OPHTHALMIE MILITAIRE

causes nuisibles, ne souffre bientôt dans sa nutrition et qu'un état d'hypéréniie, de gonflement des glandes folliculaires, qui dispose énormément à une opblhalmie quelconque, ne vienne à se déclarer.

Rien n'est plus facile que de voir survenir parmi les militaires des épidémies de catarrhe conjonclival se transformant en ophthalmie purulente chez quelques sujets disposés à cela. Il peut alors se faire qu'une tendance à la diphthérie accompagne ces épidémies catarrhales, ou même qu'on voie, parmi des militaires pris de catarrhe et d'ophtlialmie purulente, se manifester tout à coup une véritable dipbtliérite de la conjonctive.

S'il s'agit d'une ophthalmie épidémique chez les militaires, le plus souvent nous verrons l'éruption en masse de granulations aiguës, qui, selon les individus, se transformera vite en ophthalmie purulente, ou prenant peu à peu les caractères des granulations chroniques, se changera en trachome.

Le gonflement des glandes folliculaires apparaissant sous forme de petites vésicules semi-transparentes vers les coins de l'œil dans la conjonctive du cul-de-sac prédisposent singulièrement au développement des granulations aiguës, et M. Stromeyer a parfaitement raison quand il conseille de bien surveiller cet état d'hypertrophie des follicules de la conjonctive, qu'il considère comme le début et le germe des granulations.

Ayant vu quelle variété les granulations aiguës et chroniques présentaient dans leur marche, il sera maintenant facile de comprendre comment cette maladie se montrera sous des aspects différents chez certains sujets.

Xous trouvons les uns avec les symptômes bien marqués des granulations aiguës, formant des taches blanchâtres, lenticulaires, peu élevées au-dessus du niveau de la conjonctive. Une hypérémie conjonctivale et sous-conjonclivale bien prononcée, peu de chémosis, et une faible sécrétion muco -purulente caractérisent la maladie. Chez d'autres, la transformation des granulations aiguës sera déjà tellement avancée, que nous chercherions en vain ces taches blanchâtres ; un boursouflement considérable avec gonflement des papilles aura gagné la conjonctive; elle sécrétera beaucoup de pus, et présentera tous les caractères d'une conjonctivite purulente. Les paupières seront fortement gonflées; un chémosis considérable entourera la cornée, qui participera facilement à la maladie par des ulcères.

Une troisième série de cas, bien différents de ceux que nous venons de décrire, ne montre que peu de signes inflammatoires. L'inflammation qui avait débuté lors du dépôt des granulations, a disparu, ou les granulations se sont développées sans avoir produit une réaction inflauunatoire. Ici les masses semi-transparentes des granulations couvriront la conjonctive, et dans beaucoup de cas un pannus aura envahi la cornée.

Il faut convenir que lorsque de grandes épidémies d'ophthalmie militaires viennent à éclater, on voit le plus souvent des granulations aiguës, avec une tendance prononcée à la purulence. Cette maladie essentiellement inoculable se propage très rapidement et peut affecter les formes les plus variées. L'inoculation sera suivie chez un sujet d'un simple catarrhe conjonctival, chez un autre une ophthalmie purulente très intense se déclarera, chez un troisième on pourra voir les symptômes funestes d'une diphthérite de la conjonctive. Enlin chez bon nombre de sujets l'inoculation provoquera la même maladie, c'est-à-dire des granulations.

Selon la disposition des ophthalmies purulentes très intenses à une cora' plication de diphthérite conjonctivale, les différentes épidémies varieront et présenteront plus ou moins de gravité. Nous trouverons des épidémies dans lesquelles les granulations aiguës produiront un état purulent nécessaire pour la résolution de la maladie. Les inoculations qui se feront ne provoqueront que des affections catarrhales ou des ophthalmies purulentes peu intenses, tandis que dans d'autres épidémies la purulence de la conjonctive se présentera sous une forme très grave, souvent avec tendance à la diphthérite, elles inoculations ne produiront que trop fréquemnieul des ophthalmies purulentes d'une intensité formidable ; une diphthérite conjonctivale pourra également en être le résultat. 11 y aura d'autres épidémies avec une tendance des granulations à devenir chroniques, à prendre les formes persistantes du trachome, avec complication fréquente de pannus.

Envisageant de cette manière l'ophthalmie militaire, il ne sera pas difficile, en ayant quelque expérience, de désigner le caractère qu'une épidémie aura pris d'abord ou prendra par la suite ; de même, le plus souvent, ne nous sera-t-il pas difficile de distinguer les différents cas d'ophthalmie qui se présentent dans les services militaires. 11 ne suffira pas de caractériser ces divers cas pour poser un diagnostic et un pronostic exacts ; l'important, c'est de pouvoir bien régler notre thérapeutique et de ne pas traiter l'ophihalmie militaire, comme cela se fait malheureusement encore si souvent, selon une même méthode. Il faudra varier le traitement avec les différents cas, et disons-le encore une fois, on fera généralement bien de ne pas forcer les choses en surveillant les différentes catégories et en ne les traitant pas avec trop de vigueur. Que les médecins militaires étudient comment ils peuvent le mieux procurer les meilleures conditions hygiéniques h leurs malades, plutôt que d'avoir trop recours aux caustiques ; qu'oa ne détruise pas, avec les granulations, la muqueuse si intimement liée avec elles, en faisant usage de ce dei nier mode de traitement.

CONJONCTIVITE PUSTULELSK.

ARTICLE VI

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE.

(Conjonctivile phlycténulaire, aphtheuse, scrofuleuse, lymphatique ; herpès de la

conjonctive).

La conjonctivite pustuleuse est une inflammation de la conjonctive, caractérisée par des exsudations circonscrites sous la couche épithéliale de la muqueuse, exsudations qui peuvent se présenter sous forme de petites vésicules, de pustules ou de boutons. L'inflammation de la conjonctive est le plus souvent partielle, occupe la conjonctive bulbaire, se propage facilement sur la cornée et laisse ordinairement la conjonctive palpébrale tout à fait intacte. Nous pouvons distinguer trois modes principaux sous lesquels se présente la conjonctivite pustuleuse, et qui se distinguent non-seulement par une marche bien difl'érente, mais qui exigent encore souvent une va^ nation dans le traitement.

1° La première forme de conjonctivite pustuleuse se caractérise par l'ap' parition de simples petites vésicules semi-transparentes ou de petils boutons d'une couleur gris jaunâtre. Cette petite vésicule, ou ce bouton, gros comme une tète d'épingle ou un grain de millet, est accompagné d'une injection partielle des vaisseaux de la conjonctive et du tissu sous conjonctival, qui se présente sous forme de triangle dont le sommet est occupé par la vésicule ou le bouton. Les vaisseaux sous-conjonctivaux, qui vont en s'irradiant et se pressant les uns contre les autres vers cette infiltration, seront d'autant plus accusés que cette dernière se trouvera située plus près de la cornée. Les vaisseaux conjonctivaux sont tortueux, et tout le triangle est un peu soulevé au-dessus du niveau de la conjonctive, à cause d'un léger état œdémateux de cette partie.

Après que la vésicule ou le bouton ont persisté pendant quelque temps, ils peuvent se résorber complètement sans laisser de traces ; c'est ce qui s'annoncera par une disparition des vaisseaux sous-conjonctivaux qui partiront de la périphérie vers l'infiltration, tandis que les vaisseaux conjonctivaux se perdront plutôt de la vésicule ou du bouton vers la périphérie. Cela s'opère très fréquemment dans l'espace de huit à quinze jours, et la maladie cesse complètement, toutefois, d'une façon momentanée. D'un autre côté, il peut se faire que la petite vésicule semi-transparente prenne une couleur jaunâtre, qu'une pustule se produise, que par la perte de sa couche épithéliale le contenu purulent s'échappe, de sorte qu'il se forme un petit ulcère un peu élevé au-dessus du niveau de la conjonctive avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. La môme chose peut avoir lieu

lliQ MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

pour le bouton. Les ulcères se recouvrenl bientôt d'une couche épithéliale et disparaissent le plus souvent assez vite.

L'éruption de l'ophthalmie pustuleuse peut se faire de manière qu'une seule petite pustule ou un seul bouton apparaisse, ou que ces infiltrations sous-épithéliales se présentent sur différents points en inC-me temps. 11 arrive alors assez fréquemment que ces vésicules se forment sur la cornée même, ou que des infiltrations situées près du bord cornéen gagnent ce dernier et se propagent sur la membrane. Alors la maladie durera un temps beaucoup plus long.

Il arrive assez souvent qu'une vésicule ou un bouton ait disparu, ou soil sur le point de disparaître, et qu'il se produise sur un autre point une nouvelle infiltration, qui à son tour sera bientôt suivie d'autres vésicules ou de petits boutons.

Les vésicules semi-transparentes ne persistent que très peu de temps sur la cornée, et il se forme des pustules avec un contenu jaunâtre, qui dépassent un peu le niveau de cette membrane ; dans une autre série de cas, nous trouvons que ces infiltrations se transforment vite en petits ulcères grisâtres qui peuvent gagner en profondeur, et prendre alors une couleur jaune. Quand la pustule est située près du bord de la cornée et qu'elle s'avance vers cette membrane, nous voyons les vaisseaux sous-conjonctivaux s'y propager; en même temps l'infiliration qui siège alors sur la cornée semble cdtume boursouflée; elle est d'un gris jaunâtre et comme poussée par des vaisseaux en forme de bande qui se propagent de l'anneau conjonctival vers cette partie infiltrée. On voit aussi quelquefois l'infiltration se courber sous forme d'un fer à cheval, ou (ce qui arrive rarement) elle se partage en deux parties, chacune étant accompagnée d'une moitié des vaisseaux. Les deux bandes vasculaires avec leur exsudât prennent alors en s'écartant une direction différente et se courbent de deux côtés opposés. Après que cette exsudation est arrivée vers le centre de la cornée ou qu'elle a déjà dépassé ce centre, elle perd sa couleur jaunâtre, devient grise, moins proéminente; les vaisseaux sous-conjonctivaux |)âlissenl de la périphérie vers l'exsudation, et disparaissent peu à peu. Il reste une petite infiltration opaque qui présente un arc et conserve souvent pendant longtemps la forme en fer à cheval. L'opacité de la cornée persistera très souvent, elle sera très prononcée vers la pointe de l'exsudation, et la partie à laquelle touchaient les vaisseaux sera échancrée, de sorte que nous pourrons dire à pe\i près la direction que l'exsudation a parcourue.

Il arrive assez rarement que ces exsudations connues sous le nom de kératite -pustuleuse ou kératite en forme de bandelette, donnent lieu à un ulcère de la cornée, ulcère qui provoquerait une perforation de celte membrane ; il est beaucoup plus fréquent de voir prendre à cette exsudation

CONJONCTIVITE PUSTULEUSli:. J.'ll

jaunâtre cl boiirsoullée une couleur grisâtre, de la voir s'alfaisser, les vaisseaux disparaître, et une tache plus ou moins forte rappeler les phases que la maladie a parcourues. Tant que l'exsudation est jaune et boursouflée, et que les vaisseaux sont bien développés sous forme de bande, la photophobie est très prononcée ; elle cessera tout à fait avec l'aiïaissement de l'exsudat et la disparition des vaisseaux.

2° Voici une deuxième forme sous laquelle la conjonctivite pustuleuse peut se présenter. Une partie beaucoup plus considérable de la conjonctive s'injecte, l'injection sous-conjonctivale est surtout bien prononcée autour de la cornée, et l'exsudation sous-épithéliale est plus considérable, de sorte qu'il se forme un ou plusieurs boutons aplatis siégeant souvent tout près du bord de la cornée, ou sur ce bord lui-même. Il peut se faire que six ou huit boutons aplatis entourent cette membrane comme une couche de perles grisâtres, moitié placée sur la cornée et moitié sur la sclérotique. Ces boutons ont souvent de 1 à 2 millimètres de diamètre, ils sont peu élevés audessus du niveau de la conjonctive, leur surface s'excorie très facilement. Après l'exfoliation de la couche épithéliale il se forme un ulcère avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. Ce fond de l'ulcère est souvent rempli de lambeaux de tissus en décomposition purulente. Ces ulcères, qui prennent déjà huit à quatorze jours pour se développer, persistent un temps beaucoup plus long que les simples pustules que nous venons de décrire. Souvent nous les voyons durer quatre à six semaines ; ils ont peu de tendance à passer sur la cornée: très fréquemment ils sont répandus h moitié sur cette membrane, mais ils restent stationnaires, sans s'avancer davantage.

Il n'est pas rare que ces phlyctènes ulcérées gagnent eu profondeur, et que la sclérotique participe à l'inflammation, de sorte que par cette complication la maladie peut traîner considérablement en longueur. Quelquefois une perforation partielle se fuit au bord de la cornée, perforation qui plus tard donne lieu à la formation d'un staphylôme partiel.

Cette deuxième forme est très souvent accompagnée d'une photophobie très considérable qui se manifeste surtout, lorsque les exsudats conjonclivaux sont excoriés et forment des ulcères. Néanmoins il se présente des cas où plusieurs ulcères de ce genre entourent la cornée sans qu'il survienne la moindre photophobie. Nous traitons en ce moment à notre clinique un petit garçon de huit ans, chez lequel quatre ulcères pustuleux occupent le bord de la cornée, et sont à moitié situés sur celte membrane; l'injection sous-conjonctivale est très prononcée, néanmoins le malade n'a présenté dès le début aucune marque de pholo|)hobie. Il est du reste curieux de voir comme ce symptôme manque dans quelques cas de pustules qui sont situées tout à fait sur la cornée, tandis que chez d'autres

personnes ia lumière provoque les plus vives douleurs. Un fait presque constant, c'est que les simples pustules de la conjonctive bulbaire ne causent pas de photopliobie, mais seulement delà gêne semblable à celle que produit la sensation d'un corps étranger.

3" La troisième forme sous laquelle l'ophtlialmie pustuleuse se rencontre est caractérisée en ce que la maladie est presque tout à fait localisée sur le bord de la cornée et sur l'anneau conjonctival. Nous trouvons dans ces cas une injection assez prononcée de l'œil, produite par l'iiypérémie des vaisseaux sous-conjonctivaux qui se prolongent dans l'anneau conjonctival, et luifoni faire saillie en forme de bandelette. Cette bandelette présentera bientôt une foule de petites élévations, de petites pustules, souvent tellement serrées, que l'anneau conjonctival semblera comme couvert de sable très fin. Ces pustules peuvent disparaître complètement dans l'espace de quelques jours, et avec la disparition des vaisseaux sous-conjonctivaux la maladie aura gagné son terme. Dans d'autres cas, il an ivera que ces pustules s'excorieront, et qu'une série d'ulcères de très peu d'étendue se développera sur l'anneau conjonctival. Cette dernière transformation n'est pas très fréquente. Les ulcères se couvrent bientôt d'une nouvelle couche épilhéliale, l'injection sous-conjonctivale disparaît peu à peu, et la maladie se termine au bout de deux à trois semaines.

Symptômes physiologiques, — La conjonctivite pustuleuse se caractérise, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, par la facilité avec laquelle elle se complique d'une photophobie très intense aussitôt que la formation de pustules se fait sur la cornée. Cette photophobie n'est nullement en rapport avec l'extension que la maladie a prise ; elle peut manquer chez des personnes dont la conjonctive bulbaire et la cornée sont eu partie couvertes de pustules, tandis que dans d'autres cas la moindre pustule cornéenne provoque une photopliobie des plus intenses. Cette action réflexe des nerfs ciliaires sur le nerf optique, comme elle se présente dans les cas de conjonctivite pustuleuse, a beaucoup de ressemblance avec la photophobie qu'on rencontre, après la pénétration d'un corps étranger dans le sac conjonctival, et qui se fixe sur la conjonctive palpébrale ou sur la cornée. De même que dans ces derniers cas, la conjonctivite pustuleuse est quelquefois accompagnée d'assez vives douleurs lancinantes dans le pourtour de l'orbite, de névralgies ciliaires.

Un blépharospasme s'associe souvent à la photophobie, et l'on éprouve quelquefois bien des difficultés ù écarter les paupières sans se servir des élévateurs. Il s'échappe alors une grande quantité de larmes chaudes, et le malade s'oppose énergiquement à l'entrée de la lumière dans les yeux. Un fait assez curieux à constater, c'est que tous ces symptômes s'aggravent le matin , et que vers le soir une rémission assez prononcée se manifeste.

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. U3

Quant à ce qui regarde la sécrétion de la conjonctive, nous la trouvons peu ou pas du tout altérée, il n'y a qu'une augmentation considérable dans la sécrétion des larmes, augmentation qui est presque toujours pioportionnée h la photophobie.

Complications. —ISous avons déjà exposé combien fréquemment la conjonctivite pustuleuse se complique d'affections de la cornée; ces affections se caractérisent, en général, par le peu de tendance qu'elles ont à gagner les couches profondes de celte membrane, elles se limitent le plus souvent à sa partie superficielle. C'est l'exception de voir se former des ulcères profonds qui mènent à la perforation, et l'on ne rencontrera cela que chez des personnes où de grandes pustules occupent la cornée, ou lorsque, méconnaissant la maladie, on a employé une méthode de traitement trop irritante.

Nous avons décrit cette forme de kératite en bandelette qui représente une pannus partiel de la cornée, elle est assez fréquemment la suite de la conjonctivite pustuleuse. Outre ce pannus partiel nous voyons encore se former un pannus superficiel plus ou moins complet, connu sous le nom de pannus scrofuleux. Lorsque les pustules s'affaissent pour disparaître, et que les vaisseaux pâlissent, nous en voyons un certain nombre se propager sur la cornée, qui devient légèrement trouble. Les intervalles entre les vaisseaux sont ordinairement assez larges, et le pannus ne présente qu'une opacification peu considérable, opacification qui, très probablement, est due à une exsudation entre la membrane de Bowman et la couche épithélialc. Ce pannus, souvent accompagne d'une photophobie assez prononcée, cède généralement assez vile à un traitement convenable. Toutes ces complications du côté de la cornée peuvent être évitées par un traitement bien appliqué, et ce ne sera que dans les cas négligés ou mal traités qu'on aura occasion de les observer.

Nous avons indiqué comme un signe caractéristique de la conjonctivite pustuleuse, sa limite sur une partie circonscrite du sac conjonctival ; la conjonclivc des paupières est presque toujours intacte. Cela n'est vrai que tant qu'il s'agit de cas peu anciens où des rechutes n'ont pas été très fréquentes et ne se sont pas succédé rapidement. Aussitôt qu'un certain nombre de pustules apparaissent, en même temps que des rechutes et la formation de nouvelles pustules suivent la disparition des anciennes, de manière que chaque partie de la conjonclive bulbaire se prenne successivement d'inflammation, nous voyons alors la conjonctive palpébrale participer à l'inflammation, un état catarrhal de la muqueuse se développer et se manifester bientôt par une sécrétion muco-purulente assez prononcée. Dans ces cas-là ce ne seront souvent que des pustules on voie de disparition, ou des parties circonscrites de la conjonctive offrant une

Ull MALADIES UE LA CONJONCTIVE.

injecliou sous-conjonctivale très prononcée qui nous rappelleront que nous avons affaire à une ancienne conjonclivile pustuleuse, et non à un simple catarrhe ou à un état purulent de la conjonctive.

Une complication bien fréquente de la conjonctivite pustuleuse, c'est l'apparition d'éruptions cutanées des paupières ou de la peau environnante de l'œil, qui ont précédé ou suivi l'ophthalmie. Ces éruptions peuvent se présenter sous forme de blépliarite, d'eczéma ou de zona au pourtour de l'œil; elles sont tellement fréquentes, que bien des auteurs ont clé engagés par cette coïncidence à envisager la conjonctivite pustuleuse connne une maladie exanlliématique de la muqueuse, et de lui donner le nom (}i herpès conjonctival (Stellwagde Carion, de Hasner, Pilz). M. Stellwag surtout veut faire ressortir la ressemblance qu'il y a entre l'éruption des pustules coujonclivales avec celles d'un zona, et croit que les nerfs ciliaires joueraient un grand rôle dans l'éruption, semblable à celui des nerfs cutanés dans le zona. Nous accordons une certaine ressemblance des pustules qui occupent la conjonctive bulbaire avec celles du zona, car elles prennent très souvent une marche bien semblable, mais la deuxième et la troisième forme de conjonctivite pustuleuse se prêteraient bien diflicilcraent, sans forcer les choses, à une comparaison avec l'éruption d'un herpès cutané.

Pronostic. — La conjonctivite pustuleuse est une maladie assez bénigne qui disparaîtra souvent dans l'espace de huit à quinze jours, sans laisser de traces. Sa marche sera rapide et bonne, aussi longtemps que la maladie restera fixée sur la conjonctive. Elle traînera beaucoup plus en longueur quand la cornée sera prise, ou, ce qui peut arriver pour la deuxième forme, qu'une sclérotite s'y associe. La troisième forme de conjonctivite pustuleuse, localisée sur l'anneau conjonctival, est celle qui, en général, disparaîtra le plus vite et le plus facilement.

La conjonctivite pustuleuse ne devient longue et embarrassante que parles complications du côté delà cornée, qui peuvent persister assez longtemps, et laisser non-seulement des taches très fâcheuses, parce qu'elles occupent fréquemment le centre de la cornée (kératite en forme de bandelette), mais d'un autre côté elles peuvent aussi donner lieu, par un ramollissement de la partie infiltrée de la cornée, à un changement partiel de courbure de cette membrane. Nous éviterons facilement ces conséquences fâcheuses par un traitement convenable.

Etiologie. — La conjonctivite pustuleuse est l'ophthalmie la plus fré- ([uente et celle qui frappe surtout les enfants. Elle s'observe aussi chez des jeunes gens à l'époque de la puberté, mais nous la trouverons bien moins souvent chez des personnes qui auront passé l'âge de ving(-cin(j ans. Pendant mon séjour à Vienne, j'ai vu bon nombre de militaires atteints de

CONJONCTIVITE PUSTULEUSt:. 145

cette maladie, et présentant d'ailleurs les apparences d'une santé florissante. Assez souvent on la rencontre chez des enfants mal nourris et faibles, qui olTrent l'image des altérations nutritives dans les fonctions du système ganglionnaire, que nous désignons sous le nom de scrofules. Cette coïncidence si fréquente a décidé bon nombre de praticiens à donner à celte maladie le nom d'opht/udinie scrofuleuse. Quoiqu'il faille convenir qu'elle se rencontre très fréquemment chez des enfants présentant les symptômes de scrofules, d'éruptions cutanées, il serait néanmoins téméraire d'accepter le début de cette maladie comme signe pathologique d'une dyscrasie. Il arrive très souvent que nous soignons des enfants parfaitement bien nourris , au teint coloré, et qui néanmoins souffrent d'une ophlhahnie pustuleuse. Une statistique bien faite ne ferait certes pas ressortir cette prépondérance des enfants scrofuleux parmi le non)bre des personnes atteintes de conjonctivite pustuleuse. Malheureusement la définition d'état scrofuleux (strumeux) est encore tellement vague, qu'il serait bien difficile d'exécuter un pareil compte rendu avec assez d'exactitude, car nous ne sommes pas d'avis que si un enfant se présente avec une coloration un peu pâle et les glaïkles du cou légèrement gonflées, on le considère comme scrofuleux.

Les enfants véritablement scrofuleux présentent plus souvent la kératite en bandelette que les autres formes de conjonctivite ptistuleuse; il est de fait que ces enfants ont la peau excessivement tendre et facile à irriter, ce qui les dispose aux affections cutanées de même qu'à la conjonctivite pustuleuse.

On signale comme causes étiologiques de celte maladie, un air mauvais, le séjour dans des chambres humides et peu exposées au soleil. Toutes ces causes sont bien aptes à entraver la nutrition des enfants, et surtout si à cela s'associe une nourriture mal saine et défectueuse. On n'a qu'à suivre les consultations de Marjolin à l'hôpital Sainte-Eugénie, à Paris, hôpital destiné aux enfants, qui est situé dans un quartier pauvre (Saint-Antoine), pour voir comment la misère et le manque de toutes bonnes conditions hygiéniques rendent cette alîection fréquente. Une bonne moitié des enfants, et même plus, soufTrent de cette ophthalmie. Néannioins on ne verra pas celte proportion considérable d'enfants scrofuleux, si l'on ne désigne pas chaque enfant qui présente une glande du cou engorgée comme strumeux.

Une raison éliologique qui a souvent été exagérée, c'est la coïncidence de ['ophthalmie pustuleuse avec la dentition; elle ne se rencontre pas très fréquemment.

Les autres causes, comme la iioussière, le vent, etc., ne provoquent pas plus souvent la conjonctivite pustuleuse qu'elles ne le foni pour le Wecker. - 1. 10

calai rlie. 11 csl éviileiiL que les cnfutits en générai, en s'cxposanl à une cause iiujsible comme celles que nous venons d'énumércr, gagneront plus laciiemcnt une conjonctivile |)usluleuse que d'autres oplithalmies, car c'est rophllialuiie la plus fréquente à cet âge. Au printemps et à l'automne, nous voyons celte maladie se présenter plus fréquemment ; ce sont les époques où les enfants sont plus exposés à une température humide et orageuse et à bien d'autres influences délétères.

Thérapeutique. — H y a beaucoup de formes de conjonctivites pustuleuses limitées sur la conjonctive bulbaire, de même que celle que nous avons décrite en troisième lieu, où l'anneau conjonctival esl le siège de la maladie, qui guérissent sans qu'on ail besoin d'un traitement; pour accélérer la disparition des pustules dans ces cas, nous pouvons nous servir de deux remèdes qui jouissept d'une grande réputation : le calomel et le précipité rouge à doses élevées.

On se sert du calomel à la vapeur dont on charge un pinceau bien sec, et, après l'avoir dégagé des particules un peu trop grosses de calomel en le secouant contre le médius, on jetle par le même mouvement une couche irès fine de calomel sur la conjonctive, en écartant les paupières et en renversant par cet écartement la paupière inférieure. Le calomel séjourne très longtemps dans le sac conjonctival, et l'on peut encore en trouver les traces après vingt-quatre heures ; il esl alors roulé en forme de bandelette dans un pli du cul-de-sac inférieur, et ne cause pas la moindre gêne au malade. La question est de savoir comment il agit ; se dissout-il ou a-t-il simplement une action mécanique ? Les expériences qu'on a faites à la cUnique de Berlin, avec d'autres poudres porphyrisées, n'ont pas pu produire les mêmes effets que le calomel. Il n'y a rien de bien étonnant qu'une partie du calomel se transforme en séjournant longtemps dans le liquide du sac conjonctival, en un produit soluble (bichlorure), et agisse comme caustique sur la muqueuse.

Les insufflations de calomel seront répétées tous les jours ; ce médicament abrège non-seulement la maladie, mais il doit, selon M. Donders et bien d'autres auteurs, avoir la faculté de prévenir les récidives. Dans ce dernier but, il ne faut pas se contenter de faire les insuillations tant que les pustules et l'injection existent, mais il faut encore les continuer au moins quinze jours après la disparition de rinflammatioii. SL Donders a constaté (jue la conjonctive des personnes traitées de celle façon pâlissait considérablement à la suite de l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux conjonclivaux, et qu'il faudrait attribuer à cet effet la faculté que possédait le calomel de prévenir les récidives. Ce médicament, qui est d'une action très salutaire dans les cas de phlyctènes conjonctivales,et dans la troisième forme de conjonctivite pustuleuse, ne doit pas être employé lorsque, à la

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 147

suile de celle doriiièrc maladie, il s'est formù des exsudations boiirsoiillées 011 des ulcères jaunes h bords irréguiiers sur la corn6c; le calomel serait alors lro() fortement irrilantct pourrait facilement donner lieu à une aggravation de l'alTection cornéennc. En pareil cas on emploiera la mélliode antiphlogisliquc, en inslillant de l'atropine, en frollanl la région sus-orbitairc a,vec l'onguent mercuriel simple belladone ou avec la pouunade suivante :

PrLT.ioitô blanc (oxvchloruro ammoniacal de mercure). ) „

iici.iiivi- V j ' V aa 2 grammes.

Extrait de belladone )

Axonge (ou pommade rosal) 8 grammes.

Celte pommade sera discontinuée aussitôt qu'il se montrera une éruption de pustules sur les parties de la peau enduites plusieurs fois par jour. Outre k's médicamenls indiqués, nous nous servons souvent avec grand avantage, dans ces derniers cas, de l'occlusion de l'œil à l'aide d'un bandeau conipressif.

Aussitôt que l'exsudat boursouflé de la cornée commence à s'affaisser, à prendre une couleur grisâtre, ou que le petit ulcère qui s'élail formé est en voie de guérison, qu'il devient gris avec des bords lisses, on peut avoir recours au calomel, ou, ce qui est bien préférable, à la pommade au précipité rouge.

Celle pommade a été surtout recommandée par SIM. Pagenslecbcr et A. de Graefe : elle se compose d'une partie de précipité rouge, ou, ce qui vaut bien mieux, de précipité jaune (bioxydc de mercure bydraté) iiu'on obtient en précipitant une solution de bicblorure de mercure par la potasse. Le précipité jaune a le grand avantage, à cause de sa ténuité, de se mêler beaucoup mieux avec les corps gras et d'être par sou extrême division beaucoup plus actif (1).

M. A. Pagenstechcr a le premier attiré raltcntion des praticiens sur l'action presque spécifique des hautes doses de précipité rouge, dans les cas de conjonctivite pustuleuse et dans les affections cornéenncs qui accompagnent si fréquenmient celle maladie. La formule de la pommade que nous employons est la suivante:

Bioxyde de mercure hydraté (obtenu par précipitation) 1 gramme.

Cold-cream (sans huile volatile) ou glycérolé d'amidon 8 grammes.

On introduit gros comme une tête d'épingle de cette pommade, à l'aide d'un petit pinceau ou d'une curette, dans le sac conjonctival, en essuyant i'inslrumcnt sur la paupière inférieure renversée. Le médicament reste de

(1) Toutes les pommades au bioxydc de mercure hydraté sont beaucoup plus faciles à faire que celles avec le précipité rouge (bioxyde de mercure auliydrc), qui , |iour être bonnes, exigent beaucoup de soin cl un tcjiips considujublo.

deux à trois minutes dans le sac conjonctival ; après ce temps on l'enlève avec soin en essuyant la conjonctive de la ])anpière inférieure avec un linge, ou simplement en faisant bien laver les yeux des malades. Par son séjour plus prolongé dans les yeux, la pommade pourrait agir comme caustique et donner lieu à des cicatrices. Voilà pourquoi son application doit être faite par le médecin lui-même, et telle est la raison pour laquelle il serait très imprudent de confier un remède aussi actif à des mains inhabiles (1).

Dans tous les cas de conjonctivite pustuleuse où il ne s'est pas formé une exsudation boursouflée et profonde ou une ulcération également profonde et alonique de la cornée, la pommade de précipité jaune sera appliquée avec un avantage très prononcé, comme j'ai occasion de le démontrer journellement à ma clinique. Il est merveilleux de voir comment la photophobie disparaît rapidement après qu'on a appliqué deux ou trois fois cette |)omniadc ; les enfants, qui se cachaient et se débattaient avec acharnement quand on essayait de leur ouvrir les yeux, se présentent alors avec assurance et sans craindre la lumière. La pommade de précipité jaune sera surtout bien applicable dans les cas de conjonctivite pustuleuse, où les pus tules occupent le bord de la cornée, avec tendance à s'étendre sur cette membrane. Ici la photophobie, souvent très prononcée, cédera à l'emploi du médicament appliqué à deux ou trois reprises; de même les pustules, loin de se propager sur la cornée, disparaîtront en même temps que l'injection sous-conjonctivale. On donnera la pommade chaque jour jusqu'à ce que tout signe d'injection morbide ait disparu.

Lorsque celte complication de conjonctivite pustuleuse que nous avons décrite sous la forme de kératite eu bandelette s'est produite, on voit, bientôt après l'application réitérée de la pommade, l'exsudation s'arrêter dans sa marche, s'affaisser et cesser peu à peu avec la disparition des vaisseaux qui formaient la bandelette. On n'aura pas besoin de recourir à la scarification des vaisseaux, procédé indispensable aussitôt qu'on veut arrêter les progrès du mal sans se servir de la pommade. Dans ce dernier cas, on n'aura qu'à soulever le pli conjonctival, qui contient les vaisseaux courant vers la cornée; on les coupera avec les ciseaux, ou l'on donnera simplement une moucheture avec le scarificateur sur cette partie de la conjonctive bulbaire, tout près du bord cornéen.

Si la complication que nous avons désignée sous le nom de panmis sc?vfuk'ux s'est manifestée, la pommade fera vite disparaître la vascularisation de la cornée, de même que roi)acification de cette membrane.

La pommade de précipité jaune préparée avec le glycérolé d'amidon, qui

(1) Du bioxyde do mercure hydraté, ou précipité jaune, et de son action dans les cas de conjoncliviie pustuleuse et de kératite superficielle, par l'aulcur {Bulletin de thérapeutique, 15 janvitr 18C2).

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 449

se dissout facilement dans la sécrétion conjonctivale et les larmes, est encore plus active que la pommade préparée avec des corps gras, aussi faudra-l-il n'en introduire qu'une très petite quantité entre les paupières. Ce qu'on pourrait reprocher à la pommade mercurielle, c'est qu'elle est plus douloureuse que le calomel, dans son application. Néanmoins elle est généralement très bien supportée par les petits malades, qui, une fois habitués à l'introduction d'un corps étranger entre les paupières, ne s'opposent pas plus à l'application de la pommade qu'à celle du calomel; de plus, l'action d'éclaircir les parties infdtrées de la cornée est beaucoup plus propre au précipité jaune qu'au protochlorure. On doit employer l'un et l'autre dans les cas d'opacités consécutives à la conjonctivite pustuleuse, où souvent une partie infiltrée entoure une cicatrice coruéenne.

Pour tous les cas de complication du côté de la cornée dans l'ophthalmie pustuleuse, nous pouvons sans crainte appliquer la pommade, s'il y a vascularisation dans la partie affectée de celte membrane ; au contraire, avonsnous affaire à des exsudations profondes boursouflées ou à des ulcères indolents avec peu de symptômes inflammatoires du côté de la muqueuse, nous ferons bien d'employer pendant quelque temps les compresses chaudes, pour ramener la nutrition de la cornée, et d'instiller pendant ce temps une solution d'atropine. L'occlusion de l'œil, comme nous l'avons dit, sera très favorable, et on l'indiquera quand les compresses ne pourront pas facilement être appliquées.

Si l'irritation de l'œil est très prononcée, on placera quelques sangsues à la tempe; on frictionnera avec l'onguent mercuriel belladoné, et l'on donnera du calomel en petites doses. Des compresses froides ne seront mises en usage que lorsqu'un développement considérable de chaleur se sera fait sentir et que des douleurs vives tourmenteront le malade. Ces deux traitements si différents des affections de la cornée peuvent cependant se motiver; le premier (la chaleur) sera le plus souvent mis en œuvre chez des enfants lymphatiques , pilles et cachectiques, tandis qu'on aura quelquefois besoin de recourir à la médication antiphlogistique chez des enfants sanguins et d'un tempérament robuste.

Pour prévenir les récidives de la conjonctivite pustuleuse, nous croyons qu'il faut s'adresser plutôt au traitement général, qui surtout ici doit être fait avec grand soin. La pommade au précipité rouge ne possède pas la faculté d'empêcher les récidives, et assez souvent nous les voyons survenir même après l'administration bien dirigée du calomel pendant doux on trois semaines; toutefois conseillons-nous de continuer les insufflations de calomel après la disparition de la conjonctivite pustuleuse, même lorsqu'on s'est servi de la pommade, parce que ces insufflations ne présentent aucun inconvénient et ne causent aucune douleur.

Un point important dans le trailemcnl de la conjonctivile pustuleuse, c'est de combattre autant que possible les symptômes {généraux, soit qu'il y ait de la scrofule, soit que l'enfant ne présente que des signes d'anémie. Malheureusement nous sommes souvent impuissants à faire exécuter nos ordonnances. Où prendre une bonne nourriture, une habitation saine, l'exercice dans un air pur, de la propreté et une culture bien soignée de la peau ? Combattez la misère et vous guérirez vos malades ; mais c'est lîi un problème bien difficile à résoudre. En pareil cas, il faudra du moins tâcher d'obtenir des améliorations dans l'hygiène. Qu'on ordonne surtout la propreté la plus rigoureuse; qu'on fasse souvent prendre des bains froids, qui seront remplacés par des lotions froides si la température ne permet pas les bains. Les enfants, autant que possible, feront de l'exercice à l'extérieur ; qu'on abandonne enfin cette méthode si peu salutaire d'enfermer les enfants dans des chambres sombres, de les priver d'une nourriture substantielle, ou de les purger outre mesure, pour combattre la pholophobie entretenue par ce régime absurde.

Malheureusement on voit encore assez souvent employer ce mode de traitement réuni à l'usage des vésicatoires, dont l'application produit sur des peaux délicates un eczéma assez étendu. Les enfants qui, au commencement d'un pareil traitement, n'avaient qu'une conjonctivite pustuleuse, que le médecin croyait scrofuleuse, lui présenteront alors des signes sur lesquels il basera facilement son éliologie.

La propreté, nous le répétons encore, un air vif et frais, un régime tonique et nourrissant, feront mieux que bien des médicaments pour empêcher les récidives. On tâchera de tenir le ventre libre et l'on administrera, si nécessité il y a, de légers purgatifs. Trouvons-nous des symptômes de scrofule, nous prescrivons l'huile de foie de morue, et chez les enfants d'une digestion difficile le sirop d'iodure de fer. Le régime doit surtout alors être bien surveillé, et l'on conseillera une nourriture substantielle.

ARTICLE VIL CONJONCTIVITE EXANTHÉMATIQUE.

Les conjonctivites morbilleuse, scarlatineuse, érysipélateuse et celle qui accompagne la petite vérole, sont des affections catarrhales de la muqueuse, qui, n'ayant rien de spécifique, doivent être envisagées, sous tous les rapports, comme la conjonctivite calarrhale aiguë. Ces différentes conjonctivites se compliquent fréquemment de pustules, et se caractérisent par une pholophobie souvent très intense.

La conjonctivite morbilleuse est très fréquente, et se manifeste, soit sous

CONJONCTIVITE EXANTHÉMATK^Uli:. 151

la simple forme d'une liypôrémie conjonctivnlL-, soit comme véritable catarrhe avec sécrétion muco-piirnlcnLo. Dans les cas de conjonctivite morbillenso accompagnée d'une pholopliîîhie considérable, nous observons quelquefois une injection sous-conjunctivale autour de la cornée, se présentant sous forme d'un anneau rouge qui entoure cette membrane plus luisante qu'à l'ordinaire. Après quelque temps, on peut dans ces cas observer l'éruption de petites vésicules transparentes sur le bord de la cornée ou même sur ses parties centrales. Elles disparaissent assez vite et ne laissent que rarement de petits ulcères superficiels d'une courte existence.

La conjonctivite morbillense n'a le plus souvent pas besoin d'être traitée ; elle disparaît comme le catarrhe des muqueuses des voies aériennes qui accompagne presque constamment la rougeole. La seule attention qu'on puisse y porter sera de bien nettoyer les yeux, et, si la photophobie est considérable, de frictionner plusieurs fois par jour le front avec un peu d'onguent merciiriel belladoné.

La conjonctivite scaiHatineuse présente les mêmes symptômes que l'ophthalmie que nous venons de décrire ; elle ne diffère en rien du catarrhe conjonctival aigu, si ce n'est que par la sécrétion muco-purulente, qui est bien moiiis abondante dans la conjonctivite scarlalineuse.

hîiconjonitivite érysipélateuse YGmoxiir&trè^ souvent à la suite d'un érysipèlede la face, siégeant spécialement sur les paupières. Le gonflement de ces dernières est parfois très considérable et empêche de procéder à un examen minutieux de l'œil. A cela peut se joindre un chémosis. Néanmoins le plus souvent l'inflammation de la conjonctive disparaît graduellement avec la guérison de l'affection cutanée, et n'exige aucun traitement spécial. Ce n'est que par exception qu'après cette maladie, de même qu'à la suite des piécédentes conjonctivites exanthématiques, des ulcères profonds se fori'.ient sur la cornée, accompagnés d'un hypopyon et suivis de la perte de l'-x il ; nous aurons occasion d'y revenir lors de la description des maladies de la cornée. Ces complications rares ne se rencontrent qu'après ([ue des ophthalmies ont persisté longtemps, et le plus souvent lorsque l'affection cutanée a tout à fait disparu.

Conjonctivite variuleuse. — La petite vérole sera d'autant plus souvent accompagnée d'une inflammation de la conjonctive, que les pustules occuperont les paupières, ou, ce qui arrive assez souvent, lorsqu'elles siégeront sur la partie intermarginale de ces dernières. Cette éruption est, par ses suites, très nuisible pour l'œil, car nous voyons qu'à l'occasion de la cicatrisation les cils sont détruits, les conduits des glandes de Meibomius oblitérés, rl se forme un disticliiasis ou un trichiasis, et souvent il s'ensuit une callosité de la marge des paupières, connue sous le nom de (ylosis. Par le

froUcniciU qu'exerceni le bord calleux des paupières ou les cicatrices renversées vers le globe, il survient une irritabilité des yeux qui rend le plus souvent impossible toute application de la vue.

Il peut se faire que l'éruption des pustules varioleuses ne s'arrête pas sur la marge des paupières, mais qu'elle avance aussi sur la conjonctive occupant la partie la plus proche du bord de ces dernières. Dans d'autres cas, l'éruption des pustules se fait sur l'anneau conjonctival (ce qui a été nié par plusieurs auteurs). La pustule varioleuse ne persiste que très peu de temps sur la conjonctive et échappe ainsi facilement à l'observation, d'autant plus qu'un examen attentif est rendu bien difficile par le gonflement des paupières couvertes de pustules.

Les pustules varioleuses du bord de la cornée ont cela de caractéristique qu'elles sont immédiatement accompagnées d'une exsudation considérable delà partie cornéenne environnante, exsudation qui présente une couleur jaune-paille très prononcée. La pustule disparaît souvent très vite, et avec elle l'exsudation jaunâtre. Quelquefois cette dernière avance de plus en plus vers le centre de la cornée; il s'agit alors, si une vascularisation assez prononcée gagne cette membrane, de la préserver d'une destruction plus ou moins complète. Aussitôt que la cornée se vascularise, nous la voyons gagner peu à peu en transparence et revenir à l'état normal. Au contraire, , s'il y a défaut de vascularisation de cette membrane, si l'infiltration jaunâtre reste permanente, il semble que la cornée se transforme peu à peu en tissu cicatriciel, et la vue est perdue à jamais.

Dans une autre série de cas, les pustules ])euvent donner lieu à une destruction de la cornée sur une grande étendue ; une perforation est suivie de la perte de l'organe malade. Cette dernière forme se rencontre souvent combinée avec l'inflammation du sac conjonctival, qui laisse échapper du muco-pus en abondance.

Pour ce qui regarde le traitement de l'ophthalmie varioleuse, il faut s'abstenir de toute thérapeutique active et énergique. On tâchera d'éviter, lors du début de la petite vérole, l'éruption des pustules sur les paupières, ce qui s'effectuera en les couvrant d'une forte couche de glycérine pure (anglaise), ou, ce qui vaut encore mieux, en appliquant sur les yeux des compresses imbibées de glycérolé d'amidon (amidon, 1 partie ; glycérine, 5 parties). Ce même pansement sera indiqué lorsque l'éruption des pustules se sera déjà effectuée sur les paupières, et nous rejetons les cautérisations des pustules avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, ce qui irrite inutilement la peau sans hâter l'avortement de ces dernières.

Aussitôt que nous avons vu que la formation des pustules a eu lieu sur le bord de la cornée, et que l'infiltration jaunâtre occupe une partie de celte membrane, nous couvrons l'œil d'une petite compresse imbibée de

PTÉRYOION, ONGLET CEI.LULEUX. 153

glycérine, et nous appliquons un bandeau compressif, dans le but d'accélérer la vascularisalion de celte partie de la cornée par la légère congestion que l'œil subit sous le bandeau. Tout traitement nntipblogistique est contre-indiqué ; il s'agit surtout de garantir les yeux de la lumière, de bien les nettoyer, et là où il y a complication du côté de la cornée, d'amener aussi vite que possible la vascularisalion par l'occlusion palpébrale.

ARTICLE VIII

PTÉRYGION (irrtpuyfov, de Trrepôv, aile), ONGLET CELLULEUX.

Caractères. — On entend par pléri/gton une partie épaissie, un pli de la conjonctive en forme de triangle, dont le sommet repose sur l'anneau conjonctival ou sur la cornée même, et dont la base est tournée vers le culde-sac conjonctival. Cet épaississement de la conjonctive est dû à une inflammation lente et chronique d'une partie de la muqueuse qui est attirée vers la cornée pour couvrir une perte de substance qui s'est faite sur le bord de cette membrane.

A la suite des petits ulcères de la cornée qui siègent surtout vers son bord près de l'anneau conjonctival, nous voyons qu'à l'époque de la cicairisation, la conjonctive est attirée vers cette partie et forme de petits plis rayonnant vers le centre de la cornée. Gomme d'un côté le tissu ferme et dense de cette membrane ne peut pas recouvrir la perte de substance, il est évident que la rétraction cicatricielle du tissu cellulaire qui remplit celte perte de substance causée par l'ulcère se fera principalement sentir vers la conjonctive mobile et facile à déplacer : s'il survient des pertes de substance de la couche épithéliale entre les petits plis de la conjonctive altérée, soit par le frottement de corps étrangers, soit par l'action de substances irritantes ou caustiques, ces plis s'unissent entre eux et forment alors une partie triangulaire et épaissie de la muqueuse; ils surpassent le niveau de celle dernière, et convergent vers le bord cornéen, au point où le petit ulcère et la perte de substance ont eu lieu, tandis que la base se perd insensiblement dans la conjonctive bulbaire, vers le cul-de-sac.

Selon les différents degrés d'inllammation ou d'irritation que cette partie tiraillée de la conjonctive nous présente, nous la voyons plus ou moins injectée, gonflée, pourvue d'une masse de vaisseaux rayonnant vers la cornée, tandis que dans d'autres circonstances le plérygion est pfde, sec, peu saillant et peu injecté. Dans le premier cas, on a un pléri/rjion Dosculaire, charnu, sarcomateux, crussum, tandis que l'autre forme est désignée sous le nom de ptérygion tenu ou men\braneux. Au début du procès inflammatoire yni a causé le ptérygion, nous trouverons ce dernier

plus OU moins enflammé, sarcomateux ou charnu, comme on se plaît à le (lire, tandis qu'une fois l'état inflammatoire passé, les vaisseaux qui se trouvaient clans le pli attiré vers la cornée s'oblitéreront en partie, le i)térygion pillira, et il ne nous présentera qu'un tissu dense et peu vasculaire (ptérygion ténu, membraneux ou graisseux). Sa couleur sera d'un gris jaunâtre. L'observation suivante que nous trouvons dans le traité de M. Desmarres appuiera davantage notre assertion (t. II, p. l&lx).

« Un homme portant depuis une année envii on un ptérygion membraneux qui n'avait, pendant tout ce temps, fait aucun progrès, reçoit sur la paupière une goutte d'acide nitrique qui brûle profondément cet organe, et produit un trichiasis léger avec un coloboma. A partir de ce moment, le ptérygion prend une activité nouvelle ; il arrive à présent sur la cornée et il ne tardera pas, très probablement, à forcer le malade à subir l'opération du trichiasis devant laquelle il recule. Chaque fois que les cils déviés sont un peu longs, le ptérygion s'enflamme et présente tous les caractères d'un ptérygion sarcomateux ; le malade accuse alors une certaine sensation de gêne qui pourrait aussi bien être attribuée aux cils qui frott» nt le globe qu'm développement des vaisseaux ; et après l'extraction de ces poils il ne reste plus que quelques rares vascularilés pâles et tous les caractères du ptérygion membraneux. »

L'onglet membraneux a très peu de tendance à avancer sur la cornée ; il reste le plus souvent stationnaire, tandis que les causes qui mettent l'onglet dans un état inflammatoire le rendent sarcomateux, charnu, et facilitent sa propagation sur la cornée.

Le ptérygion a une forme triangulaire ; son sommet est arrondi et repose sur le bord de la cornée, ou avance plus ou moins vers le centre de cette membrane qu'il dépasse très rarement. Au début de l'affection, nous pouvons encore voir la partie exulcérée du bord cornéen qui l'a provoquée, surtout en faisant miroiter la cornée. La raison qui fait que le ptérygion s'avance vers le centre de cette membrane, c'est qu'un ulcère en voie de cicatrisation tiraille la conjonctive vers son bord externe, tandis que la partie de l'ulcère tournée vers le centre de la cornée se propage et avance vers le milieu de ladite membrane. La tête du ptérygion repose alors sur une partie plus ou moins opacifiée de la cornée, de même qu'une partie du corps de cette production morbide ; en sorte qu'après l'avoir enlevé, nous voyons dans la cornée une rainure tapissée d'un tissu opaque. Les bords du ptérygion, à partir de la tôle, forment avec son col, qui repose fréquemment sur l'anneau conjonctival, des lignes légèrement courbées; à partir du col, elles se perdent dnns la conjonctive bulbaire, sont assez élevées au-dessus du niveau de la muqueuse, de manière qu'il nous est possible d'introduire une sonde entre les bords du

PTÉRYGION, ONflLET CELLULEUX. 155

plérygiou et la conjonctive bulbaire, souvent jusqu'à une profondeur do 2 niillinu'tres. A partir du col, le ptérygion est plus ou moins mobile sur la conjonctive bulbaire ; sa base se perd insensiblement, quelquefois en atteignant une largeur très considérable. Nous parlons ici d'un ptérygion assez avancé sur la cornée ; au début de la maladie, ce n'est que la tête qui repose sur le bord cornéen.

Le ptérygion s'observe le plus fréquemment dans la direction du muscle droit interne; il est bien plus rare de le voir en dehors, en haut ou en bas, et quand on le rencontre, il se tient toujours dans la direction des muscles droits. Il occupe probablement cette position, parce que le tissu sous-conjonctival et la conjonctive sont bien plus mobiles et plus faciles à déplacer dans la direction que nous venons d'indiquer. Selon Middelmore (1) , le ptérygion se rencontrerait ordinairement dans l'ordre suivant ;

1° Un ptérygion interne à un seul œil ;

2° Un ptérygion interne à chaque œil ;

3° Un ptérygion interne et un externe, situés sur le même œil;

h° Un ptérygion interne associé à un autre, situé en haut ou en bas.

Le plus souvent nous ne trouvons qu'un seul ptérygion sur un œil, néanmoins on a observé des cas où il en existait jusqu'à cinq sur le même organe (Beer, trois; M. Velpeau, cinq). Il est bien difficile de s'expliquer pourquoi le ptérygion se rencontre si fréquemment du côté interne de la cornée, et comment le ptérygion en dehors est comparativetnent si rare.

L'onglet situé en haut de la cornée peut être la conséquence d'une ophthalmie purulente ou d'une ulcération forjnée sur le bord supérieur de cette membrane ; il peut provenir de ce qu'un chémosis séreux a soulevé la conjonctive bulbaire qui cachait en partie la cornée par des bourrelets séreux, et qu'un de ces bourrelets se soit réuni avec l'ulcère en voie de cicatrisation.

Si nous examinons un ptérygion au microscope,, nous trouvons qu'il ne présente que les éléments préexistants de la conjonctive avec un épaississement plus ou moins considérable du tissu sous-conjonctival ; souvent nous y voyons beaucoup de fdores élastiques, tandis qu'on n'y rencontre que très peu de graisse, et c'est à tort qu'on a désigné une forme du ptérygion à cause de sa couleur jaunâtre, sous le nom de pté7'ygion graisseux. Nous ne trouvons dans le ptérygion aucun élément que la conjonctive normale ne contienne pas (i\li\L Warlomonl et Testelin (2) sont du même avis).

Les raisons que M. Desmarres croit devoir opposer à cette explication si simple sur l'origine du ptérygion, émises en premier lieu par M. Artl,

(1) A Treaiise on Ihe diseases of Ihe eye and Us appendages. London, 1835, 1. 1.

(2) Annotations à la traduction du Traité de M. Mackenzie.

nous semblent 1res peu fondées. M. Desinarres dit, dans son traité, que la plupart des ptérygions se développent sans inflamiiialion préalable, les ptérygions membraneux particulièrement. Si M. Desmarres avait dit sans inflammation préalable bien prononcée et bien visible, il aurait été dans le vrai, car les petites ulcérations, ou les pertes de substance, qui causent l'onglet, sentie plus souvent très peu suivies d'injection de l'œil et d'autres signes inflammatoires ; il peut même arriver qu'elles passent sans avoir causé assez de gêne au malade pour être l'objet de son attention.

Une autre raison que M. Desmarres avance contre l'opinion de Arlt, c'est que dans le cas où l'onglet serait produit par un tiraillement de la muqueuse vers une partie ulcérée du bord de la cornée, il faudrait {|ue la conjonctive fût raccourcie. Nous voyons que la conjonètive bulbaire est tellement mobile, qu'elle peut subir des pertes de substance assez considérables, comme les excisions l'ont prouvé, sans présenter un rétrécissement bien prononcé. D'un autre côté, les ptérygions qui ont une très grande étendue, qui avancent fortement sur la cornée, et dans lesquels le tissu sousconjonctival est épaissi dans une étendue considérable, offrent un certain raccourcissement de la conjonctive.

Si M. Desmarres demande pourquoi les ptérygions ne se développent pas plus souvent à la suite des pustules qui encadrent si fréquemment la cornée pendant l'enfance et l'adolescence des sujets lymphatiques, nous ne croyons pas, avec i\J. Arlt, que ce soit parce que la réaction inflammatoire manque ou ne soit pas assez persistante pour permettre la formation du ptérygion.

La conjonctivite pustuleuse est une maladie qui appartient essentiellement à l'enfance : à cet âge la conjonctive et son tissu sous-muqueux jouissent d'une grande élasticité, de sorte que si une partie de la conjonctive est tiraillée vers l'anneau conjonctival ou sur le bord de la cornée, les plis qui se forment sont très vite effacés ; ils ne persistent pas pendant quelque temps, et ne peuvent pas, par les excoriations qu'ils subissent, s'accoler entre eux, comme nous le voyons chez des personnes plus avancées en âge. Du reste, comme M. Stellwng l'observe avec raison, si la conjonctivite pustuleuse débute chez des personnes assez âgées, elle peut facilement donner lieu au développement d'un ptérygion.

On pourrait se poser cette question, à savoir, pourquoi tous les ulcères et toutes les pertes de substance du bord de la cornée ne donnant pas lien à la formation d'un onglet. D'abord toutes les affections de ce genre, qui sont accompagnées d'une inflammation forte, avec exsudation préalable dans le tissu sous-conjonctival, accolent la conjonctive au bulbe et s'opposent ainsi h son déplacement. Ce ne sont que les lésions superficielles de la cornée siégeant sur l'anneau conjonctival, ou tout près de lui, accom-

l'TflRYGlON , ONGI.HT CELI.UMUIX. IS?

pagnécs (lo pou do réaclion inflanmaloirc, qui peuvent cire suivies d'un ptérygiou. niais pour (piei'onslel se forme, il faut que la conjonclivc préseulc un certain degré de relâchement, que les plis de la partie tiraillée vers la cornée persistent pendant quelque temps, et que le malade soit exposé à des causes nuisibles facilitant des perles de substance de la couclie épithéliale enlre ces plis de la conjonclivc, et donnant lieu ainsi h leur accolemont. JNous voyons donc qu'il faut un certain concours de circonstances, et qu'on ne doit pas trop s'étonner de ne rencontrer le ptérygion que peu fréquemment.

Marche de la maladie. — Le ptérygion une fois à l'état chronique est ce qu'on désigne sous le nom de picri/gion membraneux. Il peut rester bien longtemps stationnaire sans causer de gOne au malade, et ne faire de progrès que lorsqu'(nie nouvelle indammalion gagne le globe : c'est alors qu'il redevient sarcomateux; la partie de la cornée où repose la tête de l'onglet s'ulcère, ce qui est facile à constater en faisant miroiter celte membrane. Le ptéi-ygion avance alors vers le centre de la cornée, qu'il peut atteindre, dépasser même, et provoquer ainsi des troubles considérables pour la vue. Pendant que l'onglet est enflammé et qu'il fait des progrès sur la cornée, il cause au malade une gêne analogue à celle d'un corps étranger qui se serait glissé enlre les paupières. Aussitôt que cet état disparaît, que le ptérygion devient membraneux, celte gêne cesse, et l'onglet ne cause des embarras que par la défiguration qu'il produit et par les troubles de la vision auxquels il peut donner lieu.

Pronostic. • — Le ptérygion n'est pas une maladie dangereuse. Si l'onglet est à l'état membraneux, s'il ne présente pas une base très large, et s'il s'avance peu sur la cornée, on peut le considérer comme assez inoffensif, et l'on fera fort bien de ne pas y toucher, si toutefois le malade ne le réclame pas trop.

Il faut mal augurer des ptérygions qui occupent un grand espace de la cornée, qui sont fortement avancés sur cette membrane, ou qui ont même dépassé son centre; quant à un rétablissement parlait de la vue sur cet œil, même en exécutant l'opération, la partie de la cornée occupée par l'onglet restera toujours plus ou moins trouble, et cela surtout au point où se trouvait le sommet du ptérygion. Les onglets dont la base est très large, et qui, lorsqu'elle est placée en dedans, embrasse tout à fait la caroncule lacrymale, sont difficiles à traiter par l'opération, parce qu'ils donnent facilement lieu à une récidive, et que l'épaississcment du tissu conjonclival sur une étendue aussi considérable, présente fréquemment une gêne assez prononcée dans les inouvemenls de l'œil.

litiologie. — Le ptérygion est une maladie qu'on ne rencontre que très rarement chez des enfants ou des jeunes gens; elle ne s'observe ordi-

naireuieiil que chez des personnes d'un certain âge. Presque loules les statistiques ont démontré que le plérygion se déclare surtout chez les personnes qui sont beaucoup exposées à la |)oussièrc, aux exhalations ammoniacales, chez les ouvriers maçons, les journaliers, les cochers et les palefreniers. Comme ces sujets subissent facilement de petites pertes de substance, soit sur l'anneau coiijonclival, soit sur la conjonctive, la production d'un onglet est bien plus facile chez eux. (]e n'est pas à dire (pi'ils aient souffert d'une inflammation préalable de l'oeil ; les irritations prolongées auxquelles cet organe a été exposé peuvent avoir été suffisantes |)our produire un ptérygion, sans avoir pour cela causé une grande gêne aux malades.

On peut voir se développer un ptérygion après une cautérisation par des agents chimiques, tels que les acides, qui ont pu attaquer le bord de la cornée.

M. Sieliwag insiste surtout sur la fréquence des ptérygions produits par les pustules siégeant sur le bord de la cornée, et cet auteur prétend avoir pu suivre ainsi le développement de cette maladie.

L'ophthalmie purulente et d'autres inilanimatious coujonclivalcs, avec un chémosis considérable ou des bourrelets séreux cachant le bord de la cornée, peuvent donner lieu à la formation d'un ptérygion par une adhérence de ces parties ulcérées avec le bord cornéeu. On a désigné cette dernière forme de ptérygion, qui oiïre surtout une tête très large, sous le nom de faux ptérygion. Les faux ptérygions se rencontrent assez souvent combinés avec un symblépharon, c'est-à-dire avec l'accolement d'une partie de la conjonctive palpébrale avec celle du bulbe, accolement qui peut devenir très solide et avancer jusque sur le bord de la cornée.

Tous les auteurs prétendent que les climats chauds prédisposent au développement du ptérygion. On le rencontre principalement dans l'Inde. (Lawrence), en Égypte, à Madère, en Espagne et en Italie. Nous avons vainement cherché une cause fondée à laquelle les auteurs pussent attribuer la fréquence de cette maladie dans ces contrées.

Thérapeutique. — Un traitement médical ne sera indiqué que pour les cas où le ptérygion ne serait pas ancien et n'avancerait pas trop sur la cornée. On pourra tâcher alors, par le sulfate de cuivre, par le nitrate d'argent ou en l'humectant de temps en temps avec la teinlure d'opium, de faire disparaître l'onglet. M. Decondc recommande chaleureusement l'application de l'acétate de plomb en poudre line sur le ptérygion; il se base pour ce mode de traitement sur les bons résultats qu'il a obtenus en traitant de cette manière l'oplilhalmie militaire. Nous reproduisons l'observation suivante, rapportée par cet auteur :

PTÉRYGION , ONGLET CELLULEUX. 159

Observation. — Le 17 février 1832 (1), le nommé Dupriez, soldai au 6" de ligne, est en traitement à l'hôpital de Mons pour diverses lésions de l'œil qui ont amené la cécité. Le malade est en même temps porteur d'un ptérygion membraneux et vasculaire à l'angle interne de l'œil gauche ; l'extrémité de l'onglet s'étend sur la cornée, à une ligne de la circonférence. M. Decondé applique sur toute l'étendue du ptérygion une couche d'acide plonibique, l'y laisse pendant quelques secondes, puis enlève le sel au moyen d'un pinceau imbibé d'eau. Même opération les 18, 19, 23 et 27 février. Le 1" mars, le retrait du ptérygion est tellement considérable, qu'il n'en reste plus qu'une sorte de papule séparée d'une ligne de la cornée; la base du ptérygion est complètement effacée, de même que son onglet ou pointe cornéale. Nouvelle application. Le 6, le ptérygion a complètement disparu, et la vue s'est en même temps remarquablement améliorée.

Une fois que le ptérygion est fortement avancé sur la cornée, qu'il occupe par sa base une large partie de la conjonctive bulbaire, ou fera bien de s'abstenir d'un traitement médical dont le succès serait trop chanceux. On a recommandé un grand nombre d'opérations tendant autant que possible à éviter des récidives malheureusement trop fréquentes. Un point essentiel, c'est de conserver la conjonctive et de ne pas en exciser une partie. Le procédé qui consiste à enlever le ptérygion dans sa totalité est tout à fait à rejeter. On a essayé d'abord d'arrêter les progrès du ptérygion, de le faire disparaître en scarifiant sa base à différentes reprises ou en y plaçant une suture pour le priver ainsi de sa nutrition. Malheureusement ces procédés si simples n'aboutissent que rarement à faire disparaître la difformité. On peut encore enlever la partie du ptérygion située sur la cornée, et quelques praticiens cautérisent alors la place qu'occupait primitivement l'onglet, pour s'opposer aux récidives si fréquentes dans ce mode d'opération.

Après avoir eu de fréquentes rechutes, on a taché d'exciser non-seulement la partie du ptérygion située sur la cornée, mais aussi celle qui occupait la conjonctive bulbaire, après avoir d'avance bien détaché le sommet et le col de l'onglet. La forme de la partie excisée du ptérygion est celle d'un triangle ou d'un losange : on tâche alors de réunir les lèvres de la plaie, en y plaçant une suture. Ce procédé est déjà moins sujet aux reciiuies, mais il présente le désavantage de donner lieu, par l'excision d'une partie de l'onglet, surtout si la base de ce dernier est large, à un rétrécissetncnl de la conjonctive. M. Desmarres, qui insiste sur le désavantage que

(I) Warlomont et Tcstelin, Iracl. du Traité de Mackenzie.

présentent les excisions dans un ptérygion à large base, a indiqué un procédé dont le grand avantage est de conserver la muqueuse, et cela en déplaçant simplement le ptérygion détaché de la cornée et en partie aussi de la conjonctive bulbaire.

« On pratique, dit l'auteur, sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive (par le détachement du ptérygion), une incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à U millimètres environ, et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. »

Ce mode opératoire a l'avantage de conserver la conjonctive, mais d'un autre côté on laisse une partie de la muqueuse à découvert là où l'on a dévié le ptérygion, place vers laquelle la conjonctive sera attirée pendant la période de cicatrisation; ce qui facilite les récidives, qui, comme l'a dit l'auteur lui-même, se rencontrent quelquefois après cette opération.

Une méthode propre à remédiera ce dernier inconvénient, est celle qui est employée à l'Institut ophthalmique de Wiesbaden, par M. Pagenstecher (1). Voici la manière de procéder. Après avoir détaché le ptérygion de la cornée et de la sclérotique jusqu'à sa base, on le renverse; on détache alors la conjonctive qui touchait au ptérygion jusque sur l'autre moitié du globe, pour la faire glisser avec plus de facilité et pour bien réunir les lèvres de la plaie, en y plaçant une suture. Après la réunion, une partie de la cornée, eu haut et en bas, est couverte par la conjonctive, qui, après quelques jours, se retire et reprend sa place normale. Le ptérygion renversé s'atrophie très vite, faute de nutrition.

Ce procédé, outre le grand avantage qu'il a de ne retrancher aucune partie de la conjonctive, présente encore ceci, que toute la plaie faite parle détachement du ptérygion est couverte tout de suite par la muqueuse. Après l'opération on applique des compresses froides pour calmer les douleurs et pour combattre un excès de réaction inflammatoire. iNous considérons cette dernière opération, qui par sa simplicité l'emporte sur toutes les autres, comme la meilleure et la plus sûre pour garantir des récidives. Qu'on ait surtout bien soin de ne pas exciser une partie de la conjonctive dans les cas de ptérygion à large base; le tissu sous-conjonctival est ici épaissi dans une grande étendue, le manque de liberté des mouvements est déjà assez prononcé, sans l'augmenter en retranchant une partie de la muqueuse.

(i) Observations cliniques, 1861.

ARTICLE IX