque critique, alors (lue le flux menstruel commence à montrer des irrégularités. Cette observation est encore juste pour d'autres formes de choroïditc. En ellet, on remarque qu'il existe une certaine corrélation entre l'état du tractus uvéal et celui du système utérin ; car la constance avec laquelle des affections morbides de la matrice et de ses annexes, la suppression ou les irrégularités du flux menstruel, déterminent chez quelques femmes soit l'apparition, soit l'aggravation d'une iritis ou d'une choroïditc, est vraiment digne de remarque, etl'ou ne saurait rapporter ces phénomènes uniquement à une congestion passive, comme après la cessation brusque d'un flux hémorrhoïdal. L'importance de ces considérations porte principalement sur le traitement.

Parmi les causes de l'irido-choroïdite spontanée, notons encore l'hérédité qui, du reste, exerce son action sur les maladies de tout le tractus uvéal (comme uous le verrons pour le glaucome), et c'est peut-être ici qu'il faut placer l'observation de quelques auteurs (de Hasner), d'après lesquels les yeux fortement pigmentés seraient plus que les yeux clairs disposés à ces inflammations.

Ici, comme dans toute éiiologie obscure, la syphilis, la scrofule et le rhumatisme ont de tout temps joué un grand rôle. Tout ce que nous pouvons dire c'est cfue, quand ces diathèses apparaissent par leurs manifestations ordinaires en même temps que rirido-choroidite, elles sont assurément une complication grave de la maladie.

Pronostic. — Les formes plastique et parenchymateuse de l'iridochoroïdite sont de toutes les plus dangereuses; on peut même dire que quand elles ont pris un certain développement, et quand les exsudations et les tissus néoplastiqiies se sont vascularisés, les changements qui s'opèrent dans la nutrition de l'œil sont souvent si considérables que toute thérapeutique médicale est impuissante à prévenir l'atrophie de l'organe. Les formes séreuses d'irido-choroïdite et la cyclite purulente à son début sont moins graves et moins rebelles au traitement. Il ne faut pas oublier toutefois qu'on a affaire encore dans ces cas à une maladie longue et insidieuse, qui peut tout d'un coup changer de caractère, s'accompagner d'une exsudation plastique ou purulente abondante, et désespérer le malade et le médecin par des poussées inflammatoires réitérées.

La cyclite purulente est l'une des inflammations les plus funestes de l'œil, quand elle est consécutive à une opération (extraction delà cataracte). Elle entraîne alors une inflammation du fond de l'œil et de la cornée qui se termine par la suppuration de l'œil tout entier (panophlhalmitis). Cette forme d'irido-choroïdite est moins maligne lorsqu'elle se dévoloppe spontanément et qu'elle n'est pas la conséquence d'une iritis purulente. On peut alors voir un hypopion considérable se former à dilîérentcs reprises,

390 MALADIES DE L'IlilS.

et néanmoins la maladie se termine heuieusemont, surtout avec l'aide d'un traitement rationnel.

Thérapeutique. — Il y a peu de maladies de l'œil qui exigent autant d'expérience, d'habileté et de persévérance daus le traitement que l'iridochoroïdite. Cela est d'autant plus vrai, que la plupart des malades, ou par insouciance, ou par ce qu'ils se sont peu iucjuiétés des premiers symptômes de leur maladie, ne viennent consulter le médecin qu'à une époque où des changements considérables se sont déjà opérés dans le tissu de l'iris et de la choroïde, et où le corps vitré, occupé par des opacités multiples, dénote une altération notable de sa nntriiion .

Quantàcequi regarde le traitement de Y irido-clmoïdite plas{îfjite,mus renvoyons à celui des formes d'irilis graves. Le mercure doit, sauf quelques exceptions réclamées par l'élat général du malade, servir dans presque tous les cas ; les transpirations prolongées sont aussi du meilleur effet. Lorsque le malade, en se mettant en traitement, présente soit des synéchies multiples, soit mêuie une synéchie postérieure totale, il ne faut pas perdre son temps à un traitement médical et l'on doit pratiquer immédiatement l'iridectomie. L'opération doit être exécutée, dans qe cas, de manière à comprendre dans l'excision une partie considérable de l'iris ; et, l'iridectoraie une fois terminée, il faut rechercher si l'emplacement de la nouvelle pupille n'est pas obstrué en partie par des masses exsudatives, car on courrait alors le danger de la voir s'oblitérer. Les bords de la nouvelle pupille s'enflamment, ainsi que les masses néoplastiques et vasculaires qui occupent l'ouverture pratiquée par l'opéraleur. Aussitôt la nouvelle pupille obUtérée, il faut recourir à une seconde et quelquefois, chez certains sujets, à plusieurs opérations successives, pour atteindre le but qu'on se propose ; et si l'on y arrive, non-seulement la maladie s'arrête, mais les altérations qu'elle a produites connnencent à disparaître.

V irido-choroïdite séreuse, qui s'accompagne souvent d'une augmentation dans la pression inlra-oculaire, exige, pour cette raison, une surveillance particulière. Nous employons ici le traitement indiqué contre l'iritis séreuse, en y ajoutant avec avantage, surtout au moment des poussées inflammatoires, des déplétions sanguines au moyen de la sangsue artificielle. D'ailleurs, il faut toujours se tenir prêt à pratiquer des paracentèses réitérées, ou même l'iridectomie, s'il survenait des symptômes de glaucome. ,

Virido-choroïdite purulente cède, dans les cas où elle n'est pas trop violente, à un traitement antiphlogistique très-énergique, mais il n'en est pas ainsi lorsque cette inflammation est la conséquence d'une opération. Alors, surtout s'il s'agit de personnes âgées ou débiles, on a souvent observé ([ue l'emploi des compresses ou des cataplasmes chauds, de même que la

• lUlDO-CUOKOlDlTE, CYCLITE. 391

médication tonique, sont d'un meilleur effet que le traitement aniiphlogistiquc. Lorsque la cydite est entretenue par la présence d'un corps étranger (le cristallin abaissé peut être considéré comme tel) tout traitement reste, inutile, si l'on ne parvient pas à supprimer la cause nuisible. Dans ce but, on est souvent obligé d'exciser une portion de l'iris et d'extraire le cristallin, si le corps étranger s'y est logé ou Ta blessé en pénétrant dans l'œil. Si l'on ne peut y parvenir, cet organe est presque ii révocablement perdu, et il ne reste alors qu'à s'efforcer de tout son pouvoir de prévenir l'inlluence fâcheuse que l'état de cet œil pourrait exercer sur l'autre.

D'après Wardrop, ce sont des médecins vétérinaires qui ont donné la première idée d'un traitement chirurgical de Vophthalmitis sympathique. Ils ont détruit l'œil perdu en y enfonçant un clou ou en interposant de la chaux entre les paupières. Wardrop lui-même modifia siu- le cheval ce procédé cruel, en donnant issue par une incision pratiquée sur la cornée, au cristallin et à une partie du corps vitré. Bientôt, on imita celte méthode sur l'homme. Plus tard, les propositions les plus diverses furent faites en vue du même objet : tantôt, on conseillait de traverser l'œil d'un fil, qui restât sur place jusqu'au' début de l'inflammation suppurative, tantôt, comme le firent Barton, Walton et ïaylor (1), on voulait qu'on réséquât plus ou moins complètement la cornée, soit pour extraire le corps étranger, soil pour livrer passage à une cataracte ou à des masses exsudatives résultant d'une blessure de l'œil. La suppuration était alors accélérée par l'application continue des cataplasmes chauds.

Ce procédé, essentiellement pratique, et surtout répandu parmi nos confrères anglais, leur doit quelques modifications nécessaires, car la suppuration qui suit l'excision de la cornée, cause beaucoup de souffrance et d'ennui aux malades. Aussi M. Prichard insista sur la nécessité d'énucléer l'œil perdu pour sauver l'œil encore sain, et cette proposition fut d'autant mieux accueillie que la méthode de Bonnet rend cette opération très-facile et exempte de tout danger.

Les nombreuses énucléations pratiquées, surtout à Londres (2j, devaient naturellement attirer l'attention de tous les praticiens, et il était aisé de comprendre qu'on dût bientôt se récrier contre une thérapeutique aussi rigoureuse. M3L de Graefe (3), Arlt [k), Pagenslecher (5), par une étude approfondie des actions sympathiques, ont contribué à préciser davantage les indications de l'énucléation.

(1) Annales d'oculislique, t. XXXIV, p. 256.

(2) Voyez le travail de M. Bartcr sur ce sujet : Prarjcr Vierleljahrschrift, l. LYII.

(3) Archiv fur Augenheilkunde, t. III, A. II, p. /i/i2.

(Il) Zeilschrift der GescUschafl der Aerzle zu Wien, n" 10. 1859. (5) L. c, p. lià, 1802.

392 MALAOIK.S DE L'IIU.S.

La règle d'après laquelle nos confrères anglais avaient décidé qu'il fallait extirper tout œil perdu pour la vue, au moindre soupçon d'une influence nuisible de cet œil sur l'autre, serait acceptable si l'on pouvait dans cette question, négliger les deux considérations suivantes : 1° le moignon formé parles muscles de l'œil après l'énucléalion, ne permet pas à une pièce artificielle autant de mobilité que celui que laisse un œil atrophié ; 2° il est du devoir du chirurgien de conserver toute partie de l'organisme qu'il peut épargner sans danger, d'autant plus qu'il répugne toujours au malade de faire le sacrifice des restes même mutilés d'un organe aussi précieux que l'œil. C'est en vain qu'on a tenté de substituer à l'énucléation la section du nerf optique et l'iridectomie, et il est hors de doute qu'il est indispensable d'enlever l'œil perdu aussitôt qu'il devient pour l'autre d'un voisinage dangereux. La seule question qui doive nous occuper est relative aux cas et à l'époque où il faut, de toute nécessité, recourir à l'énucléation. On y sera obligé :

1° Dans tous les cas où l'œil restant étant complètement intact, l'autre sera la cause de douleurs intolérables, rebelles aux palliatifs et qui donneront à craindre pour l'œil sain (1).

2° Dans tous les cas où l'œil perdu aura provoqué sur l'autre une iridochoroidite sympathique même très-faible, car ce sera le seul moyen de voir ai'river la guérison de ce dernier.

3" Dans tous les cas où il surviendra sur l'œil resté sain jusque-là, une amblyopie même légère , si la latitude d'accommodation y diminue rapidement, et si cet œil, très-irritable h l'action vive de la lumière, devient impropre à une application prolongée, ces derniers symptômes étant souvent les précurseurs de l'irido-choroïdite. Il sera d'autant plus urgent de pratiquer l'énucléation qu'un examen attentif ne pourra trouver à ces troubles, ni dans l'œil même, ni dans l'état général, d'autre origine que l'inHuence sympathique dont il est question. D'ailleurs, il vaut mieux dans le doute opérer plus tôt que plus tard, car on a souvent l'occasion d'observer l'inutilité de l'énucléation, lorsque l'irido-choroïdite sympathique est pleinement confirmée.

On est assez fréquemment consulté par des personnes atteintes d'irido-

(1) Nous avons eu dernicrcnieut l'occasion d'opérer une vieille dame qui, ayant perdu l'œil droit il y a vingt-six ans, à la suite d'une irido-choroïdile, fut tout à coup prise de douleurs atroces qui lui ûtèrcnt presque tout sommeil pendant quinze jours. Elle vint nous voir dans un état d'abattement et d'épuisement tel, que, voyant les calmants rester sans résultat, nous pratiquâmes l'énucléation. La malade passa une très-bonne nuit, el le lendemain, elle nous remercia avec effusion du service que nous lui avions rendu. Uuit jours après, elle quitta guérie la clinique. Ses douleurs étaient provoquées par des hémorrhagies intra- oculaires considérables.

IHIDO-CIIOROIDITE, C\aiTb;. 393

choroïdilc avec occlusion complète de la pupille et atrophie commençante du globe oculaire. M. de Graefe a le premier insisté sur les avantages de l'iridectomie, môme à une époque aussi avancée de la maladie. En rétablissaut la couuuunicalion entre les chambres, on combat d'une manière remarquable les phénomènes inflanuTiatoires chroniques. Malheureusement, ce procédé reste infructueux chez certains malades; les pupilles pratiquées à différentes reprises se ferment de nouveau et des masses exsndalivcs ou néoplastiques vascularisées constituent en arrière un second diaphragme, d'une résistance telle que des pinces ou des crochets assez forts, introduits par une section linéaire, ne sauraient les déchirer.

Il arrive aussi très- fréquemment que derrière ces croûtes d'exsudat, il se trouve un cristallin cataracté. La cornée^ imbibée d'une humeur aqueuse altérée et troublée dans sa nutrition, par l'oblitération d'un nombre plus ou moins considérable des vaisseaux du corps ciliaire, se réduit suivant ses diamètres. Tout le plan de l'iris se bombe en avant, ce qui provient, en pareil cas, non d'une collection liquide située derrière cette membrane, mais de l'hypergéaèse des éléments cellulaires de la trame iridienne et des dépôts épais d'exsudat qui la refoulent. La chambre antérieure est alors trèspetite.

Lorsque dans ces cas, un examen attentif nous autorise h admettre une conservation suffisante des éléments nerveux de la rétine, lorsque cette membrane n'est pas décollée, il ne faut pas tenter vainement l'iridectomie; mais on doit avoir recours, selon le conseil de ftJ. de Graefe (1), à un autre procédé opératoire. Le chirurgien de Berlin pratique l'extraction du cristallin et enlève une portion de l'iris avec les croûtes d'exsudat qui y sont accolées. On fait la section avec le couteau à cataracte, et s'il est possible, on y comprend les parties inférieures de la cornée. Si l'iris proémine fortement en avant et ne laisse que difficilement passage à l'instrument, on traverse hardiment cette membrane, comme le faisait Wenzel, pour la cataracte adhérente. Ayant ainsi oblenu une ouverture assez large de la capsule, on donne issue au cristallin. Si ce dernier ne pouvait sortir facilement ou bien si l'on n'avait pas préalablement compris l'iris et les croûtes d'exsudat dans la section, il faudrait tacher de saisir ces parties avec une pince ou un fort crochet, afin d'en pratiquer la dilacération et l'excision.

Le but principal de cette oi)éralion est la sortie de tout le cristallin : les cas sont rares où la pupille reste ouverte à la suite de celte première tentative et l'on est bien plus souvent obligé d'ouvrir une nouvelle pupille. On a, en le faisant, d'autant plus de chances de succès que l'extraction du

(1) Archivfur ÂngenhciUcunde, t. VI, A. II, p. 97.

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cristallin apporte, eu général, dans l'iris des modifications très-favorables à sa nutrition. Le dessiu de ses libres réapparaît en partie, la chambre antérieure augmente de profondeur et au bout de quatre à huit semaines on peut pratiquer l'iridectomie et saisir l'iris avec des pinces ou avec un crochet assez fort, qu'on introduit à travers une section linéaire large. On excise une portion de l'iris et des masses exsudatives qui y adhèrent, et il est indispensable, pour le succès de l'opération, que pendant celle-ci une partie du corps vitré traverse la nouvelle pupille et la distende. Si cette dernière était trop petite, on serait obligé de l'élargir en déchirant une partie de ses bords avec des pinces droites et fines. Quoique l'on exécute souvent cette opération dans des cas où le cristallin se trouve cataracte, on pourrait néanmoins eu rencontrer oîi elle fût nécessaire, alors même que celui-ci eût conservé sa transparence. C'est en quoi cette méthode dilîère de celle de Wenzcl qui n'opérait jamais que s'il avait affaire à des cataractes adhérentes et ne se serait pas hasardé à avoir recours à un traitement chirurgical sur des yeux aussi altérés, comme on le fait actuellement et avec des résultats satisfaisants.

En général, les suites de l'opération sont peu graves et il est surprenant de voir avec quelle facilité guérissent, sous le bandeau compressif, les plaies pratiquées sur des yeux dont la nutrition a dû beaucoup souffrir. Néanmoins ce procédé opératoire sera réservé pour les cas désespérés et si l'ouverture d'une pupille artificielle n'avait pas de chance de succès.

ARTICLE IV