PROCÉDÉS OPÈHATOIRES EMPLOYÉS POUR LA PUPILLE ARTIFJCIELLE

11 serait fastidieux d'exposer tous les procédés opératoires dont on s'est servi jusqu'à nos jours pour ouvrir un passage aux rayons lumineux; aussi nous bornerons-nous aux méthodes actuellement adoptées, en ayant soin néanmoins de mentionner ce que les anciennes pourraient offrir d'intéressant. Nous diviserons les procédés opératoires eu question de la manière suivante :

1° Excision simple de l'iris (iridectomie),

2° Déchirement partiel de l'iris avec excision (iridorhexis).

3° Déplacement de la pupille par la ligature (iridésis) ou par simple enclavement (iridenkléisis).

W Dégagement du bord pupiilaire (corélysis).

Nous ne citons que pour mémoire les anciens procédés : — incision de l'iris (iridutomie) ; — détachement de l'iris à son bord ciliaire (iridodialysis).

~ I. EXCISION DE L'IKIS (IRIDEGTOMIE).

Cette opération fut pratiquée, pour la première fois, par VVenzel père (1780), alors que l'incision de l'iris avait deux fois déjà, si l'on en croit Cheselden, été exécutée par son maître Thomas Woolhouse (1728), médecin oculiste de Jacques P', roi d'Angleterre. Wenzel taillait, au moyen d'un couteau à cataracte, un lambeau comprenant la cornée et l'iris, et ce ne fut qu'en 179(5 que Bcer améliora ce procédé en faisant, comme l'usage s'en est conservé, une incision linéaire. Les modifications nombreuses introduites, depuis cette époque, dans l'iridectomie n'ont pas une trèsgraude importance ; elles ont trait principalement h l'emplacement de la section et à la manière d'immobiliser l'œil pendant l'opération. Ainsi, Benedict(18l0) conseilla, lorsqu'il est indiqué de ménager les parties périphériques de la cornée, déporter le couteau non dans celte membrane mais dans la sclérotique, au voisinage de sa tcrminaisoUi C'est à M. Desmarres que revient le mérite d'avoir beaucoup insisté sur la nécessité de fixer l'œil pendant l'opération, afin de rendre celle-ci plus facile pour le chirurgien, et moins dangereuse pour le malade. Voici en quoi consiste l'iridectomie telle (lu'elle est de nos jours.

Fie. 6.

EXCISION DE L'IRIS (IRIDECTOMIE). àU On couche le malade (1), et si l'on a affaire h un enfant ou à une personne excitable, on lui administre le chloroforme jusqu'à une anesihésie complète. Si le sujet paraît bien résolu, on se contente des doigts pour écarter les paupières; eu cas contraire^ il fau- Fig. 5. drait recourir aux élévateurs pleins.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : une pince îi grilTes recommandée par M. Waldau (de Berlin), (fig. 5), un couteau lancéolairé (à lame coudée sur le manche pour les cas où l'on ouvre pas la pupille du côté externe de l'iris), des pinces à canules et à courbure variable selon l'emplacement qu'on veut donner à la nouvelle pupille, des ciseaux courbes sur le plat, uu couteau mousse destiné à élargir la plaie si on la trouvait trop étroite (2).

L'opération peut se di\iser eu trois temps :

Premier temps. — Ponction de la cornée. — Les paupières étant écartées on immobilise le globe de l'oeil avec les pinces à griiïes que l'on fixe près du bord de la cornée opposé à celui vers lequel on pratiquera l'incision, et au moyen desquelles on saisit un repli de la conjonctive avec son tissu sous-conjonclival. Pour cela, il faut pousser assez fortement les mors de la pince contre la sclérotique. Eu général, on enfonce le couteau lancéolairé dans la sclérotique à 1 millimètre de la circonférence de la cornée, en le tenant d'abord dans une direction rapprochée de la perpendiculaire, puis dès que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, ce qui donne la sensation d'une résistance vaincue, on baisse le manche de l'instrument et on le pousse parallèlement au plan de l'iris jusqu'à ce que l'ouverture ait une longueur de 4 à 6 millimètres.

(1) Notons ici, une fois pour toutes, que nous opérons toujours sur le malade couché, ce qu'il importe de savoir pour bien comprendre les indications qui portent sur la direction à donner aux instruments.

(2) Nous préférons les petits couteaux mousses indiqués flgi 6 aUx couteaux géiléi'a- Icment employés que nous croyons trop longs, trop larges, trop épais à leur extrémité cl, pour ces raisons, plus diHlciles à manier que ceux dont nous nous servons. Ils no sont tranchants que d'un coté, disposition tout à l'avantage do leur solidité.

432 MALADIES DE L'IIUS.

Pendant tout ce temps, l'aticnliou doit se porter sur la pointe du couteau, car il faut la rapprocher de la face poslérieui'e de la cornée, aussitôt que la moindre gouttelette d'humeur aqueuse s'échappe de la plaie. Lorsqu'on veut retirer le couteau, on doit: 1° baisser le manche de l'instrument, afin de ne pas en présenter la pointe au cristallin qui vient à sa rencontre, dès que l'évacuation de l'humeur aqueuse lui permet d'avancer; 2" combiner l'abaissement du manche avec un monvement par lequel on éloignera ou rapprochera de soi l'extrémité, alin que le tranchant agissant contre l'uu ou l'autre des angles de l'incision, l'élargisse et donne à l'ouverture interne de la section une longueur voisine de celle de l'ouverture externe.

Nous aimons mieux retirer le couteau lentement, selon la manière indiquée, que de le faire sortir brusquement, ce qui pourrait laisser une certaine quantité d'humeur aqueuse dans la chambre antérieure, et offrirait quelque avantage pour le second temps; mais là n'est pas l'important, et ce qu'il faut principalement rechercher, c'est de diminuer graduellement la pression interne par une évacuation lente de l'humeur aqueuse, et de faire la section aussi large que possible.

Le deuxième tc.nps de l'opération consiste à atth-er l'iris au dehors de la plaie. Dans ce but, on introduit les pinces (1) pupillaires fermées, leur convexité tournée vers la sclérotique. Pour ne pas porter l'extrémité des pinces contre la lèvre supérieure de la plaie, il est bon de la faire glisser de dehors en dedans sur la sclérotique, et d'entr'ouvrir par une pression modérée les bords de l'incision, en même temps qu'on y pénètre. Une fois les pinces introduites entre la cornée et l'iris (car après l'issue de l'humeur aqueuse il n'y a plus de chambre antérieure), on ne doit pas la pousser jusqu'à ce qu'elles soient arrivées un peu plus loin que la marge pupillaire, comme l'indique M. Desmarres dans son traité, mais bien jusqu'à 1 millimètre de ce bord. Cela fait, on ouvre les pinces, et immédiatement le tissu de l'iris, s'il est sain, se porte entre les branches de l'instrument qu'il suffit de fermer et d'attirer Icntenient au dehors pour y entraîner l'iris.

Il faut avoir soin de conduire les pinces assez près du bord pupillaire pour être certain d'attirer celui-ci au dehors, et ne pas risquer de le laisser intact, en formant une pupille artificielle supplémentaire de la pupille normale, et séparée de cette dernière par un pont plus ou moins large de tissu iridien.

Le prolapsus saisi avecles pinces doit avoir pour dimensions : 1" la lou-

(1) AulreFois on se servait plus souvent qu'aujourd'hui, pour accomplir ce temps de l'opéralion, d'uu crochet qui non-seulement était plus difllcilo à numier, mais encore oIVrail beaucoup plus do danger i)our la capsule.

EXCISION DE L'IIUS (IRIDECTOMIE). fi'i'i

giiour de la seclion interne pratiquée dans la cornée; 2" la distance ([ui sépare cette dernière du bord pupiilaire. Quant aux dillérences qui existent entre la longueur de l'ouverture externe et celle de l'ouverture interne, elles dépendent: {a) de l'épaisseur de la cornée, (A) de l'angle que fait le iranciiant du couteau lancéolaire avec son axe, (c) de l'angle suivant lequel l'instruinent a pénétré. Ainsi, on peut poser en règle générale que, même en ayant soin d'agrandir la plaie scion le mode indiqué plus haut, on n'empêchera pas que l'ouverture externe de la section ne surpasse l'interne de '2 à 3 millimètres.

D'un autre côté, il ne faut pas oublier que, même en introduisant le couteau aussi perpendiculairement que les dispositions anatomiques le permettent, il n'est pas possible de sectionner l'iris à plus d'un millimètre en dedans de l'ouverture externe, longueur qui mesure l'intervalle compris entre les deux ouvertures, et est beaucoup influencée par les variations d'épaisseur de la cornée. Si donc on veut couper l'iris jusqu'à son bord périphérique, il faut que la seclion soit tout entière dans la sclérotique, en sorte que son ouverture interne tombe juste au bord de la cornée. Ces notions sont indispensables en ce qu'elles empêchent toute tentative infructueuse et même périlleuse d'attirer hors de l'œil une partie de l'iris dont l'issue est impossible pour des causes purement mécaniques.

Le troisième temps de l'opération est destiné à couper le prolapsus iridien saisi entre les pinces. L'opération est singulièrement accélérée et simplifiée lorsqu'on dispose d'un aide habile auquel on peut confier le soin de faire cette résection. Alors il ne sera pas nécessaire de déposer un seul instant les pinces à fixation, et dès que l'on aura tiré les pinces pupillaires au dehors, l'aide fera glisser les branches des ciseaux courbes entre celles-ci et la sclérotique, puis appuyant doucement le plat des ciseaux contre le globe de l'œil, il coupera le prolapsus aussi près que possible de la plaie. L'opérateur aura soin de ne retirer les pinces entre lesquelles le prolapsus est saisi que lorsqu'il se sera convaincu, en les soulevant légèrement, que la section est complète. En négligeant cette précaution, il pourrait arriver qu'on tiraillât fortement une partie du prolapsus encore adhérente à l'iris, et qu'on produisît une irido-dialysis du bord ciliaire opposé à la seclion.

Lorsqu'on veut réséquer soi-même le [)rolapsus iridien, on confie les pinces à fixation à un aide, et introduisant les pinces pupillaires avec la main gauche, on fait la résection avec la main droite. Il est indispensable, nous l'avons dit, que l'iris soit coupe aussi près que possible de la plaie, et l'on comprend facilement que si la section avait une certaine longueur, il serait impossible de faire exactément celle excision d'un seul coup de ciseaux. C'est pour ce motif qu'il faut user do quelque précaution lorsqu'il

WECKEU I. .)u

.13-1 MAI-AUltS 1)K l/ims.

s'agit, couuiic dans l'opéialiou du glaucome, d'exciser l'iris jusqu'aux angles de la plaie, et d'éviter tout enclavement du prolapsus entre les lèvres de cette dernière. Si l'on n'avait qu'à ouvrir une pupille artificielle pour livrer passage aux rayons lumineux, on pourrait négliger une partie de ces souis. Dans le cas contraire, M. Arit a proposé de faire l'excision en deux temps. 11 incise une première moitié du prolapsus en commençant par un angle de la plaie, puis, cette partie incisée, il la soulève de façon à pouvoir, d'un second coup de ciseaux, couper la seconde moitié du prolapsus à ras de la sclérotique. De cette manière, il ne reste pas hors de la section le moindre lambeau de tissu iridien (i).

Cet acte accouipli, l'opération est aclievée; il ne reste qu'à panser le malade. Auparavant, il est indispensable de se convaincre qu'une portion de l'iris n'est pas restée interposée entre les lèvres de la plaie, s'il en était autrement, il faudrait l'enlever avec les ciseaux ou la repousser dans l'œil à l'aide de la curette de Daviel.

Généralement, si le tissu de l'iris est sain, il ne s'écoule dans l'œil que peu ou |)oint de sang, mais, quand le tissu iridien est hypérémié ou entlammé, presque toute la chambre antérieure se remplit de ce li([uidc. On fera bien, dans ce cas, d'attendre quelques moments que l'humeur aqueuse se soit en partie reproduite, et en se mélangeant avec le sang l'ait assez tluidiiié pour qu'il s'échappe facilement des lèvres de la plaie écartées dans cette intention au moyen de la curette de Daviel. Lorsque après deux ou trois tentatives semblables, on s'est convaincu que le sang coagulé définitivement ne peut s'échapper de l'œil, ou encore s'il se reproduit en quantité égale, on doit faire le pansement ; mais, toutefois, il faut s'assurer d'abord qu'il ne reste pas de sang coagulé entre les lèvres de la plaie. Nous préférons à tout autre pansement, l'application du bandeau comprej-sif (voy. page 96) (fue nous maintenons un ou deux jours, en le renouvelant, dans ce dernier cas, au bout de vingt- quati e heures. Les bandelettes de talfelas reviennent sur elles-mêmes, irritent la peau et poussent le malade à clignoter.

(1) M. Bow'iiian [British Medi''al Journal, 1 1 oct. 1802, Annales d'ocuiisli(/iU', l. XLIX, p. 37) conseille de l'aire lu résection du prolapsus de la manière suivante : « L'iris amorio au dehors est divisé avec de peliis ciseaux de son bord pupillaire vers la circonférence d'un côté de la pince, celle-ci le tendant légèrement pour fjcililer la section. On détache alors de ses attaches ciliaires la portion tenue par la pince jusque vers l'un des angles de l'incision, on la taille même pour la détacher un peu plus loin que cet angle, et alors les ciseaux la coupent à ras. L'extrémité coupée rentre à l'in térieur de l'œil. On saisit alors la seconde moitié de lu portion d'iris herniée et l'on se comporte avec elle comme avec la prémière. 11 ne faut laisser aucune portion d'iris dans la plaie, parce qu'elle empêcherait la réunion et provoquerait de l'irritation. »

DliCHlHEMEN'T l'AKTlEL DE L'IIUS AVEC EXCISION (lUlUUKlIEXlS).

II. DÉCHIREMENT PAUTIEL DE l'IKIS AVEC EXCISION (iRIDORHEXIS).

Cp procédé ne clid'ère du précédenl que dans son deuxième temps, acte destiné à amener l'iris an dehors avec les pinces Quand le bord pupillnirc ou la face postérieure de l'iris sont fixés au crislaiiin, ou lorsque cette membrane, par suite d'une perforation, adhère à la face postérieure de la cornée, iU'sl aise de comprendre qu'elle doive opposer une rcsislance plus on moins considérable aux tractions exercées avec la pince. Cette résistance peut être telle que le tissu iritlien, au lieu de se détacher, se déchire dans sa continuité, laissant sur place une partie du bord pupillaire et les adhérences qu'il a, soit avec le crislaiiin, soit avec la cornée On craignait autrefois d'exécuter des tractions sur l'iris pour y déterminer une déchirure, car on s'exagérait beaucoup l'irrilabiliié de cette membrane.

W. Desmarres a, l'un des premiers, démontré qu'on peut facilement, et sans danger, déchii er l'iris, acte auquel il a donné le nom A'iridorhexis. Il nous semble que cet auteur (1) a beaucoup trop insisté sur l'importance de ce procédé qui n'est, après tout, qu'une simple modificulion exécutée avant lui par nombre de praticiens. Et en effet on ne peut presque jamais prévoir d'une manière certaine si l'on déchirera ou si l'on excisera l'iris ; car on ne saurait apprécier à l'avance la résislance que les attaches de cette membrane opposeront aux tractions de la pince. Ainsi, dans bien des cas, quand le bord de la pupille adhère seul à la capsule, si l'on attire l'iris avec les pinces, ses adhérences cèdent et l'on praii(|ue une simple iridectomie. Il en est d'autant plus fréquemment ainsi, que le tissu iridien a moins souffert de l'infliimmation préexistante : s'il était, au contraire, notablement atrophié, il se déchirerai!, alors même qu'il ne serait lixé que par de faibles synéchies. (^etle atrophie peut êire poussée si loin, que, quand l'iris lout entier adhère au cristallin par des masses cxsudatives, il di'\ient parfois impossible d'en détacher di s lambeaux même très i)etils. On peut donc poser en principe que le déchirement de l'iris survient quand la solidité des attaches qu'il a engendrées soit avec la cornée, soit avec le cristallin, l'emporte sur la consisiance de sou tissu, et ajouter que ce déchirement sera d'auianl moins dangereux et plus facile à exécul.T que l'iris sera plus atrophié et que l'adhérence sera moins étendue.

Le procédé opératoire de l'iridorhexis diffère si peu de celui que nous avons décrit, que bien des praticiens l'ont exécuté sans s'en douter. On

ili Voy. Compte rendu du docteur Galczowski [Annales d'ocuUslique, t. XLVll

iiilroduiL les pinces, comme pour l'irideclomie simple, jusque vers le bord pupillaire, on les ouvre et l'on tâche, si l'iris ne se porte pas de lui-même entre les branches de l'instrument, de saisir sa trame en exerçant a sa surface une légère pression. Les pinces fermées, on les attire (selon M. Desmarres, par une traction brusque) et l'on coupe le lambeau iridien amené au dehors de la même manière que dans l'irideclomie simple. Ainsi le déchirement est ici combiné avec l'excision. Quelquefois il faut répéter la traction, parce que l'iris adhérant dans une trop grande surface et considérablement atrophié, se déchire en petits lambeaux ; c'est alors qu'on pratique plutôt une dilacéralion qu'un déchirement.

La chambre antérieure se remplit rarement de sang quand la trame iridienne est aussi fortement amincie, mais il n'en est pas ainsi quand il existe entre l'iris et le cristallin des masses épaisses d'exsudat, et quand le tissu iridien hypérémié n'a pas encore trop souffert.

accidents qui peuvent survenir pendant l'opération de l'iridegtomie avec ou sans Déchirement de l'iris.

La section peut être exécutée d'une manière défectueuse.

La direction du couteau est trop horizontale, de sorte qu'il court trop longtemps dans l'épaisseur de la cornée. Cet accident qu'où évite facilement en tenant l'instrument moins obliquement jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la chambre antérieure, pourrait devenir très-fàcheux. Si l'ouverture externe avait été pratiquée dans la cornée même, il serait alors impossible d'amener au dehors une portion assez large de l'iris, et un praticien qui ne se rendrait pas compte de cet obstacle, mutilerait avec les pinces ou le crochet la lèvre postérieure de la plaie. Mieux vaut souvent, dans ces cas, remettre l'opération, afin de pouvoir faire la section plus périphériquement et moins obliquement.

Si l'ouverture de la cornée n'étaitpas assez étendue, on pourrait l'agrandir avec un petit couteau mousse ; si, au contraire, la section était trop grande, on pourrait|attirer l'iris au dehors en le saisissant près de son bord pupillaire, mais|en ayant soin de ne couper que le sommet du prolapsus et de faire rentrer le reste par une légère pression exercée à travers la paupière, ou au moyen de la curette de Daviel. Du reste, ces dernières précautions ne sont nécessaires que lorsqu'on pratique la pupille artificielle contre un trouble des fonctions optiques.

L'irideclomie peut n'être pas sans danger lorsqu'on ne prend pas toutes les précautions indiquées. Ainsi le bord ciliaire de l'iris se détache quelquefois du côté opposé à celui où l'on a exercé des tractions sur cette membrane. Mais cela ne peut arriver que si l'on n'a pas poussé les pinces jusque

OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. 437 prùs (lu bord de la pupille, et si l'on tire trop violenimeut sur les parties périphériques qui, à cause des rapports qu'elles alTectent avec la plaie, ne se laissent que difficilement amener au dehors. Cet accident peut aussi survenir lorsqu'on exerce des tractions trop énergiques sur le prolapsus iridien, ce qui résulte de ce que l'œil se porte brusquement du côté opposé à celui où l'on a saisi l'iris. C'est pour ce motif qu'il est si nécessaire de bien fixer l'œil et de donner à la main chargée de la pince un point d'appui constant sur la tète du malade.

L'écoulement du sang pendant l'opération est le plus souvent insensible. Lorsque les vaisseaux du limbe conjonclival et de la sclérotique donnent assez de sang pour cacher la plaie, ce qui rend l'introduction des pinces difficile et fait craindre un épanchement sanguin entre l'iris et la cornée, il faut recouvrir les paupières d'une éponge imbibée d'eau fraîche, et ne continuer l'opération qu'une fois l'écoulement du sang arrêté et après avoir pris la précaution d'essuyer l'œil avec un linge très-fin.

L'iridectomie simple ou combinée au déchirement de l'iris peut échouer quand le tissu iridien, fortement adhérent, ne cède pas du tout aux tractions de la pince, et quand on ne réussit à amener au dehors que de trèspetits lambeaux de l'iris. Des plaques de masses exsudatives recouvrent alors la capsule et s'opposent au passage de la lumière ; elles contiennent des quantités de pigment; souvent l'uvée y reste attachée, de telle sorte que la coloration foncée de ces produits morbides pourrait en imposer et passer pour une véritable pupille.

On n'arrive, dans ces cas, à pratiquer une ouverture qu'en introduisant le crochet pour déchirer ces exsudais. Mais ces tentatives ne sont jamais sans danger pour la capsule; elles ne se justifient que lorsqu'on est en droit de supposer qu'il y a derrière ces masses exsudatives un cristallin cataracté que l'on peut enlever. Si l'on croit que le crislallin a conservé sa transparence, il vaut quelquefois mieux se contenter de l'excision et du déchirement d'une très-petite partie de l'iris, et remettre hune autrefois l'ouverture d'une pupille suffisamment large. Entre la première et la seconde opération, le tissu de l'iris aura souvent gagné assez de résistance pour permettre de déchirer sa trame dans une assez grande étendue et d'amener avec elle au dehors une certaine quantité de produits d'exsudation. En effet, quoique la pupille pratiquée en premier lieu s'oblitère généralement, l'iris, loin de présenter des phénomènes d'inflammation, prend un meilleur aspect et la structure normale de son tissu réapparaît pinson moins nettement. En agissant ainsi, on arrive le plus souvent, après la seconde ou la troisième opération, à obtenir une pupille permanente.

Il faudrait procéder autrement si l'on avait affaire à une cataracte cachée par des exsudais de l'iris, ou si ces derniers avaient acquis un développe-

438 MALADIES 1/lRlS.

ment trop considérable. On peut alors, si l'ouverture est assez large pour que la pariic de la section (|iii intéresse la cornée ait au moins ô à 6 millimèires, faire sortir le cristallin par cette incision linéaire au moyen de la curette de M. Waldau, et après avoir préalablement décbiré, à l'aide d'un crochet ou d'un cystotome, la capsule et les exsudats qui la recouvrent. Nous reviendions sur ce procédé, eu parlant de l'extraction linéaire. Au contraire, lorsque l'ouverture est étroite, on remet l'opération ei 1 on a recours, quelques semaines plus lard, à l'extraction à lambeau avec excision de l'iris, d'après le mode indiqué pour certaines formes d'irido-clioroïdite.

Les phénomènes de réaciion qui suivent l'irideclomie sont à peine sensibles; aussi h s compresses froides, employées par bon nombre de chirurgiens, sont-elles compléiemenl inutiles. La plaie ne serait irritée quelque temps, (pie si l'on avait négligé le soin def .ire rentrer ou de réséquer toute partie de l'iris engagée entre ses lèvres. Chez des sujets très-âgés, on a vu les deux bords de l'incision s'écarter consécutivement à la rétraction du tissu de la cornée. La suppuration et la perle de l'œil furent la conséquence de cet accident (Mooren). iMais ce sont la des exceptions bien rares, et l'on doit essayer de remédier à cet écartement par l'application d'un bandeau compressif très-serré.

Après l'opération de la pupille artificielle, il ne faut recourir aux déplétions sanguines et à l'emploi du calomel que si l'on remarque une injection périkératique prononcée et si le malade est tourmenté par de vives douleurs.

III. OÉPLAGIÎMIÎNT PUPILLAIRE PAR LA LIGATURE (iRIDÉSIS) OU PAR SIMPLE ENCLAVEMENT.

Dans ce procédé ancien, connu sous le nom dUridenkléisis, on attirait au dehors, à travers une plaie de la cornée, un prolapsus iridien qu'on maintenait en place, de manière à obtenir un déplacement permanent de la pupille (Adams, Himly). Quelques praticiens, non contents de faire à la cornée une ouverture linéaire, sont allés jusqu'à construire des instruments en forme d'emporte-pièce, à l'aide desquels ils enlevaient un morceau de la cornée vers sa circonférence, en tâchant de retenir en ce point le prolapsus iridien par des cautérisations réitérées, au moyen du nitrate d'argent (Guépin (de Nantes), Uesmarres). I.a présence prolongée d une partie de l'iris dans une plaie de la cornée, l'irriralion consécutive et les changements qui se font dans la courbure des parties circonvoisines, enfin la production d'une tache indélébile, ont fait presque entièrement justice de l'ancien enclavement, comme moyen de pratiquer la pupille artificielle.

nP.PLACKMKNT PlU'lM.MliK. ^39

n'est ^1. Crilchett (1) qui réhabilila cetlo opéialion, en. la modi(iani d'une maniùre très-ingénieuse et en lui ôlant tout ce qu'elle pouvait avoiide dangereux. Nous partageons entièrement l'opinion de M. Bowmau ('Jj, lorsqu'il considère ces modificalions « comme le plus grand perfedinnnement apporté dans ces dernières années à la chirurgie oculaire».

Voici en quoi consiste le procédé opératoire de M. Critcliett. « Après avoir fixé l'œil ; à l'aide d'une large aiguille, on pratique îi travers la cornée et tout près de la sc!éroti(|ue, une ouverture assez grande pour livrer passage à la pince à canule; on saisit, à l'aide de celle-ci, une petite portion de l'iris un peu au delà de son attache ciliaire, et on l'attire au dehors, dans une étendue proportionnée à celle que l'on veut donner à la pupille ; puis, on fait glisser une anse de fil de soie assez fin, que l'on a disposée d'avance autour de la pince à canule ; on serre alors la portion d'iris amenée au dehors de façon à en déterminer l'étranglement. Cette manœuvre exige un peu d'habitude et de dextérité ; la meilleure manière de l'exécuter est de saisir chaque extrémité du fil avec de petites pinces à mors larges, à l'aide desquelles on serre le nœud modérément. Un nœud simple suffit; on retranche ensuite les deux extrémités du fil et l'opération est terminée. »

Pour faciliter le placement de la ligature, opération assez délicate, M. AValdau a fait construire une pince dont les branches divergent par leurs extrémités, entre lesquelles on place le nœud destiné à cette ligature (voy. fig. 8, D). Il suffit pour la serrer d'ouvrir les branches de la pince (fig. 9). Quoique l'iridésis fiJt bien facilitée par l'emploi de cet instrument, l'opération ne se vulgarisa pas autant qu'on aurait pu l'espérer, à cause des difficultés d'exécution qu elle présentait encore. On ne peut donc qu'applaudir aux modificalions que M. Snellen {'.]) y apporta.

• Nous avons adopté, dit cet auteur, un procédé bien plus facile et si simple qu'on s'étonne qu'il n'ait pas été mis en usage plus tôt. Nous traversons d'abord la conjonctive tout piès de la cornée avec le fil, et puis nous formons le nœud ouvert. De cette manière, la ligature se trouve toujours exactement à sa place, malgré les mouvements de l'œil, ainsi que cela nous est souvent arrivé. Des tentatives répétées et des applications nombreuses sur le vivant nous ont prouvé que le meilleur procédé consiste à conduire le fil, au moyen d'une fine aiguille courbe, à travers la conjonctive, en contournant la cornée tout près de laquelle doivent se

;1) Ophlhalmic Hospilal Reports, n" 5 {Annales d'oculislique, t. XF,II, p. 130 pi l. XLIV, p. 125).

(2) De la cornée conique et de son trailcmenl {Annales d'oculhtiqxie, t. XLIY, P 222).

(3) Compte rendu du congres périodique international d'ophthalmologie. Paris, n-;?,, p. 235.

tronvor son entrée et sa sortie. La lance fait alors sa ponction au-dessus ou au-dessous de ce fil. Pour le reste de l'opération, nous employons ordinairement le broad ncdle et le ùlund hock. L'iris se laisse facilement saisir sur le cercle pupiliaire au moyen de ce petit crochet mousse, et nous n'avons jamais vu survenir d'accidents par suite de l'attouchement du cristallin. »

M. Snellen tend visiblement à simplifier autant que possible le procédé de la ligature afin de rendre l'iridésis accessible à tous les chirurgiens. Nous verrons tout à l'heure, après avoir exposé le procédé de M. Critchelt, tel qu'il s'exécute avec l'instrument de M. Waldau, comment on peut arriver à négUger complètement la ligature, et faire ainsi de l'iridésis l'une des opérations les plus simples de la chirurgie oculaire.

Voici comment on procède à l'opération (1):

Dans un premier temps représenté fig. 7, les paupières relevées par deux élévateurs EE, et l'œil fixé à l'aide d'une pince A, on pratique, avec

une aiguille à paracentèse B, une hicision sur la sclérotique à 1 millimètre et demi du bord cornéen.

Le deuxième temps est destiné h amener l'iris îi travers cette incision. J'our cela, on substitue des pinces C à l'aiguille à paracentèse (fig. 8), et l'on va saisir le cercle membraneux à une dislance de 2 millimètres de son bord pupiliaire, de façon que les fibres concentriques du sphincter restent

(1) Voy. le Bulletin général de thérapeutique, 30 déc. 1862, p. 552.