INGUINALE

L'inflammation du testicule non descendu, lorsqu'elle est consécutive à la blennorrhagie, affecte l'épididyme et détermine souvent un épanchement dans la tunique vaginale; ce n'est que plus rarement qu'elle gagne le testicule lui-même.

Cette maladie, qui est plus fréquente à droite qu'à gauche, est précédée d'ordinaire par de la constipation et par la diminution ou la cessation complète de l'écoulement urétral.

Elle débute lentement par une douleur sourde, profoude, qui, limitée d'abord à la région inguinale, augmente plus tard et s'irradie du côté de l'abdomen.

L'épididyme tuméfié forme une tumeur ovalaire d'un volume variable qui fait une saillie dans le pli inguinal. La peau de cette région, rouge, enflammée, adhère le plus souvent aux parties sous-jacenles.

Les phénomènes généraux varient suivant que l'affection est légère ou intense.

Dans le premier cas, il y a fort peu de réaction ;

Dans le second cas, le pouls, tout d'abord plein, fréquent, se modifie si la maladie présente certains symptômes appartenant à la péritonite ; alors les pulsations de l'artère sont fréquentes, petites, la peau est chaude et la face anxieuse.

Au début, l'affection est localisée; plus tard, elle se communique aux parties voisines. Gela arrive surtout si la tunifjue vaginale n'est pas fermée. Alors le ventre est tendu, ballonné et douloureux à la pression.

L'orchite inguinale est presque toujours accompagnée de vomissements. Quelquefois, le cours des selles est interrompu. Enfin, si la maladie n'est pas enrayée par un traitement des plus énergiques, on peut voir survenir des accidents tétaniques mortels, comme clans l'observation que nous avons empruntée à l'excellente thèse de M. 0. Lecomte (p. 44).

L'orchite inguinale se termine le plus souvent par résolution ; d'autres fois la glande malade reste indurée.

Lorsque l'affection est traitée vigoureusement, la tumeur s'affaisse,

t'I bientôt elle est moins douloureuse, inoins résistante au loucher. Presque au même moment, les phénomènes réactionnels s'amendent, la ûèvre et l'agitation diminuent. Puis enfin, un peu plus tard, la peau reprend sa couleur normale. Si alors on palpe la tumeur, on sent ([u'à sa partie inférieure elle est dure, bosselée, inégale ; supérieurement elle peut être molle et fluctuante.

A mesure que les accidents perdent de leur intensité, l'écoulement blennorrhagique reparait. Plus tard, quand l'affection a disparu depuis quelque temps, l'épididyme engorgé peut être retrouvé en palpant la région inguinale.

Le traitement del'orchiteinguinale doit varier suivant que l'affection est légère ou grave, et suivant qu'elle est simple ou compliquée.

Lorsque l'épididyme placé dans le canal inguinal se congestionne seulement, un ou deux grands bains, des applications de cataplasmes fortement laudanisés el des purgatifs suffiront le plus souvent pour faire disparaître les accidents.

L'affection est-elle intense, le traitement devra être prompt et énergique. 20 à 30 sangsues seront placées sur la région inguinale etl'écoulementsanguin sera prolongé, soit en posant les sangsues en plusieurs fois, soit en maintenant les piqûres saignantes par des applications de cataplasmes ou encore en faisant mettre le malade dans un bain ; si on prend toutes ces précautions, la résolution delà tumeur sera plus rapide.

En même temps on administrera des purgatifs, puis on frictionnera la région inguinale avec de l'onguent mercuriel.

Dans la majorité des cas ce traitement suffira.

Si les accidents persistaient ou devenaient plus intenses, faudrait-il débrider le testicule (1)? Ce traitement, qui n'est pas sans danger, a été préconisé ; toutefois, il ne me parait devoir êtreappliquéqu'autantqu'il y a du doute sur la nature de la tumeur inguinale. Car si on est certuin que le testicule seul est renfermé dans le canal inyuinat, il sera bien préférable de ponctionner la tumeur avec une lancette. De la sorte, on fera sortir la sérosité de la tunique vaginale, qui comprime le testicule.

(1) « Blandin a proposé la ténotomie sous-cutanée d'un des pdiers dans les cas d'étranglement du testicule contenu dans le canal inguinal. » (M. Deniarquay, Disc. soc. de QHmtfRG., 25 juin 1851. Buii.j t. 2, p. 182.)

Mais si la douleur persiste , on ne devra pas hésiler à ponctionner la glande séminale elle-même (1).

^ Ce mode de traitement, qui donnera d'excellents résultats, ne devra être l'ait qu'autant que l'on sera certain que le testicule seul forme la tumeur inguinale, car si elle était constituée par une anse intestinale, on amènerait l'ouverture de l'intestin.

Dans cette opération, l'hémorrhagie qui résulte de la simple ponction du testicule ne doit pas donner d'inquiétude.

L'épididymite inguinale peut offrir tous les caractères d'un ganglion enflammé.

Obs. — Il y a quelques années, M. le docteur Puche a donné des soins à un malade qui avait une urétrite et un testicule enflammé dans le canal inguinal droit. La tumeur simulait une adénite.

D'autres fois, si l'affection est intense et qu'il y ait un épanchement séreux dans la tunique vaginale, ou pourra croire à l'existence d'un bubon.

L'orchite inguinale détermine tous les phénomènes d'inflammation de la séreuse abdominale, une erreur est possible, si l'on n'est point prévenu du vice de conformation. C'est ce que montrent les observations suivantes que nous avons recueillies.

Obs. — Turbeaux (Jean), 24 ans, entré le 28 décembre 1855, salle 4, lit 13 (hôpital du Midi). Testicule gauche arrêté dans le canal inguinal. Exempté du service militaire pour cette infirmité. Le 22 décembre, pendant le cours d'une blennorrhagie, le testicule gauche s'enflamme. Aussitôt, phénomènes de péritonite qui cessent sous l'influence d'un traitement antiphlogistique.

Obs. — En 1856, le nommé X..., âgé de 22 ans, est entré dans le service de

(I) Nous avons pratiqué très-souvent la ponction du testicule dans l'orchite parenchymateuse, cette opération, suivant nous, doit être faite en deux temps :

1° Dans le premier temps, on donne un coup de lancette pour ouvrir la tunique vaginale et amener la sortie de la sérosité ;

2° Dans le deuxième temps, on ponctionne la glande enflammée.

Si on essaye d'enfoncer la lancette dans le testicule avant d'avoir vidé la tunique vaginale, ou on n'atteindra pas le testicule, ou on poussera l'instrument trop profondément ; car avant d'avoir vidé la tunique vaginale, il est impossible déjuger de l'épaisseur des parties que l'on a à traverser pour arriver sur le testicule.

M. Hicord. Ce jeune homme est atteint d'une orcliite blennorrhagïque du testicule droit, qui est retenu dans le canal inguinal. Des douleurs très-intenses, une tuméfaction de la tumeur, des nausées, une fièvre vive, ont été les premiers symptômes de la maladie. Les jours suivants, les douleurs, primitivement locales, se sont propagées à toute la moitié droite de l'abdomen, où la pression devint intolérable ; à ce niveau, tension extrême de l'abdomen. A ce moment, le pouls était très-fréquent et très-petit, peau chaude, vomissements, prostration très-grande. Sous l'influence d'un traitement antiphlogistique énergique, la résolution s'est opérée, et a été suivie de la guérison. (Observation communiquée par M. Fournier, interne de M. Ricord.)

L'inflammation de l'épididyme peut être limitée à la tête de cet organe, resté dans le canal inguinal. Dans ce cas, la compression exercée par l'anneau cutané peut simuler une hernie étranglée, comme dans l'observation suivante, que j'ai recueillie à l'hôpital du Midi.

Obs.— Millet (Charles), 21 ans, entré le 1er mai 1854, salle 9, lit 2 (hôpital du Midi), est atteint d'une urétrite. Le testicule droit est descendu à l'âge de 13 ans. Cette glande a un tiers du volume normal ; elle est suspendue et adhérente à l'anneau cutané du canal inguinal par l'épididyme, dont la tète, fortement tuméfiée et contenue dans le canal, forme une tumeur apparente au niveau du pli de l'aine (1). Ce malade présente des accidents de hernie étranglée (fièvre, vomissements répétés). Un traitement antiphlogistique est ordonné par M. Vidal (de Cassis). Le 20 mai 1854, Millet quitte l'hôpital du Midi. A ce moment, le testicule droit est toujours uni au canal inguinal par l'épididyme, dont la tête forme une tumeur renfermée dans ce conduit, sur les parois duquel il est fixé.

Dans la grande majorité des cas, il est presque impossible de distinguer d'une manière sûre si la tumeur qui siège dans le canal inguinal est formée par le testicule enflammé ou par une anse intestinale étranglée, ou par les deux à la fois. Bien des erreurs de ce genre ont été commises. Ainsi M. Delasiauve rapporte l'exemple d'une orchite inguinale qui fut prise pour une hernie étranglée. On pratiqua l'opération; l'erreur ayant été reconnue trop tard , le testicule fut enlevé (2).

Le diagnostic peut être d'autant plus difficile que souvent la glande

(1) Je ne crois pas que cette variété d'épididymite ait encore été indiquée.

(2) Revue médicale, mars 1840.

séminale, l'intestin ol Fépiploon sont ensemble dans le canal tngu£ rial (l), comme dans lofait suivant observé par Reicbel p.).

Ons. — Un petit garçon âgé de 4 ans se plaignit, après une attaque subite de convulsions, d'une douleur vive à l'aine droite, où l'on trouva une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon. Comme il n'avait pas de testicule de ce côté dans le scrotum, qu'il n'y avait pas de constipation, que le ventre n'était pas ballonné, on ne crut pas à une hernie étranglée; on supposa qu'on avait affaire aune orchile inguinale. Un purgatif fut administré, mais, sous l'influence de ce médicament, les vomissements reparurent avec plus d'intensité que jamais; on temporisa, et cinquante-deux heures après l'arrivée des accidents le petit malade mourut. A l'autopsie, on vitqu'une portion de l'iléon était placée dans l'aine avec le testicule; celte portion d'intestin était étranglée dans l'anneau et gangrenée. La tumeur était formée par ce testicule et cette portion d'intestin.

L'erreur peut être commise autrement. On peut parfaitement diagnostiquer une bernie étranglée chez un monorchide : faire l'opération, puis prendre le sac herniaire pour le testicule qui manque dans le scrotum, et le laisser en place, en se bornant à dilater l'anneau; c'est cette erreur qui a été commise par Steidele. L'erreur, dans ce cas, était d'autant plus facile que le sac herniaire était rond, de la grosseur d'une

(1) Dans l'opération de la hernie inguinale étranglée, ou peut trouver le testicule adhérent à l'épiploon ou à l'intestin. Dans ce cas, on a proposé de détruire les liens qui les unissent en respectant avec soin le testicule.

Cette opération a été faite avec succès par Mursinna (Neue medicinische chirurgische BEOBAciiTtiNGEN, p. 422). Elle est recommandée par Garengeot (t. I,P. 332).

Le testicule resté dans l'aine constituant une infirmité et empêchant plus tard de porter un bandage, je crois qu'en pareille circonstance il vaut mieux enlever la glande, l'opération n'offrant guère plus de gravité. Au reste, assez souvent le testicule a tellement souffert par suite de l'étranglement, qu'on est forcé de l'amputer en faisant l'opération.

Lapeyre (Journal de médecine, t. VI, p. 51) trouva une fois une semblable hernie gangrenée, et emporta toutes les parties mortes, parmi lesquelles se trouvait le testicule. Le malade guérit parfaitement au bout de deux mois et demi.

Baudament a pratiqué la même opération avec succès. (Journal de iiédecine, t. XXXIf, p. 69.)

(2) Richter, ouvrage cité, vol. U, p. 123.

petite poire dure, el sans élasticité. Toutefois Steidele s'aperçut de sa faute le lendemain de l'opération, car les accidents de l'étranglement avaient augmenté de violence. Il ouvrit le sac herniaire, mais il était trop tard : l'intestin était gangrené, et le malade succomba (1).

Si le testicule resté dens le ventre s'échappe brusquement de l'abdomen et s'étrangle au niveau de l'anneau interne, ofl pourra avoir des accidents identiquement semblables à ceux que donnerait une masse épiploïque étranglée.

Dans un cas que nous avons rapporté, ces accidents se reproduisirent quatre fois et obligèrent à pratiquer la castration (2).

Le diagnostic différentiel entre l'orchi te inguinale et la hernie étranglée offre de sérieuses difficultés.

Si la tumeur inflammatoire survient consécutivement à la blennorrhagiechez un homme monorchide qui a, du côté de l'anomalie, une tumeur inguinale ancienne, qui jusque-là n'a pas donné lieu à des accidents, on devra penser à une orchite.

Si, au contraire, avant les accidents, la tumeur inguinale sortait pendant la marche, et rentrait pendant le décubitus dorsal, si elle déterminait des accidents du côté du tube digestif, scelle a été petite au début, puis si elle a grossi, si elle augmentait de volume pendant. la marche, on doit penser à une hernie.

Comme on le voit, pour le diagnostic, je ne m'occupe pas de la forme de la tumeur ni de la question de savoir si les malades ont porté un bandage; car, ainsi que nous l'avons montré, on en applique très-fréquemment par erreur sur les testicules arrêtés dans leur évolution.

G. — ÉPIDIDYM1TE CRURO-SCROTALE

Cette affection n'offre de la gravité qu'autant que la séreuse vaginale communique avec le péritoine. Dans le cas contraire, elle ne donne lieu qu'aux accidents de l'orchite scrolale.

(I) Richtcr, ouvrage cité, vol. II, p. 124. (?) Voy. obs., p. 45.

D. — ÉP1DIDYM1TE PÉRINÉALR.

Cette maladie, qui est extrêmement rare, peut simuler un abcès périnéal, péri-urôtral, une hernie périnéale étranglée, ou encore une cowpérite, comme le montre la note suivante que je dois à l'obligeance de M. Ricord.

Obs.— En 1845, j'ai donné des soins à deux jeunes gens qui avaient une épididymite périnéale. Chez le premier, je crus tout d'abord à une inflammation des glandes de Cowper. J'allais porter le bistouri dans la région périnéale, quand j'eus l'idée d'examiner le scrotum. Je m'aperçus à temps de l'erreur que j'allais commettre.

Si la tunique vaginale communique avec le péritoine, l'affection est grave parce qu'elle peut amener l'inflammation de la séreuse abdominale. Dans le cas contraire, elle ne devra donner aucune inquiétude.