DIAGNOSTIC

L'aspect des organes génitaux extérieurs permet, dans la plupart des cas, de reconnaitre la monorchidie. En effet, chez l'homme atteint de ce vice de conformation, le scrotum, qui a perdu sa forme bilobée, est représenté seulement par une poche unique qui pend au-dessous et sur le côté de la racine de la verge (5).

(1) Sur 53 fœtus mâles, Camper a trouvé 4 fois les deux testicules dans le ventre ; 3 fois le testicule droit était dans l'abdomen. (Traité des hernies de RicHTER, traduit par J,-G. Rougemont, 2" vol., p. 105.)

(2) D'après M. Pétreqnin (Anat. chirurg., p. 376), l'ectopie testiculaiie est plus fréquente à droite. En effet, M. Pétrequin a constaté l'anomalie 4 fois à droite et 1 fois seulement à gauche.

(3) M. A. Oustalet a constaté l'anomalie 15 fois du côté droit, 5 fois à gauche. (M. Pétrequin, Anat. chirurg., p. 376.)

(4) Lors de mes premières recherches, je ne connaissais pas l'ectopie cruro-scrotale, et j'ai rangé des faits de ce genre dans l'ectopie inguinale.

(5) Toutefois si le testicule, après avoir été dans le scrotum, était remonté, vers l'âge de 15 à 16 ans ou plus tard, le scrotum du côté de l'ectopie aurait pu persister.

Si du côlé opposé la bourse manque complélemcDl, ou peut être certain que le testicule non descendu est arrêté dans son évolution.

Si au contraire la bourse est rudimentaire, mais bien indiquée, ou pourra supposer qu'elle renferme seulement le canal déférent.

Par le simple examen des bourses, on pourra aisément distinguer l'homme monorchide par anomalie congéniale de celui qui a subi la castration, ou chez lequel le testicule ne s'est pas développé, soit après la naissance, soit après la puberté, ou bien encore dont la glande spermatique, après avoir été complètement formée, s'est atrophiée consécutivement à une orchite trauraatique ou blennorrhagique.

Dans le premier c»s, la castration a laissé après elle une cicatrice indélébile.

Dans le second, la glande, dont la forme est normale, a le volume, soit d'une fève, soit d'une amande.

Dans le troisième, la glande est atrophiée \ d'autres fois elle a presque complètement disparu.

Dans ces trois derniers cas, le scrotum existe,^ et ses dimensions varient avec le volume de la glande qu'il enveloppe.

On ne pourra en aucune façon confondre les difTérentes variétés d'ectopiOf si l'on se rappelle le siège anatomique précis de chacune d'elles.

Les inclusions testiculaires peuvent se modifier et se tranformer. Ainsi une ectopie iliaque peut devenir eclopie inguinale, sous-scrolale, périnéale.

On a vu une eclopie inguinale se transformer en ectopie crurale, Ectopie abdominale (1). — Lorsque le testicule qui manque ne peut être retrouvé dans aucun point accessible au toucher, on ne peut que présumer cette variété d'anomalie.

Inclusion iliaque. — Dans cette variété, du côté de l'ectopie, le canal inguinal est vide, le scrotum n'existe pas. Si le sujet soumis à l'observation a peu d'embonpoint, en déprimant la paroi abominalc au niveau de la fosse iliaque, on pourra quelquefois arriver à sentir profondément le testicule formant une petite tumeur dure, résistante.

(1) Cette variété d'anomalie a été signalée parOllivier, d'Angers. (Dict. en 30 vol., vol. XXIX, p. 432.) M. Cruveilhier en rapporte un exemple dans son

TflAlTÉ D ANATOJIIE PATHOLOGIQUE, VOl. 1, p. 301.

mobile, qui, si elle esl pressée, donnera lieu à la douleur spéciale du testicule comprimé (I).

Cet examen est fort difficile. Dans un cas de ce genre, chez un sujet qui avait le testicule dans la fosse iliaque, comme l'a prouvé l'autopsie, nous n'avons pu trouver la glande arrêtée dans son évolution.

Un testicule fixé dausla fosse iliaque pourra être confondu avec une petite tumeur slercorale ou un phlegmon.

Inclusion inguinale,— Qa côté de l'anomalie, le scrotum n'existe pas. Le testicule arrêté dans la région inguinale forme une tumeur saillante qui se dessine parfaitement sous la peau mobile au-dessus d'elle. La glande aplatie est dans l'axe du canal; elle est terminée inférieuremeut par une extrémité arrondie volumineuse ; en haut et en dehors, elle se continue avec le cordon sperraalique. Si elle est comprimée, elle donne lieu à la douleur spéciale.

Le testicule peut être fixe ou mobile.

Dans le premier cas, je l'ai toujours vu adhérer à la paroi postérieure du canal inguinal ; la peau qui, le recouvre pourra être aisément déplacée.

Un testicule arrêté et fixé dans le canal inguinal, pourra être confondu avec un ganglion enflammé ou simplement engorgé.

Si la glande séminale rentre facilement dans l'abdomen, elle sera prise aisément pour un épiplocèle ; dans les deux cas, en effet, la tumeur est mobile et réductible ; elle sort quand on fait tousser le malade, et souvent elle rentre quand il repose sur le dos.

S'il y a épiplocèle, en déprimant la paroi abdominale derrière l'ar-

(1) « La douleur produite par toute compression du testicule, douleur qui •> porte au cœur, disent les malades, et qui entraîne en effet très-vite la » syncope, doit être rapportée au plexus spermatique. » (M. Velpeau, Anat. CUIBUBG., 2* ToL, p, 200.)

La syncope peut survenir brusquement, comme je l'ai vu, en 1855, chez un malade qui tomba évanoui pendant que je lui examinais les organes génitani. Depuis j'ai constaté le môme ptiénomène, mais moins intense, chez deux autres malades. A ce sujet je dois rappeler que les individus atteints d'orchite chronique auxquels on a fait prendre de l'iodure de potassium à l inlérieur ont le testicule extrêmement sensible, surtout lorsqu'ils sont à peu près guéris de l'affection qui avait motivé le traitement.

cade crurale, on sentira profoadénietit le cordoa conslitué par l'éplploon qui s'eugage dans l'anneau abdominal. On n'observera rien de semblable si la tumeur dépend du testicule.

Les deux tumeurs ont une forme tellement différente que l'erreur n'est guère possible.

Ainsi, tandis que l'épi plocèle est raarronnée et composée de lobes diD'érenls, le testicule constitue une masse uniforme, arrondie et facile il circonscrire par le toucher.

Assez souvent la hernie épipioïque donne lieu à une sensation de tiraillement dans la région abdominale. Cet accident, qui peut être assez intense pour amener la perle de l'appétit, la faiblesse, l'amaigrissement, et même pour faire craindre pour la vie, dépend simplement du déplacement de l'estomac et de l'arc du colon. On le fait cesser par le décubitus dorsal, en réduisant la tumeur.

On n'observe rien de semblable pour le testicule.

Je ne crois pas que réellement on puisse confondre un entérocèle avec un testicule qui tendrait à sortir. Dans le premier cas, la tumeur est molle, dépressible; elle rentre avec bruit, il suffit de la toucher pour la réduire. Dans le second, elle est arrondie, solide, résistante au loucher; elle rentre tout d'une pièce, et, à la pression, elle offre un caractère tout à fait spécial. Mais il sera assez facile de confondre un testicule qui tend à sortir, avec un entérocèle, surtout si celui-ci forme à sa partie inférieure une tumeur dure, arrondie, uniforme. Si la tumeur comprimée reste indolente, on pourra penser à un épiplocèle inguinal.

Le testicule qui est dans le canal inguinal peut être quelquefois abaissé au dessous de l'oriflce cutané; dans ce cas, il simulera une des tumeurs que nous venons d'énuraérer.

Une ectopie inguinale sera quelquefois compliquée d'un entérocèle ou d'un épiplocèle ; si la tumeur herniaire est réductible, le diagnostic sera facile, carl'intestinétaot rentré, on sentira facilement le testicule ; si, au contraire, il adhère au testicule, et que cet organe soit atrophié, on le prendra facilement pour une masse formée par l'épiploon.

Eciopie cruro-scroiale.— Dans cette variété, la glande, arrêtée au niveau de la racine de la verge, est tou l à fait en dehors du canal inguinal dans le pli qui sépare la cuisse du scrotum. Le plus souvent elle est rao-

bfleei peut ôlre repoussée daus la région inguinale ; plus rarement elltf sera abaissée, soit parce que le cordon spermatique est inextensible, soit parce que, dans celte variété d'ectopie, le faisceau moyen du gubernacutmn s'insère, comme je l'ai vu une fois, au niveau même de la racine de la verge.

On pourra confondre un testicule arrêté dans le pli cruro-scrolal avec un ganglion tuméfié, avec une bernie irréductible, un phlegmon circonscrit et une varice ; dans tous les cas, le diagnostic n'offrira pas de grandes difDcultés,

Ectopi'e périnéale. — Du côté qui est le siège de l'anomalie, le scrotum n'existe pas. Le testicule occupe à peu près toujours le même point dans le périnée en avant de l'anus. Ainsi, dans le fait indiqué par Vidal (de Cassis), la glande était au-dessus de l'anus, là où l'on pratique l'incision pour la taille périnéale (1).

Dans l'observation rapportée par Ledwich (2), elle était à un pouce au devant de l'anus, en avant et en dedans de la branebe ascendante de l'iscbion.

Chez le nommé Cornichon (3), le testicule est situé en avant et sur le côté de l'oritice anal.

La tumeur peut être fixe; le plus souvent elle est mobile; chez le malade que j'ai observé, elle est repoussée facilement dans le pli cruro-scrotal ; mais, abandonnée à elle-même, elle reprend aussitôt sa place habituelle.

Le testicule qui est dans le périnée est placé de côté, de telle sorte qu'une de ses faces est inférieure. La peau de la région est assez mince pour qu'on puisse distinguer le testicule de l'épididyme. De plus, par le palper, on reconnaît parfaitement le cordon spermatique qui, partant du testicule, remonte au niveau du pli cruro-scrotal et s'engage dans le canal inguinal.

L'existence du cordon empêchera de confondre l'ectopie périnéale avec un abcès, avec un entérocèle périnéal, affection rare, ou encore

(1) Patuol. EXTEii.NE, 2* édit., vol. V, p. 432.

(2) Dt'BLI.^ JOI BNAL OP MEDICAL SCIENCE, feb. 1855, p. 7G.

(3) Voy. Obs., p. G5.

nvcc une glande de Méry ennamraée, accident souvonl conséculif à la blennorrhagie, comme l'a montré, le premier, M. Gubler dans sa thèse inaugurale (1).

Eclopie crurale. — Le testicule peut arriver dans la région crurale de deux façons bien différentes, soit par l'anneau crural, soit en se l'rayunt un passage à travers la paroi antérieure du canal inguinal, comme l'a vu M. Cliassaignac.

Dans un fait de ce genre, signalé par Vidal (de Cassis), nous voyons que la glande était sortie par le canal crural, au lieu de sortir par le canal inguinal, et elle était renversée sur le ventre, comme une hernie crurale à sa seconde période; le canal inguinal donnait passage à un cntérocèle (2).

Scarpa rappelle l'observation suivante (3) :

" Un enfant de 7 ans fit rentrer son testicule gauche dans le ventra; » au bout de dix ans, l'anneau s'élant apparemment rétréci beaucoup, » le testicule sortit par-dessous l'arcade crurale; en même temps tous » les symptômes de la hernie étranglée se déclarèrent, et l'opération » devint indispensable. »

Un testicule arrêté daus la région crurale sera facilement confondu avec le petit ganglion placé dans l'anneau crural, s'il est engorgé, avec un abcès froid, une varice, une hernie formée par l'épiploon.

Inclusion scrotalc. — Dans celte variété, dont nous n'avons pas voulu faire une classe distincte, afin d'éviter des répétitions inutiles, le vice de conformation peut être supposé à l'aspect seul de la moitié du scrotum qui correspond à l'anomalie.

L'appareil testiculaire est représenté dans Iabourse,àpeine indiquée par une sorte de cordon d'un volume variable appendu à l'orifice cutané du canal inguinal.

(1) Des GLANDhS DE MÉRY VULCAinEMENT GLANDES DE COWPER, ET DE I.El'RS

MALADIES CHEZ l'homme, 1849. L'autBur rapporte cinq observations d'abcès des glandes de Méry.

{1) Pat. EXT., 2" édit., vol. V, p. 4.31.

(3) TnAITÉ DES HERNIES, p. 200.

Tel était le cas ilu nommé Patrin (Obs. p. 49); depuis, nous arons rencontré un certain nombre de faits semblables sur le vivant.

Obs. — Antoine Arvy, 20 ans, maçon, entré le 7 mars 1857 à riiôpital de la Ctiarité (salle Saint-Ferdinand, lit n» 4) , est monorcliide.

Du côté droit, le testicule est normal ; H y a un scrotum e1 une hernie inguinale.

Du côté gauche,^ pas de scrotum. Le testicule et 1 epididyme manquent. L'appareil génital est représenté par un c»nal déférent renflé intérieurement. A, en avant duquel ou distingue une masse molle inégale, B, qui semble être le rudiment du testicule ou la partie inférieure de la tunique vaginale épaissie.

(1^ Ge vice de conformation est congéniaU

Ce cordon, qui d'ordinaire, dans la partie supérieure, a le volunte d'une plume d'oie, se renfle inférieurement, et se termine par une ei frémi té arrondie j il est du volume de l'extrémité du petit doigt, parfaitement isolable du tissu cellulaire des bourses ^ par le toucher, on peut faire filer entre les doigts les parties qui le constituent.

On y distingue d'abord le canal déférent qui est très-ténu, mais parfaitement reconnaksable à sa consistance. Il se renfle inférieurement et se termine par une extrémité recourbée en avant. Par le toucher, on reconnaît la séreuse vaginale dont l'extrémité est terminée en ampoule.

On ne devra pas confondre celte anomalie avec Vatrophie testiculaire, ni avec cette disposition anatomique indiquée par M.FoUin, dans laquelle nous voyons que le testicule étant arrêté dans l'abdomen, le canal déférent était descendu dans le scrotum, puis était remonté dans le canal inguinal, en formant une anse parfaitement indiquée (2).

Dans le premier cas, les renseignements fournis empêcheront de commettre une erreur.

Dans le second, par le palper, on reconnaîtra dans le scrotum l'existence d'un double canal déférent formant inférieurement une anse -, de

(1) Dessin fait d'après le toucher, grandeur naturelle. A. canal déférent; B, ma.sscq'ii nous a semblé ôlrc graisseuse. a) Mémoire cité fARCii. db méd., juillet 1851, p. "370, 271, 272).

plus, le teslicule pourra èlre retrouvé derrière l'anneau abdominal du canal inguinal.

L'anomalie que nous rappelons ne sera pas prise pour un enlérocôle ou un épiplocèle, le volume, la forme, la réducUbilité de la tumeur herniaire empêcheront de commettre une erreur. On ne devra pas la confondre non plus avec un épiplocèle irréductible: toutefois alors le diagnostic offrira de sérieuses difficultés, car, dans cette variété de hernie, de mêmequedansrinclusion scrotale, on aura dans les bourses un cordon plus ou moins volumineux appendu à l'oriflce du canal inguinal dans lequel il se continuera. Mais dans l'épiplocèle, ce cordon sera résistant et composé de parties mamelonnées. 11 y aura impossibilité de faire glisser entre les doigts les éléments qui le constituent.

Si une anse intestinale s'engageait dans le diverticulum vaginal de cette variété d'ectopie et y contractait des adhérences, le diagnostic de l'anomalie serait impossible. Gomment distinguer, en effet, derrière l'anse intestinale que l'on ne peut faire rentrer, lie cordon ténu formé par le canal déférent?

Un vieux sac herniaire, irréductible, pourra simuler du côté où le scrotum est vide, l'anomalie que nous appelons inclusion scrotale. Dans ce cas, on aura une poche renflée inférieurement, se continuant dans le canal inguinal, et il sera possible de prendre pour le canal déférent certaines parties épaisses du sac herniaire-, les renseignements fournis pourront seuls empêcher de commettre une erreur.