DOIT-ON ET COMMENT PEUT-ON FACILITER LA DESCENTB DU TESTICULB

D'une manière générale, onnedoitrien négliger pour amener le testicule, sinon dans le scrotum, du moins au-dessous de l'anneau cutané du canal inguinal.

Si la glande est profondément cachée dans l'abdomen ou dans la fosse iliaque, que le sujet soit jeune ou adulte, il est toujours préie-

rable d'attendre les droits de la nature (1). Si, au contraire, on conseillait à l'homme atteint de cette anomalie des exercices violents, on risquerait d'amener plutôt la production d'une hernie que la sortie du testicule.

Au reste, on ne doit pas oublier que le testicule qui est dans l'abdomen n'est sujet, par le fait seul de sa position, à aucune affection grave, tandis que dans le canal inguinal il est exposé fréquemment à des accidents. On devra donc d'autant plus s'abstenir des moyens violents indiqués plus haut, que rien ne prouve que le testicule amené de la sorte dans le canal inguinal, le traversera ensuite complètement, et descendra dans le scrotum.

Si la glande séminale est placée immédiatement derrière l'anneau abdominal du canal inguinal, que par la pression on ne puisse l'aller chercher et, en quelque sorte, l'engager dans le canal inguinal, si l'individu atteint de l'anomalie est jeune, on pourra lui recommander de faire de la gymnastique, delà natation, et des exercices violents (2). A ce

(1) Nous croyons devoir rappeler la pratique de M. Guersant, consulté souvent pour des enfants chez lesquels l'évolution du testicule est incomplète :

« 1° Dans les cas où le testicule se présente cà l'anneau seul, sans hernie, je » conseille de ne pas s'en occuper et d'attendre les efforts de la nature.

» 2° Lorsque le testicule commence à sortir de l'anneau et qu'il y a hernie, » je me trouve bien de faire porter le bandage herniaire, en l'appliquant avec » beaucoup de précaution, de manière à chasser le testicule et à maintenir » la hernie ; mais ce moyen n'est bon qu'autant que l'enfant est docile et » comprend la manière d'appliquer lui-même son bandage, ou que ses pa- » rents sont assez soigneux et assez intelligents pour surveiller l'enfant en » l'absence du chirurgien.

» 3° Eufin, lorsque la hernie adhère au testicule et que tous deux, en fran- » chissant l'anneau, déterminent des accidents répétés, je crois qu'un ban » dage herniaire doit maintenir le tout réduit. » (M. Guersant, séance du 8 septembre 1852, Bulletins de la Société de chirurgie, 1. 111, p. 105.)

M. Bégin, Nouv. élém. de Chirurg., 2« édit., t. 1, p. 533, a indiqué la conduite à tenir pour faciliter la descente du testicule.

(2) Henr. Brecheld (Act. halfn. val., obs. 106) rapporte le fait suivant : Un jeune garçon de 12 ans étant dans un chariot qui allait très-vite éprouva tout à coup à l'aine gauche une grande douleur occasionnée par un cahot violent qui détermina le testicule à sortir de l'abdomen. Tout d'abord on crut à une hernie. Mais un médecin appelé fit descendre dans le scrotum le testicule

sujet, nous croyons devoir rapporter l'observation suivante, que nous trouvons dans l'Anatomie CHIHURÔMJALB de M. Malgaigne:

« J'ai vu un jeune garçon de 13 ans chez lequel le testicule droit était seul » descendu dans le scrotum, tin brutal, tandis qu'il se baignait, l'enleva de » terre et le jeta d'une hauteur de 7 pieds environ à plat ventre dans la rin vière. L'enfant ressentit à la région inguinale gauche un craquement suivi » d'une douleur vive qui dura près d'une heure. Le testicule était sorti brus- » quement. Les intestins ne bougèrent pas, et l'enfant devenu homme n'a ja- » mais eu d'apparence de hernie. » (1)

Toutefois, il est bon de rappeler que l'on est exposé à dépasser le but qu'on se propose, et que des efforts ou exercices violents pourront aisément amener la production d'une hernie ; aussi ces moyens devrontils être surveillés et employés avec une sage mesure.

Si le testicule resté dans l'abdomen s'engage dans le canal, suivi d'une anse intestinale, tout d'abord on devra essayer de les isoler, puis on fera descendrele testicule le plus bas possible, tout en maintenant la hernie réduite (2) ; si l'on ne peut y parvenir, la conduite variera suivant l'âge du sujet ; s'il a moins de 3 à 4 ans, on pourra abandon-

resté dans l'aine, et calma les accidents inflammatoires par l'emploi de cataplasmes émollients et de liniments onctueux.

Ambr. Paré (25e livre, chap. 7), nous apprend que Marie Germain ayant fait un grand effort en sautant un fossé, devint homme à la même heure par la sortie des parties naturelles.

Richerand a vu l'évolution du testicule se faire dans l'action de sauter à la corde. RichteretM. Verdier ont constaté lemême phénomène: le premier, pendant les convulsions ; le second, à la suite d'un effort violent.

(1) Anat. chir., t. II, p. 266.

(2) « Lorsqu'une anse d'intestin descend avec le testicule, il faut chercher, » mais avec la plus grande prudence, à pousser le testicule en bas, tout en » retenant l'intestin en haut; et lorsqu'on est parvenu à les séparer, on re- » tient la hernie dans l'abdomen à l'aide d'un bandage, et si l'on ne peut les sépa- » rer, on refoule dans l'abdomen et l'intestin et le testicule. Lorsque dans ce » cas, l'étranglement rend l'opération nécessaire, on doit la faire avec les plus » grandes précautions, afin d'éviter le testicule. Les adhérences de cet organe » avec l'intestin doivent être détruites. » (Traité: de chirurgie de M. J. Chélius, traduit par D.-B. Pigné, t. I, p. 423.)

ner la tumeur a elle-même, car l'intestin repoussera le testicule qui tend à descendre; mais aussitôt qu'ils pourront être isolés l'un de l'autre, on devra faire ce que nous indiquons plus haut.

Si, au contraire, le sujet est adulte , il sera sans aucun doute préférable de rentrer le tout et de placer un brayer sur l'anneau abdominal du canal inguinal. En effet, le testicule qui est dans le canal ne fonctionne pas mieux que celui qui est dans l'abdomen ; de plus, dans le canal il est un sujet de gêne, et souvent même il subit la dégénérescence cancéreuse.

Si le testicule seul est arrêté dans le canal, et surtout au niveau de l'anneau cutané, on devra bien se garder de conseiller des exercices violents; ce moyen, sans contredit, aiderait à la descente du testicule, mais il pourrait amener la production d'une hernie, d'autant plus que chez les individus raonorchides la portion inguinale de la tunique vaginale n'est pas toujours oblitérée, et que l'anneau interne est souvent dilaté, par suite du passage lent du testicule à travers cet orifice (1).

Par des pressions modérées et fréquemment répétées, faites de haut en bas et de dehors en dedans , on devra amener le testicule le plus bas possible, et si l'on peut y parvenir, on le fera sortir du canal, sur lequel on appliquera un bandage (2); et ici le bandage n'aura pas

(1) « Le testicule, en descendant dans le scrotum, n'éprouve nulle part au- » tant de résistance qu'à l'anneau, c'est-à-dire à la partie supérieure du canal » du péritoine. S'il franchit promptement ce passage étroit sans s'y arrêter * longtemps, la nature le ferme promptement. Mais quelquefois il reste plus » longtemps qu'à l'ordinaire dans celte ouverture, ce qui y produit une dila- » tation contre nature, et empêche la nature de la rétrécir et de la fermer en » temps déterminé.

» Et, lorsqu'au bout de quelque temps, le testicule est parfaitement des - » cendu dans le scrotum, l'ouverture du canal reste extraordinairement di- » latéc, et une portion d'intestin ou d'épiploon peut s'y insinuer. » (Richter, Thaité desheknies, YOl. II, p. 107.)

(2) « A. l'égard des jeunes sujets chez lesquels il n'existe pas de hernie ingui,7 » nale, mais chez qui l'un d'eux ou les deux testicules n'ont pas encore fran- » chi l'anneau, on doit surveiller leur descente, et dès qu'ils sont arrivés •> assez bas, on doit faire porter un bandage construit de manière qu'il ne » puisse exercer sur eux aucune pression qui les blesserait. » (TnAiT. élém. »i path. ciununo., de Samuel Cooper, traduit sur la 7* édit. par E. Delamarre, p. mh )

autant pour but d'empêcher le testicule de pemonter que d'oWîtéw» la portion de la tunique vaginale qui correspond au canal inguinal.

L'usage du brayer ne devra pas être trop prolongé, car, ainsi que nous l'avons constaté, la pression exercée par la pelote a l'action la plus fâcheuse sur le testicule, dont la circulation est gênée.

De plus, le testicule que l'on a fait descendre tend toujours à remonter, et en admettant même qu'il ne soit pas comprimé direclement par la pelote, et que de temps en temps il ne s'engage pas au-dessous d'elle, nécessairement par l'action du crémaster il viendra s'appliquer sur le côté interne du brayer, qui par suite pourra le meurtrir.

Pour faire descendre le testicule du canal inguinal dans le scrotum, M. Chassaignac a tenté l'emploi des ventouses; mais ce moyen ne lui a pas donné un résultat satisfaisant.

Obs. — En 1852 (août et septembre), M. Chassaignac avait dans son service (hôpital Saint-Antoine) un jeune homme de 17 à 18 ans, dont le testicule gauche était normal ; celui du côté opposé, de volume ordinaire, renfermé dans le canal inguinal, était mobile. Il pouvait facilement être amené dans le scrotum; mais abandonné à lui-même il remontait aussitôt. M. Chassaignac eut l'idée de faire placer une ventouse sur la moitié droite du scrotum. Tant que durait l'application de l'appareil, la glande restait dans les bourses, mais elle remontait aussitôt qu'on cessait de faire le vide. Ce traitement fut suivi six semaines sans succès. Sous l'influence de ces manœuvres il survint une hydrocèle, peut-être même une hernie.

M. le docteur Michon a aussi employé ce moyen sans succès sur un adulte de 25 à 30 ans.

« Ce jeune homme n'éprouvait aucune souffrance; il avait le désir de se » marier, et était surtout préoccupé de l'idée de se présentera une femme » dans cet état d'apparente infériorité, quoiqu'il parût poussé par un désir » assez vif de rapprochement sexuel. Mes efforts ayant été inutiles, je l'ai » perdu de vue (1). »

Si toutes tentatives faites pour amener dans le scrotum le testicule arrêté dans le canal inguinal restaient sans succès , y aurait-il avantagea repousser la glande dans la cavité abdominale, lieu dans lequel elle est peu exposée à devenir malade (2)?

(1) M. Michon, Bulletins de la Société de chirurgie, t. 111, p. 102, séance du 8 septembre 1852.

(2) Richter recommande, si le testicule est entièrement ou pour la plus

M. Pélrequin le pense; car après avoir énuméré les accidents auxquels est exposé le testicule non descendu , il nous dit : « Ne serait-il

• pas prudent et rationnel, dès qu'à la naissance on a reconnu l'ab- » senced'un testicule, de conseiller l'application d'un bandage, l'obli-

• tération prompte des anneaux étant le meilleur moyen de remédier

• aux accidents que nous venons de signaler (l)? »

Dans le cas où l'on ne pourrait en aucune façon faire descendre la glande arrêtée seule dans le canal inguinal , et quand bien même elle serait douloureuse, je ne crois pas qu'on doive imiter la conduite du docteur Kock qui a été chercher dans le canal inguinal le testicule et l'a fixé dans le scrotum ; sans aucun doute il eût été préférable de l'enlever tout de suite (2).

grande partie hors de l'anneau, d'exercer quelques pressions pour le faire descendre dans le scrotum ; s'il est dans l'anneau ou derrière l'anneau , il faut le repousser dans le bas-ventre. Arnaud, dit Richter, a tenu cette conduite et a parfaitement réussi, il) Anat. chirug., p. 377..

(2) « Rosenmerkel rapporte le fait d'un individu de 26 ans, dont l'un des » testicules apparut pour la première fois dans l'aine à 16 ans; il disparaissait » et ne faisait pas souffrir, quand le malade gardait le repos, mais causait de » telles douleurs pendant le travail que tout exercice actif était devenu im- » possible. Cet homme entra à l'hôpital de Munich pour une affection chro- » nique de la gorge, après la guérison de laquelle le professeur Kock lui pro- » posa, pour le soulager de ces douleurs testiculaires, une opération qu'il » accepta volontiers. On souleva la peau qui recouvrait le testicule, au moyen » d'un pli transversal et une incision fut faite, depuis le niveau de l'anneau » jusqu'au fond du scrotum. Les parties sous-jacentes furent soigneusement » divisées sur la sonde cannelée jusqu'à ce qu'on sentit une légère fluctuation ; » on fit une petite ponction à la tunique vaginale, d'où sortirent 30 grammes » environ de sérosité. Le testicule était très-volumineux , mais mou. En le » tirant hors du canal inguinal, on trouva que le cordon était contourné et va- » riqueux. Le testicule fut alors placé dans la cavité du scrotum préparée pour » le recevoir, et il y fut fixé par une suture qui le rattachaità lacloison du dar- >• tos, afin d'empêcher qu'il ne fût ramené en haut par la contraction du cré- » master. La plaie fut fermée elle-même par quelques points de suture. Ce ■ testicule eut quelque tendance à retourner à sa première position, et le » traitement fut de longue durée; l'opération parait même n'avoir pas com- » plétement réussi, et l'on devait s'y attendre. » (M. Curling, Traité des maladifs Dr testici le, %• édit., trad. de M. Gosselin, p. 41.)

Si le testicule est mêïê clans le canal inguinal cl que l'anomalie soit compliquée d'un enlérocèle ou d'un épiplocèle, il nous semble que la conduite du chirurgien devra varier suivant les cas.

Si le leslicule est mobile et que la hernie soit parfaitement réductible, on devra tenter de rentrer l'intestin, tout en essayant de faire descendre la glande. Un bandage bien fait pourra remplir ces deux indications. Autant que possible on évitera que le testicule ne soit comprimé par la pelote, parce que s'il est pressé il peut s'enflammer, contracter des adhérences, et par suite se souder en quelque sorte à la paroi postérieure du canal inguinal; de plus, le testicule comprimé devient le siège d'un épancbement plastique.

Gomme nous l'avons constaté chez le nommé Jardineau (obs., p. 50), il peut arriver que le testicule se fixe dans le canal inguinal et que la hernie passe à côté de lui et descende complètement clans le scrotum (1). La tumeur est-elle réductible? il faut la rentrer dans l'abdomen et essayer de maintenir l'anneau interne fermé par un bandage qui ne blesse pas le testicule.

Lahernie scrotale, aucontraire, est-elle irréductible? le malade portera un suspensoir, afin d'empêcher le trop grand accroissement de la tumeur, et tous les soirs il en fera rentrer le plus qu'il pourra.

Le testicule et la hernie peuvent adhérer intimement l'un à l'autre; s'ils sont réductibles, on devra rentrer le tout dans l'abdomen ; s'ils sont irréductibles, on abandonnera la tumeur à elle-même et on fera porter un suspensoir.

Si le testicule est soudé en quelque sorte à la paroi postérieure du canal inguinal, et qu'il y ait une hernie réductible (2), on la maintiendra

(1) « Quelquefois le testicule reste à l'aine, et l'intestin passe à côté de lui « et descend dans le scrotum. Le malade ne peut pas dans ce cas porter un » bandage herniaire. » (Ricliter, Tiuité des hernies, t. II, p. 118.)

<> Une portion d'intestin ou d'épi ploon peut être descendue assez bas dans » le sac , tandis que le testicule es! encore dans l'aine ou même dans le » ventre. Pott a vu l'un et l'autre cas. >» (Richter, ouv. cité, note de Rougemont, t. II, p. 118.)

(2) Pendant l'impression de ce travail , j'ai observé cette variété de monor- «■hidie chez le nommé Balatte Jacques, âgé de 23 ans, couché salle Saint- Félix, lit n° 1, à la Charité, daas le service de M. Amiral, remplacé par M. Ch. Bernard. Les organes génitaux du nommé Ralatle offrent la disposition sui-

réduite, et la pelote sera disposée de façon à ne pas comprimer le testicule; elle sera convexe dans le point correspondant à l'anneau et concave au niveau de la glande (1).

Si le testicule, fixé dans le canal inguinal, adhère à l'épiploon en partie réductible, il vaudra mieux abandonner la tumeur à elle-même, que de taire souffrir le malade en faisant rentrer une portion de la tumeur.

Devra-t-on, comme le conseille Richter pour les adhérences entre l'épiploon et le testicule descendu , faire l'opération et détruire les brides qui unissent l'épiploon auteslîcule non descendu? Je ne le pense

pas (2).

Le testicule arrêté au niveau de la racine de la verge, dans le pli

v;uite. A gauche, le scrotum et le testicule sont normaux; à droite, le scrotum est peu indiqué. Le testicule est fixé dans le canal inguinal. De ce côté il y a un épiplocèle, qui descend dans le scrotum, mais que l'on peut réduire parfaitement. Balalte n'a jamais souffert de son anomalie.

(1) « Le testicule placé et adhérent derrière l'anneau exige quelquefois un » bandage à pelote concave. Un chirurgien avait appliqué à un jeune homme » un bandage, dans la persuasion qu'il avait une hernie simple, mais le ban- » dage excita bientôt des douleurs très-vives, suivies quelquefois de syn- » copes. Ehrlich fut consulté ; il trouva une hernie inguinale, et en même » temps le testicule adhérent derrière l'anneau. Il appliqua un bandage avec » une pelote concave destinée à recevoir le testicule, et le malade fut en état » de travailler, de voyager sans éprouver le moindre accident. (Ciiiuurgischk d Beobachtugen , t. I, p. 136; Richter, ouvr. cité, t. II, p. 121.)

(1) « Les viscères contenus dans cette hernie (la hernie congéniale) et sur- » tout l'épiploon conlractent aisément des adhérences avec le testicule » (Richter parle ici du testicule qui est dans le scrotum), ce qui donne lieu à » divers accidents. C'est ce que prouve l'observation rapportée par Meckel , « et dont Zimmerman était l'objet.

» Toutes les fois que la hernie rentrait ou qu'on la réduisait, le philo- « sophe éprouvait des douleurs insupportables, et il ne pouvait par cette

raison porter un bandage.

» L'épiploon contenu dans la hernie adhérait par un ligament au testi- » cule et entraînait cet organe vers l'anneau et donnait lieu à des douleurs. » Nous avons vu que, dans un cas semblable, le chirurgien était autorisé à n faire l'opération et qu'on l'avait faite avec succès. » ( Richter, ouvr. crté, t. II, p. 110.)

cruro-scrolal , devra être abandonné à lui-même. Ainsi placé, il ne sécrète pas de spermatozoaires, il est vrai, mais il n'occasionne que peu de gêne.

Dans les cas d'ectopie périnéale, on pourra suivre le précepte de Hunter. Si le testicule placé à côté de l'anus est le siège de douleurs vives quand on s'assied ou que l'on monte à cheval, par des pressions méthodiques on amènera , si cela est possible, la glande dans la région inguinale , et on l'y maintiendra avec un bandage approprié. Avec le temps, le testicule pourra contracter des adhérences avec les parties voisines; alors il ne fonctionnera pas sans aucun doute, mais il ne fera pas souffrir.

Dans l'inclusion crurale , on devra rentrer le testicule dans l'abdomen , et alors on maintiendra l'anneau fermé avec un brayer.