CONSIDÉRATIONS SUU LA NATURE DU GLAUCOME

Depuis que l'ophlbalmologie est devenue l'objet d'études sérieuses, le glaucome a surtout attiré l'attention des médecins par le caractère insidieux

(d) Archiv fur Augenheilkunde, l. IX, A. 1.

•GLAUCOME. 467 qui lui est propre, et l'on en est encore de nos jours à discuter sur l'origine de cette étrange maladie (1). Avant Brisseau, on n'entendait par glaucome qu'une opacificalion siégeant dans le champ pupillaire, quelles qu'en fussent d'ailleurs la nature et la teinte.

Brisseau fils (2) (1709) est le premier qui ait attribué à la maladie un autre siège que le cristallin ; il la plaça dans le corps vitré, et la distingua des simples cataractes qu'il reconnut être des opacifications du cristallin. Cette opinion, basée en partie sur des recherches anatoraiques, reçut un accueil assez favorable des auteurs qui suivirent; elle fut particulièrement soutenue par Ileister (3) , par Fontana, Voit, Fabiani, etc. , et à une époque assez récente encore, par M. Jûngken. En 1722, Saint-Yves {U) exprima une opinion différente de celle de Brisseau. Il considère le glaucome « comme une espèce d'altération du cristallin survenue après la paralysie des nerfs delà vision, paralysie qui se manifeste d'abord par une dilatation de la prunelle. » L'opinion que Wenzel (5) mit au jour au commencement de ce siècle se rapproche de la précédente. « Ce qu'on nomme glaucome, dit-il, me semble être une véritable maladie du nerf optique, laquelle altération se communique à la rétine qui en est l'expansion. Le cristallin et l'humeur vitrée sont à peu près dans leur état ordinaire. La pupille est immobile et dilatée ; elle laisse voir la couleur blanche et verdâtre de la rétine qui paraît alors comme éclairer la cavité interne du globe. » Weller (6), qui donne de la maladie une description très-fidèle et dénotant un talent d'observation remarquable, range le glaucome parmi les affections du corps vitré et de l'humeur aqueuse. Il dit, en citant Wenzel, « j'ajouterai que le trouble de la transparence du corps vitré lui-même peut n'être, par conséquent, autre chose que le produit de cette altération du nerf optique, c'est pourquoi on pourrait s'occuper de cette maladie au chapitre de Vamaurose. .. En considérant avec attention, dit-il ailleurs, l'origine et la marche de cette maladie, nous trouvons partout qu'elle débute par des symptômes qui indiquent seulement une affection des nerfs de l'œil ; ce n'est que plus tard qu'on voit Taltéraiion particulière du corps vitré; enfin, on rencontre quelquefois la

(1) Consultez, pour l'historique du glaucome, le savant mémoire de M. Sichel (Annales d'oculislique, t. p. 213, et t. VII, p. 17, et les excellentes monographies de MM. Warnatz (Ueber das Glaucom. Leipzig, 1844), et Haffmans {Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. II, p. 124).

(2) Trailé de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.

(3) L. Heisler, Tract, de cataracla, glaucomate et amaurosL Altorf, 1713, p. 166.

(4) Traité des maladies des yeux. Paris, 1722, p. 265.

(5) Manuel de l'oculislique. Paris, 1808, p. 321.

(6) Trailé théorique et pratique des maladies des yeux, Paris, 1828, l. I, p. 346.

plupart des signes qui indiquent: une amaurosc. » Demours (1) avait, quelques années auparavant, tracé un portrait assez exact du glaucome. Il avait indiqué la chroinopsic, la dureté du globe oculaire au toucher, et signalé les attaques qu'il considère en quelque sorte comme une apoplexie du globe lui-même ; « mais, dit-il, cette maladie à l'état chronique me paraît ressembler à uneamauroseà laquelle se joint une affection dans le système nerveux et dans les systèmes vasculaires sanguin et lymphatique tant des parties voisines de l'œil que du globe lui-même, et qui est suivie de désorganisation du corps vitré et d'opacité du cristallin. »

Nous voyons ainsi l'opinion de Brisseau se modifier insensiblement et se transporter sur un terrain tout nouveau, en donnant pour point de départ à la maladie les éléments nerveux qui entrent dans la constitution de l'œil.

Quoique Desmonceaux (2) (1786) ait, avant tous les autres, démontré une altération delà choroïde dans le glaucome, en plaçant toutefois le siège de cette affection dans le corps vitré, Autenrieth (3) (1808) est le premier qui ait vu dans le glaucome une maladie de la choroïde. Après lui, cette opinion fut soutenue avec beaucoup de succès par Canstadt {(x) et Sichel (5). La dialhèse arthritique, déjà signalée par Beer (6), fut dès lors regardée comme la principale cause déterminante du glaucome. Depuis, la plupart des auteurs, entre autres Lawrence (7), Chélius (8), Schroeder, van der Kolk (9), Arlt (10), se sont rangés à cet avis. Nous citerons encore l'opinion de Middlemore (I J) pour qui le glaucome est une phlegniasie de la membrane hyaloïde, avec augmentation du volume du corps vitré, phlegmasie à laquelle la choroïde ne participe que secondairement ; mais on peut dire que, jusqu'à l'invention de l'ophthalraoscope, ceux qui regardèrent le glaucome comme une choroïdite furent en majorité.

(1) Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 468.

(2) Traité des maladie des yeux et des oreilles. Paris, 1786, t. I, p. 458.

(3) Versuche fûr die pract. Heilkunde aus den IcHnischen Anstalten zu Tilbiii' gen, 1808, t. II, H. 2,

(4) Ueber Markschwamm des Auges u. amaurolisches Katsenauge. Wiirzbourg, 1831, et JlJCTJioiVe ophthalmologique sur les obscurcissements du fond de l'œil. Bruxelles, 1835.

(5) Traité de l'ophthalmie, lacataracte et l'amaurose. Paris, 1837, p. 310.

(6) Lehre der Augenkrankheiten. Vienne, 1813.

(7) A trealise on the diseases of the eye. London, 1834.

(8) Handbuch der Augeniteilkunde, t. II. StuUgard, 1839.

(9) Over choroiditis als oorsaak van glaucoma, verhanddelingen van het heelkundig genoolschap terbevordering der Gencesen Heilkunde le Amsterdam, 1839.

(10) Prager Vierteljahrschrift, 1839.

(11) Trealise on Ihe diseasos of the eye, London, 1835, t. Il, p. 19.

GLAUCOME. 469 A partir de cctlc époque, l'élude du glaucome dut recevoir une impulsion toute nouvelle. En effet, bientôt M. Stellwag (1) se refusa à considérer celte maladie comme une simple choroïdiie, en s'appuyant sur les cas dans lesquels l'alTaiblissenientde la vue précède de beaucoup l'apparilion des symptômes inflammatoires du côté de la cboroïde. Pour lui, la choroïdiie doit plutôt être envisagée comme une complication. Les premières recherches ophlhalmologiqucs se porlèrcut sur l'aspect de la papille. M. E. de Jaeger (2) en a donné le prenuer dessin ; la section du nerf y est convexe. Plus tard, M. de Graefe (3) s'est associé à cette manière de voir et on lui doit la découverte d'un symptôme Irès-important, la pulsation artérielle spontanée, qu'il rapporte à une augmentation de la pression intra-oculaire par suite de laquelle le sang n& peut entrer dans l'œil qu'au moment de la contraction du cœur et de la diastole des artères. A celte époque, M. A. "Weber [h] s'occupa de rechercher à quelles illusions on est sujet lorsqu'on examine des parties du fond de l'œil situées dans divers plans. Tout d'abord la dissection lui démontra qu'une portion de la papille, qui, sur l'animal vivant, lui avait semblé bombée, était, au contraire, excavée. Des travaux ultérieurs permirent à M. de Graefe de reconnaître que dans le glaucome, la papilUe est excavée et non convexe; mais, ce qui est surtout important, il trouva dans ce phénomène une nouvelle preuve de l'augmentation de la pression inira-oculaire.

Ainsi fut mise en lumière par des faits irrévocables cette augmentation de la tension interne de l'œil, que déjà Demours et Weller avaient reconnue \\ la dureté du globe, et que Mackenzie (5) cl Middlemore avaient rapportée à une augmentation de volume du corps vitré (6). Il ne s'agissait plus

(1) Loc.cil., l. II, p. 110. Erlangen, 1855.

(2) Ueber Staar u. S laar oper ationen. yienne, 1854,

(3) Archiv fiir Augonheilkunde, 1854, t. I, A. 1, p. 371.

(4) Ibidem, 1855, t. II, A. 1, p. 136.

(5) Practicallreaiiseonll>ediseasesoflh6eye,firsted. p. 710. Londres, 1830.

(6) Dans ces derniers temps, l'exagération de la pression interne a été démonlréo expérimentalement par M. de Graefe, au moyen d'un petit instrument dont voici la description :

« Il consiste en une tige mobile dans un curseur vertical, et dont la tête soulève un levier dont l'extrémité libre court sur un arc de cercle gradué destiné à en mesurer les excursions. La tige mobile, terminée inférieurement par un petit disque de quelques millimètres, est mise en contact par cette extrémité inférieure perpendiculairement avec l'un des éléments de la surface scléroticalc, le curseur qui la contient étant d'ailleurs fixé sur deux points d'appui solides pris sur l'orbite et l'os malaire. L'extrémité supérieure de la môme tige est retenue par le levier mobile, et si l'on appelle résislanco la force développée par la réaction du globe oculaire, on dira que ceUe résistance a sur le levier son point d'application tout près du point d'appui

470 MALADIES DK LA CHOROÏDE.

que de trouver la cause de cette exagération de pression et de la combattre énergiquement. Ce dernier problème, M. de Gracfe l'a résolu par l'ingénieuse application de l'irideclomie au traitement du glaucome. Quant à la cause même du mal, elle est encore l'objet de vives discussions. Les écoles allemande et anglaise s'accordent à attribuer les phénomènes du glaucome à une hypersécrétion de sérosité, provenant d'une altération inflammatoire du iractus uvéal (iris et choroïde). D'un autre côté, l'école hollandaise, tout en admettant l'hypersécrétion et en la rapportant aux mêmes sources, lui refuse une origine inflammatoire, elle la regarde comme le résultat d'une altération des nerfs qui présideraient à la sécrétion, et place hors de l'œil la cause indéterminée du mal.

Nous nous croyons donc en droit de répéter ce que disait "Weller, il y a presque quarante ans : « II serait à désirer que les recherches sur cet objet fussent continuées, afin que les idées confuses qu'on a eues, depuis les temps les plus reculés jusqu'à ce jour, sur la nature du glaucome, soient enfin éclaircies. »

Etiologie. — Quant à l'étiologie du glaucome, nous avons quelques données constantes :

du levier, et entre celui-ci et la puissance. Cette puissance est représentée par un certain poids normal fixé à l'extrémité libre ou longue branche du levier. D'après cela, l'instrument représente un levier du deuxième genre entre le poids étalon considéré comme puissance, et la pression intra-oculaire comme résistance. On comprend aisément qu'une relation proportionnelle puisse être établie par l'expérience entre la puissance et la résistance, et qu'on arrive ainsi à exprimer la moyenne réaction du globe, ou la pression normale intra-oculaire, et fournir ainsi une unité pour l'appréciation comparative des réactions normales ou de l'accroissement pathologique de la pression intra-loculaire. M, de Graefe fait pourtant luimême à cette instrumentation les reproches que voici : s'il est très-désirable de posséder un moyen régulier et précis de mesurer la pression intra-oculaire, tant dans les maladies glaucomateuses que dans un grand nombre d'applications scientifiques, ce moyen cependant ne saurait que très-exceptionnellement être mis en pratique. Pour avoir des indications exactes, il faut non-seulement s'assurer de la perpendicularité de la tige sur la surface sphéroïdale du globe, mais en outre prévenir le refoulement du globe dans les graisses de l'orbite. A cet effet, M. de Graefe suspend préalablement ledit globe sur deux piques de Pamard, et c'est sur cet appui qu'il fait porter ensuite la pression déterminée par l'instrument. Le savant professeur fait observer avec juste raison que la douleur déterminée par ces préliminaires, douleur comparable à celle de l'iridectomie elle-même, doit rendre réservé dans l'emploi de cette méthode. Il paraît, malgré l'importance qu'il allachc justement à la possession de procédés exacts et comparables de mensuration, disposé à s'en tenir encore aux enseignements do l'habitude et de l'expérience personnelle, régularisés, s'il le faut, par les conseils méthodiques de M. Bowman. » (Gaz. hebd., t. X, p. 393.)

GLAUCOME. Û71 1° Celte maladie ne se rencontre guère avant la seconde moitié de la vie. Il est bien rare de l'observer chez une personne âgée de moins de trente ans, et même elle n'est pas fréquente de trente à quarante ans. C'est principalement parmi les personnes Agées de cinquante à soixante ans que le glaucome fait le plus de victimes.

2° L'invasion de la maladie coïncide fréquemment chez les femmes avec la cessation des règles ou une irrégularité dans le flux menstruel, et chez les hommes, avec un trouble des fonctions digestives, avec la suppression d'un Ilux hémorrhoïdal, etc. Le glaucome n'a que des rapports médiats avec les désordres que nous venons de signaler, désordres qui réagissent sur les fonctions nutritives en général, amènent des changements particuliers dans les vaisseaux (artério-sclérose) et privent la sclérotique de son élasticité (dégénérescence graisseuse) .

3° Chez un nombre assez considérable de inalades, on a pu constater une disposition héréditaire, et nous ne pouvons passer sous silence une remarque de Bénédict { JVazVe d'ophtholmologie pratique, Leipzig, 1825), qui, comme Rosas l'a fait plus tard, insiste sur la fréquence du glaucome chez les IsraéUtes (consanguinéité ?) Il faut avouer que ces assertions ne méritent pas d'être traitées avec autant de dédain qu'elles l'ont été jusqu'à présent, et qu'il serait à désirer qu'une statistique étendue vînt éclaircir ce point intéressant.

La plupart des malades pris de glaucome ont les yeux fortement pigmentés (Arlt).

Pronostic. — Depuis la merveilleuse découverte de M. de Graefe, le pronostic du glaucome a notablement changé. Il n'y a pas dix ans qu'on regardait encore celui-ci comme l'une des maladies de l'œil les plus désastreuses et les plus rebelles au traitement. Dans la plupart des cas, une cécité absolue était le sort des malades; car il est rare que le glaucome se borne à l'un des yeux. On put observer, en outre, que les traitements les plus énergiques, comme les déplétions sanguines abondantes, en débilitant le malade, lui étaient plutôt nuisibles qu'utiles, et que les paracentèses pouvaient seules apporter quelque retard dans la marche funeste de la maladie. Enfin, l'irideclomie appliquée au traitement du glaucome apparut comme le salut des malades atteints de cette triste affection.

Malheureusement, bien restreint est le nombre de ceux qui profitent de la découverte de l'ingénieux chirurgien de Berlin, et longtemps encore le pronostic du glaucome restera fort grave. D'un côté, le diagnostic des affections glaucomateuses, surtout des formes chroniques, est quelquefois assez difficile, et il n'est pas rare de constater des méprises fâcheuses, même dans les grands centres de civilisation, à plus forte raison dans les localités où l'échange des connaissances scientifiques s'effectue avec moins de facilité et

472 MAIiADlRS Uli LA CIIOROIDI::.

de rapidité ; d'un autre côlc', l'exécution de l'iridcctomic, surtout dans la période aiguë de la maladie, exige une certaine habileté ; elle est loin d'être à la portée de tous les praticiens, comme M. de Graefe l'avait annoncé dans ses premières publications. Ajoutons encore qu'il existe des cas, rares à la vérité, où le glaucome éclate avec tant de violence que l'iridectomie arrive toujours trop tard.

Traitement. ■ — Nous passons sous silence les méthodes de traitement général indiquées jusqu'à l'époque où l'exagération de la pression intraoculaire fut signalée comme le symptôme du glaucome contre lequel il fallait principalement lutter. C'est en Angleterre que, pour la première fois, on a regardé ce symptôme comme la conséquence d'un accroissement du volume du corps vitré, et c'est contre celte augmentation de tension que l'on pratiquait déjà en 1830 (Mackenzie, Middlemore) les paracentèses scléroticales et les instillations beiladonées. Les tentatives d'extraction du cristallin dans le glaucome (Wenzel père et fils] partirent d'erreurs de diagnostic bien plutôt que d'intentions motivées.

M. de Graefe qui s'était attaché d'une manière toute spéciale à mettre en évidence l'exagération de la tension intra-oculaire caractéristique du glaucom.e, ayant reconnu que l'atropine et les paracentèses réitérées de la chambre antérieure n'aboutissaient à aucun résultat satisfaisant, s'adressa à un moyen plus efficace. Il s'était déjà aperçu des heureux effets de l'iridectomie dans les différentes formes d'irido-choroïdite, mais sans insister sur le mode d'action curalive de ce procédé, qui relâche les enveloppes de l'œil en diminuant la tension de ses milieux. D'un autre côté, il savait que l'iridectomie pratiquée sur des yeux relativement sains (leucomes de la cornée) laissait pendant quelque temps ces yeux moins durs au toucher qu'ils ne Tétaient avant l'opération. Il avait encore observé que le relâchement des membranes de l'œil était d'un excellent effet dans les cas d'abcès et d'ulcères de la cornée, et que, sous la même influence, de petites ectasies staphylomateuses se dissipaient assez rapidement. C'est d'après toutes ces observations qu'il tenta en 1856 d'appliquer l'iridectomie au traitement du glaucome. Les résultats qu'il en obtint furent si satisfaisants, que cette méthode publiée pour la première fois en 1857 (1) se propagea très-rapidement.

D'abord on opérait de préférence dans les cas de glaucome aigu ou de glaucome inflammatoire chronique, car on ne croyait pas que l'iridectomie pût avoir une influence salutaire contre le glaucome chronique simple, désigné à celte époque sous le nom d'amaurose avec excavation du nerf optique. Dans le glaucome aigu, on remarqua que l'opération amenait une

(1) Archiv fiir Augonheilhmâc, t. III, A. 2, p. 456.

GLAUCOMIÎ. A73 amélioration notable dans la transparence des milieux, et rendait possible l'examen ophtlialmoscopique. En même temps le malade recouvrait sensiblement la vue, la dureté de l'œil au toucher diminuait, et les phénomènes inflammatoiresse dissipaient. Ainsi, presque toutes les fois qu'on exécuta l'opération dans la première quinzaine après l'attaque, on obtint un retourcomplet des fonctions visuelles, alors même que le glaucome n'eût laissé au malade qu'une perception très-vague de la lumière. Lorsqu'on pratiqua i'iridectomie à une époque plus avancée de la maladie, surtout quand l'excavation de la papille et le rétrécissement du champ visuel étaient déjà portés trèsloin, on n'eut pas autant à se louer de l'opération.

Dans sa seconde publication (1858), M. de Graefe, tout en insistant sur les excellents résultats de l'iridectomie dans les cas de glaucome aigu, en étendit davantage l'action salutaire aux cas de glaucome chronique inflammatoire; en effet, il avait observé consécutivement h l'opération, non-seulement un temps d'arrêt dans la maladie, mais une diminution du rétrécissement du champ visuel et de l'excavation de la papille, quoique cette dernière, prenant alors une coloration plus blanche, se rapprochât par son aspect de l'excavation atrophique.

Dans le dernier travail qu'il donna sur cette matière (1862), le chirurgien de Berlin (1) appuya sur les avantages qu'on peut retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme inflammatoire fait défaut, variété que nous avons désignée sous le nom de glaucome chronique simple.

Quant au manuel opératoire de l'iridectomie, M. de Graefe donna tout d'abord quelques règles, de l'observation desquelles dépend le succès de l'intervention chirurgicale : c'est 1° de comprendre dans la section une large portion de l'iris, et 1° d'exciser cette membrane jusqu'à son bord ciliaire. Dans ce but, il est indispensable de donner à l'ouverture externe de la section, laquelle se fait dans la sclérotique à 1 millimètre ou à 1 millimètre et demi de la cornée, une étendue de 6 à 8 millimètres au moins, en sorte que l'ouverture interne, qui doit aboutir exactement à la circonférence de la cornée^ offre de 4 à 6 millimètres de longueur. M. Arlt (2) aime mieux pénétrer au bord même de la cornée, en enfonçant presque perpendiculairement la pointe du couteau dans la chambre antérieure, puis en abaissant rapidement le manche de l'instrument pour lui donner une direction parallèle au plan de l'iris. Cette manière de procéder exige beaucoup d'habileté, et nous n'y voyons pas assez d'avantages pour l'imposer ; on peut par la méthode ordinaire empêcher l'enclavement d'une portion de l'iris

(1) Archiv fiir Augenheilliunde, t. VIII, A. 2, p. 242.

(2) Sociclc universelle d'ophlhalmologio {compte rendu). Paris, 1861, p. 12.

dans la plaie scléroticale, accident que M. Arlt cherche à prévenir en opérant comme on vient de voir. Il y a plus: on est allé jusqu'à recommander de faciliter pour quelque temps, en favorisant l'enclavement d'une portion de l'iris, le suintement de l'humeur aqueuse à travers la plaie de la sclérotique, pensant que l'action de l'iridectomie consiste justement dans la diminution de pression consécutive à cet écoulement prolongé. Ce procédé opératoire, conseillé par MM. Critchett (1) et Goccius (2), a été assez vite abandonné à cause de l'irritation fâcheuse qui résulte delà présence d'une portion de l'iris entre les lèvres de la plaie.

Nous devons faire connaître les quelques modifications que l'on a récemment introduites dans la pratique de l'iridectomie, modifications qui ont principalement porté sur la nécessité d'exciser une portion de l'iris aussi large que possible.

L'exécution de l'iridectomie rencontre de très -grandes difficultés, quand la chambre antérieure a diminué notablement de profondeur, car on risque alors de blesser la capsule, en portant l'instrument au-devant de la pupille fortement dilatée. C'est pour éviter cet accident que FiG. 17. M. Pagenstecher (3) conseille de ne couper d'abord qu'un \ très-petit lambeau de l'iris en n'enfonçant le couteau qu'à

\ une faible profondeur dans la chambre antérieure. Ou I n'agrandit cette nouvelle pupille que lorsque, à la suite de la première opération, la chambre antérieure a suffisamment gagné en capacité pour qu'on puisse, sans danger, y pénétrer plus profondément eu portant l'instrument plus loin audevant du champ de la pupille dilatée. Ce conseil, inspiré par une grande expérience, devient néanmoins inutile si l'on fait l'opération d'après la méthode de MM. Frœbe- Uus {U) et Bowman (5), en se servant pour la section du couteau à cataracte ordinaire ou d'un couteau plus petit, comme celui de M. Frœbelius, fig. 17 (6).

La précaution indiquée par M. Bowman, et qui consiste à couper le prolapsus iridien en deux temps , avait déjà été proposée par M. Arlt, et nous l'avons exposée page Zi3ù.

Un point capital dans l'opération du glaucome est de rendre l'écoulement

(1) Ophchalmic Hospital reports, n° 2, p. 59.

(2) Ueber Glaucom. Leipzig, 1859.

(3) Compte rendu delà Soc. univ. d'ocuUst., 1801, p. ià. (û) Archiv fiir Augenheilkunde, 1860, t. YIl, A. 2, p. 119.

(5) BrilishmedicalJournal, a octobre iS62 ; Annales d'oculislique, t,\Ll\, p. 37.

(6) Voici comment M. Bowman pratique la section : «J'exécute l'incision suivant