HISTORIQUE ET STATISTIQUES ÉPIDÉMIE RÉCENTE

La connaissance de la diphtérie du nourrisson remonte probabiement zu début des études cliniques sur cette maladie nous trouverons chez de très anciens auteurs des descriptions exsctes de certaines localisations. Mais au cours d’un historique général, nous nous proposons d’abord de montrer que l'hsspice des Enfants- Assistés a toujours été pour la France ur foyer important de contagion et un centre d’études.

‘En effet, le premier travail d'ensemble, qui cite tous les auteurs classiques antérieurs, est la thèse de G. Siredey (Paris 1877) sur la diphtérie chez les enfants nouveau-nés ; le professeur Parrot, médecin de l’hospice des Enfants-Assistés, fut le président de thèse et fournit plusieurs observations. Or, d’après Siredey, « M. Parrot... disait dernièrement qu'il ne se rappelait pas avoir vu de diphtérie chez les nouveau-nés avant l’année 1877. Au commencement de cette année, pendant l’épidémie considérable de croups et d’angines couenneuses qu'il a observés, M. Parrot a eu l'occasion de voir plusieurs cas de diphtérie chez les enfants nouveau-nés, et les fausses membranes affectaient tantôt le pharynx, tantôt la gorge, tantôt le pharynx et la gorge à la fois ». Et, plus loin, « nous nous croyons autorisés à dire que les affections diphtéritiques sont très rares chez les enfants jusqu’à 3 mois après la naissance, qu’on en cite déjà plusieurs à l’âge de 4 mois, et qu’à partir de cette époque on commence à les voir assez fréquemment ».

On saisit dans ces phrases que l’angine, avec son extension croupale, est considérée depuis Trousseau comme la manifestation essentielle de toute diphtérie, ce qui se trouve inexact chez le nouvau-né. Cependant. l'observation clinique minutieuse de cette époque mentionne chaque fois, avec l’angine révélatrice, soit le coryza, sur lequel Bretonneau avait tant insisté, soit la conjonctivite, soit la plaie ombilicale avec ses plaques grisâtres, soit même la plaie du sillon de l'oreille (dans

res

un cas emprunté à Trousseau). Travail d'observation remarquable, si l'on considère les insuflisances du diagnostic à cette époque : l'auteur avance que tous ces Cas « Ont une cause probable, la contagion »; lorsqu'il s'agit d'en déterminer la nature, il nous dit : « M. Troisier, qui a une grande habitude de ces sortes de recherches, voulut bien se charger de l'examen microscopique des fausses membranes. Le résultat fut qu'il s'agissait certainement de fausses membranes de nature diphtéritique : on reconnaissait facilement l'exsudat fibrineux parsemé de granulations. »

De 1875 à 1891, l'hospice des Enfants-Assistés restait un foyer permanent de diphtéries particulièrement graves : un centième de la population hospitalière (Cf. Grancher, Mal. Enfants 1895, t. I, p. 615, en note) mourait chaque année de diphtérie : deux chefs de clinique en étaient atteints et succombaient en six mois (Cossy et Clozel de Boyer) ; un autre de nos prédécesseurs était atteint fort gravement (Dreyfus-Brisac). En 1882, la construction d'un pavillon d'isolement et la désinfection du linge à l'étuve, que M. Sevestre put réaliser, n'arrêtèrent point l'épidémie.

L'application des récentes découvertes bactériologiques permit enfin la recherche des cas suspects, et leur isolement précoce. Cette méthode, entre les mains de M. Hutinel, eut des résultats immédiats, saisissants, que le nouveau médecin de l’hospice des Enfants-Assistés pouvait porter au congrès de Budapest (1894).

Quelques années plus tard (1898) c'est dans le même service hospitalier que MM. Grenet et Lesné constatent Ia présence du bacille diphtérique dans certains coryzas purulents non membraneux de l'enfant et du nourrisson. Ils étudient ses caractères et le différencient des bacilles qui lui ressemblent par l'inoculation au cobaye.

Dans les vingt années qui suivent ce travail, nous ne trouvons plus que des documents épars. Ce sont d’abord les thèses : Glatard (Paris 1902), Vieillard (Lyon 1903), Fasseuilles (Paris 1906), Touranjon (Lyon 1910), étudient le coryza diphtérique, la diphtérie ambulatoire du cavum, les diphtéries larvées. Parmi toutes les observations rassemblées on en trouve quelques-unes portant sur les nourrissons. Mais Hybord (Paris 1907) ne cite pas une fois la diphtérie dans une thèse sur le coryza chez le nouveau-né, observé dans une maternité. Le Trailé des Maladies de l'Enfance de MM. Grancher et Comby parle de la diphtérie du nourrisson à propos de la diphtérie nasale et n'en fait pas mention dans les chapitres qui traitent des infections ombilicales où cutanées. Les journaux médicaux confirment cette impression que la diphtérie du nour-

risson est rare : à ce litre sont publiées quelques observations d'angines pseudomembraneuse, survenues chez de très Jeunes sujets.

D'ailleurs, lorsqu'il ne s'agit plus de l'angine ou de la laryngite, l'idée même de la dipbtérie n'arrive pas à se préciser. Certains auteurs allemands, jusqu'à l'heure présente, essaient d'observer directement, même chez le jeune enfant, la fausse membrane nasale (Kuhn 1907, Goeppert 1921), ou discutent sur la nature de la rhinite qu'ils appellent fibrineuse. Plusieurs auteurs étrangers (Lewandowsky, Knapp, Goodmann) s'efforcent d'établir les signes de différenciation. bactériologique entre vrais et faux bacilles diphtériques. En France, on hésite évidemment à suivre les conseils de prudence extrême donnés par Lesieur dans sa thèse (rgo1) : « La constatation de bacilles pseudo-diphtériques doit presque toujours, en pratique, conduire au même diagnostic et à la même prophylaxie que celle des bacilles de Klebs-Loeffler, les véritables bacilles d'Hoffmann étant très rares » (in th. Vicillard) ; on peut en rapprocher lopinion de Mme de Biehler et B. Korybut-Daszkiewicz (xg11) : « Il nous est complètement indifférent, au point de vue clinique, que les bacilles soient des bacilles vrais ou faux. » Cette déclaration, faite à propos de la diphtérie nasale du nourrisson, ne serait plus de mise aujourd'hui.

Enfin, durant cette période, plusieurs statistiques nous renseignent sur la rareté de la diphtérie sous tous ses aspects dans la première année.

G. Musy (th. Lyon 1906), dépouillant, au bureau d'hygiène, les statistiques de 5 années, compte, sur 1.593 cas, 48 enfants de moïns d’un an (36 garçons et 12 filles) atteints de diphtérie. Sur ces 48 enfants, 7 ont moins de six mois, et { moins de six semaines (moyennes 3,01 0/0 avant 1 an; 0,44 0/0 avant six mois).

Les Metropolitan Asylums Board Reports (d’après Rolleslon, 1916) donnent, pour les années 1900-1914 un pourcentage remarquablement constant : pour 100 cas de diphtérie on compte 1,5 à 2,8 cas au-dessous d'un an. Tandis que la mortalité globale varie de 6,5 à 12,5 o/o, elle est, pour la première année de la vie, comprise entre les chiffres extrêmes de 14 o/o (1970) et 41,4 0/0 (1909), avec une moyenne de 32,r 0/0.

Mais c’est surtout d’après les travaux de J.-D. Rolleston au Grove Fever Hospital de Londres qu'on peut se rendre compte de l'importance relative des diverses manifestations diphtériques au cours des premiers mois.

: Une première statistique nous est donnée par lui en 1910. Sur 5.285 cas hospitalisés entre le 23 août 1899 et le 31 décembre r9o9, seulement 76 {1,04 o/o) concernaïent des enfants

is

âgés de moins d'un an, et L seulement parmi ceux-ci avaient moins de 2 mois (ces chiffres comprennent toutes manifestations diphtériques). Tr)

Dans une statistique de 1919, portant sur 2.600 admissions pour diphtérie durant les 12 années précédentes, 20 cas seulement (moins de 1 o/o) furent relevés chez des enfants de moins d’un an (3 avant 2 mois ; 4 de » à 5 mois; 13 de 7 à 12 mois). :

Sur ces 20 cas, 13 fois la gorge est prise seule ou avec d'autres muqueuses; mais c'est, avant le 6° mois, 2 fois seulement ; après le 7° mois, 11 fois. Le larynx est pris 1 fois.

La mort est survenue dans g des 20 cas (soit 45 o/o; moyenne générale 7,5 o/o) par broncho-pneumonie, 5 cas; paralysie cardiaque, 2 cas ; hérédo-syphilis, 2 cas.

La diphtérie affecte aussi bien les enfants au sein que ceux qui en sont privés.

Le coryza diphtérique a, dans la première année, une fréquence toute spéciale (13 cas sur 20 = 65 o/o au lieu de la moyenne générale 25,6 o/o) et il semble souvent associé à la rhinite syphilitique, cause prédisposante, locus minoris resistentiæ. Enfin la diphtérie purement nasale a été observée dans 6 cas, soit 30 o/o des cas avant 1 an (moyenne globale des diphtéries purement nasales 1,5 0/0).

Dans la période toute récente, plusieurs faits ont attiré l’attention sur la diphtérie.

C'est d’abord peut-être une extension de la morbidité diphtérique, déjà signalée, il est vrai, plusieurs fois : par G. Siredey (Paris 1877), qui fait état des documents de E. Besnier, de Bergeron et Moizard ; par G. Musy (Lyon 1906) qui fait jouer un grand rôle à l'extension des transports en commun dans les villes ; par Sobernheim qui, au Congrès de microbiologie de Berlin (1913) signale une vague de diphtérie étendue depuis 1907 sur l'Allemagne et qui tend à se propager dans les pays voisins. C’est ensuite la mise au point de procédés pratiques de diagnostic entre les vrais et les faux bacilles diphtériques : c'est-à-dire avant tout l’ensemencement en gélose Veillon selon la technique de L. Martin et G. Loiseau, vulgarisée par M. Aviragnet et Mlle Le Soudier. C’est enfin la notion que les Américains font des efforts cons'dérables pour prévenir la diphtérie par la réaction de Schick et l’immunisation (Weill-Hallé, Rieux et Zoeller, Garcia Banus).

. Plusieurs travaux récents ont trait à la diphtérie du nourrisson. Ceux de l’école de Gœttingue (Marie Snell, Lonne) sur la diphtérie ombilicale, et sur le même sujet un travail norvégien de Schoenfelder, sont les plus importants. En France: nous connaissons une thèse de L. Goniondsky (Lyon 1920),

des observations de Bourquard (th. Lyon 1920) et une communication toute récente du P° Brindeau à l'Académie de Médecine (octobre 1921). Enfin la Société de Médecine interne et infantile de Berlin a discuté, dans sa séance du 9 juin 1921, quelques aspects de la diphtérie des nouveau-nés.

Il semblait dans le même temps que la diphtérie fût absente de l’hospice des Enfants Assistés, si particulièrement atteint autrefois : le D° Variot pouvait écrire en son Traité pratique des Maladies du Premier âge {p. 807-808) : « A l’hospice dépositaire nous n'avons pas eu un seul cas de o à 1 an, en quatre années, sur 58 diphtériques traités » et, en note : « A la pouponnière de Châtillon, sur plus de 1.200 nourrissons durant les 4 années, M. Barbillion a relevé 1 cas d'angine diphtérique et 8 cas de coryza paraissant diphtérique (sans examen bactériologique) », puis, en conclusion : « L'immunité relative du nourrisson contre le bacille de Loeffler ne semble donc pas contestable. »

Cependant nous avons eu l’occasion de suivre à l'hospice des Enfants-Assistés, dans le service de M. le Professeur Marfan et sous sa direction clinique instructive et bienveillante, une épidémie de diphtér‘e sans cesse alimentée de janvier à juillet 1921, par le mouvement incessant d'entrée et de sortie des enfants assistés, déposés temporaires ou abandonnés, et par la contagion sur place.

Pour les enfants de 1 à 4 ans, l’envoi immédiat à l'établissement de Châtillon, alors ouvert, et d'installation moderne, rendit naturellement de grands services. Pour les enfants plus âgés, l’état des locaux de la rue Denfert-Rochereau s'oppose encore à la prophylaxie des maladies infectieuses, qui a pour condition essentielle un isolement rigoureux : dans les divisions des garçons et des filles, les enfants, sous un régime d’internat, vivent toujours en troupeau compact. Ni dans les pavillons de contagieux, ni dans celui des Douteux, l'isolement individuel n'est réalisé : situation depuis longtemps critiquée par le médecin de l’hospice et actuellement en voie de transformation. Dans des conditions si contraires, l'épidémie a toujours été cependant diluée, traînante : la diphtérie est devenue une affection bénigne, dans un milieu surveillé chaque jour; les enfants de plus d’un an, souvent atteints par des associations infectieuses, ont tous échappé aux complications graves particulières à la diphtérie.

Au contraire, dès janvier 1921, la situation se présentait différente dans les nourriceries Parrot et Billard. Ce sont des bâtiments dont l’un est partiellement divisé en compartiments à 3 ou 4 berceaux, mais où le passage des enfants à la salle de change entre les mains d’infirmières encore trop peu nom-

ERROe

breuses réalise entre eux des contacts. Les nourriceries recueillent tous les enfants âgés de moins d'un an qui ne peuvent être confiés sans délai à une nourrice des agences de province. C'est dire que le recrutement y est fort spécial : il s'agit d’enfants nouveau-nés, prématurés, débiles, ou porteurs d’une

plaie ombilicale — d'hérédo-syphilitiques à accidents manifestes ou soupçonnés — d'enfants en état d'hypothrepsie plus ou moins avancée — ou affectés d’érythèmes intenses du

siège, de pyodermites, de toute espèce d'affection aiguë ou chronique. La plupart de ces enfants sont allaités au lait de vache; un petit nomore seulement, après triage soigneux, peuvent bénéficier du sein de quelques nourrices logées dans une section particulière de chaque bâtiment. QU

Or ces nourrissons présentèrent des accidents particuliers : diphtérie de lombilie encore suintant du nouveau-né, des fosses nasales, du sillon sus-auriculaire. La durée de lépidémie précisa la rareté de l’angine dans les premiers mois, lallure évolutive et les complications spéciales de la maladie. De tels faits avaient été aperçus : ils étaient restés isolés, et d'étude incomplète ; or quelques-unes de nos observations, les plus typiques, les mieux suivies, suffisaient à dresser un tableau clinique de la diphtérie du nourrisson ; évidemment rare dans les circonstances ordinaires, elle devait être proposée à l'attention de ceux qui ont charge de pouponnières, crèches, garderies, chambres d'allaitement, asiles maternels, etc...

Tels étaient les éléments et le but de ce travail, lorsque l’observation de deux cas nouveaux suggéra quelques remarques sur l'immunité du nourrisson vis-à-vis de la diphtérie, et sur la valeur générale de la réaction de Schick.

Enfin, dans cet aperçu général de l'épidémie, nous devons nous expliquer sur certaines considérations étiologiques qui sembleraient ressortir des observations présentées |

3 cas de diphtérie ont été constatés à l'entrée et 8 cas après un séjour à l’hospice, soit à la Grande Crèche, soit dans les nourriceries ; minimum 5 jours Obs. VI: maximum 50 jours Obs. I.

3 enfants étaient au sein et 8 au biberon.

Ces chiffres ont peu de signification réelle

Le nombre des diphtéries à l'entrée est minime, parce que nous ne présentons pas les cas de coryza diphtérique. dont l'observation à été incomplètement suivie, ni certaines manifestations probablement diphtériques, mais méconnues. Et sur l'origine de ces diphtéries constatées à l'entrée nous ne pouvons rien savoir, en raison des circonstances ordinaires de l'admission : abandon des nouveau-nés, dépôt des enfants pendant un séjour de la mère à l'hôpital.

Le nombre des diphtéries constatées après sé

jour sugeère

rt —

une contagion sur place, pour laquelle il y a lieu de noter que l'état des lieux, l'encombrement de la nourricerie Billard, la pratique du balayage à :ec induement conservée dans quelques locaux d'admission ou de passage, rendent compte de certains faits. Des recherches de porteurs de germes ont été entreprises, mais elles sont restées trop incomplètes pour qu'il y ait lieu d'en tenir compte.

En définitive, au point de vue étiologique, nous pouvons seulement faire des constatations actuellement banales sur le danger des agglomérations d'enfants, et sur l'abondance extrême du personnel qui est nécessaire dans les crèches.