ADHÉRENCES DU BORD LIBRE DES PAUPIÈRES. G

de la peau de la paupière inférieure, très-rapprocli6 de la plaie formée par l'excision de la bride. Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, on enlève les sutures devenues inutiles. Celte manière de faire l'emporte certainement sur la cautérisation ou l'isolement par le coUodion d'une des lèvres de la plaie, et sur l'inlerposilion d'un corps étranger entre les bords avivés de la section.

Si l'on a affaire à des brides cicatricielles siégeant vers les angles de l'œil, ou s'il s'agit d'un blépharuphimosis complet, on doit, dans tous les cas, pratiquer l'élargissement de la fente palpébrale (l'opération du blépharophimosis de de Ammon) (1). Dans ce but, on y introduit un bistouri droit, dont on fait glisser la pointe dans la direction de la fente et sur le rebord orbitaire, en coupant les téguments dans une étendue de 1 à 2 centimètres. Il ne reste plus alors qu'à léunir la muqueuse aux lèvres de la plaie cutanée ; pour y arriver, on doit se faire assister de deux

FiG. 28,

aides dont l'un exercera verticalement sur les paupières des tractions assez fortes pour iransformer la plaie horizontale en plaie verticale (voy. fig. 28), et rapprocher la conjonctive de la peau, tandis que l'autre prendra le soin d'étancher très-exactement le sang pendant l'application des sutures. On saisit, pour les placer, la muqueuse d'abord et ensuite la peau. En général, il suffit des deux sutures A et B, mais on y ajoutera la suture C, si la muqueuse n'est pas tiraillée outre mesure de dedans en dehors et si l'on

(I) Zeilschrift fiir Ophlhalmologie, t. II. Dresden, 1839.

ne court aucun risque de la couper, en procédant de cette façon; presque toujours on échappe à l'inconvénient que nous venons de signaler lorsque la portion de conjonctive qu'on a saisie offre une certaine étendue (1). Les sutures doivent rester vingt-quatre ou quarante-huit heures en place, et ne déterminent jamais une inflammation excessive, à la condition qu'on place, pendant tout ce temps, des compresses froides sur les yeux.

Lorsque l'on a à traiter un ankyloblépharon complet, on ne doit se déterminer au rétablissement de la fente palpébrale qu'avec la certitude de n'avoir à combattre qu'un symblépharon partiel et de trouver la cornée au moins en partie transparente. Alors, par la petite fissure qui existe à peu près constamment vers l'angle interne de l'œil, on introduit une sonde cannelée sur laquelle on divise une partie des adhérences dans une longueur suffisante pour admettre la pulpe du petit doigt Ce guide est, en effet, bien préférable au précédent, non-seulement pour détruire les adhérences qui unissent les bords des paupières, mais aussi pour diviser les brides qui rattachent ces dernières au globe de l'œil.

Nous ferons grâce au lecteur des différents procédés opératoires indiqués et prônés pour détacher les adhérences et en prévenir le rétablissement. Le meilleur moyen d'atteindre à ce but, consiste à jeter, comme dans l'opération du blépharophimosis, des points de suture sur la conjonctive, afin d'empêcher la réunion des bords de la plaie, comme l'a conseillé de Amtnon, si toutefois la muqueuse est encore assez

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intacte pour se prêter aux glissements et à la distension que cette petite opération nécessite.

L'interposition d'un moule de plomb et l'emploi des ligatures cutanées recommandées par M. Gaillard contre l'ectropion sont encore d'excellents moyens d'arriver au même résultat.

Nous avons eu assez fréquemment l'occasion de remédier à des combinaisons d'ankyloblépharon et (le symblépharon, non dans le but de faciliter le retour de la vue , mais pour permettre l'adaptation d'un œil de verre. En pareille circonstance, ce qu'ott doit se proposer, c'est d'ouvrir un espace aussi large que possible, et de dégager, du mieux que l'on peut, le globe oculaire destiné à recevoir la pièce artificielle. Pour cela, il faut remplir les trois indications suivantes :

(1) Pour faciliter l'apposition des ligatures, et dans tous les cas où une pareille opération se fait sur la conjonctive, nous recommandons l'ancienne aiguille de Himly (fig. 29).

ÉPICANTIIUS. 619 1" N'exciser aucun repli de la conjonctive, à quelque condition que ce soit;

2° Attirer un certain temps le bord libre des paupières en dehors, autrement dit, maintenir un ectropion à l'aide de l'opération du blépharophymosis et des sutures cutanées de M. Gaillard ;

3° Interposer un moule de plomb entre les paupières tout le temps que dure la cicatrisation.

Mais il ne faut pas se livrer trop tôt à de vaines espérances, car, nous sommes les premiers à l'avouer, les résultats de ces opérations sont maintes fois moins brillants au bout de quelques mois qu'on n'aurait pu le penser tout d'abord.

ARTICLE XVI

ÊPICANTHUS (ÉTrî, sur, xmBoç, angle).

On désigne ainsi un état particulier caractérisé par l'élargissement de l'espace qui sépare les grands angles des yeux, élargissement dû à l'aplatissement des os propres du nez, et accompagné d'un développement excessif du tégument qui recouvre ces parties. Schœn (1) signala le premier le repli semi-lunaire qui se place alors au devant du grand angle de l'œil, dans une étendue variable, et il le considéra comme le vestige d'une paupière supplémentaire. Un bon nombre d'enfants nouveau-nés offrent une disposition de la peau du dos du nez qui rappelle l'épicanthus ; mais, dans l'épicanthus véritable, la peau est tellement flasque, qu'elle forme un repli semi-lunaire dont la concavité est tournée en dehors et parfois assez prononcé pour recouvrir les points lacrymaux. Quelques années après Schœn, de Ammon (2) s'occupa, d'une manière toute particulière, de ce vice de conformation et lui assigna le nom qu'il porte actuellement.

L'épicanthus est, on le sait, presque toujours congénital : il est lié à un développement incomplet en hauteur des os du nez, des sinus frontaux, et très-probablement, h un écartement anormal des cavités orbitaires. Il n'est pas rare de le voir compliqué d'un arrêt de développement du globe oculaire (microphthalmie), d'une chute congénitale de la paupière supérieure, de strabisme et de tumeurs lacrymales. M. Sichel (3) insiste sur un fait propre à cette difformité, qui donne aux personnes qui en sont affligées un des traits du type mongol. Cette ressemblance est justifiée par l'éloignement des yeux, par le peu d'élévation du dos du nez et par le rétrécissement

(1) J]andbuch der palh. Analomie des menschlichen Auges, 1828, p. 60.

(2) Zeilschrifl fur Ophllialmologie, t. I, 1831, p. 533.

(3) Mémoire sur l'épicanlhus, elc. {Annales d'oculistique, t. XXVI, p. 29).

de la fente palpébrale. Dans la plupart des cas, il est aisé de la faire disparaître, et avec elle répicantlius, en saisissant avec les doigts, ou avec une pince h ptosis, un repli de la peau de la racine du nez et en relevant, par le même procédé, les paupières supérieures. Chose remarquable, à mesure que les os de la face se développent, que le nez devient proéminent, on voit se dissiper insensiblement ce vice congénital. Aussi est-il assez rare de l'observer à un degré un peu avancé sur un adulte. Nous ne l'avons vu assez développé pour recouvrir complètement la caroncule que chez des enfants d'un à deux ans.

Il paraît n'exister qu'une seule observation bien détaillée d'épicanthus unilatéral (de Ammon) (1), tandis qu'il n'est pas rare de voir des enfants chez lesquels, sur un côté, l'affection dont nous nous occupons est très-accusée, tandis qu'on en constate à peine des traces sur le côlé opposé. Dans quelques cas extrêmement rares, on a observé l'épicanthus du côté externe (Sichel (2) et Chevillon, de Vitry-Ie-Français) (3). Les replis qui voilaient la commissure externe ressemblaient à ces brides de la peau qui succèdent parfois à des briilures intéressant la région temporale.

On a signalé différentes variétés d'épicanthus acquis. Dans la plupart des cas, ce n'était autre chose que des brides cicatricielles consécutives à des bléphariies intenses, à des brûlures, etc, L'épicanthus peut encore être simulé par un gonflement de l'angle interne de l'œil, comme il arrive dans l'ophthalmie purulente; mais celte altération est de trop courte durée pour mériter la dénomination d'épicanthus temporaire qu'on a voulu lui donner (Desmarres) [U].

Parmi les formes d'épicantlius acquis, celle qui, selon nous, se rapproche le plus de la forme congénitale, sans avoir été, ce nous semble, signalée par les auteurs, s'observe à la suite de la nécrose du vomer et des os du nez, dans laquelle ces derniers s'affaissent plus ou moins complètement. Il est presque constant que cette difformité reconnaisse la syphilis constitutionnelle ou héréditaire pour cause : la peau, tout en conservant son intégrité, devient alors très-flasque et couvre le grand angle de l'œil. Un ozène insupportable incommode fréquemment les sujets qui sont atteints d'épicanthus spécifique, et surtout les personnes qui vivent avec eux. Nous signalons ce fait, parce que M. Sichel dit avoir aussi trouvé l'ozène dans des cas d'épicanthus congénital, où il attribue sa présence à un rétrécissement des

(1) KUnische Darstellungen der Krankheiten îmdlDildmgsfehler des mmschlichen Auges, t. III, 18dl, p. 1, fig. G,

(2) Annales d'oculistique, t, XXIX, p, 211.

(3) Ibid., t. XXIX, p, 285,

(4) Loc. cit., 1. 1, p, inu.

ÉPICANTITUS, 621 sinus frontaux, grâce auquel les mucosités sécrétées dans ces cavités y seraient retenues. 11 n'y aurait rien de bien surprenant à ce que certaines variétés d'épicanthus congénital ou acquis dans la première enfance soient aussi l'effet d'une nécrose des os du nez, plutôt que d'un arrêt de développement.

Le traitement de l'épicanthus congénital ou acquis a pour but de raccourcir la partie du tégument comprise entre les grands angles des yeux. Comme ce raccourcissement tend à se faire spontanément, à mesure que le dos du nez se relève, on ne doit s'arrêter à l'idée d'une opération que quand la difformité est très-prononcée et qu'il en résulte une gêne véritable dans l'acte d'écarter les paupières. M. Siebel conseille, pour tenter la guérison spontanément, de tendre entre les doigts, à diverses reprises et pendant un certain temps, la peau du dos du nez. Or, il est certes plus facile de remplir ce but en se servant, pour cet usage, d'une petite pince à ptosis.

L'opération de l'épicantbus consiste à enlever un lambeau ovalaire et vertical de la peau du dos du nez. Dans cette intention, de Ammon soulevait avec deux doigts un pli de la peau assez élevé pour faire disparaître l'épicanthus et circonscrivait d'un trait à l'encre la base de ce pli. Cela fait, il ne restait plus qu'à enlever, au moyen d'un bistouri pointu, le repli ainsi dessiné et à en réunir les lèvres par une suture entortillée.

Il est bien plus simple de traverser le repli soulevé de deux ou trois aiguilles courbes, munies chacune d'un fd de soie qu'on laisse quelques instants sur place, au-dessus desquelles on taille avec des ciseaux courbes le lambeau cutané, et que Ton tire pour achever la ligature comme à l'ordinaire. Si l'on traversait complètement la peau avec les fils, avant de faire l'excision, comme le recommande M. Siebel, il pourrait facilement arriver que la soie vînt se placer entre les branches des ciseaux, et qu'on en éprouvât quelque retard dans l'opération.

Lorsque l'épicanthus est très-prononcé et qu'on veut obtenir un raccourcissement notable de l'espace interangulaire, il est même bon de négUger la ligature et d'abandonner la cicatrisation à elle-même. S'il s'agit d'un épicanthus unilatéral ou d'un cas qui s'en rapproche, il semble préférable d'exciser le lambeau ovalaire, non pas au milieu de la racine du nez, mais plus ou moins près de l'œil affecté, au lieu d'attaquer directement l'épicanthus, en excisant partie ou totalité de ce repli semi-lunaire, ce qui pourrait donner lieu à une cicatrice vicieuse, h réversion dubord libre des paupières et des points lacrymaux.

ARTICLE XVII

ÉCARTEMENT ANOMAL DE LA FENTE PALPÉBRAL, TARSORAPHIE.

La fente palpébrale est sujette, on le sait, à des variations physiologiques notables dans ses deux dimensions, et c'est principalement à cette particularité que s'attache le jugement du monde pour déterminer la grandeur des yeux. On reconnaît, en outre, avec un peu d'attention, qu'il est bien rare que sur le même sujet, les deux fentes palpébrales soient complètement identiques en hauteur et en largeur; mais ces faibles différences échappent si l'observateur manque d'exercice, tandis que si, d'un côté, les parties médianes des paupières sont de 1 .î 2 millimètres plus écartées que celles du côté opposé, il peut en résulter une asymétrie assez manifeste pour chacun. L'écartement anomal des paupières est surtout choquant, lorsqu'il est unilatéral; dans le cas contraire, il peut atteindre un certain degré sans être visiblement difforme.

L'altération dont nous nous occupons peut provenir d'une cause qui siège dans les paupières elles-mêmes, et c'est le cas le moins fréquent ; ou bien elle est due à un changement survenu dans la disposition des parties que l'orbite renferme. Ainsi, on observe un élargissement de la fente, ordinairement unilatéral, pendant le spasme du releveur de la paupière, affection qui peut, du reste, lorsqu'elle est très-prononcée, simuler une exophthalmie légère. On voit encore la fente palpébrale se distendre outre mesure et pathologiquement dans la paralysie du nerf facial, où la paupière inférieure tombe sur la joue (lagophlhalmos), maladie sur laquelle nous aurons occasion de revenir. L'écartement morbide des paupières, produit par la propulsion du contenu de l'orbite, se rattache ordinairement à l'existence dans celte cavité de tumeurs qui chassent l'œil au dehors. Mais ces affections exigent un traitement propre, et le symptôme dont nous traitons ne saurait devenir l'objet de soins particuliers. Il n'en est pas ainsi de quelques autres états morbides, où la cause de l'écartement anormal , des paupières, tout en étant persistante, ne se prête guère à un traitement direct, tandis que l'incommodité qui en résulte mérite d'être prise en sérieuse considération. Tels sont le goitre exophthalmique (maladie de Basedow), l'augmentation de volume de l'un des yeux, enfin l'état qui succède à quelques opérations de strabisme.

1° Dans le goitre exophthalmique, l'écartement des paupières peut être porté assez loin pour qu'elles ne puissent plus suffire h recouvrir les yeux, ce à quoi l'on est, nous le verrons, obligé de remédier, pour prévenir les accidents sérieux qui en pourraient résulter pour ces organes délicats.

Ér.AP.TEMKNT ANOMAL DE LA FENTK l'ALl'KIîr.ALE, TAIISORAPHIE. (i2'.i 2" Le dévolopponionl excessif de l'axe aiiléio-postéricur d'un œil, tel qu'on peut l'observer à la suite de la scicro-ciioroïditc, engage de même le chirurgien à pratiquer le rétrécissement de la fente palpébrale, 'i cause de la difl'ormité hideuse qu'il produit parfois.

3" A la suite de l'opération du strabisme, lorsqu'on n'a pas assez soigneusement ménage la capsule de Tenon et le tissu sous-conjonctival, on peut voir la fente palpébrale gagner sensiblement en largeur (1) du côté où l'opération a élé faite. Ce fâcheux accident est encore à craindre, lorsqu'il a fallu revenir à plusieurs reprises à la ténotomie d'un des muscles de l'œil, ou lorsqu'on s'est vu contraint de sectionner les tendons de différents muscles sur le même organe. Cet inconvénient de l'opération du strabisme s'observait bien plus souvent encore du temps où l'on employait l'ancienne méthode, en s'écarlant, pour la section, du point exact d'insertion du muscle, et en coupant celui-ci dans sa conlinuité. En même temps qu'un strabisme vers le côlé opposé survenait alors, à la suite d'une insertion vicieuse du muscle, ou d'un retrait de ce dernier au milieu du tissu graisseux intra-orbitaiie, l'œil se portait fortement au dehors et la fente palpébrale s'élargissait considérablement.

On remédie à l'affection dont nous nous occupons en réunissant, dans une étendue variable, les bords libres des paupières vers l'angle externe de l'œil, procédé connu sous le nom de tarsoraphie, et introduit dans la chirurgie oculaire par de "Walther (2). Cette opération a subi de légères modifications dont l'auteur, M. de Graefe (3), procède comme il suit : il pince d'abord, entre le pouce et l'index, la commissure externe, de manière à rétrécir la fente palpébrale de la quantité qui semble convenable. Après avoir ainsi déterminé (rès-exactement le point auquel doit correspondre la nouvelle commissure, point que l'on peut, du reste, arrêter par un trait de plume, il introduit entre les paupières la plaque d'ivoire, et excise du bord libre de chacune d'elles, de dedans en dehors, un lambeau ayant en hauteur de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, et en longueur, de 3 à 6 millimètres, de telle façon que les deux plaies se réunissent à la commissure. Il est nécessaire que le tranchant du bislouri enlève tous les bulbes des cils. A leur extrémité interne, les deux plaies se terminent perpendiculairement au bord libre des paupières; mais, pour assurer une réunion plus intime en ménageant les cils, on avive encore, et celle fois légèrement, le bord ciliaire, dans une étendue de 2 à 3 mil-

(1) Souvent la différence en hauteur des fentes a préexisté et n'a échappé ù l'observalion qu'à cause de l'asymétrie qui existe dans la position des yeux.

(2) Journal de de Graefe ei de Walther, t. X, 182G.

(3) Arihiv fiir Augenheilliunde, t. III, A. 1, p. 2/iS.

Wkckf.r. — 1.

limôtrcs au delà de chacune des sections perpendiculaires supérieurement indiquées ; une ou deux sutures entortillées suffisent pour garantir la réunion, surtout associées à l'emploi prolongé du bandeau compressif.

L'effet de l'opération, si elle a bien réussi, doit être tout d'abord excessif; mais il arrive insensiblement au degré voulu. Toutefois, la tarsoraphie a un inconvénient que l'on n'a pas longtemps méconnu, en ce que la nouvelle commissure est tiraillée d'une manière disgracieuse dans les mouvements que l'œil exerce en se portant en haut. Pour y obvier, M. de Graefe a proposé de modifier le manuel opératoire de la tarsoraphie, en prolongeant vers la tempe l'incision supérieure de 3 à 5 millimètres, tout en l'inclinant légèrement en bas, puis en excisant de la paupière supérieure, comme dans le procédé d'ectropion de Dieffenbach (voy. fig. 32), un lambeau triangulaire ayant pour base le prolongement de l'incision supérieure. La réunion s'effectue alors au gré de l'opérateur, et, quand l'œil tend à entraîner en haut la paupière supérieure, cet effet est contre-balancé par les tractions que la cicatrice exerce en sens opposé.

Il appartient évidemment h l'expérience éprouvée du chirurgien de décider s'il doit tâcher de remédier à un élargissement considérable d'une des fentes palpébrales, en la rétrécissant par la tarsoraphie, dans une étendue très-notable, ou s'il ne vaut pas mieux, pour éviter un excès fâcheux quant à l'aspect, combiner cette opération à l'élargissement de la fente palpébralede l'autre côté (opération du blépharophimosis), et partager de cette manière aussi également que possible entre les deux yeux, la correction nécessaire. Inutile d'ajouter que, par l'effet d'une coquetterie assez répandue, l'élargissement des fentes palpébrales est mieux goûté et plus facilement accepté des malades que le raccourcissement.