BLESSURES DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS

On trouve dans les traités un nombre considérable de faits relatifs à des blessures des paupières et des sourcils qui sont intéressants à double titre, soit à cause de la difformité consécutive, soit à cause des suites déplorables qui, dans certains cas, en ont résulté pour l'œil correspondant. Nous nous attacherons principalement, dans cette étude, à l'histoire des plaies faites par des instruments tranchants ou piquants et de celles qui ont été produites par une déchirure, en négligeant les brûlures et les plaies empoisonnées, dont nous avons déjà parlé ailleurs.

Les plaies par instrument tranchant ont plus ou moins de gravité, suivant qu'elles sont plus ou moins profondes, qu'elles ont plus ou moins attaqué le bord libre de la paupière et suivant leur direction. Les plaies horizontales qui n'intéressent que la peau, le muscle et le tarse se guérissent généralement avec beaucoup de facilité sans défigurer le malade. Une semblable lésion ne devient sérieuse que si elle porte sur la paupière supérieure et si elle a blessé son ligament sdspenseur, le fascia tarso-orbitaire. En pareil cas, le muscle releveur peut avoir été détaché, d'où résulte la chute de la paupière. En outre, ces blessures profondes, lorsqu'elles ne guérissent pas par première intention, entraînent facilement une suppuration étendue, surtout lorsqu'elles se compliquent d'une forte contusion. La rétraction delà cicatrice fait bientôt basculer le tarse et produit un ectropion par le mécanisme que nous avons fait connaître plus haut (voy. article Ectropion). On peut néanmoins avancer que les plaies horizontales, même profondes, ne sont pas si souvent la cause d'une difformité permanente que les plaies verticales, surtout lorsque ces dernières ont intéressé toute l'épaisseur de la paupière, principalement au niveau du bord libre. Si des soins minutieux ne réussissent pas alors h favoriser une coaptation trèsexacte, on risque de voir persister l'écartement des parties sectionnées et survenir la lésion désignée sous le nom de coloboma des paupières.

D'un autre côté, si la réunion s'est faite, mais d'une manière irrégulière, on voit le bord libre se bosseler en un point où les cils, implantés d'une façon vicieuse, se dévient parfois vers le globe de l'œil en donnant lieu, nonseulement à une difformité désagréable, mais encore à un état fâcheux pour la vue du malade. Les blessures verticales, même profondes, ne se guéris-

sent facilement sans laisser beaucoup de traces que lorsque le bord ciliaire a été épargne.

Les plaies produites par des instruments piquants, sont, dans la plupart des cas, rapidement cicatrisées; mais il ne faut pas perdre ici de vue une considération importante : c'est qu'elles peuvent, en traversant la paupière dans toute son épaisseur, avoir intéressé le globe de l'œil ou les parties situées dans l'excavation orbitaire. D'un côté, uiie telle complication peut amener la perte de l'œil ; de l'autre, la propagation de la phlogose vers les enveloppes du cerveau y peut déterminer les accidents les plus redoutables. Mais, en admettant même que ces conséquences extrêmes ne soient pas la suite d'une blessure pénétrante de la paupière, rien n'empêche que, la conjonctive bulbaire ayant été lésée, il ne se forme un symblépharon capable d'opposer peu à peu un obstacle aux mouvements des paupières et du globe de l'œil lui-même.

Les plaies par déchirure des paupières se guérissent, en général, aussi bien que les plaies produites par des instruments tranchants, sauf les cas où la déchirure s'est compliquée d'une contusion très-intense des parties. C'est alors qu'on peut observer un sphacèle plus ou moins étendu. Ces plaies exposent encore le malade à un autre danger, eu vertu du préjugé commun à bon nombre de chirurgiens pour lesquels toute tentative de réunion immédiate doit être abandonnée ici, puisque, d'après eux, la suppuration est inévitable. Ce principe est faux, comme le prouve l'expérience de tous les jours, et non-seulement on- peut hardiment recommander, d'une manière générale, de réunir immédiatement toutes les plaies et déchirures des paupières capables d'entraîner quelque difformité, mais encore il faut essayer de ce moyen lorsqu'il s'est écoulé quelques jours depuis l'accident et que la suppuration a commencé. En effet, si les résultats de la réunion tardive qu'on obtient en pareille circonstance ne sont pas aussi satisfaisants qu'ils l'eussent été après une coaptation immédiate, ils n'en seront pas moins de beaucoup supérieurs à ceux que donne la cicatrisation consécutive à une suppuration prolongée. A l'appui de cette assertion, nous citerons le fait suivant :

M, N,,., en entrant dans le corridor de sa maison, fut heurté en plein visage par le manche d'un balai avec lequel un petit garçon se disposait à effrayer ses camarades. Le choc fut assez violent pour déchirer la moitié de la paupière inférieure et produire une plaie qui, partant du grand angle de l'œil, longeait parallèlement le bord libre en formant un lambeau d'un demi-centimètre de hauteur. Le conduit lacrymal inférieur avait été déchiré et l'on voyait très-nettement l'ouverture de la partie déclive du conduit resté en rapport avec la paupière. C'était un dimanche que l'accident avait eu lieu, et quoique la paupière fût retombée sur la joue, en causant une

BLESSURES DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS. 666 (liftbrmité trôs-uotahle, le malade ne demanda du secours que le lundi. Je lui proposai la réunion de la plaie qu'il refusa, par crainte des manœuvres chirurgicales. Le quatrième jour seulement, sur mes instances, le malade consentit à se laisser appliquer une suture* Je commençai donc à placer un point de suture à l'aide d'un fil d'argent très-fin que je pouvais laisser sur place à volonté et avec lequel je réunis aussi exactement que possible l'angle interne de la paupière déchirée. Cela fait, le malade se refusa obstinément à supporter la coaptation du reste de la plaie. Néanmoins, ce pansement incomplet et tardif eut pour effet de faire adhérer entre elles les parties précédemment réunies et de remédier au plus fort de la difformité, c'est-à-dire à la chute de la paupière.

L'observation suivante prouve d'une manière péreraptoire que la contusion violente des parties déchirées ne s'oppose pas davantage à une réunion immédiate.

Au mois de janvier dernier, je fus appelé chez M. de L. . . , qui, entraîné par la chute de son cheval, était tombé de telle sorte que le côté droit de son visage avait porté sur la terre gelée. Par bonheur, la violence du coup fut amortie par le chapeati de chasse de M. de L..., néanmoins le choc avait été assez considérable pour causer la déchirure de toute la paupière inférieure. Il existait à 3 ou i millimètres du bord fibre une plaie qui, partant de l'angle externe, se terminait au voisinage du grand angle et qui, descendant vers la joue, avait une profondeur de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Deux heures après l'accident, une tuméfaction considérable occupait toute la figure. Ayant nettoyé la plaie des caillots et du sable qu'elle contenait, et l'ayant régularisée en excisant avec des ciseaux les tissus broyés qui adhéraient à sa lèvre inférieure, jè procédai aussi exactement que possible à la coaptation avec de simples sutures. Ce pansement, joint à l'application d'une vessie remplie de glace, amena une cicatrisation tellement rapide que huit jours après, M. deL... pouvait reprendre ses occupations, sans que la paupière fût déformée ou seulement déviée.

Lorsqu'il s'agit de plaies simples faites avec un instrument tranchant et réunies au moyen d'une suture, le meilleur pansement qu'on puisse employer est le bandeau compressif, dont on prolonge l'usage quelques jours encore après l'ablation des points de suture. Les applications de glace ne sont indiquées que dans les cas où la lésion s'est compliquée d'une forte contusion.

Un point important de l'histoire des plaies du sourcil accompagnées d'une blessure du nerf sus-orbitaire est la complication redoutable qui survient parfois, c'est-à-dire la cécité de l'œil correspondant. Il est bien entendu qu'il faut exclure des cas de ce genre tous ceux où la blessure s'est accompagnée d'une commotion de la région orbitaire ou du crâne assez intense

pour expliquer, par elle seule, les troubles fonctionnels immédiats de la vue. De plus, il faut négliger ici tous les cas où la blessure du nerf sus-orbiiaire a été faite par un instrument piquant et où il n'est pas très-certain que le corps vulnérant n'a pas pénétré plus profondément qu'on ne le supposait au premier abord, et entraîné une inflammation des parties profondes de l'orbite ou des enveloppes de l'encéphale (Petit). Cette exclusion faite, il ne reste dans la science qu'un petit nombre d'observations où des lésions du nerf sus-orbitaire, non compliquées d'autres blessures, ont causé une amaurose complète, regardée par Sabatier et Beer comme sympathique et produite par l'intermédiaire du fdet nerveux du rameau nasal qui concourt à la formation du ganglion ophthalraique. Cette amaurose sympathique ne surviendrait, suivant ces auteurs, qu'à la période de cicatrisation^ c'est-àdire au moment où ce nerf est exposé à des tiraillements continuels dus à la rétraction inodulaire.

Il est à regretter que la plupart des observations de ce genre (1) aient été recueillies à une époque où l'on n'avait pas de moyens sûrs d'explorer les modifications survenues dans le nerf optique et où il n'était pas aisé de négliger les troubles de la vue produits par une simple paralysie de Taccomniodation.

Toutefois, il faut avouer que l'irritation assez prolongée d'une branche de la cinquième paire, pourrait bien se transmettre par le filet que ce nerf envoie au ganglion ophthalmique, en propageant ainsi jusqu'à l'œil une irritation des nerfs de la sensibilité générale, qui, on le sait, influencent, sinon gouvernent les sécrétions intra-oculaires (2). Il résulterait de ce fait une hypersécrétion de liquide dans l'intérieur de l'œil et il surviendrait une forme simple de glaucome chronique, si longtemps confondue avec l'amaurose.

Un grand nombre de faits, dans lesquels on a pratiqué, dans un but thérapeutique, la section du nerf sus-orbitaire, prouvent suffisamment, de même que les expériences de Vicq-d'Azir, Magendie et Romberg, que de simples blessures et de simples sections de ce nerf ne suffisent pas à déterminer une irritation sympathique de l'œil correspondant. En conséquence, il faut pour amener de pareils désordres, une irritation continue, comme celle que peut provoquer une cicatrice adhérente à l'os, en privant en partie la peau de sa mobilité. Aussi, doit-on accorder au conseil de Beer toute l'at-

(1) Voyez les observations citées dans la récente publication : Die Veiiclsungcn des Auges, v. Adolph Zander, et Arth. Geissler Zweite Ilœlfle, iSGà, p. ^72.

(2) Sous ce rapport, le nèrf sus-orbitaire ne joue pas un rôle particulier, car d'autres branches de la cinquième paire ont été aussi accusées de pouvoir provoquer une action sympathique sur l'œil : il en est ainsi des nerfs dentaires, des nerfs sensitifs qui se rendent au méat auditif externe (Deleau), etc.

PAUAL\SIE DE L'ORBICULAIRE DES PAUPIÈRES. 667 leniioii qu'il mérite; lorsqu'il engagea terminer la section du nerf susorbitaire blessé, ou à pratiquer l'ablation de la cicatrice.

Disons, en terminant ce chapitre, que la préseuce de corps étrangers dans les paupières constitue un fait des plus exceptionnels ; cependant il faut en être prévenu pour ne pas tomber dans une erreur de diagnostic fâcheuse, connue il est arrivé dans l'observation que nous citons en note (1),

D. — TROUBLES FONCTIOiNNELS DES PAUPIÈRES. ARTICLE XXIIL