J. J. Mozer, Hypothermie et azotémie (Annales de Méde
cine, juin 1924, p. 526). Eu 2. Louis Ramon, Néphrite azotémique. Petites cliniques de
La Presse Médicale, 16 mars 1929, p. 363.
de 2 grammes par litre, Sa symptomatologie est pauvre.
Cette symptomatologie fruste est habituellement intriquée avec d’autres manifestations pathologiques : ce caractère d’intrication n'est pas l'apanage du vieillard mais il revêt chez lui son maximum de fréquence et de complexité.
LES ŒDÈMES ET LA RÉTENTION CHLORURÉE SODIQUE DANS LES NÉPHRITES CHRONIQUES DES VIEIL- LARDS.
La place qu’il faut assigner aux oœdèmes dans la symptomatologie des néphrites chroniques du vieillard est difficile à déterminer.
La fréquence des œdèmes des membres inférieurs est considérable chez les sujets âgés. L’enflure des jambes constitue avec la dyspnée les symptômes qui motivent le plus fréquemment l’admission à l’Infirmerie des vieillards de l’Hospice.
Ces œdèmes sont d'origines très diverses: œdèmes cirrhotiques, cachectiques, trophiques, ete... Dans la très, grande majorité des cas, on est amené à rechercher avant tout les causes cardiaque et rénale.
Parmi les observations de ce travail nous en retenons 21 où nous avons discuté ce problème du diagnostic étiologique des œdèmes.
19 Dans 12 cas nous avons pu cliniquement conclure à l’origine cardiaque.
Voici les indications de ces 12 observations :
OBSERVATION 91. — (Voir p. 145) As... 83 ans.
Septembre 1928: œdèmes considérables des membres inférieurs blancs, mous, indolores.
Dyspnée continue : tachycardie. P. A. 26-12.
Epanchement pleural droit abondant : albumine: 57 gr. p. 1000 ; formule à prédominance Ilymphocytaire.
Pas d’elbuminurie, pas d’azotémie.
Liquide d’œdème: albumine 5 gr, p. 1000 ; sérum sanguin : 95 gr. albumine p. 1000.
Disparition des œdèmes sous l'influence des tonicardiaques ; persistance de l’épanchement pleural qui se reproduit après ponction.
OBSERVATION 92 (Voir p. 142). — Bi... 76 ans.
Asystolie à répétition à partir de décembre 1927, avec gros œdèmes blancs indolores.
Liquide d’œdème : 4 grammes d’albumine p. 1000.
Pas d’albuminurie. Urée sanguine normale.
Décédé en août 1928.
OBsERVATION 93 (Voir p. 137). — Bo... 73 ans.
Novembre 1927 : dyspnée asthmatiforme, hypertension 21-13.
Urée sanguine : 0 gr. 60.
Janvier 1928: asystolie complète avec œdèmes cyaniques, bruit de galop, pas d’albuminurie.
Urée sanguine : 0 gr. 82 s’abaissant à 0 gr. 48 après traitement tonicardiaque.
L’asystolie se répète en février, en avril.
Décédé le 6 mai 1928.
Ogsgrvarion 75 (Voir p. 80). — Br... 79 ans.
Maladie de Hogdson, syphilis ancienne.
‘Azotémie légère : 0 gr. 62.
Crises d'insuffisance cardiaque à répétition avec œdèmes.
Décédé le 24 avril 1928.
Aulopsie: gros cœur gauche hypertrophié et dilaté ; athérome aortique avec atteinte des sigmoïdes.
Reins : sclérose interstitielle irrégulièrement répartie, peu de lésions glomérulo-vasculaires.
OBsERvATION 94 (Voir p. 136). — Go... 71 ans.
Janvier 1928: Insuflisance cardiaque avec œdèmes.
Légère azotémie qui disparaît après action des tonicardiaques.
Mars 1928: nouvelle phase asystolique réagissant facilement à la digitale.
OBsERVATION 79 (Voir p. 139). — Jo... 74 ans.
Mai 1928: asystolie avec œdèmes durs et douloureux ; azotémie à 0 gr. 80 persistant après l’action de la digitale.
Evolution: répétition des phénomènes d’insuffisance cardiaque aboutissant en quelques mois à une asystolie irréductible et à la mort (22 octobre 1928).
Aulopsie: gros cœur dilatés; clérose rénale interstitielle disposée en travées qui circonscrivent des zones subnormales.
OBSERVATION 95 (Voir p. 133). — Le... 69 ans.
Asystolle à répétition avec œdèmes considérables disparaissant complètement par le traitement tonicardiaque.
Azotémie légère pendant les phases asystoliques : 0 gr.65-. 0 gr. 68.
OBsERVATION 96 (Voir p. 143). — Li... 76 ans.
Février 1928 : asystolie avec .œdèmes discrets des membres inférieurs. r
Urée sanguine : 0 gr. 95 à l’entrée ; 0 gr. 55 après traitement digitalique.
Décédé le 18 mars 1928.
Aulopsie : gros cœur gauche ; reins atrophiques : lésions glomérulaires, vasculaires, et interstitielles considérables
OBSERVATION 97 (Voir p. 133). — Na... 66 ans. 5
Avril 1928: asystolie avec œdèmes type cardiaque disparaissant par la digitaline.
Mai 1928: nouvelle phase asystolique avec anasarque.
Liquide d’œdème : albumine : 4 grammes environ p. 1000.
Sérum sanguin : albumine : 78 gr. 9 p. 1000.
Décédé le 5 mai : pas d’autopsie.
OBservarTION 98 (Voir p. 134). — Ro... 70 ans. Janvier 1927: insuflisance aortique remarquablement compensée. Pas de signes manifestes d’atteinte rénale. Nie la syphilis.
Mai 1927: asystolie avec œdèmes considérables des membres inférieurs.
Récidives en septembre et octobre 1927.
Revient le 1% mars 1928 en anasarque. Sous l'influence des tonicardiaques la régression habituelle s’ébauche, mais le malade meurt subitement le 6 mars.
Aulopsie: gros cœur gauche; aortite athéromateuse avec insuffisance.
Reins congestifs : Peu de sclérose; foyers d'infiltration leucocytaire irrégulièrement disséminés.
OBSERVATION 99 (Voir p. 146). — Ro... 87 ans.
Avril 1928 : Insuffisance cardiaque légère sans œdèmes ; hypertension artérielle, 19-11; urée sanguine : 0 gr. 45.
Septembre 1928 : mêmes troubles avec œdèmes discrets disparaissant rapidement sous linfluence de la digitaline, Urée sanguine : 0 gr. 50.
OBsERvVATION 74 (Voir p. 79). — Ro... 72 ans.
Mars 1928 : insuffisance cardiaque avec légers œdèmes péri-malléolaires; albuminurie; urée sanguine: 0 gr. 80.
Après traitement tonicardiaque et disparition des œdèmes, l’albuminurie persiste. Urée sanguine : 0 gr. 60.
Parmi ces 12 observations nous en relevons 5 (n° 91, 92, 97, 98, 99) où le tableau clinique semble bien conditionné exclusivement par des troubles cardiaques, en dehors d’une atteinte rénale.
Chez les 7 autres malades (n° 93, 75, 94, 79, 95, 96, 74) on porterait volontiers le diagnostic « d’asystolie cardio-rénale ». Nous aurons à discuter ultérieurement l'importance des troubles cardiaques au cours des néphrites du vieillard. Nous retenons seulement ici
P. Delafontaine 8
que dans ces 7 observations les œdèmes peuvent être étiquetés oœdèmes cardiaques; plus que les caractères propres de ces œdèmes (couleur, aspect, consistance) ce sont les conditions d’apparition, les signes concomitants, l’évolution et surtout l'influence du traitement digitalique qui permettent d'affirmer l’ori-
gine cardiaque de ces cdèmes.
20 A côté de ces cas très banaux où le diagnostic est aisé nous avons souvent observé des malades infiltrés d'œdèmes chez lesquels l'interprétation des symptômes était beaucoup plus difficile.
Nous avons groupé 9 observations de ce genre:
OBSERVATION 100. — Ba... Louis, 65 ans, cocher.
À été admis à Bicêtre le 7 mai 1926; la fiche d’entrée porte: dilatation des bronches et syphilis ancienne (Dr HarvIER).
On retrouve en effet dans les antécédents une longue histoire de bronchites à répétition.
Le malade est admis à l’Infirmerie en novembre 1927 à l’occasion d’une poussée aiguë. On constate une dyspnée modérée, une toux fréquente avec expectoration purulente très abondante, surtout le matin, de l’hippocratisme des doigts. À l’auscultation: nombreux râles sibilants, ronflants et sous-crépitants à grosses bulles dans les deux champs pulmonaires. Pas de signes en foyer.
Cœur : arythmie extrasystolique légère : pas de souffle.
Pas dé tachycardie : P. A. 15-8 1/2.
Pas de gros foie, pas d'oligurie, pas d’albuminurie : urée sanguine : 0 gr. 40.
Une radiographie après injection intratrachéale de lipiodol confirme le diagnostie de dilatation des bronches.
À eù la syphilis ; on ne trouve pas de stigmates cliniques.
La réaction de Bordet-Wassermann dans le sang est nég'ative. |
Revu le 28 mars 1928 : œdèmes des membres inférieurs apparus pour la première fois il y a quelques jours. Ces œdèmes sont considérables, ils infiltrent les membres inférieurs et les bourses : œdèmes blancs, mous, indolores. Pas d’ascite, ni d’hydrothorax.
Dyspnée importante: polypnée avec légère cyanose.
Cœur: pointe dans le 5€ espace, peu déviée: bruits sourds assez nombreuses extrasystoles. Pouls : 80, P. A. 16-9.
Pas de gros foie.
Mêmes signes pulmonaires qu'aux précédents examens.
Urines : 1 litre par 24 heures, non albumineuses.
Urée sanguine : Ogr. 27.
Sous l'influence du repos, du régime déchloruré et de la théobromine les œdèmes tendent à diminuer la courbe d'urine atteint 1.500 cc. par 24 heures.
L'examen du liquide d’œdème prélevé par petites moucheture (le 30 mars) donne: liquide citrin pâle, Rivalta négatif; chlorures: 5 gr. 73 par pie ; albumine : moins de & grammes par litre.
Une injection intra-musculaire de 2 cc. de Neptal accélère la diurèse et la fonte des œdèmes.
Cependant ces œdèmes ne disparaissent pas complètement ; après trois semaines de régime déchloruré, 1l persiste une infiltration du dos des pieds et de la région périmalléolaire.
Le poids est tombé de 63 kgr. 100 à 56 kgr. 500.
Le pouls est toujours légèrement arythmique, la pression à 15-6.
L'examen du culot urinaire montre la présence de nombreux cylindres, mais pas de cylindres granuleux.
Le 20 avril:
Urée sanguine : 0 gr. 20.
Phénolsulfonephtaléine : 35 %.
Dosage des chlorures dans le sang: 5 gr. 38.
Réfractométrie du sérum sanguin :
Sang veineux : indice 54,6 — albumine : 71 gr. 4 0/00.
Sang du doigt : 54,6 — albumine : 71 gr. 1 0/00.
A la fin du mois d’avril les œdèmes tendent à augmenter, la dyspnée est plus intense ; un traitement digitalique
détermine une amélioration sensible; cependant un léger œædème périmalléolaire persiste.
On donne alors au malade en plus d’un régime déchloruré, 10 grammes de chlorure de sodium par 24 heures, pendant 12 jours. Le poids n’augmente que de 1 kgr. 600; les œdèmes restent stationnaires. Le chiffre de chlorures dans le sang reste au-dessous de 6 grammes par litre. La réfractométrie sanguine montre une concentration en albumine plus grande que pendant le régime déchloruré.
Sang veineux: indice: 62 — albumine : 87 gr. 1 p. 1000.
Sang du doigt: indice: 60 — albumine: 82 gr. 8 p. 1000.
Sort de l’Infirmerie le 16 mai 1928. |
Revient le 1er Le présentant à nouveau de gros œdèmes ; la note cardiaque s’accuse ; polypnée avec cyanose, arythmie, pression artérielle abaissée : 11-7, foie un peu gros et douloureux ; oligurie accentuée, traces d’albumine, urée sanguine O0 gr. 35.
Les tonicardiaques ne déterminent qu’une amélioration partielle. La scille (scillarène) reste sans effet.
Bientôt l’asystolie est complètement irréductible.
Le malade succombe le 29 juillet.
Pas d’autopsie.
OBsERVATION 101. — Be... Antoine, 65 ans, maçon.
Entre à l’Infirmerie le 21 janvier 1928 pour œdèmes apparus brusquement.
L’interrogatoire est difficile: le malade refuse de répondre aux questions posées, il faut insister longuement pour 6btenir quelques renseignements dont l’exactitude est difficile à aflirmer. Depuis une dizaine d’années il aurait constaté souvent de l’enflure des jambes, le soir surtout. C'est la première fois qu'il présenterait des œdèmes aussi importants. .
Examen: anasarque: œdèmes blancs, mous, gardant fortement le godet, indolores, infiltrant les membres inférieurs, les bourses, les lombes, atteignant la face et les paupières. Pas d’hydrothorax. En dehors de l’anasarque, ce qui frappe, c’est l'agitation: le malade parle sans cesse d’une façon incohérente, il se lève, injurie les personnes
‘ui l'entourent, essaye à plusieurs reprises de frapper le garçon de salle.
Le malade perd ses urines, et a uné diarrhée abondantet ï
Cœur : bruits sourds, pas de souffle, tachyarythmie.
P. À. maxima : 9; minima : impossible à apprécier.
Dyspnée modérée, pas de cyanose, râles aux bases.
Le foie déborde de 2 travers de doigt le rebord costal, mais sa limite supérieure semble abaissée.
Dans les urines qui ont pu être recueillies, on trouve des traces d’albumine.
Urée sanguine : 0 gr. 40.
Température normale.
Prescriptions : régime réduit (lait, eau lactosée) digitaline, théobromine.
Les œdèmes régressent partiellement : à la face ils deviennent beaucoup moins nets, aux membres inférieurs ils restent importants. La P. A. se relève : maxima : 11 le 17 janvier, 12-8 1/2 le 1®% février ; ‘la diarrhée et l’agitation diminuent ; le cœur est moins aærythmique, mais reste rapide: 96.
Urée sanguine : 0 gr. 45 (18 janvier).
Dosages des chlorures dans le sang: 5 gr. 60 par litre (30 janvier).
Une nouvelle cure digitalique est instituée le 31 janvier, suivie de 2 injections intramusculaires de Neptal, le poids passe de 56 kgr. 400 à 54 kgr. 100.
Cependant des œdèmes modérés persistent.
Trois semaines après les œdèmes se généralisent à nouveau et le malade meurt le 28 février .
Autopsie : tous les tissus sont infiltrés d'œdème.
Hydrothorax double et hydropéricarde:
Cœur de volume normal, pas de lésions valvulaires.
Pas d’athérome aortique.
Poumons : congestion banale des bases.
Aorte abdominale très souple: ainsi que les artères rénales.
Reins : droit : 175 grammes ; gauche 170 grammes.
La capsule est épaissie, blanchâtre, elle est sillonnée de
bandes fibreuses disposées en éventail. Cependant la décapsulation est très facile.
La surface externe du rein est lisse.
À la coupe, aspect congestif : la corticale ne paraît pas atrophiée.
Cerveau: aspect normal.
Examen histologique des reins: plages de sclérose disséminées dans la médullaire avec aplasie des tubes.
Peu d’altérations de la corticale en dehors de lésions d’entartérite assez marquées au niveau des petits vaisseaux. Glomérules intacts ou congestifs. Pas d'infiltration leucocytaire.
OBsERVATION 102. — Co... Eugène, 75 ans, journalier.
Vient à l’Infirmerie le 13 juin 1928 pour œdèmes des membres inférieurs ; gros œdèmes blancs, très mous, indolores.
Il existe de plus un épanchement pleural gauche d’abondance moyenne, le malade est dyspnéique : polypnée continue sans gêne respiratoire subjective. Quelques râles aux bases.
Cœur : bruits normaux, réguliers, un peu rapides.
P. A: 12-8. Pas de gros foie.
Urines : 1 litre par 24 heures, pas d’albuminurie ; rares cylindres granuleux. Examen du liquide d’ædème : liquide citrin pâle ; chlorures : 6 gr. 72 par litre ; albumine : moins de 4 grammes par litre.
Examen du liquide pleural : liquide eitrin : Rivalta subpositif ; albumine : 24 gr. p. 1000.
Indice réfractométrique du sérum sanguin :
Sang veineux : 92,4 — albumine : 66 gr. 3 p. 1000.
Sang du doigt : 50,5 — albumine : 62 gr, 4 p. 1000.
Dosage des chlorures dans le sang : 5 gr. 60 par litre.
Amélioration très nette par le repos et la digitaline : disparition de la dyspnée et des œdèmes, persistance d’un peu de liquide dans la plèvre.
Après disparition des œdèmes :
Urée sanguine: 0 gr. 51.
Indice réfractométrique du sérum sanguin.
CA
Sang veineux : 58,2 — albumine : 78,9 p. 1000.
Sang du doigt : 58,2 — albumine : 78,9 p. 1000.
Le malade est mis à un régime normal chloruré. Les. œdèmes ne réapparaissent pas, le poids augmente de moins d'1 kilogramme.
OBsERvATION 82 (Voir p. 91). — La... 79 ans.
Œdèmes des membres inférieurs, modérés, chez un vieillard présentant :
19 Des signes d'insuffisance cardiaque.
20 Des signes de néphrite chronique avec azotémie.
30 Un cancer latent de la grande courbure de l'estomac.
OBsERVATION 103. — Mi... Eugène, 74 ans.
Entre à lInfirmerie en février 1928 pour œdème des membres inférieurs et diarrhée,
Cette diarrhée est apparue il y a environ 2 mois: c’est une diarrhée banale, non sanglante, ne s’accompagnant pas de douleurs abdominales. Le retentissement sur l’état général estimportant: amaigrissement considérable, asthénie.
Les membres inférieurs sont infiltrés d’un œdème blanc, mou, indolore.
Aucun signe de néoplasme, pas de signes pulmonaires, ph de fièvre.
Cœur régulier, P. A. 10-6.
Urines : pas d’albuminurie, pas de cylindrurie.
Urée sanguine : 0 gr. 30.
Chlorures dans le sang : 5 gr. 38 par litre.
La chloruration et la déchloruration du régime alimentaire n’ont aucune influence sur les œdèmes,
Décédé le 5 avril 1928.
Autopsie : rien aux poumons, ni au tube digestif.
Petit cœur: valvules intactes.
Athérome aortique modéré.
Artères rénales souples.
Reins: droit: 115 grammes; gauche: 140 grammes.
Décapsulation facile: atrophie de la corticale.
Examen histologique : Glomérules fibreux assez nom-— breux. Périartérite. Pas d'infiltration leucocytaire. Sclé-
RARES Le A ae ER vie de (ul 4 l y HA: ‘à Il Na Tan , W” ( Y n ITR 1 #4" 0 \ :
rose interstitielle diffuse plus marquée dans la médullaire que dans la corticale. Cette sclérose est disposée en tra- | vées qui étouffent les tubes par places.
OBSERVATION 81 (Voir p. 87). — Pe... 82 ans.
Anasarque, azotémie: O0 gr..75, 0 gr. 95 ; albuminurie. Pas de signes manifestes d'insuffisance cardiaque.
Pas de dilution sanguine.
OBsEnvaTION 104. — Sc... Jean, 72 ans, veilleurde nuit. : | Entre à l’Infirmerie le 1° juin 1928 pour œdèmes des membres inférieurs: œdèmes blancs, mous, indolores.
VE Depuis environ 6 mois il existait de légers œdèmes péri- LFP malléolaires. Actuellement les œdèmes infiltrent les pieds, L'ANN les jambes et la face interne des cuisses.
Ss plaint de vertiges, de fourmillements dans les extré- 4 mités. Accuse aussi une légère dyspnée d'effort, sans dyspnée nocturne. Le pouls est régulier, bien frappé, à 76.
Cœur: double souffle à la base, souffle systolique rude
108 à la pointe. | +0 PA 23:02.
np. Pas de gros foie.
Poumons : gros foyer de sous-crépitants à la base gauche quelques râles discrets à droite. Pas de fièvre. Vieille histoire de bronchite chronique depuis l’âge de 26 ans. Expecc toration muco-purulente abondante: 100 grammes par 4 24 heures ; pas de bacilles de Koch.
Urines : 1000-1500 ce. par 24 heures ; traces d’albumine, pas de cylindres. | :
Urée sanguine: 0 gr. 60.
Dosage des chlorures dans le sang: 5 gr. 40 par litre.
Sous l'influence du simple repos et du régime lacté les
ke œædèmes disparaissent en quelques jours.
Le 18 juin : l’albuminurie persiste légère. Urée san- . guine : O0 gr. 60. Phénolsulfonephtaléine : 15 %.
\ Un régime alimentaire contenant environ 12 grammes
de chlorure de sodium par jour ne détermine ni retour des y N : . : |
4 œdèmes, ni augmentation anormale du poids.
Revu en septembre : pas d’œdèmes.
Accuse toujours un peu de dyspnée d'effort, des vertiges et parfois des sensations de « doigt mort ».
