LA POSSIBILITÉ DE L'HÉMORRHAGIE PAR DIAPÉDÈSE

A côté des faits expérimentaux et pathologiques qui établissent d'une manière positive l'émigration des globules à travers les parois vasculaires, il reste encore à faire l'étude du mécanisme de la suppuration.

Bon nombre d'expériences sont encore à entreprendre pour étudier les propriétés des parois vasculaires et juger de leur perméabilité à l'état normal. Il faut, de plus, rechercher les propriétés en vertu desquelles les globules peuvent passer à travers des orifices très-étroits et déterminer l'ordre et l'enchaînement des troubles circulatoires qui, sous l'influence d'une irritation, réalisent les conditions nécessaires à l'émigration des globules.

En poursuivant ces études, j'ai été conduit tout d'abord à répéter 1 expérience de Cohnheim (1) sur les effets de la stase veineuse, et nous verrons qu'elle démontre d'une manière évidente la possibilité

(1) Ucbcr vcnose Slauuwj. Vincnow's Auch., XLI , p. 220-238.

du passage des globules rouges à travers la paroi intacte des vaissaux, sous l'influence d'un excès de pression, et qu'elle peut servir de corollaire aux faits que nous venons d'exposer.

L'expérience sur la stase veineuse est des plus simples à faire.

Sur une grenouille curarisée, on met à découvert au niveau de la cuisse la veine crurale. On passe ensuite au-dessous de ce vaisseau un fil à ligature, en ayant soin d'embrasser en même temps dans l'anse du fil un fragment assez volumineux d'un des muscles voisins, et l'on serre la ligature à l'aide d'un simple nœud. Les choses ainsi disposées, on observe ce qui se passe dans les vaisseaux de la membrane interdigitale. Au bout de quelques minutes, la circulation s'arrête presque complètement dans plusieurs branches veineuses et quelques capillaires. Dans celles où la circulation n'est pas arrêtée, on voit des oscillations rhythmiques dans les artérioles, dans quelques capillaires dilatés et jusque dans un certain nombre de veinules. La systote ventriculaire se fait donc sentir à ce moment jusque dans ces vaisseaux.

Dans les points où la circulation se ralentit, puis s'arrête, la zone transparente des capillaires diminue à cause du tassement progressif des globules, puis disparaît. On voit dans l'intérieur des capillaires un cylindre rouge dans lequel il est possible de reconnaître encore le contour des globules entassés; et à chaque systole ventriculaire, la masse entière poussée paraît s'avancer un peu, tnndis que le capillaire se dilate légèrement sous l'influence de ses efforts. Les globules de plus en plus serrés ne tardent pas à former une masse tout à fait rouge, uniforme, dans laquelle on ne distingue plus le contour des globules et qui touche immédiatement la paroi vasculaire. '

Dans ces conditions, il survient bientôt sur la partie externe des capillaires des élevures rouges qui sont d'abord peu nombreuses et peu distinctes. En observant particulièrement un des points où se montrent ces apparences, on voit que les élevures rouges qui prennent naissance en dehors de la paroi capillaire constituent d'abord une sorte de petit bouton rouge arrondi à peine visible. Cette saillie grossit peu à peu, presque toujours fort lentement, et à côté d'elle s'en tnontrent plusieurs autres qui s'épaississent également. Quand ces petits mamelons globuleux ont acquis un certain volume, ils ne restent pas parfaitement arrondis ; bientôt ils atteignent la grosseur d'un globule rouge normal, en offrent la forme et le noyau caracté-

ristiques, et ils ne sont plus]reteuus que par une pointe à la paroi vas culaire.

On vient ainsi d'assister à l'issue d'un globule rouge du sang à travers la paroi du vaisseau, issue lente, pénible, comme si l'élément avait été passé à la filière, mais complète. Les vaisseaux qui donnent ainsi passage à des globules rouges sont des capillaires ou des veinules dans lesquels le sang s'est arrêté; mais quelquefois il arrive que pendant qu'un certain nombre de globules sont engagés, la pression intra-vasculaire diminue, les globules moins pressés les uns contre les autres deviennent distincts, puis se mettent en mouvement. La circulation se rétablit d'une manière plus ou moins active, et pendant un temps variable.

On peut alors profiter de cette dissolution du thrombus pour examiner les globules engagés dans la paroi vasculaire. Ils se présentent sous une forme de sablier ou de double bouton. La saillie interne, lorsque le globule est à peine engagé, contient le noyau et offre une forme elliptique; elle adbère par un fil à peine visible à la paroi vasculaire, et souvent agitée ou étirée par le courant sanguin, elle prend l'aspect d'un petit pendule; quelquefois le globule se déchire au niveau de la partie étranglée, s'ampute, et le bouton externe devient libre ou reste adhérent à la paroi vasculaire, tant est délié l'orifice par lequel il s'est engagé. Quand ou observe la disposition que je viens de décrire au moment où le bouton externe est devenu elliptique et contient alors le noyau, c'est la saillie interne qui présente la forme arrondie.

La portion engagée dans la paroi est toujours excessivement étroite, filiforme, et les meilleurs objectifs ne permettent pas de voir un orifice à l'endroit de cet étranglement. On aperçoit nettement entre les deux boutons le double contour de la paroi vasculaire. Lorsque la circulation s'est rétablieplus ou moins complément dans la branche que Ton observe, les globules étranglés restent presque indéfiniment, à moins de segmentation par le courant sanguin, au point où. le rétablissement du cours du sang les a surpris. L'issue complète des globules ne se fait que dans les vaisseaux où. il y a stase. On ne tarde pas à voir alors autour des capillaires et de quelques petites veines un grand nombre de globules extravasés, disposés ça et là sous forme de petits amas, et possédant tous les caractères de globules routes complet.-'.

Ainsi, au bout de vingt à vingt-quatre heures, la membrane iuterdigitale est tuméfiée, épaissie, d'une coloration rougeàtre, ponctuée, et le microscope montre autour des vaisseaux un grand nombre de petites hémorrhagies. La circulation est alors arrêtée presque partout; elle se fait encore dans quelques-uns des plus gros vaisseaux; mais dans tous les points où il y a stase complète, la dilatation vasculaire est manifeste.

Si maintenant on détache le fil qui a été posé à la fois sur la veine et les fibres musculaires voisines, on voit peu à peu renaître la circulation; les veinules se déblayent, puis à leur suite les capillaires, et l'on assiste à un spectacle fort intéressant qui n'est d'ailleurs qu'un degré plus avancé de la disposition que nous avons déjà décrite. En effet, la circulation se rétablit peu à peu, même dans les vaisseaux qui sont entourés comme par un manchon de globules rouges. Lorsqu'on regarde avec soin leur paroi interne, on y trouve toute une série de globules arrondis ou ovoïdes tellement nombreux en certains points, qu'ils se touchent presque. Dans un cas où la ligature était restée trente heures et où les ecchymoses étaient devenues très-étendues, la circulation a pu encore se rétablir dans un bon nombre de capillaires, et leur paroi interne était presque littéralement couverte de petites élevures rouges.

Cette seconde partie de l'expérience prouve nettement que les vaisseaux qui avaient donné passage à ces globules rouges complets n'ont subi aucune déchirure, aucune rupture dans le sens propre du mot; car au moment où la circulation se rétablit, la tension vasculaire est encore grande, les globules se meuvent lentement, s'arrêtent même souvent, et viennent pour ainsi dire buter contre, les saillies globuleuses qui se montrent dans la zone transparente, sans qu'on puisse apercevoir ni fente, ni boutonnière, ni fissure.

Il convient donc maintenant d'examiner comment l'issue des globules rouges est possible dans ces conditions.

Si l'on a soin d'empêcher le dessèchement de la membrane interdigitale et son irritation, soit par des piqûres trop nombreuses, soit par le contact de corps étrangers, la ligature posée sur la veine n'amène qu'un seul trouble dans la circulation : c'est une augmentation considérable de tension. C'est sous l'influence de l'augmentation de pression que se produisent les autres phénomènes décrits. Il suffit, en effet, de lier l'artère crurale ou l'iliaque externe au lieu

de la veine pour voir une série toute différente de phénomènes. La circulation s'arrête presque immédiatement, les globules restent immobiles sans s'empiler fortement, et même, au bout de plusieurs heures, on n'observe aucune tendance àl'extravasation des éléments.

Après la ligature de la veine, l'observation directe prouve que les globules rouges sortent en nature et complètement à travers la paroi vasculaire, et cela quelquefois au bout d'une demi-heure ou d'une heure. On ne peut donc pas invoquer une altération de ces éléments. Mais les propriétés physiologiques des globules rouges nous apprennent qu'ils peuvent, sans s'altérer, traverser des orifices étroits. Leur malléabilité est très-évidente ; lorsqu'on examine la circulation dans les conditions les plus normales, on les voit se rétrécir, s'incurver, s'étirer, soit pour pénétrer dans un tube étroit, soit pour passer à travers d'autres éléments. Le noyau que possèdent les globules des batraciens n'oppose aucun obstacle aux changements de forme que peuvent subir les éléments, et M. Vulpian , par des expériences directes, a pu se rendre compte de la malléabilité de cette partie de l'élément (1). Toutefois, je dois ajouter qu'il m'a toujours paru dans l'extravasation des globules rouges, soit sous Tinfluence de l'inflammation, soit simplement sous celle de la stase, que le noyau était toujours la partie la plus rebelle à s'engager par la filière étroite qui lui donne passage.

Si les propriétés physiologiques des globules rouges, et cela indépendamment de toute contraotilité, permettent de comprendre leur passage plus ou moins facile à travers des orifices très-étroits sous l'influence de l'augmentation de la pression intra-vasculaire; il reste encore à savoir si ces orifices existent réellement et en quoi ils consistent. C'est là le point qui a le plus divisé, soit les anatomistes qui ont étudié la stucture des vaisseaux, soit aussi les observateurs déjà assez nombreux qui ont été témoins de l'issue des globules en nature.

On sait depuis quelques années qu'il existe à la surface interne de tout le système vasculaire et jusque dans les plus fins vaisseaux un revêtement épithélial continu. Cette disposition, parfaitement démontrée à l'aide des injections au nitrate d'argent, apprend qu'il faut rapporter à ces cellules épithéliales les noyaux des capillaires

(I) Cours de la Faculté, 1869.

connus et décrits depuis longtemps. Malgré sa continuité, l'épithélium des vaisseaux sanguins présente de distance en distance de petits espaces parfaitement semblables à ceux qui ont été vus antérieurement sur les capillaires lymphatiques, et qui, sur ces derniers vaisseaux, ont été considérés par de Recklinghausen, qui les a le premier décrits, comme des stomates ou de petites ouvertures qui communiqueraient avec le système plasmatique. Eberth, dans son dernier travail sur l'épithélium des vaisseaux sanguins, après avoir indiqué cette disposition, n'admet pas cette interprétation. Il se range à l'opinion d'Auerbach, qui regarde les prétendus stomates comme des prolongements cellulaires ou des fragments de cellules enclavés par les éléments voisins. Dans un travail plus récent, M. Legros admet que ces apparences sont dues à la présence de noyaux de. petites cellules en voie de formation au milieu des cellules anciennes.

Ainsi donc, l'existence des stomates dans la paroi interne des vaisseaux sanguins n'est pas encore un fait complètement établi. Néanmoins Cohnbeim, s'empressant de l'accepter, lui fait jquer un rôle important dans l'issue des globules.

Ce serait, grâce à la présence de ces orifices situés de distance en distance, entre les cellules épithéliales que le revêtement cellulaire commun dont il vient d'être question ne serait plus un obstacle sérieux aux globules, et la paroi vasculaire pourrait ainsi être traversée sans rupture.

Je ne sais si l'on doit admettre ou rejeter l'existence de stomates dans l'épithélium vasculaire. Mais je dois faire observer que si leur présence était réellement un fait anatomique incontestable, il serait insuffisant à expliquer les phénomènes de l'extravasation des globules.

Plusieurs raisons qui me paraissent sérieuses conduisent, en effet, à proposer une autre hypothèse. Si nous reprenons les détails de l'issue des globules rouges, on voit que ces éléments traversent la paroi vasculaire par un orifice si étroit qu'il est complètement invisible, et que de plus la partie étranglée du globule est d'une finesse telle qu'on ne peut l'apercevoir nettement avec les meilleurs objectifs. Les apparences qui ont été décrites comme stomates n'ont pas des dimensions aussi exiguës; si elles coustituaient la porte de sortie des globules, ceux-ci n'auraient souvent qu'une peine fort mé-

diocre à la franchir. 11 n'en est pas ainsi ; c'est, comme il est dit plus haut, avec lenteur, péniblement que le glohule est contraint de passer à travers la filière extrêmement petite qui lui livre passage. D'autre part, les auteurs qui ont admis les stomates les ont décrits comme étant situés de distance en distance à la rencontre de plusieurs cellules épithéliales. Jamais ces orifices n'ont été regardés comme trèsnombreux, et il est permis de se demander comment ils pourraient suffire à l'issue de tous les globules qui, à un moment donné de l'expérience, sont engagés dans la paroi vasculaire. C'est surtout lorsque le courant sanguin d'abord interrompu se rétablit, que la valeur de ce dernier argument nous frappe d'une manière évidente.

Les globules en boulon de chemise, retenus dans la paroi vasculaire, sont si nombreux en quelques points, qu'ils se touchent, se superposent et pourraient se compter par douze, vingt et plus dans un espace où l'on n'estimerait le nombre des stomates qu'à deux ou trois au plus.

Ainsi, ni le nombre de ces prétendus orifices, ni leurs dimensions ne sont en rapport avec les phénomènes d'extravasation des globules. On est ainsi conduit, même en admettant leur existence, aies regarder comme de peu d'importance dans le mécanisme en discussion.

Reste donc une autre hypothèse à substituer à celle de Cohnheim •ou une démonstration rigoureuse à fournir. Jusqu'à présent il m'est impossible de répondre à cette dernière exigence. De nouvelles expériences sont nécessaires à cet égard; mais celle de toutes les hypothèses qui me parait la plus probable, c'est que les globules blancs et rouges traversent la couche épithéliale dans les interstices des cellules. Les cellules épithéliales ne paraissent pas suffisamment molles et contractiles pour qu'on puisse supposer qu'au contact des globules rouges elles puissent se creuser, s'écarter et devenir pour ainsi dire poreuses. Les propriétés physiologiques des globules rappelées plus haut ne permettraient pas de comprendre comment une substance molle et ductile percerait une substance jouissant de •propriétés analogues. Une des deux matières résiste, l'une des deux sert de filière; à coup-sùr cette seconde doit être plus dure, moins malléable, et ce ne peut être très-évidemment que l'épithélium. Mais si le corps de la cellule offre une barrière infranchissable, eu 'îst-il de même des bords d<3 l'élément?

On sait que les cellules sont juxtaposées d'une manière si étroite qu'il est très-probable qu'il n'existe presque pas de matière unisante entre elles. Mais il suffit de la moindre élasticité des cellules pour qu'un effort exercé entre deux éléments détermine une petite fente, un petit orifice quelque petit qu'il soit; et c'est là précisément la seule disposition nécessaire pour qu'un globule rouge s'y étrangle. D'ailleurs les globules n'ont probablement aucun effort à exercer pour écarter les cellules épitbéliales. L'augmentation de la pression sanguine, en dilatant les vaisseaux d'une façon trèsnotable, doit suffire à produire ce résultat; il est même possible qu'en certains points les cellules épitbéliales moins élastiques que la membrane qui les supporte puissent laisser entre elles un intervalle assez grand pour qu'un certain nombre de globules ne soient plus retenus alors que par cette membrane.

Que la pression intra vasculaire redevienne normale, que la dilatation vasculaire cesse, les cellules épithéliales en se rapprochant vont étrangler les éléments qui se sont insinués entre elles, et alors se montrera surtout la disposition en double bouton. C'est ainsi que l'obstacle de l'épithélium me paraît être franchi. Celui que pourrait offrir la membrane hyaline qui lui sert de soutien dans les capillaires ne saurait être sérieux; d'ailleurs l'existence de cette membrane n'est pas démontrée. De même dans les veinules les éléments situés en dehors de l'épithélium réunis par une matière protoplasmique ne paraissent pas offrir une résistance réelle à l'issue des globules.

En tout cas, quelle que soit encore l'incertitude des explications, le fait du passage des globules rouges à travers les parois vasculaires est réel, facile à observer. Il a lieu sans aucun désordre, sans aucune altération appréciables de la paroi vasculaire et constitue ainsi un phénomène bien différent de l'hémorrhagie par rupture des vaisseaux. On ne saurait donc se refuser à reconnaître l'existence de Yhémorrkagie par diapédèse admise déjà par les anciens. Mes expériences conduisent donc au même résultat que celui énoncé par Cohnheim, soit que l'augmentation de pression dans des vaisseaux d'ailleurs sains et indépendamment de toute autre altération est une condition suffisante pour la production de la diapédèse.

D'autre part, on a vu que dans les expériences sur la suppuration, particulièrement celles du poumon, il se produisait aussi, dans des

conditions différentes de celles de la simple stase, une extravasation plus ou moins abondante de globules rouges. Enfin Prussak a montré en luisant des injections salines dans les sacs lymphatiques de la grenouille, qu'il se formait ainsi des hémorrhagies par diapédèse indépendantes de la pression sanguine. Il est donc établi que nonseulemeut la diapédèse est possible et existe, mais qu'elle peut se rencontrer dans des circonstances multiples. Aussi d'après les considérations précédentes, serait-il facile de faire au point de vue pathologique un grand nombre de déductions importantes.

La structure des vaisseaux est effectivement la même chez l'homme que chez la grenouille et les globules rouges de l'homme étant beaucoup plus petits que ceux de ce batracien et sans noyau démontré, on doit admettre maintenant l'issue facile de ces éléments à travers les parois vasculaires.

Cette diapédèse se produira particulièrement sous l'influence de toutes les causes capables de déterminer une tension vasculaire exagérée et une stase plus ou moins prolongée dans les petits vaissaux.

Le même phénomène prendra également naissance dans les cas où des vaissaux capillaires jeunes, en voie de formation, n'offriront qu'un faible obstacle au passage des globules, comme dans les néomembranes inflammatoires, où l'on voit pour quelques-unes d'entre elles les hémorrhagies se faire au fur et à mesure de leur formation.

Il est encore permis de supposer que certains états du sang et certaines modifications des parois vasculaires faciliteront dans quelques cas le phénomène.

Enfiu les exsudations hémorrhagiques de certaines inflammations, les crachats si connus de la pneumonie par exemple, les urines sanguinolentes de la néphrite aiguë seroût susceptibles également d'être interprétées par la diapédèse.

Celle-ci doit donc être regardée comme la source d'un très-grand nombre d'hémorrhagies dans lesquelles la rupture vasculaire n'était qu'une supposition gratuite, fondée surtout sur une fin de nonrecevoir.

Mais il est difficile de tirer actuellement de ces faits de physiologie pathologique, encore à l'élude, toutes les déductions dont la pathologie pourra bientôt s'enrichir. De nouvelles expériences me pa-

raissent encore nécessaires pour montrer avec plus d'évidence l'importance pratique de ces faits.

En tout cas, les résultats déjà obtenus ont paru suffisamment nets à M. Vulpian (1), témoin de ces expériences, pour l'autoriser à exposer dans son cours toutes les particularités de l'hémorrhagie par diapédèse, et faire pressentir, par des exemples analogues aux précédents, l'importance pratique de cette question.

Si maintenant nous revenons au processus inflammatoire, à l'irritation locale qui conduit à la suppuration, nous y trouvons la réalisation à un faible degré des phénomènes de la stase veineuse.

En effet, le sang est arrêté dans un certain nombre de capillaires, soumis de part et d'autre à un excès de pression , les globules sont fortement pressés contre les parois vasculaires, et ces conditions suffisent à expliquer l'émigration des globules rouges.

Dans la stase veineuse la circulation est complètement arrêtée dans un certain nombre de troncs vasculaires, et le sang soumis à une augmentation considérable de pression ne peut laisser passer qu'une partie de son plasma et des globules rouges. Au contraire, dans la suppuration les phénomènes de stase sont moins développés, la circulation est gênée, mais non interrompue, et ce sont là les conditions qui permettent l'accumulation des globules blancs et leur issue.

Mais en tenant compte de ces différences très-importantes nous voyons que dans les deux processus c'est en vertu des mêmes propriétés des parois vasculaires et des globules que l'émigration de ces derniers est rendue possible. C'est ainsi que l'expérience de la stase veineuse, indépendamment de son importance au point de vue de l'hémorrhagie par diapédèse, jette un certain jour sur le mécanisme de la suppuration.

(1) Cours de la Faculté, 1869.

NOTE