RÉSUMÉ

Les infirmités que nous avons décrites d’après des observations relevées à l’hospice de la Salpêtrière reconnaissent pour cause une affection primitivement chronique, tfüi a pour siège de prédilection les petites jointures'cies extrémités clés membres, mais qui peut envahir la plupart des grandes articulations , successivement et dans un certain ordre.

Nous avons rencontré cette affection chez des femmes d’une condition misérable, et^qui, pour la plupart, ont été exposées pendant de longues années aTinfluence du froid humide.

Elle a débuté le plas/souvènt parles jointures des doigts de la main , où elle a produit jles douleurs articulaires, un gonflement des parties superficièiles^qui’a gagné bientôt les parties profondes et y a déterminé dés déformations permanentes.

A une époque mis ou moins voisine du début, il s’est développé des douleurs sdurdesf et d’un caractère spécial, qui paraissaient

(1) Nous avons trouvé de bons renseignements sur le sujet qui nous occupe dans les auteurs suivants :

Portai, Observations sur la nature et le traitement du rachitisme; Paris, 1798. Kôhler, Berchreib. der Phys, und Path. prap. ; Iena, 1795.

Voigtel, Handbuch. der path. Anat. ; Halle, 1804.

Sandifort, Mus. anat., tome 2; 1793.

Lobstein, Anat. path., t. 2.

W. Smith, A Treatise on fractures in the vicinily of joints; Dublin, 1847. Cruveilhier, Allas d'anat. pathol ., t. 2, 9 e livraison.

Piequin, loc. cit.

Adams, The Cyclop. of anal, and physiol.; Lond., 1839.

Broca, Comptes rendus de la Société anatomique, 185Ç

avoir leur siège dans les muscles, et qui s’accompagnaient de réfraction des extrémités ou des membres eux-mêmes ; d’autres fois cette rétraction ne s’est accompagnée d’aucune douleur appréciable dans le trajet des muscles. Les déformations ont été caractérisées par le gonflement profond dont nous avons parlé plus haut, des subluxations des os, et des déviations quelquefois très-prononcées.

Les déviations, qui se prêtent à une description spéciale pour chaque espèce de jointures, se sont faites, en général, pour les grandes articulations dans le sens de la flexion ; elles ont pu, quant à ce qui concerne les mains, être ramenées, comme nous l’avons montré, à deux types a peu près constants.

L’affection a présenté une marche très-lente et a déterminé peu de douleurs, lorsqu’elle s’est développée chez des femmes âgées ; son évolution a été, au contraire, souvent assez rapide, les douleurs ont été vives, chez les sujets d’un âge moins avancé. Les déviations sont alors apparues de bonne heure, et sont devenues plus marquées.

Chez un certain nombre de jeunes sujets, la rétraction musculaire a singulièrement prédominé sur les phénomènes arthritiques. Après avoir présenté pendant longtemps des rémissions plus ou moins complètes, la marche est devenue enfin continue, avec des exacerbations. Les malades ont alors quelquefois éprouvé des phénomènes fébriles, en général peu intenses et de peu de durée. Dans deux cas sur quarante-un, nous avons rencontré une complication évidente du côté du cœur.

Aucune des manifestations de la diathèse urique n’a été remarquée. Les dépôts de matières tophacée dans les jointures, ou à leur périphérie n’ont été observés à aucune époque de la maladie, quels qu’aient été d’ailleurs le nombre des petites articulations atteintes et le degré des altérations qui y ont été rencontrées.

Les lésions trouvées, par l’autopsie, dans les jointures, étaient les mêmes que celles qui ont été rattachées, parla plupart des auteurs, au rhumatisme articulaire primitivement chronique, à ces différences près, quelles siégeaient dans un plus grand nombre d’articulations

à la fois et quelles se rencontraient plus constamment et à un plus haut degré dans les jointures des extrémités supérieures.

Telles sont les seules conclusions immédiates que nous puissions déduire des études purement descriptives que nous avons faites.

On voit, par le résumé qui précède, que la description tracée d’après nos observations ne diffère pas essentiellement de celle qui nous a été donnée par la plupart des auteurs du rhumatisme articulaire chronique, et par M. le professeur Piorrv des arthrites chroniques et des arthropathies, indépendantes de l’hémite. Les causes, les lésions, les symptômes, sont au fond les mêmes dans les deux cas. Mais pourquoi, chez certains sujets, les arthrites sévissent-elles de préférence sur les petites jointures des extrémités? Pourquoi cette marche presque toujours fatalement envahissante? Pourquoi ces déformations, ces .déviations habituellement si prononcées, et parfois si rapidement produites sous l’influence de la rétraction des muscles? Voilà autant de différences fort importantes que nous signalons, sans pouvoir en pénétrer la cause ; nous n’en trouvons d’explication suffisante ni dans le sexe, ni dans d’âge, ni dans la constitution des sujets affectés, ni enfin dans l’intensité ou la nature des causes occasionnelles. Des observations beaucoup plus nombreuses et plus suivies que les nôtres nous paraissent nécessaires pour résoudre ces questions que nous n’avons pu qu’indiquer.

Les analogies qui existent entre les cas que nous avons Observés et ceux qu’on trouve dans les auteurs, comme étant des exemples dégoutté invétérée, sont tellement frappantes, que plusieurs pathologistes (MM. Chôme!, Requin, Grisolle) se sont appuyés sur elles pour établir quen nosologie, la goutte ne'saurait être nettement séparée du rhumatisme. Il nous paraît indubitable, d’après ce que nous avons lu, que parmi les observations de goutte chronique, froide, asthénique, qui existent dans la science, il en est'beaucoup qu’il faut considérer comme des exemples d’arthrites chroniques, rhumatismales, fixées sur les petites jointures. Si cependant il faut, à l’exemple de la plupart des médecins modernes (MM. Rayer,

Cruveilhier, Piorry), considérer Ja goutte comme une maladie bien distincte, suffisamment caractérisée au point de vue nosologique , par la diathèse urique dont elle est inséparable, les observations que nous avons recueillies, manquaient toutes du caractère qui dégage du rhumatisme la goutte ainsi définie ; même, dans les cas les plus prononcés, les plus invétérés, nous ne trouvons ni les dépôts tophacés des jointures, ni les modifications de la sécrétion urinaire, ni même les phénomènes viscéraux particuliers qui sont l’apanage des affections goutteuses.

Ajoutons, d’après les auteurs, que la goutte .est très-souvent héréditaire, qu’elle n’attaque que rarement les femmes , qu elle est une maladie dès gens riches , qu’elle reconnaît pour cause l’usage immodéré de vins généreux, de substances alimentaires abondantes et riches, en matières.azotées , et nous aurons indiqué des circonstancesétioîogiqueshien opposées à celles que nous avons-trouvées dans les antécédents- de nos malades*

Nous aurions cherché à établir un parallèle plus complet entre la goutte et l’arthrite rhumatismale chronique des petites jointures, si nous avions, été assez heureux pour pouvoir recueillir quelques, faits relatifs à la première de ces maladies ; mais, pendant tout le cours de notre internat, nous n’avons rencontré, dans les.hôpitaux, aucun malade atteint de goutte avec diathèse urique et productions tophacées dans les jointures. 11 nous a paru peu convenable de reproduire ici, sans avoir pu la vérifier par des observations qui nous fussent propres, une comparaison qui se trouve établie dans la plupart des; traités classiques.

Le but de cette dissertation aura été rempli si les études que nous avons faites peuvent être utiles aux: personnes qui, munies de matériaux plus complets, aborderont ce terrain assez aride et encorepeu exploré.

V e OBSERVATION.

Hospice de la Salpêtrière. Cuny (Anne), célibataire, née le 28 frimaire an XII, entra le 28 février 1834, division des incurables, service de M. le D r Moissenet. — Le père et la mère de cette malade n’ont jamais eu ni rhumatisme, ni goutte; elle a deux sœurs bien portantes et exemptes de douleurs dans les jointures. Elle a été réglée à vingt ans; à cette époque, elle avait des flueurs blanches, mais elle n’a pas eu les pâles couleurs; une fois établi, l’écoulement menstruel avait lieu tous les mois régulièrement. Dans sa jeunesse, cette femme n’a éprouvé aucune maladie. Depuis l’âge de quatorze ans, elle sert en maison ; par tout où ellea servi elle a été bien nourrie, bien logée; elle n’a jamais habité d’endroit humide. A vingt-trois ans, elle devient grosse; elle accouche à terme, et sans accident, d’un enfant, bien portant d’abord, mais qui meurt à l’âge de onze mois. Vers le cinquième mois de sa grossesse, elle quille Paris, et va habiter une maison de laboureur, et couche dans une chambre parfaitement saine. Vers le sixième mois de sa grossesse, elle s’aperçoit, en tillant du chanvre, qu’elle éprouve de la gêne dans les mouvements et de la douleur dans les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce et de l’index de la main droite. Cette douleur est à peine accompagnée d’un peu de rougeur; quelque temps après, le genou droit se prend, devient rouge, et surtout gonflé. On applique sur cette partie une douzaine de sangsues qui soulagent momentanément ; mais peu à peu les jointures tibio-larsiennes se prennent à leur tour, puis les poignets. Mais, dans ces deux dernières jointures , même au début, il n’y a ni rougeur ni gonflement, et seulement un sentiment de faiblesse et comme d’engourdissement; l’accouchement s’opère naturellement et à terme, les lochies et la sécrétion du lait ont lieu normalement; huit jours environ après l’accouchement, au commencement du mois d’octobre, la malade, étant encore dans le sang, se rend, par un temps froid, à une source où elle lave du linge ; elle revient transie. Les douleurs, qui avaient à peu près disparu, reparaissent tout à coup , et cette fois, toutes les jointures de la main se prennent, et, en même temps, les articulations du cou-de-pied sont atteintes de nouveau; cette fois les douleurs et la gêne des mouvements sont les seuls symptômes, il n’y a ni rougeur ni gonflement. Au bout de quelques jours, toutes les jointures du corps sont envahies simultanément sans nouvelle cause apparente. Dès lors tout mouvement devient impossible, et depuis ce temps la malade n’a jamais quitté le lit. Les mâchoires, les mains, les orteils, les cous-de-pieds, les genoux, les coudes, etc., toutes les articulations sont prises, -à l'exception des épaules et des hanches. Malgré cette rapide invasion, i! ne se

manifesta pas de fièvre, du moins la malade l’assure; elle n’a pas cessé un seul jour de manger. A partir de cette époque, les douleurs se sont fait sentir presque sans interruption pendant quatre ans. Dès le début, l’usage des membres a été fresque complètement aboli; la malade a maigri très-rapidement, et, en peu de temps, elle est devenue très-pâle. Aucun traitement n’a été dirigé contre le mal. Les douleurs étaient plus vives la nuit que le jour, et elles empêchaient quelquefois le sommeil ; on les exaspérait en provoquant des mouvements. Dès le début des nouvelles douleurs articulaires, les membres ont pris une attitude vicieuse ; la malade y éprouvait un sentiment de faiblesse, et une sorte de tremblement nerveux. Peu à peu ils se sont fléchis, contracturés, et ils sont devenus •crochus comme on les voit aujourd’hui; elle éprouvait alors des espèces de crampes , avec tendance invincible à la flexion de la plupart des jointures : elle faisait tous ses efforts pour vaincre cette flexion ; ce qui la gênait surtout, c’était la tendance qu’avaient les membres inférieurs à se fléchir, à se contracturer. Mais la malade, par un mécanisme ingénieux, a mis fia à la rétraction douloureuse de ces membres: elle a fait placer, sous ses cuisses, un long coussin en forme de plan incliné et elle a obtenu ainsi une demi-flexion légère, beaucoup moins incommode. Pendant cette sorte de période d’acuité, elle n’a pas cessé d’être réglée. Elle a allaité son enfant, qu’on lui apportait sur son lit; au bout de onze mois, l’enfant meurt (d’une maladie inconnue). A la suite de l’émotion que cet événement causa à la malade , les règles ont cessé de paraître pendant deux mois. Les urines, assure-t-elle, n’ont jamais présenté rien de remarquable. Au bout d’un an, l’infirmité était aussi prononcée qu’elle l’est aujourd’hui, et au bout de quatre ans, les douleurs avaient spontanément diminué. A cette époque, on a placé la malade sur une charrette, on l’a transportée à Paris où elle a été admise par complaisance à l’hôpital du Midi, dans le service de M. Ricord ; elle y est restée dix-neuf mois. Les douleurs étaient continues, mais assez supportables; la nuit seule les exaspérait; la malade est sortie au bout de dix-neuf mois de l’hôpital du Midi, pour entrer à la Salpêtrière où elle est déjà depuis vingt ans. Elle était encore souffrante lorsqu’elle y est entrée, mais les douleurs ne reparaissaient guère qu’avec^ les changements de saisons; aucune médication n’a été essayée à l’hospice; depuis vingt ans, cette femme est dans la position où nous la voyons aujourd’hui ; elle n’a cessé, pendant ce temps, de se bien porter et n’a même éprouvé aucune indisposition notable.

État actuel. Maigreur ou mieux atrophie générale, teinte blafarde des téguments , souffle anémique au cœur et dans les vaisseaux du cou , volume normal du cœur; la malade est dans le décubitus dorsal, elle ne quitte jamais le lit; elle

[gl853. — Charcot.

jouit d’ilne bouse sauté, ou peut le dire, et prend son mal eu patience; aujoud’hui les douleurs ont presque complètement cessé ; les urines sont normales.

État des jointures.— Articulation temporo-maxillaire : La malade ne peut ouvrir la bouche qu’incomplélement; quand elle bâille, craquements dans les articulations temporo-maxillaires; elle ne peut baisser la tête, le cou est tout à fait roide; les jointures scapulo-humérales paraissent ankylosées ( elles n’ont jamais été douloureuses). Mais la malade peut encore exécuter quelques mouvements de totalité du bras, au moyen de l’omoplate; tout le membre supérieur est alors soulevé d’une pièce. Les deux coudes sont ankylosés complètement ; les bras sont fléchis à angle droit sur les avant-bras, lesquels sont dans- la pronation et appliqués contre la poitrine ; les poignets sont dans la flexion ; les extrémités inférieures du cubitus et du radius font saillie du côté du dos de la main; toutes les articulations métacarpo-phalangiennes sont un peu mobiles, et, dans les mouvements, on y entend de légers craquements; les phalanges sont fléehies sur les métacarpiens; les articulations des doigts sont toutes déformées; la forme de la main est extrêmement bizarre, et se rapproche beaucoup du 1 er type que ; j’ai admis (type d’extension), c’est-à-dire qu’il y a successivement flexion des phalanges, puis extension des phalangines, puis enfin flexion des phalangettes. Les pouces sont dans l’abduction, et encore mobiles; la main est sèehe, la peau y est comme collée sur les os, dont les têtes font saillie sous forme de tubercules ; il n’y a pas de gonflement noueux véritable au niveau des jointures, et il n’y a pas lieu de songer à l’accumulation de matière tophaeée à leur niveau. La malade, en raison des mouvements des phalanges et des mouvements d’épaule, peut encore porteries aliments à sa bouche, à l’aide d’une fourchette dont le manche est long de 2 pieds et demi ; elle s’en sert pour piquer ses aliments qu’on divise préablement, et les porter ensuite à sa bouche, en faisant glisser l’instrument avec une de ses mains, tandis que l’autre main le dirige; l’articulation eoxofémorale est assez libre et elle n’a jamais élé douloureuse ;les genoux, ankylosés complètement, sont dans une légère demi-fléxion ; cous-de-pied-.ankylosé complète. Le pied droit est un peu dévié en dehors; les articulations métacarpophalangiennes du gros orteil sont un peu mobiles ; tous les autres orteils sont comme recoqudlés et ankylosés.

VI e OBSERVATION.

Le3 mars 1851, entre danslasalle’Saint-Michel, service de M. Rayer, à l’hôpital de la Charité, le nommé Maul-Laurier-Beaufils, tailleur, âgé de cinquante-six ans. €el homme n’a pas eu de parents goutteux ou rhusmatisants; il se nourrit habi-

tuellement mal, et ne boit jamais de vin. En 1828, il habitait un rez-de-chaussée tellement humide, que les murs en sont continuellement mouillés, et qu’ils sont couverts de cristaux. Au bout d’un an de séjour dans ce lieu , Maul éprouve tout à coup, pendant la marche, une douleur tellement vive dans l’articulation delà première avec la deuxième phalange du gros orteil droit, qu’on est forcé de le ramener chez lui. Cette douleur, il la compare à un engourdissement trèsintense. Quelques mois après cette première attaque, toutes les articulations des orteils du pied gauche deviennent simultanément rouges, tuméfiées, et causent des douleurs analogues à celles qui avaient existé dans le pouce; cette nouvelle invasion est d’ailleurs précédée de frissons et accompagnée de fièvre ; bientôt après, le pied droit se prend lui-même, et enfin les articulations des doigts des deux mains. D’abord bornées aux petites articulations, la tuméfaction, la rougeur et la douleur se montrent bientôt aux articulations tibio-tarsiennes, et aux deux articulations du poignet. Cette période d’acuité dure huit jours environ, pendant lesquels le malade, ne pouvant plus marcher, était transporté chaque jour à l’hôpital Saint-Louis, où il fait usage, dès le début, de bains de vapeurs et de fumigations. Au bout de ce temps, survient une rémission, suivie bientôt de nouveaux accès venant irrégulièrement de temps à autre, lesquels étaient précédés par de légers frissons, et s’accompagnaient de sueurs abondantes. Les choses restent ainsi pendant cinq ans environ.

En 1835, Maul, qui habite cependant alors un logement see, voit le mal, qui s’était borné presque exclusivement aux petites articulations des pieds et des mains, envahir les coudes, et, à cette époque déjà, se manifeste une certaine difficulté dans l’extension de l’avant-bras sur le bras. Ce sont surtout les membres supérieurs qui sont le siège des douleurs à-cette nouvelle période de la maladie; c’est alors qu’il commence à apercevoir une déformation dans les articulations des doigts de la main ; à cette époque aussi il fait remonter les ankylosés que nous observons dans diverses articulations des extrémités inférieures. Enfin, après une série de rechutes pendant lesquelles augmentent les difformités articulaires et la perte ou la diminution des mouvements de certaines jointures, une douleur se manifeste pour la première fois dans l’épaule gauche, sans rougeur ni gonflement cette fois.

Lors de son entrée à l’hôpital, cet homme nous paraît d’une constitution entièrement détériorée; il est faible, cacochyme, pâle et maigre ; il assure ne tousser que depuis un mois environ, et n’avoir jamais craché le sang. Il y a dix jours, qu’à la suite de frissons, il éprouva un point de côté ayec oppression au côté gauche de La poitrine; bientôt surviennent de l’insomnie et de l’inappétence; il assure que lors de l’invasion du point de côté, les articulations des.

mains , qui étaient gonflées et rouges, cessèrent subitement d’être tuméfiées et douloureuses. D’ailleurs pas d’antécédents syphilitiques, jamais aucun phénomènes notable soit du côté de l’estomac, soit du côté du cœur ou des intestins. L’urine est habituellement très-claire.

Cet homme, outre les bains de vapeurs dont il a fait usage à une certaine époque, se contentait de prendre, lors des attaques, de 8 à 10 gouttes de teinture de colchique, médicament qui le soulageait toujours, mais dont il était bientôt forcé de suspendre l’usage à cause d’hallucinations et de meaux de gencives qui ne tardaient pas à survenir. Dans l’état actuel, nous avons à étudier chez le malade, 1° les vestiges de l’affection habituelle des articulations, qui est dans ce moment dans une période de rémission ; 2° une affection pectorale. Voici d’abord dans quel état nous trouvons les diverses articulations. — Pied gauche. Aucune ankylosé; seulement, quand on met les surfaces articulaires les unes sur les autres, on entend un léger craquement dans les diverses articulations des orteils, et en particulier du gros orteil. L’articulation tibio-tarsienne paraît déformée, c’est-à-dire que les enfoncements naturels paraissent remplis, et quand on en palpe les contours, la mollesse habituelle des parties est remplacée par une résistance très-grande ; il semble que tout le pourtour de l’articulation se soit incrusté d’une matière solide ; d’ailleurs, immobilité complète de cette articulation; le pied est fixé à angle droit sur la jambe. Cette soudure était déjà complète il y a une dixaine d’années. Dans toutes les autres articulations du pied, et dans celles des orteils, les mouvements paraissent conservés ; les différentes pièces du tarse paraissent cependant soudées entre elles. Au pied droit, pas d’ankylose soit aux orteils, soit au tarse, soit dans l’articulation tibio-tarsienne; ni déformation, ni rougeur, ni gonflement de ces diverses articulations; cependant le frottement des surfaces articulaires fait entendre un certain craquement. Le malade assure n’avoir jamais souffert dans les articulations fémoro-tibiales ou coxo - fémorales.— Membre supérieur gauche. En général, les articulations du métacarpe avec les doigts et les différentes phalanges entre elles sont gonflées, déformées, mais sans rougeur pour le moment; la déformation paraît tenir à un gonflement des tissus osseux mêmes, ou bien à des productions osseuses péri-articulaires de nouvelle formation. Les doigts ont par suite un aspect fusiforme., avec des renflements au niveau de chaque article. On remarque dans l’articulation entre le premier métatarsien et la première phalange du pouce, une sorte de luxation de cette dernière en avant et en dedans de la tête du métatarsien; en même temps les mouvements provoqués de cette articulation sont obscurs ; il y a une sorte de demi-ankylose, ce qui n’empêche pas que le frottement des surfaces articulaires ne détermine un craque-

ment très-sensible ; d’ailleurs, déformation et gonflement analogues des articulations des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens avec les phalanges correspondantes, avec craquement des surfaces articulaires, mais sans ankylosé; les phalanges paraissent en outre déformées un peu en avant de la tête des métacarpiens ; déformation analogue, mais plus légère, dans les articulations des différentes phalanges entre elles ; crépitation sensible par les mouvements provoqués dans les diverses articulations. La main, considérée en général, est en outre déformée ; ainsi les diverses phalanges des doigts sont habituellement dans l’extension, mais les doigts sont légèrement fléchis sur les métacarpiens ; de plus, ils sont légèrement inclinés vers le bord interne de la main. Les mouvements volontaires sont pour la plupart conservés, mais difficiles ; les mouvéments provoqués sont limités. C’est ainsi qu’il y a un obstacle à l’extension de tous les doigts sur les métatarsiens , et que les mouvements divers dans l’articulation du premier métacarpien avec la première phalange sont très-faibles, par suite de la demi-ankyîose déjà notée. —Articulation radio-carpienne. Elle est déformée,les saillies osseusessontpeu prononcées,les enfoncements sontcomblés; la main est immobile dans l’axe de l’avant-bras; les mouvements provoqués ou spontanés sont tout à fait nuis. L’ankylose paraît complète ; elle remonte, dit-il, à une dixaine d’années. —Articulation huméro-cubitale. L’avant-bras fait un angle de 35 à 40 degrés avec le bras ; l’avant-bras et le bras sont en outre dans une pronation habituelle. Quand on cherche à étendre l’avaut-bras sur le bras, ou à provoquer la supination, on ne peut y parvenir, car aussitôt les muscles paraissent agir violemment, et des cordes correspondants à leurs tendons se dessinent sous les téguments. Ces cordes paraissent dues aux tendons des muscles long supinateur, grand et petit palmaires, cubital antérieur, grand pronateur; d’ailleurs elles existent à un certain degré, alors même qu’on ne cherche pas à détruire la flexion. Quand on dit au malade de fléchir l’avant-bras sur le bras, il le fait d’ailleurs sans douleurs ou difficulté. Le biceps brachial et le brachial antériear ne paraissent jouer aucun rôle dans l’obstacle à l’extension. Ajoutons que le frottement des surfaces articulaires de l’articulation du coude s’accompagne d’un craquement très-sensible. L’épaule est douloureuse depuis trois mois environ; cependant il-n’yapaslà de craquement sensible, et les mouvements en sont assez libres. Tout ce que nous avons dit du membre supérieur gauche s’applique Exactement au membre supérieur droit. Tel est l’état des diverses articulations; mais, nous l’avons dit, le rhumatisme n’est pas actuellement la maladie principale. Nous avons parlé du début de l’affection pectorale.

Le 3 mars, jour d’entrée, nous constatons, par l’auscultation, des râles très-

abondants, muqueux, à grosses bulles,des deux côtés de la poitrine; pas de matité par la percussion ; souffle au premier temps au coeur et à la base; ce souffle est doux; souffle vasculaire au cou; expectoration de crachats muqueux, verts, larges, arrondis; oppression assez forte; fièvre.~-Les jours suivants , même état. (Pot. gomm., diète.) — LesdQ et tl, pot. stibiée, 0,010., — les 12, 13 et 14, pot. kermès, 0,10; légère amélioration. — Le 14 , application d’un vésicatoire au côté gauche de la poitrine. Ce.jour-là, on avait!observé de l’obscurité du son sous la clavicule gauche, et quelques râles suspects ; en outre, de la matité relative, à la partie postérieure et inférieure du poumon; gauche. En ce point, il n’existait pas de souffle; mais les râles : muqueux qui occupaient toute l’étendue du lobe,inférieur résonnaient en ce. point avec un timbre tout particulier, analogue à celui qu’ils acquièrent; quand: ils éclatent au milieu du souffle bronchique. — Les jours suivants., l’amaigrissement se -prononce, la fièvre s’accroît,,la langue se sèche, la dyspnée augmente; enfin il survient du dévoiement, et le malade meurt le 16 mars.

Autopsie. — 1° État des articulations, 2° état des ®/:s,cr>Cj?.,Les artieulationsîprésentent tous .1 es degrés imaginables de l’affection;qa’oa a appelée, dans ces derniers temps, du nom à!arthrite sèçhe. Dans un premier groupe, nous,, voyons, les cartilages’'présenter, en certains points ,. dessdépressions ; d’autresifois, ,de véritables pertes.de substance, des ulcérations dont le .fond. est rugueux; Déjà la membrane s,ynoviale,estépaissie et injectée,dJaeespèceide &ynovieipaissey;trèsvisqueuse, remplit la cavité articulaire. G,’est dans eetélat que se -trouvent les articulations fémoro-tibiales. Au, deuxième degré, leopourtour du cartilage est pour ainsi dire érodé;ii est anfractueux et irrégulier. Au centre même du cartilage, existent aussi soit simplement des abrasions,dès-érosions,,soit des ulcérarations pinson.moins profondes,, dont quelques-unes mettent à :nu la substance osseuse. Il semble, qu’en même temps;,la texture du cartilage lui-même ait changé dénaturé; il paraît-s’être ajouté à la substance cartilagineuse;, du tissu fibreux qu’on, enlève sous forme dedanudlesü A, ce degré, la? synoviale est trèsépaissie; elle a une,colorationd’unviolet; .foncé; sa faeeinterne est couverte de bourgeQnsf,charnus.,.dont quelques-uns sont pédicnlés. Un. liquide épais et visqueux , mais transparent ,reinpHtîa synoviale; mais, dans quelques articulations, on rencontre nne sorte de substance blanche,, albumineuse; un peu concrète , complètement libre; au imilieu des la-cavité;. iNotonaqu’en: outrer la face ex terne de. la membrane synoviale; est doublée d’une-couche fibreuse, très-résistante, qui, la. sépare des. ligaments articulaires proprement dits.iGettei couche ; nouvelle, qui semble due au tissu cellulaire sous-synovial épaissi et devenu fibreux , joue un grand rôle dans l’obscurité des, mouvements (exécutés :par certaines articula-

lions. Nous avons parlé de l’obstacle qui existait, pendant la viê^ à l’extension de l’avant-bras sur le bras ; nous avons dû rechercher sur le cadavre à quoi tenait cet obstacle ; aussi avons-nous disséqué avec soin 1° le tissu cellulaire souscutané, 2° les muscles eux-mêmes, 3° les ligaments péri-articulaires. Après avoir coupé successivement ces différentes parties, nous ne vîmes pas cesser le moins du monde l’obstacle à l’extension; mais, sous les ligaments péri-articulaires que nous enlevâmes avec précaution, nous rencontrâmes une couche épaisse, fibreuse, qui les séparait de la synoviale. Quand cette couche eut été coupée, et qu’il ne resta plus que la séreuse elle-même, tous les mouvements s’éxécutèrent dans l’articulation, comme à l’état normal ; c’était donc non pas dans l’articulation même, non pas plus précisément en dehors d’elle, que gisait la cause de cette contracture apparente, mais bien dans la couche intermédiaire à la synoviale et aux ligaments- péri-articulaires, laquelle s’était épaissie et rétractée; ce qui ne veut pas dire que, pendant la vie, les muscles ne jouaient pas un certain rôle dans la difficulté qu’on éprouvait à étendre i’avant-bras.Les articulations qui présentaient les altérations que nous venons de décrire étaient les plus nombreuses ; c’étaient la plupart des articulations métacarpo-phalangiennes et métatarso-phalangiennes, celles des phalanges entre elles, aux doigts comme aux orteils. Les deux articulations du coude rentrent dans le même groupe; quelques-unes de ces articulations présentaient, en outre, en ‘dehors de la synoviale, dans la couche même dont l’épaississement avait causé au coude une sorte d’ankylosé extra-articulaire, une espèce de productions osseuses, lesquelles étaient, pour certaines jointures, une des principales causes de leur gonflement anormal. Enfin dans un dernier groupe, nous assistons au début de l’ankylose intra-articulaire celluleuse, et quelques articulations de notre malade présentent le degré le plus élevé de cette altération. En règle générale, c’est du fond d’une ulcération du cartilage, laquelle a mis à nu l’os, que partent les brides celluleuses intra-artieulaires. Ces derqières vont de l’autre côté se rendre soit au fond d’une ulcération analogue du cartilage opposé, soit à la face interne d’un point quelconque de la synoviale; mais souvent c’est du cartilage lui-même, transformé, devenu fibro-cartilage, que l’on voit partir ces brides de formation nouvelle; elles sontfriablès, minces, transparentes, ou épaisses et résistantes; elles permettent certains mouvements dans les articulations métacarpo-phalangiennes des pouces, par exemple, un certain degré de flexion; mais elles y limitent l’extension etl’abduction. Dans d’autres cas, l’ankylosé celluleuse intra-articulaire est complète, les liens celluleux sontso-r lides et résistants : c’est ce qu’on voit aux articulations radio-carpienne, tibio— tarsienne. Enfin, dans certaines articulations phalangiennes, le cartilage articulaire a complètement disparu; il n’en reste plus que des îlots. L’os mis à nu est

rugueux, n ais presque sans altération. Dans ce dernier cas, Il n’existe aucune production fibreuse intermédiaire. Le cœur ne présente aucune altération sensible soit dans ses parois, soit dans ses valvules. Tubercules dans les poumons, surtout au niveau du lobe inférieur gauche, où il y a une excavation. Les autres organes n’ont rien présenté de notable.