AORTE

ARTERES.

Carolid( gaucho.

Sous-clavi gauclie.

OJ •■Z3 5"

TEISES CIÏES

10,8 9,4 10,9 10,4 ln,4 12 2

En parcourant ce tableau nous voyons que l'artère pulmonaire droite est dans beaucoup de cas plus large que la gauche, mais, si nous examinons le tableau général, nous trouvons que sur 62 cas, l'artère pulmonaire droite était plus large que la gauche 12 fois (19,3 p. 100), plus étroite que la gauche 9 fois (14,3 p. 100) et dans 41 cas (66,1 p. 100) elle étaient d'un diamètre égal.

Par rapport à l'aorte les chiffres moyens de ce tableau démontrent que jusqu'à l'âge de 3 mois l'isthme de l'aorte est toujours plus étroit que la crosse de l'aorte en amont du conduit de Botal. D'après le tableau général sur les 46 cas d'enfants âgés de 1 jour à 3 mois l'isthme a été trouvé plus étroit 37 fois et égal 9 fois, et à partir de l'âge de plus de 3 mois, sur 16 cas il a été trouvé 1 fois

12 AFFECTIONS DU CŒUR

plus étroit et 1 fois plus large que la crosse de l'aorte. On peut donc dire que jusqu'à l'âge de 3 mois révolus l'isthme de l'aorte est généralement un peu plus étroit (80 p. 100) que la crosse de l'aorte.

Cette différence dans le diamètre de la crosse et de l'isthme de l'aorte est de 0""'",5 à 2 millimètres. Il faut croire que le degré d'étroitesse de l'isthme doit avoir une influence plus ou moins grande sur le développement des ventricules et de l'aorte, surtout après l'oblitération du conduit de Botal.

Pour élucider cette question nous avons dressé des tableaux pour tous les cas ovi l'isthme de l'aorte n'est pas marqué par son étroitesse, c'est-à-dire où le diamètre de la crosse de l'aorte en aval et en amont de l'insertion du conduit de Botal est le môme et puis deux autres tableaux pour les cœurs où l'isthme se trouve être rétréci de 1 millimètre et de l'"'°,5 à 2 millimètres, mais malheureusement le petit nombre d'observations ne permet pas de faire des déductions statistiques. La seule déduction que nous avons pu tirer de ces trois tableaux est que le diamètre intérieur de l'aorte ascendante (chiffres moyens comparatifs) est un peu plus large dans les cœurs avec rétrécissement de l'isthme, que dans ceux sans rétrécissement, mais il faut remarquer que sur 22 enfants sans rétrécissement de l'isthme il n'y avait que deux enfants âgés de moins d'un mois, tandis que sur les 38 enfants avec rétrécissement il y avait 26 enfants âgés de moins d'un mois. De plus nous avons démontré que chez les enfants nouveau-nés le cœur est comparativement plus grand que chez les enfants plus âgés.

Quant à l'influence qu'un isthme rétréci peut avoir sur le développement des ventricules, nous avons trouvé que chez les enfants âgés de moins d'un mois les ventricules sont comparativement plus forts, quand le rétrécissement est plus grand, et que c'est le ventricule gauche qui est plus fort chez les enfants plus âgés.

En résumé il faut remarquer que sur GO enfants, âgés de moins d'un an, nous avons trouvé un rétrécissement de l'isthme 38 fois

et parmi ces cas il y avait 5 enfants notés comme enfants nés avant terme, et 7 enfants particulièrement faibles. Ainsi je crois qu'un rétrécissement de l'isthme chez les enfants nés faibles ou avant terme, se rencontre dans plus de la moitié des cas et doit être envisagé comme un retard dans le développement du cœur.

14 AFFECTIONS DU CŒUR

Les affections congénitales du cœur, que j'ai eu l'occasion d'examiner, présentent souvent des complications anatomiques, qui naturellemenl influent sur le développement du cœur môme, sur sa forme et sa construction. Une classification rigoureuse est peutêtre possible, mais fort difficile. En conséquence je me suis arrêté à la plus simple. Je commence par les sténoses de l'isthme de l'aorte, puis viendront les transpositions de l'aorte et de la pulmonaire, ensuite les sténoses et atrésies de l'artère pulmonaire et de l'aorte eteniin les cas qui ne peuvent être rangées dans aucune de ces catégories.

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

Les sténoses fort légères, de 0°"",5 à 2 millimètres, ne semblent pas produire une altération anatoihique dans la conformation du cœur, qui soit suffisamment appréciable pour pouvoir classer ces cœurs au nombre des vices congénitaux.

Pour rechercher l'influence que les sténoses de fishtme aortique exercent sur la conformation du cœur, nous présentons les observations suivantes :

Cœurs conservés dans l'esprit-de-vin.

1" Observation, N" XXVI {Atlas, Table I, fig. 1).

Le cœur a une pointe arrondie formée par le ventricule droit. Circonférence des ventricules à la base 12 centimètres (droit 7 cent., gauche 5 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (droit 4,5, gauche 4,5). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 7 millimètres, gauche 6 millimètres. L'oreillette droite est normale, la veine cave supérieure a une circonférence intérieure de 18 millimètres et la veine cave inférieure de 24 millimètres. Le Irou ovale a une hauteur de 7 millimètres et une largeur de 6 millimètres: il est presque fermé, la valvule laisse une fente dans sa partie antérieure, qui permette passage d'une sonde large de 1 millimètre et demi. La

STÉNOSES DE L'ISTUME DE L'AORTE.

valvule d'Eustache est bien développée, plus large que d'ordinaire ainsi que la valvule de Thébésius. Les parois de l'oreillelte droite sont plus épaisses que d'ordinaire. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 45 millimètres de pourtour, la valvule tricuspide est normale, non épaissie et en apparence suffisante; les muscles papillaires du ventricule droit son bien développés et forts. L'artère pulmonaire large de 1 centimètre de diamètre extérieur a une issue ordinaire du cône pulmonaire; ce dernier est raccourci, de sorte que sa paroi postérieure mesure à peine 2 millimètres et il est hypertrophié. Sa paroi antérieure a une épaisseur de 6 millimètres. L'artère pulmonaire est munie de valvules semi-lunaires normales, se divise comme d'ordinaire et, à une hauteur de 17 millimètres, se transforme en conduit de Botal, long de 5 millimètres, large de 5 millimètres, ouvert sur toute son étendue et ayant un diamètre intérieur de 2 millimètres.

L'oreillette gauche, normale et point hypertrophiée, reçoit quatre veines pulmonaires. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 30 millimètres de pourtour, la valvule bicuspide est ordinaire et suffisante. Les muscles papillaires du ventricule gauche ne pésentent rien de remarquable. L'aorte est normale en tout point, à la racine elle a 1 centimètre de diamètre extérieur, au commencement de la crosse son diamètre extérieur ne présente plus que 7 millimètres, après la naissance des branches normales, artère innominée, artères carotides et sous-clavières gauches, elle se rétrécit jusqu'à 4 millimètres et enfin, après l'entrée du conduit de Botal, l'aorte s'élargit de nouveau 'et mesure 6 millimètres.

2° Observation, N° XX VII {Atlas, Table I, fig. 2).

Le cœur a une pointe arrondie formée par les deux ventricules. Mesures du cœur :

Circonférence de la base des ventricules = 12^3 (droit 7,5, gauche 5 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 9%5 (droit 4, gauche 5,3). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 6 millimètres, gauche 9 millimètres. Oreillette droite normale, orifice atrio-ventriculaire 34 millimètres de pourtour. Le cône pulmonaire est normal, mais distendu; sa paroi postérieure a 3 millimètres d'étendue. L'artère pulmonaire est normale, présente un diamètre extérieur de 11 millimètres à sa racine, valvules semilunaires normales. A 2 centimètres de sa racine, après avoir donné naissance aux deux artères pulmonaires, l'artère pulmonaire se transforme en conduit de Botal largement ouvert, long de 3 millimètres avec un diamètre extérieur de 5 millimètres. L'oreillette gauche est normale, reçoit deux veines pulmonaires gauches et une veine pulmonaire droite fort large. Le trou ovale est complètement fermé et a 3 millimètres de diamètre, L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 32 millimètres de pourtour, le

AFFECTIONS DU CŒUH.

septum venlriculaire 25 millimètres de hauteur. La valvule bicuspide est normale, l'aorte, ainsi que ses valvules semi-lunaires le sont de même. A la racine, l'aorte a un diamètre extérieur de 10 millimètres, plus haut 12 millimètres et après la naissance des artères innominée, carotides et sous-clavières gauches, son diamètre se rétrécit jusqu'à -4 millimètres, mais après avoir reçu le conduit de Botal, elle s'élargit et atteint 7 millimètres de diamètre.

3" Observation, N° XVII.

Le cœur a une pointe arrondie formée par les deux ventricules.

Circonférence des ventricules, base = 11 centimètres (droit 6, gauche 5 cent.), circonférence des ventricules par la pointe ll%o (droit 5,5, gauche 6 cent.). Épaisseur des parois du ventricule droit 5 millimètres, gauche 5 millimètres, circonférence intérieure de la veine cave supérieure i'',6 et de l'inférieure 3", 6. L'oreillette est régulièrement développée. Le trou ovale haut de 8 millimètres et large de 9 millimètres est complètement fermé. L'orifice atrio-ventriculaire droit a un pourtour de 4 centimètres, le gauche 3 centimètres. Les deux ventricules sont développés régulièrement, les muscles papillaires ne présentent rien d'anormal et les deux valvules, tricuspide et bicuspide, paraissent suffisantes. La paroi postérieure du cône pulmonaire mesure 4 millimètres, le pourtour à la naissance de l'artère pulmonaire 2°,5. Les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire et de l'aorte sont bien disposées. Le diamètre extérieur de l'artère pulmonaire est de 8 milli-. mètres. Après avoir donné deux artères pulmonaires (de 5 millimètres de diamètre) gauche et droite, l'artère pulmonaire se transforme en conduit de Botal de 5 millimètres de longueur, largement ouvert, ayant un pourtour intérieur de 1°,8. Le nombre des veines pulmonaires ne peut être dit, vu la défectuosité de la pièce analomique. Hauteur du septum 3 centimètres. La circonférence intérieure de l'aorte est de 2 centimètres. Diamètre extérieur de l'aorte ascendante 1 centimètre, de la crosse O^O, après la naissance des rameaux en amont du conduit de Botal 0%5 et en aval 1°,8 de circonférence intérieure (6 millimèti-es de diamètre intérieur). Les artères coronaires sont normales. (Pas de dessin.)

Les deux premiers cœurs se ressemblent parfaitement et sont typiques. Dans ces trois observations, il y a hypertrophie de tout le cœur et dilatation de Taorle et de l'artère pulmonaire.

4" Observation, N» XVI (Allas, Table I, fig. 3).

La pointe du cœur est arrondie et formée par le ventricule droit. Circonférence des ventricules, base 10 centimètres (droit 3, gauche

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

5 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 8 centimètres (droit 4,5, gauche 3,5). Épaisseur des parois des ventricules droit 0°,7, gauche 0°,6. Il y a deux veines caves supérieures, réunies par une petite branche. La veine cave droite est régulièrement disposée et se verse dans l'oreillette droite ayant une circonférence intérieure de La veine gauche descend vers la paroi extérieure et antérieure de l'oreillette gauche (circonférence intérieure 1°,2), se dirige le long de la paroi en descendant et se verse dans la veine coronaire gauche du cœur. La veine cave inférieure est normale (circonférence intérieure 3 cent.). L'oreillette droite est bien conformée, mais ses parois sont considérablement épaissies, le trou ovale n'a que 0°,5 de hauteur et de largeur; sa valvule permet le passage d'une sonde en direction oblique par une fente près du milieu du bord antérieur. La valvule de Thébésius se présente en forme d'une fente de 1 centimètre de longueur. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3'',6 de circonférence, la valvule tricuspide est normale, les valvules mesurent jusqu'à 6 millimètres de largeur, les muscles papillaires sont fortement développés, le cône pulmonaire est court et large, la circonférence des valvules semilunaires de l'artère pulmonaire mesure 2 centimètres et sa paroi postérieure 5 millimètres. Diamètre extérieur de l'artère pulmonaire 0'^,9, du conduit de Botal 0'',4 (longueur 0°,5). Ce dernier est facilement perméable pour une sonde de 2 millimètres de diamètre. L'oreillette gauche est normale et reçoit quatre veines pulmonaires. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 2 centimètres de pourtour, la valvule bicuspide est normale et les muscles papillaires sont moins forts que ceux du ventricule droit. Hauteur du septum 2 centimètres. L'aorte en sortant régulièrement du ventricule gauche a l'',8 de pourtour extérieur à la l'acine, se dirige verticalement en haut, se rétrécit à la hauteur de 8 millimètres à un pourtour extérieur de 1°,2, donne les branches normales innominée et carotide gauche, puis se rétrécit encore plus (O^O de pourtour extérieur), ensuite s'élargit petit à petit sur une étendue de 0,8 pour atteindre une largeur de l'',6 de pourtour extérieur, donne naissance à l'artère sous-clavière gauche vis-à-vis de l'embouchure du conduit de Botal et se transforme en aorte descendante ayant 1°,8 de pourtour extérieur. Les deux coronaires sont normales d'origine.

Ce cœur est un peu différent de forme et il a deux veines caves supérieures.

5« Observation, N" XXV [Atlas, Table l, fig. 4).

Le cœur a une pointe arrondie formée par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules par la base = 11 centimètres (droit 6,5, gauche 4,5), circonférence des ventricules par la pointe = 9 centimètres (droit 3,5, gauche 5,5). Épaisseur des parois du ventricule

AFFECTIONS DU CŒUR

dl'oil 4 millimètres, gauche 7 millimètres. L'oreillette droite est normale, le trou ovale a 7 millimètres de hauteur et 6 millimètres de largeur, il est complètement fermé. La veine cave supérieure a 20 millimètres de pourtour intérieur, la veine cave inférieure est coupée trop court et ne peut être mesurée. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 40 millimètres de pourtour, la valvule tricuspide est normale et suffisante en apparence. Le cône pulmonaire est dilaté et sa paroi postérieure a 6 millimètres d'étendue. L'artère pulmonaire, ses valvules semi-lunaires et ses deux branches (artère pulmonaire droite et gauche) sont normales. A sa racine, l'artère pulmonaire mesure 11 millimètres de diamètre extérieur et à une hauteur de 2 centimètres se transforme en conduit de Botal, long de 5 millimètres et ayant un diamètre extérieur de 5 millimètres. Du côté de l'artère pulmonaire le conduit de Botal est fermé. L'oreillette gauche est bien conformée et point distendue. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 30 millimètres de pourtour et se ferme par une valvule bicuspide normale et suffisante en apparence. Hauteur du septum ventriculaire 22 millimètres. L'aorte mesure 10 millimètres de diamètre extérieur à sa sortie du ventricule gauche; elle est placée en arrière et à droite de l'artère pulmonaire, s'élargit en montant jusqu'à un diamètre extérieur de 18 millimètres, vers la naissance de la crosse aortique se rétrécit (12 millimètres), donne naissance aux artères innominée et carotide gauche et acquiert un diamètre de 6 millimètres. Sur le trajet de cet isthmus on voit sortir de la paroi supérieure deux artères, la première moins large (artère vertébrale ?), la seconde plus large (artère sous-clavière gauche?) et en même temps on voit le conduit de Botal se fusionner avec la paroi inférieure. En aval de l'isthme l'aorte se rétrécit jusqu'à 5 millimètres de diamètre et puis se dilatant peu à peu se transforme en aorte descendante de 7 millimètres de diamètre extérieur. Du côté de l'aorte, le conduit de Botal est ouvert en forme d'entonnoir.

Ce cœur ressemble de forme au précédent, la sténose est aussi

fort développée et il y a une issue anormale de Farlère vertébrale

gauche.

6" Observation, XXII {Atlas, Table I, fig. 5).

Le cœur a une pointe arrondie formée par le ventricule gauche, les ventricules forment un cône court et plus large que d'ordinaire.

Circonférence des ventricules, base = 10 centimètres (droit 6, gauche 4 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 8 centimètres (droit 3,5, gauche 4,5). Épaisseur des parois du ventricule droit 4 millimètres, gauche 5 millimètres. L'oreillette droite est normale de forme mais distendue sans hypertrophie des parois, circonférence intérieure de la veine cave supérieure r,4, inférieure, 2Si. Le trou ovale est fermé complètement. L'orifice atrio-ventriculaire droit a

STÉNOSES DE L'ISTIIME DE L'AORTE.

une circonférence de 3", 8, ses valvulesparaissenL suffisantes et sont régulièrement conformées et disposées, muscles papillaires fins. Le cône pulmonaire est large, raccourci, sa paroi postérieure n'a que 3 millimètres d'étendue. L'artère pulmonaire est normale, les valvules semilunaires ne sont pas épaissies, son diamètre extérieur est de 7 millimètres. Après avoir donné deux artères pulmonaires, gauche et droite, elle se transforme en conduit de Botal long de 4 millimètres et large de 3 millimètres. 11 est rétréci au milieu et fermé sur une distance de 2 millimètres vers l'artère pulmonaire, tandis que vers l'aorte il est ouvert en forme d'entonnoir, formant comme une espèce de diverticulum vu du côté de l'aorte. L'oreillette gauche est petite, mais bien conformée, reçoit deux veines pulmonaires droites et une gauche (elles sont coupées trop court). L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3 centimètres de pourtour, la mitrale est normale, en apparence suffisante, les muscles papillaires sont grêles. Hauteur du septum L'aorte et ses valvules semi-lunaires sont normales et les artères coronaires ont une issue normale. Diamètre extérieur de l'aorte ascendante 9 millimètres, de la crosse — après avoir donné naissance à quatre branches — artère sous-clavière droite, carotide droite, carotide gauche et sous-clavière gauche 6 millimètres et en aval du conduit de Botal 8 millimètres, aorte thoracique 8 millimètres.

Ce cœur, qui ne ressemble pas aux précédents, a aussi quatre branches artérielles sortant de la crosse, toutes d'un diamètre presque égal.