TROUBLES DE SÉCRÉTION. — FORMATION DES CYLINDRES

Nous avons étudié précédemment, avec tout le soin qu’elles méritent, les modifications des épithéliums sécréteurs du rein, et incidemment, nous avons parlé des sécrétions diverses dont la lumière des tubes était le siège. Ces sécrétions sont particulièrement abondantes lorsque les cellules des tubes contournés présentent un sommet transparent, l’état vésiculeux ou vacuolaire. On peut également les rencontrer quand les épithéliums sont déjà fusionnés et à une période assez avancée des néphrites chroniques. D'après cela on peut déjà pressentir que l’origine de ces sécrétions est multiple; c’est ce qu’il sera facile d'établir par la suite.

Si l’on examine attentivement les figures 1, 2, 3, 4 de la planche II, et 1 de la planche II, il ne paraît pas douteux que les boules plus ou moins claires contenues dans la lumière des tubes ne proviennent de l’intérieur des cellules et ne soient élaborées par leur protoplasma. Une congestion intense, une réplétion anormale des vaisseaux sanguins favorise peut-être l'absorption par les cellules d’une plus grande quantité de liquides nutritifs qu’à l’état normal. Une vacuole se développe dans le protoplasma des cellules et cette petite cavité renferme une masse liquide avec des granulations. Cette cavité fait saillie du côté de la lumière du tube; à sa partie saillante la pellicule appartenant au protoplasma de la cellule se rompt, et la gouttelette qu'elle contenait tombe dans la lumière du tube. Ces gouttelettes sont constituées par une substance protéique, et leurs granulations sont de nature albumineuse et non de nature graisseuse. Elles sont coagulées par l'acide

osmique très différemment suivant qu'elles présentent une densité plus ou moins considérable. Dans le cas correspondant aux figures que nous venons de rappeler, les boules restaient assez claires à leur centre et légèrement granuleuses.

La même disposition se rencontre dans d’autres observations, figures 1 et 3 de la planche IV. Le contenu des tubes représentés dans la figure 3 consiste en un liquide versé directement par les cellules, liquide granuleux, au milieu duquel se trouvent comme toujours des globules rouges du sang g, des gouttelettes protéiques plus ou moins granuleuses 0, o, et des gouttelettes claires hydropiques e, e. Ilest facile de voir dans cette figure que les cellules ce, c’ versent directement les gouttelettes albumineuses et leur protoplasma ramolli dans la lumière du tube.

Sur la figure i de la même planche on voit des boules plus foncées et colloïdes 7.

Les exsudats intratubulaires ne se présentent pas toujours sous la forme de boules très régulièrement arrondies, soit pâles et transparentes, soit légèrement grenues, soit même très foncées et réfringentes. Au lieu de boules on rencontre souvent des blocs pâles ou sombres, limités par un réticulum. C'est ce que l’on peut voir sur la figure 2 de la planche IX.— Le plus grand nombre des tubes urinifères sinueux montre dans leur lumière, en outre des boules claires o, des blocs hyalins limités par des filaments anastomosés. On y voit également des globules rouges du sang, et des cellules lymphatiques colorées en noir et contenant de la graisse À.

La figure 4 de la planche IIT montre le début de l’altération qui produit souvent ces exsudations réticulées. Le sommet des cellules, ou si l'on veut leur partie libre, saillante dans la lumière des tubes, est complètement transparente, leur base au contraire est foncée et grenue. Les parties claires o, o se séparent peu à peu de la cellule et tombent dans la lumière des tubes. Les cellules se trouvent ainsi décapitées et après avoir présenté à différentes reprises les mêmes expansions translucides, elles se transforment très probablement en un revêtement analogue à celui qui est représenté figure 5, planche IIL.

Les figures 10, 11, 12, 12 äis, 13 de la planche XII, montrent des tubes contournés dont le revêtement épithélial est fusionné sans séparations cellulaires distinctes. En aucun point il

n'existe de vacuoles, néanmoins de nombreuses boules claires de toutes formes et de toutes dimensions sont en rapport avec le protoplasma; dans les figures 12 et 13 on voit le début du processus, des boules incomplètes se dégagent de la substance grenue dans laquelle elles se trouvent incluses et bientôt elles apparaîtront dans les tubes aussi régulières que les précédentes.

Il serait possible de démontrer sur d’autres figures l’existence réelle de boules réfringentes et foncées dans l’intérieur des cellules et leur chute dans la cavité tubulaire.

Les boules claires, les boules grenues, les boules réfringentes, ne sont pas, avec les blocs hyalins, les seuls éléments que l'on rencontre dans les tubes contournés et qui constituent par leur ensemble les exsudats intratubulaires.

Ces éléments sont en proportion très variable, les uns par rapport aux autres, et souvent, ils sont tenus en suspension dans une matière réticulée, grenue, ou dans des sécrétions semi-liquides foncées, analogues à celles des figures 2, planche III, m; figure 3, planche IV, m; figure 3, planche IX, d.

Les tubes contournés contiennent également des blocs très réfringents, vitreux, plus ou moins réguliers, offrant le même aspect que les cylindres colloïdes que l'on retrouve dans les autres parties du tube urinifère.

La fibrine réticulée en nature est assez rarement observée, cependant nous l’avons trouvée quelquefois avec la disposition qu'elle présente dans les alvéoles du poumon, dans la pneumonie par exemple, enserrant dans ses mailles des cellules lymphatiques et des globules sanguins.

Mais, nous le répétons, cette disposition est assez rare.

Éléments fiqurés. — Parmi les éléments figurés qui participent à la formation des sécrétions intratubulaires, nous devons signaler en premier lieu les globules blancs, puis les globules rouges, enfin quelques débris cellulaires. La présence des globules blancs est assez fréquente, ils se présentent dans les tubes qui contiennent en même temps des globules rouges, avec leurs caractères normaux lorsqu'il s’agit de néphrites aiguës ; ils sont au contraire graisseux, volumineux, en tous points comparables aux corpuscules de Gluge, dans les formes lentes et chroniques. On les trouve, soit à peu près libres, soit englobés dans les

mailles d’un réticulum fin ou grenu, ou bien adhérents à des blocs hyalins, et vitreux. ! |

On les rencontre très fréquemment dans les tubes droits et collecteurs, ou dans l'urine, fixés à la surface des cylindres dits muqueux ou cylindroïdes.

Il n’est pas toujours facile de déceler leur noyau.

Les globules rouges sont isolés ou réunis en masse; isolés ils présentent les mêmes variétés de siège que les globules blancs ; réunis en masse, ils constituent de véritables foyers hémorrhagiques dans les tubes. S'ils ne sont pas enlevés rapidement par l'urine, s'ils restent adhérents à des blocs hyalins ou colloïdes qui cheminent quelquefois très lentement dans les tubes urinifères, ils subissent des modifications profondes et finissent par disparaître. On trouve assez fréquemment l’extrémité d’un cylindre cireux coiffé par une agglomération de globules rouges, ceux qui sont les plus éloignés du cylindre sont encore reconnaissables bien que déjà notablement altérés, ceux qui adhèrent au cylindre forment des incrustations foncées et réfringentes sous forme de plaques dont on distingue difficilement les contours. Les globules se fusionnent probablement entre eux et s’incorporent complètement à la substance des cylindres, même au niveau des tubes contournés.

Enfin, on trouve également dans la lumière des tubes contournés, bien que d’une façon très inconstante, des fragments de cellules avec ou sans noyau, reconnaissables à leur protoplasma grenu.

Le mélange et la disposition réciproques des divers produits d'exsudation et des divers éléments figurés dans l'intérieur des tubes, est tellement variable, suivant les points, qu'il est inutile d'en essayer une description. Ces aspects si variés dépendent de la prédominance de tel élément sur tel autre.

Que deviennent ces éléments épanchés dans l’intérieur des tubes sinueux, c’est-à-dire les boules de tout ordre, les blocs clairs ou réfringents, les substances réticulées, les globules rouges, les globules blancs et les fragments de cellules? Ces éléments progressent évidemment des tubes sinueux dans les tubes en anse de Henle, puis finalement dans les tubes collecteurs, au fur et à mesure qu’ils sont entraînés par l'urine et chassés par les éléments qui se forment de nouveau dans les

tubes contournés. À mesure qu’ils s’éloignent du lieu où ils se sont épanchés, les globules rouges, les boules de substance protéique se fondent en partie en masses homogènes, liquides d'abord, puis plus denses et plus solides, qui se coagulent sous forme de cylindres muqueux ou hyalins, cireux ou colloïdes, suivant la proportion des matériaux qui entrent dans leur constitution.

Les figures ? et 3 de la planche III permettent de comprendre les phases de la formation de quelques cylindres au niveau des tubes droits.

La figure 2 représente une section d’un tube droit de la substance corticale du rein dont les lésions sont représentées figures 1,2, 3, 4, planche IL, et 1, planche III. Les cellules p,p’ sont normales. Elles n’ont pas de ces cavités creusées dans le protoplasma comme on en trouve dans les tubes contournés. La lumière du tube est distendue par une quantité de boules, 6, et par une substance granuleuse plus ou moins teintée par l'acide osmique. La partie centrale du tube contient une masse considérable de cette substance m» qui résulte de la fonte et de la réunion des substances protéiques, solides et liquides, contenues dans les globules rouges et dans les boules précédentes.

Souvent, lorsque plusieurs globes ou boules albumineuses sont voisins les uns des autres dans la lumière d’un tube, la substance homogène et Les granulations qui sont primitivement contenues dans leur intérieur fusent dans le liquide voisin et s’y dissolvent comme cela se voit danslafigure3 de la planche IIT.

Lorsque ce liquide se coagulera soit spontanément, ce qui est le cas pour les cylindres hyalins, cireux et colloïdes, soit par l’action de l’acide osmique, il présentera à sa périphérie l’empreinte et la forme des boules devenues claires qui se trouvaient primitivement en rapport avec lui.

C’est, en effet, ce qui a constamment lieu pour les cylindres hyalins ou légèrement granuleux. Dans la figure ?, la masse m qui existe au centre de la lumière et qui est foncée par l'acide osmique, est entourée de petits blocs de substance protéique et d’un liquide granuleux interposé entre ces blocs. C’est déjà la substance d’un cylindre granuleux et si nous avions devant les yeux la section longitudinale de ce tube au lieu de sa section

d6 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DU REIN

transversale, nous aurions une figure analogue à celle qui est représentée dans la figure 3.

Cette figure représente un tube droit de la substance corticale dont la membrane hyaline s est tapissée par des cellules épithéliales à peu près normales, p. L'intérieur du tube est occupé par un cylindre granuleux en voie de formation dont la substance est complètement coagulée. Cette substance amorphe », colorée par l'acide osmique, présente à sa surface une série d'espaces clairs exactement ronds 4, 4, b, qui sontles empreintes persistantes des boules protéiques dont la substance s'est dissoute et s’est fondue dans la masse du cylindre. On voit en e une petite cellule ronde contenant quelques granulations graisseuses, et qui s’est fixée à la surface du cylindre. Ces coagulations ne sont pas toujours composées des mêmes substances, et en décrivant plus loin les différentes espèces de cylindres, nous verrons par quels caractères physiques et chimiques elles diffèrent l’une de l’autre.

Il paraît certain que ces cylindres se condensent à mesure que la substance qui doit les constituer passe des tubes contournés dans les tubes droits. L'expérience faite par Virchow de la transformation de la mucine en matière colloïde sous l’influence du sel marin, est bien de nature à faire comprendre la condensation qui s'opère dans ces cylindres, à mesure que leur substance sécrétée dans les tubes contournés passe dans les tubes droits. L’acide osmique noircit uniformément leur substance et d'autant plus qu'elle a une densité plus considérable.

Toujours est-il que lorsqu’on examine les tubes droits et les tubes collecteurs à une période avancée des néphrites chroniques, on ne trouve plus la variété des éléments que nous avons décrits au niveau des tubes contournés. Les sécrétions diverses ont subi des modifications telles qu'elles apparaissent sous forme de coagulations cylindriques (cylindres) plus ou moins denses, plus ou moins foncées. Les seuls éléments qui soient encore reconnaissables sont les globules blanes, les globules rouges et les débris cellulaires. Il s’y joint, dans les tubes collecteurs, des cellules cubiques ou irrégulièrement arrondies quelquefois presque cylindriques. Les autres produits de sécrétion sont complètement fusionnés.

Dans certains cas d’atrophie rénale, on trouve, dans les tubes

FORMATION DES CYLINDRES d7

atrophiés et dont l’épithélium est aplati, une quantité prodigieuse de coagulations d’une réfringence et d’un éclat tout particuliers. Ces cylindres colloïdes ne pouvant probablement plus cheminer dans les tubes urinifères rétrécis, ils s’accroissent par leur périphérie, couche par couche. L'aspect caractéristique qu'ils présentent est probablement dùû à ce fait que, maintenus indéfiniment dans une cavité kystique, ou dans un tube qui n'a plus d'orifice de sortie, ils perdent peu à peu les substances liquides qui entrent dans leur composition, se solidifient et deviennent incapables de subir, une fois fixés dans cette forme, aucune modification qui leur rende leur ductilité.

Cylindres. — Les urines tiennent en suspension, pendant la période d'état des néphrites chroniques, des éléments de formeet de structure variables auxquels on avait donné autrefois, à tort, le nom de cylindres fibrineux et qui doivent simplement conserver le nom de cylindres urinaires.

L’urine contient en outre des éléments libres, en particulier, des cellules lymphatiques, des globules rouges, de rares cellules épithéliales irrégulièrement ovoïdes ou cubiques provenant des tubes droits, et des cellules vésicales assez faciles à distinguer à cause de leur forme, enfin des cellules uréthrales en assez grande abondance lorsqu'on a pris soin de laisser déposer l'urine; chez la femme on trouve en plus des cellules vaginales. Nous ne nous occuperons pas de tous ces éléments, non plus que des cristaux et des micro-organismes tenus en suspension dans le liquide urinaire, et nous renvoyons pour tous les détails qui les concernent aux traités de chimie et d'analyse des urines.

Les cylindres urinaires présentent des caractères physiques qui permettent de les ranger sous les dénominations suivantes : a, cylindres dits muqueux (cylindroïdes); 6, cylindres hyalins ; ce, cylindres granuleux; d, cylindres graisseux; e, cylindres cireux et colloïdes ; Ÿ cylindres épithéliaux; g, eylindres composés.

a. — Cylindres dits muqueux (cylindroïdes de Rovida et Bizzozero) ‘. Les cylindres muqueux se rencontrent assez fréquem-

1. Bizzozero, dans son Manuel de microscopie clinique traduit par Firket de Liège (1883), divise, à l'exemple de Rovida, les cylindres en trois groupes principaux : 4° cylindres hyalins ou incolores; 2° cylindroïdes; 3° cylindres jaunâtres ou cireux.

Seuls parmi ces cylindres, les eylindroïdes se distinguent de ceux que nous

ment dans les urines, ils sont formés d’une substance d'une ténuité extrême; quand on les examine directement sous le microscope, ils sont très difficiles à percevoir car ils ne réfractent pas fortement la lumière. Leurs bords sont mous et se replient facilement sur eux-mêmes ; les réactifs colorants, et en particulier le carmin et l'acide osmique, n’ont qu'une faible action sur eux. On ne les voit que parce qu’ils changent continuellement de place dans le liquide qui les tient en suspension, ou bien encore quand ils présentent, adhérant à leurs surfaces, des éléments divers tels que globules blancs ou granulations graisseuses sur lesquels les réactifs ont une action manifeste. L'élément accessoire sert de point de repère et l’on peut alors en les observant attentivement suivre leurs contours délicats.

Dans certaines formes de néphrites, ils existent presque seuls dans l’urine, avec une assez grande quantité de cellules lymphatiques libres et quelques cylindres cireux.

b.— Les cylindres hyalins que l’on confond souvent avec les cylindroïdes, en diffèrent cependant par plusieurs caractères assez tranchés.

D'abord, les cylindres hyalins peuvent être reconnus et examinés directement dans le liquide urinaire, sans le secours d’aucun réactif, parce qu'ils réfractent déjà notablement la lumière. Leurs bords sont beaucoup plus nets, souvent comme taillés à l'emporte-pièce, ils sont formés d’une substance assez fragile mais peu malléable, aussi se cassent-ils quelquefois en présentant des incisures sur leurs bords (2, fig. 3, pl. VI). Les

décrivons ici. D’après Bizzozero, les cylindroïdes sont de simples filaments extrèmements minces de 4 à 24 de diamètre; quelquefois ils sont plus volumineux, rubanés, et ont de 5 à 40y de diamètre. Leurs contours sont irréguliers, leur diamètre inégal ; les extrémités, le plus souvent amincies, sont bifurquées ou ramifiées; l'ensemble de la figure est onduleux ou irrégulièrement contourné. La longueur de ces cylindroïdes peut atteindre 1m, Souvent on en trouve plusieurs entortillés de façon à former une sorte de pelote, ou bien entrecroisés en un réseau irrégulier, ou encore enroulés l’un sur l'autre en spirale. Quant à la substance qui les constitue, elle est, comme celle des cylindres hyalins, transparente et incolore, au point que, pour la distinguer au microscope, il faut observer avec une grande attention, et parfois même recourir à l'emploi de réactifs colorants; cette substance, qui, d'après Rovida, présente les mêmes réactions chimiques que celle des cylindres hyalins, laisse distinguer en général une striation longitudinale plus ou moins accusée, parallèle à l'axe de l'élément, striation qui permet de distinguer les cylindroïdes des cylindres, à so original de Rovida a paru dans Archivio per le Scienze mediche, L1 ’ .

divers réactifs les colorent assez facilement, le carmin en rose, l'acide osmique en gris clair, ils sont alors très apparents, Assez souvent ils ne contiennent aucun élément étranger, mais il y a beaucoup d’exceptions à cette règle et si la disposition représentée (2, fig. 8, pl. VI) est la plus fréquente, les apparences figurées (3, 4, 5, fig. 3, pl. VI) se rencontrent également de temps à autre.

Nous n'avons cependant jamais rencontré leur surface surchargée de globules blanes comme celle des cylindres muqueux qui semblent être beaucoup plus favorables à leur adhérence. Cela tient peut-être à ce que les cylindres muqueux sont formés d'une substance glutineuse, la substance des cylindres hyalins semble plus sèche et plus friable. Enfin ils pâlissent et sont difficiles à voir, après l’action de l'acide acétique concentré.

La longueur des cylindres hyalins est très variable; le plus souvent ils n’ont pas plus de 50 à 100 », mais ils peuvent atteindre 1 millimètre de longueur; ils sont quelquefois disposés en tirebouchon (5, fig. 3, pl. VD), forme qu'ils prennent probablement en passant des tubes grêles de Henle dans les tubes plus larges. Il en est de très étroits, ce qui s’explique facilement lorsqu'on examine des coupes des reins malades, car il en existe fréquemment dans la branche grêle des anses de Henle; d’autres sont très gros et ne se sont évidemment condensés que dans les tubes larges, droits et collecteurs. Leur largeur varie entre 5 et 40 w.

Ces cylindres sont assez fréquents dans le cours des néphrites chroniques, et, quand ils sont abondants, ils dénotent presque à coup sûr une affection profonde du rein.

c.— Cylindres granuleux. Les cylindres granuleux ressemblent beaucoup, comme aspect général, aux cylindres graisseux, seulement, leurs granulations sont des granulations protéiques et non des granulations graisseuses. L’acide osmique les colore en brun foncé, le picrocarmin en rouge brun sombre. Ils sont quelquefois teintés naturellement par la matière colorante du sang, et examinés directement dans l'urine, ils paraissent jaunâtres; on les retrouve à l’état de blocs irréguliers dans les tubes contournés. Ils ont rarement de grandes dimensions et s'associent souvent aux autres variétés de cylindres et en particulier aux cylindres muqueux auxquels ils adhèrent par une de leurs extrémités. Leur composition est presque toujours

Explication de la planche VI.