C.RANULAÏIONS CHRONIQUES. — TRACHOME

perforation suivie d'une perte plus ou moins complète de la vue peut en être la conséquence.

Aussitôt que nous rencontrons une conjonctive hérissée de granulations avec peu de tendance à la purulence de la muqueuse, nous devons toujours être prudents dans le pronostic. Nous avons affaire à une maladie qui est excessivement lente à guérir, qui, pendant le traitement, peut présenter des phases de purulence très pernicieuses pour la cornée, de manière que nous ne sommes jamais entièrement sûrs de la tournure qu'elle prendra définitivement.

Thérapeutique. — Il y a peu de maladies pour lesquelles une foule de remèdes si nombreux aient été d'abord proposés, puis vantés outre mesure et peu de temps après abandonnés ; cela nous prouve que les granulations sont bien difficiles à combattre, et que le succès ne dépend pas autant du médicament que de la manière dont est faite son application.

Nous partageons tout à fait la manière de voir de M. Stromeyer [Maxirnen der Kriegsheilkunde), qui croit que l'idée qui existe encore chez une foule de praticiens de vouloir détruire les granulations par des caustiques est plus dangereuse que la maladie elle-même. Il faut suivre pour le traitement le chemin que la nature nous indique, qui, moyennant un certain degré de vascularisation et de purulence de la muqueuse, parvient à faire disparaître le tissu néoplastique déposé dans cette membrane.

Notre but sera donc de provoquer par des cautérisations réitérées un pareil état de boursouflement de la muqueuse, de bien surveiller le degré d'inflammation préexistant ou produit par la cautérisation, et de le proportionner à la masse du tissu néoplastique. Selon cette manière d'envisager le traitement, il ne pourra être le même pour tous les cas de granulations chroniques. Comme nous l'avons déjà indiqué en parlant des granulations aiguës, nous pouvons voir un état de purulence se répandre spontanément sur la conjonctive granulée, et qui, sans qu'aucun traitement spécial intervienne, fasse disparaître la production du tissu morbide en laissant une conjonctive parfaitement saine. Chez d'autres per- .sonnes, la conjonctivite purulente qui s'associe aux granulations peut être tellement prononcée, que nous devons avoir recours aux compresses froides et aux cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, ou à une solution de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 30 grammes d'eau distillée), pour combattre cet excès de purulence.

Dans une troisième série de cas, et celle-ci sera la plus grande, nous trouverons que l'inflammation qui accompagne le dépôt de granulations dans la conjonctive est loin d'être assez prononcée pour donner lieu à la résorption du tissu morbiile. C'est alors qu'un traitement irritant par des cautérisations réitérées doit être appliqué. La grande difficulté, c'est que

■126 MALADIliS DE LA CONJONCTIVE.

les granulaiiolis sont si intimement liées au tissu de la conjonctive, qu'il sera absolument impossible de les détruire par des cautérisations sans transformer une partie de la muqueuse en tissu cicatriciel. Les caustiques qui parviennent le mieux à provoquer un degré favorable de vascularisation, qui à son tour fera résorber les granulations, sont le sulfate de cuivre, le sous-acétate de plomb et le nitrate d'argent. Les acides tels que l'acide nitrique dilué, l'acide citrique, de même que l'alcool rectilié, ont encore pour effet de vasculariser la muqueuse, mais leur action est difficile à limiter, et le plus souvent, si on ne les fait pas agir très profondément, elle se perd après peu de temps. Les caustiques métalliques en général ont l'avantage d'être plus facilement limités dans leur action.

Avant d'entrer dans plus de détails sur l'application des caustiques, nous croyons utile de suivre le conseil que M. Arlt donne en parlant du traitement du trachome, c'est-à-dire de relever le n)oraI du malade. Dans la plupart des cas, les malades viennent nous consulter lorsque la production des granulations est déjà fort avancée, lorsqu'un panims plus ou moins considérable les prive en partie de la vue, et les force à chercher du secours. Dans une autre série de cas, les malades ont déjà subi une foule de traitements, ils ont été soulagés pendant quelque temps, mais des rechutes réitérées leur ont fait abandonner tel ou tel traitement, et ont fini par les rendre pusillanimes et abattus. Il faut faire comprendre aux malades que ce n'est que par une grande persévérance dans le traitement à commencer, (ju'ils peuvent trouver la guérison, et qu'il ne faut pas désespérer si cette guérison est parfois retardée par quelque rechute plus ou moins inévitable.

Un second point capital, c'est de placer le malade dans des conditions hygiéniques favorables, de lui procurer autant d'air pur que possible. Les malades doivent sortir et se promener tant que leur état sanitaire et les conditions atmosphériques le permettent. Ils doivent éviter autant que possible l'air vicié, là fumée, les exhalations ammoniacales (urine, excréments), enfin tout excès de lumière. En relevant le moral abattu du malade, ce qui entrave ses fonctions nutritives et en le plaçant dans de- bonnes conditions hygiéniques^ on aura déjà fait un grand pas vers la guérison.

Lorsque la conjonctive granulée est peu vascularisêc et qu'il faut ailginenter le boursouflement de la muqueuse, nous nous servons d'abord des cautérisations avec le sulfate de cuivre solide. On prend un cristal bien arrondi, qui ne puisse pas blesser la muqueuse par ses aspérités, et l'on louche la conjonctive granulée dans toute son étendue. Pour bien atteindre la conjonctive du cul-de-sac supérieur, nous i-enversons la paupière et nous promenons la pointe du cristal sous les plis hérissés de graimlations qui se

GRANULATIONS CHHONIUUES. — TlUCllOMIi. 127

tiouveiit eiilre la paupière renversée et le globe. Le malade se lavera bien les yeux avec de l'eau Iraîcbe pour calmer les douleurs qui accompagnent toujours les premières cautérisations (1). Il est remarquable de voir comme les malades se familiarisent bientôt avec ces cautérisations si douloureuses dans le principe.

La question capitale pour ces cautérisations, c'est de savoir quand est-ce qu'il faut les répéter. On commet très souvent une grande faute en les répétant trop souvent ; elles ne doivent être renouvelées que lorsque l'irritation produite par la précédente aura complètement disparu.

Il faut même qu'après la cautérisation il y ait une périodede calme dans les douleurs et dans la sécrétion avant de s'adresser à une nouvelle. Selon les différents cas, on sera obligé de répéter les cautérisations tous les jours ou tous les deux ou trois jours. On veillera surtout à ne pas surexciter les yeuxpardes cautérisations trop souvent répétées, car il vaut encore mieux, en traitant cette maladie, rester en arrière que de trop agir. Si des douleurs très vives accompagnent des rechutes, des granulations, on pourra avoir recours aux applications prolongées des réfrigérants.

Dans le traitement des granulations chroniques qui exige autant de patience du côté du malade que du côté du médecin, la règle principale à observer, c'est de varier le traitement et de ne pas s'arrêter à un seul médicament. C'est une observation qu'on n'a que trop souvent occasion de faire que les caustiques employés pendant un certain temps semblent perdre toute influence sur la conjonctive granulée. Les cautérisations ne provoquent alors que très peu de réaction, sont très peu douloureuses, et quelque temps après l'état de la muqueuse malade est tel qu'avant l'application du caustique.

Pour varier le traitement nous faisons succéder aux cautérisations avec le sulfate de cuivre de nouvelles cautérisations par une solution de nitrate d'argent ou de sous-acétate de plomb. La solution de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 30 grammes d'eau distillée) sera surtout employée quand nous remarquerons un soulèvement et un gonflement assez prononcés des papilles, quand il se sera formé des fjranulations mixtes ou plus tard des granidations diffuses, et qu'un état de purulence se sera déclaré. Les cautérisations avec le nitrate d'argent en solution (ou bien, si le boursouflemenidc la muqueuse est considérable, avec le nitrate d'argent mitigé) parviendront bientôt à maîtriser l'excès d'inflammation, et h laisser une vascularisaiion suffisante pour que les granulations se résorbent spontanément.

(1) Dans ma clinique, je fais suivre les cautérisations d'une douche, qu'on donne à l'aide d'un pulvéïisateur. La grande fraîcheur produite par la pulvérisation de l'eau, arrivant sur l'œil sans action propulsive, soulage beaucoup les malades.

128 MALADIES DE LA COiNJONCTIVE.

Si les granulations mixtes ou diffuses sont moins liypérémiées, qu'une couche assez épaisse depithélium les couvre et leur donne cette couleur caractéristique d'un rouge brun avec une nuance de gris, et si la sécrétion muco-purulenle n'excède pas, nous employons les cautérisations avec le sous-acétate de plomb liquide (sous-acétate de plomb liquide, eau distillée, à parties égales). On applique ce médicament sur les paupières renversées ; on le laisse pendant quelques instants, après quoi on lave l'œil avec de l'eau pure. Ces cautérisations sont répétées tous les jours ou tous les deux jours. Une légère couche de plomb couvre alors la muqueuse et s'élimine assez facilement sans causer beaucoup de gêne au malade ; la sécrétion morbide de la conjonctive ne tarde pas à diminuer considérablement.

Comment faut-il agir s'il y a complication du côté de la cornée, s'il se forme un pannus? Le plus souvent nous n'avons pas du tout à nous en occuper, car tout pannus qui sera dû au simple frottement des granulations ou des cils sur la cornée disparaîtra aussitôt qu'on sera parvenu à enlever la cause nuisible qui l'a produit. Quand le pannus est dù à la production morbide des granulations sur la cornée même, nous nous bornons encore à traiter la muqueuse malade, et nous ne tardons pas, avec la disparition des granulations, à la voir revenir à l'état normal ; elle s'éclaircit, et les opacités grisâtres, de même que les vaisseaux, disparaissent le plus souvent entièrement. Contre les changements dans la convexité de la cornée, nous sommes incapables de remédier d'aucune manière par le traitement direct. Une fois les granulations guéries, nous pouvons, par une opération qui déplacera la pupille vers les parties les moins coniques de la cornée (sur son bord), retnédier à la réfraction anormale de la lumière causée par la conicité cornéenne. On exécutera ce déplacement papillaire en pratiquant l'opération de l'iridodesis.

Si le pannus persiste même après la guérisou des granulations, on essayera d'éclaircir la cornée par des cautérisations avec une faible solution de nitrate d'argent (10 à 15 centigrammes sur 15 grammes d'eau distillée). La section des vaisseaux du pannus ne sera exécutée que si l'on voit que se soit surtout des vaisseaux sous-conjonctivaux qui se propagent sur cette membrane. On procédera à cette section des vaisseaux en soulevant un pli de la conjonctive qui en contient une partie, et en le coupant avec des ciseaux de Cooper. Cette section pourra s'exécuter sur deux ou trois points différents à la fois, mais nous nous opposons aux circoncisions de la cornée qu'on a tant vantées, et qui, loin de donner ks résultats qu'on a préconisés, ne sont nullement inoffensives pour la cornée, dont elles entravent singulièrement la nutrition en donnant lieu, en outre, à des cicatrices très gênantes.

GRAÎSULATIUISS CUaONlQlJËb. — TUACHOME. 129

Si nous avons des ulcères de la cornée qui compliquent les granulations, nous suivrons en général les règles indiquées pour l'ophtlialmie purulenle compliquée de pareilles affections. Dans ce cas il règne généralement un étal de purulence assez prononcé ; nous cautériserons avec le nitrate d'argent mitigé, mais nous nous bornerons à cautériser seulement le cul-de-sac, et généralement le cul-de-sac supérieur. En même temps nous scarifierons la muqueuse là où un excès de gonflement des papilles sera manifeste, et, après l'avoir bien fait saigner, nous appliquerons des compresses froides pendant quelque temps pour faciliter l'élimination de l'eschare. En même temps on emploiera l'atropine dans le but de diminuer la tension de la cornée.

Les scarifications ne doivent, en général, être employées que sur les points où un gonflement des papilles est bien manifeste, où il y a des granulations mixtes ou diffuses avec un boursouflement assez prononcé de la muqueuse. Dans ces cas les scarifications seront aptes à combattre avec énergie et rapidité l'excès d'inflammation qui accompagne le dépôt de tissu morbide dans la muqueuse. Nous trouvons absurde de vouloir faire de ce procédé une méthode générale pour le traitement des granulations, car à ([uoi bon scarifier une conjonctive pâle, peu enflammée et couverte de granulations? Ces scarifications qu'on fait souvent suivre d'une cautérisation avec le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, ne peuvent que faciliter une pénétration profonde du caustique dans le tissu de la muqueuse, et donner lieu à la formation de cicatrices.

Nous rejetons de même les excisions des granulations, que nous ne croyons applicables que dans des cas bien exceptionnels. Si le développement de ces dernières a été tellement abondant, qu'il se soit formé sur différents points de la muqueuse des masses gélatineuses, semi- transparentes, pédiculées, comme les polypes do la conjonctive, nous pouvons alors les exciser avec les ciseaux de Cooper, parce que notre traitement prendrait trop de temps pour faire disparaître le tissu néoplastiquc déposé en si grande abondance. Les excisions doivent être toujours bien limitées sur le tissu morbide, et ne pas s'étendre sur une trop grande échelle. On évitera surtout d'exciser une partie saine de la muqueuse, ce que le malade nous indiquerait par une vive douleur, les masses de granulations étant insensibles.

Les cautérisations avec les caustiques forts, tels que le nitrate d'argent pur, l'acide nitrique, etc., sont tout à fait à rejeter, parce que nous ne pouvons pas les employer sans donner lieu à la formation de cicatrices. Nous parviendrions bien à détruire ainsi les granulations, mais en môme temps nous verrions se produire une foule de cicatrices qui formeraient sur la muqueuse du tarse un voile à niailu • plus ou moins serrées, plus ou Weckek. — I. 0

130 MALADlliS DE LA CONJONCTIVE.

moins élevées, et qui inetlrail l'œil dans un élat d'irrilatiou conlinuclle, lui rendant toute fonction normale impossible.

On a bien recommandé l'emploi, que l'on fait encore, surtout en Belgique, de l'acétate de plomb en poudre appliqué sur la muqueuse (M. Buys). Celte substance forme graduellement une couche métallique qui couvre les granulations. Quand ils se trouvent dans cet étal, on considère les malades sinon comme guéris, du moins comme inoilensifs quant au danger de transmettre la maladie.

L'acétate de plomb a plusieurs désavantages : d'abord il adhère très fortement à la muqueuse et exerce un frottement nuisible sur la cornée. Il est de notre devoir d'éviter autant que possible toute complication du côté de cette membrane. Outre ce grand inconvénient, l'acétate de plomb, même quand il s'est déjà bien incorporé à la muqueuse et qu'il forme une couche assez étendue, n'empêche nullement la production de nouvelles granulations ; il ne combat pas les rechutes auxquelles les granulés sont si exposés. Ce médicament n'a pas une action aussi l apide qu'on a bien voulu le lui attribuer, et il ne permet pas de se tenir toujours parfaitement au courant de l'état de la muqueuse que l'on traite. Ce sont les raisons pour lesquelles ce médicament, qu'on a tant vanté, a été peu à peu abandonné, car on lui a trouvé des avantages médiocres, unis à beaucoup d'inconvénients.

Lorsque les malades se présentent avec une cicatrisation plus ou moins prononcée, que le tarse a changé de courbure, que le bord des paupières est arrondi et que les cils sont en partie tournés en dedans, que nous avons enfin un entropion plus ou moins prononcé, nous devons remédier à cet état par une opération. Nous rencontrons dans ces cas un pannus plus ou moins développé; l'œil est continuellement irrité par le frottement des cils ; les contractions du muscle orbiculaire des paupières, excitées par cette irritation, contribuent à exercer une pression très défavorable sur le globe. On a proposé une foule d'opérations pour remédier à ces inconvénients : en enlevant le bord des paupières, en excisant des plis de la peau et en redressant par différents procédés opératoires la position fausse du tarse et des cils. Nous nous abstenons d'énumérer ces différents procédés opératoires, parce que nous aurons occasion d'y revenir, en parlant du traitement de l'entropion. Nous indiquerons seulement un procédé, qui par sa simplicité et la facilité de son exécution mérite d'être appliqué dans les cas d'entropion causés par les granulations. Ce procédé a été indique par M. Pagenstecher (1). Il consiste dans la combinaison de l'opération de l'entropion de M. Gaillard, avec l'opération du blépharophimosis.

(1) Kliniiche Deobachtunijcn, ans dcr Augenheilanslall su Wicsbadcn, 18G1. (Voy. les Annales d'ocuUsliqiw, mars et avril 1862.)

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 181

On pialiqiie une section de la commissure externe clans toute son épaisseur et dans la direction de ce qu'on appelle le ligament palpébral externe, de manière que la plaie de la conjonctive ait une étendue de à 6 millimètres, tandis que celle de la peau présente 6 à 8 millimètres de longueur. Par une traction modérée des bords de la plaie, exercée en haut et en bas, on transforme la section horizontale en une section perpendiculaire, et il est facile alors de réunir les bords correspondants de la muqueuse avec ceux de la peau et d'éviter ainsi la réunion des lèvres de la plaie. Par ce procédé on obtiendra les avantages suivants :

1° La fente palpébrale sera allongée de 2 à millimètres.

2" On aura produit un ectropion modéré, occupant un espace de 2 à U millimètres.

3° Par l'interposition de la muqueuse entre les fibres du muscle orbiculaire on aura diminué l'énergie de son action.

Des ligatures seront alors placées sur les paupières légèrement renversées, et l'on aura soin de les mettre là où la position vicieuse des cils sera le plus prononcée. On soulèvera dans ce but la peau de la paupière qui est devenue plus lâche, de manière à avoir dans un pli parallèle au bord palpébral un grand nombre de fibres du muscle orbiculaire. Une aiguille munie d'un fil bien ciré sera enfoncée à la base de ce pli. En entrant par le bord orbiculaire, on fera glisser l'aiguille tout près du tarse, et l'on choisira le point de sortie en dehors des orifices des glandes de Meibomius. Le fil sera fortement serré et on le laissera s'éliminer par la suppuration : c'est ce qui aura lieu dans l'espace de six à dix jours. Dans la plupart des cas, deux ou trois ligatures suffiront pour faire dévier le bord de la paupière; aussi pourra-t-on se rendre compte d'avance de l'effet que produira chaque ligature en soulevant le pli qu'elle doit traverser.

Les avantages que M. Pagenslecher revendique pour ce procédé, et que nous pouvons pleinement confirmer, sont les suivants :

1° La pression que la paupière exerce sur le globe sera diminuée par l'élargissement de la fente palpébrale, de même que par la diminution de l'énergie du muscle orbiculaire des paupières;

2° On remédiera au frottement des cils contre la cornée;

3° On conservera les cils et l'on favorisera leur croissance normale.

Les autres procédés opératoires qui tendent à enlever la partie de la paupière portant les cils possèdent non-seulement le désavantage de défigurer le malade, mais la cicatrice qu'on produit par l'ablation de la peau est souvent raccourcie par les contractions énergiques du muscle orbiculaire et par l'augmentation de la courbure du tarse; elle se tourne vers la cornée, ce qui provoque un frottement analogue l\ celui qui existait avant l'opération. Le procédé de M, Pagenslecher a l'avantage de conserver les

cils, de dimiiiuor l'énergie des contractions du muscle orbiculaire, et de remédier par l'élargissement de la fente palpébrale au frottement et à la pression que le tarse, anormalement recourbé, exerce sur le globe. Il faut avoir vu les bons efléts qui se manifestent peu de temps après l'opération, c'està-dire les changements favorables dans la transparence et l'aspect de la cornée, pour bien apprécier l'opération elle-même.

Dans le but de calmer les douleurs et de combattre le gonflement qui suit l'opération, on appliquera continuellement, pendant deux à trois jours, (les compresses froides ou glacées. Quant aux traces que les ligatures laissent après elles, elles ne tarderont pas à disparaître. Une fois le frottement des cils supprimé et la pression des paupières sur le globe diminuée, la cornée gagne vite en transparence, et les malades éprouvent ungraudsoulagement à être débarrassés de ces causes d'irritation continuelle.

Il y a des formes de paimus où, à la suite d'un frottement prolongé des paupières sur la cornée, il s'est produit sur cette membrane une sorte de cal, en bande longitudinale, à travers la cornée, et correspondant à la partie sur laquelle le frottement des bords des paupières était le plus prononcé. Ce cal ne disparaîtra pas et s'opposera à tout traitement, car il semble que le tissu de cette partie de la cornée se soit transformé assez profondément en tissu cicatriciel.

Il y a des cas de granulations conjonclivales qui, étant très développées, n'offrent pas beaucoup de boursouflement et de vascularisalion de la muqueuse. La conjonctive est hérissée de granulations sèches, gélatineuses, qui sont plus ou moins entremêlées de cicatrices ; la cornée est couverte de vaisseaux; un pannus s'est développé. Il peut se faire ici que la tendance à une réaction inflammatoire' de la muqueuse soit si peu prononcée, (jue des cautérisations énergiques avec le sulfate de cuivre ne parviennent pas à vasculariser la conjonctive et à produire im état suffisant de purulence. Il nous reste alors deux moyens capables de ranimer la vascularisation, ce sont : 1° l'application de l'eau chaude sous forme de compresses, et 2° l'inoculation d'une ophthalmie purulente, comme elle a été recommandée par iMM. Fr. Jaeger et Piringer.

Les compresses chaudes ont été indiquées par M. de Graefe (1) le premier, comme moyen de provoquer, dans les cas de granulations chroniques, un étal de |)urulence très salutaire à la décomposition et à la résorption du tissu néoplastiquc. On emploie dans ce but (2) de l'eau de kO à Zi5 degrés centigrades et des compresses de quatre à six doubles. Selon le manque plus ou moins prononcé de vascularisation, on appliquera les

(1) Archiv fur Augeubeilkunde, Bd. \I, Abtii. 2, 1860.

(2) Bullclin de Ihcmpcutique, 30 mars 1862.

GRANULATIONS CHRONIQUES, — TRACHOME. 1

compresses pendant huit à douze heures par jour, et on laissera reposer le malade toutes les deux Ji trois heures pendant quinze ou trente minutes. Aussitôt qu'on aura vu une vascularisation suffisante se déclarer, qu'une sécrétion purulente se sera montrée, on discontinuera les compresses, et on 'ne les reprendra que lorsque cette vascularisation disparaîtra. L'application de la chaleur sous cette forme est un remède excellent, qui peut, sans offrir aucun danger, faciliter celle vascularisation si nécessaire à la résorption du tissu de nouvelle formation déposé dans la conjonctive. Si toutefois les compresses ne parviennent pas à provoquer un étal purulent de la muqueuse, elles la rendront du moins plus apte à répondre aux médicaments caustiques par une réaction vive.

Malheureusement il y a des cas où la transformation morbide de la muqueuse a pénétré si profondément, où la cicatrisation est déjà tellement avancée, que nous ne parviendrons pas même avec les compresses chaudes à ranimer la vascularisation, et il faudra avoir recours à un moyen plus énergique. MM. Fr. Jaeger etPiringer (i) ontrecommandé dans ces cas, où un pannus complet recouvre la cornée, d'inoculer le pus d'une ophthalmii; purulente, pour transformer l'ophthalmie granulaire (ou plutôt les résidus de cette maladie) en ophthalmie purulente, dans le but de faire disparaître le pannus consécutif.

Ce procédé a été depuis les premières recommandations bien souvent employé, et jouit encore en quelques pays (Belgique) d'une grande vogue. 11 est certain qu'une purulence assez prononcée, consécutive à l'inoculation du pus d'une ophthalmie purulente aiguë, peut non-seulement faire disparaître les granulations, mais parvient en même temps à faire cesser le pannus ; ces inoculations ont malheureusement le grand inconvénient de ne pas permettre de limiter l'inflammation qu'on veut produire. Dans des pays où les maladies diphthéritiques sont fréquentes, où, à l'époque d'une épidémie de diphlhérite, il peut facilement se faire que nous voyions l'inllammalion consécutive à notre inoculation prendre tous les caractères de la diphlhérite et devenir funeste pour l'organe qu'on voulait débarrasser d'une maladie moins dangereuse, il ne sera permis de se servir de l'inoculation du pus blennorrhagique que lorsqu'un pannus couvrira la cornée tout entière.

C'est un fait remarquable que les complications du côté de la cornée ne se rencontrent pas lorsqu'un réseau complet de vaisseaux couvre cette membrane; alors l'état purulent de la muqueuse la laisse intacte. Aussitôl que le pannus est incomplet et qu'une partie de la cornée manque de vaisseaux, l'opihhalmie purulente qui suit l'inoculation présente tous les dan-

(1) Die Blcnnorrhoe am Menschenauge. Gratz, 1851.

gers de cette maladie. Des ulcérations profondes et étendues peuvent survenir et avoir toutes les suites funestes que nous avons énumérées lors de la description de l'ophtlialmie purulente.

On aura bien soin de s'abstenir de l'inoculation d'une ophthalmie purulente dans les cas de granulations, si un œil seulement est pris de pannus, tandis que l'autre, quoique présentant des granulations, soit sans complications du côté de la cornée. Gomme il est très difficile de garantir l'œil non inoculé d'une inoculation spontanée, et qu'il n'est pas possible de faire porter un bandeau compressif pour préserver cet organe pendant des semaines entières, on fera mieux de renoncer à un remède qui offre tant de dangers pour l'œil qui est le moins atteint.

Lorsque nous avons h traiter des malades chez lesquels la cicatrisation est déjà bien avancée et où une sécheresse de la muqueuse est manifeste, alors nous ne pouvons agir que très peu énergiquement. Il faudra se contenter de faire laver fréquemment les yeux avec du lait, d'ordonner de temps en temps les compresses chaudes, pour ranimer un peu la vascularisation de la muqueuse, et l'on cautérisera, dans ce but, à de fréquents intervalles, avec le sulfate de cuivre. Malheureusement nous sommes ici tout à fait impuissants à maîtriser le mal, car le frottement continuel des cicatrices, la sécheresse des yeux seront une source intarissable de tourment pour le malade. On s'efforcera d'atténuer la douleur par l'opération de M. Pagenstecher, en enlevant du moins l'excès de pression que les paupières déformées exercent sur le globe, et en faisant disparaître le frottement des cils sur la cornée prise de pannus ou présentant un aspect calleux.

Après avoir indiqué ces différentes méthodes de traitement qui, dans leur choix, exigent souvent un tact particulier et une expérience bien approfondie, demandons-nous maintenant s'il ne serait pas possible d'agir par des médicaments sur la constitution des granulés, et de remédier ainsi à leur triste maladie.

Nous avons déjà dit que nous n'étions pas d'avis que les granulations fussent l'expression d'une dialhèse liée à une constitution scrofuleuse, arthritique, syphilitique, etc., néanmoins nous ne voulons pas par là engager les praticiens à négliger le traitement général, mais nous leur conseillons de fixer principalement leur attention sur les soins qui regardent directement l'organe affecté. Qui voudrait nier que les différents états d'anémie, d'hypérémie et de cachexie ne se fassent principalement remarquer par l'influence qu'ils exercent sur les muqueuses? Celles des intestins, des voies aériennes, en présentent des exemples chaque jour. Il en sera de même pour la conjonctive, sur laquelle non-seulement les mêmes effets se feront remarquer, mais qui sera de plus soumise aux influences atmosphériques et hygrométriques. Nous ne croyons pas qu'on puisse traiter

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOMK. 135

convenablcmenl les affections des muqueuses sans une médicalion générale, et nous sommes convaincu qu'en faisant disparaître des états maladifs généraux, nous exercerons une heureuse influence sur la marche de la maladie. C'est dans ce but que nous combattrons les scrofules, les symptômes de tubercules, de syphilis, là où ils se présenteront, et que nous lâcherons surtout de placer les malades dans de bonnes conditions hygiéniques. En même temps que la constitution du malade se remontera, nous verrons l'affection oculaire prendre sous le traitement direct une tournure plus favorable et marcher plus rapidement vers la guérison.

Très souvent ou a occasion d'observer que le déplacement d'un malade dans un autre pays, dans un autre climat, exerce un heureux effet sur l'état morbide de la conjonctive, sans qu'on puisse se rendre compte pourquoi l'air dans lequel le malade se trouvait auparavant avait pu produire un effet nuisible sur ses yeux, ou comment le nouveau climat a pu agir sur eux si favorablement. Quiconque a observé beaucoup de cas de ce genre, se rappelle en avoir vu dans lesquels l'affection oculaire offrait tant d'obstacle au traitement, qu'on désespérait de pouvoir réussir à maîtriser le mal. En déplaçant le malade, en le mettant dans des conditions hygiéniques favorables et en lui procurant de l'air pur en abondance, on voit la maladie changer de caractère, céder bientôt aux médicaments, qui d'abord semblaient tout à fait inactifs.

Avant de terminer ce chapitre, il faut que nous nous occupions encore d'une question bien importante, à savoir, s'il est permis de laisser les granulés dans une famille; s'il est bon, par exemple, de congédier des militaires atteints de granulations chroniques, de renvoyer les enfants granulés d'un pensionnat chez leurs parents , pour évacuer un établissement où cette maladie est devenue endémique.

Nous avons déjà indiqué que les granulations chroniques, le trachome, sont inoculables. Ils le seront d'autant moins que la sécrétion sera ellemême peu abondante, et l'on peut dire que les granulations chroniques non enflammées, la muqueuse étant presque sèche, ne le sont pas du tout. Pour ces derniers cas, il n'y aurait donc pas d'inconvénients à congédier les malades, s'ils sont militaires, ou de faire rentrer les jeunes gens d'un pensionnat dans leur famille. Mais il y a un point essentiel qu'il ne faudra pas perdre de vue, c'est que ces malades peuvent bien présenter à une certaine époque une conjonctive granulée qui n'offre aucun danger quant à l'inoculabilité, mais cet état peut changer à chaque instant : la muqueuse .se prend spontanément ou à la suite d'un nouveau dépôt de granulations, d'une inflammation vive avec sécrétion purulente, et alors le sujet atteint devient dangereux pour son entourage. Voilà pourquoi des militaires qu'on a congédié.s pour leur faire respirer l'air de la campagne et leur procurer

(les colulilions hygiéniques meilleures, deviennenl si souvent une source (le désastres, non-seulement pour leur propre famille, mais aussi pour toute la contrée dans laquelle ils sont revenus.

Si cette dernière observation a déjà été faite assez souvent pour les militaires, on a lieu de la faire encore plus fréquemment chez des enfants, ou des jeunes gens ; à l'époque où l'on renvoie ces derniers dans leur famille, ils peuvent être dans un état tel que le manque de sécrétion de la muqueuse rende leur contact tout à fait exempt de danger. Mais chez eux la tendance à la transformation du trachome en état purulent est encore beaucoup plus prononcée, et alors ces sujets peuvent infecter toute une famille. Ce sont là les raisons démontrées par l'expérience journalière qui nous engagent d'empêcher autant que possible la cohabitation des granulés avec des personnes saines.

Une seconde question bien difficile à traiter, c'est de savoir si l'on fait bien de réunir un grand nombre de granulés dans la même salle, comme cela a lieu, par exemple, en Belgique. Il est certain qu'il vaut mieux réunir les militaires affectés de cette maladie, afin d'éviter par là que le mal ne se propage ; mais, sans aucun doute, la réunion de beaucoup de personnes granulées dans une même salle rend le traitement bien plus difficile et donne lieu aux rechutes. Dans la pratique civile, on fera bien, autant que cela se pourra, d'isoler les malades, et d'éviler que plusieurs d'entre eux n'habitent la même pièce. On aura de meilleurs résultats, surtout dans les cliniques et les hôpitaux, en isolant les personnes atteintes de granulations.