GLAUCOME

(le riiumeiir aqueuse le plus lent possible, soit qu'on emploie le couteau lancéolaire ou le couteau h cataracte. L'issue soudaine de ce liquide et la din)inution momentanée de la pression intra-oculaire qui en résulte peuvent causer des apoplexies rétiniennes et choroïdiennes considérables qui placent l'œil dans des conditions défavorables au rétablissement de ses fonctions. D'un autre côté, si le cristallin se porte avec trop de violence contre la cornée, par suite de l'évacuation de la chambre antérieure, il peut en résulter la rupture de la capsule cristallinienne et le développement d'une cataracte. C'est pour favoriser cet écoulement lent de l'humeur aqueuse que M. de Graefe aime mieux pratiquer l'iridectomie en dedans qu'en haut, quoique ce dernier procédé ait l'avantage de dissimuler l'échancrure de l'iris derrière la paupière supérieure. L'excision faite directement en dehors est assurément la plus facile, et l'on doit s'y tenir lorsqu'on n'a pas une grande habitude de ces sortes d'opérations.

Quant à l'époque à laquelle il est bon d'opérer, on peut en général avancer que l'iridectomie est d'autant plus efficace qu'on tarde moins à s'y résoudre. Les phénomènes inflammatoires, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser. En effet, l'excision de l'iris est le meilleur traitement qu'on puisse y opposer, et elle débarrasse le malade des douleurs ciliaires souvent intolérables dont il est tourmenté.

Il ne serait jamais permis de remettre l'opération d'un ou deux jours que si l'état général du sujet avait notablement soulîert par suite de l'attaque de glaucome (vomissements incoercibles, vive excitabilité). Encore pensons-nous qu'en pareil cas il vaut mieux administrer le chloroforme jusqu'à résolution complète et supprimer la cause de tous les accidents qui ont altéré la santé du malade. Tout retard pourrait être funeste, car on a observé des cas où l'opération exécutée peu de temps après le début de la maladie est restée sans résultat.

deux méthodes, selon la dimension de la chambre antérieure. Lorsqu'il y a de la place, il vaut mieux employer la lame triangulaire coudée à angle, dont se servent de Graefe et la plupart des chirurgiens. Lorsque j'ai choisi le point où je veux agir, je saisis, avec des pinces convenables, la conjonctive dans le point immédiatement opposé, et je maintiens l'œil sans exercer sur lui ni pression ni traction. J'enfonce alors la lame de manière à la faire pénétrer dans la chambre antérieure au niveau de sa circonférence, et immédiatement au-devant de l'attache de l'iris ; je la pousse jusqu'à ce que l'ouverture ait une dimension convenable ; s'il en est besoin, j'agrandis cette dernière vers l'un de ses angles , en retirant l'instrument. Lorsque la chambre antérieiire est petite, je préfère le moyen que j'employais autrefois dans tous les cas, c'est-à-dire un couteau à extraction étroit, dont je fais pénétrer la pointe dans une étendue convenable au niveau de la circonférence de la chambre antérieure, en pratiquant une contre-ponction comme dans l'extraction ordinaire. De cette façon, l'instrument évite l'ouverture pupillaire et le cristallin. »

Il est d'ailleurs diflicile, surtout dans les formes chroniques de glaucome, de préciser la limite à laquelle l'opération offre encore quelques chances de succès (1). On peut établir en règle générale que si la perception de la lumière est perdue depuis un mois, il faut renoncer à intervenir, surtout si la papille est fortement excavée. Néanmoins M. Bowman (2) rapporte qu'une dame âgée de quarante ans, prise de glaucome, ne se soumit à l'opération que trente-cinq jours après avoir perdu toute perception lumineuse ; cependant l'iridectomie amena non-seulement la cessation des douleurs, mais encore un rétabhssement de la vision aussi parfait que le permettait une cataracte commençante; dès le huitième jour, la malade lisait le n" 8 de Jaeger : il faut avouer que M. Bowman n'avait pas constaté par lui-même la perte de la vue dès l'époque indiquée par sa cliente. Dans les formes aiguës de glaucome, on est assez fréquemment porté à pratiquer l'iridectomie, non dans l'espoir de rétablir une. fonction à jamais abolie, mais pour débarrasser le malade de douleurs intolérables.

Nous devons dire quelques mots des inconvénients reprochés à l'iridectomie appliquée au traitement du glaucome. On veut avoir constaté que l'opération pratiquée sur un œil hâte sur l'autre l'invasion de la maladie. Ce grief peut n'être pas sans fondement, car on a vu très-souvent le glaucome et surtout le glaucome aigu éclater sur l'œil resté sain peu de jours après l'opération pratiquée sur l'autre, tandis que l'on compte moins d'observations où l'apparition du glaucome se soit, sans intervention chirurgicale préalable, manifestée sur les deux yeux à peu de jours d'intervalle. Toutefois si l'on parcourt les auteurs, on y trouvera qu'il est très-fréquent de voir le glaucome atteindre successivement les deux organes de la vision dans un espace de temps plus ou moins long.

C'est pour cette raison que plusieurs praticiens, Weller entre autres, ont pensé utile de diriger sur l'œil encore intact un traitement préservatif. Du reste, la plupart des malades chez lesquels le glaucome affecte le second des yeux très-peu de temps api-ès l'autre, y ont déjà le plus ordinairement présenté quelques symptômes prodromiques. On n'a pas observé que dans les formes chroniques du glaucome, l'iridectomie pût agir en même sens que dans les formes aiguës. Quoi qu'il en soit de ces considérations, jamais elles n'empêcheront un praticien de traiter le glaucome par l'iridectomie, mais il sera toujours bon de prévenir le malade ou sa famille de l'éventualité dans laquelle une seconde opération deviendrait indispensable peu après la première.

On a aussi prétendu que l'iridectomie facilitait le développement de la

(1) Voy. Archiv fur Augenheilkmdc, t. VIII, A. 2, p. 449,

(2) Loc. cit., p. 32.

r.LAUCOME. lill cataracte. Cela s'explique par ce fait qu'il est souvent c.xtrêaieniciu difïîcile d'exciser, selon l'ancienne méthode, avec le couteau lancéolairc, un grand lambeau de l'iris, lorsque, comme il arrive dans les cas de glaucome aigu, la chambre antérieure a presque complètement disparu. On blesse en elîet facilement, faute de précautions minutieuses, la capsule du cristallin; mais si l'on pratique l'iridectomie selon toutes les règles indiquées, on n'a pas à craindre soit de produire, soit d'accélérer une cataracte.

L'iridectomie a, il faut le reconnaître, un léger défaut dans le mode de cicatrisation qu'affecte la plaie ouverte dans la sclérotique (cicatrisation cystoïde de M. de Graefe). Par suite de la pression qui s'exerce de dedans en dehors sur les bords de l'incision linéaire, la réunion ne s'en fait pas d'une manière uniforme, mais bien par des faisceaux cicatriciels isolés, rattachés par une pellicule composée de tractus cicatriciels très-fins, recouverts eux-mêmes par la conjonctive. La cicatrice forme donc une sorte de bourrelet que l'humeur aqueuse rompt, dans certains cas, de temps à autre, pour s'infiltrer dans le tissu sous-conjonctival.

Chez un malade, M. de Graefe (1) a vu l'œil se perdre consécutivement à cette cicatrisation vicieuse. Elle survient, en moyenne, vingt fois sur cent opérations de glaucome, et nécessite quelques soins pai:ticuliers. Ainsi, lorsque peu après l'opération, la cicatrice manifeste une disposition à se distendre, on doit appliquer plusieurs jours de suite le bandeau compressif sur l'œil malade, puis, ce temps écoulé, mettre ce dernier, avec bien plus de précautions encore que dans les cas ordinaires, dans les meilleures conditions possibles pour éviter la congestion du globe, la rupture de la plaie et l'irritation qui en résulterait pour l'organe. Si tous ces soins étaient impuissants à prévenir l'accident redouté, on tâcherait, selon le conseil de W. de Graefe, de faire l'ablation de la cicatrice, soit avec les ciseaux courbes, soit avec le petit couteau dont nous avons donné le dessin (page 'aIxZ). On n'aura recours à cette petite opération, assez délicate en elle-même, que dans les cas extrêmes, et l'on fera porter le bandeau compressif tout le temps que la cicatrisation mettra à se faire. Les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent sont inefficaces et bien plus dangereuses que l'excision de la cicatrice.

Pour remplacer dans le traitement du glaucome l'iridectomie qui produit toujours une légère difformité de l'œil, M. Hancock a imaginé un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom de section du muscle ciliaire et qui a été adopté depuis par plusieurs praticiens (Vose Salomon, Heiberg) (2).

(1) The Lancel, 25 févr. 1860 ; Annales d'oculistique, t. XLIV, p, li7.

(2) M. Hancock expose son procédé de la manière suivante : « J'introduis un couteau h cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette

Les expériences faites sur le cadavre prouvent qu'on ne réussit à couper qu'une partie (les fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire; aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses, et c'est ainsi qu'elle peut véritablement être salutaire ; mais elle n'a pas, comme l'iridectomie, un succès durable, et elle ne nous semble pas aussi inoffensive que l'assure M. Hancock.

Comme nous l'avons dit plus haut, l'iridectomie n'est pas à la portée de tous les praticiens, et il est indispensable d'accorder aussi quelque attention au traitement médical (1) du glaucome, trop négligé, à ce qu'il nous semble, dans ces derniers temps, afin de permettre au sujet d'attendre, s'il y a lieu, l'opération, sans que le mal fasse trop de progrès.

membrane avec la sclérotique ; la pointe du couteau est poussée obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les fibres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d'environ un huitième de pouce. Je divise, et le sang s'écoule le long de la lame du couteau. Cette opération est rarement suivie de symptômes fâcheux. Dans un seul cas, j'ai vu survenir un peu d'inflam- FiG. 18. mation, mais qui a promptement disparu. »

L'opération de M. liancock a subi plusieurs modifications. Ainsi M. le professeur Heiberg (de Christiania) y a introduit un ténotome assez semblable à l'ancienne aiguille à cataracte de de Graefe, ou à celle de M. Ritterich (fig. 18). « Je glisse, dit-il, l'instrument sur l'ongle de mon index gauche et j'en traverse la lèvre postérieure de la circonférence de la cornée, de telle sorte que les faces de la lame soient tournées l'une vers la cornée, l'autre vers la sclérotique. Une fois l'aiguille enfoncée de 3 à 4 millimètres, j'en porte, par un mouvement de rotation, la pointe vers la sclérotique, en appliquant l'index vers la partie de la sclérotique derrière laquelle doit se trouver la pointe de l'instrument; puis, retirant Irès-lenlement l'aiguille, je coupe le muscle ciliaire avec le tranchant concave, en ayant soin de lui donner, pour le faire sortir plus facilement, la position dans laquelle je l'ai introduit. Il est aisé de suivre avec l'index gauche tous ces mouvements, et d'éviter ainsi une section qui intéresserait toute l'épaisseur de la sclérotique. Si je veux me contenter de couper les fibres circulaires, comme pour le traitement de la myopie, je fais la section perpendiculairement au bord de la cornée, tandis que si je veux couper avec ces dernières les fibres radiées, comme dans le traitement du glaucome , de l'ectasic sclérolicale , de l'hydropisie de l'œil, etc., je donne à la section une direction oblique par rapport au bord de la cornée. Parfois, dans des cas de glaucome, j'ai trouvé un avantage manifeste à introduire la pointe de l'aiguille à 2 ou 3 millimètres de distance de la lèvre postérieure du bord de la cornée, et à pratiquer, parallèlement à ce bord, une section de 4 millimètres d'étendue. » (Extrait d'une lettre du professeur Heiberg.)

(1) Voyez la thèse de M. Alph. Jaumes, Du glaucome. Montpellier, 1861, p. 108.

GLAUCOME. /l79

Avant la découverte de M. de Graefe, on s'accordait à prescrire un traitement antiphlogislique rigoureux, mais on ne larda pas à s'apercevoir que les déplétions sanguines abondantes exerçaient une induence fâcheuse, en accélérant l'anéantissement de la vue. Cette considération fait sentir la nécessité de bien proportionner l'émission sanguine à l'état des forces du malade, et d'abandonner la saignée générale pour appliquer à la tempe un petit nombre de sangsues que l'on renouvelle de temps à autre, afin d'entretenir un écoulement peu abondant, mais continu de sang.

La morphine à doses élevées rend d'excellents services dans le traitement médical du glaucome ; non-seulement, en effet, cet alcaloïde calme les douleurs atroces dont l'attaque glaucomateuse s'accompagne, mais il combat très-efficacement toute congestion sanguine vers les yeux, en rendant le repos au malade. On a dans les injections sous-cutanées un excellent moyen d'administrer ce médicament, dont on peut élever la dose jusqu'à 6 cenligranmies par jour, en deux ou trois injections. Pendant ce traitement, il est nécessaire d'éviter soigneusement la constipation, et s'il y a nécessité, on prescrira pour cela quelques doses de calomel.

Mais le rôle du traitement que nous venons de recommander doit se borner là : une fois l'attaque de glaucome transformée en glaucome chronique, il est du devoir du médecin de procurer à son malade les avantages incontestables de l'opération.

Avant de terminer le traitement de cette importante affection, disons un mot des grands avantages que l'on peut attendre d'une médication générale et locale, chez les malades où l'iridectomie n'a réussi qu'à arrêter le glaucome dans sa marche. Ainsi l'on obtient des effets remarquables eu envoyant les opérés prendre quelque temps les eaux minérales qui ont une action spéciale sur les fonctions de la peau et du rein. On peut en dire autant des applications de la sangsue artificielle, répétées de quatre à six fois, à des intervalles de cinq à huit jours, plusieurs semaines après l'opération (1).

Il est surtout indiqué de recourir à ce moyen lorsque, malgré l'opération, le glaucome ne s'est pas arrêté dans son développement et fait encore c|uelques progrès. Si, en dépit de toutes ces précautions, le glaucome arrive à son terme et s'il s'y ajoute des épanchements sanguins réitérés dans la cavité de l'œil, le seul moyen de délivrer le malade des douleurs intolérables dont il est alors tourmenté, consiste à pratiquer l'éimcléation de l'organe.

(1 ) M. de Graefe a observé des malades dont la vue s'est tellement améliorée à la suite de ce traitement, qu'ils pouvaient lire des caractères de Jaeger de ^ à 5 numéros plus fins que ceux qu'ils lisaient auparavant. Le champ visuel s'était en môme temps légèrement élargi.

Nous avons jusqu'ici, pour éviter toute confusion dans les divisions établies au comnienccnient de ce chapitre, négligé de mentionner les formes de glaucome qui accompagnent certaines maladies de l'œil, et dont nous allons nous occuper maintenant, en les comprenant dans le terme général de :