CHUTE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE, PTOSIS

La chnte de la paupière supérieure peut provenir des causes les plus diverses, et depuis longtemps on est convenu, pour ce motif, de reconnaître plusieurs variétés de cette affection. Pour éviter de surcharger la mémoire, et nous rapprocher autant que possible de la nature des choses, nous ne distinguerons que deux formes de ptosis, celle qui résulte d'une insuffisance du releveur de la paupière et celle qui provient de l'inaction incomplète ou de la paralysie de ce même muscle.

La chute de la paupière provoquée par l'insuffisance du muscle releveur peut avoir des causes très-diverses; car cette affection se produit tantôt par l'effet d'un vice de conformation du releveur, tantôt par un défaut d'innervation, ou enfin, lorsque, à la suite d'une violence quelconque, le muscle a été blessé de manière à ne pouvoir plus fonctionner qu'incomplètement. Dans un autre ordre de faits, le releveur a conservé toute son intégrité d'action, mais cette dernière est masquée par l'effort que lui oppose soit la résistance de la paupière, soit le muscle orbiculaire luimême. Dans la première forme, l'insuffisance est absolue ; dans la seconde, elle n'est que relative.

Le ptosis consécutif à une véritable insuffisance du muscle releveur se rencontre souvent à l'état congénital, compliqué, comme npus l'avons vu, d'un autre vice de conformation, l'épicanthus. Celte difformité est quelquefois héréditaire et doit être attribuée à un développement incomplet du releveur, qui peut même, à ce qu'il paraît, faire entièrement défaut dans quelques cas exceptionnels (Gaffe).

Le ptosis congénital est presque toujours incomplet. II présente ceci de particulier, qu'il disparaît lorsque le malade dirige ses regards en bas, preuve que la paupière n'a pas subi d'élongation anormale. On confond assez facilement avec le ptosis congénital, la chute de la paupière qui peut se produire pendant la naissance, consécutivement à la paralysie de la troisième paire. Si cette paralysie persiste, de telle sorte que l'action de l'orbiculaire ne soit pas contre-balancée par celle du muscle releveur, et cela à une époque où le développement de ces différentes parties suit des phases très-rapides, on observe, môme après la disparition complète de la paralysie, une insuffisance relative du releveur, insuffisance avec laquelle coïncide un allongement morbide de la paupière, privée pendant un certain temps de ses mouvements d'élévation.

CHUTE DK LA l'AUPiKUE SLlI'EUliailli;, l'TOSIS. C7i

Une autre forme de véritable iiisiilïisaiice du muscle releveur peut résulter d'un défaut existant dans l'innervation de ce muscle. Elle s'observe, par cxem|)le, comme symptôme d'une paralysie incomplète de la troisième paire, puis dans les cas où soit une tumeur, soit un épanchement comprime le nerf qui se rend au releveur. Une autre cause d'insuiïisance réelle du muscle réside dans une lésion traumatique ayant porté sur les fd)res musculaires, comme il arrive quand une section horizontale a iniéressé l'aponévrose tarso-orbitaire par l'intermédiaire de laquelle le releveur s'insère à la paupière supérieure. Qu'une portion de cette aponévrose ait été détruite par une maladie inllammatoire siégeant dans la partie supérieure de l'orbite ou près de son bord supérieur, et l'on pourra constater une insuffisance du muscle produisant un ptosis qui n'est complet que quand la maladie a détruit en totalité l'insertion du releveur à la paupière.

Le ptosis consécutif à une insuffisance relative de ce nmscle, et qu'on a fréquemment l'occasion d'observer, est un accident qui se rattache ordinairement à une ophthalmie purulente ou granulaire et chronique. Plusieurs causes tendent, en effet, dans ces cas, à contre-balancer l'action physiologique du releveur: c'est d'abord le poids insolite qu'acquiert la paupière supérieure dont la muqueuse turgescente a souvent pris un volume considérable, et, d'un autre côté, l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané qui succède à une tuméfaction prolongée. Ajoutons à cela que l'antagoniste du releveur, dont l'exercice augmente en vertu de l'excitation morbide que la conjonctive y détermine par action réflexe, peut, dans certains cas, atteindre un développement inaccoutumé, en rapport avec une plus grande énergie fonctionnelle.

L'action physiologique du releveur est encore entravée par la rétraction d'une cicatrice de la paupière, par un symblépharon partiel qui tient cette dernière plus ou moins abaissée, ou enfin par un ankyloblépharon incomplet ayant raccourci d'une manière variable la fente palpébrale. C'est au concours de ces différentes causes qu'il faut attribuer une chute incomplète de la paupière, fréquemment observée chez des personnes anciennement atteintes de granulations.

Il est beaucoup plus rare de rencontrer l'insuffisance inconiplèle du releveur qui succède à l'hyperplasie des tissus constituants de la piiupière supérieure. Ainsi un ptosis survient quand, ii la suite d'un érysipèleà récidives fréquentes, le tissu sous-cutané s'çst hyperlrophié et qu'il s'est développé un éléphantiasis localisé. La présence à la paii[)ière supérieure de kystes volumineux, de lipomes, etc., peut produire un résultat analogue.

En résumant les causes dont peut dépendre une insuffisance relative ou réelle du muscle releveur, ou verra que, dans ce dernier cas, le muscle est 1 plus ou moins directement altéré, et qu'au contraire la païqiière n'a pas

Wrckeu. — I. liW

672 MALADIKS DES PAUPIKIIKS.

subi dans sa configuration de changements l)ien marqués; tandis que lorsqu'il s'agit d'une insuffisance relative, les dimensions de la paupière ont considérablement augmenté, sans que le muscle soit profondément modifié dans sa constitution.

Le ptosis paralytique, la forme qu'on a le plus souvent occasion d'observer, se rattache généralement à la paralysie de la troisième paire ; mais dans quelques cas rares, il s'observe aussi isolément, h la suite d'une compression directement exercée sur le nerf qui se rend au muscle releveur, comme il arrive quand un abcès s'est développé à la voûte orbitaire, lorsque cette paroi est devenue le siège d'une exostose (syphilitique), d'une tumeur osseuse éburnée, etc.

Des indications qui précèdent, il résulte que le pronostic de la maladie qui nous occupe doit varier suivant la cause qu'elle reconnaît dans un cas particulier : tout ce qu'il est permis d'avancer ici, c'est qu'il est ordinairement plus aisé de porter remède à une insuffisance relative qu'à une insuffisance réelle du releveur; car il est, dans le premier cas, moins difficile d'agir directement sur le siège du mal.

Le traitement est lui-même évidemment sous la dépendance du caractère du ptosis, des causes et de la durée de la maladie. Ainsi, dans les cas d'insuffisance du muscle releveur de la paupière, par défaut d'innervation, à la suite d'une paralysie complète ou incomplète, on devra s'efforcer de combattre la cause du mal en s'abstenant, du moins au début, de tout traitement chirurgical. L'emploi de l'électricité, des irritants cutanés, l'usage des frictions et des lotions aromatiques, joints à un traitement interne approprié, sont des moyens auxquels il sera bon de recourir dans la circonstance.

Si, au contraire, le diagnostic s'était arrêté à une insuffisance du muscle releveur reconnaissant pour cause une conformaiion anatomique vicieuse, congénitale ou acquise; à une insuffisance relative, mais permanente, dans laquelle le muscle releveur fût impropre à soulever la paupière augmentée de poids et de volume, ou incapable de contre-balancer l'action exagérée de son antagoniste, l'orbiculaire ; enfin h une paralysie incomplète, mais permanente du releveur, il serait vain de consacrer un temps inutile à des tentatives médicales. Il faudra, dans tous ces cas, cherchera rétablir les fonctions du releveur en proportionnant les résistances qu'il doit vaincre à soft degré d'énergie. Si l'action du releveur manquait d'une manière absolue et définitive, il n'en serait pas moins indiqué de diminuer la chute de la paupière, si <lisgracieiise et si gênante pour le malade.

INous l'avons dit, avant d'en arriver à des moyens chirurgicaux, il faut s'être bien convaincu que la maladie est dans un état de stabilité parfaitement caractérisé et que l'on n'a, on aucune façon, à espérer un retour complet ou incomplet de l'innervation du releveur. Tout en consacrant un

CHUTK DE LA PAUPtÈRt SUPÉIUKUIŒ, PTOSiS. 67a ferlaiii temps aux tentatives de lliérapenlique plus haut iiidi(|uées, il sera bon, si le ptosis est complet, d'y remédier provisoirement, au moyen d'une petite pince à ptosis, dans les cas où le malade est contraint à se servir de l'œil affecté. Nous avons quelquefois essayé avec succès d'y suppléer, au moyen de quelques ligatures passées dans un pli de la peau et faites d'un fd d'argent très-délié (1).

L'opération la plus vulgaire qu'on ail recommandée contre le ptosis consiste à exciser un repli cutané de la paupière abaissée. Dans ce but, on saisit entre deux pinces une portion du tégument assez large pour faire disparaître la chute de la paupière lorsque le malade regarde devant lui, mais qui n'atteigne pas néanmoins des dimensions sulïisanies pour empêcher l'occlusion de l'œil. Ce repli est enlevé au moyen d'un ou de plusieurs coups de ciseaux et l'on réunit par quelques points de suture les lèvres de la plaie. Ces excisions ont, le plus souvent, trop peu de succès; ou bien on risque, en les employant sur une large échelle, de dépasser certaines limites et de défigurer le malade, surtout lorsqu'on donne au repli excisé autant de largeur que le font quelques chirurgiens anglais (Hunl). Ils pratiquent l'incision supérieure immédiatement au-dessous du sourcil, l'étendenl jusqu'aux angles des paupières, et font descendre l'incision inférieure plus on moins près du bord libre. Le lambeau cutané excisé offre, dans ce cas, la forme d'une feuille d'olivier. Si l'on a affaire à une insuffisance relative du releveur causée par une augmentation eu poids de la paupière, on comprend enpore que ce procédé puisse avoir quelque valeur, mais il n'en est pas de même lors(iu'il s'agit d'une insuffisance véritable.

Pour remédier à ce défaut, on est parti avec beaucoup de sens, des données de la thérapeutique du strabisme, et l'on s'egt elTorcp, (ont en diminuant le poids de la paupière, devenu excessif pour le muscle affaibli, de lui donner une insertion plus favorable au développement de sa puissance. AJalheurcusemenl, les tentatives faites dans ce but parMJl. Biiwman et de Graefc ont à peu près échoué, et cela à cause des particularités anatomiques propres au releveur; c'est pourquoi on les a aujouid'hui complètement abandonnées. Faute de pouvoir agir directemei)!: sur le ujuscle g» question, on s'est donc occiqié des moyens de diminuer amant que possible la résistance que le releveur ne pouvait plus vaincre, et ponj- cela on s'est efforcé d'affaiblir son antagoniste, le muscle orbiculaire.

(l) Celle pince, indiquée par M. Sicliel, est avanlagcusemeiil modince par iiii ressort analogue à celui des serres- fines (voyez flg. ."jS).

Dans ce but, M. de Graefe (1) a proposé l'opéralioii suivante. On incise, à 5 millimèlrcs de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure dans toute sa longueur; en exerçant ensuite des tractions verticales sur les lèvres de la plaie, on les écarte assez fortement, surtout si l'on a pris le soin de disséquer légèrement le tissu sous-cutané. Cela fait, ou saisit avec des pinces à crochet une portion du muscle orbiculaire, large de 8 à 10 millimètres, qu'on excise avec des ciseaux, en laissant l'aponévrose orbitaire intacte. Si, par basard, on intéressait cette aponévrose et s'il eu résultait une hernie du tissu graisseux de l'orbite, capable d'entraver la réunion de la plaie, il faudrait en enlever une partie. Deux ou trois points de suture suffisent : ils doivent comprendre les bords de la plaie iinisculaire aussi bien que ceux de la plaie cutanée. Comme il est important d'apporter beaucoup d'exactitude dans la coaptalion des bouts du muscle sectionné, on commence par enfoncer l'aiguille au-dessous de la lèvre inférieure de la plaie, en traversant simultanément le muscle; puis on saisit les fibres musculaires de l'autre bout avec des pinces et on les travei^se, ainsi que la peau, en sens inverse, c'est-à-dire de la profondeur vers la superficie. L'effet que produit cette opération consiste, on le voit, dans le raccourcissement de la portion sous-cutanée de la paupière supérieure, combiné à l'alTaiblissement du muscle orbiculaire. Si la paupière a subi un élargissement anormal, on peut à l'excision de l'orbiculaire joindre celle d'un lambeau cutané. Dans les cas extrêmes de ptosis où il existe une paralysie complète du releveur, ces tentatives opératoires doivent nécessairement échouer, et l'on doit se contenter d'un traitement palliatif, en employant la pince ci-dessus décrite, ou les ligatures métalliques.

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