RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEDANS (ENTROPION

Quand le renversement des cils en dedans s'accompagne d'un déplacement analogue de la peau contiguë au bord libre et de ce dernier lui-même, ou a affaire à un entropion. L'enlropion peut être plus ou moins prononcé, intéresser une seule paupière ou les deux en même temps. Comme dans la description de réversion des paupières en dehors, nous nous attacherons ici à faire ressortir :

1° L'identité des causes qui donnent lieu aux différentes formes d'entropioii ;

2° La nature des altérations produites dans la configuration des paupières ;

3" La gravité des suites que celte affection peut entraîner par rapport à l'œil.

1° Les causes prédisposantes de l'entropion peuvent se rapporter uniquement au raccourcissement du tégument interne de la paupière, comme celles de l'eclropion au raccourcissement du tégument externe. En parlant des granulations chroniques, du trachome (page 121), nous avons vu que, non-seulement la rétraction cicatricielle qui survient dans la conjonctive est suivie de l'inversion du bord palpébral ; mais encore que cette déformation coïncide avec un changement de configuration du tarse. Si dans l'ectropion produit par la rétraction du tégument externe, le fibro-cartilage perd sa courbure, s'élargit et s'allonge, on peut vérifier que dans l'entropion ayant une origine analogue, la courbure du tarse augmente, tandis que ses dimensions en largeur et en longueur diminuent.

Les effets que ces modifications doivent exercer sur la position des paupières sont faciles à concevoir; mais il n'est pas rare qu'à cette action mécanique s'en ajoutent d'autres, moins aisées à déterminer. Lorsque, par exemple, on observe attentivement un nombre considérable d'yeux atteints de véritables granulations, où la muqueuse se transforme peu à peu et souvent malgré le traitement en un tissu cicatriciel dense, on remarque avec étonnement que l'entropion se manifeste avec beaucoup plus de promptitude et d'intensité sur les uns que sur les autres. On en rencontre môme sur lesquels l'entropion manque absolument, quoique le tarse correspondant soit déformé et la conjonctive palpébrale transformée en un tissu inodulairc résistant. Quelle différence une observation minutieuse peut-elle donc signaler entre les uns et les autres, pour rendre compte de ce phénomène? On se rappelle que l'eclropion se développe d'autant

plus facilement <|u'ù mesure que le l6guineiit exlcnie se relâche ou se raccourcit, la portion ciliairc (muscle lacrymal postérieur) de l'orbiculaire perd de sou action, tandis que la portion qui parcourt les parties molles des paupières (muscle lacrymal antérieur), conserve la faculté de se contracter ou même gagne en puissance.

C'est le contraire qui arrive pour l'entropion. Le raccourcissement de la muqueuse est d'autant plus rapidement suivi de l'inversion du bord libre que la portion ciliairc de l'orbiculaire a mieux conservé sa contractilité, si même celle-ci ne s'est pas augmentée par une action réflexe dont le point de départ existe dans l'excitation de la muqueuse malade. On peut ajouter à cela que si les granulations chroniques ont été fréquemment interrompues dans leur évolution par des poussées inflammatoires accompagnées d'un gonflement notable de la muqueuse, et si cette tuméfaction a eu pour efl'et d'exercer des tiraillements prolongés sur le bord libre, qui lui-même peut avoir été envahi par l'inflammation, on a sous les yeux un concours de circonstances défavorables à la production de l'entropion, puisqu'elles peuvent avoir pour effet de relâcher et d'atrophier la portion ciliaire du muscle orbiculaire.

Supposons qu'alors la turgescence et la sécrétion puriforme de la muqueuse se dissipent, et qu'à la suite d'un développement abondant de granulations nouvelles, la muqueuse se change en tissu cicatriciel; on verra l'inversion des paupières neutralisée en totalité ou en partie par la prépondérance d'action que la portion la plus périphérique de l'orbiculaire (le muscle lacrymal antérieur) possède sur la portion ciliaire du même muscle, affaiblie ou atrophiée. On a donc raison de dire, et la pratique journalière y autorise pleinement, que les personnes atteintes de granulations chroniques seront d'autant plus inévitablement atteintes d'cntropion que les contractions de la portion ciliaire de l'orbiculaire pourront mieux se faire sans interruption pendant toute la période de raccourcissement de la muqueuse, et qu'elles auront été moins gênées par une tuméfaction ou des tiraillements excessifs.

Il a éié, en second lieu, question d'une espèce d'eciropion qui survient consécutivement au relâchement des parties centrales de l'orbiculaire, dans les cas où celles-ci sont soumises à l'aclion prolongée d'une force qui s'exerce de dedans en dehors, comme il arrive dans l'ophthalmie purulente aiguë. C'est dans des conditions diamétralement opposées que se forme l'entropion, à la suite d'un gonflement considérable et rapide des paupières. Ici, en effet, la turgescence de ces voiles membraneux occupe principalement le bord orbilaire, où le tissu sons-dermique est beaucoup plus lâche et plus abondant qu'au voisinage du bord libre. En pareille circonstance, la portion de l'orbiculaire qui se répand dans les parlies molles des pau-

UlîINVEUSEMENT DES PAUI»1ÉRES EN DEDANS (ENTROPION). 6/i7

pièrcs, coiisidérablemeiit distendue, peut être mise daus l'impossibilité d'agir alors que les fibres de la portion ciliaii-e, moins fortcmcni tiraillées, se contractent encore et peuvent renverser en dedans la peau voisine du bord libre et les cils qui y tiennent. Contrairement à ce qui arrive pour la paupière inférieure, dans les cas analogues d'ectropion , on peut observer ici, pour la paupière supérieure, que le poicjs des téguments tuméfiés contribue à renverser en dedans la peau voisine du bord libre.

En troisième lieu, il a été fait mention d'un ectropion sénile, causé primitivement par le relâchement de la peau et du tarse. Dans l'cntropion sénile, les choses se passent presque à l'inverse. En effet, l'absence d'une coaptation exacte des paupières contre le globe de l'œil résulte alors de l'enfoncement de l'œil dans l'orbite, phénomène consécutif à l'atrophie du tissu graisseux que cette cavité renferme. La portion ciliaire de l'orbiculaire, par ce fait moins distendue qu'à l'état normal, possède donc une tendance anormale à se raccourcir et à porter les téguments vers la fente palpébrale, tendance qui s'exagère si les personnes dont il s'agit clignent fréquemment les paupières, à la suite d'une irritation conjonctivale ou de la pénétration d'un corps étranger. L'inversion de la paupière peut alors affecter une forme aiguë qu'elle ne présente jamais lorsqu'elle résulte d'une rétraction du tissu conjonctival.

Ces variétés, à caractère spasmodique, s'observent parfois consécutivement à des opérations pratiquées sur le globe de l'œil, lorsqu'un pansement mal fait a favorisé l'inversion du bord palpébral et que l'irritation qui s'ensuit augmente ce vice de coaptation par les contractions qu'elle détermine dans le muscle orbiculaire.

C'est ici le lieu de placer l'entropion qui survient parfois dans la phthisie de l'œil et dont le développement est singulièrement aidé par toute irritation de la muqueuse capable de donner lieu aux clignements signalés plus haut. Le même effet se produit lorsque, dans le cours de l'atrophie, le culde-sac, fortement tuméfié, a distendu outre mesure les parties périphériques des paupières. Toutes ces formes spasmodiques d'entropion affectent, le plus souvent, la paupière inférieure.

En traitant de l'ectropion, nous avons cité, en dernier lieu, celui qui succède à une perte de substance du tégument externe et à la rétraction cicatricielle qui en est la conséquence. Les choses se passent d'une manière analogue dans certains cas d'entropion qu'on observe après les brûlures par la chaux vive, les acides minéraux, enfin, après la destruction delà muqueuse qui survient dans la diphlhérite. L'inversion de la paupière est alors d'autant plus facile que le mal a intéressé une partie plus notable du tissu sous-conjonctival et de la muqueuse des tarses ; car on sait qu'il est possible, sans exposer le malade à un enlropion, d'enlever des lambeaux

648 MALADIES DES l'AUPlÈUES.

assez étendus de la conjonctive du bulbe et du cul-de-sac, comme on l'observe pour le tégument externe.

Nous ne ferons que signaler en passant le cas tout à fait exceptionnel où

Ammon a rencontré l'entropion congénital (1).

2° Les altérations qui se montrent dans la configuration des paupières, à la suite du mal dont nous nous occupons, sont bien plus fréquemment la conséquence des causes primitives de l'entropion que de celui-ci même. Ainsi, le tarse est, comme le prouve la patliogénie des granulations, bien plus souvent raccourci dans tous ses diamètres et recourbé en dedans d'une façon anormale qu'il ne le serait s'il existait une corrélation intime entre ces altérations et l'inversion de la paupière malade. On peut ajouter à cela que, s'il se produit un entropion dans les cas où les paupières ne s'appliquent pas rigoureusement contre le globe de l'œil enfoncé dans l'orbite, et si les fibres ciliaires de l'orbiculaire gagnent sur les autres parties de ce muscle une prépondérance d'action manifeste, de telle sorte qu'on ait affaire à un entropion spasmodique, on se convaincra aisément, par la simple inspection, de cette vérité : que le renversement des paupières peut avoir atteint un degré considérable, sans que la déformation de ces voiles membraneux soit bien sensible. Sous ce rapport, nous trouvons donc, entre l'entropion etl'ectropion, une différence radicale. Aussi, est-il sensé de croire que la résistance opposée par le globe oculaire à l'incurvation des tarses n'est pas étrangère à cette particularité. Nous n'admettons pas, en vertu de la même considération, que l'entropion puisse être beaucoup favorisé par un ramollissement des tarses ou par une altération qui émousse le bord marginal des paupières.

Dans toutes les formes chroniques d'entropion causées par le raccourcissement de la muqueuse, la fente palpébrale perd de son étendue : au contraire, dans les formes aiguës et spasmodiques, l'inversion des paupières peut simuler l'élargissement de cette ouverture.

3° Ou conçoit sans peine que l'inversion des paupières devienne, pour le malade, bien plutôt que l'ectropion, une source de tourments interminables. En outre, l'action réflexe excitée dans l'orbiculaire par le frottement des bords libres contre le globe de lœil est une cause d'irritation plus puissante que l'exposition à l'air libre et le larmoiement résultant d'un défaut de coaptation des paupières, et, par conséquent, tend toujours trèsactivement à faire progresser le mal. Tandis, par exemple, qu'on voit des ectropions supportés pendant des années entières, sans que les personnes soient tourmentées de cette infirmité autrement que par la déflguration

(d) Yoy. Klinische Darstellungen der\ angeborenen Krankheilen des Auges uni der Augenlider. Berlin, 1841, p. 6 et pl. II, fig. 15.

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEDANS (ENTROPION). C49 (|u'clle produit; les sujets atteints d'un entiopion, même léger, sont bientôt contraints à chercher à y porter remède. Faute de combattre celte position vicieuse des paupières, on pourrait voir la cornée perdre sa transparence, et même se détruire partiellement ou en totalité. 11 est vrai que, clans les cas d'entropion spasmodique intense, le tégument externe de la paupière peut s'enrouler si complètement de dehors en dedans qu'aucun cil ne touche le globe de l'oeil : quoique, en pareille circonstance, les suites fâcheuses de la maladie soient moins promptes à paraître, le contact lia derme avec la cornée et la rétention des larmes ont bientôt, sur l'or- ^;ane, un effet fâcheux.

Le pronostic de l'entropion dépend du degré de déformation que présentent les paupières. Ainsi, tandis que les formes spasmodiques, consécutives à une ophthalmie aiguë, à un gonflement excessif des paupières, permettent d'augurer une terminaison très-favorable, le contraire arrive pour l'entropion qui s'accompagne d'une rétraction de la muqueuse, surtout lorsque, comme dans le trachome, celle-ci s'est, en grande partie, transformée en tissu cicatriciel.

Le traitement de l'affection dont nous nous occupons doit remplir deux conditions essentielles : replacer la paupière dans la position qu'elle occupait, et combattre la déformation de ce voile membraneux, de manière à empêcher le renversement de se reproduire. Il est peu de maladies des paupières qui aient donné lieu à tant de procédés opératoires que l'entropion; mais il n'y en a guère qui remplissent les deux indications ci-dessus indiquées; c'est pourquoi ils sont, pour la plupart, insuffisants ou inefficaces. C'est ce qui arrive pour la déviation des paupières en dehors qu'on se propose d'obtenir par la rétraction cicatricielle, en excisant, suivant Celse, plusieurs ovales verticaux dans la peau des paupières (1), ou encore en cautérisant cette dernière avec le fer rouge, à l'aide de la galvanoçaustique, des acides minéraux, etc.

Les destructions partielles de la peau par les caustiques, l'excision de replis cutanés, qu'on y comprenne (Haynes Walton) (2) le muscle orbiculaire ou non, qu'on y mette ou non, préalablement ou consécutivement, des ligatures et qu'on les modifie en les disposant de la façon la plus ingénieuse, restent inefficaces, lorsqu'il s'agit d'uu entropion dans lequel la muqueuse est

(1) Pour pratiquer l'excision d'un ou de plusieurs plis cutanés, Ilimly, Beer, Adams, Langenbeck, ont fait construire des pinces munies à leur extrémité do tiges soudées à angle droit sur les branches, dont on retrouve des échantillons dans presque toutes les boîtes d'instruments do chirurgie oculaire. On les remplace facilement, comme l'a indiqué M. Jiinken, par deux pinces à mors au moyen desquelles on saisit un pli de la peau, en confiant l'une d'elles à un aide.

(2) Operalive ophthalmie Surgery, t. XXXIII, p. 26/5. London, 1851.

650 MALADIES DES l'AUPlÈUliS.

rétractée, la fente palpéhi alc raccourcie cl où le tarse a changé de courbure.

Ces procédés pourraient à la rigueur trouver leur application dans les cas où l'entropion n'est pas compliqué de déformation de la paupière, où il s'agit d'une afl'ection spasmodiquc et souvent passagère; mais, comme nous le verrons tout à l'heure, ils peuvent être remplacés avec avantage, dans ces circonstances, par des moyens moins rigoureux, f-e traitement de M. Gaillard, exposé à l'article du trichiasis et modifié par llau (1), qui au lieu de deux ligatures posées aux angles de l'œil, en mettait trois, peut être insuffisant, pour les motifs que nous avons donnés ci-dessus.

Depuis longtemps, les médecins anglais avaient reconnu qu'il existe un nombre considérable d'inversions des paupières où la déformation du tarse, particulièrement son incurvation, joue un rôle important, et c'est sur cette complication (|u'il leur parut urgent de diriger les efforts de la thérapeutique. C'est dans ce but que Ware (2) proposait d'exciser perpendiculairement toute l'épaisseur de la paupière, soit au milieu de ce voile membraneux, soit du côté de la tempe, en espérant de la cicatrisation une éversiou de la paupière. Sir P. Crampton (3) pratiquait, aux extrémités de l'œil, deux sections perpendiculaires longues de 6 à 12 millimètres. Il faisait basculer le lambeau déterminé par les sections à l'aide d'une sorte d'écarteur des paupières (spéculum) ou en se servant de bandelettes 'de diachylon fixées à la joue ou au front.

Guthrie {U) obtenait le même résultat en excisant, en même temps, uu repli cutané et en réunissant à l'aide de quelques sutures les bords de la plaie. On peut encore favoriser singulièrement le mouvement de bascule du lambeau compris entre les deux sections verticales, en réunissant sur la paupière renversée les extrémités supérieures de ces dernières par une incision transversale qui n'intéresse que la conjonctive et le tarse (Adams).

On conçoit sans peine que l'opération de Crampton, modifiée par Guthrie et Adams, mérite le reproche d'amener une déformation permanente de la paupière, inconvénient auquel on peut échapper en usant du procédé, de de Ammon (5) connu sous le nom de tarsotomie longitudinale. Cette opération consiste à couper la paupière parallèlement au bord palpébral, à 6 millimètres de celui-ci, comme d'ailleurs Richter (6) l'avait recommandé. On enfonce le couteau de dedans en dehors, en commençant l'incision près du point lacrymal, pour l'achever à quelque distance de la commissure ex-

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. I, A. II, p. 176.

(2) Voy. Mackenzie, forih édition, p. 225. "

(3) Essay on ihc entropion. London, 1806.

(Il) Lectures on llw opcrative surgcry of (he eyc, p. 31. London^ 1825.

(5) Voy. Zeis, loc. cil., p. 391, 1838.

(6) Anfangsgriinde dev Wiindarsneikunde. Gœllingcn, 1799.

r.KNYF.r.SEMENT nES PAUPIÈRES EN DEDANS (ENTROPION). G51 teriic. A coite larsotomic, on peut combiner l'excision d'un lambeau cutané horizonlal, après quoi on procède à la réunion qui a pour effet de faire basculer les portions divisées du tarse,

M. Strcatfeild (1) a modifié cette opération de la façon suivante : Il excise assez près du bord libre du fibro cariilage et dans l'épaisseur de ce dernier, un lambeau conoïde dont le sommet regarde vers l'œil, et dont la hase étroite a presque l'étendue de la surface externe du tarse. Il enlève en même temps la portion correspondante du tégument et attend que le travail cicatriciel opère le mouvement de bascule qu'il veut provoquer dans la partie du tarse contiguë au bord libre.

Pour en finir avec les opérations d'entropion qui ont pour objet de remédier à une conformation vicieuse du tarse, nous citerons le procédé de Saunders (2) qui ne consistait en rien moins qu'à extirper le tarse lui-même. Cette opération était aussi radicale que celle que Bartisch imagina contre le trichiasis, et où il enlevait complètement le bord libre de la paupière r.ialade. Au reste, Saunders a quelquefois combiné les deux méthodes.

En considérant comme une des causes vulgaires d'entropion les contractions spasmodiques de l'orbiculaire, on en est venu à proposer de combattre ce mal d'une troisième manière, en attaquant directement le muscle. Dieffenbach en conseilla la myotomie sous-cutanée, méthode qui a été introduite dans la pratique par Florent Cunier (3). Il pénétrait, sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, avec un ténotome effdé, faisait j^lisser l'instrument, en arrière de l'orbiculaire, jusqu'au bord libre de la j)aupière et sectionnait le muscle en dégageant l'instrument.

Le procédé de Heidenreich [k] diffère un peu de celui-ci. La plaque d'ivoire étant introduite sous les paupières, on s'en sert pour tendre le muscle vers la commissure externe. Cela fait, on enfonce le ténotome près du bord libre, dans le tiers externe de la paupière inférieure; puis l'instrument est poussé horizontalement sous le muscle, de dedans en dehors, et on achève la section en le retirant.

Il est encore un autre moyen d'opérer l'entropion, en remplissant l'indication qui consiste à élargir la fente palpébrale anormalement raccourcie. On y arrive par l'opération du blépharophimosis imaginée par de Ammoii. Ici, on le comprend aisément, on. a encore affaire à une myotomie ; seulement elle est directe et non sous-cutanée et se rapproche de celle que

(1) Ophlhalmic hospital Beports, n" 3, p. 121, et Annales d'oculislique, t. XL, p. 212.

(2) Trealise on some practical poinls on the diseases on the eye, p. 41. London,

(3) Annales d'oculislique, t. V, 18/il, p. 26/i.

{Il) Die subkulane Blepharotomie, v. J. W. Heidenreich. Ansbach, 1844.

Key (1) proposa en 1825. Après avoir passé en revue les différents procédés opératoires inventés contre l'entropion, arrôlons-nous un peu sur les diverses indications qu'ils ont pour but de remplir.

Les opérations comprises dans le premier groupe et dont Celse a donné le type, ont pour objet de redresser la paupière retournée en dedans, en exerçant, au moyen du tégument externe rétréci, une traction permanente.

Dans la seconde série étudiée plus haut, on attaque la courbure vicieuse du tarse, suivant la méthode de Crampton, à laquelle Guthrie combine le rétrécissement du tégument externe.

En troisième lieu, on lente de s'opposer atix contractions spasmodiques de l'orbiculaire par la rayotomie.

Enfin la quatrième grande méthode consiste à élargir la fente palpébrale et comprend par conséquent l'un des temps de l'opération précédente.

On ne saurait nier que ces différentes méthodes d'opérer l'entropion méritent d'être conservées, si l'on considère la variété des causes susceptibles d'influer sur la formation du mal. Si chacun de ces modes opératoires a ses défauts, c'est, il faut le dire, parce qu'il est, à lui seul, insuffisant pour remplir toutes les indications que présente l'entropion le plus commun, celui dans lequel la muqueuse est rétractée, le tarse vicieusement incurvé, le muscle orbiculaire contracté d'une manière anormale, et la fente palpébrale raccourcie.

Dans ces conditions, en elTet, il serait nécessaire de réunir en un procédé unique les moyens qui sont propres à chacun des groupes d'opérations esquissés plus haut. Ce but est rempli par la combinaison de l'opération du blépharophimosis à celle que M. Gaillard a proposée contre l'entropion, combinaison vantée, à juste titre, par M. Pagenstecher et que nous avons décrite, en traitant des granulations (p. 130).

Par cette méthode complexe on obtient :

1° Le raccourcissement du tégument externe produit par les hgatures dont on abandonne l'élimination à l'inflammation suppurative;

2° Un changement de courbure des tarses dégages préalablement par la section de la commissure externe. Ce changement de courbure est d'autant plus efficace qu'on met plus de soin à faire glisser les ligatures cutanées exactement contre les tarses et dans une hauteur correspondante à celle qu'ils présentent, de telle sorte que le tissu inodulaire qui se forme soit contigu aux fibro-cartilages. On combat encore la courbure vicieuse de ces derniers en les allongeant au moyen des tractions exercées par les ligatures qui ont pour efl'et de réunir la muqueuse à la peau. Nous laissons ces liga-^

(1) TheLancet, November 5, 1825.

RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEDANS (ENTROPION). G53 lures deux ou trois jours sur place, après nous être attaché à y comprendre une assez grande épaisseur de la muqueuse pour y engager une partie du tissu sous-muqueux avoisinant le bord temporal des tarses.

3° On combat la contraction de l'orbiculaire et la compression fâcheuse qu'il exerce sur le globe de l'œil, par la section destinée à élargir la fente palpébrale. L'énergie générale du muscle est fortement diminuée par l'iiilerposiiion d'une partie de la conjonctive entre les extrémités des fibres sectionnées, et l'on amoindrit l'action de la portion ciiiaire au moyen des ligatures cutanées.

h" On neutralise par l'élargissement permanent de la fente palpébrale les effets fâcheux du raccourcissement qu'elle offrait avant l'opération.

C'est sans contredit à ce concours d'actions salutaires qu'est due la remarquable sûreté de ce procédé, et, pour ce motif, il se place au-dessus de tous ceux qui lui fournissent ses divers éléments (1). D'ailleurs^ ce n'est

(1) M. SneUen (Compte rendu du congrès d'ophihalmologie, 1862, p. 237) indique, tout en se servant au besoin, dans les cas de rétrécissement de la fente palpébrale, de l'opération du blépharophimosis, l'usage d'une ligature de son invention et dont il donne la description suivante : « Nous nous servons d'un 111 muni de deux aiguilles » et nous les passons de l'intérieur à l'extérieur, à travers toute l'épaisseur de la » paupière, en faisant en sorte que l'une d'ellel traverse le tarse vers son bord supé- » rieur et que l'autre passe un peu au-dessus de ce bord. Ensuite, ces mêmes aiguilles » sont conduites en repassant par leur ouverture de sortie, le long de la face externe » du tarse, entre celui-ci et la couche musculaire, pour venir sortir dans le bord 8 ciiiaire l'une à côté de l'autre, à une distance de 2 millimètres environ. On » parvient facilement à faire parcourir cette direction aux aiguilles courbes en renia versant fortement la paupière. Le bord supérieur du tarse se trouve ainsi entouré » d'une anse, et en liant alors extérieurement le fil au bord ciiiaire, ce dernier est » attiré vers le haut de la ligature. Il reste deux choses à observer dans l'applica- » lion de la ligature : la première qu'on ait soin de perforer la conjonctive à un point » assez élevé pour qu'il y ait entre l'endroit où elle a été traversée par l'aiguille et » le bord libre de la paupière, une portion aussi étendue que possible de cette mu- » queuse; et ceci s'obtient naturellement en renversant fortement la paupière. En » second lieu, le fil ne doit pas venir à jour au-dessous du bord ciiiaire, car la » petite plaie qui sera ensuite cicatrisée pourrait occasionner plus tard de la diffor- » mité dans la rangée ciiiaire de cet endroit. » Lorsque M. Snellen vante les avantages de sa ligature comparativement à celle de M. Pagenstecher, en disant qu'elle exerce une action njécanique en portant loul de suite le bord ciiiaire vers le haut et en ce qu'elle atteint promplemcnt le but à obtenir sans exposer à une cicatrice comme celle de M. Pagensteciier, ni à une suppuration prolongée, accident indispensable de son procédé, on voit que M. Snellen n'a pas eu bien souvent occasion d'observer les effets de cette méthode. Car non-seulement l'cfTct de la déviation du bord ciiiaire s'effectue immédiatement après qu'on a placé les ligatures, mais de plus

pas, comme le croit M. Pagenslccher, à deux, mais bien h quatre méthodes qu'il a emprunté avec tant de succès les particularités de son procédé. Au reste, il est avéré pour tous ceux qui ont eu l'occasion d'en apprécier les effets, qu'il réalise l'accord assez rare de la théorie avec la pratique.

Malgré cela, il ne faudrait pas nous attribuer la volonté de l'ériger en méthode exclusive contre toute espèce d'entropion ; car il serait peu sensé de conseiller, même contre des formes légères du mal, un moyen unique, qui, s'il est efficace, est aussi très-pénible pour le malade, le force à s'aliter pour quelques jours et le défigure pour deux à trois semaines au moins, par le gonflement qui accompagne l'élimination des ligatures, et y succède pendant quelques semaines.

Lorsqu'on a à combattre une simple inversion du bord de la paupière, résultant, par exemple, d'un défaut de coaptalion consécutif à une opération pratiquée sur le globe de l'œil, ou produite par l'enfoncement de cet organe aidé de la contraction spasmodique du muscle orbiculaire, il suflit d'un pansement composé de bandelettes de taffetas ou de diachylon, et destiné à renverser légèrement la paupière en dehors. M. Arlt (1) conseille^ en pareille cii constance, de placer entre le rebord orbitaire et la paupière une boulette de charpie et de la fixer dans cette position au moyen d'un bandeau.

Si l'inversion de la paupière ne coïncide pas avec un enfoncement du globe de l'œil, ce célèbre praticien engage à prendre une bandelette de toile, d'un pouce et demi de longueur sur un demi-pouce de largeur, d'en fixer, par une couche de coUodion, une extrémité au-dessous de l'angle interne, entre le rebord orbitaire et le bord adhérent du tarse, puis de tendre assez fortement la bandelette en la tirant horizontalement de dedans en dehors vers la peau de l'angle externe qu'on repousse avec le doigt de dehors en dedans sous la toile, avant de l'y accoler. Cela fait, on enduit la bandelette de collodion pour empêcher le retrait de la peau qu'elle embrasse. En s'enroulant sur elle-même, elle agit en redressant la paupière.

il ne peut être ici question d'une suppuration prolongée. Celle-ci commence, ea général, le quatrième jour après l'opération et se termine le dixième ou onzième jour avec l'élimination des fils. Les cicatrices ne sont, nous l'avons dit, choquantes que pendant un temps fort court. Du reste, le procédé de M. Suellen est bien plus difficile dans son exécution que le précédent, et il ressort des lignes suivantes qu'il n'est pas dépourvu d'inconvénients : « Nous enlevons généralement, » dit notre estimable confrère, « le fil après trois jours. Il y a cependant à veiller à ce que ce der- » nier soit retiré dans son intégrité. Dans un cas où, par négligence un petit bout. » du fil était resté engagé dans le tarse, il se produisit une suppuration de très- » longue durée qui ne fut tarie que lorsque les trajets fistuleux qui s'étaient formés » étant mis à nu, le bout de fil fut découvert et extrait. » (1) Archiv fur Augenheilkunde, t. IX, A. I, p. 96.

Ar.SENCE DES PAUPIÈRES. — r.LÉPllAROSPLASTlE. C55 On arrive plus simplement encore an morne résultat avec la pince à ptosis, entre les branches de laquelle on prend un repli cutané choisi an voisinage du bord libre de la paupière, ou avec des serres-lines qui ont, il faut le dire, comme la pince à ptosis, l'inconvénient d'être difficilement tolérées par les personnes qui viennent de subir une opération sur l'œil et chez lesquelles un entropion s'est produit.

Si l'on s'aperçoit que ces pansements ne suffisent pas, ce qui arrive dans les cas de spasme véritable de l'orbiculaire, on peut, suivant le conseil de Wardrop, fendre le ligament palpébral externe, puis appliquer le bandeau compressif ou un pansement approprié. Cette pratique est surtout lecomT mandable lorsque le spasme de l'orbiculaire est entretenu par l'irritation de la conjonctive ou de la cornée. Si, après la section du ligament palpébral externe, on n'arrivait pas, au moyen du pansement, à maîtriser l'inversion de la paupière malade, on pourrait y joindre les ligatures de M. Gaillard, et, enfin, pour les cas les plus rebelles, il faudrait en venir à l'opération de M. Pagenstecher.

ARTICLE XXI

Absence des paupières. — Blépharoplastfe.

Dans les premières semaines de la vie intra-utérine, les paupières ne peuvent être, suivant de Ammon (1), distinguées du tégument général de la tête qui passe au devant de l'œil sous la forme d'une membrane lisse. Peu à peu, il se forme dans celte région deux replis cutanés qui, en se développant et en se rapprochant, constituent les paupières. Ces replis sont d'abord étroitement fixés à l'œil, et lorsqu'ils se louchent par leurs bords, leur réunion devient très-intime. C'est, d'après Meckel, vers la douzième semaine que ce phénomène survient. En même temps que la peau fournit un repli au devant de l'œil, le tarse apparaît ainsi que la conjonctive, l'appareil éliminateur des larmes, le cercle osseux de l'orbite et les muscles de l'œil et des paupières. Cette concordance dans le dévelop-

' penient de tant de parties importantes destinées à garantir l'œil, est une présomption en faveur de la rareté des cas où les paupières feraient défaut (ablépharon), sans que l'œil lui-même ou les organes voisins soient atleinis

I d'un vice de conformation. La plupart des observations d'ablépliarons se

I rapportent même à des fœtus monstrueux.

(■]) Archiv fur Augenheilkunde, t. VI, A. I, p. 455, et Annales d'ociiUslique^ I t.XUV, p. 5.

WECKEn. — I, 42

On rencontre bien plus fréquemment l'absence des paupières, ces voiles membraneux ayant été détruits par la gangrène, comme après la pustule maligne, les inflammations phlegmoneuses intenses, des brûlures, etc. On cite encore un assez grand nombre d'observations de paupières détruites par des blessures d'armes à feu et par des morsures; mais dans la généralité des cas, c'est à la suite d'un lupus, d'une ulcération syphilitique ou d'un épithélioma que les paupières se trouvent détruites. Cet accident est d'autant plus grave que la destruction est plus étendue, qu'elle intéresse une plus grande partie du cui-de-sac conjonciival et des téguments voisins de l'orbite. Avec de telles lésions, l'œil privé de ses moyens de protection, sans qu'il soit possible de les lui rendre, est fréquemment voué à une perte certaine et qui ne survient qu'après de vives souffrances.

Si la peau du voisinage a été épargnée par le mal qui a frappé les pau-r pières, l'intérêt du malade porte le chirurgien à recourir à la blépharoplastie, non-seulement dans le but de conserver un organe aussi important que l'œil, mais encore afin de remédier à une difformité vraiment hideuse.

Tandis que les opérations autoplastiques qui se font sur les autres parties du visage ont une origine très-éloignée , la blépharoplastie , envisagée comme une méthode bien définie, paraît dater de ce siècle. On trouve chez Dzondi (1) les premières indications d'un procédé destiné à pratiquer une nouvelle paupière inférieure. Ce chirurgien empruntait un lambeau à la peau de la joue. De Ortefe père (2) n'indique que d'une manière peu précise que l'art de la rhinoplastie pourrait donner des indications précieuses pour suppléer à l'absence des paupières, et il rapporte à l'appui de cette opinion le cas d'une jeune fille chez laquelle il remplaça avec succès la paupière inférieure, en attirant en haut un lambeau pris sur la joue. Des tentatives analogues de restauration partielle des paupières se rencontrent dans la méthode de Fricke (voy. page 638), et dans celle de Jiinken (3), laquelle ne diffère de la précédente que par l'étroitesse du pédicule du lambeau.

Tous ces procédés n'ont, répétons-le, pour objet que la réparation d'une partie de la paupière ou bien l'implantation d'un lambeau cutané dans une perte de substance survenue dans ce voile membraneux, et c'est à Dieffenbach (h) que revient le mérite d'avoir essayé le premier de remédier à l'absence complète d'une paupière. Depuis cette époque, les procédés

(1) Hufelands Journal Novemberheft, 1818, p. 99.

(2) niiinoplaslik, etc., 1818, p. 15, Journal de de Graefe et de deWalther, t. H, p. 8.

(3) DioLehrevon den Augenoperationon, 1829, p. 267. (û) CaspersWochenschrift,n°l, 1835, p. 8.

ABSENCE DES PAUPIÈRES, — BLÉPIIAROPLASTIE. q57 opératoires se sont miiltipliés en Franco, en Allemagne et en Angleterre, et Userait fastidieux de les énumérer tous sans exception, en mentionnant les noms de leurs auteurs.

Néanmoins, la blépharoplastie nous semble avoir été, dans les traités pratiques, l'objet d'une négligence qu'elle ne comporte pas ; car si cette opération ne répond pas à toutes les espérances de ceux qui l'emploient, cela ne tient certainement pas à l'imperfection (ies procédés; mais aux diCScultés insurmontables qu'on éprouve à rétablir dans leur totalité des organes aussi complexes que les paupières. Si bien qu'on taille et qu'on applique un lambeau cutané, il est impQsgible qu'il remplace la paupière munie de son cartilage, de son appareil musculaire et glandulaire, de ses cils et de sa muqueuse. Toutefois, les déceptions qu'on éprouve dans l'en, treprise de la blépharoplastie ne sont pas telles qu'on doive renoncer à cette opération, et elle sera toujours de première nécessité lorsqu'un œil sera mis en péril par une exposition constante au contact de l'air.

La blépharoplastie est encore formellement indiquée dans tous les cas où l'on a été contraint d'extirper des épithéliomas des paupières assez étendus pour nécessiter la formation d'une plaie large et qui exige pour se cicatriser un temps fort long. Ici, nous partons d'un principe contesté par bien des chirurgiens, et par lequel on regarde les récidives comme moins fréquentes dans tous les cas où l'on peut obtenir la réunion par première intention. En effet, une fois que l'organisme offre une tendance marquée à la production des néoplasies, il est permis de supposer que les manifestations de cette tendance soient favorisées par la présence d'un foyer où se produit abondamment du tissu cellulaire nouvegy, gettiine Q^la arrive dans les vastes plaies en suppuration. D'ailleurs, on ne saurait nier qu'en enlevant des produits néoplastiques au voisinage des yeux, et en comblant la perte de substance produite, on s'oppose avant£\ge\jS;§li;ient à que difformité souvent très-choquante.

En règle générale, dans toutes les opérations de blépharoplastie, on peut poser deux principes, qu'il faut observer, autant que possible, très-rigoureusement :

1° Conserver la plus grande partie possible de l'ancienne paupière, de son : muscle orbiculaire et principalement de son bord libre;

2» Ménager complètement la muqueuse, si cela se peut.

Les différents procédés connus se divisent naturellement en deux I groupes :

Dans le premier, on forme la nouvelle paupière au moyen d'un ou de plusieurs lambeaux rapprochés par inclinaison.

Dans l'autre, les lambeaux sont rapprochés par torsion. Nous décrirons quelques opérations propres à servir de types et de guides dans la pratique.

Procédé de Dieffenbacli. — Si, comme dans la ligure 43, il s'agit d'une deslruclion totale de la paupière inférieure, on comprend les parties malades dans deux sections qui, des angles de l'œil, convergent vers la joue. On détache ensuite de bas eu haut le lambeau A, B, C, ainsi circonscrit,

FiG. 43.

en ayant soin de ménager, autant que possible, la conjonctive. L'espace triangulaire qui reste est alors comblé par un lambeau qu'on obtient en prolongeant la commissure externe, dans une longueur A.E, qui dépasse de 3 à h millimètres celle de la base du triangle. De l'extrémité de cette

FiG. M.

section, on eu mène une seconde parallèle à A B, et égale à cette'dernièrc. En faisant le lambeau, on aura soin de ménager, autant que possible, le tissu sous-cutané (qu'on laisse attaché au lambeau), et les nerfs cutanés dont celte région est si abondamment pourvue. L'écoulement du sang arrêté, on procède h la réunion (fig. hU). S'il a été possible de conserver

ABSENCE DES PAUPIÈRES. — BLÉPllAROPLASTIE. 659 la conjonctive, on devra là fixer très-cxactemenl au lambeau réparateur. La cicatrisation de la perle de substance triangulaire qui reste alors au voisinage do la nouvelle paupière doit être abandonnée à elle-même, quoiqu'il faille, à plusieurs reprises, réprimer par des cautérisations l'exubérance des bourgeons cliarnus. Celte cicatrisation s'opère presque toujours de manière à attirer les parties voisines vers le point qu'elle occupe, et il est facile de comprendre que la nouvelle paupière sera, de toutes ces partics, la plus sujette à suivre ces tractions. C'est pourquoi on a raison d'éviter, autant que possible, au voisinage de la nouvelle paupière, une cicatrisation de cette sorte.

M. Burow (1) y a réussi dans le procédé si ingénieux qu'il a imaginé, 11 excise comme Dieflenbacb, un lambeau triangulaire comprenant toute la partie malade de la paupière (voy. fig. 1x5). Après quoi, il prolonge vers la tempe la base du triangle et la donne pour base à un autre triangle ADE

Fig. 45. FiG. 46.

identique avec le premier, et dont le sommet E regarde en haut. Enfin, il dégage jusqu'à sa base le lambeau limité par la base du triangle supérieur et par le côté externe du triangle inférieur ; puis il le fait basculer de telle sorte que son angle A se place en B, à l'angle interne de l'œil. Par ce fait, les deux pertes de substance produites sont très-liabilement dissimulées (voy. fig. /i6). On se comporte, pour la paupière supérieure, de la façon inverse (2),

(1) Deschreibung einer nouen Transplanlalionsmelhode. Deiiin, 1856.

(2) En décrivant sa rnétliodc, M. lîurow {lue. cit., p. 8) donne quelques coiisoilsqui

t(fi^ MALADIES DES PAUPIÈRES.

Un àutre mode de restauration consiste à emprunter un lambeau à la peau du front, comme Blasius (1) l'a fait pour la paupière inférieure. On enlève d'abord soigneusement les parties malades : on sectionne le lanibeau préalablement dessiné (fig. M) après avoir pris la précaution de lui donner, dans tous les sens, 2 millimètres de plus que n'en ont les dimensions de la perte de substance; après quoi, on procède à la réunion. Blasius a eu soin de réunir autant que possible les bords de la plaie du front, comme cela est indiqué dans la figure 48 (2), pour empêcher que le lambeau ne soit

ne seront certes pas sans intérêt pour ceux qui savent avec quelles difficultés on a à lutter pour arriver dans les opérations autoplastiques, à une réunion par première intention, d'où dépend tout le succès de l'opération. Ce chirurgien distingué se sert pour la ligature entortillée, non d'épingles de Carlsbad, mais d'aiguilles anglaises ordinaires qu'on a repassées au feu. Après les avoir ainsi détrempées et rendues flexibles, on aplatit leurs pointes de manière à leur donner une forme lancéolaire. Ces aiguilles auxquelles on peut imprimer la courbure qu'on souhaite, s'introduisent avec beaucoup de facilité à Taide d'un porte-aiguille, et lorsqu'on veut les enlever on les tourne une ou deux fois autour de leur axe et on les attire à soi en les saisissant par leur extrémité lancéolaire. M. Burow pense que pour obtenir avec plus de sûreté la réunion par preinière intention, il y a beaucoup d'avantage à enlever les aiguilles le pliis tôt possible. C'est pourquoi si les parties réiliiies ne supportent que des tiraillements faiblës, on peut procéder à cette extraction soit inimêdiatement, soit au bout de vingttjuatre hèUfêêi Dans ce but, on recouvre chaquë suture entortillée, de ses extrémités à une certàine distance de la plaie, avec du collodioh qli'ôh laisse se dessécher com^ plétement avant d'enlever les aiguilles. Si l'on attendait pour le faire de vingt-quatre à quarante-huit heures après l'opération, la soie ou le coton dont on se sert seraient tellement imprégnés de la sérosité qui s'écoule de la plaie que le collodion rfy aurait pas assez de prise. Il est bon alors d'enrouler encore autour des aiguilles quelques tours de soie, de les enduire d'une couche de collodion, et l'on peut ensuite enlever les aiguilles en toute sécurité : celles qui occupent le voisinage des angles de la plaie • peuvent rester plus longtemps en place, mais il ne faut jamais les laisser au delà de i quarante-huit heures. Un des principaux obstacles qu'on rencontre dans les opé- • rations autoplastiques est le tiraillement qui s'oppose à la réunion des lambeaux. . M, Burow donne, pour combattre cet inconvénient, une indication très-pratique. . Il conseille d'enfoncer à la distance d'un pouce et demi à deux pouces, de chaque :! côté de la plaie, une épingle dirigée parallèlement à cette dernière, de telle sorte . qu'elle comprenne entre ses points d'entrée et de sortie une portion de la peau longue .. de 12 à 16 millimètres. On enroule ensuite autour de ces épingles un fil de soie non ï tordu, en forme de 8 de chiffre, en serrant plus ou moins les circonvolutions selon * que la plaie est plus ou moins tiraillée. Ces aiguilles restent sur place deux ou trois ; jours et l'on peut ajouter à l'efficacité de leur action par l'emploi du collodion.

(1) Berliner medic. Zeilschrift. Maerz, 1842.

(2) Les figures li7 et 48 ont été empruntées à M. Ritterich {Lehre von den blu- • tigen AugenoperçiHonen, etc. Leipzig und lleidelberg, 1859). ;

ABSENCE DES PAUl'lÈUES. — liLÉPHAROl'LASÏlE. 66:

déplacé par la rétraction cicatricielle qui serait survenue sans cette pré' caution.

FiG. Û7. l'^iG. 48.

M. Hasner d'Artha (l) a éffl{)loyé de là même manière la méthode de torsion en se servant d'un lambeau pris sur le front et sur le nez. Dans ses opérations aussi, la réunion des plaies fut pratiquée dans la plus grande étendue possible. Les figures suivantes, empruntées à M. Hasner, offrent un certain intérêt pratique ; car on a assez souvent l'occasion de séparer les angles des paupières envahis par Uti épithélioma. Si le mal occupe le grand angle de l'œil (voy. flg; 49 et 50), ou circonscrit la partie malade entre

FiG. 49. FiG. 50.

deux sections elliptiques distantes de quelques millimètres du foyer morbide. On sectionne alors un lambeau assez grand pour combler la perte de substance produite, en l'empruntant au tégument du nez. Ce lambeau se termine par une extrémité bifurquée (fig. 49) destinée à

(1) Enlwurf einer analomischcn Dcgrundung der Âugenheilkmde. Prag, 1847, p. 248.

MALADIES DES PAUl'lÈUES.

la réparation du bord libre. Après avoir coupé le pont qui sépare le lambeau de l'endroit où il doit être fixé, on l'y maintient à l'aide de simples sutures. Le pont sectionné c constitue lui-même un lambeau qu'on repousse en bas et en dedans, afin de réunir, autant que possible, par une suture entortillée, les lèvres de la plaie qu'il a fallu pratiquer en disséquant le lambeau réparateur.

Dans la restauration des parties voisines de la commissure externe (fig. 51) on procède d'une façon tout à fait analogue, en prenant un lambeau dans

la région de la tempe. La restauration simultanée des deux paupières (méthode de M. Hasner d'Artha) est une opération qui ne trouve que trèsexceptionnellement son application dans la pratique.

Du reste, il ne faut pas vouloir aller trop loin dans de pareilles tentatives, et dès qu'on a obtenu une protection suffisante pour l'œil, en lui rendant une paupière, surtout la supérieure, il est prudent de s'abstenir d'autres essais. Les lambeaux attirés par torsion et destinés à remplacer la paupière inférieure ont une tendance fâcheuse à se rétracter ; ou bien, en s'œdématiant, ils tombent par leur seul poids et manquent alors leur double but qui est de protéger l'œil et de remédier à la difformité survenue dans le visage. Pour la paupière supérieure, la chute du lambeau, privé de toute action musculaire, peut devenir bien plus pénible encore, en masquant la cornée et en forçant le malade h remplacer par les doigts l'action du reîeveur qu'il a perdue. En résumé, il faut une grande expérience et un nia-

FiG. 51.

FiG.|52.

ULKSSURES DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS. 663 iiiemeiU très-habile des procédés autoplastiqucs, pour arriver par les opérations que nous venons de décrire à procurer aux malades un soulagement véritable.

ARTICLE XXII