B. GLAUCOME INFLAMMATOIRE CHRONIQUE

Cette variété se distingue de la précédente, en ce qu'elle ne se présente pas comme elle sous forme d'accès, ou du moins ne s'accompagne que de faibles poussées inllammatoires. Les prodromes font rarement défaut, ils se montrent de plus en plus prononcés et l'œil prend l'aspect que lui eussent donné une ou plusieurs attaques de glaucome. La cornue se ternit légèrement, et si l'on fait miroiter l'œil, on remarque que la couche épiihéliale n'est plus lisse. La pupille se dilate, l'humeur aqueuse se trouble, et la

chambre anléricure se rétrécit progressivement. Les veines sous-conjonctivales augmentent de volumeet la sclérotique change sa coloration bleuâtre contre un gris sale. L'œil prend au toucher une dureté particulière et presque pierreuse.

Le glaucome inflammatoire chronique peut ainsi causer la perte absolue de la vue, sans que l'œil devienne le siège d'une injection tri;s-prononcée et sans que le malade soil tourmenté par de vives douleurs. Un symptôme qui ne manque guère de se manifester dans celte variété de glaucome est constitué par des troubles momentanés qui surviennent dans la vision toutes les fois que, pour un motif ou un autre, le malade a la tête congestionnée. Tous les objets lui semblent alors enveloppés d'un épais nuage. Si l'on examine l'œil alfecté, on découvre bientôt dans l'humeur aqueuse un trouble notable, susceptible de se dissiper en quelques heures, mais dont la présence coïncide toujours avec une augmentation de la pression intraoculaire, caractérisée par l'insensibilité de la cornée, l'immobilité plus ou moins complète de l'iris et une dureté plus prononcée du globe de l'œil.

A côté des symptômes que nous venons de décrire, il s'en place deux qui différencient assez nettement le glaucome inflammatoire chronique de la forme précédente : Ce sont le rétrécissement progressif du champ visuel et l'excavation de la papille. Pour que la terminaison du nerf optique cède, que la membrane criblée soit refoulée en arrière, il faut qu'elle subisse une pression de quelque durée, et, selon que cette pression s'est plus ou moins prolongée, l'excavation est plus ou moins profonde et le champ visuel se rétrécit dans une étendue plus ou moins considérable. Le rétrécissement du champ visuel est bien autrement apparent quand les éléments de la papille s'atrophient par le fait d'une compression lente, que quand la tension intraoculaire augmente brusquement. Car dans ce dernier cas (comme le prouve le glaucome aigu), l'affaiblissement général de l'acuité de la vue empêche d'explorer avec précision les limites du champ visuel. Celui ci commence presque toujours à se restreindre par sa moitié interne, puis le rétrécissement gagne successivement ses parties supérieure et inférieure, le réduit bientôt à une simple fente plus étendue en dehors qu'en dedans et l'abolit enfin complètement (1). La marche de ces phénomènes est liée à ce fait

(1) Pour mesurer le champ visuel, on peut se servir d'un morceau de papier de couleur foneûe de 80 centimètres de largeur sur iO ccnlimèlrcs de longueur, et tendu dans un cadre do bois. Au centre de ce rectangle, on dessine en blanc une croix que l'on fait fixer au malade à une dislance d'un pied ; après (pioi l'on promène sur le papier un morceau de craie fixé dans une lige longue et de couleur foncée que l'on ramène de la périphérie vers le crnlre, el l'on marque avec soin le point auquel le malade commence à voir la craie. En répétant celle manœuvre dans tous les sens, on obtient un certain nombre de points que l'on réunit par une ligne

GLAUCOME CnUONIQlIE SIMPLE. «159 ((ue les fibres nerveuses les plus externes de la papille s'alropliient les premières, tandis que les plus internes, protégées par les vaisseaux qui sont refoulés le plus souvent de leur côté, résistent davantage h la compression.

A mesure que le rétrécissement du champ visuel devient plus apparent, la papille s'excave, prend une teinte grise; ses contours se dessinent nettement, par suite de l'atrophie du tissu nerveux. Le pourtour de la papille s'entoure fréquemment d'un cercle jaunâtre plus ou moins large, très-probablement produit par l'atrophie des parties de la choroïde circonvoisines. Nous reviendrons sur les détails de cette excavation, en parlant de la forme suivante :

(î. GLAUCOME CHRONIQUE. SIMPLE (ANCIENNE AMAUROSF, AVEC EXCAVATION DU NERF OPTIQUE).

Cette forme de glaucome, on les phénomènes inflammatoires font presque absolument défaut, a longtemps été prise pour une maladie distincte qui n'aurait de commun avec le glaucome que l'excavation de la papille. M. de Gr?.efe qui a étudié avec tant de soin la nosologie du glaucome et en a donné une description qui restera classique, croyait lui-même qu'il fallait séparer cette variété des autres, en la désignant sous le nom A'omaurose avec excavation du nerf optique. Peu à peu des auteurs se sont élevés contre cette manière de voir (Pagenslecher, Donders), et IM. de Graefe, lui-même, a reconnu qu'il fallait ranger l'amaurose avec excavation du nerf optique parmi les formes les plus chroniques du glaucome.

Dans le glaucome chronique simple, les milieux de l'œil sont complètement transparents. Il est exceptionnel d'apercevoir dans l'humeur aqueuse un léger trouble, et ce phénomène passager ne survient qu'à la] suite d'une excitation (1). Ce défaut de transparence, qui ne se traduit souvent que par un changement de coloration de l'iris, peut facilement échapper à l'observation. En général, dans le glaucome chronique simple, l'aspect extérieur de l'œil n'éprouve aucune modification ; seulement l'iris

continue, et l'on a une figure qui représente le champ visuel. Un éclairage modéré est une condition favorable à l'exactitude de celte mensuration.

(I) Ainsi M. de Graefe {Archiv, t. VllI, A. 2, p. '27/i) cite un cas dans lequel ce phénomène s'observait lorsque le malade avait joué aux cartes pendant quelque temps. Il voyait alors tous les objets enveloppés d'un nuage; l'œil affecté était devenu sensiblement plus dur an toucher et la chambre antérieure avait diminué do profondeur. Le trouble de l'humeur aqueuse se manifeste encore chez quelques personnes après le repas, après une veille un pe\i prolongée ou lorsque leurs pieds se refroidissent.

/(60 MALADIKS 1)K LA CIIOliOlDE,

monlro dans ses inouvemciils une paresse inaccoulumée el la pupille se dilale anormalement. Au resle, l'invasion du mal ne s'accompagne d'aucune douleur, el il peut arriver ainsi qu'un malade perde un œil, el ne s'aperçoive de l'accident (|ui lui est arrivé qu'en fermant l'œil resté sain.

La compression des nerfs intrinsèques de l'œil qui se fait sous l'inlluence d'une pression inlra-oculaire anormale, tout en agissant avec beaucoup de lenteur, devient facilement aussi manifeste que dans les autres formes de glaucome ; l'exagératiou de la tension des enveloppes de l'œil se reconnaît particulièrement par le loucher, caractère sur lequel M. Doiiders a beaucoup insisté.

M. de Graefc, au contraire, pense que chez un certain nombre de malades, celle tension est assez peu prononcée pour échapper à un observateur même très-expérimenté, surtout si l'on lient compte des nombreuses variations qui peuvent s'observer à l'état physiologique dans la tension des yeux. Il est certain que les cas de glaucome chronique simple, où une excavation notable de la papille avec rétrécissement du champ visuel ne concorde pas avec une durelé anormale du globe oculaire, sont très-rares.

Le symptôme typique du glaucome chronique sinq)le est l'excavaiion de la papille du nerf optique. Cette excavation est d'autant plus prononcée que l'augmentation de la pression interne a mis plus de temps à refouler la terminaison du uerf. Quant aux changements fonctionnels, ils se manifestent avec une lenteur d'autant plus grande que le refoulement de la papille se produit avec moins de rapidité. Aussi le rétrécissement du champ visuel n'est-il pas absolument lié à la profondeur de l'excavation. Il perd souvent dans le glaucome chronique simple le mode d'évolution caractéristique des formes précédentes, en ce qu'il ue débute pas seulement par le côté interne, mais commence à la fois dans tous les sens, de sorte que le champ visuel se réduit conccnlriquement comme dans certaines formes d'amaurose cérébrale. Comme l'excavation de la papille est le seul symptôme bien accusé du glaucome chronique simple, il est nécessaire d'insister sur les particularités qui la diirérencient de l'excavation physiologique et de celle qui se produit paihologiquement par atrophie de la substance nerveuse.

L'excavation physiologique se caractérise par ce fait qu'elle n'occupe jamais toute la surface de la papille, et que, le plus souvent située au centre de celte dernière, elle forme autour des vaisseaux une espèce d'infundibulum. Lors même qu'elle est très-étendue, elle reste toujours encadrée d'un anneau de tissu nerveux plus ou moins large et qui se maintient de niveau avec le reste de la réline. L'excavation glaucomateuse dilTèrc de la précédente en ce qu'elle occupe toute la sm-face de la papille. Elle so distingue, d'un autre côté, de Vexcavation ad'ophique en ce qu'elle esi plus profonde

(;laucomi!; ciikoniqui: simpli:. iei

et qiic les vaisseaux qui sortent de l'excavation se recourbent à angle; près que droit pour se distribuer dans la rétine. Les caractères essentiels de l'excavation glauconiatcusc ou par compression, sont donc les suivants :

1" L'excavation atteint la circonférence de la papille.

2" Celle-ci olîre un bord à pic, au niveau duquel les vaisseaux paraissent titre ronq)us, et sans continuité avec ceux qui tapissent le fond de l'excavation. Cette illusion manque dans l'excavation alrophique, où les vaisseaux, en s'enfonçant dans la papille excavée, ne forment qu'un léger coude. Lorsqu'on utilise l'action prismatique du verre convexe employé pour l'examen ophtlialmoscopiquc du fond de l'œil (à image renversée), en imprimant à cette lentille de légers mouvements de latéralité, on remarque que tout le fond de l'excavation paraît se déplacer en restant dans ses mouvements indépendant de sa circonférence, car la papille refoulée en arrière dans sa totalité forme alors un plan notablement postérieur au plan qui passerait par ses bords. Dans l'excavation atrophique, au contraire, on ne saurait observer le déplacement en totalité du fond de la papille. En effet, celui-ci, se relevant insensiblement vers les bords, l'action prismatique du verre convexe porle en même temps sur des parties situées à diverses profondeurs et ne réussit qu'à produire une ondulation dans l'image de la papille.

3° La disposition à pic que le bord de la papille affecte dans le glaucome chronique simple, es-t mise en relief par l'api ati.ssement que subissent les vaisseaux rétiniens en y arrivant.

h" A la moindre pression exercée sur l'œil, ou même sponlanémcnt, on observe dans les ai tères des pulsations provoquées par la pression intraoculaire exagérée et qui font complètement défaut dans les cas d'excavation par simple atropine du tissu.

Un comprend qu'il soit souvent difficile d'établir des limites exactes entre l'excavation par compression et l'excavation par atrophie, surtout si les deux étals se combinent, ou si après qu'on a supprimé dans le premier cas, au moyen de l'iridectomie, par exemple, un excès de tension inici ne, le fond de la papille simule en se relevant une excavation par atrophie.

La coloi-alion de la papille fournit peu d'indications propres à séparer les deux variétés, d'autant plus <|ue l'atrophie progressive des éléments nerveux donne peu à peu à la papille excavée par compression, l'aspect nacré qu'elle iirésenle dans l'excavation alrophique. Toutefois, si l'on observe dans un œil une dureté anormale, une paresse prononcée de l'iris avec dilatation de la pupille, et si l'on provoque facilement des pulsations artérielles, on peut, alors même que l'excavation de la papille par compression serait |ieu manifeste, diagnostiquer d'après tous ces symptômes réunis, un glaucome chroni(iuc.simple.

Marche des di/férentes formes de glaucome. — Les diverses formes de glaucome que nous avons passées en revue, peuvent se fondre l'une dans l'autre et changer rapidement de caractère. C'est ainsi qu'on voit le glaucome chronique inflammatoire devenir suraigu, comme on l'observe pour le glaucome chronique simple. Inversement le glaucome suraigu et le glaucome inflammatoire chronique peuvent perdre insensiblement leurs symptômes inflammatoires et prendre les caractères du glaucome chronique simple. L'instabilité que nous venons de signaler dans les variétés du glaucome en a de tout temps rendu la classification difiBcile. Aussi ne faut-il pas trop insister sur le plus ou moins d'acuité des phénomènes inflammatoires ou sur leur absence complète, mais bien plutôt appuyer sur le caractère essentiel de l'alTection, c'est-à-dire sur l'exagération de la tension interne et la compression des nerfs intrinsèques de l'œil.

Quant à ce qui regarde le glaucome aigu, il marche souvent avec une rapidité surprenante. En une seule nuit, le malade peut perdre complètement un œil, et le mal s'accompagne de souffrances quelquefois atroces qui ne cessent pas même quand la vue est entièrement abolie. Il peut arriver que les symptômes augmentent d'intensité, que les douleurs deviennent encore plus vives, et que des hémorrhagies internes réitérées portent la pression intra-oculaire à un tel point, qu'elle soit cause de la suppuration de l'œil. L'exagération de la pression exeixée sur la cornée peut aller jusqu'à entraver tellement la nutrition de cette membrane qu'il s'y développe des ulcérations notables. A la suite de la compression des vaisseaux choroïdiens, le cristallin lui-même, par l'effet d'un trouble de nutrition, s'opacifie, se ramollit, se gonfle et, se portant en avant, se met eu contact avec la cornée malade. Une fois cette raenibrane perforée, il peut s'échapper, et des hémorrhagies abondantes , avec décollement de la rétine et phthisie de l'œil, en sont la conséquence. Cette fâcheuse terminaison rend enfin le repos au malade et le délivre des souffrances horribles par lesquelles il a dû passer pour y arriver.

Dans un autre ordre de faits, c'est sur l'iris que les phénomènes inflammatoires semblent prédominer. L'humeur aqueuse se remplit progressivement d'un dépôt qui se précipite en partie à la face postérieure delà cornée. Des collections purulentes apparaissent de temps en temps dans la chambre antérieure, et la pupille fixée vers son bord par des synéchies multiples, devient incapable de se dilater. Lorsque dans ces cas, rinflan)mation àdhésive s'étend aux parties extérieures de la choroïde, on peut voir sur-- Venir des ectasies qui siègent de préférence dans les parties équatoriales du globe. 11 ne faut toutefois pas croire que le glaucome se termine dans la généralité des cas comme nous venons de le dire ; au contraire, il arrive plus souvent de voir l'inflammation du glaucome aigu tomber et, la cécité

GLAUCOME CHRONIQUE SIMPLE. 463 sluvciiant, le lissii indien s'atrophier peu à peu, se réduire à un anneau étroit, décoloré, qui encadre une pupille large, irrégulièrement dilatée et de couleur vert-bouteille.

Insensiblement le cristallin s'opacifie, il se développe une cataracte d'un gris verdàtro, composée le plus souvent d'un petit noyau peu dur, entouré d'une couche épaisse de substance corticale ramollie. A ce moment l'injection sous-conjonctivale a complètement disparu, et les gros vaisseaux ciliaires antérieurs restent seuls distendus. L'œil, dur au toucher comme une boule de marbre, peut rester dans cet état : plus ordinairement il s'y montre des signes d'atrophie lente.

Le développement de la cataracte dans le glaucome est loin d'être un symptôme constant : il paraît lié à l'âge du malade, et surtout au degré de la résistance que la sclérotique oppose à la tension interne exagérée. On doit regarder la production de la cataracte comme la conséquence des altérations survenues dans la nutrition de la choroïde. La cataracte surviendra donc d'autant plus facilement que, par suite de l'augmentation de la pression intra-oculaire, le tissu choroïdien se sera plus atrophié et qu'un plus grand nombre de ses vaisseaux se seront oblitérés. Ainsi lorsque l'iris montre une atrophie avancée, il est presque constant de voir le cristallin se troublen Assurément dans ces cas, l'inextensibilité que prend la sclérotique dans un âge avancé, est pour beaucoup dans la production de la cataracte ; celle-ci est plus rare chez les sujets plus jeunes où l'enveloppe fibreuse de l'œil est encore susceptible d'une certaine distension, comme le prouve d'ailleurs l'apparition des staphylômes équatoriaux et des ectasies circonscrites de la sclérotique à la sortie des vaisseaux ciliaires antérieurs. Si le glaucome se développe sur un œil dont le cristallin soit afi'eclé de cataracte commençante j celte dernière en sera fortement activée dans sa marche.

Les diverses phases que nous venons de décrire à propos du glaucome aigu peuvent accompagner aussi le glaucome inflammatoire chronique : d'un autre côté, celui-ci peut, nous l'avons déjà dit, perdre les symptômes inflammatoires dont il s'accompagne, et prendre tous les caractères du glaucome chronique simple. Cette dernière forme est de toutes celle qui présente encore le plus de régularité dans son évolution. Elle ne se complique que par exception de poussées inflammatoires. Dans la plupart des cas, la faculté visuelle se perd insensiblem.ent, la chambre antérieure diminue un peu de capacité, la pupille se dilate, l'œil devient très-dur au loucher, la papille apparaît fortement excavée, et l'organe malade reste des années entières dans le même état, sans (|u'on puisse observer le moindre changenicnt dans la transparence de ses milieux.

iNous venons de passer en revue les différentes phases du glaucome, sans l)arlerdes cas où celle affection se montre avec une allure moins redoutable,

MALADlIiS DE LA CllOUOlDC.

el cela pour la raison que les observations où sont ra|)|)orlés des cas de guérisoii spontanée, ou même d'arrêt de la maladie, sont tout à fait exceptionnelles. Il arrive, h la vérité, qu'après une attaque de glaucome on puisse voiries phénomènes inflaniniatoircs se dissiper et la vue revenir d'une manière assez satisfaisante pour que les malades jouissent pendant assez longtemps d'un calme parfait; mais si l'on soumet ces personnes à une surveillance attentive, on est forcé de reconnaître qu'elles ne cessent d'être sous le coup d'une rechute et exposées à perdre la vue par de nouvelles attaques de glaucome, si l'art n'intervient pas pour les en préserver.

Anatomie pathologique. — D'après tout ce qui a été dit des variétés du glaucome et delà mobilité qu'elles présentent, il est aisé de comprendre dans quelle confusion sont tombés les auteurs qui s'en sont tenus, pour expliquer la nature de cette affeclion, à des dissections pratiquées aux périodes les plus diverses du glaucome sur des yeux atteints des diiïérenlcs formes de la maladie. En outre, loin de faire abstraction des troubles nutritifs de l'iris, de la choroïde, de la réline et du cristallin, on y a voulu chercher le point de départ de cette mystérieuse maladie. Malheureusement, nous ne possédons que les autopsies d'un très-petit nombre d'yeux atteints depuis peu de temps de glaucome aigu, et dans lesquels on n'eut pas encore h tenucompte des complications consécutives à l'embarras survenu dans la nutrition des différentes parties de l'œil.

A part un léger trouble des milieux de l'œil, la choroïde, après une attaque glaucomateusc, se monire seule altérée, et l'on peut dire d'une manière générale que les désordres dont elle est le siège consislent dans une airophie plus ou moins avancée de sou tissu. Tandis qu'au début de la maladie, la couche épilliélialc pigmenlaire et les cellules du slroma ont seules souffert, plus tard l'atrophie a fait assez de progrès pour qu'il ne reste plus de cette membrane qu'une trame mince de tissu cellulo-éiaslique peu vasculaire et adhérant anormalement à la sclérotique. L'iris participe à cette atrophie qui la réduit souvent à une couche de tissu cellulaire lâche dans laquelle on ne voit que des traînées de pigment, vestiges des anciens vaisseaux atrophiés. Les éléments nerveux ont presque complélement disparu.

Dans les commencements du glaucome, la rétine reste à peu près saine, abstraction faite des ecchymoses qui peuvent avoir pénétré dans une certaine étendue les éléments de cette membrane, tandis que quand la maladie a persisté pendant un temps assez long, que le refoulement de la papille a, eu quelque sorte, coupé les voies de nutrition de la réline, l'atrophie de son tissu va en augmentant et ne respecte fmalemcnt que sa trame cellulaire.

Le corps vitré est souvent liquéfié, mais il est rare d'y rencontrer des opacités floconneuses ou des cellules de nouvelle formation.