ARTICLE XVIIL RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION

L'ectropion est une éversion de la paupière qui tantôt se borne h une partie, tantôt affecte la totalité de ce voile membraneux. L'éversion porte, suivant les cas, sur toute une paupière ou sur les deux à la fois.

Nous nous attacherons moins à mettre sous les yeux du lecteur un tableau détaillé des différents degrés et des nombreuses variétés d'aspect que l'ectropion présente, qu'à déterminer le mode de production de cette altération et à mettre en lumière l'analogie des causes qu'elle reconnaît habituellement. En procédant ainsi, nous appellerons l'attention sur trois considérations importantes :

1" Le bord palpébral ne quitte le globe de l'œil que si une traclion e<!t

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). C25 exercée sur lui, soit par le Idgument raccourci, soit par une action musculaire, soit cnliii par le poids exagéré des parties constituantes de la paupière même ;

2° Le bord palpébral et la paupière ne peuvent rester un certain temps attirés au dehors sans s'élargir et sans donner lieu à un changement dans la configuration du tarse ;

3° L'éversion de la paupière est rapidement suivie d'un trouble dans l'élimination des larmes et d'un changement morbide de la muqueuse, exposée anormalement au contact prolongé de l'air.

1° Le bord palpébral, nous venons de le dire, peut se porter au dehors sous l'action de la pcan raccourcie. En parlant delà blépharite et de l'eczéma des paupières, nous avons insisté sur ce fait : qu'à mesure que le tégument externe contigu au bord delà paupière se raccourcit, ce bord tranchant quitte le globe de l'œil, se renverse au dehors et s'arrondit, dans la plupart des cas. A celle cause d'éversion il s'en ajoute bientôt une seconde qui n'est pas moins puissante ; car rinflammation, gagnant en profondeur, ne tarde pas à atteindre les fibres de l'orbiculaire les plus rapprochées du bord ciliaire (muscle lacrymal postérieur de Henke, muscle ciliaire), et les prive de leur action spéciale, qui consiste, on le sait, à appliquer au globe oculaire le bord libre des tarses.

Les fibres musculaires qui se répandent dans les parties molles des paupières (muscle lacrymal antérieur de Henke) mises h chaque instant en contraction par l'excitation qu'elles reçoivent de la conjonctive irritée, sont presque constamment livrées à des mouvements spasmodiques qui ont pour effet de faire basculer le tarse, une fois que celui-ci n'est plus appliqué contre le globe de l'œil. Primitivement, le bord ciliaire change de position en se mettant à angle aigu avec le globe de l'œil ; mais à mesure que se relâchent les fibres musculaires destinées à retenir ce bord, l'angle en (luestion augmente jusqu'à ce que le bord supérieur soit devenu inférieur et que le tarse tout entier forme avec le globe de l'œil un angle obtus. Ici trois actions concourent à la production de l'ec- Iropion: le raccourcissement de la peau, le défaut d'action des parties les plus centrales du muscle orbiculaire (muscle ciliaire ou lacrymal postérieur) et l'exagération d'activité des fibres périphériques (muscle lacrymal . antérieur).

Le mécanisme de Tectropion peut se faire d'une autre manière et résulter 1 plus directement du relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, 1 lorsque ces parties sont tiraillées par une force agissant de dedans en del-hors. Ainsi, quand, dans une conjonctivite purulente, la muqueuse se gonfle nsidérablcment, quand le corps papillaire s'hypertrophieet quand la connctive bulbaire montre un chémosia notable, on voit souvent les pau-

626 MALADIES DliS PAUPIÈRES.

pièces, l'iiifcricure surtout, se renverser au dehors. Lonsque le contenu de l'orbite et la conjonctive des paupières augmentent ainsi brusquement de volume, ce sont les bords ciliaires qui supportent la plus grande partie des tiraillements; c'est pourquoi les fibres musculaires qui longent ces bords sont aisément privées de leur action, tandis que les parties périphériques du muscle, celles qui parcourent les^parlics molles des paupières, continuent d'agir et font d'autant plus facilement basculer le tarse que ce dernier ne s'adapte plus exactement à la convexité de l'œil.

L'eclropion peut se produire de la même manière dans les conjonctivites purulentes chroniques ; mais, là encore, il doit son existence au tiraillement du bord palpébral, à la distension qu'il subit et à la prépondérance d'action des libres périphériques du muscle orbiculaire (muscle lacrymal antérieur).

11 exisic une troisième variété d'évcrsion des paupières, qui ne regarde ([ue l'inférieure, et qui a reçu le nom d'ectropion sénile, parce qu'on l'observe le plus communément chez les personnes avancées en âge et débilitées. Le relâchement de la peau et du tarse est ici la cause primitive du mal. Il se manifeste tout d'abord par une adaptation incomplète de la paupière an globe de l'œil, par réversion des points lacrymauxet par un larmoiement suivi d'une irritation plus ou moins intense de la conjonctive. Le contact des sécrétions morbides enflamme et tuméfie rapidement le bord ciliaire. Le muscle orbiculaire étant souvent dans un état avancé d'atrophie chez les vieillards, atrophie d'autant plus marquée que la couche musculaire est plus mince, comme il arrive pour la partie ciliaire do l'orbiculaire, celle-ci est bientôt mise hors d'action par les tiraillements que la peau et le tarse relâchés exercent sur elle, tandis que la partie périphérique (le muscle lacrymal antérieur) du même muscle, quoique afl'aiblie par l'atrophie d'un certain nombre de fibres, continue à se contracter et, comme dans les variétés d'ectropion précédemment étudiées, fait basculer le tarse. Ce mouvement d'éversion est de plus facilité par le poids même de la paupière ; car il n'est pas rare de voir, en pareille circonstance, la peau, infillréc sous forme d'une poche pendante, tirailler en se portant en bas la portion la plus fixe du tégument, c'est-à-dire celle qui adhère au bord libre du tarse.

Ici, nous devons donc signaler comme causes essentielles de l'ectropion le relâchement de la peau, l'atrophie du muscle orbiculaire, notamment de la partie centrale, et le poids même de la paupière portant particulièrement son action sur le bord ciliaire.

A côté de cette forme d'ectropion il s'en place une autre qui se rencontre dans la paralysie de la septième paire, d'où le muscle orbiculaire tire ses filets moteurs. A mesure que les paupières et le globe de l'œil perdent leur

r.ENViaiSEMENT DKb PAUPIERES EN DEHOUS (ECTROl'lON). C27

contiguïté, l'élimination des larmes devient plus difficile et finit par ne plus se faire, ce (jui peut provoquer pour l'œil une irritation permanenic. L'ectropion atteint presque exclusivement la paupière inférieure; celle-ci se porte en bas, et, si la peau s'infiltre, elle contribue par le poids qu'elle acquiert ainsi à faire basculer le tarse. La paupière supérieure, au contraire, attirée en liaut par le muscle releveur, résiste jusqu'à un certain point à cette attraction en vertu de sa propre pesanteur, et continue, par conséquent, à s'adapter d'une manière incomplète, il est vrai, au globe oculaire (lagoplithalmus paralytique).

Qu'il nous suffise d'indiquer en passant l'ectropion qui se produit dans les cas où des tumeurs de l'orbite ou des paupières chassent directement devant elles, en les renversant, ces voiles membraneux. Ce qui doit ici fixer l'attention, c'est le mal primitif auquel il importe beaucoup plus de remédier que de chercher à combattre la position vicieuse des paupières.

Notons encore comme une cause assez fréquente de la maladie qui nous occupe, la rétraction cicatricielle qui succède à une blessure ou à une suppuration des paupières ou des téguments voisins. On sait qu'on peut exciser de larges replis de la peau des paupières, sans que réversion de cette dernière en résulte: cet accident est, en effet, bien plus fréquemment l'effet du travail qui s'opère dans une cicatrice profondément située que celui d'une cicatrice |superficielle. On peut ajouter à cela qu'une cicatrice profonde est, en se rétractant, d'autant plus fréquemment suivie d'ectropiou, qu'elle est plus proche du bord adhérent du fibro-cartilage et qu'elle intéresse davantage l'aponévrose larso-orbitaire ; car ces deux conditions concourent efficacement à faire basculer le tarse. Ainsi on peut dire que de toutes les lésions, celles qui se prêtent le mieux à la formation d'un ectropion sont ces cicatrices qui suivent la carie du rebord orbitaire. Il n'est pas rare d'observer alors des cas où la perte de substance qui s'est faite aux dépens du tégument externe a été presque insignifiante et où la rétraction de la cicatrice fortement adhérente à l'os a suffi pour faire basculer la paupière. Ce mécanisme est, à proprement parler, le seul qui produise réversion de la paupière supérieure aussi souvent au moins que celle de la paupière inférieure, la plupart des causes que nous avons signalées plus haut agissant presque exclusivement sur cette dernière. Il eu résulte que l'ectropion de la paupière inférieure est beaucoup plus commun (jue celui de la paupière supérieure.

Disons, en terminant l'étiologie de l'ectropion, qu'il a été observé dans quelques cas très-rares à l'état congénital (Laschge, de Ammon, Ribcri, Schixtte, Seiler) (1).

(1) Voyez de Ammon, Klinischc Darslellungen der ançjebormen Krankhcilen dçs Àvges und der Augenli'Jer. iJorliii, IS.'il, p, 1 et pl. I, fig. 7.

2" L'ectropioo complet, s'il dure quelque temps, ne peut manquer de changer la configuration de la paupière. Non-seulement le relàchemenl sénile qui survient dans la peau et le tarse et qui peut agir comme cause prédisposante, non-seulement l'inllammation chronique de la muqueuse qui a des effets analogues, peuvent allonger la paupière et le fibro-cartilage; il faut en dire autant de réversion elle-même, qui contribue à cette augmentation en longueur de la paupière, par le fait qu'elle détruit la courbure du tarse et qu'elle l'aplatit.

Toutefois, ces considérations ne s'appliquent ni aux formes tout à fait récentes ni aux formes tout à fait chroniques d'ectropion, où la paupière déformée a cessé complètement d'être en contact avec l'œil, où la sécrétion conjonclivale s'est tarie, où enfin la muqueuse s'est desséchée et s'est atrophiée, en même temps que le tarse correspondant.

3° Les tristes effets de réversion des paupières et surtout de l'inférieure, se font d'abord sentir par le trouble qui survient dans l'évacuation des larmes. Le point lacrymal inférieur perd rapidement ses fonctions et le repli muqueux situé entre le globe de [\e\\ et la paupière se remplit de larmes. Celles-ci coulent bientôt en abondance sur les joues et y déterminent des excoriations qui, en rétractant la peau, contribuent encore à augmenter le mal. Si l'ectropion est double, de telle sorte que les larmes ne puissent plus se porter, en quelque quantité que ce soit, dans le sac lacrymal, celui-ci revient fortement sur lui-même, quelquefois au point de s'oblitérer en partie et d'être mis hors d'usage, une fois l'ectropion guéri.

A mesure que la muqueuse se tourne au dehors, que l'occlusion de l'œil devient plus difficile, la conjonctive s'altère au contact prolongé de l'air, le corps papillaire s'hypertrophie et quelquefois il survient un gonflement si considérable qu'il a valu à certains ectropions l'épithète de sa7'comateii.v, a cause des gros bourrelets rougeâtres que présente alors la paupière. Cet état peut durer très-longtemps sans incommoder le malade autrement que par la difformité qui l'accompagne, si toutefois l'ectropion n'intéresse qu'une paupière et que la cornée soit encore à l'abri du contact de l'air. En cas contraire, cette membrane devient le siège d'ulcères profonds qui peuvent entraîner sa destruction. Ces faits sont heureusement rares, et il est certains malades qui, avec un ectropion double, réussissent néanmoins, grâce à la rotation forcée de l'œil en haut et au froncement de la peau de la partie orbitaire de la paupière, à préserver de la destruction l'organe menacé. Ainsi, nous avons eu occasion d'observer un jeune homme qui avait été horriblement mutilé par les éclats d'un flacon renfermant de l'éther qui avait pris feu. Les quatre paupières furent affectées d'ectropion complet, par suite de la cicatrisation des brûlures, et l'effet de ces désordres fut l'ulcération de la partie inférieure des cornées que le

UENVERSEMENT DES PAUPIÈRES 1£N DEliOUS (ECTROPION). C2'J nuiliido ue pouvait, pciulanl le sommeil, préserver du contact de l'air. Nous crûmes assister à la destruction, au moins partielle, des cornées; mais il n'en fut rien, car à mesure que les cicatrices voisines des rebords orbilaires perdirent de leur rigidité et permirent ainsi au malade de rapprocher davantage les bords adhérents de ses cartilages tarses, il put, en nortant très-fortement ses yeux en haut pendant le sommeil, parvenir à \ t)iler ses cornées, et les ulcères qui s'y étaient développés se guérirent complètement. Dans ce cas, toute opération dut être abandonnée, car le tégument des parties environnantes des yeux s'était transformé en un tissu inodulaire fort dense.

Lorsque les paupières atteintes d'éversion n'ont plus de contact avec la muqueuse du globe de l'œil, lorsque les larmes ne les baignent plus avec autant d'abondance, à cause de la tolérance que l'œil manifeste fréquemment pour l'état dans lequel il est tombé, on voit la conjonctive se dessécher à partir du bord libre, et se recouvrir d'une couche épaisse d'épithélium. A la longue, la muqueuse s'affaisse, est sillonnée de traînées cicatricielles, et le tarse participe finalement lui-même à cet état d'atrophie.

Le pronostic de l'ectropion varie beaucoup selon la durée du mal, selon ses causes et selon les changements qui sont survenus dans la paupière. Entre toutes les variétés que nous avons signalées, celle qui provient d'un gonflement excessif de la muqueuse (ophthalmie purulente) est encore celle qui permet le pronostic le plus favorable. On peut en dire autant de l'ectropion qui résulte du relâchement de la peau ou de la paralysie du muscle orbicuiaire ; car alors la thérapeutique ne rencontre pas d'obstacles insurmontables. Ils'enfautde beaucoup qu'il en soit de même lorsque le raccourcissement de la peau a joué un rôle important dansle mécanisme de réversion, les difficultés qui se présentent alors sont d'autant plus grandes queles pertes de substance ont plus profondément intéressé la paupière, ainsi que son bord libre. C'est ce qui arrive dans l'ectropion consécutif à une blépharite ancienne, au raccourcissement delà peau qui résulte d'une nécrose delà paroi osseuse de l'orbite, etc.; car, même en recourant aux procédés d'auloplaslie les plus ingénieux, on u'obiient jamais qu'un résultat bien éloigné de l'état normal des parties. Au contraire, les cicatrices superficielles de la peau à la suite desquelles un ectropion est survenu, peuvent, au bout d'un certain temps, perdre toute action nuisible sur la position des paupières.

Le traitement de l'ectropion est, on le comprend sans peine, trèsdifférent suivant qu'il s'adresse à l'une ou à l'autre des variétés énumérées plus haut. La plus simple, celle qui provient d'une tuméfaction aiguë de la muciueuse, est, en général, peu rebelle au traitement. Lorsque le mal est récent, il suffit de pratiquer la réduction des paupières déviées et de la maintenir au moyen du bandeau comprcssif, en renouvelant ce dernier

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toutes les deux ou trois heures, pour enlever soigneusement les sécrétions morbides qui s'accumulent dans le sac conjoiiclivai. Lorsque la réduction dont nous parlons rencontre des difficultés, (jne la partie périphérique du muscle orbicidaire est prise de contractions spasmodiqucs, que la paupière est gorgée de sang, il est bon de l'aire précéder l'application du bandeau de scarilications muliiples de la conjonctive. Si l'étranglement des paupières était assez prononcé pour faire redouter le sphacèle, il ne faudrait pas hésiter à fendre la commissure externe, dans l'étendue d'un centimètre ; mais ce débridement n'est indiqué que dans les cas extrêmes. Pour les détails, nous renvoyons au traitement de l'ophthalmie purulente (voy. p.

Lorsqu'il s'agit d'un ectropion sarcomateux, suite d'une ophthalmie purulente chronique ou d'un catarrhe chronique, ce qu'il faut surtout s'attacher à combattre, c'est l'étal hypertrophique du corps papiliaire. Dans ce but, on a recommandé et tenté, souvent sans beaucoup de succès, l'excision de plis plus ou moins étendus de la muqueuse, les cautérisations énergiques et enfui ces deux moyens combinés.

Avant d'entreprendre un traitement (juelconque, il nous semble urgent de voir si la paupière renversée paraît s'être notablement allongée et si les parties voisines du tégument se sont fortement rétractées sous l'influence d'un contact prolongé avec les sécrétions morbides fournies par la muqueuse, si, par exemple, cette rétraction est poussée assez loin pour contrebalancer le raccourcissement de la conjonctive qu'on obtiendrait par les moyens signalés plus haut. Lorsque la paupière renversée ne semble pas s'être très-allongée et que la peau du voisinage est encore saine, comme dans l'ectropion de date récente, on est en droit d'expérimenter un traitement destiné à ramener la muqueuse à son épaisseur normale et il est permis d'espérer la guérison du mal. ( En parlant de ce traitement, nous avons particulièrement en vue l'ectropion de la paupière inférieure.) Dans ces conditions, il faut tout d'abord s'efforcer de préserver la peau du contact des mucosités et des sécrétions morbides. On y arrive en fendant, suivant le procédé de Bowman, le conduit lacrymal inférieur et en employant les corps gras en onctions. Cela fait, on pratique sur la muqueuse des cautérisations avec le nitrate d'argent pur, ou mieux avec le nitrate d'argent mitigé, puis des scarifications multipliées. Lorsque la conjonctive commence à se dégonfler et la paupière à regagner une partie de sa mobihté, il faut essayer de replacer et de maintenir la paupière dans sa position au moyen du bandeau compressif qu'on applique alors à des intervalles assez rapprochés.

Ces cautérisations modérées avec un caustique dont on neutralise immédiatement Texcès, l'emportent, à nos yeux, sur les excisions larges et les

RENVEUSBIliNT DES PAUPIÈRES EN DEHORS (ECTROPION). 631

cautérisaiions fortes qui donnent fréquemment naissance à un lissu inoduiaire très-irritant pour l'œil; d'un autre côté, il faut avouer que c'est la minorité des cas qui comporte un traitement aussi peu énergique; car, si la paupière s'est allongée, il faut recourir à un traitement chirurgical répondant à la double indication de remettre la paupière en position et de réduire son volume. Les mêmes moyens curalifs doivent être employés quand l'allongement de la paupière est sénile ou consécutif à la paralysie du muscle orbiculaire.

Nous nous sommes contenté dans cet article de signaler les procédés mis en usage de notre temps, sans nous attacher à reproduire tout le manuel opératoire de l'ectropion, car il n'offre qu'un intérêt historique, et ne serait point à sa place dans un ouvrage où l'on recherche surtout l'utilité pratique.

1° Le procédé d'Adams (fig. 30) (1) consiste à enlever au milieu de la

paupière un lambeau triangulaire dont la base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse, et il faut proportionner l'étendue de la base à celle de la déformation. Il suffit, en général, de lui donner de 8 à 10 milUmètres. On commence l'opération par déterminer très-nettement les dimensions de la partie qu'on veut exciser, après avoir préalablement mis la paupière dans sa position naturelle; cela fait, on sectionne à l'aide d'un bistouri pointu les deux côtés du triangle, qui mesureront de 10 à 20 millimètres, puis on saisit avec des pinces ii griffes le

(1) PracUcal observations on enlropium or eversionof Iho eyelieàs. London, 1812, p. II.

Fig. 30.

Fie. 31.

632 MALADIES DES PAliPIERES.

bord de [a paupière, tout près de l'une des incisions, dans la partie qui doit être excisée. En soulevant et en attirant à soi la paupière, on la tend suffisamment pour l'éloigner du globe de l'œil et pour pouvoir, sans difficulté, fendre en un seul temps la paupière jusque près du rebord orbilaire inférieur, d'un coup de bistouri [dirigé suivant l'une des sections. On en fait autant de l'autre côté. Comme on ne réussit pas à enlever du premier coup la portion de paupière comprise entre les deux sections, car elle adhère ordinairement au fond de la plaie, on coupe les brides qui l'y retiennent, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. Si l'on employait les ciseaux pour exciser le lambeau triangulaire, on n'apporterait pas dans celte partie de l'opération la précision qu'elle exige.

La l'éunion de la plaie se pratique au moyen d'une suture entortillée et simple, et l'on a soin de placer l'épingle tout près du bord libre de la paupière.

Il faut reconnaître h ce procédé opératoire plusieurs inconvénients et le principal est qu'il expose à un coloboraa de la paupière (Dieffenbach). En admettant qu'on échappe à ce danger, on a souvent à craindre une coaptation vicieuse, par suite de laquelle la cicatrice bosselée et diiTorrae qui occupe le milieu de la paupière devient pour le malade une gêne et une source d'irritation. Pour éviter ces accidents et donner à la cicatrice un emplacement qui la dissimule davantage, on peut, avec de Ammon (1), placer le lambeau triangulaire dans une position telle que son côté externe soit le prolongement de la commissure externe (voy. fig. 31). Il est important alors d'attirer la paupière, lorsqu'on la divise, en avant et en dehorSj afin que l'angle que représente le lambeau de la muqueuse ne tombe pas trop près de la partie moyenne de la paupière.

2° Combinaison du procédé d'Admns avec la tai-soraphie de Walther (2). — Dans ce procédé, le lambeau est taillé de telle sorte que le ligament palpébral externe le divise en deux parties égales. Avant de pratiquer cette opération, on introduit sous la commissure externe, afin de la distendre, une plaque d'ivoire ; après quoi l'on sectionne avec un bistouri pointu les deux côtés du triangle en prenant leur point de départ à une distance d'un millimètre et demi du bord palpébral de la commissure, et 'en les faisant converger vers un point de la tempe éloigné de 15 à 20 millimètres de l'angle externe. La double section terminée, on saisit avec les pinces la pointe du triangle que l'on dissèque de dehors en dedans en n'intéressant dans cette dissection que le derme. Arrivé aux extrémités des

(1) ZeitschriflfUr Àugenheilkunde, i. I, p. 529.

(2) Journal de de Graefe et de Waîlher, t. IX, 1828, et System der Chirurgie, t. VI, 1828, p. 166.