INFLAMMATION DE LA CAPSULE DE TENON

Considérations générales. — L'enveloppe fibreuse de l'œil, ou capsule de Tenon, entoure cet organe, comme une capsule articulaire la tête osseuse qu'elle contient. Elle n'est perforée que par le nerf optique, les vaisseaux et nerfs ciliaires et les muscles de l'œil. Au voisinage de la cornée, la conjonctive, le tissu sous conjonctival et cette capsule se confondent de

(1) Traité pratiqxte d'analomie médico-chirurgicale. Paris, 1860, p. 335.

INFLAMMATION DK LA CAPSULE Dli TENON. 697 telle sorte qu'il est impossible de les séparer. Au delà de l'équatcur de l'œil, la capsule de Tenon se dessine Irès-ncllement, est assez résistante et forme, après l'ablation de l'œil, une calotte qui rappelle pour l'aspect une capsule articulaire. Au cdutrairo, dans sa moitié antérieure et spécialement tout près de la cornée, cette enveloppe n'a guère qu'une existence virtuelle et se trouve interrompue sur un grand nombre de points pour livrer passage aux muscles (jui s'insèrent à la sclérotique. Là, son épaisseur et sa résistance .sont beaucoup moins considérables. Quelles déductions pratiques tirer de ces di.sposiiions anatomiques? Près de l'équateur de l'œil et au delà, la capsule oflVe, pour ainsi dire, un obstacle aux phénomènes inllammatoircs {\m éclatent au devant d'elle ou en arrière. Au contraire les inflammations qui ont leur siège dans les parties antérieures de l'orbite et de l'œil peuvent beaucoup plus facilement gagner le tissu cellulaire lâche qui unit la capsule fibreuse au globe oculaire, et s'étendre à cet organe lui-même. Celte capsulite est-elle, pour cela, une maladie fréquente? Non, si on lui assigne un caractère indépendant et si l'on y veut voir une entité pathologique; oui, si on la regarde comme un symptôme commun à plusieurs inflammations du globe oculaire.

Symptômes. — La capsulile, ou inflammation de la capsule de Tenon, qu'il ne nous a été permis d'observer comme maladie distincte que dans un petit nombre de cas, présente trois symptômes caractéristiques qui sont :

1° Une injection sous-conjonctivale prononcée avec tuméfaction du tissu sous-muqueux, phénomène qu'on chercherait vainement à rattacher soit à une kératite, soit à une iritis, soit enfin à une affection des membranes profondes. Cette injection violacée et le gonflement du tissu périkératique rappellent, quanta l'aspect, la tuméfaction épisclérale si manifestedans quelques formes d'iritis que les anciens,' fidèles observateurs, croyaient devoir rapporter à la diatlièse rhumatismale (voy. p. 2k0) : seulement ici, l'iris est intact et ses fondions sont normales. L'injection ne peut pas non plus se rattacher à une choroïdite; car, bien qu'elle persiste en général plusieurs semaines, les milieux de l'œil n'olTrent jamais le moindre trouble et la vue reste excellente. Enfin, il n'est pas permis de songer à une violente inflammation de la muqueuse, inflammation à laquelle le tissu sous-muqueux de la conjonctive bulbaire se serait associé, et cette confusion est impossible à cause de l'intégrité presque complète de la conjoilciive du cul-dcsac et des paupières et de l'absence de presque toute sécrétion morbide de la muqueuse.

2" Le second symptôme essentiel de la capsulite consiste dans une légère cxoplitlialmic qui s'établit dès le début de la nialadie et, tout en durant autant qu'elle-même, n'atteint jamais des proportions notables, comme

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celle qui résulterait des inllanunations étudiées dans les chapitres précédents.

3° Le troisième caractère de la capsulite réside dans une diminution delà mobilité du globe oculaire, ce pliénomène restant beaucoup moins prononcé que dans les indaunnalions des autres parties que l'orbite contient. C'est pour cela que ce symptôme peut, comme le précédent, échapper à un observateur peu exercé; il ne se manifeste que pendant les mouvements extrêmes de l'œil, et n'est sensible aux malades qu'en leur donnant la perception d'images doubles. L'apparition de ces images doubles a lieu, pendant le regard forcé, dans toutes les directions, et ces images présentent, à égale distance, le même écartement, ce qui prouve que l'exophtlialmie s'est produite d'une manière uniforme.

O'Ferral (1) qui a, le premier, décrit une inflammation du tissu rétrobulbaire, sous le nom d'inflammation de la capsule de Tenon , maladie qu'il attribua à la dialhèse rhumatismale, s'est évidemment trompé ; car il n'avait très-probablement all'aire qu'à une inflammation du tissu graisseux de l'orbite ou à une périostite. Il relate, dans ses observations, une protrusion de l'œil tellement prononcée, uachémosis si considérable et des douleurs si violentes, que ces symptômes ne sauraient se rapporter à une simple inflammation de la capsule de ïenon. Il trouve un signe pathognomonique de la capsulite dans ce fait que la paupière supérieure n'est pas le siège d'une rougeur intense au voisinage du rebord orbitaire, et que ce dernier n'est pas sensible à la pression : or ces phénomènes peuvent tout naturellement se rattacher à un phlegmon du tissu cellulo-adipeux conligu à la paroi inférieure de l'orbite, phlegmon consécutif à une périostite. Les caractères que cet auteur attribue à la marche de sa capsulite ne peuvent, eu outre, que se rapporter à une inflammation du tissu graisseux de l'orbite ou à une périoslite de la même région; car il n'arrive jamais dans une véritable inflammation de la capsule de Tenon qu'il se forme une collection purulente assez considérable pour qu'on puisse, d'après son conseil, percer l'abcès en pratiquant une ouverture à la capsule, dans le point où la fluctuation se fait sentir. Nous pouvons avancer hardiment que la véritable capsulite n'aboutit jamais à la suppuration, sauf dans les cas où elle accompagne l'inflammation plilegmoneuse du globe de l'œil (panophthalmitis). En pareille circonstance, nous avons vu le pus se faire jour au travers de la sclérotique, et le tissu cellulaire lâche qui unit cette membrane à la capsule fournir lui-même une suppuration abondante.

(1) Dublin journal of médical science. Dublin, 184/i, p. 343. Voy. traduction de Mackenzie, t. I, p. /i50.

INFLAMMATION DE LA CAPSULE DE TENON. 699 La marche de la capsuliic est caractérisée par une certaine lenleur et par la persistance de la plupart des symptômes ci-dessus mentionnés. Les douleurs n'atteignent jamais la même intensité que dans la périoslite et le phlegmon orbitaire, et on les a vues, dans certains cas, manquer presque absolument. Elles disparaissent lorsque l'œil reprend sa position, ce qui arrive au bout do six à huit semaines; et avec elles se dissipent la vision double et l'injection périkéraliqne.

Etioloyie. — Cette affection si rare reconnaît principalement pour causesoccasionnelles les blessures qui ont intéressé la capsule de Tenon. A ce sujet, nous devons signaler la sirabotomie, après laquelle une capsulite de ce genre peut éclater, dans quelques cas rares, lorsque l'opérateur n'a pas suffisamment ménagé les rapports de la capsule avec la sclérotique (1).

L'inflammation de la capsule de Tenon suit parfois, mais moins directement, l'opération delà cataracte; alors elle résulte généralement de l'iridochoroïdite purulente qui survient après cette opération. L'exophlhalmie légère qui se produit provient, sans nul doute, d'une inflammation de la capsule de Tenon, et ce fait ne laisse pas que d'avoir une certaine importance pratique ; car l'énucléalion des yeux atteints d'irido-choroïdite purulente n'a pas toujours été sans âe grands dangers, lorsqu'on y a eu recours dans le seul but de débarrasser le malade d'un organe voué à la destruclion et dont la présence lui causait des souffrances intolérables. Dans ces circonstances fâcheuse^, on a vu la capsule, brusquement mise à nu après l'énucléalion, continuer à fournir des produits iiidammatoires et la plilegmasie se propager le long des enveloppes du nerf optique^ de manière à causer une méningite mortelle.

La capsulite s'observe encore, mais très-rarement, après des érysipèles de la face, ou spontanément chez des malades qui se sont exposés à des changements brusques de température ou chez lesquels se sont rencontrés les traits de la diathèse rhumatismale.

Le pronostic de la capsulite idiopathique est en général favorable, mais la durée de cette maladie est longue, quel que soit d'ailleurs le traitement qu'on dirige contre elle. Le pronostic de la capsulite est moins favorable quand cette inflammation succède à un érysipèle Tacial ou à une lésibn

(1) Cet accident ne nous est arrivé qu'une seule fois sur un très-grand nombre d'opérations de strabisme. 11 s'agissait d'une jeune fille qui, vingt-quatre heures après l'opération, fut prise d'une exophlhalmie analogue, pour le degré, à celle que nous avons signalée plus haut, et qui s'accompagna d'une injection périkératiquc assez intense, bientôt dissimulée par un léger chémosis. Contrairement à ce qui arrive pour la capsulite idiopathique, cette inflammation, très-peu douloureuse, céda, au bout de quelques jours, à l'emploi de réfrigérants et de quelques doses de caloniel, sans avoir eu, pour la jeune malade, aucune suite fâcheuse.

iraumalique. Il semble qu'alors le tissu cellulaire qui tapisse la capsule (leviciiue le siège d'une liypergénèse bien plus active que dans les cas de capsulite idiopalliique, et que le tissu nouvellement formé, subissant une rétraction eu quelque sorte cicatricielle, puisse exercer une inlluence funeste sur le point d'émergence du nerf optique et amener une cécité complète. Il s'est même produit des faits de ce genre dans des cas où l'cxophlbalinie avait été très-peu prononcée.

La capsulite qui accompagne les inflammations plilegmoneuses de l'œil est naturellement peu digne d'intérêt à côté de l'alïection primitive, si grave par elle-même. Néanmoins il ne faut pas perdre cette complication de vue ; car c'est à elle qu'on doit très-probablement rapporter les troubles généraux si sérieux qui surviennent parfois avec la panopbtiialmie.

Le traitement de la capsulite idiopalhique sera complètement cxpectatif. Divers moyens consistant dans l'emploi de frictions belladonées sur le front, de compresses chaudes et d'un bandeau coinpressif modérément serré, peuvent être mis en usage pour tenter d'abréger la durée du mal. Si les symptômes inflammatoires gagnent en intensité , on pourra recourir au caloinel à l'intérieur et aux émissions sanguines locales. Celte méthode antiphlogistique et, en particulier, l'application d'une vessie remplie de glace pilée sur l'oeil recouvert d'une compresse n'est, pour ainsi dire, indiquée que dans les cas de capsulite traumatique. Lorsque la capsulite est consécutive à la suppuration du globe oculaire, les moyens antiphlogistiques ne peuvent avoir pour résultat que de diminuer les forces du malade, sans atténuer ses souffrances. En pareil cas, un débridement hardi et l'emploi de compresses imbibées d'une infusion aromatique et chaude, ou de fumigations jointes à des injections sous-cutanées de morphine, est seul capable d'accélérer le cours de la maladie et de soulager le malade.

ARTICLE IV