DÉPLACEMENT PUPILLAIRE

dans la chambro aiUéiieure. Nous nous servons pour appliquer la ligalnre autour (le la partie de l'iris que nous allons alliror au dehors, de la pince de M. Waldau. Ainsi que le montre la figure 8, le nœud entoure la pince pupillaire C avant son introduction dans la cliambre antérieure. — Troisième temps. Des que l'iris est attiré au dehors de l'incision de la sclérotique, ou fait glisser la ligature sur le prolapsus, et on ouvre la pince D, fig. 9. Celte manœuvre suffit pour que le nœudétreigne la portion d'iris qui fait hernie. Afin que l'œil reste tranquille, on confie à un aide la pince A pendant ce dernier acte et pendant que l'on coupe les extrémités du fU qui a servi à la ligature.

Après vingt-quatre heures, il importe de réséquer avec soin la portion herniée de l'iris, et de ne pas attendre que la ligature tombe spontanément. Cette pratique offre le double avantage d'abréger la durée des phénomènes inflammatoires consécutifs à l'opération, et de s'opposera ce qu'un petit prolapsus de l'iris reste après la chute du fil, car le plus souvent il n'a pas été possible d'appliquer celui-ci exactement contre la sclérotique. La ligature n'a pour but que de prévenir la rentrée de l'iris dans la chambre antérieure de l'œil pendant les vingt-quatre premières heures; au bout de ce temps, la portion de cette membrane qui est engagée entre les lèvres de la plaie contracte des adhérences assez intimes avec elles pour que tout secours étranger devienne inutile.

Arrivons à la simplification que nous avons cru pouvoir tout réceniment apportera l'iridésis (1).

1° Le premier temps s'accomplit comme il est indiqué fig. 4. On pratique une section qui doit avoir de 1 millimètre et demi à 2 millimètres du côtéde la chambre antérieure, et de 3 à 4 millimètres à la surface de la sclérotique. Il est indispensable que les dimensions de la section ne dépassent pas le chiffre indiqué, de mémo qu'il est nécessaire d'enfoncer l'aiguille aussi loin de la cornée que les disposilioiis analomiqiics le permettent

(1) Vov. le Bulletin général de théfapeiUique, 30 mars 18C3, p. 258.

462 MAI,Al)ir,K |)K I.'IRIS.

(1 millimètre ol. demi). Déjà [MM. Berlin (1) et Pajçenstechcr (2) oui porU- 1.1 section dans la sclérotique, mais le but qu'ils poursuivaient était essenliellement de conserver dans toute son intégrité la transparence et la courbure du bord cornéon que la pénétration d'un in- ]'](;. 10. strument tranchant pourrait facilement altérer. Pour nous, outre les avantages signalés par ces auteurs, nous trouvons encore dans cette pratique le moyen de n'exercer sur l'iris aucun tiraillement d'arrière en avant, et de faire toutes les tractions obligées dans le plan même de ce diaphragme.

2" Le deuxième temps de l'opération consiste à introduire à travers cette étroite ouverture, des pinces représentées fig. 10, qui sont bien plus fines que les pinces à pupille ordinaires (car lorsqu'elles sont fermées elles n'ont guère que l'épaisseur d'une forte aiguille); retenues par un tourillon (A), elles ne peuvent pas diverger à leur exirémité, lorsqu'on les ouvre) au delà de 2 millimètres, position dans laquelle leurs deux branches sont parallèles. Ou saisit l'iris à 2 millimètres de son bord libre, selon le déplacement pupillaire qu'on veut obtenir. En se servant du crochet mousse, il est tout h fait impossible de conserver intactes les fibres du sphincter, et de faire variei-, selon les cas, le déplacement de la pupille. C'est pour ce motif et à cause de l'innocuité complète des pinces cidessus décrites que nous préférons de beaucoup l'emploi de ces dernières à celui du crochet. Nous insistons, avec M. Critchett, sur la nécessité d'épargner autant que po.ssible les fibres du sphincter de l'iris, et nous ne suivous le conseil de MM. Berlin et Pagenstecher, qui veulent que l'on comprenne le bord pupillaire dans le prolapsus, que dans le cas exceptionnel où il est nécessaire d'étendre la nouvelle pupille jusqu'aux parties les plus périphériques de la cornée et du cristallin.

Une fois le prolapsus iridien produit, nous n'y touchons plus, et nous appliquons sur les yeux, afin de les immobiliser, un bandeau compressif modérément serré, composé de charpie et d'un bande de flanelle que nous laissons sur place vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, nous levons l'appareil et nous coupons avec des ciseaux courbes, après l'avoir saisie avec les pinces, la partie de l'iris qui sort par la section faite à la sclérotique. Il

(1) Archiv fur Augenlieilkunde, t. Vit, A. II, p. 7:î.

(2) Ibid., t. YIII, A I, p. 19.^.

DEPLACEMENT PL'IMLI-AIRK. 4â3

faut réséquer ce prolapsus avec soin, sous peine de donner lieu h un travail cicatriciel prolongé qui serait une cause d'irritation de la plaie et faciliterait un changement de courbure decette pnrtie(l). On peut alors réappliquer pendant un jour le bandeau compressif, ou se contenter de fermer les yeux pendant ce lomps avec des bandelettes de talîetas.

Le bandeau compressif remplace parfaitement la ligature: en effet, il rend l'œil immobile, exerce une certaine pression sur les lèvres de la plaie et s'oppose ainsi, comme la ligature, à la rentrée du prolapsus iridien dans l'œil jusqu'au moment où l'adhésion, qui se produit en vin^tquatre heures entre l'iris ai tiré au dehors et les lèvres de la plaie, rend inutile soit la ligature, soit le bandeau. Ce fait se comprend sans peine, et nous pouvons ajouter qu'en mainte occasion nous a\onspu le vérifier. Voici comment. Nous avons l'habitude d'employer comme pansement après la plupart des opérations le bandeau compressif pour immobiliser l'organe; nous l'appliquons de même après l'iridésis. En pratiquant cette opération sur des malades peu tranquilles, il nous est arrivé, connue à d'autres, de ne pouvoir poser la ligature très-exactement contre la sclérotique, et de n'y pas comprendre toute la partie de l'iris attirée au dehors. Lorsque cet accident nous est survenu pour la première fois, nous avons craint de voir rentrer le prolapsus dans la chambre antéiieiire de toute la longueur que la ligature n'avait pas pu embrasser, et même de voir, comme 31. Critchett, le prolapsus tout entier rentrer dans la chambre antérieure. Rien de pareil ne s'est passé : le prolapsus iridien est resté sous le bandeau ce qu'il était immédiatement après l'opération, et c'est de là que nous sommes parti pour abandonner coiuplétement le procédé toujours délicat de la hgature (même lorsqu'elle est appliquée selon la méthode de M. Snellen), et confier au bandeau compressif le soin de retenir hors de l'œil le prolapsus de l'iris.

Nous désignerons dorénavant ce procédé sous le nom de déplacement pupill aire par simple enclavement. Voici en ([uoi il diffère de l'ancienne iridenkléisis :

1° La section très-étroite est pratiquée dans la sclérotique, j ]i

(1) Le moyen le p'us sûr d'exciser le prolapsus iridien au niveau de. la sclérotique consiste à raser celte dernière, comme le fait M. de Graefe, avec un petit couteau très-effilé représenté fij?. \ \. Reste à savoir si en seirant un pou plus fortement le bandeau on ne réussirait pas, en comprimant étroitement les lèvres de la plaie, à faire tomber le prolapsus iridien comme par la ligature. Il serait nécessaire de continuer dans ce but rusag;e du bandeau deux ou trois jours de plus.

2° On ménage autant que possible les fibres du sphincter de l'iris.

3» On favorise les adhérences de l'iris avec la plaie sclérolicale à l'aide d'un bandeau compressif.

Au bout de vingt-quatre heures, on coupe soigneusement le prolapsus de l'iris. C'est ainsi que nous parvenons à déplacer facilement la pupille sans danger pour le malade, et en mettant le chirurgien topt à fait à l'abri des difficultés que nous avons fait connaître pour l'enclavement à l'aide de la ligature. La guérison s'effectue en peu de jours (1).

Afin que l'iridésis ou le simple enclavement puisse bien s'exécuter, il est indispensable qu'une grande partie, sinon la totalité du bord pupillaire de l'iris, soit libre, afin que cette membrane se porte d'elle-même entre les

(I) Pour prouver que le bandage compressif remplit parfaitement son but, on maintenant le prolapsus iridien au dehors et en permettant à l'iris de s'attacher à la plaie scléroticale dans l'espace de vingt-quatre heures, nous ajoutons ici l'observation d'un cas où se trouvaient les conditions les plus défavorables à l'opération, par ce fait que l'iris était, consécutivement à une rétraction oicatriciclle, attiré dans le sens opposé à celui selon lequel avait été pratiqué le déplacement de la pupille. En outre, le malade souffrait d'une dacryo-cystite, complication si désavantageuse à la cicatrisation de toute plaie pratiquée au globe de l'œil. La figure 12 représente l'œil du malade qui avait été atteint d'une kératite ulcéreuse vingt ans auparavant. La cornée montre une cicatrice légèrement staphylomateuse (A) et un leucorne adhérent très-considérable. La pupille (B), dirigée vers le côté interne, est presque complètement couverte d'une tache semi-transparente. (Afin de mieux faire comprendre la disposition de la pupille, on a dû la représenter un peu plus ouverte qu'elle ne l'était, comme si elle avait été soumise à l'action de la belladone.) Le malade ne peut compter les doigts que jûsqu'à une distance de 3 pieds; il est affecté d'un catarrhe du sac lacrymal, traité par le procédé de Bovyman.

FiG. 12. FiG. 13.

La figure 13 montre l'œil après l'opération. La pupille (B), déviée vers la plaie scléroticale (C), a pris la forme d'une fente qui se contracte très-énergiquemenl sous l'influence de la lumière ; son extrémité interne est à peine couverte par une partie de la tache semi-transparenle, en sorte que tous les phénomènes d'éblouissement auxquels le malade avait été exposé autrefois ont cessé complètement vil lit avec cet œil les caractères n" 3 de Jaeger.

DÉPLACEMENT 1>1)1'1LLA1UE. 445 branches de la pince, ou -si l'on employait le crochet mousse, cède sans peine aux tractions exercées avec cet instrument.

Si nous comparons le déplacement pupillaire et l'iridectomic ancienne, nous trouvons essentiellement à la première de ces opérations les avanlagcs qui suivent : elle permet: a. de conserver à la nouvelle pupille toute la mobilité de l'ancienne; b. de masquer partiellement la pupille préexistante et d'intercepter le passage des rayons lumineux à travers des parties défectueuses de la cornée et du cristallin ; c. de transformer au moyen d'un enclavement double, la pupille en une fente très-étroite et contractile qui remplace très-avantageusement pour le malade l'emploi des lunettes sténopéiques.

L'énumération de ces divers avantages contient, pour ainsi dire eu ellemême, les indications du déplacement pupillaire. Ainsi, on le pratiquera avec beaucoup de succès : a. contre les opacités de la cornée, et surtout contre celles qui, par leur peu d'épaisseur, causent la diffusion des rayons lumineux (1); b. contre la cataracte congénitale (cataracte stratifiée, Schichtstaar) où les instillations d'atropine ont permis de voir qu'une partie assez étendue du bord du cristallin pourrait être utilisée pour le passage des

(1) Voici l'observàlion d'un cas présenté à la Société de chirurgie, qui démontre l'utilité de ce procédé opératoire. M. N..., employé au chemin de fer de Lyon, s'est présenté à ma clinique pour une large tache centrale et semi-lransparente de la cornée gauche, datant de plusieurs années. Le malade ne pouvait compter les doigts avec cet œil, et sa vue était tellement troublée par la diffusion des rayons lumineux à travers la tache semi-transparente, qu'il lui était impossible de vaquer à ses occupations et qu'il était sur le point de perdre sa place. Pour pouvoir lire ou écrire, il fallait que M. N... cachât son œil gauche ou qu'il tournât la tête fortement de ce côté, de manière à n'employer que l'osil droit. Mais alors la notion de la distance des objets lui était rendue très-difîîcile. J'ai eu recours au procédé de M. Critchett, toutefois en pénétrant par la sclérotique dans la chambre antérieure et en pratiquant le déplacement pupillaire en dedans et en bas de la cornée; Le prolapsus iridien a été lié avec un fil de soie à l'aide des pinces de M. Waldau (car à cette époque je ne pratiquais pas encore le simple enclavement). Par ce déplacement j'attirai l'ouverture pupillaire nu delà de la tache, et je constituai ainsi une sorte d'écran qui put s'opposer à l'entrée des rayons lumineux ayant traversé celte tache. La nouvelle pupille en forme de fente, et complètement entourée de fibres du sphincter, réagit très-énergiquement à l'action des rayons lumineux. Le malade voit distinctement de cet œil et les ôblouissements ont presque disparu. Si l'on avait pratiqué sur cet œil une simple iridectomié, on aurait, à la vérité, amélioré la vue, mais On aurait ainsi privé, par l'excision jiartiellc du sphincter de l'iris, la pupille préexistante d'iine partit db sa mobilité ; oïl n'aurait pas obtenu d'ailleurs par cette opération l'avantage de masquer les parties semi-transparentes de la cornée ; les éblouisscments auraient augmenté et la situalion du malade se fût aggravée.

!m MALADIES 1)K L'UUS.

rayons luniiiieu.v au travers de la pupille déplacée, eloù l'iris pourrait être attiré au-devant d'une grande étendue des parties centrales et semi transparente du crislalliii (Pagenslccher) ; c. contre le slaphylômc pellucide de la cornée, selon le procédé opératoire de M. Bownian (p. 331 ); enlin, d. contre une luxation incomplète du cristallin, avec décentralisation de cet organe.

Dans ce dernier cas, on peut, par le déplacement de la pupille, comme l'a fait M. Pagensleclier, masquer avec l'iris l'espace du fond de l'œil visible à côté du cristallin luxé. Partant d'un principe tout à fait opposé, nous avons, pour les besoins d'un cas parliculicr (1), au moyen de l'iridésis, caché le cristallin et ouvert à côté de cet organe [a] un passage aux rayons lumineux, comme le montre la figure \k- H s'agissait de combattre un degré de myopie excessif avec amblyopie, état très gênant pour la malade qui se trouva placée après l'opération dans les conditions d'une opérée de cataracte, et gagna considérablement pour la vue de loin, en se servant de lunettes convexes n" 8.

l'IC. l.'i.

Il faut convenir que pour ce qui regarde le stapliylôme pellucide et les diverses luxations du cristallin, aucun procédé opératoire ne saurait rivaliser avec le déplacement pupillaire.