C.IUNULATIONS AIUUKS. Hl

l'orme des giuiuilalious sur la muqueuse qui couvre le bulbe, el plus tard sur la cornée, ce qui donne lieu à la production d'un pannus. Ce panuus n'est pas dû, comme nous aurons occasion de le voir pour les granulations chroniques, à une cause mécanique, au frottement dos aspérités de la conjonctive contre la cornée, il est dû à une production néoplastique qui se forme sur celle dernière membrane, aussi n'csi-il pas limité à la partie supérieure de la cornée qu'il dépasse assez souvent.

Nous voyons, en examinant la cornée à l'aide de l'éclairage oblique, que ce pannus se compose de petites taches grisâtres sur les([uelles la couche épithéliale semble soulevée et vers lesquelles se dirigent de petits vaisseaux. On observe des cas où la production des granulations se renouvelle à plusieurs reprises successives, alors on peut voir envahir la conjonctive palpébrale, celle du cul-de-sac et la cornée, sans qu'on puisse observer la production morbide sur la conjonctive bulbaire, l.e pannus aigu disparaît le plus souvent aussitôt qu'un état assez prononcé de purulence s'empare de la muqueuse.

Étiologie. — Nous voyons le plus fréquemment apparaître cette maladie chez les militaires, dans des casernes, dans des orphelinats, des collèges, etc. Un air mal renouvelé, chargé d'exhalations animales, semble surtout favoriser le développement des granulations. Il ne faut pas oublier que la conjonctive se trouve dans des conditions parliculièi es, et qu'elle est étrangement influencée par les divers états hygrométriques de l'air, c'est ce que chacun a occasion d'observer en examinant un grand nombre d'yeux normaux, à différentes époques.

Les granulations apparaissent le plus souvent d'une manière épidémifpic et se propagent rapidement, surtout parmi les militaires. L'n autre mode de propagation de la maladie c'est l'inoculation. La sécrétion des granulations aiguës est inoculable, mais elle ne produit pas toujours la même maladie. En prenant la sécrétion muco-purulente d'un malade atteint de granulations aiguës, nous pouvons, en la transportanl sur une conjonctive saine, voir survenir une simple conjonctivite purulente, une diphlhérite de la conjonctive, ou un développement de granulations aiguës. Réciproquement, la sécrétion d'une ophthalmie purulente peut donner lieu à l'apparition de granulations. La matière dont on se sert pour ces inoculations, agit simplement comme cause irritante, elle provoque une inflaminalion de la mu(|ueuse qui, selon la disposition de l'individu, la constitution physiologique de la conjonctive el le caractère épidémi(|ue, peut produire une ophthalmie purulente, une diphthérite, ou des granulations aiguës. Cela nous expli(|uera la variété des cas qu'où rencontre pendant l'éruption des granulations aiguës chez les militaires, parmi les internes d'un orphelinat, etc. Outre cela, les granulations mèuies olïrent déjà une grande va-

112 MALADIES Dli LA CONJONCTIVE.

riélé dans leur aspect, selon le degré de purulence qui gagne la muqueuse, de sorte qu'il est bien difficile, pour quelqu'un qui n'est pas bien versé dans le diagnostic et l'étude de la marche de ces différentes maladies, de se rendre compte à quelle maladie il se trouve avoir affaire.

Les granulations accompagnent aussi d'autres alTections de l'œil ; on les voit survenir à la suite d'une irritation de la conjonctive qui est associée à des affections de la cornée, des kératites, des infiltrations chroniques de cette membrane, etc.

De même, on observe le développement des granulations après avoir longtemps employé l'atropine. Il n'est pas rare de voir qu'après qu'on s'est servi de l'atropine pour un cas d'iritis, par exemple, pendant quelques semaines, l'œil la supporte très mal. Si l'on n'est pas aloi's assez prudent pour discontiiuier l'atropine en la remplaçant par un autre médicament, on s'expose à voir survenir le développement de granulations. Ces granulations de même que celles qui surviennent à la suite d'affections chroniques de la cornée, n'offrent pas la persistance des autres et disparaissent assez vite aussitôt qu'on enlève la cause nuisible et qu'on emploie un traitement convenable.

Pronostic. — Le pronostic des granulations aiguës n'est pas généralement sérieux, surtout si la maladie a été reconnue dès sou début. Cette dernière risque d'être mal traitée parce qu'elle peut être confondue au commencement avec une conjonctivite catarrhale aiguë, ou une ophthalmie purulente à l'état naissant, et qu'on pourrait alors être tenté d'employer des caustiques. La cautérisation combattrait rinfiammation salutaire qui accompagne cette production morbide, et qui en est le remède le plus efficace. Les cautérisations, au début des granulations aiguës, peuvent agir encore d'une manière très fâcheuse, en favorisant le développement d'une infiltration diphlhéritique de la muqueuse ; une certaine prédisposition à cette dernière maladie caractérise quchiuefois des épidémies de granulations aiguës. Aussitôt qu'on a bien reconnu la maladie, et qu'on a remarqué qu'une disposition à des dépôts fibrineux, dans le tissu de la muqueuse, ne prédomine pas, ou peut poi-ter un bon pronostic. Ce pronostic devrait naturellement être modifié, à supposer que l'inflammation consécutive au dépôt do granulations eût rétrogradé, et que ces dernières se fussent de plus en plus développées, car alors nous aurions toujours affaire à une maladie longue et difficile à guérir.

Truilement. — Il s'agit ici surtout de bien surveiller les différents cas, et de ne pas trop agir : les granulations aiguës constituent une maladie qui, lorsque l'inflammation est bien en proportion avec le dépôt néoplastique, guérit très bien sans aucun agent thérapeutique. Le concours de l'art peut être nécessité dans deux circonslaiiccs difTérentes; il faut combattre uu

OllANlLATIONS AIGIE».

excès d'iiitlanimaliou qui serait surabondant pour la résorption dos granulations; dans une autre série de cas, au contraire, l'inflaminalion toriibc et la production du tissu néoplaslique augmente, de sorte que nous serons obligés d'exciter l'irritation de la muqueuse. Ces différents modes de traitement démontrent suffisamment combien il serait funeste d'apporter un même traitement dans les différents cas d'une épidémie de granulations aiguës. Et pourtant cela se rencontre encore souvent, surtout chez nos confrères militaires, où la foule de malades à traiter ne permet souvent pas de séparer soigneusement les différents cas. Il n'est pas rare d'observer que pendant une épidémie de granulations aignës, les malades qu'on traite le moins, guérissent le mieux et avec le plus de promptitude. C'est qu'alors l'affection amène son remède avec elle, c'est-à-dire l'inflammation de la muqueuse, de sorte qu'on ferait bien mal de vouloir intervenir dans ce travail curatif naturel.

La chose principale pour le traitement, c'est de placer le malade dans les circonstances hygiéniques les plus favorables, de bien surveiller la proportion de l'état inflammatoire de la muqueuse et le dépôt de granulations qui s'y fait. Aussitôt que l'inflammation ne dépasse pas les limites voulues, que la purulence de la conjonctive ne devient pas trop prononcée, il faut s'abstenir de tout traitement actif. Nous conseillons alors aux malades (qui sont, bien entendu, séparés des personnes saines, surtout dans les casernes et les orphelinats) de se tenir tranquilles, de reposer, le plus possible, leurs yeux, d'appliquer de temps en temps des compresses d'eau froide pour calmer les douleurs qui les tourmentent parfois. On garantira les yeux d'un excès de lumière, et l'on fera porter aux personnes qui sont obligées de se livrer à leurs occupations, des lunettes bleues. Ou agira en même temps d'une manière dérivalive sur les intestins, et l'on tâchera que le malade jouisse d'un air pur. Le rassemblement de beaucoup de personnes atteintes de la même maladie est très défavorable et facilite une production rapide des granulations.

Aussitôt qu'on voit que le boursouflement de la conjonctive devient très considérable, que la sécrétion prend des caractères purulents, qu'elle est très abondante, qu'un chémosis se produit, on fera bien alors de combattre cet excès d'inflammation. Nous y parviendrons de la même manière que nous avons indiquée pour le traitement de l'oplithalmie purulente, par des cautérisations répétées, avec le nitrate d'argent mitigé, et l'application de compresses glacées. Il faut remarquer ici que les cautérisalions n'auront pas besoin d'être renouvelées aussi fréquemment que nous l'avons dit pour l'oplithalmie purulente, et l'on n'oubliera pas qu'un certain degré d'inflammation de la muqueuse est nécessaire pour faire résorber les produits néoplastiques déposés dans la muqueuse. En général, une cauté- Wecker. — I. g

Il/l MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

risalioli répétùc loulcs les quaraïUe-liuit lieures, avec un emploi bien continu des compresses glacées, maîtrisera bientôt l'excès inflammatoire.

Notre manière d'agir devient tout autre aussitôt que nous voyons diminuer l'inflammalion qui accompagnait le début des granulations. Alors les petites taches blanchâtres se soulèvent au-dessus du niveau de la conjonctive, deviennent plus grandes et légèrement iransparonles, en prenant une couleur d'un gris sale. Le nombre de ces graïuilations s'accroît de plus en plus, il se forme de véritables grains sphériques, et les papilles, pointues d'abord, disparaissent en même temps quela vascularisation delà conjonctive diminue. Notre but doit être alors de ranimer l'inflammation et de combattre cette tendance à la production du tissu néoplastique. Nous y parviendrons en cautérisant de temps en temps la muqueuse par des caustiques qui ne forment pas des eschares solides, mais qui causent de la vascularisation, par l'irritation qu'elles produisent. Le but sera surtout atteint par des cautérisations avec le sulfate de cuivre ; on les répétera jusqu'à ce qu'on voie survenir un développement assez considérable des papilles conjonctivales, les taches grisâtres disparaître et un état léger de purulence gagner la muqueuse.

Les affoctions de la cornée ne nécessitent généralement aucun traitement spécial, du reste elles disparaîtront, le plus souvent, aussitôt qu'on aura pu éliminer la production néoplastique de la conjonctive. Si elles sont survenues à la suite d'un excès de purulence de cette muqueuse, il faudra observer toutes les règles que nous avons indiquées, en parlant des complications du côté de la cornée qu'on rencontre dans cette maladie.

Nous ne pouvons, avant de terminer le traitement des graimlations aiguës, nous abstenir de faire remarquer aux praticiens combien, surtout dans le traitement de cette maladie, il serait prudent de s'abstenir d'un excès de zèle thérapeutique. Il serait bien préférable de surveiller la maladie et de placer ceux qui eu sont alfectés dans de bonnes conditions hygiéniques ; le travail inflammatoire qui accompagne les granulations aiguës sera souvent plus puissant pour les faire disparaître qlic tous nos moyens cura tifs.

B. — Granuiations chroniques ; trachome.

Symptômes aûatomiques. — Les granulations chroniques difl'èrcnt dë la maladie que nous venons de décrire, en ce que l'inflammation de la muqueuse n'est pas en proportion avec sa production néoplastiquc, qu'elle peut même manquer tout à fait pendant les premiers temps de la lualadie. Si lions examinons des malades atteints depuis peu de temps, nous trouvons sur la conjonctive palpébrale (surtout sur celle de la paupière inférieure)

GRANULATIONS CIlHONiQUES. — TKACHOMli. 115

ces petites élévations d'un blanc grisâtre, qui ne sont visibles sur la conjonctive peu irritée, qu'en observant celle dernière avec beaucoup d'attention. Le mieux est de se servir de l'éclairage oblicpie et d'un grossissement à la loupe. Ces taches ou petites élévations qu'il faut examiner sur la muqueuse du cul-de-sac, ou mieux encore sur le tarse même, sont irrégulièrement rangées ; quelquefois on les trouve formant des colonnes parallèles aux bords de la paupière ; elles ne commencent sur la conjonctive palpébrale qu'à !2 ou 3 millimètres du bord libre de cette dernière, et se propagent de là sur la conjonctive du cul-de-sac. Peu à peu elles s'élèvent au-dessus du niveau de la muqueuse et deviennent remarquables surtout vers les angles de l'œil, à la partie supérieure et inférieure du tarse, où la pression des paupières s'oppose le moins à leur développement. Ces lâches ou petites élévations sont lenticulaii^s, surpassent très peu, au début, le niveau de la muqueuse, et, en gagnant en hauteur, prennent une couleur jaune grisâtre en devenant légèrement transparentes.

Il est toujours bien remarquable que le développement des granulations ait pu avoir lieu sans que le malade se soit aperçu du changement morbide qui s'est opéré dans sa muqueuse. La paupière supérieure commence à s'abaisser un peu, les yeux sont moins ouverts, et une légère sécrétion qui s'accumule pendant la nuit dans le grand angle de l'œil, et colle les cils du malade, lui indique enfin qu'un état maladif s'est emparé de ses yeux.

Après un certain laps de temps, les graniilations gagnent davantage en hauteur, on les voit prendre la forme de grains de tapioca cuit; elles sont pressées les unes contre les autres, et disposées vers le bord orbitaire du tarse en rangées irrégulières. Nous désignons ce mode d'apparition sous le nom de granulations simples.

Il y a des cas où, à cette époque même, on trouve tfès peu de sécrétion, et où l'œil ne larmoie que très faiblement. Mais généralement nous voyons survenir des inflammations périodiques de la muqueuse qui accompagnent une nouvelle production de tissu néoplastique, et donnent lieu, en même temps, au développement des papilles de la conjonctive ; ces dernières forment de petits tubercules rouges non pédicules qui sont entremêlés avec les véritables granulations.

C'est là ce que M. Stellwag a nommé trachome mixte ou granulations mixtes. Nous pouvons dire que la plupart des cas présentent ce caractère. Il faut avoir bien observé le mode de développement granulaire pour pouvoir distinguer la véritable granulation de la papille gonllée.

Aussitôt que les granulations ont persisté pendant quelque temps, qu'elles ont atteint un certain développement, une infiltration plus ou moins considérable gagne le tissu sous-conjonctival. En se transformant en cette

inassii gélalincusc dont nous avons parlé, elles perdent peu à peu leur forme globuleuse; nous voyons alors des parties de la muqueuse envahies, sur une étendue considérable, par le tissu néoplastique, et c'est à peine si l'on pourrait encore observer des grains isolés. Cet état, joint au développement des papilles, porte, à juste titre, le nom de tracliome diff us ou de granulations diffuses.

Quoique nous n'adoptions pas la classification des maladies en différents degrés ou phases (classification qui n'en impose que trop souvent à la vérité, et qui attribue à la nature des lois qui lui sont étrangères), nous croyons néanmoins bien faire en distinguant trois ordres de granulations, ce qui facilite le moyen de les reconnaître dans leurs différentes périodes de développement.

Nous basons notre classification sur celle de M. Stellwag, en y apportant toutefois quelques modifications. Elle est établie sur une grande expérience, et connne nous avons eu occasion de nous en convaincre nousmême pendant un long séjour à Vienne, M. Stellwag jouit à l'hôpital militaire (hôpital destiné à l'enseignement des médecins militaires) d'un champ d'observation très considérable et qui ne se rencontre pas facilement autre part.

M. Stellwag distingue quatre formes de granulations ou de trachomes; ce sont: 1° le trachome granulai7-e, 2° le trachome papillai7'e, 3° le trachome mixte, et W le trachome diffus. Nous acceptons de cette classification les trachomes granulaire, mixte et diffus. Le trachome papillalre (granulations charnues de M. Desmarres (1) ), comme nous avons déjà eu occasion de l'observer, doitêtre rejeté. M. Stellwag lui-même accorde qu'il ne s'agit, pour le trachome papillalre, que d'une hypertrophie des papilles; cette hypertrophie peut se i-encontrer après chaque ophthalmie purulente ou diphthéritique ; quelle confusion n'engendrerait-on pas en accordant que ces maladies se transforment en trachome. Comme nous l'avons déjà dit, nous Insistons sur ceci, qu'on entend par granulations une production de tissu néoplaslique, et non le simple gonflement ou l'hypertrophie d'un tissu préexistant de la conjonctive.

Partant de cette idée, nous allons exposer brièvement ce que nous désignons par granulations simples, par granulations mixtes et par granulations diffuses.

1° Nous avons des granulations simples, si nous trouvons la production

(1) Si M. Desmarres (lejgiande pourquoi les granulations charnues sont rangées avec symétrie et par bandes longitudinales, et s'il n'y aurait pas dans cette symétrie quelque raison analomique inconntic, nous pouvons lui répondre que les granulations charnues, n'étant que des papilles hypertrophiées, doivent garder la place que ces dernières occupaient, c'est- à-diro être eu partie rangées en bandes longitudinales.

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 117

(le granules de tissu néoplastique, sans que la muqueuse se prenne d'inllammation. La conjonctive est peu injectée, et les granulations se développent en formant des grains dispersés, grisâtres, et ressemblant à du tapioca cuit, sans que le malade se ressente beaucoup des changements qui se sont faits dans sa conjonctive. Il est bien plus fréquent d'observer les granulations simples lorsqu'elles n'ont pas une date trop ancienne et qu'elles forment sur la muqueuse du cul-de-sac, surtout vers les angles des yeux, des taches lenticulaires peu élevées et d'une couleur gris sale ; mais on trouve aussi des cas où le développement des granulations est très considérable, où, en renversant la paupière supérieure, elles forment des grains ronds, semi-transparents, qui semblent comme pédiculés au bord orbitaire du tarse, sans que la nuiqueuse montre une réaction inflammatoire accentuée. Ce mode d'apparition est loin d'être fréquent; au contraire, une fois que les granules ont acquis un certain développement, la muqueuse s'enflamme, les papilles commencent à se gonfler, à devenir plus proéminentes, et nous avons alors la seconde forme dite granulations mixtes.

1° Granulations mixtes. — Elles se caractérisent en ce qu'elles sont formées en partie par du tissu néoplasiique, et en partie par les papilles gonflées. Il n'est nullement nécessaire que les granulations mixtes aient succédé aux granulations simples, c'est-à-dire que la formation néoplastique ait existé seule pendant quelque temps, et que plus tard l'inflammation réactive de la muqueuse ait donné lieu au gonflement des papilles, et par là à la production des granulations mixtes. Il est beaucoup plus fréquent qu'une poussée inflammatoire peu intense accompagne le développement du tissu néoplastique, dès son début, qu'elle favorise l'accroissement des papilles hypertrophiées qui s'entremêlent avec les granulations, et forment ce que nous avons désigné sous le nom de granulations mixtes. D'un autre côté, il ne faut pas croire que les granulations simples doivent absolument se transformer en granulations mixtes.

Il se trouve des cas où toutes les granulations simples, après avoir persisté quelque temps, produisent une réaction inflammatoire lente, qui toutefois n'est pas apte à produire le gonflement papillaire, mais qui suffit à la ré.sorpliou du tissu néoplastique. Si les granulations simples se sont développées en grande abondance, si la réaction inflammatoire est vive et que les papilles aient gagné un grand développement, que des granulations mixtes se soient formées et que l'infiltration par le tissu morbide envahisse les couches profondes de la muqueuse, nous voyons après quelque temps se dessiner la troisième forme des granulations.

3» Granulations diffuses. — Ici une infiltration générale semble s'être emparée de la muqueuse ; les granulations ont perdu leur forme ronde,

bien circonscrite; elles sont plutôt diffuses, et se distinguent à peine par une couleur plus claire des papilles; ces dernières forment des tubercules, ou des rangées d'élévations avec des pédicules larges, se perdant dans la muqueuse dégénérée. Peu h peu les granulations abandonnent celte couleur grisâtre et deviennent plus rouges; les papilles, en se couvrant d'une forte couche d'épithélium, se colorent en rouge grisâtre ou brunâtre, de manière qu'il devient, à la fin, tout à fait impossible de dire si les élévations qu'on trouve sur la conjonctive sont des granulations ou des papilles gonflées. L'examen microscopique ne peut pas élucider la question, parce que à cette époque le tissu néoplaslique des granulations s'est transformé en cette masse gélatineuse dont nous avons parlé, masse qui semble comme infiltrée dans le tissu de la muqueuse. Les papilles ont aussi changé à la suite de leur gonflement et de l'infiltration séreuse, dans leur structure normale, et cette masse gélatineuse, n'étant pas limitée, semble se propager dans les tissus des papilles gonflées.

Il y a deux signes qui nous permettent de distinguer ces granulations diffuses d'un simple état d'hypertrophie des papilles, signes que nous avons décrits à propos de l'ophthalmie purulente.

1° Les cicatrices qui résultent d'une production abondante de granulations ne tardent pas à caractériser cet état par leur présence.

2" L'aspect de la cornée : un pannus plus ou moins prononcé se fera voir, et nous démontrera la différence entre l'état chronique de purulence et les granulations diffuses.

Souvent aussi la sécrétion sera beaucoup moins abondante qu'elle ne l'est pour les cas d'ophthalmie purulente chronique. Outre cela l'hypertrophie papillaire qui accompagne l'ophthalmie purulente tend, par le relâchement de la muqueuse et du lissu sous-muqueux, à donner lieu à l'élargissement des paupières, à la formation d'un ectropion, tandis que le contraire se passe pour les granulations diffuses, où la production des cicatrices rétrécit de plus en plus la fente palpébrale, courbe le tarse, et produit un entropion avec inversion des cils.

Complications. — A la suite du développement abondant des granulations, nous voyons très souvent survenir des complications du côté de la cornée. La pression et le frottement que ces dernières exercent sur cette membrane y provoquent des altérations, avec un développement vasculaire que nous désignons sous le nom de pannus. Ce pannus occupe presque toujours la partie supérieure de la cornée, de sorte qu'en observant cette vascularisation limitée, on peut être sûr d'avoir affaire aux granulations, sans avoir encore examiné la conjonctive. L'opacification de la cornée est produite par une exsudation entre l'épithélium et la couche transparente de Bowman. Elle disparaît aussitôt que l'action nuisible du frottement

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 119

exercé par les graniilalions est cllc-mênie enlevée. Ce paniuis diffère de celui qui est causé par la production des granulations sur la cornée même.

Dans certains cas, nous voyons la conjonctive bulbaire envahie par le développement des granulations qui forment de petites bosselures grisâtres, non vascularisées, mais entourées de petits vaisseaux. Ces granules se développent de même sur le limbe conjonctival ; plus tard, on les rencontre sur la cornée où elles se présentent sous forme de petites infiltrations grisâtres, entre lesquelles courent des branches de vaisseaux. Le pannus dû à celte production morbide diffère du lyemier en ce que, plus tard, la surface de la cornée est très irrégulière et offre beaucoup de petites facettes. Le pannus n'est pas si bien limité sur la partie supérieure de la cornée, il peut envahir toute cette membrane. Une exsudation considérable se fait entre la couche épithéliale et la membrane de Bovi^man, et beaucoup de vaisseaux marchent de la conjonctive sur la cornée. A la suite de cette transformation morbide nous voyons que la cornée perd bientôt sa consistance antérieure e[ cpi'elleest incapable de résister à la pression inlra-oculaire; elle cède et prend une courbure beaucoup plus forte. C'est là une modification très fâcheuse, car à supposer qu'on parvienne à guérir les granulations et à faire disparaître le pannus, on ne pourra pas remédier à l'amblyopie et à la myopie excessive qui en sont le résultat.

Aussitôt ([ue la purulence s'associe aux granulations chroniques, nous pouvons voir survenir sur la cornée des ulcères et des abcès qui peuvent causer une perforation de la membrane, avec toutes ses suites fâcheuses, telles que nous les avons énumérées pour l'ophthalmie purulente.

Le pannus résultant du frottement des granulations et de l'irritation chronique produite par ce dernier, quand il a pris un développement considérable et qu'il a gagné toute étendue de la cornée, semble la garantir des dangers que l'état purulent de la muqueuse suscite d'ordinaire contre elle.

Symptômes physiologiques. • — Au commencement du développement des granulations, les malades sont si peu tourmentés, qu'ils ne se doutent souvent pas de l'état de leurs yeux. Il n'est pas rare de diagnostiquer l'affection dont il s'agit chez les parents d'un sujet granulé, après les avoir soumis à l'examen sur un simple soupçon d'être atteints de celte maladie. Aussitôt que les granulations ont acquis un certain degré de développement, elles ne tardent pas à mettre l'œil dans un état d'excitabilité qui ne lui permet plus de se livrer aux exercices continuels de la vue. Les yeux deviennent très sensibles h tout excès de lumière, h la poussière et à l'air vicié. C'est alors que les malades se plaignent de ne ])ouvoir bien supporter la lumière le soir, d'être embarrassés et d'avoir la vue troublée aussitôt qu'ils se livrent à une occupation qui exige une fixation prolongée des yeux.

Quand l'indamination a gagné la muqueuse, les malades accusent tous les symptômes qui sont dus à une ophtlialmie purulente. La purulence peut être accompagnée d'une récente production de tissu néoplaslique dans la conjonctive, et des douleurs ciliaires très intenses tourmentent alors le malade ; une injection sous-conjonctivale bien prononcée accompagne cet état, et une augmentation dans la sécrétion de la muqueuse ne tarde pas à se manifester.

Marche de la maladie. — La complication d'un état inflammatoire n'est pas généralement favorable au développement des granulations ; elle ne caractérise pas ce que nous désignons sous le nom de granulations chroniques. La plupart des malades présentent des phases inflammatoires qui sont passagères et qui interrompent de temps en temps le cours de la maladie; elles disparaissent d'ordinaire insensiblement.

Les granulations perdent leur forme sphérique, le tissu néoplastique semble occuper la muqueuse, avec des apparences d'une infiltration ; on voit çà et là des cicatrices, qui, par la traction qu'elles exercent sur le tarse, provoquent une autre série de phénomènes. En même temps que le tissu cicatriciel augmente et qu'il se contracte, le tarse gagne en courbure, le bord des paupières est attiré davantage, par cette traclion, contre le globe, et les cils se tournent vers la fente palpébrale. Le frottement des cils produit une irritation fort désagréable et très nuisible pour l'œil. Celui qui s'exerce sur la cornée suffit pour donner lieu à un pannus. Les yeux ne cessent alors d'être dans un état d'irritation continuelle, qui produit souvent un larmoiement assez intense.

Ce dernier phénomène a encore une autre cause , c'est que par la rétraction cicatricielle, une éversion des points lacrymaux s'efl'eclue et s'oppose à un écoulement normal des larmes. Mais ces phénomènes n'appartiennent qu'aux granulations qui sont en voie de développement et où la formation des cicatrices n'est pas encore bien avancée, car plus tard les cicatrices, en oblitérant les conduits de la glande lacrymale, de même qu'en détruisant de plus en plus le tissu de la conjonctive, feront tarir les sources d'où proviennent les larmes, et une sécheresse de l'œil, une xérophthalmie, se développera progressivement. Les cicatrices occupent non-seulement la conjonctive du tarse, mais elles gagnent surtout celle du cul-de-sac, qui diminue bientôt de profondeur, et présente des plis s'irradiant vers la cornée. Peu à peu ces plis croissent en nombre, ils se raccourcissent de plus en plus, et finissent par disparaître. Le cul-de-sac n'existe plus, et la conjonctive qui couvre le tarse se continue dans la conjonctive bulbaire qui a pris l'aspect d'une cire jaunâtre, étant le plus souvent peu injectée. Cette disposition de la conjonctive a été désignée par IM. Ammon comme symblépliaron postérieur; il peut même se faire que le bord libre de la

GHANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 121

paupière touche la cornée et qu'il ne reste guère d'espace entre le tarse et le globe oculaire.

Si la rétraction de la conjonctive va jusqu'à donner lieu à la réunion du bord libre de la paupière avec le globe, on désigne cet état sous le nom de lagophtkalmos.

Les cicatrices qu'on trouve sur la conjonctive du tarse varient beaucoup dans leur forme. Le plus souvent on voit, quand il en existe déjà un certain nombre, qu'elles décrivent une ligne parallèle au bord libre du tarse et à 2 ou 3 millimètres de distance de ce dernier d'où partent des branches cicatricielles multiples, allant vers le cul-de-sac rétréci. Une fois que la formation des cicatrices a pris un certain développement, nous trouvonsque le tarse change de courbure et devient plus convexe. Par ce changement le bord palpébral s'arrondit et se tourne en dedans. On voit d'abord survenir un déplacement des cils qui ne forment plus une seule, mais deux ou trois rangées ; il se produit un distichiasis ou un trichiasis. Ce changement du bord palpébral peut aussi être la conséquence d'une infdtration morbide qui l'a occupé et qui se rencontre fréquemment avec un dépôt considérable de tissu néoplastique dans la conjonctive, joint à une hypertrophie du corps papillaire. Aussitôt que la muqueuse commence à se dégonfler, le bord des paupières qui se rétracte devient rond ; sa partie interne, aiguë, s'est effacée, et une position fausse des cils en est la conséquence (M. Arlt). Dès que les cils déplacés se tournent vers le globe, à la suite de l'augmentation de la courbure du tarse, nous avons affaire à un entropion.

La production des cicatrices dépend du dépôt de tissu néoplastique dans la conjonctive et le tissu sous-conjonctival. Comme celui-ci s'organise aux dépens des cellules du tissu cellulaire et qu'en s'organisant il forme un tissu fibreux, dense et cicatriciel, il est bien naturel que si cette transformation s'est opérée sur une large échelle, les cicatrices se forment en proportion. Quelquefois la production de tissu morbide a pénétré jusque sur le tarse lui-même, de sorte que par l'oblitération des vaisseaux consécutive à la rétraction cicatricielle, celui-ci disparaît en partie et ne forme qu'une bande roulée de très peu d'épaisseur. Il est naturel que la rétraction cicatricielle, en oblitérant un certain nombre de vaisseaux de la conjonctive, contribue aussi par là à détruire la muqueuse, de manière que peu à peu il ne reste qu'un tissu fibreux très dense, peu vascularisé (tissu privé de toute faculté de sécrétion), et que l'œil manquant tout à faitd'humectation, un xéroplithalmos se développe. Les larmes ne peuvent plus humecter l'œil, car les conduits de la glande lacrymale sont oblitérés à la suite de la cicatrisation de la muqueuse.

Nous venons de tracer les principales phases des granulations, sans avoir beaucoup insisté sur la graiide différence qu'on rencontre dans la marche

de cette maladie. Presque toujours les deux yeux sont atteints de cette alTeclion, qui débute généralement sur le cul-de-sac de la paupière inférieure ou supérieure. Il dépendra beaucoup de la masse de tissu néoplastique déposée dans la conjonctive, quelle tournure la maladie prendra et quelles en seront les suites. S'il n'y a qu'un dépôt peu considérable, si les granulations sont situées peu profondément dans la couche superficielle de la muqueuse, elles peuvent disparaître après quelque temps, même sans qu'on ait employé un traitement ; la conjonctive restera parfaitement intacte. Ces dépôts peu considérables de granulations ont été désignés comme premier degré de la maladie (M. Arlt.) Aussitôt que la quantité de tissu néoplastique a été plus considérable, que les granulations ont envahi la conjonctive sur presque toute son étendue, nous voyons survenir des complications du côté de la cornée : la marche de la maladie devient alors excessivement longue. Des accès d'inflammation purulente et de nouveaux dépôts de tissu néoplastique se succèdent, et même en apportant tous les soins favorables, on ne parviendra pas facilement à guérir cette maladie sans y consacrer un temps fort long. Ce deuxième degré de la maladie ne se guérira pas non plus facilement sans laisser des traces, comme cela avait lieu pour des granulations du premier degré.

On signale encore un troisième degré : si le tissu morbide occupe non-seulement la conjonctive, mais s'il a envahi le tissu sous-jacent jusqu'au tarse même. Une destruction presque complète de la muqueuse en sera le résultat ; le tarse ne formera plus qu'une bande ronde et ferme, les glandes de Meibomius seront détruites, on ne trouvera que de petits sacs contenant une masse grumeuse, remplie de sels calcaires. Il est impossible que, si la muqueuse a perdu une quantité notable de sa substance pour donner lieu à la formation d'une masse considérable de tissu néoplastique, une régénération parfaite puisse s'opérer. Après un long traitement hérissé de difficultés, on arrive bien à guérir la maladie, mais il reste une conjonctive le plus souvent impropre aux fonctions qu'elle doit remplir. Une foule de cicatrices s'opposeront à la restitution de la transparence de la cornée par le frottement continuel qu'elles exercent sur cette membrane.

Etiologie. — Les causes étiologiques sont à peu près les mêmes que celles que nous avons indiquées pour les granulations aiguës. Un air impur, résultant du rassemblement de beaucoup de personnes dans un même local, auquel les yeux seront exposés pendant longtemps, disposera surtout à cette maladie. Voilà pourquoi les casernes, les pensionnats, les orphelinats, etc., sont très favorables au développement de cette triste maladie.

La contagion, sans contredit, est une seconde raison étiologique, qui ne se rencontre malheureusement que trop souvent. Les granulations sont contagieuses parce qu'elles sont très fréquemment accompagnées d'une

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 123

sécrétion purulente, et cette sécrétion est d'autant plus facilement inoculable qu'elle se rapproche davantage du pus par ses piopriélés physiques. Les granulations sèches, qui ne sont accompagnées que d'une faible irritation de la muqueuse, ne donneront guère lieu à la transmission par contagion.

Que faut-il croire de la transmission de la contagion au moyen de l'air, comme on l'accepte jusqu'à présent? Dans les cas où l'on s'est décidé h admettre un pareil mode de transmission, nous rencontrons beaucoup d'autres voies assez naturelles pour qu'on n'ait pas besoin d'invoquer un moyen si peu sûr. Dans les casernes surtout, où le nettoyage et la toilette se font en commun, il n'est que trop difficile d'éviter que des personnes saines ne se servent des mêmes objets de nettoyage que les personnes granulées. Voilà, d'ailleurs, une des raisons pour lesquelles il est indispensable de séparer tout de suite les granulés des personnes saines qui les entourent.

On admet que les granulations sont basées sur une dyscrasie, la tuberculose, la scrofule. M. Artl défend surtout cette manière de voir. Il est vrai qu'une foule de malades atteints de granulations offrent des symptômes de scrofules, et souvent même des tubercules ; mais combien de malades ne rencontre-t-on pas parmi les militaires qui ne doivent leur ophthalmie qu'aux conditions fâcheuses dans lesquelles leur gouvernement les a placés, et qui ne présentaient et ne présentent aucun symptôme de scrofule ni de tubercules! M. Goulz (1), dans son excellent travail sur l'ophihalmie égyptienne, exprime la même opinion. En Russie, où les granulations sont énormément répandues, elles sont intimement liées à la manière de vivre des paysans qui restent dans des cabanes misérables, au milieu des animaux domestiques, et exposés pendant l'hiver à une fumée continuelle, comme nous avons souvent eu occasion de le voir.

Si les granulations ont persisté pendant quelque temps, les souffrances que les malades éprouvent, de môme cpie les troubles moraux qu'une telle maladie ne tarde pas à produire, peuvent très facilement altérer la santé, et donner aux malades un aspect cachectique qui ne lem- est pas du tout habituel. D'autres fois, on rencontre, et cela surtout parmi les militaires, des personnes atteintes de granulations très étendues; ces personnes étant, d'ailleurs, d'une santé excellente et excluant par leur tempérament toutes les complications que les granulations pourraient avoir avec la scrofule et les tubercules.

Les granulations sont une maladie qui règne principalement parmi les pauvres et les personnes exposées à beaucoup de privations. Il est évident

(1) Die sogenamte egyplische AugenenlzUndmg. Wien, 1850.

que dans cette classe, les causes qui favorisent le développement de celte maladie sont beaucoup plus fréquentes. Néanmoins on rencontre aussi les granulations parmi les riches, où l'on est alors bien embarrassé pour trouver une cause étiologique rationnelle.

L'âge a une influence incontestable sur la fréquence de la maladie. On ne la rencontre pas chez les enfants au-dessous de cinq ans. Si M. Stellwag prétend l'avoir trouvée à cet âge, il l'a décrite sous le nom de granulations populaires, dues seulement à un gonflement des papilles, qui peut suivre toute conjonctivite purulente et qui se trouve dès lors chez les nouveau-nés. Il sera encore bien rare de voir les granulations chroniques chez des enfants âgés de moins de huit ans. Cette maladie attaque surtout les sujets de quinze à trente ans, elle devient beaucoup plus rare de cinquante à soixante, et à partir de soixante-dix ans, nous ne la trouvons que par exception. Les granulations aiguës ne montrent pas cette prédisposition marquée pour les jeunes adultes, et nous les rencontrons déjà chez des enfants à peine âgés d'un an.

Pronostic. — Le pronostic dépendra de la masse et de l'étendue du tissu néoplastique déposé dans la conjonctive. Outre cela, il sera dépendant de l'époque à laquelle le malade se soumettra au traitement et des conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouvera. Il est évident que si la production des granulations a été très peu abondante, le malade pourra se guérir après un certain laps de temps, sans l'intervention d'un traitement; d'un autre côté, si la production du tissu néoplastique a été très abondante, si l'infiltration par ce tissu a gagné les parties profondes de la muqueuse, il ne nous sera pas possible, même avec le traitement le plus soigné, de rétablir un état normal, parce qu'une certaine partie du tissu de la conjonctive qui a fourni la production morbide sera irrévocablement perdue. On guérira plus facilement la maladie quand elle sera soumise au traitement peu de temps après son début.

Les complications du côté de la cornée, telles que le pannus, seront surtout à redouter si elles sont dues à une production de granulations sur cette membrane, car un simple pannus delà partie supérieure de la cornée se dissipe aussitôt qu'on peut faire disparaître les granulations et éviter le frottement qu'elles exercent sur le globe oculaire. Il n'en sera pas de même pour la production néoplastique dans la cornée, production qui facilite un ramollissement du tissu cornéeu, auquel il est impossible de remédier. Celle membrane aura perdu pour toujours sa courbure normale, et une amblyopie très considérable due à la conicilé de la cornée persistera, quand même la muqueuse serait revenue h un état normal. Outre le grand danger que présente cette complication, il peut se faire des ulcères sur la cornée pendant que les granulations sont en voie de propagation, et une