RAMOLLISSEMENTS PAR OBLITÉRATION ARTÉRIELLE CONSTATÉE

Nous pensons que le meilleur moyen de décrire le ramollissement cérébral et d’arriver à la connaissance de sa nature est de commencer par l’analyse des observations dans lesquelles l’oblitération artérielle a été constatée à l’autopsie, faits qui peuvent s identifier avec les ramollissements cérébraux que nous avons obtenus expérimentalement sur des animaux.

Ces observations nous fourniront une base certaine sur laquelle

uous pourrons nous appuyer pour étudier les autres laits que nous possédons.

Ces observations sont au nombre de 14 ; elles nous fournissent des exemples de ramollissements cérébraux par obstruction artérielle, à des degrés d’ancienneté fort différents; aussi nous permettent-elles de suivre ce processus dans tout son développement : souvent, sur le même sujet, se trouvent réunis plusieurs ramollissements d’époques différentes, qui ne sont, comme les infarctus des viscères, que les preuves delà persistance d’une même cause qui a pu produire ces ramollissements successifs et ces infarctus.

§ I. — Ramollissements récents.

Dans les cas où la mort est survenue promptement, nous retrouvons à l’autopsie un ramollissement qui répond à la description que les auteurs ont donnée du ramollissement cérébral récent. L’hémisphère cérébral où siège l’altération, si cette altération est étendue, s’affaisse sur lui-même et présente même quelquefois comme une demi-lluctuation; les circonvolutions sont déprimées et les anfractuosités moins marquées et moins profondes qu’à l’état normal. A la coupe les portions ramollies offrent généralement l’aspect d’une pulpe diffluente, facilement entraînée par le lavage et présentant très-habituellement une coloration rosée et même vineuse, comme ecchymotique et pointillée d’apoplexie capillaire.

Nous avons déjà parlé [première partie, Appendice) de cette coloration rouge répandue généralement dans le ramollissement cérébral comme dans les infarctus; aussi n’insisterons-nous pas ici sur ce phénomène. ,

A l’examen microscopique on aperçoit seulement une dissociation des éléments nerveux j on retrouve des débris de tubes nerveux, du sang extravasé, de la moelle nerveuse en gouttelettes , mais généralement pas encore de corps granuleux bien nets. On trouve, déplus, certaines altérations des capillaires sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Nous pouvons donner comme exemples de ces ramollissements récents par oblitération certaine les observations suivantes, qui offrent une identité remarquable avec nos expériences d’injection de graines de tabac. Deux d’entre elles présentent des infarctus viscéraux, ce qui complète encore l’analogie.

ATTAQUE APOPLECTIQUE (MORT APRÈS DEUX JOURS ET DEMl) ; HÉMIPLÉGIE GAUCHE;

DÉVIATION DES VEUX A DROITE; RAMOLLISSEMENTS RÉCENTS (a DROITE), ANCIENS

(A GAUCHE); OBLITÉRATION DE LA CÉRÉBRALE MOYENNE DROITE J AORTE ATHÉ- ROMATEUSE.

Obs. I. — F... (Mario), 84 ans, entre le 31 décembre 1864, salle Saint- Mathieu, 10, infirmerie de la Salpétrière, service deM. Vul'pian. Meurt le 17 février 1865.

Cette femme, qui est déjà venue plusieurs fois à l’infirmerie pour des bronchites, présente un emphysème pulmonaire très-considérable avec complication de bronchite aiguë. Accès violents de dyspnée.

Cœur. Rien; pouls petit, fréquent, 100 pulsations. Elle ne signale aucune hémiplégie ancienne.

Le 15 février 1865, la malade, qui avait bien dormi pendant toute la nuit, se plaint ce matin, à huit heures et demie, de ressentir des étourdissements ; elle dit qu’elle ne voit pas clair et qu'elle n'a pas de raison. Elle n’a pu manger ce matin. On ne constate rien de particulier; pas de paralysie.

A neuf heures, attaque apoplectique. Hémiplégie gauche.

Tête penchée du côté gauche.

Face déviée à droite. Paralysie du buccinateur gauche. Langue trèsembarrassée. On comprend à peine ce qu’elle dit. Elle ne peut tirer la langue.

Les yeux sont tous les deux portés à droite, et ce n’est qu’à grand’ peine qu’elle les tourne un peu du côté gauche, les pupilles ne dépassant pas le milieu des ouvertures palpébrales. Pupilles égales.

Membres gauches. Motilité presque complètement détruite; le bras soulevé retombe inerte. Elle remue cependant très-légèrement quand on la pince (peut-être action réflexe).

Sensibilité très-obtuse.

Intelligence diminuée ; la malade comprend cependant ce qu’on lui dit et cherche à y répondre.

Urines non albumineuses.

16 février. L’état s’aggrave, la déviation oculaire subsiste. L’intelligence est cependant encore conservée.

17 février. Résolution générale. Coma. Les yeux ne sont plus déviés. Pupilles un peu contractées, égales. Urines non albumineuses. Mouvements réflexes des deux bras, les épaules se soulèvent quand on pince la peau do l’avant-bras gauche. Mort à dix heures du matin.

Autopsie. — 18 février. — Cavité crânienne. Artères cérébrales. Artère basilaire saine, à peine athéromateuse. Terminaison des carotides internes très-athéromateuse. Artère cérébrale moyenne droite oblitérée

par un caillot grisâtre, un peu grenu et adhérentà la paroi. Rien de semblable dans l’artère cérébrale moyenne gauche.

Hémisphère droit. Lobes moyen et postérieur ramollis superficiellement au niveau de leurs faces latérales. A la coupe on constate un ramollissement pulpeux du tiers postérieur de l’hémisphère. Le corps strié offre un ramollissement récent s’étendant jusqu’à la partie externe de la couche optique qui est saine, et passant au-dessous d’elle.

Hémisphère gauche présente aussi un ramollissement superficiel récent siégeant en arrière de la scissure de Sylvius. Sur le lobe postérieur à l'union des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur de cet hémisphère, on trouve quelques circonvolutions détruites par un ancien ramollissement; il y a là une cavité arrondie de 3 centimètres environ de circonférence, dont les parois sont revêtues par des membranes affaissées de teinte grisâtre, et l'on aperçoit en certains points au fond de la cavité la substance blanche à nu. Au niveau de la partie ramollie récemment, dans ce même hémisphère gauche, existent plusieurs petits foyers d’apoplexie capillaire siégeant principalement dans la substance grise au voisinage de la substance blanche.

Corps strié gauche. Pas de ramollissement. Petite lacune dans le noyau lenticulaire. Couche optique saine.

Rien dans les pédoncules, les tubercules quadrijumeaux, la protubérance, le bulbe ni le cervelet.

Cavité thoracique. Pouvions. Emphysème très-prononcé des deux poumons, bronches injectées remplies de muco-pus.

Cœur. Valvules suffisantes; un peu d’épaississement de la valvule mitrale, surtout sur ses bords libres. Pas de rétrécissement de l’orifice. Un peu d’induration de la base des valvules sigmoïdes. Pas de caillot ancien dans ses cavités.

Aorte. Très-athéromateuse, surtout l’aorte abdominale, où se trouvent de nombreuses ulcérations recouvertes de boue athéromateuse.

Carotides à peu près saines.

Foie, rate , reins, utérus. Sains.

Le microscope a montré do nombreux corps granuleux dans lo tissu de l’ancien ramollissement. 11 n’y en avait pas, au contraire, dans le ramollissement récent.

On a examiné aussi le caillot de l’artère cérébrale moyenne du côté droit. Il est un peu adhérent à la paroi, se prolonge dans les branches de la cérébrale moyenne. Il n’est pas ramolli au centre et par conséquent est assez récent. 11 est constitué par do la fibrine à l’état granuleux, contenant des globules rouges et des globules blancs peu nombreux, dont quelques-uns sont granuleux.

11 nous semble permis de rattacher le ramollissement récent de l’hémisphère droit à l’oblitération de la sylvienne de ce côté. Cette oblitération parait avoir été causée par une coagulation sur place. En effet, on ne trouve pas de point de départ embolique bien net, çt l’état fortement athéromateux des carotides à leur terminaison devait ralentir le cours du sang et le disposer à se coaguler spontanément.

Il existe aussi un ramollissement du côté gauche où l’oblitération artérielle n’a pas été constatée; mais nous avons déjà insisté, et nous reviendrons encore sur la grande difficulté qu’il y a à s’assurer de l’intégrité de toutes les branches artérielles, en sorte que le résultat négatif des recherches à ce sujet ne présente pas une très-grande valeur.

Attaque apoplectique (moût rapide) ; ramollissement d’une partie du lobe

CÉRÉBELLEUX DROIT J CONGESTION DE LA PROTUBÉRANCE ANNULAIRE J OBTU- RATION de l’artère basilaire par un caillot. (Observation due à M. le

docteur Vulpian.)

Obs. II. — M... (Marie), 88 ans, entre le 8 décembre 1864, salle Saint- Mathieu, 2, infirmerie de la Salpétrière, service de M. Vulpian; meurt le même jour.

Depuis un an environ cette malade avait souvent la face rouge; elle était prise de fréquents étourdissements.

Le 5 décembre elle se plaignit d’en ressentir, et la surveillante s’aperçut qu’elle marchait moins facilement que d’habitude; elle put cependant travailler jusqu’au 7 décembre à cinq heures.

Le 8 décembre, à trois heures du matin, elle jette un cri; on se rend près d’elle, et la trouvant dans le coma apoplectique, on la fait passer à l’infirmerie.

Le matin à la visite, la malade est dans une résolution presque complète; cependant le bras gauche exécute quelques mouvements spontanés; le droit retombe comme une masse inerte.

Bouche déviée; commissure gauche légèrement relevée. Elle ne fume pas- la pipe.

Pupilles resserrées, surtout la gauche; légère divergence des axes optiques.

La sensibilité est conservée dans les quatre membres; le pincement provoque une agitation momentanée générale et une expression faciale très-netto de douleur; mouvements réllexcs inanilestes dans les quatre membres.

De temps en temps quelques mouvements couvulsils.

Respiration lente, stertoreuse.

Le soir, résolution complète, agonie; mort dans la soirée du 8 décembre.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Artères de la base très-athéromateuses. L’artère basilaire, qui est athéromateuse dans presque toute son étendue, contient un caillot qui paraît avoir déjà une certaine ancienneté; il est adhérent en quelques points qui correspondent à une plaque athéromateuse ; grisâtre à sa surface, il est noir dans sa partie centrale; il est dur et rendait l’artère résistante sous le doigt avant qu’on l’ait ouverte. Ce caillot obturait évidemment l’artère basilaire ; il ne se prolongeait pas dans les artères collatérales.

Les vaisseaux superficiels du cerveau, ainsi que les sinus de la duremère, sont gorgés de sang.

Cerveau. Aucune lésion appréciable de la substance grise ni de la substance blanche des hémisphères, non plus que des corps striés et des couches optiques ; mais la protubérance, dans sa moitié supérieure gauche, offre une légère diminution de consistance et une teinte rougeâtre.

Cervelet. Ramollissement très-marqué et rougeâtre dans certains points, occupant toute la moitié supérieure de l’hémisphère cérébelleux droit, s’étendant jusqu’au sillon médian. Ce ramollissement ne dépasse guère la substance grise ; le noyau blanc a sa coloration et sa consistance normales. Les petits vaisseaux de la partie ramollie ne sont pas en général altérés; on n’en trouve que quelques-uns qui présentent des traînées de granulations graisseuses dans leurs parois ; pas de caillots, ni de corps granuleux, ni de plaques de cholestérine, à leur intérieur.

On ne retrouve pas de corps granuleux dans la substance cérébelleuse dont les éléments anatomiques paraissent sains.

Pas d’altération du bulbe rachidien des pédoncules cérébraux ni cérébelleux.

Cavité thoracique. Poumons congestionnés et légèrement emphysémateux. Noyaux de pneumonie chronique aux deux sommets; pas de tubercules.

Cœur. Insuffisance légère do l’orifice aortiquo; plaques athéromateuses très-prononcées, avec épaississement et indurations calcaires des valvules sigmoïdes.

Quelques petites végétations et plaques calcaires sur le bord adhérent de la valvule mitrale.

Aorte fortement athéromateuseà son origine, où l’on trouvo des points

ramollis pulpeux; on retrouve les mêmes altérations dans la crosse et dans les parties thoraciques et abdominales.

Autres organes sains. Pas d’infarctus.

L’adhérence existant entre le caillot et les parois de l’artère basilaire pourrait empêcher d’attribuer à cette oblitération les accidents rapides qui ont déterminé la mort; il parait, en effet, impossible que ces adhérences se soient établies aussi rapidement; nous pensons qu’un thrombus existait là depuis quelque temps, sans oblitérer complètement l’artère. Les derniers accidents seraient alors dus, soit à une coagulation sur place qui aurait achevé d’oblitérer l'artère, soit à une embolie, dont le point de départ se trouverait dans les athéromes ulcérés de la crosse.

Nous appelons, en outre, l’attention sur l’hémiplégie, qui dépend probablement du ramollissement de l’hémisphère cérébelleux droit, et qui s’est montrée à droite du môme côté que la lésion.

Ancienne hémiplégie faciale droite avec aphasie ; apoplexie mortelle

(un jour) ; hémiplégie gaucue. ramollissement ancien de l’hémisphère

GAUCHE (TROISIÈME CIRCONVOLUTION FRONTALE ET CIRCONVOLUTION MARGINALE) J

RAMOLLISSEMENT pulpeux récent de l’hémisphère droit tout entier ;

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL J CAILLOT ANCIEN RAMOLLI DANS L’OREILLETTE GAUCHE J

ATHÉROMES ARTÉRIELS; INFARCTUS ü’UN REIN.

Ors. III. — B... (Jeanne Constance), 70 ans, morte le 17 juin 1865, salle Saint-Vincent, 6, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Fournier suppléant M. le docteur Vulpian.

En 1864, cette malade fut prise d une hémiplégie faciale droite avec perte presque complète de la parole, mais avec conservation de la connaissance. La mobilité et la sensibilité restèrent intactes danfe les membres. Elle sortit de l’infirmerie en bon état le 27 décembre 1864, mais ayant toujours conservé ses symptômes d’aphasie.

Le 13 juin 1865, la malade est prise en ville d’une attaque apoplectique.

Le 14, à la visite, coma apoplectique. Stertor complot. Sensibilité abolie des deux côtés; paralysie des deux buccinateurs.

Yeux dirigés tous les deux à droite; pupilles un peu dilatées, égales. Arc sénile et cataractes pou avancées.

Hémiplégie gauche, paralysie complète avec flaccidité.

[Inspiration précipitée, ronflement guttural ; 52 respirations.

Elle meurt dans la nuit du 15 au 16 juin, sans être sortie de ce coma apoplectique.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Artères de la base athéromateuses; pas de caillots dans les grosses artères; plusieurs petites branches sont oblitérées par des bouchons formés en grande partie de matière granuleuse. Ce sont, à droite, des branches de l’artère cérébrale postérieure et de la cérébrale antérieure, et à gauche des branches de la sylvienne. Il est probable qu’il s’agit de matière athéromateuse, mais peut-être de fibrine en voie de régression.

Cerveau. — Hémisphère droit. Ramollissement pulpeux, rouge par places, de tout cet hémisphère; la pie-mère, qui offre une infiltration œdémateuse considérable, surtout à la partie postérieure (probablement suite du décubitus), est adhérente aux parties supérieures et antérieures; quand on l’enlève, on arrache des parcelles de la substance ramollie. Le ramollissement devient très-considérable dans la partie postérieure du lobe occipital et le foyer communique avec le ventricule.

On remarque, en outre, un pointillé d’apoplexie capillaire situé dans l’une des circonvolutions frontales et dans le lobule de l’insula, dont la substance est aussi ramollie.

Le ramollissement de cet hémisphère est partout récent; il présente, en effet, une coloration rouge, et l’on n’a pu y trouver de corps granuleux.

Hémisphère gauche. Membranes à peine adhérentes; ancien foyer de ramollissement jaune qui occupe la partie la plus postérieure de la troisième circonvolution frontale, mais surtout la partie inférieure desdeux circonvolutions marginales, qui sont à peu près détruites à ce niveau. Ce ramollissement s’étend aussi sur les deux circonvolutions antérieures du lobule de l'insula, ainsi que sur la partie antérieure du lobe sphénoïdal. On retrouve dans ces parties une quantité énorme de corps granuleux et un tissu comme granuleux contenant de rares tubes nerveux.

Pasd’atrophie descendante dubulbe ni des pédoncules. (Lamoelle n’a pas été examinée.) Le cerveau ayant été conservé dans l’alcool à cause des symptômes d’aphasie, les parties profondes n'ont pu être examinées.

Cavité thoracique. — Poumons emphysémateux et congestionnés.

Cœur. Caillot ancien, gris jaunâtre, du volume d’un œuf de poule, adhérant aux faces postérieure et interne de l’oreillette gauche; les parties sous-jacentes sont rugueuses et l’endocarde épaissi, mais non ulcéré. Ce caillot, entouré de caillots récents, est un peu ramolli à son centre et composé de fibrine granuleuse et de graisse en granulations. Sa base est éloignée do 2 à 3 centimètres de l’orilice mitral.

Orifice mitral très-rétréci, laisse à peine pénétrer l’extrémité de l’index. Ses bords présentent, surtout à la partie antérieure, des petites végétations.

Valvule mitrale épaissie, adhérence des cordages tendineux entre eux.

Abdomen. — Reins. L’un d’eux présente deux infarctus anciens qui forment une dépression cicatricielle à sa surface.

Aorte remarquablement peu athéromateuse pour l’âge de la malade; il n y a que quelques petites taches blanches légères près de sa bifurcation.

Carotides non athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Autres organes sains.

Dans cette observation, on a trouvé des oblitérations dans les artères cérébrales correspondantes aux foyers de ramollissement des deux hémisphères. 11 y avait en outre des infarctus rénaux. L’aorte était très-peu athéromateuse, et un caillot ancien existait dans l’oreillette gauche; c’était sans doute là le point de départ embolique de ces différentes lésions. On pourrait cependant attribuer l’oblitération des artères cérébrales à des thromboses produites par l’état athéromateux de leurs parois.

Plusieurs attaques d’hémiplégie, la dernière a droite; mort en cinq jours;