AFFECTIONS SPASMODIQUES DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAROSPASME

De tous les muscles de l'œil, c'est l'orbiculaire des paupières qui est le plus fréquemment atteint de spasme. Les alfeclions spasmodiques du releveur de la paupière, dans lesquelles la paupière est attirée en haut d'une manière anormale et offre à l'action de l'orbiculaire une résistance considérable (lagoj)hthalmus spasmodique), sont vraiment rares, si l'on fait abstraction des cas où elles coïncident avec le goitre exophthalmique, et nous nous contenterons, pour ce motif, d'en faire ici une simple mention.

Quant au spasme de l'orbiculaire, nous pouvons eu signaler deux formes. Dans l'une, le muscle est pris de contractions cloniques, produisant des

(1) Archiv fur Augenheilkitndc, 1; IX, A. II, p. !^9.

AFFECTIONS Sl'ASMODlQUES DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAKOSPASME. 675 cligucmeiils répélés, pondant lesquels le relâchement du muscle n'est gÎMiéralenienl pas assez complet pour permettre aux paupières un écartenient normal. Les contractions cloniques peuvent encore ne se produire que dans une portion de l'orbiculaire, et alors elles ont pour effet de mettre en mouvement soit l'une des paupières, soit même une partie de ce voile membraneux. L'instillation d'une solution concentrée d'extrait de calabar a pour elTel, chez bon nombre de sujets, de produire très-vite ce spasme qui occupe indifféremment toutes les fdiresdes muscles lacrymaux antérieur et postérieur. Ces contractions, très-bien perçues par le malade et par l'observateur, se déclarent souvent chez des sujets irritables et n'ont aucune importance réelle; car elles se dissipent d'elles-mêmes ou sous l'influence de frictions aromatiques sur le front et sur les paupières. Au contraire, les contractions cloniques qui occupent les deux paupières à la fois sont beaucoup plus tenaces et résistent presque toujours à tout traitement, lorsqu'elles sont idiopathiques. Souvent ce clignement résulte uniquement d'une action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive irritée sur les filets de la septième paire, et il disparaît alors avec l'irritation de la muqueuse.

Les contractions cloniques que provoquent dans l'orbiculaire certains troubles fonctionnels ayant leur siège dans la rétine (hyperestiiésie), sont, comme nous allons le voir, bien moins fréquentes qu'il ne semble au premier abord. Quoi qu'il en soit, lorsque l'orbiculaire se prend une fois de mouvements convulsifs assez violents, occasionnés par l'excitation des libres sensitives qui appartiennent aux téguments de l'œil, ils peuvent exister indéfiniment, sans qu'on ait besoin d'invoquer la persistance de l'action réflexe qui les a causés. Ces contractions cloniques des paupières, auxquelles le malade devient sans trop' de peine indifférent et qui sont souvent beaucoup plus désagréables aux personnes condamnées à en subir la vue, constituent sans doute une infirmité fâcheuse, mais elles ne sont pas à comparer, quant à leurs conséquences, aux contractions cloniques de l'orbiculaire.

Cette seconde forme de blépharospasme offre à l'observateur deux variétés principales, qu'on pourrait désigner sous les noms de blépharospasmes intermittent et continu. Dans le blépharospasme intermittent qui, le plus souvent, occupe les deux paupières à la fois, les contractions toniques apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignés, et ne durent souvent pas plus de quelques instants. lîntre deux accès successifs, le nmscle orbiculaire ne manifeste aucun trouble dans ses fonctions; h peine y existe t-il une légère contracture qui neutralise faiblement l'action physiologique du reloveur. Pendant les accès spasmodi(|ues, bien que le temps durant lequel les malades sont privés de la vue soit extrêmement court, ils ont beaucoup de peine à supporter cet état; car ne pouvant pressentir le spasme, ils sont

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toujours sous le coup d'une cécité complète, quoique très-passagère. Ainsi, il n'y a pas un an, nous avons dû recourir, chez une malade, à la section du uerl' sus-orbilaire, à cause d'un blépliarospasme périodique qui avait, a diirérenles reprises, exposé celte personne à être écrasée par les voitures. Eh effet, plusieurs fois surprise, en traversant les rues, par son blépliarospasme, elle s'était trouvée dans l'impossibilité de continuer son chemin, et il est probable que la crainte d'un accident était pour quelque chose dans la fréquence des attaques spasmodiques qui la saisissaient en pareille circonstance.

Il n'est pas rare que cette forme intermittente de blépharospasine se transforme peu à peu en une forme continue, par le rapprochement des attaques. Durant les intervalles de repos qui leur restent, les malades parviennent encore à entr'ouvrir les yeux; mais ils perdent insensiblement celle faculté, et sont alors atteints d'une cécilé complète. Le biépharospasme ne diminue ou ne cesse alors que pendant le sommeil.

Vétiologic du spasme intermittent et continu des paupières, quoique assez mal défmie, comme celle de toutes les névro.ses en général, joue pourtant dans le pronostic et dans le traitement un rôle trop sérieux pour que nous négligions de lui donner ici l'importance qu'elle mérite. Ntais rangerons donc les différentes variétés connues de blépliarospasme en trois groupes séparés d'après la cause à laquelle on les attribue :

A. Blépliarospasme traumatique.

B. Blépliarospasme coïncidant avec certaines inflammations de la conjonctive et de la cornée, ou consécutif à ces maladies.

C. Blépliarospasme qui n'est que le symptôme d'une névrose générale du facial.

A. Le blépharospasme traumatique s'observe ordinairement dans les cas où un corps étranger a pénétré dans le sac conjonciival, et y a séjourné un certain temps. La lésion que produit sa présence, plus ou moins passagère, est quelquefois insignifiante. Le spasme, d'abord intermittent, devient graduellement continu et peut, à mesure qu'il gagne en intensité, s'étendre aux muscles voisins. C'est ainsi que des malades qui, au début, parvenaient encore, même pendant le spasme, à donner à leurs paupières 1 ou 2 miliimèlres d'écartement, finissent par avoir, dans leurs attaques, des convulsions de tous les muscles de la face, convulsions qui prennent le caractère épileptiforme, si l'on tente d'écarter les paupières, et parfois spontanément, comme dans le cas rapporté par M. de Graefe (1).

Généralement le blépharospasme débute par l'œil où se trouve la lésion, puis il gagne l'autre, et les parties musculaires qui sont prises de convidsions

(i) Ârchiv fur AugcnheUkmde, 1. 1, A. 1, p. 4Û0,

AKFECriONS SPASMODlQUliS DES l'AUPlEliES. — liLEl'UAllUSPAbME. 677

(lu côté sain conospoïKk'nl exacleiueni à celles que la maladie prend suc- » cessivenieiit du côlc de la blessure, où, il faut le dire, existent presque ] toujours les contractions les plus fortes. Les observations de blépliarospasnie causé par une action réilexe très-peu prolongée et traumalique des nerfs sensilifs qui se répandent dans la conjonctive et à la surface de la cornée, sont bien plus rares que celles dans lesquelles l'action réflexe a duré un certain lemps, comme dans la forme suivante.

B. Le blépliarospasme coïncidant avec des altérations siégeant dans l'œil ou consécutif à ces lésions, est surtout fréquent dans la conjonctivite pustuleuse, et principalement dans une variété de cette forme où les pustules gagnent de proche en proche les parties centrales de la cornée et que nous avons décrite sous le nom de kératite en forme de bandelette (page lUU).

Le blépliarospasme existe encore dans les cas où les pustules siègent d'emblée au voisinage du centre de la cornée et où la couche épithéliale est altérée en différents points.

Un autre blépharospasme fort tenace peut accompagner le développement d'un ulcère ou d'un abcès sthénique^ lorsque le mal s'est produitavec rapidité, et les contractions forcées des paupières agissent alors souvent en retardant la guérison (1) .

(1) Le blépharospasme que bon nombre d'enfants présentent en pareille circonstance et qui, lorsqu'ils sonl exposés au grand jour, augmente assez brusquement d'intensité, a de tout temps été désigné sous la dénomination vague de pliolophobic. Comme il existe des cas où la lésion matéi'ielle est tout à fait disproportionnée avec l'intensité du spasme, on est allé jusqu'à faire de la photophobie un état idiopathique, une maladie sui generis. En acceptant le nom de photophobie, c'est au nerf optique qu'on attribue la plus grande part de l'action réflexe exercée sur les filets moteurs de l'orbiculajre et dont le spasme résulte ; mais, dans la pluralité des cas, il n'en est pas ainsi. D'abord, chez certains malades, le blépharospasme se conserve, avec toute sa violence, dans une obscurité complète; chez d'autres, c'est à peine si l'absence de lumière amène quelque diminution dans la force et la fréquence des contractions de l'orbiculaire. Il faut donc attribuer à l'action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive et de la cornée sur ce muscle, le rôle le plus important dans la production de cette affection. Comment s'expliquer maintenant l'influence manifeste que, chez certains sujets, l'irritation de la rétine par la lumière exerce sur le degré du blépharospasme? M. de Graefe {Archiv fur Augenheilkunde, t. IV, A. II, p. 196) fait remarquer très-judicieusement à ce sujet, qu'une fois les filets du facial devenus plus prompts à repondre aux actions réflexes qui leur viennent presque incessamment, dans ces cas, des nerfs sensitifs de la cinquième paire, il n'est pas surprenant que ces fibres motrices réagissent bien plus énergiquement lorsque l'action réflexe qui leur arrive provient d'un autre nerf, du nerf optique par exemple. Quant à nous, nous pensons que les choses se passent, dans la plupart des cas, d'une manière moins compliquée. Les affections qui s'accompagnent le plus souvent d'un blépharospasme, ou, comme

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C. Le bléphaiospasino s'observe encore comme symptôme d'iiu lie coiivulsif (le lii face, et l'on peut dire que, dans ua nombre assez imposant de aits observés, les contractions des muscles faciaux ont débuté par l'orbiculairc. De pins, Belligneri signale une liypereslhésie ou des névralgies intenses des parties correspondantes de la peau, comme ayant précédé les contractions spasmodiques. D'autres auteurs ont vu le blépharospasme succéder h une névralgie sus-orbitaire. Ce qui doit surtout nous intéresser ici, c'est la corrélation qui existe entre ces névralgies de la cinquième paire et le lie convulsif, corrélation importante au point de vue éliologique et surtout au point de vue thérapeutique. D'après des observations nombreuses, on est en droit de considérer les troubles fonctionnels qui se montrent dans les muscles innervas par le nerf facial, comme provenant d'une névrose réflexe de la cinquième paire, et l'on y est d'autant mieux autorisé qu'on a vu les contractions spasmodiques céder à la compression exercée sur le rameau principal de la cinquième paire, qui se répandait dans les parties où l'irritation des fibres sensitives avait siégé primitivement. Ainsi, chez certains malades atteints de tic convulsif, particulièrement de blépharospasme, on a remarqué qu'il existait dans les parties innervées par la cinquième paire, un point précis où la compression du nerf contre un plan résistant suffisait pour arrêter les mouvements convulsifs, point que les malades eux-mêmes connaissent quelquefois, pour s'être observés avec soin.

Afin d'éviter une confusion possible, hâtons-nous de dire qu'on peut aussi, dans certains cas, modérer ou même arrêter le blépharospasme, en

on dit, d'une photophobie, sont celles dans lesquelles les filets sensitifs de la cornée, principalement répandus, comme on le sait, à la superficie de celte membrane, sont mis à nu et exposés au contact des sécrétions conjonclivales, des larmes et aux frottements des paupières. L'action réflexe des nerfs sensitifs sur l'orbiculaire est, en conséquence, d'autant plus vive que les frottements des paupières sont plus fréquents et les larmes répandues plus abondantes. Or ces deux conditions se trouvent remplies lorsque les sujets s'exposent au grand jour ; et l'on comprend qu'il ne soii pas nécessaire, pour expliquer alors l'intensité du spasme, d'invoquer une hyperesthcsie de la réline ou, en d'autres termes, une répulsion particulière pour la lumière, la pholophobie. Ce que les malades craignent, ce sont les causes capables d'augmenter le nombre des clignements de leurs paupières et l'abondance de leur sécrétion lacrymale. D'ailleurs comment comprniJre qu'à mesure que la couche épilliéliale se reproduit sur les parties dénudées du ti=»u cornéen, et protège les nerfs contre les irritations mécaniques et chimiques auxquels ils sont exposés, cette prétendue hyperesthésie se dissipe? Comment comprendre encore la diminution ou même la disparition momentanée de la photophobie qui succède à l'instillation d'une solution de nitrate d'argent, ayant pour résultat de produire artificiellement l'cffel ci-dessus mentionné, eu couvrant d'une mince eschare les parties superficielles de la cornée?

Al'FKC.TlONS SPASM0DIQUK8 DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAROSPASME. C79 coiiipi iiiiaiU dii cclt'ineiU le nerf facial, à son point d'émergence par le trou slylo-masioïdien, entre l'angle du maxillaire inférieur et l'apophyse mastoïde. M. Romberg (1) dans son excellent Iraùé des maladies nerveuses, insiste sur ce fait que le tic convnlsif provient rarement d'une affection cérébrale, sauf les cas où il coïncide avec des attaques d'épilepsie. Il semble, suivant M. Romberg, qu'on n'a pas encore observé des affections spasmodiques des muscles de la lace résullant d'une lésion du facial siégeant à la base du crâne ou dans le trajet que parcourt ce nerf dans l'épaisseur des os. Cet auteur insiste, au contraire-, dans ces circonstances, sur la fréquence d'une irritation centripète de la cinquième paire qui, tantôt, se propage jusqu'au cerveau, où sa présence est indiquée par des phénomènes de douleur, et tantôt, transmettant vers la moelle l'action réflexe dont elle est la cause, reste dissimulée. C'est en vertu des raisons précédentes qu'il faut explorer avec le plus grand soin toutes les parties auxquelles la cinquième paire se distribue; car il peut arriver qu'une branche de ce tronc soit comprimée dans les parois osseuses qu'elle traverse et que cette compression donne lieu à une action réflexe capable de déterminer le blépharospasme (2).

Pour terminer l'étiologie du blépharospasme, nous rappellerons qu'on a invoqué le rhumatisme pour expliquer le tic convulsif, après avoir vu cette affection se développer brusquement, dans certains cas, à la suite d'un refroidissement rapide de la figure, chez des personnes surprises par un courant d'air froid au milieu d'une transpiration abondante. Rien ne prouve que dans ces cas la cinquième paire n'ait pas aussi contribué à déterminer le spasme.

Les irritations provoquées dans le tube digestif par des vers intestinaux, les spasmes hystériques survenus sous l'influence d'un trouble des fonctions génitales de la femme, doivent encore trouver ici mention.

(1) Lehrbuch der Nerven-Kranleheiten des Menchen, t. I, 1853, p. 350.

(2) Tout récemment, M. de Grael'e a présenté à la Société médicale de Berlin (voyez les rapports des séances du 16 décembre 1863 et du 6 avril i86à) une malade chez laquelle le blépharospasme cessait rapidement lorsqu'on comprimait un point situé au-dessous de l'alvéole de la dernière molaire inférieure. On pratiqua en arrière de la dernière alvéole une incision pénétrant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme. Ayant alors constaté qu'en comprimant le sus-orbitaire et la branche temporaire du molaire, on diminuait notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. I^e spasme s'arrêta presque complètement ; mais il réapparut quinze jours après. La section du nerf dentaire inférieur, faite par la bouche, réussit enfin à faire cesser le blépharospasme qui, quatre semaines après, ne s'était pas reproduit. Mitchell a signalé un cas de tic convulsif survenu spontanément qui s'était propagé aux muscles du cou et du bras et qui disparut après l'extirpation de plusieurs dents cariées.