EMPHYSÈME DES PAUPIÈRES

L'introduction de l'air dans le tissu cellulaire des paupières, sans lésion du tégument et sans généralisation de cet accident, peut se produire de différentes manières. Le plus souvent, il résulte d'une fracture de la paroi osseuse des fosses nasales : dans certains cas, celte fracture manque et il faut attribuer la présence de l'air dans le tissu sous-cutané à une simple déchirure du sac lacrymal. Dans un troisième ordre de faits, ce sont les sinus frontaux qui ont livré passage à l'air: dans ce dernier cas, il envahit en même temps, presque constanmient, le tissu cellulaire de l'orbite. Il arrive enfui que l'emphysème palpébral soit le siège d'un désordre trèsgrave, d'une fracture de la base du crâne ayant ouvert une communication entre l'orbite et les sinus sphénoïdaux et ethmoïdaux.

La façon brusque avec laquelle se déclare ordinairement l'emphysème, l'intégrité parfaite de la peau distendue et la crépitation qu'elle fournit à la pression du doigt, ne permettent pas de confondre ce genre de tuméfaction avec tout autre gonflement des paupières ; mais il n'est pas toujours aussi aisé de déterminer avec quelque assurance le lieu précis où l'emphysème a pris son point de départ. Le diagnostic devient très-difficile quand l'emphysème est considérable et surtout quand il se complique d'exophthalmie. Si, au contraire, la gonflement n'occupe qu'une des paupières, on peut tirer de cette circonstance des renseignements précieux sur l'origine du mal. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une rupture du sac lacrymal, ou observe quelquefois simultanément l'emphysème du tissu sousconjonctival et celui du tissu cellulaire sous-cutané de la paupière inférieure.

Quant à Vétiologie de l'accident dont nous traitons, on a le plus com-

ECCHYMOSES PALPÉBKALES. 577 inunénient l'occasion de le rattaclier h une blessure de la région orbitaire ou nasale. Le gonflement des paupières est eu général consécutif à un effort d'ex|)iration qu'a fait le sujet en se mouchant. Mackenzie et W'eller citent des exemples de faits analogues survenus spontanément, sans lésion préalable. L'emphysème des paupières constitue, dans la majorité des cas, une affection très-bénigne et susceptible de disparaître en peu de jours. Il faut engager les personnes qui en sont atteintes à éviter tout effort intense d'expiration, et aider, par l'application du bandeau compressif, à la résorption de la collection aérienne, qu'il n'est jamais nécessaire d'évacuer par une ouverture artificielle, alors même qu'elle atteindrait des dimensions notables.

ARTICLE X

ECCHYMOSES PALPÉBRALES.

Les extravasations de sang dans le tissu lâche des paupières s'observent soit à la suite d'une lésion directe, soit consécutivement à un traumatisme grave, dont le contre-coup a intéressé les parois del'orbiie, soit enfin spontanément, dans quelques cas rares, où elles constituent une sorte d'apoplexie. Les ecchymoses qui résultent de la contusion des paupières n'offrent guère d'intérêt pratique que par l'imporlance qu'y attache la susceptibilité vaniteuse de ceriaines personnes. Si la collection sanguine est très-abondante, il est tout naturel de songer à une blessure sérieuse des parois de l'orbite et d'examiner avec soin l'œil caché derrière les bourrelets violacés que constituent les paupières contuses. Il faut alors par un traitement convenable, s'opposer autant que possible à ce que cette collection sanguine ne devienne l'origine d'un phlegmon diffus. En Angleterre, sur cette arène classique du pugilat, on a fréquemment occasion de suivre les phases que parcourent ces extravasations sanguines, et l'on peut s'y convaincre que des collections énormes (qui n'ont pas été, selon l'habitude, évacuées, pendant le combat, au moyen d'une incision faite par le second du combattant) se résorbent facilement dans l'espace de quelques semaines. La formaJon d'un kyste rempli d'une sérosité sanguinolente ne survient que I par exception.

Les ecchymoses palpébrales qui proviennent d'une lésion des parois de l'orbite ont éié souvent observées dans les cas de fractures par contre-coup. Elles n'apparaissent ordinairement que de vingt-quatre à trente- six heures après l'accident, se compliquent presque toujours d'une ecchymose conjonclivale et présentent encore ceci de caractéristique qu'elles augmentent lentement d'étendue pendant un certain temps, sans amener un gonfle-

578 MALADIES DES PAUPllvRES.

ment prononcé. Ces ecchymoses palpébrales peuvent ainsi devenir l'un des

éléments importants du diagnostic des fractures iiitra-crâniennes.

Les épanclicmenls sanguins des paupières sont très-rarement spontanés (Cliavannc (1), Desniarres) (2), et ils ont été signalés comme un prodrome des apoplexies cérébrales.

Four ce qui est du traitement, nous devons avouer que nous n'avons guère de moyens propres à accélérer la résorption du sang. Il faut s'abstenir de l'évacuer, alors même qu'il serait épanché depuis peu et en grande abondance. En général, une compression méthodique et l'emploi nocturne du bandeau compressif sont bien plus efficaces que les diverses fomentations aromatiques réputées résolutives (arnica, sceau de Salomon, etc.).

ARTICLE XL

L'étude des diverses tuméfactions dont les paupières sont le siège lorsqu'elles sont prises d'œdème et d'emphysème nous conduit fort naturellement à celle des tumeurs qui occupent ces voiles protecteurs, sans en embrasser primitivement la totalité. Il existe peu d'organes où l'on soit à même d'observer une aussi grande variété de ces productions, et peu de régions qui permettent aussi bien d'assister à leur évolution (3). Nous ne saurions mieux faire que d'adopter pour les paupières la classification des tumeurs à laquelle est arrivé notre illustre maître M. Virchow (4) et à suivre l'excellent exposé qu'il en a donné dans son traité classique. Nous les diviserons donc en trois groupes.

A. Le premier renferme les tumeurs produites par extravasation et par iraussudalion : ce sont V hématome et probablement certains kystes congénitaux.

B. Le second renferme les tumeurs produites par la rétention d'éléments normalement développés ou sécrétés, ce sont le miiium ou millet, Vacné, le molluscum contagieux, le nœvus folliculeux, Vat/mwne, le kyste U-ansparent, le dacryops et le ckalazion.

G. Le troisième renferme les tumeurs produites par l'hypergenèse (prolification) des tissus constituants de la paupière, tumeurs qu'on peut encore subdiviser en deux groupes secondaires, suivant qu'elles conservent (homo-

(1) Gazelle mMcale de Lyon, 1855, p. 45.

(2) Tome I, p. 585.

(3) « Il y a loul un travail à faire sur les éléments liistologiques de ces tumeurs. » (Dcsmarres, t. I, p. 594.)

(4) Die KranUhaften Geschwiilsic, t. I, A. d, 186!?. p. 102. *

TUMKUUS DES PAUPIÈIILS. 579

logie) OU non (héiérologic) les caractères des tissus envahis. Ce groupe compreiul Vélépliantiasis, le fibrome, les différentes formes de verrues, le sarcome, le lipome, Vépilhéliome et le carcinome.

A. — TUMEUllS PRODUITES PAR EXTRAVASATION OU TRANSSUDATION.

1° llciuatoiuo.

L'hémaionie (les paupières est une des tumeurs qu'on observe le moins souvent dans ces parties. Au sujet des ecchymoses palpébrales, nous avons avancé que, même dans les cas où l'épanchement sanguin a él6 très-considérable, il ne laisse une tumeur que très-exceptionnellement. Si cependant cette terminaison survient, on observe au centre d'une paroi mince constituée par du tissu cellulaire condensé, une sérosité sanguinolente où l'on retrouve pendant très-longtemps des globules sanguins inaltérés. Ces kystes, fussent-ils de date assez ancienne, offrent cette particularité qu'ils disparaissent assez souvent d'eux-mêmes, ce en quoi ils diffèrent d'autres collections sanguines de même cause, de l'hématome de l'oreille, par exemple, tumeur •dont la difformité est bien plus persistante et qu'on trouve représentée sur des statues antiques d'Hercule, où elle figure l'emblème du pugilat (Winkelmann).

3° Kystes congcnitanx.

Certains kystes congénitaux, surtout lorsqu'ils renferment un liquide absolument transparent, paraissent rentrer dans le premier groupe des tumeurs palpébrales; tandis qu'il en est d'autres, remplis de masses pullacées composées d'éléments épithéliaux, au sein desquelles on rencontre quelquefois des poils et que nous nous réservons de décrire en regard de l'athérome.

Les kystes à contenu fluide et transparent et à paroi mince (composée de tissu cellulaire condensé) siègent généralement au côté externe de la paupière supérieure ou du sourcil (Gaillard) (1). Ils reposent soit sur le muscle orbiculaire, soit sur le plan postérieur à ce muscle, peuvent enfin s'insinuer dans la profondeur de l'orbite et se creuser niême une cavité dans la paroi osseuse. Leurs dimensions sont variables : on en a observé du volume d'un œuf de pigeon et même de plus gros. Suivant qu'ils sont plus ou moins étendus et plus ou moins profonds, il est trî's-dilficile ou fort aisé de les déplacer et d'y constater de la fluctuation. Différentes méthodes de traitement ont été proposées contre ces formes de kystes. Quand leur volume n'est pas très-considérable et que leur contenu est en-

Ci) Union médicale, 1856, p. 302.

580 MALADIES DE8 l'AUPIÉKES.

tièrement fluide, il suffit de les inciser liorizoulalement et d'y introduire un bâlon de nitrate d'argent qu'on y laisse quelques insianis pour y provoquer une inflammation adliésive. L'énucléalion ne doit être tentée que quand la paroi présente une résistance assez considérable. Quelquefois il suffit d'y pousser une injection astringente ou d'extirper une portion de la membrane d'enveloppe et de cautériser le reste.

B. — TUMEURS PRODUITES PAR LA RÉTENTION D'ÉLÉMENTS NORMALEMENT SÉCRÉTÉS.

1° Milium on millet des paupières.

Le développement de cette petite tumeur qui n'atteint généralement que la dimension d'un grain de millet, dont elle a la forme et d'où elle tire son nom, provient d'un changement morbide qui se manifeste dans les follicules pileux de la peau, follicules où l'on voit généralement aboutir quelques glandes sébacées. Si le contenu de ces follicules qui représentent, on le sait, des replis en cul-de-sac du tégument externe, vient à se condenser; si les agglomérations épitliéliales et graisseuses qu'ils contiennent ne s'épanchent pas au dehors, ces petits réservoirs se distendent et il se développe de petites tumeurs qui ont reçu le nom de comédons et de millet. On réserve celte dernière dénomination à celles où l'orifice du follicule pileux s'est rétréci ou oblitéré et oii la distension de la paroi porte principalement sur le fond de la cavité.

Tandis que les comédons occupent ordinairement les parties du corps où la peau est épaisse et contient des follicules pileux de première grandeur renfermant des poils forts, on observe le plus souvent le millet sur les points où le tégument externe est très-mince et couvert de poils presque imperceptibles. La peau des paupières et des parties voisines est donc très-propice à la production du milium. Son contenu se compose essentiellement de cellules épithéliales entremêlées de molécules graisseuses et de cristaux de cholestérine extrêmement déliés. Ces agglomérations offrent une disposition concentrique qui leur donne quelque analogie d'aspect avec des perles, dont elles ont parfois même le reflet argenté.

Le développement du millet sur la peau du visage et particulièremenf; des paupières peut être assez prononcé pour simuler une éruption cutanée (herpès miliaris). Il est probable que le rétrécissement et l'oblitération des orifices des follicules pileux trouvent leur cause dans de légères congestions de la peau et dans l'irrégularité de la reproduction des éléments de 1| couche épidermique.

Le traitement, si toutefois il est requis, consiste h éroder avec une aiguille à cataracte le sommet du milium et à en extraire le contenu avec la pointe

TUMliUUS DES PAUPIÈRES. 581

de cet instrument. Quelquefois ces petites tumeurs atteignent, lorsqu'elles avoisineut le bord libre d'une paupière, la grosseur d'une leniille et il est prudent alors d'exciser, au moyen de ciseaux courbes, la paroi préalablement vidée de son contenu.

S" Acné.

L'acné n'est que le résultat inflammatoire de l'irritation produite par la réienlion dans les follicules des éléments épithéliaux et graisseux qui les remplissent et qui peuvent eux-mêmes avoir d'abord éprouvé dans leur qualité et leur quantité quelques modifications. Le tissu cellulaire qui engaine le follicule est atteint d'une bypergenèse dont le dernier terme peut être la génération d'une grande quantité de globules de pus. Il se forme alors un bouton qui, s'il résulte d'un comédon, laisse voir à son point culminant des produits d'une coloration jaune (acné ponctuée) et qui, s'il vient d'un milium enflammé, comme c'est l'ordinaire quand il s'agit des paupières, montre une élevure d'un rouge intense, sur laquelle pointe bientôt une pustule blanchâtre (acné rosée).

Ce bouton, sensiblement plus fréquent sur la paupière supérieure que sur l'inférieure, occupe de préférence le bord ciliaire et le voisinage des cils (acné ciliaire); son sommet est traversé par un poil, et il est à son début mobile sur le tarse. Le bouton de l'acné peut atteindre le volume d'un pois ; mais ses contours se perdent bientôt dans les parties voisines de la paupière, promplement œdématiées. La tuméfaction œdémateuse est alors d'autant plus prononcée que le bouton met moins de temps à se développer, et la paupière s'engorge quelquefois au point de faire croire à l'appaiition d'un abcès étendu Dans la majorité des cas, l'inflammation se termine par suppuration ; il est rare qu'un boulon d'acné s'indure; mais, s'il en est ainsi, il met un temps fort long à se résorber.

L'acné ciliaire serait une affection presque indigne de l'attention du praticien si, chez certains sujets, la reproduction fréquente de ce léger mal ne devenait la cause d'un tourment assez vif. Les personnes jeunes, affectées de séborrhée ou chez lesquelles les autres parties du corps présentent des éruptions de même nature, y sont spécialement sujettes. 11 en est ainsi de celles que leurs occupations exposent à la poussière, au vent, à la fumée, toutes causes passagères, mais réitérées d'irritation, qui, en congestionnant la paupière, peuvent favoriser l'occlusion des follicules pileux qu'elle renferme, et, par conséquent, le développement du millet. Quand une fois on a vu se former quelques boutons d'acné, il faut craindre que l'hypergenèse assez persistante dont le tissu cellulaire voisin devient le siège, n'agisse elle-même directement sur les follicules voisins pour en

532 MALADIES DES I>AUI>lEUES.

déterminer l'obliléraiiou et n'entraîne insensiblement l'engorgement de tout le bordciiiaire (voyez l'article Bléphaiute cimairu).

L'une des indications les plus essentielles du traitement réside dans les soins d'une propreté minutieuse; par exemple, dans l'emploi de lotions répétées avec l'eau de savon tiède. Ces précautions réussissent souvent beaucoup mieux que tout traitement interne à prévenir la reproduction des boutons. S'il en apparaît un, on peut, au moyen d'une petite incision, en accélérer notablement la disparition et hâter la fin des douleurs et de la tension pénible qui l'accompagnent. Il faut recommander aux personnes sujettes à l'acné ciliaire, d'enlever, une fois ou deux par semaine, les cils qui sont près de tomber, en exerçant sur eux avec les doigts de légères tractions. Elles feront encore bien d'enduire, chaque soir, d'une couche très-fine d'un onguent faible au précipité rouge le bord delà pau-

ère malade.

3° Klolluscum.

Le molluscum contagieux on non contagieux tire , comme l'acné, son origine de la transformation d'un comédon on d'un milium. Dans l'acné, l'irritation produite par le contenu des follicules amène l'hyperplasie du tissu cellulaire circonvoisin, hyperplasie qui se termine presque constamment par la suppuration. Dans le molluscum, au contraire, on observe une hypergencse très-lente du même tissu, et consécutivement la production d'une petite tumeur. Le follicule dilaté proémine alors au-dessus du niveau de la peau et constitue, quand il s'est oblitéré, une petite tumeur^arrondie dont le sommet offre parfois une pigmentation plus foncée, et quand son orifice est resté dilaté et béant, une élevure dont le sommet est occupé par une agglomération sébacée de couleur brunfltre. C'est à cette dernière espèce de molluscum qu'on a attribué le pouvoir contagieux, et M. Virchow (1) accepte la possibilité d'une pareille contagion, en considérant que le produit du follicule malade peut y contracter des qualités irritantes susceptibles de causer dans les follicules voisins par le simple contact, des transformations de même nature. De ces considérations, il résulte tout naturellement que le nioUuscum né d'un follicule clos ne saurait mériter le nom de contagieux.

Le molluscum contagieux, lorsqu'il affecte des parties revêtues d'une peau mince (la périphérie des paupières, qui rentre dans ce cas, est le siège préféré de cette altération), peut, en faisant un relief de plus en plus pronojicé, se pèdiculer et former une sorte de petite corne d'apparence

(1) Loc. cit., p. 223i

TUMEURS DES PAUPIÈUKS. 585

polypeuse, au soimnet de laquelle on peut apercevoir l'orifice dilaté du follicule. C'est surtout chez les enfants qu'on a l'occasion de compter sur un même sujet un nombre considérable de ces petites excroissances cornées, soit sur la paupière, soit au pourtour de ce voile protecteur; et il est probable que c'est d'elles-mêmes que RI. Siebel (1) a parlé comme d'une affection verruqueuse des paupières qu'il rattache à une diatlfèse lymphatique, il n'est pas nécessaire, suivant l'indication de Mackenzie, de circonscrire, pour les enlever, leur base dans une incision elliptique ; il suffit, pour en évacuer le contenu, de les comprimer entre les angles des pouces, puis d'arracher avec de petites pinces la membrane enveloppante qui cède à une traction modérée. Lorsque le contenu du molluscum s'est échappé spontanément et que le petit sac, au lieu de revenir sur lui-même, forme sur la peau un petit polype flasque, on l'enlève d'un coup de ciseaux.

4° Naevus follicaleux.

Quand plusieurs de ces follicules hypertrophiés et pédiculés sont trèsrapprochés les uns des autres, ils peuvent constituer une tumeur de quelque hauteur et de quelque étendue qu'on a désignée sous le nom de naavus folliculeux. Cette affection est fréquemment congénitale. Il faut bien se garder de la confondre avec un épithélioma commençant; elle en diffère d'ailleurs par le relief qu'elle fait sur le tégument et par l'intégrité inaltérable de sa surface. Cette forme de verrues s'observe quelquefois vers les angles et le bord libre des paupières, où elle provoque par sa seule présence et les frottements qu'elle occasionne, une irritation continue de la conjonctive. Il suffit, pour en débarrasser les personnes qui en sont affectées, d'une excision simple ou suivie d'une cautérisation légère et destinée à prévenir la reproduction du mal.

5° Athéromc,

Ce sont encore les follicules pileux qui donnent manifestement naissance aux tumeurs vulgairement désignées sous le nom d'athéromes ou de kystes sébacés. L'athérome ne diffère à proprement parler du molluscum que par ses dimensions. Des agrégations notables de masses épithéliales et sébacées ne peuvent s'effectuer que dans les parties de la peau où celle-çi est assez épaisse pour que les follicules qui la traversent aient une certaine longueur, par exemple sur la tête. Aussi ne voit-on guère les alhéromes des paupières que vers le bord orbitairc de ces voiles membraneux où le

(1) Annales d'ocuiisUquc, t. XX, p, 85.

tégument commence à gagner en épaisseur. Leur siège de prédilection est le bord orbiiaire supérieur. Ces kystes sébacés forment, en général, des excroissances de la grandeur d'un pois ou d'une fève, sont rarement pédiculés et la peau qui les revêt ne montre aucune aliéralion. Ils sont constitués par une membrane d'enveloppe, composée d'éléments épithéliaux condensés, à laquelle s'ajoute une fine lamelle de tissu cellulaire (pericysticum), et un contenu pultacé composé de masses épithéliales et graisseuses fréquemment entremêlées de cristaux de cboleslérine. Selon la proportion des globules graisseux qui entrent dans le contenu du kyste, ce dernier est plus ou moins fluide et sa membrane d'enveloppe est moins épaisse ou plus dense. Or, la quantité de graisse qui se rencontre dans l'athcrome dépend du nombre des glandes sébacées qui s'ouvrent dans le follicule pileux où la tumeur a pris naissance, et si celui-ci en est complètement dépourvu, le kyste à parois épaisses se montre exclusivement formé de plaques épithéliales stratifiées oITrant dans leur disposititm beaucoup d'analogie avec les écailles de l'oignon des liliacées. Ce caractère est propre aux petits kystes athéroraateux, d'ailleurs très-rares, qui naissent dans la peau sus-jacente aux tarses, où, comme on le sait, les follicules pileux ne reçoivent pas de conduits excréteurs des glandes sébacées (KoUiker, Hloll).

On découvre souvent dans ces kystes un nombre considérable de poils fort déliés, dont la présence s'explique très-bien, si l'on considère que le follicule pileux malade donnait primitivement racine à plusieurs poils ultérieurement développés dans le kyste.

Dans les cas où l'athérome est situé à quelque profondeur, on y constate par un examen attentif, un col très-fin représentant l'emboucbure par laquelle le follicule s'ouvrait à l'extérieur. L'emplacement des petites tumeurs que nous venons de décrire est sujet à des variations ; on les observe soit en avant, soit en arrière du muscle orbiculaire : elles adhèrent quelquefois assez intimement au tarse ou au périoste, et l'on en a vu qui s'étaient creusé une sorte de loge dans l'épaisseur du rebord osseux de l'orbite.

Vétiologie en est obscure : les causes auxquelles on a rapporté ces productions ne diffèrent pas de celles qui ont été précédemment signalées au sujet des autres altérations morbides des follicules pileux. On les a souvent reconnues comme congénitales ou du moins comme s'éiant développées dans la première enfance.

On doit abandonner ces tumeurs h elles-mêmes, sauf lorsque les malades insistent pour en être délivrés ou lorsqu'elles atteignent des dimensions qui les rendent ou difformes ou gênantes. Le meilleur moyen de les extirper consiste à les cnucléer. En traitant du chalazion, nous insisterons sur les

difficultés itihérentgs 5 cette inétiiode, difficultés qui tiennent principalement au peu de consistance de la ineuibiane d'enveloppe, généralement incapable de résister à la traction des pinces. Si, malgré toutes les précautions, elle vient à se déchirer, on se contente de l'arracher par petits lambeaux et de cautériser ce qu'on n'a pas pu enlever.

6° Kystes transparents.

A côté de ces kystes sébacés se placent, dans l'ordre nosologique que nous avons adopté, de petites tumeurs des paupières h contenu parfaitement limpide et que nous proposons de désigner sous le nom de kystes transparents. Tandis que les alhéronies n'occupent presque jamais le bord libre des paupières, les kystes transparents, qui ne dépassent guère les dimensions d'une lentille, s'y rencontrent presque toujours. On les a décrits sous le nom de vésicules transparentes (hydatis). D'où viennent-elles ? Nous pouvons avancer qu'on l'ignore ; elles naissent probablement d'une glande sudoripare oblitérée et dilatée par son produit de sécrétion. Si leur présence devient gênante, si leur voisinage est irritant pour la conjonctive, il suffit de piquer leur paroi avec la pointe d'une aiguille, ou de l'exciser avec des ciseaux courbes, lorsque le petit kyste a atteint un certain développement. Dans quelques cas exceptionnels, on retrouve ces kystes transparents sur la paupière même. Ainsi chez un malade que nous avons eu l'occasion d'observer tout récemment dans le service de M. Morel-Lavallée, un kyste de cette nature avait la grosseur d'une fève. Les parois de celte petite tumeur, implantée au-dessus du ligament palpébral interne, étaient d'une minceur extrême et sillonnées par des vaisseaux. Son contenu semblait avoir une transparence parfaite. Comme le malade n'en ressentait aucune gêne, il n'y avait pas lieu de l'en délivrer par une opération.

9° Dacryops.

Le dacryops peut être regardé comme le type des tumeurs formées par la rétention d'un produit de sécrétion normale. C'est encore une petite tumeur dont les dimensions varient entre celles d'un pois et celles d'une noisette. Elle est située vers l'angle externe de la paupière supérieure et presque immédiatement sous-jacenle à la conjonctive du cul-de-sac. Le dacryops résulte de la dilatation d'un des conduits excréteurs de la glande lacrymale dont les parois se sont probablement épaissies par l'effet des tiraillements causés par la distension. Parfois, son embouchure n'est pas oblitérée, mais seulement rétrécie, el se montre à la surface du kyste, soit

direclement, soil lors(iu'en coinprimant le dacryops oti en i'ail suinter quelques gouttes de liquide. Si le kyste est très-petit, il se cache entre les replis de la conjouclive et il faut, pour l'apercevoir sous forme d'une ampoule bleuâtre presque imperceptible, renverser la paupière supérieure; tandis que s'il offre quelque développement, il se reconnaît à la saillie qu'il détermine sur la paupière, vers l'angle externe de ce voile membraneux, saillie d'autant plus marquée que les personnes atteintes de cette légère infirmiié sont plus exposées aux irritations extérieures capables d'augmenter l'abondance de la sécrétion des larmes, comme le vent, la poussière, etc. La situation du kyste, la nature du liquide qu'il renferme, la mobilité de ses dimensions sont des symptômes qui ne permettent guère qu'on le confonde avec une tumeur d'un autre genre. Du reste, ce petit kyste est très-rare et nous n'en avons, pour nous, vu qu'un cas {Archiv fur Augcnheilkundc, B. ir, A. u, p. 1).

Le traitement consiste tout simplement dans l'incision de la paroi du kyste, et il faut s'efforcer d'écarter les lèvres de la plaie, à différentes reprises, en y passant une sonde, pour prévenir une collection nouvelle des larmes. Dans le cas menlionné plus haut, M. de Graefe, pour obtenir cet écarteinent permanent, se servit d'une ligature comprenant 4 millimètres de la paroi du kyste. Cette ligature fut enlevée au bout de dix jours et la partie de l'enveloppe qui avait échappé à la destruction par la hgature divisée avec des ciseaux.

8° Chalazîon.

Le chalazion est un petit kyste dont l'enveloppe est constituée par les parois d'une glande de Meibomius et dont le contenu n'est autre que le produit de sécrétion de cetle même glande, altéré par des poussées inflammatoires qui ont provoqué la formation du kyste ou qui ne sont que le résultat de la rétention du sébum. Comme cette peiite tumeur se développe dans le tarse même, elle se distingue des autres kystes par un signe important; car elle est, dès qu'elle apparaît, fixée et immobilisée dans le cartilage.

Il n'en est pas moins vrai que la distension peut se manifester avec plus d'intensité soit vers la face antérieure, soit vers la face postérieure du tarse; mais toujours une partie de la tumeur en occupe l'épaisseur même. Ici, comme lorsqu'il s'agissait des maladies des follicules pileux, nous devons signaler des variations quant au siège précis de la dilatation et quant à sou étendue. Ainsi, dans un certain nombre de cas, elle porte principalement sur le voisinage du méat excréteur ; le reste de la glande peut offrir un aspect normal, un rétrécissement marqué ou une oblitération complète.

TUMEURS DKS PAUPIÈRES, r)87 D.ins ce cas, le clialazioii ne dépasse pas ordinaircmoiU le volume d'une lorle lête dV^pingle ou d'une lentille et proémine vers le bord libre de la paupière qu'il déforme (clialazion du bord libre).

C'est une erreur de croire qu'en pareille circonstance, l'orifice de la glande est nécessairement oblitéré ; car, en comprimant assez fortement la [ictite tumeur, on en exprime une gouttelette de liquide. Son contenu est tlense, renferme des éléments d'cpilbélium souvent disposés en forme de plaques, des masses graisseuses et calcaires et des cristaux de cholestérine. Lorsqu'on ouvre ces sortes de clialazions, on éprouve une certaine difficulté à en chasser ce contenu visqueux qui adhère à la paroi du sac.

Dans un autre ordre de faits, et c'est alors que le chalazion peut atteindre le volume d'une fève ou même d'une noisette, la distension porte sur toute l'étendue de la glande, sans pour cela qu'elle y atteigne en chaque point le même degré. Elle peut, par exemple, prédominer vers la conjonctive, de telle façon que le tarse s'amincisse au point de laisser voir par transparence le contenu du kyste (chalazion interne). Dans d'autres cas, c'est surtout vers le côté externe que se développe le kyste, et c'est à peine si en renversant la paupière, on peut juger de l'emplacement qu'il occupe (chalazion externe).

De la durée du mal et du temps qu'il a mis à se développer, dépend en grande partie la consistance du chalazion. Lorsqu'il s'est produit brusquement, ce qui signifie communément qu'il résulte de l'inflammation de la paroi glandulaire , inflammation souvent déterminée elle-même par une altération de la sécrétion, on trouve dans son contenu, si on l'ouvre à temps, des globules de pus, une collection relativement abondante de sérosité et du tissu cellulaire de nouvelle formation adhérant à la paroi, ou constituant à l'intérieur de la glande un lacis à larges mailles. Dès que la tumeur est incisée, ces produits s'échappent et les parois du kyste s'afl'aissent. Si, au contraire, la cause primitive du chalazion a son siège hors de la glande ; si, par exemple, l'inflammation chronique des parties avoisinantes de l'orifice excréteur fait obstacle à l'écoulement du produit sécrété ; si ce dernier, altéré dans ses qualités, irrite les parois de la glande, qui, à leur tour, se distendent à mesure qu'elles fournissent des produits morbides retenus dans sa cavité, on y trouve, en en pratiquant l'ouverture, un contenu tout diflérent de celui que nous avons dé:rit plus haut. Ici, les phénomènes inflammatoires sont très-peu marqués, le kyste se forme souvent avec une grande lenteur, et c'est pourquoi il est rare d'y rencontrer des éléments de pus ou une transsudation abondante de sérosité, on y trouve plutôt des plaques d'épithélium, des molécules graisseuses et calcaires, le tout constituant un ensemble analogue, pour l'aspect, au tissu colloïde.

Les parois du kyste se modilient suivant les cas: leur épaisseur varie en raison de la distension, de l'intensité des symptômes inflammatoires qui l'ont accompagnée et de la durée de la maladie. La surface interne d la cavité est ordinairement lisse; l'externe est le plus souvent inégale et empiète irrégulièrement sur les parties voisines. La consistance de la membrane d'enveloppe est^ en général, assez faible et ne résiste guère aux tractions qu'on exerce sur elle avec des pinces, dans le but de l'extirper. Nous croyons peu nécessaire de faire observer que selon l'ancienneté du kyste, ses parties constituantes sont sujettes à des variations notables.

La marche de cette affection est presque toujours chronique. Il y a des chalazions qui, malgré le temps assez long qu'ils ont mis à se développer, atteignent à peine le volume d'une lentille et restent indéfiniment dans cet état. De ce nombre, il faut citer en particulier les chalazions du bord libre. Dans d'autres cas, la distension progressive du kyste entraîne une inflammation qui cause bientôt l'ulcération et la perforation de la paroi. Cette perforation se fait presque constamment vers la face profonde du tarse, rarement vers le bord libre de la paupière. Le contenu fluidifié s'échappe, et si l'inflammation a été assez intense pour qu'elle soit suivie de l'adhérence des parois du kyste, il en résulte une guérison spontanée. Miiis généralement, l'orifice ouvert par la perforation s'oblitérant, il se fait dans la glande une nouvelle accumulation qui tantôt y demeure, tantôt est évacuée par le même mécanisme. Enfin, parfois l'ouverture du chalazion reste béante et s'entoure de bourgeons charnus qui, comprimés par la paupière contre le globe de l'œil, deviennent pour lui une cause d'irritation continuelle. Il n'est pas rare de voir les paupières, particulièrement les supérieures, atteintes en même temps d'un nombre plus ou moins grand de chalazions qui y produisent une difformité prononcée en transformant ces voiles protecteurs en une sorte de bouri'elets alternativement bosselés et échaucrés.

Vétiologie de ces kystes est encore assez pauvre en faits acquis. Aussi nous bornerons-nous à en signaler deux causes que nous croyons facile de démontrer d'une manière claire, chez uu certain nombre de malades évidemment prédisposés à l'affection dont nous nous occupons. De ces deux causes, on doit rechercher la première dans l'altération du contenu de la glande ; celui-ci augmente de consistance, éprouve de la difficulté à s'échapper au t'ehors, et agit comme irritant sur le sac glandulaire. Cette modification est probablement de même nature que celle que nous avons invoquée en traitant des maladies des follicules pileux ; d'ailleurs toutes ces affections, le con)édon, l'acné et le chalazion, se rencontrent assez souvent chez le même sujet. De là la corrélation que plusieurs auteurs ont voulu trouver entre la dysménorrhée, la grossesse et le développement du chalazion.

TUMEURS DES PAUPIÈRES. ."iSO La seconde des causes de ce mal qui mérite séiicusenient l'atlcuiion réside dans la rétention directe des produits sécrétés parla glande de Meibomius, rétention qui se rattache à une hypérémie prolongée du bord libre (les paupières ayant, à la longue, épaissi le tissu cellulaire voisin du canal t'xcréicur et donné lieu au rétrécissement ou à l'oblitération de son orifice oxlerne. En combattant cette congestion chronique du bord libre des paupières, on peut prévenir la reproduction des chalazions, résultat qu'on tenterait vainement d'obtenir au moyen d'une médication interne.

Le traitement de ces petites tumeurs doit varier suivant le temps qu'elles ont mis à se développer, suivant leurs dimensions et la nature de leur contenu. On ne doit songer à un traitement médical que dans les cas où le chalazion est d'apparition toute récente et, pour ainsi dire, en voie de formation. A ce moment, on peut essayer des frictions avec la pommade aux indurés de plomb ou de potassium et au précipité rouge. Il arrive ainsi que ces petites tumeurs avortent, comme cela se voit quelquefois spontanément ; mais le plus souvent, on devra s'adresser aux moyens chirurgicaux.

Les méthodes principales qui ont été proposées ici sont la cautérisation et l'extirpation : la première de ces opérations doit toujours être choisie lorsqu'on a affaire à un chalazion récent dont le contenu fluide s'échappe sans peine et dont les parois sont peu épaisses. Elle est surtout indiquée contre le chalazion interne, dans lequel le tarse est assez aminci pour laisser voir par lrans|)arence le contenu de la glande. Le procédé très-simple qu'on emploie alors consiste à renverser la paupière et à inciser le chalazion dans une étendue qui correspond en général à la hauteur du tarse. Cela fait, si le contenu du kyste ne s'est pas échappé spontanément ou s'il en reste une partie adhérente à la paroi, le manche du bistouri étant porté en arrière de la paupière renversée, il suffira d'exercer sur cette dernière une forte pression. Alors on netioiera soigneusement la face profonde de la paupière avec un linge fin et l'on introduira dans la plaie le petit porte-causiique à gaîne (fig. 2/j),en laissant quelques instants le nitrate d'argent dans la cavité du chalazion pour y déterminer une inflammation assez vive. Du» rant cette introduction, il faudra bien se garder de toucher la conjonctive avec le caustique, ce qu'il est facile d'éviter en se servant du porte-caus-

FiG, 25.

FiG. 26.

59'> MALADIKS DES PAUPIKUES.

tiqnc à gaîno; cL on i(!iii;ml ce deniier do la pclile plaie;, il esl iiulispeiisable d'y porter iininédialeiiient un piiicoau imbibé d'eau forlomenl salée,

A défaut d'un porle-caustique semblable à celui que nous avons reproduit, on pourra se servir d'une petite sonde d'Anel, plongée à plusieurs reprises par l'une de ses extrémités dans du nitrate d'argent fondu, afjn d'y fixer une larme de cette substance. La cautérisation sera suivie de l'emploi des compresses froides, et si l'on a pris soin de bien neutraliser avec la solution saline l'excès du caustique, la réaction sera modérée, quand même on aurait traité de cette façon plusieurs chalazions sur la même paupière.

Celte méthode, extrêmement simple, et grâce à laquelle il suffît de six

à huit jours pour guérir ces petites tumeurs, est celle que nous employons de préférence à notre clinique, et nous pouvons affirmer qu'elle est excellente dans tous les cas de chalaziou interne à contenu fluide ; mais elle peut être insuffisante dans les cas de chalazion externe d'ancienne date et à contenu pultacé dense. Ici, il est préférable de pratiquer l'énucléation du petit kyste, opération que l'on rend très-simple au moyen d'une incision sur la face externe de la tumeur. Si l'on craint d'être gêné par l'écoulement du sang, il est aisé de le prévenir en se servant de la pince de M. Desmarres (lig. 25) ou de celle qui a été modifiée par iM. Snellen (fig. 26) ; ces instruments, s'il remplissent leur but, ont néanmoins l'inconvénient d'être assez douloureux dans leur application.

La section cutanée doit avoir une longueur double de celle du chalazion ; on saisit ce dernier avec une pince à crochets ou avec une forte érigne, en s'efforçant de l'extirper dans sa totalité. S'il est resté dans la plaie une partie du kysie, on n'a recours à la cautérisation que dans les cas où la tumeur offrait un petit volume et où il n'a pas été nécessaire d'intéresser le tarse dans une étendue trop considérable; en cas contraire, on arrache aussi soigneusement que possible les lambeaux du kyste restés dans la plaie et l'on rapproche les lèvres de cette dernière au

Ti .MKi r.b ni;s PAiii'iKnivS, 591 iiioyoïi d'ixno ou do deux suliiros. Mn faisaiil à la paupière, une ouverluriî trop grande, et en la traversant de part en part, on courrait le risque d'y produire une dillonnité marquée, surtout après une cautérisation énergique.

Ou peut dire d'une manière générale que l'ablation des chalazions de la paupière supérieure est plus facile au moyen d'une section externe, et qu'une section interne est préférable à la paupière inférieure. Les clialazions du bord libre sont ceux qui opposent le plus de résistance au traitement ; car les deux procédés que nous avons indiqués sont sujets 5 y occasionner une cicatrisation vicieuse. Il faut donc, en pareille circonstance, faire une incision assez allongée, évacuer le contenu de la petite tumeur en la comprimant fortement et cautériser la plaie, à deux ou trois reprises, avec du nitrate d'argent mitigé. Les incisions réitérées uon suivies de cautérisation que recommandent quelques auteurs nous paraissent insulïisantes.

Quant aux moyens prophylactiques que nous conseillons d'opposer à la prédisposition qu'on observe chez certaines personnes, nous renvoyons à l'article Hypérémie du bord des paupières.