C. — Tumeurs produites par l'hypergenèse (prolification

DES TISSUS CONSTITUANTS DES PAUPllîRES.

t" ÉIépliantia.si«>. — llypcrtropliic des paiipièrcs.

En traitant de l'érysipèle, nous avons insisté sur une variété de celte maladie qui, au lieu de se terminer par résolution, est sujette à des rechutes multiples et laisse après elle un engorgement permanent ou, pour 1 mieux dire, une hypertrophie des paupières. Les états inflammatoires qui 1 précèdent la pachydermie vulgairement désignée sous le nom iVelcphantiasis, se distinguent pourtant de l'érysipèle simple par les caractères sui- ■\ vants. La phlogose se jette de préférence sur les vaisseaux et les ganglions lymphaiiques, de telle sorte que la rougeur siège principalement sur leur trajet. En incisant les parties tuméfiées, on donne issue à un liquide jaunâtre, coagulable à l'air, d'où le nom d'érysipèle gélatineux dévolu par quelques auteurs h cette affection. Dans certains cas, assez analogues au sclérème, cette rougeur est peu manifeste ; la luméfaclion ressemble, quant à l'aspect, à celle de l'œdème simple, mais en diffère par sa consistance et par la sensation d'empâtement qu'elle donne au toucher. Consécutivement à des rechutes multipliées de celte affection se développe une hypertrophie très-considérable de la paupière qui en est atteinte. Les observations d'élé- Wfxker. — I. . 3S

592 MALADIKS DES TAUPIÈRES.

phanliasis localisé dans celte région sonl excessivemonl rares : on ignore encore si le point de départ de celte difforniilé réside dans la succession d'inflammalions réitérées, comme on le voit dans d'autres parties du corps (scrotum, grandes lèvres), ou si riiypertrophie du tégument est un vice congénital capable de s'accroître ultérieurement jusqu'au point d'amener une monstruosité semblable à celle qu'a rapportée M. de Graefe (1).

Signalons ici une induration particulière, accompagnée d'hypertrophie du tissu cellulaire, qu'on rencontre parfois après une inilammatiou chronique de la paupière causée par une affection de la paroi osseuse de l'orbite et suivie d'une suppuration de longue durée. Cette induration, qui ressemble singulièrement à la pachydermie, est très-rare et rappelle les formes d'hypertrophie de la peau qu'on rencontre assez souvent chez les sujets affectés, aux extrémités inférieures, d'ulcères atoniques encadrés d'un cercle de tissu sclérosé et notablement hypertrophié.

L'éléphanliasis des paupières est ordinairement d'une consistance molle, à surface lisse (elephantiasis levis ou glabra). Comme on le voit dans les observations de Carron du Villards, les paupières peuvent se transformer en des tumeurs énormes qui obturent complètement la fente palpébrale, et si pesantes, que le muscle releveur est sans action sur elles. Le microscope

(1) L'été dernier, il se présenta à ma clinique une femme dont la paupière supérieure gauche, monslrueusemetit déformée, pendait sur la joue. La peau et la conjonclive formaient entre le bord sourciller et le tarse des bourrelets mollasses retombant sur le bord libre de la paupière. La dégénérescence de la peau s'étendait du côté externe jusqu'à la naissance des cheveux, sur la tempe. Les dimensions de la paupière étaient réellement énormes. Légèrement attirée vers la joue, elle mesurait bien 3 pouces dans son diamètre vertical ; son diamèlre transversal atteignait à peu près la même dimension. Le sac conjonctival participait à cette déformation sans toutefois montrer d'autres symptômes de maladie propre. Les fonctions du releveur de la paupière ne semblaient pas altérées ; mais ce muscle était tout naturellement impuissant à soulever un poids aussi considérable. On avait observé cet état peu de temps après la naissance. Il s'était insensiblement aggravé, et la malade assure qu'elle pouvait encore, cinq ans auparavant, ouvrir assez l'œil gauche pour se conduire, surtout en renversant fortement la tête en arrière. On excisa un lambeau triangulaire dont la base était tournée vers le bord de la paupière, comme dans l'opération de l'ectropion. Le lambeau excisé, modérément tiraillé, mesurait un pouce. On prit le soin d'exciser en même temps une partie des masses hypertrophiques de la paupière et de la tempdf L'examen microscopiqiie ne montra qu'une hypertrophie du tissu cellulaire et des éléments constituants de la peau, jointe à une quantité abondante de graisse et dp vaisseaux dilatés. Une amélioration notable suivit cette opération, La malade pouvait entr'ouvrir la fente palpébrale dans une hauteur de deux lignes. Une nouvelle opération exécutée de la même façon amènera probablement la guérison complète. (De Graefb, Kliniache MonatsbldUer fiir AugcnhcUkunde, Januar 18C3.)

ne décèle aucune aulrc aliéiaiion que l'iiyporplasic du lissu cellulaire préexistant, qui se trouve infiltré d'une sérosité claire tenant en suspension un nombre considérable de cellules arrondies. Les muscles et les autres éléments de la paupière peuvent; apparaître intacts, ou au contraire visiblement atrophiés. La lenteur avec laquelle s'accroît la tumeur, l'absence de toute douleur pendant le temps qu'elle met à se développer, enfin la mollesse de sa consistance empêchent de la confondre avec des productions morbides de nature maligne. A peine éprouve-t-on quelquefois certaine dilTiculté à la distinguer d'un lipome; mais elle s'en différencie parla diffusion de ses bords et par l'absence de toute espèce de cloisonnement dans son épaisseur.

S" Fibromes.

Les fibromes sont constitués par une hyperplasie du tissu cellulaire moins généralisée que dans la forme précédente, et succédant moins manifestement à des altérations de nature infiammaloire. Ce sont des tumeurs presque toujours nettement circonscrites, variables dans leur consistance et dans leur configuration. Elles se composent essentiellement de tissu cellulaire et renferment un nombre indéterminé de vaisseaux. Pour ce qui regarde les paupières, elles prennent ordinairement leur point de départ dans celle des couches du tégument qui olfre le plus de solidité dans le corps papillaire, ainsi qu'on le remarque aisément en étudiant les diverses formes de verrues dont les paupières sont le siège. Mais tandis que ces excroissances proéminent le plus souvent vers la face épidermique de la peau des paupières, on rencontre quelquefois des fibromes qui en occupent la profondeur, en y formant des tumeurs bien circonscrites et d'une grande résistance. Nous croyons pouvoir ranger sous ce chef un certain nombre de tumeurs décrites par les auteurs sous le nom de tumeurs solides intimement liées à la peau et de tumeurs douloureuses sous-cutanées (Mackenzie). Très-souvent, celles-ci sont congénitales, et quoiqu'elles puissent exceptionnellement se faire remarquer par une excessive sensibilité au toucher, la dissection n'a pu y démontrer des connexions constantes avec les nerfs sensitifs de la peau.

Chez certains malades, ces tumeurs marquent une grande tendance à se développer sous forme de plaques analogues dans leur configuration aux cartilages intcrarticulaires. Ces plaques sont, dans ces cas, douées d'une résistance égale à celle des tarses et on les a vues renfermer des éléments de tissu osseux (fibrome ossifié). Nous avons eu, l'an passé, occasion d'observer une jeune fille âgée de vingt ans qui présentait au-dessous du sourcil de l'œil gauche une tumeur semblable trè.s-peu proéminente, longue de 2 centimètres et large de 1 centimètre environ,

69/1 M.U.ADiKS l)liS PAUl'IKIîKS.

(jui no faisiiil sons la |)r;tii <|iriiiie fuihle .saillie ; mais qui, lorsqu'on renversait la paiipièi'e, proéniinaiL dans i(! cul-de-sac supérieur coinine un second cartilage tarse. Celte tumeur, recouverte d'une conjonctive saine, à laquelle elle paraissait juxtaposée, avait la dureté d'une plaque osseuse. La malade ne s'en était aperçue que trois ans auparavant; mais il lui semblait qu'elle avait, depuis cette époque, pris un peu d'accroissement. Elle refusa l'opération que nous lui proposions pour l'en débarrasser.

M. de Graefe(l) rapporte un cas analogue. Dans l'été de 1861, une jeune fille vint le consulter pour une tumeur située dans le sac conjonctival et qu'on voyait déjà saillir à ti-avers la paupière. En renversant cette dcrn\iive, il fit sortir du cul-dc sac supérieur, près de l'angle externe, une tumeur circonscrite et ovoïde du volume d'une noisette. Cette tumeur avait la consistance cartilagineuse, et la conjonctive qui la recouvrait était lisse : son pédicule s'implantait dans le tissu cellulaire sous-muqueuv. La malade n'avait éprouvé une sensation de pression pénible que dans les dernières années, quoiqu'elle eût depuis longtemps pu constater l'existence d'une élevure anomale de la paupière. La tumeur excisée et examinée par M. Sclnvcigger montra une enveloppe composée de la conjonctive normale et de tissu cellulaire épaissi. Elle contenait un noyau en forme de dent incisive, d'une longueur de 6 millimètres et composé de véritable tissu osseux.

Il est évident que ces tumeurs, de nature bénigne, ne méritent un traitement que lorsqu'elles augmentent progressivement de volume, de manière <i gêner les mouvements des paupières ou à défigurer les malades.

3° Verrues des paupi<Vrcs.

Les verrues des paupières, assez fréquemment observées, sont, ainsi que celles qui ont été précédemment décrites conmie dépendant d'une altération des follicules pileux (molluscum, n.Tvus folliculosus), presque toujours le résultai de l'hyperplasie du tissu cellulaire constituant des papilles, dans une partie circonscrite de la peau. Les papilles s'hypertrophient, se ramifient, et il peut même s'en développer de nouvelles dans l'intervalle de celles qui existaient primitivement. C'est une erreur de croire que la production de ces verrues est nécessairement liée à la préexistence de papilles dermiques ; car il peut se développer dans un follicule pileux une excroissance papilliforme composée de tissu cellulaire qui le remplit peu à peu, le retourne à la manière d'un doigt de gant et se présente alors sous

(l) Klinische Monatsblniter fiir^Atigenheilkunde, Januar 1863, — Annales d'ocU' mique, l, \hn, p. l/i8.

TUMEUUS DES PAUl'lÉKES. ÔOo

l'apparence d'une pelilc lumeiir polypeusc semblable d'aspect au uiolluscuui.

On comprend aisément qu'il n'est pas du ressort d'un Irailc spécial d'insister sur les moindres détails de conformation de ces excroissances verruqueuses; néanmoins nous devions signaler leurs caractères spéciaux, alin de mieux nous orienter dans la nosologie des dilîérentes tumeurs qui alTeclenl les paupières. Ainsi, il est facile de concevoir que, suivant le degré de turgescence du tissu cellulaire, suivant le plus ou moins de part que prend * à riiypergenèse la couche épidermique, dont les éléments peuvent renfermer des molécules pigmentaires ea nombre considérable, la forme et la coloration des verrues offriront des variations très-marquées.

Nous nous contenterons d'arrêter l'attention sur l'une de ces espèces, à cause de l'intérêt pratique qu'elle présente : nous voulons })arler des nœoi maierni vasculaires ou tumeurs érectiles, suivant quelques auteurs. Tilles sont, comme les autres verrues, le résultat de la prolification des papilles cutanées; mais à mesure qu'une papille augmente isolément de volume, le vaisseau qui la traverse se développe et se dilate de façon qu'il ne subsiste qu'une mince couche du tissu cellulaire hyperplasié, doublé lui-même, lorsque la verrue est superficielle, d'un stratum épidermique très-peu épais. Les tumeurs auxquelles ce genre d'altération donne lieu, peuvent présenter, sur une coupe, l'aspect d'une arborescence vasculaire, tant la modification primitive, c'est-à-dire l'byperplasie du tissu cellulaire, s'eflacc derrière le développement excessif des vaisseaux.

Les caractères des naevi materni vasculaires subissent des variations Irèssensibles, suivant que des vaisseaux artériels ou veineux y prédominent. Les premiers forment des verrues proéminentes d'un rouge écarlate , douées quelquefois de battements artériels appréciables par le toucher, et qui deviennent manifestement turgescentes toutes les fois que la face est ' congestionnée. Elles ont plus de tendance à s'accroître avec rapidité que 1 celle dont la constitution est plus particulièrement veineuse.

La classification de ces nœvi en actifs ou passifs, en cutanés, sous-cutanés 1 ou mixtes, n'ofïre qu'un médiocre intérêt pratique. 11 im|)orlc de savoir que ( ces tumeurs érectiles sont fréquemment congénitales (un de leurs sièges < de prédilection est l'angle externe de la paupière supérieure ou du sourcil • correspondant), qu'elles sont susceptibles de changer brusquement d'as- I pect et de passer rapidement d'un état en apparence siationnairc à un ac- ( croissement des plus rapides. Elles peuvent ainsi envahir toute l'étendue de la paupière, en largeur et en épaisseur, proéminer sous la conjonctive ; (comme dans le cas de M. Schirmcr) (1), se porter dans l'orbite et recou-

(I) Arihiv [iir Aiigciilici'kuiidc, t. Vil, A. 1, p. MO.

vrir une portion notable du visage. Dans une observation de M. Pauli (1), une pareille tumeur ércctiie congénitale avait, chez un sujet âgé de quinze ans, passé, dans l'espace de neuf mois, du volume d'une lentille à celui d'un œuf de canard.

Certains naevi materni peuvent, à la vérité, soit rester stationnaires, soit se flétrir et disparaître spontanément ; mais il ne faut pas compter, d'une manière générale, sur une terminaison aussi heureuse. C'est ce qui explique pourquoi le traitement a d'autant plus de chances de succès qu'il s'attaque aux tumeurs érectiles de date plus récente. Il consiste à favoriser l'oblitération des vaisseaux, soit directement, soit par l'intermédiaire d'une inflammation adhésive. La compression est un moyen souvent insuffisant et impraticable sur déjeunes sujets; aussi ne conseillons-nous de l'employer que dans les cas où le mal a pris trop d'étendue pour qu'on puisse songera une autre méthode curalive. On a essayé l'inoculation multiple du virus vaccin contre les petits nœvi materni des jeunes enfants, et l'on a vu, dans quelques cas heureux, survenir à la suite du développement des pustules une inflammation dont le résultat fut l'oblitération des vaisseaux.

Le traitement le plus efficace réside certainement dans l'application delà galvanocaustique, pratiquée soit avec un fil de platine, soit avec des aiguilles dont on traverse la tumeur en plusieurs points et de part en part. Les simples cautérisations faites avec le nitrate d'argent, les acides nitrique ou chlorhydrique portés à l'extrémité d'une tige de verre sur la tumeur, ne réussissent que quand cette dernière est de petit volume. Les injections de liquides coagulants ne sont pas dépourvues de danger et n'ont pas toujours donné jusqu'ici des résultats satisfaisants. On peut en dire autant de l'excision, des incisions sous-cutanées, du séton et des ligatures. Dans cette dernière méthode, applicable seulement aux tumeurs de moyenne grandeur, on traverse la base du naevus avec une aiguille courbe munie d'un fil solide et double au moyen duquel on lie séparément chaque moitié delà tumeur. La ligature comprendra, suivant les difféi'ents auteurs (Luke, Liston, Lallemand, Startin, A. Bérard), ou la totalité, ou une partie du nœvusj que la peau soit ou non saisie dans le lien (2).

Il ne faut pas s'imaginer que cette méthode, si simple qu'elle paraisse, soit toujours inoffensive: à l'appui de ce dire, nous nous contenterons de citer les figues suivantes écrites par M. Sichel (3) : « La ligature multiple, d'après la méthode d'Auguste Bérard, m'a réussi plusieurs fois, sans le

(1) Journal de d'Ammon et Annales d'oculistique, vol. suppl. I, p. 26.

(2) Nous renvoyons, pour plus de détails, à la traduction de Mackenzie par MM. Warlomont et Testelln, où tous ces procédés, peu usités d'ailleurs dans la pratique, sont exposés avec beaucoup de soin.

(3) Içonographic ophlhalmologique, p. 595.

TUMEURS DES PAUPIEUES. 597

moindre accident; mais dans un cas de tumeur considérable de la paupière Mipérieurc gauche, chez un enfant de deux ans, où je redoutais cette opé- 1 ation et où je remis le petit malade entre les mains de l'inventeur de la méthode, je l'ai vue produire la suppuration, la résorption purulente, des abcès multiples sous-dermiques dispersés h la surface du corps et finalement la mort. »

Pour des tumeurs éreciiles atteignant un volume tel, qu'il était impossible de les attaquer directement, ou a tenté la ligature de la carotide du côté malade (Travers, "Wardrop, AVaren , Morgan, Mussey, Velpeau). Outre que cette opération expose le malade qui en est l'objet à de graves dangers, elle paraît n'avoir nîème pas été capable de prévenir les rechutes.

Avant d'abandonner la description des fibromes et des différentes verues des paupières, nous devons signaler, au sujet de ces tumeurs, un fait que nous croyons d'une certaine importance au point de vue pratique. Comme nous l'avons dit, ces productions sont, si l'on en excepte les naavi materni, extrêmement bénignes; néanmoins quand leur apparition atteste déjà la prédisposition du sujet au développement de masses néoplastiques, il ne faut pas oublier que c'est au sein et, pour ainsi dire, aux dépens de ce tissu cellulaire nouvellement formé que prennent naissance les différentes cellules constituantes des tumeurs malignes. Les fibromes sont donc, comme cela s'observe assez fréciuemment pour certaines formes de verrues, exposés à une dégénérescence et peuvent deveuir le point de départ de sarcomes, d'épithéliomas ou de cancers. Dans une communication récente, M. de Graefe (1) dit avoir observé que les verrues des paupières sont sujettes à se transformer en néoplasies qui affecteraient principalement les caractères du sarcome, tantôt simple, tantôt pigmenté, selon que la vernie s'est montrée pourvue ou dépourvue de pigment. Il ajoute que de simples taches pigmentées sont devenues le siège des mêmes néoplasie malignes, et en particulier, des tumeurs mélaniques.

Nous voyons ainsi des affections, en apparence purement inflammatoire (quelques variétés d"érysipèle, par exemple), favoriser le développemen de tissu cellulaire de nouvelle formation et causer une hypertrophie considérable des paupières (éléphanliasis): nous voyons, en outre, sans qu'une origine inllammaloire se soit montrée avec tant d'évidence, survenir des tumeurs fibreuses qui, peut-être sous l'influence d'une prédisposition héréditaire ou d'une cause irritante encore mal définie, sont susceptibles d'engendrer des tumeurs malignes de la pire espèce.

(I) Archiv fur Augenheilkundo, t. X, A. I, p. 215.

AJALADII.S DES PAll'lfcUES.

4° Sarcome.

Le sarcome, on itiineur fibro-plastiqiie , ne se renconlre ([ue trèscxceplionncMeiiicnt anx paupières. On peut dire qu'il est j^rosque impossil)le de le distinguer du fibrome, avant l'examen microscopique qui succède à l'extirpation. « Pour qu'un sarcome succède à un fibrome, il ne faut, dit M. Vircho\v(l), qu'un développement progressif de la partie cellulairede ce dernier tissu, dévcloppcMiient tel, que les cellules, en angmentani dénombre, augmentent aussi de volume et prennent une individualiié plus marquée, tandis que la masse intercellulaire diminue en même proportion. » A défautde signes différenliels plus tranchés, on peut se rejeter sur la rapidité de développement et l'extension propres au sarcome, caractères auxquels le médecin reconnaîtra que l'intervention directe est beaucoup plus urgente que dans les cas d'un simple fibrome (2).

5" Eiiponic.

Ainsi que les tumeurs précédentes, les lipomes des paupières ne sout pas d'une observation fréquente ; ils sont constitués par l'hyperplasie du tissu adipeux sous cutané. Si cette hyperplasie envahit tout le tissu grais-

(1) Loc. cil., p. 180.

(2) M. (le Graefo r.iiiporlc {Archives, t. X, ch. i, .'p. I8à) l'observation d'une tumeur voisine des paupiùros à laquelle il décerne le noqi de cylindrome, et que, jusqu'à plus ample infcrmc, nous nous permettons de placer dans le chapitre qui traite des alîections sarcomateuses. M. Billroth [Untersuchungen uber die Enlwikehmg dev Blulgefilssc, 1856), qui le premier a décrit cette forme de tumeurs, a finalement renoncé à leur attribuer wnn individualité nosologique, tandis que M. de Graofc, en s'appuyant sur deux observations (loc. cit. et ibid., t. I, A. 1, p. â2i), revendique, pour le cylindroma signalé presque exclusivement à la tAle et au voisinage des paupières un caractère propre. La tumeur dont il a été question plus haut avait été extirpée à un malade âgé de cinquante-cinq ans, qui s'était fait à la chasse une contusion en se heurtant contre une branche d'arbre, à la région du grand angle de l'œil. 11 survint un larmoiement et une légère tuméfaction de la partie contuse. Plusieurs mois après, on extirpe une tumeur située en arrière du sac lacrymal, et l'on enlève en môme temps une portion du muscle orbiculaire. Cette dernière, complètement saine au premier aspect, est néanmoins désorganisée. La tumeur se perdait, sans limites distinctes, dans le tissu voisin épaissi, avec lequel elle était réunie par de nombreuses anastomoses vasculaires. Nous donnerons en abrégé les résultats dos recherches microscopiques auxquelles se livra le professeur de lîecklinghaiiscn sur les tissus extirpés, afin qu'ils puissent servir de moyen do contrôle à ceux qui nuraient uccasiun d'observer cette varié'c de tumeurs si rare.

TDMEURS DES PAISPIKRES. .^90 «eux (le la paupière, comme l'élépliantiasis fait pour le tissu cellulaire de ce voile membraneux, celui-ci perd également sou aspect et sa configuration normale : si au contraire, comme pour le fibrome, l'hyperplasic se borne à une partie restreinte de la paupière, le lipome affecte la forme d'une véritable tumeur nettement circonscrite. Dans les cas où celle-ci prend naissance en avant du tarse, elle peut se pédiculer; car en se développant en cet endroit, elle distend notablement le tégument, l'amincit vers son point culminant, et par l'effet de son propre poids, prend la forme d'une ampoule supportée par un col rétréci.

Les lipomes observés jusqu'à présent aux paupières étaient pour la plupart de la variété dure, grâce au développement delà trame celluleuse qui fournit des cloisons aux lobules graisseux, et cette particularité s'est montrée assez prononcée pour faire penser à une combinaison du fibrome et du lipome. Toutefois la sensation molle et élastique que donne au toucher cette dernière tumeur et les bosselures qu'elle présente fournissent des signes assez caractéristiques pour qu'il soit généralement aisé de les reconnaître. Les lipomes sont toujours indolents et ils ne deviennent gC'uants pour les personnes qui les portent que par les tiraillements pénibles dont ils sont la source, lorsqu'ils atteignent des dimensions assez étendues. C'est alors seulement qu'ils peuvent devenir l'objet d'un traitement curatif. La résolution des tumeurs liporaateuses des paupières, obtenue, suivant quelques-uns, au moyen de frictions mercurielles ou autres, nous semble être

M. de Recklinghausen désigna oelle qui était entre ses mains comme étant un sarcome mou, avec des excroissances en forme de massue sur les vaisseaux capillaires et les veines. « Les petites portions extirpées qui furent soumises à l'examen montraient, observées à l'état frais, une quantité considérable de sang, et, à côté de quelques amas graisseux, des parties transparentes, comme vitreuses, qui, sous le microscope, parurent essentiellement composées de cellules rondes, assez larges, étroitement serrées les unes contre les autres, et qui, au milieu d'un contenu presque homogène, renfermaient un noyau de moyenne dimension. Les cellules présentaient dans leur arrangement une grande uniformité : nulle part elles ne composaient de groupes ou de li aînées, et en aucun endroit on ne lés voyait mêlées à une quantité abondante de tissu Cellulaire qui les séparât par des cloisons ou les enfermât dans des alvéoles. » Sur les bords de sections fines, s'apercevaient des excroissances arrondies dont quelquesunes semblaient naître par groupes d'un seul tronc, et présentaient dans leur arrangement l'aspect de certains cactus aplatis. Ces excroissances étaient traversées d'une manière évidente par un canal central contenant des globules de sang parfaitement reconnaissables sur une préparation fraîche, et dérivaient certainement de vaisseaux : sanguins. La paroi des capillaires était partout considérablement épaissie et plus lui- I sanle qu'à l'état normal. Celle des veinules offrait la même altération, et ces vais- I seaux av.nient avec les excroissances ci-dessus décrites les mômes rapports qu'avec I les capillaires.

fort problématique et reposer sur une erreur de diagnostic ; en effet, les tumeurs de même nature qui siègent dans les autres parties du corps ne manifestent aucune tendance à disparaître spontanément ou même à dinunuer, quel que soit d'ailleurs le degré d"émaciation du sujet. Aussi est-il avantageux de recourir sans hésitation à une opération chirurgicale, d'autant plus facile à exécuter, dans le cas actuel, par une incision externe et par l'énucléation, que les lipomes des paupières sont ordinairement mobiles.

ti" Épithéliome.

De toutes les tumeurs malignes qu'on a l'occasion d'étudier sur les paupières, l'épilhéliome ou cancroïde est la plus fréquente, fait dont l'explication paraît être dans les raisons suivantes : on sait, en premier lieu, que les tumeurs malignes occupent de préférence le voisinage des ouvertures naturelles qui, souvent traversées par des corps de diiïérenle nature, sont ainsi exposées à des causes mécaniques d'irritation. Il est vrai que la fente palpébrale n'est pas, à cause de ses usages, rigoureusement assimilable, sous ce rapport, aux autres orifices naturels, tels que la bouche, le pylore, l'anus ; mais si l'on remarque combien sont répétées dans celte région les irritations qui dépendent du frottement, d'une exagération des sécrétions cutanée, coiijonctivale et lacrymale, ou ne saurait repousser ici toute analogie entre ces diverses parties.

A ces considérations nous ajouterons qu'il existe peu de points du corps où l'hypergetièse du tissu cellulaire sous-cutané se produise avec autant de facilité qu'aux paupières. Le gonflement permanent et l'induration qu'on y observe, à la suite de biépliarites ciliaires et de conjonctivites chroniques, en sont des preuves suiTisantes. Si enfin on se remet en mémoire que les tumeurs uéoplastiques se développent de préférence dans des tissus composés de cellules incomplètement développées, comme cela s'observe pour le tissu cellulaire et en particulier pour le tissu cellulaire de nouvelle formation, on reconnaîtra que les paupiènes, et surtout leurs bords libres, sont un endroit des plus propices à la formation des tumeurs malignes. C'est ainsi qu'on voit ordinairement l'épilhéliome débuter par le bord ciliaire des paupières, el notamment des paupières inférieures, dont il occupe plus souvent l'angle nasal que les autres points ; et c'est, en effet, cette partie qui reste toujours le plus exposée aux irritations qui dépendent du contact des sécrétions morbides.

L'épilhéliome, on le sait, se compose principalement de cellules épitbéliales, mais lorsqu'il apparaît aux paupières, ou aurait tort de le considérer

avec M. Mackenzie (1) comme étant purement une hyperplasie do la couche tpidermique; car on rencontre, dès les premières manifestations du cancroïdo, des cellules épilhéliales situc-es au sein même de la trame du derme et dépourvues de toute connexion avec l'épiderme, quoique ce dernier puisse, il faut l'avouer, montrer un épaississement considérable. Aussi l'épilhéliome n'est-il pas ce que pense M. Sichel (2), une production lioniœomorphe ; il présente, au contraire, les caractères de l'Iiéléromorphie ou hétéroplasie, puisque ce sont les éléments du tissu cellulaire du derme (jui engendrent les cellules épithéliales de nouvelle formation, cellules à la production desquelles la couche épidermique ne participe que médiocrement dans bien des cas (3).

L'épilhéliome débute généralement aux paupières sous la forme d'une petite excroissance tubéreuse peu élevée au-dessus du niveau du bordciliaire; elle offre la coloration normale de la peau ou une teinte gris jaunâtre, et présente, dans quelques cas, une certaine transparence. Tout d'abord, l'élevurc de l'épithéliome esl bosselée, et il est facile de se convaincre par le toucher qu'elle est composée de plusieurs petits boutons mobiles sur le tarse ; mais à mesure qu'elle augmente en étendue, elle peut perdre insensiblement ce caractère pour donner au doigt la sensation d'une plaque cartilagineuse. Bientôt la tumeur s'excorie extérieurement et elle donne naissance à un ulcère dont le fond présente une induration considérable, et dont les bords sont irréguliers et quelquefois taillés à pic. La surface ulcérée sécrète une très-petite quantité de sanie grisâtre qui se concrète aisément vers les parties périphériques du mal, où elle forme des croûtes foncées. Dans la majorité des cas, les progrès du mal sont extrêmement lents; l'induration gagne de proche en proche et la perte de substance va croissant. Si l'épilhéliome siège au grand angle de l'œil, il envahit la commissure interne des paupières et se propage plus rapidement vers le nez que vers l'angle externe.

(1) Loc. cit., p. 185.

(2) Iconographie, p. 600.

(3) M. de Graefe fiir Augenheilkimde, t. X, ch. i, p. 206), en parlant des affections épilhéliales des paupières, pour lesquelles il reprend le nom d'adénoïdes, insiste sur la difficullé qu'on éprouve à apprécier le degré de malignilé de ces néoplasies; tandis que les unes, évidemment reconnues pour des [épilhéliomes, ne récidivent pas, si ce n'est quelquefois après de longues années, les autres offrent les caractères des tumeurs les plus dangereuses. L'éminent chirurgien de Berlin fait pressentir que les premières se rattachent probablement à la dégénérescence morbide d'une portion de la paupière dans la constitution de laquelle entra pour une grande part l'élément épilhélial, de telle sorte que, d'après lui, le caractère hétéroplastique serait ici très-douteux.

()02 MALADIES DliS PAUPIERES.

Ce D'est qu'au début qu'on peut éprouver quelques diflicullés à diagnostiquer un épitliéliomc : en eiïot, à ce niomeiit, la petite tumeur peut passer pour une verrue ou pour une indnralion bénigne. Une fois l'épilliéiiome ulcéré, on ne court plus que le risque de le confondre avec une ulcération syphilitique. Un examen très-attentif et l'étude des antécédents du malade suffiront alors pour chasser tous les doutes.

Quant à Vétiologie, il est permis d'avancer que ces formes de cancer s'observent rarement avant la quarantaine, et que, dans plusieurs cas signalés, une lésion traumatique ou une iri itatfon prolongée a précédé la manifestation de la maladie.

Le pronostic de cette affection est grave, surtout si l'on considère que ses premières atteintes sont souvent méconnues par le malade^ et dans certains cas, par le médecin. Les récidives sont d'autant plus h redouter après l'extirpation qu'on répugne à exciser une partie considérable de la paupière, à cause de la peine qu'on a à réparer par l'autoplaslie la perte de substance produite, ce qui fait que, dans beaucoup de cas, on a à déplorer moins une rechute proprement dite que l'extension du mal incomplètement enlevé.

Lorsqu'on s'abstient de tcAit traitement, on voit l'épilhéliome marcher, avec une lenteur souvent remarquable, mais sûre, vers la funeste terminaison qu'elle doit avoir. La rapidité de ses progrès paraît augmenter sensiblement, dès qu'elle envahit la conjonctive. Aussitôt que le mal dépasse l'épaisseur de la peau, ce qu'on reconnaît, en général, à l'apparition de douleurs vives et réitérées, les ganglions voisins s'engorgent, s'indurent et l'on assiste au développement des symptômes d'une cachexie (coloration sui generis de la peau, anorexie, insomnie, etc.). Néanmoins, à cette époque même, il est extrêmement rare qu'on ait à signaler l'apparition d'un foyer cancéreux secondaire.

Le traitement consiste dans la destruction ou l'extirpation de la néoplasie. L'emploi des caustiques (nitrate d'argent, caustique du frère Côme, de Canquoin, acide nitrique), qui constitue la première méthode, est indiqué lorsque l'épithéliome occiqie une très-petite étendue, de telle sorte qu'il soit permis de reculer devant l'idée d'ouvrir une plaie dont il résulte pour le malade une difformité quelquefois gênante, ou dans les cas diamétralement opposés, lorsque le mal a tellement gagné en profondeur et en surface qu'on puisse craindre de ne pouvoir plus l'enlever en totalité.

C'est donc dans les cas intermédiaires à ces deux extrêmes qu'il y a lieu de recourir au second procédé, à l'extirpation. Si l'épithéliome ne dépasse que fort peu le bord de la paupière, on peut le comprendre avec les ciseaux courbes dans une double section ovalaire ou en forme de V, on se rappelant que l'instrument tranchant doit rester do o ou .'i millimètres en dcç?

TlMElUïS PUS PAUl'lflRKS. m?.

(les li.ssl^s morbides. On poiii, du reste, renoncer i\ toulc lenlalive de l)lépliaroplastie et même de réunion par snlure, toutes les fois que le mal s'est maintenu dans des limites modérées: car on voit souvent une plaie assez étendue ne causer aux paupières inférieures que peu de difformité. Lorsque l'épithélioma n'est déjà plus localisé sur une paupière et qu'il a gagné la commissure et les parties circonvoisines, on doit s'efforcer de dissimuler la perte de substance qu'on est contraint de faire, en y fixant des lambeaux de tégument taillés sur le front^ sur le nez ou sur la joue. Tout récemment M. Bergerou (1) a prôné le chloi'ate de potasse intiis et extra, contre les épitliéliomas, et cela, autant qu'il est aujourd'hui permis d'en juger, avec un succès quelquefois vraiment surprenant. L'observation suivante en est donc un exemple remarquable.

« Petite tumeur verruqueuse, apparue depuis sept ans à l'angle interne de l'œil, chez un homme de soixante-trois ans à soixante-cinq ans. Développement lent, mais progressif depuis deux ans. Amélioration temporaire sous l'influence de cautérisations avec le nitrate d'argent ; puis réapparition de la tumeur dont le volume se prend alors à augmenter assez rapidement. Consultation de MM. Laugier et A. Richard : Diagnostic, cancroïde ; traitement, ablation. Avant de recourir à cette ullima ratio de la thérapeutique, M. Blondeau, le médecin traitant, a recours à l'application quotidienne de plumasseaux de charpie imprégnés de la solution suivante : eau distillée, 115 gram. ; chlorate de potasse, 19 gram.; qu'on maintient en place pendant un temps aussi prolongé que possible. Institué au commencement d'août 186.3, ce traitement procure au bout de huit jours une diminution notable dans le volume de la tumeur, et au bout de deux mois sa disparition complète. Ce prompt et heureux résultat, reconnu par MM. Laugier et Richard comme une guérison légitime, ne s'est point altéré depuis. »

Dans l'observation précitée, le médicament n'a été donné qu'à l'extérieur; dans d'autres cas, ou en a prescrit l'usage interne à la dose de 2 grammes par jour. L'emploi de la solution de chlorate de potasse formulée plus haut, que l'on tient le plus longtemps possible au contact des pal lies malades, semble préférable à des badigeonnages réitérés avec une solution saturée. Nous ne voyons aucun m^l à tenter l'essai de ce médicament, dont l'inelTicacité serait, en tout cas, le seul inconvénient.

(l) Voyez le résumé des expériences faites : Bulletin de thérapeutique, t. LXVI, p. 12.

MALADIKS DES PAUPIÈRES.

9° Carcinome.

Le Mi cinome ne s'observe presque jamais aux paupières, ni sous la forme dure du squirrhe, ni sous la forme molle de l'encéphaloïde, si toutefois on exclut les cas où ces deux néoplasies, après avoir pris leur point de départ dans l'orbite, se propagent aux paupières, aux sinus maxillaires, etc. L'épithéliome seul y apparaît d'une manière primitive, et nous croyons qu'on a confondu avec celle dernière ncoplasie les tumeurs que quelques auteurs désignent sous le non de squirrheuses, à cause de leur volume ; en effet, l'épithéliome peut aussi produire un épaississement assez prononcé des parties de la peau qu'il envahit et donner naissance à des tubérosilés d'une certaine hauteur. En parlant du cancer du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et de son mode d'extension, nous aurons occasion de revenir encore sur celui des paupières.