LOCALISATIONS & DIAGNOSTIC CLINIQUE

Chez le nouveau-né ou le nourrisson avant 6 ou 8 mois, c'est en présence d’un coryza ou de lésions cutanées qu'il y a lieu de penser à la diphtérie. Le coryza est l’accident le mieux décrit et nous serions tenté de dire qu'il est toujours présent. La plaie du sillon sus-auriculaire est presque pathognomonique. La diphtérie de l'ombilic encore suintant du nouveau-né paraît être souvent méconnue. La conjonctivite est déjà plus rare ; mais surtout l’angine pseudo-membraneuse et le croup, absolument exceptionnels, caractérisent une diphtérie de grande extension, généralement mortelle.

Chez le nourrisson de plus de 7 mois au contraire, l'aspect clinique est celui de la diphtérie angineuse et croupale, accessoirement nasale, du jeune enfant.

CORYZA DIPHTÉRIQUE

La rhinite a une importance de premier ordre dans la diphtérie à tout âge, et spécia'ement chez les nourrissons. Les travaux nombreux dont elle a été le sujet, les descriptions à symptômes surabondants des traités classiques, nous permettent d'être brefs. D'ailleurs c’est dans les observations HT et XII seulement que nous trouvons quelques signes de cette rhinite diphtérique grave, avec jetage sanguinolent, que Trousseau considérait comme une complication propre à la diphtérie maligne. Dans tous les autres ‘cas les symptômes sont ceux d'un coryza bénin : occlusion nasale entraînant quelque gêne de la respiration et de la succion, gêne d'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune : écoulement minime en général d'un liquide mucopurulent ou purulent franc ; ce qui est spécial, c'est que souvent l'écoulement est unilatéral. ou plus marqué d'un côté, et qu'il se forme rapidement une érosion sous-narinaire en croissant, qui peut empiéter plus ou moins sur la lèvre supérieure. Nous n'avons jamais constaté d’adénopathies sous-angulo-maxillaires notables, et jamais d’expulsion de fausses membranes ou de moule fibrineux.

Tel est l'aspect du coryza diphtérique aigu, que nous avons traité dès son apparition. Mais, pour la plupart des auteurs, il peut passer à l’état chronique. Conradi (1913) a observé l’exis-

torse

tence de bacilles diphtériques avirulents dans la sécrétion nasale de plusieurs enfants athrepsiques ; Waetzoldt (1917) a décelé, dans des cas de diphtérie nasale isolée, la persistance du bacille pendant plus de 2 mois, par ensemencement du nez ou de la gorge. J. D. Rolleston (1917) considère que la chronicité est un des traits caractéristiques de la diphtérie nasale isolée. Et nous aurons à revenir sur ces faits à propos de l'immunité du nourrisson. Mais nous n'avons jamais observé nettement de cas semblables : dans l'observation VII, un coryza séreux, vraisemblablement non diphtérique, se transforme en coryza purulent diphtérique, et aussitôt apparaîit une autre localisation ; dans l'observation IV, où le COrYyZa était chronique, existaient également des lésions cutanées ; dans l'observation IX, de coryza isolé, où l’on pourrait suspecter la présence de quelques bacilles diphtériques vrais, la guérison clinique a été rapide et spontanée, et dans le seul cas de coryza durable (observation X) tous les caractères bactériologiques se rapportent au bacille d'Hoffmann.

Le rôle primordial de la rhinite dans la dissémination du bacille diphtérique est une notion bien établie. Sans remonter jusqu'à la célèbre polémique entre Bretonneau et Trousseau (Cf. thèse Fasseuilles) signalons qu'en 1909, à propos d’une observation d’adénoïdite diphtérique présentée à la Société de Pédiâtrie (Je 16 novembre), MM. Marfan, Netter, Tollemer déclarent que très souverit le rhino-pharynx doit être la porte d'entrée de la diphtérie.

La pharyngite du cavum, origine probable du coryza dans les cas les plus fréquents, peut aussi se compliquer d'otite moyenne par association du bacille diphtérique à un microbe: pyogène : telle est l'observation de Spolverini (1919) qui concerne un enfant de 30 jours, hypothrepsique et hérédo-syphilitique. Mais ordinairement le bacille diphtérique est absent de la complication otitique (Stangenberg) : il s’agit alors d’une invasion de la caisse du tympan par le pneumocoque des crèches, seul, ou associé à divers microbes septiques, ou d'états spéciaux de l'oreille moyenne observés à l’autopsie des athrepsiques, décrits depuis longtemps (Veillard, 1890), et quelquefois oubliés depuis.

Le Diagnostic exige la culture du mueus nasal; la preuve n'est pas toujours faite par je premier ensemencement, et il faut le renouveler sans tarder, tout en cherchant quelles autres causes peuvent expliquer le coryza.

Chez le nouveau-né le corvza peut être dû, paraît-il, à des infections diverses : on a décrit des cas à pneumocoques, à streptocoques, et des cas de coryza gonococcique, qui reconnaîtraient la même cause que la conjonctivite : la difficulté de caractériser le gonocoque hors de son habitat ordinaire oblige:

PO

à des réserves : de tels faits doivent être accompagnés de la preuve d’une infection par le même microbe des voies génitales de la mère et des conjonctives de l'enfant ; même quand il s'agissait d'enfants déposés à leur naissance, nous n'avons jamais observé de coryza dans les cas de conjonctivite gonococcique. Le coryza citrin, à staphylocoque doré, fut observé chez les nouveau-nés à la clinique Tarnier, de 1908 à 1909 (C. Jeannin, in th. Hybord) : il se compliquait parfois de galactophorite chez la mère. -

Mais le plus souvent le coryza des nouveau-nés est un signe important d’hérédo-syphilis : fréquent, quelquefois signe isolé, en tous cas signe précoce (presque contemporain du pemphigus et de la splénomégalie), il se montre vers le 15°, 25° jour selon Trousseau et Lasègue (th. Hybord) ; il détermine une occlusion nasale très notable : la sécrétion est sérapurulente et forme des croûtes verdâtres qui noircissent fréquemment; ce coryza finit par déterminer des fissures des narines qui s’amincissent, et, dans les formes tenaces, linfection s'étend jusqu'aux os et détermine. les déformations classiques de la cloison et de la racine du nez.

Le mucus et le pus de ces rhinites doivent toujours être ensemencés sur sérum coagulé. Rolleston avance que le bacille diphtérique trouve dans les lésions syphilitiques un locus minoris resistentiæ, mais les bacilles pseudo-diphtériques y pullulent aussi bien: les observations de MM. Grenet et Lesné qui portent sur 7 bacilles pathogènes et 13 non pathogènes (pour le cobaye), présents dans les sécrétions de 16 coryzas non membraneux, montrent chez 5 hérédo-syphilitiques, » fois le bacille virulent, 2 fois des bacilles que nous pouvons considérer comme des bacilles d'Hoffmann et 2 fois des bacilles non virulents insuffisamment caractérisés ; il n'y à donc pas de changement dans les proportions. D'ailleurs, hérédo-syphilis et diphtérie coexistent encore aujourd'hui parmi les nourrissons des Enfants-Assistés.

Chez les nourrissons âgés de quelques mois et qui présentent du coryza, la diphtérie sera toujours cherchée ; il peut d’ailleurs s'agir d'un corvza aigu banal, accidentel, ou d’un COTYZa symptomatique de ees rhinites à microbes spéciaux, méningocoque entre autres, qu'il Y a toujours avantage à dépister. Nous signalerons le coryza morbilleux, bien que la rougeole soit très rare dans la première année. Mais on sait quel intérêt . présente le traitement précoce des diphtéries associées. Enfin, parmi les rhinites chroniques, c’est la rhinite vestibulaire impétigineuse ou scrofuleuse qui, par ses lésions de l’orifice narinaire, peut éveiller l'idée de la diphtérie.