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Ne connaissant pas l'âge des enfants auquels appartenaient ces cœurs, nous avons dressé le tableau ci-dessus et nous croyons pouvoir faire les déductions suivantes d'après les mesures respectives.

20 AFFECTIONS DU CŒUH.

D'après la hauteur de la cloison vcntriculaire, ces cœurs appartenaient vraisemblablement à des enfants âgés d'une quinzaine de jours. En comparant les différentes mesures avec celles que nous avons obtenues pour les enfants de sept à quinze jours, on voit que le rétrécissement de l'isthme de l'aorte produit une hypertrophie des ventricules et que cette hypertrophie est d'autant plus prononcée, que la différence entre le diamètre de l'aorte ascendante et de l'isthme est plus grande. Il est à remarquer que les veines caves ne sont point fortement distendues, que le trou ovale est fermé ou presque complètement fermé, et que l'involution du conduit de Botal n'est pas entravée malgré l'hypertrophie et la dilatation de l'aorte et l'hypertrophie du ventricule gauche.

7* Observation, N° 298 [Atlas, Table I, fig. 6).

Garçon, né le 12 janvier 1884, fut reçu dans la maison le même jour. Poids du corps 3900 grammes, taille 49 cenlimèlres, circonférence de la tête 37 centimètres, de la poitrine 35 centimètres. Cyanose générale, respiration superficielle, ne peut téter. L'auscultation du cœur ne révèle aucune anomalie dans les bruits du cœur. Mort dans la nuit du 22 janvier.

Autopsie. — Poids du corps 3470 grammes, longueur du corps 50 centimètres, circonférence de la tête 37 centimètres, de la poitrine 30 centimètres. Les veines du cou et de la partie supérieure du thorax sont remplies de sang, dans la glande thymus plusieurs foyers hémorrhagiques et dans les parties postérieures du poumon droit, le parenchyme est hypérémié et en état d'atélectasie lobulaire confluente. Le foie et la rate sont hypérémiques et augmentés de volume.

Les veines coronaires sont saillantes et gorgées de sang, le cœur est posé plus horizontalement que d'ordinaire, sa pointe est arrondie et formée parles deux ventricules. Mesures du cœur :

Circonférence de la base des ventricules 10,5 (droit 5", 5, gauchei.o), circonférence des ventricules par la pointe 8 cenlimèlres (droit 3,5, gauche 4,5). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 5 millimètres, du gauche o millimètres. L'oreillette droite esl distendue, ses parois sont plus minces que d'ordinaire. La veine cave supérieur a un pourtour intérieur de 24 millimètres à son entrée dans roreillelte et la veine cave inférieure de 22 millimètres seulement. Le trou ovale est fermé, l'orifice atrio-venlriculaire droit a un pourtour de 4 centimètres, la valvule tricuspide est normale sans hypertrophie des muscles papil-

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

laires. Le cône pulmonaire est normal mais distendu; sa paroi postérieure mesure 9 millimètres, l'artère pulmonaire est normale aussi, mesure 1 centimètre de diamètre et à sa sortie du cône pulmonaire, donne naissance aux deux artères pulmonaires, et à 18 millimètres de longueur se transforme en conduit de Botal, parfaitement perméable, et long de 5 millimètres et de 3 millimètres de diamètre extérieur. L'oreillette gauche est normale et reçoit quatre veines pulmonaires ; son orifice venlriculaire a 3 centimètres de pourtour et se ferme par une valvule bicuspide normale. L'aorte a une issue normale, 1 centimètre de diamètre à la racine, monte en haut et un peu à droite à la manière ordinaire, se rétrécit un peu (9 millimètres de diamètre) donne naissance aux artères innominée, carotide et sous-clavières gauches, puis se rétrécit jusqu'à 4 millimètres, reçoit le conduit de Botal et enfin reprend son diamètre normal de 8 millimètres. Les artères coronaires sont normales.

Dans cette observation nous voyons un enfant bien développé mais cyanotique dès sa naissance. Cette cyanose semblait ne pas dépendre du vice congénital du cœur, mais de l'état atélectasique des poumons. Les veines du cou surtout la veine cave supérieure sont distendues sans être hypertrophiées et les mesures du cœur correspondent parfaitement aux mesures des cœurs des enfants de son âge. En conséquence il faudrait dire que la mort de l'enfant a été causée par l'affection pulmonaire. Il est à remarquer que le trou ovale était complètement fermé, ce qui n'est pas normal chez les enfants de son âge.

8*^ Observation, N» 602i [Allas, Table I, fîg. 7).

Fille, née le 16 septembre 1881^ admise le même jour, poids du corps 2880 grammes, taille 49 centimètres, circonférence de la tête 33 centimètres, du thorax 31 centimètres. Le 19 septembre, elle fut transportée à l'infirmerie pour cause d'un catarrhe intestinal sans fièvre, qui traîna jusqu'au 18 octobre sans avoir entravé considérablement la croissance de l'enfant, — poids 3020 grammes. Le 19 octobre, le médecin traitant (D'' Etlinger) crut entendre un léger bruit de souffle au premier bruit du cœur, qui une semaine plus tard devint plus distinct surtout au niveau des valvules de l'aorte et de la tricuspide, cyanose fort légère, pas de toux, respiration vésiculaire affaiblie. A partir du 29 octobre, il se produit de la fièvre (38", 1 le soir), la cyanose augmente, le pouls est entre 112 et 120 et la respiration entre

AFFECTIONS DU CŒUR

36 et 40, les extrémités deviennent froides, les bruits du cœur sont plus forts, le souffle au premier bruit devient plus distinct et la palpalion du cœur semble prouver une certaine élongation du cœur. (3 novembre). Le 6 novembre on trouve la note suivante : le bruit de souffle au premier temps se perçoit distinctement aux quatre valvules et de môme dans l'espace interscapulaire gauche, mais un peu plus sourd ; souffle bronchique dans les parties postérieures des deux poumons; le cœur semble augmenté en longueur, cyanose peu forte. A mesure que la respiration devint plus claire dans les parties postérieures des poumons le bruit de souffle du premier bruit du cœur devint moins distinct dans l'espace interscapulaire et plus distinct en avant jusqu'à l'épigastre. Mort le 15 novembre 1881.

A l'autopsie on trouva une bronchopneumonie double en partie confluente. Le cœur a une pointe arrondie formée par les deux ventricules. Les veines et les oreillettes sont normales, mais le trou ovale, haut et large de 6 millimètres, est largement ouvert.

Circonférence des ventricules, base 10 centimètres (ventricule droit, 5,5, gauche 4^5); circonférence des ventricules par la pointe 8'',2 (ventricule droit, 3,5, gauche, 4,7). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 6 millimètres, gauche, 6 millimètres. Pourtour de l'orifice atrioventriculaire droit, 3%3, gauche, 4 centimètres ; les valvules tricuspide et bicuspide sont suffisantes en apparence et régulièrement développées ; la paroi postérieure du cône pulmonaire mesure 8 millimètres. L'artère pulmonaire et l'aorte sont disposées normalement ainsi que leurs valvules semilunaires. Diamètre extérieur de l'artère pulmonaire l'','2; du conduit de Botal 0°,4. Ce dernier a une longueur de 5 millimètres, il est fermé du côté de l'artère pulmonaire et ouvertdu côté de l'aorte sur une étendue de 1°"",5. L'aorte à sa racine a un diamètre extérieur de 0°,8 qu'elle conserve en remontant et, après avoir donné naissance aux artères normales, se rétrécit devant l'embouchure du conduit de Botal jusqu'à un diamètre extérieur de o millimètres, en aval du conduit le diamètre est de 7 millimètres et celui de l'aorte thoracique est de 6 millimètres.

Dans cette observation nous trouvons une enfant modérément développée, qui après sa naissance ne présentait aucun signe extérieur d'une affection congénitale du cœur et ce n'est qu'à l'âge d'un mois qu'on put entendre un léger bruit de souffle syslolique et remarquer une légère cyanose en môme temps que les signes d'un catarrhe des bronches. Lorsque les signes d'une broncliopncumonie subaiguë se développèrent , on pouvait entendre distinctement un bruit de souffle syslolique dans l'es-

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

pace interscapiilaire du dos, mais ce souffle devint moins distinct aussitôt que la perméabilité des parties postérieures des poumons devint plus complète. L'enfant mourut à l'âge de deux mois, le conduit de Botal était fermé, mais par contre le trou ovale était largement ouvert. Le rétrécissement de l'isthme était peu fort, — de trois millimètres seulement, c'est pourquoi probablement il n'y a pas eu d'hypertrophie considérable du ventricule gauche. Ce cas nous prouve que même une sténose de l'isthme de l'aorte, peu forte, peut révéler des symptômes, qui permettent d'en faire le diagnostic pendant la vie.

9' Observation, N" b838 {Atlas, Table II, fifi. 8, 9 et 10).

Garçon, né le 6 septembre 1881, fut apporté le même jour. Poids 2950 grammes, taille' 45 centimètres, circonférence de la tête 35 centimètres, du thorax 34 centimètres. Les premiers jours, il télait peu, avait les extrémités froides et légèrement bleues, les selles un peu liquides et verdâtres, mais de légers excitants joints à Témulsion à l'huile de ricin ramenèrent l'enfant à un état de santé relativement satisfaisant. Le 9 octobre il pesait 3000 grammes, avait un peu de fièvre (37°, 7 C), toussait un peu, avait des râles sonores et était légèrement cyanosé. A l'auscultation le médecin traitant (D"" Ethnger) put constater un léger bruit de souffle au premier bruit du cœur. Malgré un traitement approprié, le catarrhe des bronches s'améliora peu, la cyanose s'accentuait un peu plus, surtout aux lèvres, le bruit du soiiffle au premier temps se masquait par les râles, puis quand les râles devinrent moins forts, il devint distinct, surtout en avant, et pouvait encore être perçu, quoique faiblement, dans l'espace interscapulaire gauche du dos. Le 5 décembre la note suivante a été faite : pouls 112. - respiration 48-52 par minute, au lieu dupremier bruit; souffle, second bruit maldistinct, bruit de souffle dans l'espace interscapulaire, plus distinct. Le catarrhe des bronches fut suivi de bronchopneumonie, la cyanose augmentait ou diminuait selon les péripéties de .l'afi'ection pulmonaire, il y eut des symptômes cérébraux en forme d'opisthotonus, des ulcérations atoniques des oreilles, abcès lymphatiques, nutrition déplorable, dilatations des veines du cou ethypertrophie du cœur qui fit descendre la pointe au septième espace intercostal. Mort le 22 décembre 1881, à l'âge de trois mois et demi.

Autopsie. — Poids du corps 2750 grammes, taille 54 centimètres, circonférence de la tête 36 centimètres, du thorax 30 centimètres. Hypérémie veineuse et œdème du cerveau et des méninges. Hépatisation totale du lobe gauche inférieur et pneumonie lobulaire confluente dans

AFFECTIONS DU CŒUR

les parties postérieures des lobes supérieur et moyen droits et supérieur gauche. Le foie est graisseux et augmenté de volume. La rate avec hyperplasie des corpuscules de Malpiglii n'est pas augmentée de volume. Catarrhe chronique des intestins avec pigmentation de la muqueuse du colon, gonflement des glandes solitaires et hypertrophie des glandes mésentériques.

Les deux ventricules du cœur ont la forme du gros bout d'un œuf; la pointe est formée par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules à la base 12%o (droit 6 centimètres, gauche 6,5), circonférence des ventricules parla pointe8%o (droit 3 centimètres, gauche 5,5).

L'oreillette droite est normale de forme, la valvule de Thébésius est largement ouverte et la vena Galeni est fortement distendue. Le trou ovale est fermé. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4 centimètres de pourtour.Les valvules postérieure et intérieure forment une seule valvule longue de 2",8 et large jusqu'à 6 millimètres, la valvule antérieure a de longueur, 7 millimètres de plus grande largeur. Les muscles papillaires et l'endocarde du ventricule droit ne présentent rien d'anormal. Le cône pulmonaire a une paroi postérieure de 8 millimètres d'étendue, à la naissance de l'artère pulmonaire 2°, 2 de pourtour. Épaisseur des parois du ventricule droit 5 millimètres, gauche 9 millimètres. L'artère pulmonaire est normale, à sa naissance la circonférence intérieure est de 2°,6, elle donne deux artères pulmonaires, droite et gauche, normales et se transforme en conduit de Botal, largement ouvert, long de 3 millimètres et large de 4 millimètres. L'oreillette gauche reçoit les quatre veines pulmonaires normales. A son bord supérieur gauche vient aboutir une seconde veine cave, plus mince que la droite, qui contourne la partie extérieure gauche, chemine dans l'épaisseur de la paroi et se jette dans la vena Galeni. — L'orifice atrio-ventriculaire gauche a un pourtour de 3'',6. La valvule intérieure de la milrale aune longueur de l'',2 et une largeur jusqu'à 1 centimètre et la valvule extérieure est un peu moins longue et plus étroite. L'aorte est normalement disposée, l'aorte ascendante a un diamètre extérieur de l'',!, l'istlime O^G, et l'aorte descendante 0%8.

Cette observation d'un enfant, modérément développé à sa naissance, nous présente un cas de légère cyanose à Tàge d'un mois. rVous voyons, comme dans le cas précédent, se développer les signes d'un catarrhe des bronches suivi d'une bronchopneumonie et mort plus retardée — à trois mois et demi. Le bruit du souflle sysloiique, peu fort au commencement du catarrhe bronchique, devint de plus en plus distinct et parfaite-

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'âOHTE.

ment propagé jusque dans l'espace interscapulaire du dos.

A l'autopsie nous trouvons, comme dans Tobservalion précédente, une pointe arrondie formée par le ventricule gauche et une hypertrophie considérable de ce dernier, mais en môme temps une épaisseur de la paroi ventriculaire gauche plus forte aussi comparativement à l'épaisseur normale chez les enfants de son âge. Le trou ovale est fermé, mais le conduit de Botal ouvert. La veine cave supérieure gauche s'implante dans la paroi de l'oreillette gauche (fig. 10), comme dans l'observation n° xvi, fig. 2.

10' Observation, 7977 {Atlas, Table I, fig. H).

Fille, née le 22 octobre 1882, reçue dans la maison le 1" décembre. Poids du corps 3900 grammes, taille 33 centimètres, circonférence de la tête 36 centimètres et de la poitrine 33 centimètres. Le lendemain de son entrée, le médecin nota dans le journal: enfant bien développé, les bruits du cœur sont mal accentués, bruit de souffle faible dans l'espace interscapulaire. L'enfant souffrant de diarrhée perdit considérablement de son poids, de sorte que le 18 décembre il ne pesait plus que 3300 grammes. Le 18 décembre fut noté: bruits du cœur moins nets, le premier bruit est accompagné d'un souffle léger, qui est surtout perçu dans l'espace interscapulaire. Le 27 décembre, l'enfant pesait 3700 grammes, l'état général était meilleur, mais les bruits anormaux du cœur persistaient. Le 6 janvier 1883 l'enfant pesait 4300 grammes, le bruit desouffle se percevait moins distinctement. Le23janvier l'enfant fut transporté dans mes salles et je notai ce qui suit : poids du corps 4400 grammes. Respiration régulière, non accélérée, aucune cyanose. Le cœur ne semble que fort peu augmenté de volume, l'ictus cordis se perçoit faiblement dans le cinquième espace intercostal à un centimètre au-dessous du mamelon gauche. Le premier bruit est faible et accompagné d'un bruit de souffle, qui se perçoit aussi bien le long de l'artère pulmonaire, comme le long del'aorte. Le second bruit est plus faible que d'ordinaire. En arrière le bruit de souffle du premier tempsse perçoit assez distinctement dans V espace interscapulaire gauche. Le 28 février l'enfant pesait 4700 grammes. Il avait un phlegmon du bras gauche accompagné de fièvre assez intense. Ce phlegmon s'étendit sur tout le bras, provoqua un érysipèle de la face, gonflement des ganglions lymphatiques sous-axillaires, méningite et enOn la mort le 19 mars 1883.

Autopsie. — Poids du corps 4370 grammes, longueur du corps 63 centimètres, circonférence de la tête 39 centimètres, circonférence de la

AFFECTIONS DU CŒUR

poitrine 36 centimètres. Les veines sont remplies modérément de sang Iluide et foncé, mais toutes les glandes lympliatiques du cou sont augmentées de volume et hypérémiées. Les deux poumons sont congestionnés avec atélectasie liypérémique dans les parties postérieures des deux poumons. Le cerveau est de consistance molle, œdémalié et anémique. Toute la surface du cerveau, mais principalement la face convexe sont recouverts d'un exsudât méningilique purulent.

Le cœur est plus grand que normal, sa pointe arrondie est formée par le ventricule gauche et descend jusqu'au quatrième espace intei-costal à un centimètre au-dessous et en dehors du mamelon gauche. L'oreillette droite est normale, sa valvule d'Eustache est bien développée. La veine cave supérieure, à son entrée dans l'oreillette, mesure 19 millimètres de pourtour intérieur, le trou ovale est largement ouvert. 11 mesure 14 millimètres en hauteur et 10 millimètres en largeur mais sa valvule n'a que 5 millimètres de largeur. L'orifice atrioventriculaire droit a une circonférence intérieure de 52 millimètres et se ferme par une valvule tricuspide normale; la valvule postérieure de la tricuspide mesure jusqu'à 7 millimètres de largeur. Le cône pulmonaire est normal de forme et mesure 30 millimètres de pourtour à son extrémité pulmonaire. La paroi postérieure du cône pulmonaire a 7 millimètres d'étendue.

Circonférence de la base des ventricules 12 centimètres (droit 7,5, gauche 4,5), circonférence des ventricules par la pointe 10,5 (droit 5,5, gauche 5 centimètres). L'artère pulmonaire et l'aorte ont une issue normale des ventricules correspondants, ayant chacune un diamètre extérieur d'un centimètre.. Ces deux vaisseaux se dirigent verticalement en haut, sont presque parallèles et se divisent régulièrement. Le conduit de Botal a une longueur de 3 millimètres et autant de diamètre extérieur ; il est définitivement oblitéré. L'oreillette gauche est formée régulièrement, reçoit quatre veines pulmonaires fortement dilatées. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 40 millimètres de circonférence, la valvule bicuspide semble suffisante aussi bien que la valvule tricuspide. Les valvules semi-lunaires de l'aorte et de l'artère pulmonaire sont normales. La crosse de l'aorte, après avoir donné les branches normales, innominée, carotide et sous-clavière gauches, se rétrécit jusqu'à un diamètre extérieur de 5 millimètres, reçoit le conduit de Botal fermé, s'élargit (7 millimètres de diamètre) et se transforme en aorte thoracique normale (7 millimètres).

Dans cette observation l'enfant est âgé de trente-neuf jours, assez bien développé et on trouve un bruit de souffle syslolique dans l'espace interscapulaire du dos. Sans avoir de cyanose, l'enfant se développa passablement et mourut d'un phlegmon

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE. 27

du bras compliqué d'érysipèle à l'âge de cinq mois. Le cœur a une pointe arrondie formée par le ventricule gauche, l'aorte et la pulmonaire ont un diamètre égal, la sténose est de cinq millimètres, le trou ovale est largement ouvert, mais le conduit de Botal complètement oblitéré. Les deux ventricules sont hypertrophiés et le cône pulmonaire est raccourci.

11« Observation, VïI{Atlas, Table I, fig. 12),

Le cœur est remarquablement long, avec pointe conique arrondie, formée par le ventricule gauche hypertrophié. Mesures du cœur :

Circonférence des ventricules à la base 14 centimètres (7 centimètres pour le droit, 7 centimètres pour le gauche), circonférence des ventricules par la pointe 13,5 (5 centimètres pour le droit, 8 centimètres pour le gauche). Épaisseur des parois du ventricule droit 4 millimètres, du gauche 9 millimètres. L'oreillette droite est bien formée, la veine cave supérieure a été coupée au ras de l'oreillette, le trou ovale est fermé complètement, l'orifice atrio-ventriculaire a un pourtour de 52 millimètres, la valvule tricuspide est normale, ainsi que toute la conformation du ventricule droit. Le cône pulmonaire est large, sa paroi postérieure a une étendue de 7 millimètres et âa circonférence intérieure à la naissance de l'artère pulmonaire égale 35 millimètres. L'artère pulmonaire munie de valvules semi-lunaires normales est très large (diamètre extérieur 15 millimètres). Les deux artères pulmonaires ont chacune un diamètre extérieur de7 millimètres. Le conduit de Botal est légèrement ouvert, sa longueur atteint à peine 5 millimètres, tandis que son diamètre extérieur est de 5 millimètres. L'oreillette gauche et le ventricule gauche sont bien conformés et considérablement hypertrophiés. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 46 millimètres de pourtour, la valvule mitrale est normale. La hauteur du septum ventriculaire est de 44 miUimètres. L'aorte est normale, à la racine elle a un diamètre extérieur de 12 millimètres, devant la naissance de l'artère innominée elle n'a que 10 millimètres et en aval de l'artère sous-clavière gauche, sur une longueur de 4-5 millimètres jusqu'à, l'implantation du conduit de Botal, elle se rétrécit jusqu'à un diamètre extérieur de 6 millimètres. Au-dessous du conduit de Bolal, l'aorte s'élargit (8 millimètres de diamètre).

Les artères coronaires et les valvules semi-lunaires de l'aorte sont régulièrement disposées.

Cette observation présente un cœur, qui d'après la hauteur de la cloison ventriculaire, pourrait appartenir à un enfant âgé

28 AFFECTIONS DU CŒUR

d'un an, mais comme c'est un cœur évidemment hypertrophié, on peut admettre que l'enfant avait atteint l'âge de six mois. Ce cœur est bien conformé, le ventricule gauche est plus hypertrophié que le droit, mais par contre l'artère pulmonaire est plus large que l'aorte et le conduit de Bolal est largement ouvert, tandis que le trou ovale est complètement fermé. Le rétrécissemet du l'isthme n'est point fort, car il a encore 6 millimètres de diamètre extérieur.

Dans les observations précédentes, l'endocarde du cœur a été trouvé normal, ou du moins son aspect ne présentait aucun signe d'une endocardite congénitale ou plus ou moins récente. Les observations ci-dessous nous montreront l'effet que peut produire une endocardite fœtale sur le développement du cœur, pendant la seconde moitié de la vie intra-utérine.

12" Observation, N» 387 {Atlas, Table II, fig. 13, 14 et 15).

Garçon, né le 14 janvier 1882 entre dans la maison le lo janvier. Poids du corps 3620 grammes, taille 50 centimètres, circonférence de la tête 34,5, circonférence de la poitrine 30 centimètres. Dans la nuit du 20 janvier, survint un accès de forte cyanose avec gêne de la respiration. Pendant la journée du 21 janvier, la cyanose devint plus faible, mais l'enfant respirait superficiellement, ne tétait plus et mourut le lendemain vers le soir.

Autopsie. — Poids du corps 3200 grammes, lougueur 30 centimètres. Circonférence de la tête 33 centimètres et circonférence du thorax 30 centimètres. Le cerveau est mou, œdématié, les veines des méninges sont gorgées de sang noir et liquide. Les poumons sont affaissés, leurs veines sont remplies de sang liquide et les parties postérieures du parenchyme pulmonaire présentent des atélectasies lobulaires hypérémiques en parties confluentes. Le cœur est fortement distendu par du sang coagulé, surtout les deux ventricules hypertrophiés. Mesures du cœur :

Circonférence de la base des ventricules 16 centimètres (droit 9 centimètres, gauche 7 centimètres), circonférence des ventricules par la pointe 13 centimètres (droit 7 centimètres, gauche 6 centimètres). Épaisseur delà paroi du ventricule droit 4 millimètres, du ventricule gauche 8 millimètres. La pointe du cœur est arrondie et enplusgrande partie formée parle ventricule droit. L'oreillette droite est normale, le trou ovale ouvert 11 millimètres de hauteur et 9 millimètres de largeur, la valvule 6 millimètres de largeur. L'orifice atrio-ventricu-

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE. 29

laire droit a Q\o de pourtour, la valvule tricuspide est normale quant à son développement, mais son endocarde, ainsi que lendocarde du ventricule gauche est épaissi et de couleur rouge jaunâtre. L'endocarde du cône pulmonaire et de l'introitus aortic est d'un jaune plus clair.

Cet enfant, qui ne vécut que huit jours, présente un cœur normal de forme, mais considérablement augmenté de volume surtout les deux ventricules. L'involution fœtale du trou ovale et du conduit n'est presque pas commencée.

13° Observation, N" 2233 {Atlas, Table II, fig. 16).

Garçon, né le 26 mars 1885, admis le 1" avril. Poids du corps 2300 grammes, taille 45 centimètres, circonférence de la tête 32, du thorax 30 centimètres. Chélif, ictérique, l'enfant tétait peu, les os du crâne témoignaient d'une nutrition insuffisante. A l'auscultation du coeur il y avait un bruit de souffle distinct au premier temps, le second bruit n'était pas altéré, le volume du cœur semblait normal, les battements étaient réguliers et il n'y avait pas de cyanose.

L'enfant se développa bien, le l^"" mai il pesait 3200 grammes et malgré un catarrhe des bronches, sans que la fièvre eût atteint 38°, mais oscillé entre 37° et 37°, 6, il pesait 3760 grammes le 17 juin. Le bruit de souffle au premier temps était distinct sur toute l'étendue des ventricules, surtout à la pointe, les seconds bruits, aorlique et pulmonaire étaient faibles, mais peu distincts. Le cœur ne semblait pas augmenté de volume, il n'y avait pas de cyanose, mais l'enfant était anémique et la rate dépassait le bord du thorax d'un centimètre. Le 29 août l'enfant pesait 5400 grammes (5 mois), mais le catarrhe des bronches se manifestait toujours par de la toux et des râles sibilants. Peu à peu se développèrent les signes d'une bronchopneumonie et l'enfant expira le 14 octobre 1885, âgé de 6 mois et demi... A mesure que se développèrent les symptômes delà bronchopneumonie et que le pouls s'accélérait, le second bruit cardiaque devint toujours plus faible et finit par disparaître complètement, de sorte qu'il n'y avait plus qu'un seul bruit de souffle intense. — Poids du corps 5330 grammes, taille 58, circonférence de la tête 39, du thorax 35. A l'autopsie nous trouvâmes une hépatisation dulobe supérieur gauche, hypérémie et engouement du lobe inférieur gauche avec pleurésie en forme de fines membranes croupeuses adhérentes â la surface du poumon. Dans les parties postérieures du poumon droit il y avait hypérémie et atélectasie hypérémique lobulaire en partie confluente.

La position du cœur est normale, la pointe est formée parles deux ventricules, elle est arrondie avec échancrure très légère.

AFFECTIONS DU CŒUR

Circonférence des ventricules base, 14 centimètres (ventricule droit 7, 5 gauche 6,5), circonférence des ventricules par la pointe 10°, 5 (ventricule droit 4,5 gauche 6,). L'oreillette droite est normale, le trou ovale est fermé. Diamètre intérieur de la veine cave supérieure 8 millimètres, de l'inférieure 12 millimètres. Circonférence de l'orifice atrio-ventriculaire droit 3 centimètres, gauche S centimètres. La valvule tricuspide est régulière, en apparence suffisante, mais elle est un peu épaissie et présente à son bord libre des petites excroissances endocardiques. L'endocarde des deux ventricules est un peu épaisse et présente des épaississements tendineux de forme irrégulière et de différente étendue. Le cône pulmonaire est distendu, sa paroi mesure jusqu'à 4 millimètres d'épaisseur; la paroi postérieure a 1 centimètre d'étendue et l'antérieure 2 centimètres. L'artère pulmonaire a 1%3 de diamètre extérieur, les valvules semi-lunaires sont régulièrement disposées, mais épaissies. Le conduit de Botal est fermé et a à peine 3 milimètres de longueur, de sorte que la crosse de l'aorte est presque accolée à l'artère pulmonaire. L'oreillette gauche reçoit deux (une double) veines pulmonaires droites et deux gauches, n'est pas distendue, et ses parois ne sont pas hypertrophiées. La valvule bicuspide est régulièrement disposée, paraît suffisante et ses valvules sont à peine épaissies. Les muscles papillaires des deux ventricules sont gros et courts et leur endocarde épaissi. L'aorte est régulière, de l^l de diamètre à sa sortie, donne les branches normales et se rétrécit en descendant jusqu^à un diamètre extérieur de 0%9.

Le cœur de cet enfant âgé de plus de six mois, comparé à un cœur normal, est hypertrophié dans toutes ses mesures et fort également. L'involution du conduit de Botal et du trou ovale n'a pas été entravée par l'hypertrophie cardiaque.

14« Observation, N° 1431 {Atlas, Table III, fig. 17, 18 et 19).

Fille, née le 27 février 1882, entre dans la maison le 6 mars. Poids du corps 2500 grammes, taille 44 centimètres, circonférence de la tête 32%3, du thorax 29 centimètres. Le 14 avril, quand l'enfant avait atteint l'âge de 46 jours, le médecin traitant remarqua un bruit de souffie distinct surtout à la pointe du cœur. L'enfant, souffrant pendant tout le temps de son séjour dans la maison de mauvaises digestions, n'avait atteint que le poids de 2650 grammes. Le 16 avril je notai ce qui suit: L'ictus cordis, plus fort que d'ordinaire, se perçoit distinctement à un 1/2 centimètre à gauche et audessous du mamelon gauche. A la percussion on constate que le cœur n'est pas augmenté de volume, son bord droit ne dépasse pas le bord

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

droit du sternum. A gauche il s'étend à un demi-centimètre au delà de la ligne mamillaire gauche et au-dessus du mamelon gauche il s'étend le long de la troisième côte gauche jusqu'à la ligne mamillaire. A l'auscultation on n'entend qu'un seul bruit — bruit de souffle, surtout à la pointe du cœur. En auscultant le long du trajet de l'aorte et de la pulmonaire, le bruit de souffle est moins fort, mais ne laisse point percevoir le second bruit du cœur.

Aucune cyanose. — Un érysipèle vaccinal survenu la veille ne dura que quelques jours, mais néanmoins provoqua plusieurs abcès souscutanés suivis de pneumonie calarrhale. Le 11 mai l'enfant pesait 2780 grammes, il était faible, tétait mal, et les accès de toux étaient courts, glaireux et peu fréquents. A l'auscultation on pouvait entendre les deux bruits du cœur. Le premier était un bruit de souffle perceptible surtout à la pointe du cœur; le second, plus faible que d'ordinaire, mais fort distinct sur le bord droit du sternum au-dessous du niveau delà seconde côte. Le 19 mai, à la suite d'une rechute de la bronchopneumonie, l'enfant est mort.

Autopsie. — Le cœur aune position normale, mais il est tourné sur son axe longitudinal, de sorte que le ventricule droit est tourné en avant et le ventricule gauche en arrière. Les vaisseaux coronaires sont remplis de sang. La pointe du cœur est arrondie et formée par le ventricule gauche.

Mesures du cœur : Circonférence de la base des ventricules 12%5 (droit 7 cent., gauche 5%5). Circonférence du ventricule par la pointe

9 centimètres (droit 4 cent., gauche 5). Épaisseur delà paroi du ventricule droit 8 milimètres, gauche 6 millimètres. L'oreillette droite est normale hypertrophiée ; le trou ovale se présente sous forme d'une fente longue de 5 millimètres et large de 2 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4 centimètres de pourtour, la valvule tricuspide est normale, mais légèrement épaissie. Le cône pulmonaire est hypertrophié et plus court que d'ordinaire ; sa paroi postérieure a 5 millimètres d'étendue, les muscles papillaires sont hypertrophiés et recouverts d'un endocarde épaissi. L'oreillette gauche, à parois plus épaisses que d'ordinaire, est normale et reçoit 4 veines pulmonaires. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 37 millimètres de pourtour; la valvule bicuspide est normale, mais point épaissie. L'aorte et l'artère pulmonaire sont normales, mais le diamètre extérieur de la dernière mesure

10 millimètres et celui de la première 8 millimètres. Le conduit de Botal est fermé, il a 3 millimètres de longueur et 4 millimètres de diamètre extérieur. — Les valvules semi-lunaires de l'aorte etdel'artère pulmonaire sont régulièrement disposées.

Dans ces deux observations, il y avait un bruit de souffle systolique sans aucune cyanose. Le premier enfant vécut plus de

six mois et le second plus de deux mois. Ces deux enfants étaient petits et mal nourris à leur naissance, mais se développèrent aussi bien que les autres enfants de la maison et leur mort a été causée par des affections intercurrentes. En conséquence on peut dire que les endocardites fœtales ne sont pas incompatibles avec la vie, malgré l'hypertrophie du cœur. Dans tous les cas d'endocardite fœtale le cœur droit est seul affecté, ou du moins est-il bien plus fortement atteint que le gauche.

L'observation suivante est un cas de sténose de l'isthme aortique compliqué d'endocardite fœtale.

15"= Observation, N° XXXV (Atlas, Table II, fig. 20 et 21).

Cœur grand et charnu. Les artères coronaires sont normales, la pointe arrondie.

Circonférence des ventricules, base 15 centimètres (droit 1^,0 gauche 7,5). Circonférence des ventricules par la pointe 13,3 (droit 6 cent., gauche 6°, 3). L'oreillette droite est régulièrement formée, la fosse ovalaire est fermée, de 0'',4 haut et O^B de large. Les parois de l'oreillette sontconsidérablement hypertrophiées. L'orifice alrio-ventriculaire a 3°, 5 de pourtour, la valvule tricuspide est régulièrement disposée, un peu épaissie, mais suffisante en apparence, les muscles papillaires sont très gros, forts et hypertrophiés. L'endocarde est légèrement épaissi. Toute la cavité du ventricule droit est petite relativement, à cause du fort développement des muscles papillaires. Le cône pulmonaire est court, sa paroi postérieure mesure 7 millimètres, et la paroi antérieure 2°, 4, ayant une épaisseur de 8 millimètres. Circonférence intérieure du cône pulmonaire près de l'artère 2", 4. En sortant, l'artère pulmonaire a un diamètre extérieur de il millimètres, ses valvules semi-lunaires sont normales. A 1°,^ de hauteur, après avoir donné les deux artères pulmonaires, elle se transforme en conduit de Botal long de 6 et large de 3 millimètres. 11 est fermé. L'oreillette gauche est petite, ses parois sont un peu hypertrophiées, elle reçoit une veine pulmonaire droite et une gauche. Au point de jonction de ces deux veines pulmonaires on voit une petite veine (fig. 21), coupée très près de l'oreillette et qui chemine dans le tissu cellulaire péricardiaque pour se verser dans la veine cave inférieure à son entrée dans l'oreillette droite. — L'orifice atrio-ventriculaire gauche a un pourtour de 3 centimètres. La bicuspide est régulièrement formée, mais considérablement épaissie et en apparence insuffisante. Les muscles papillaires et les paroi du ventricule gauche sont fortement hypertrophiés et la cavité en conséquence rétrécie. Aorte normale d'un

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AOUTE. 33

diamètre extérieur de H millimètres, donne les trois brandies réglemrta es, se rétrécit jnsquVl un diamètre de 0 mdl.me res, pu,s en du conduit de Dotal elle a 7 millimètres, lequel diamètre elle conserve comme aorte thoraclque.

Dans cette observation la sténose de l'isthme n'est pas très forte, de cinq millimètres seulement, mais le cœur, par sa forme et la construction des ventricules, ne rappelle pas celles des cœurs précédents sans endocardite fœtale, de sorte que l'on peut dire hardiment que cette hypertrophie des ventricules doit dépendre de l'endocardite et non de la sténose de l'isthme.

L'observation suivante confirme cette remarque.

16e Observation, N» 4028 [Atlas, Table III, H- 22, 23 el 24).

Garçon né le 21 août 1811, entré dans là maison le 22 aoà1, ési^transféré à l'hôpital le 11 septembre et meurt le 27 septembre 1871. — Autopsie: poids 3890 grammes, taille 56 centimètres, âgé de ■ 37 jours. Les veines du cou, de la tête et des méninges sont remplies-^ de sang, le cerveau est congestionné. Les poumons anémiés préseW-' tent dans la partie postérieure du lobe supérieur droit un engorgement lobulaire, confluent, atélectasique. Le poumon droit est bilobé. Gonflement et hypérémie du foie, le ductus Arantii est fermé, tandis que la veine ombilicale est perméable et présente une circonférence intérieure de 5 millimètres. La rate de 6 centimètres de longueur, 3", 5 de largeur, et de 2 centimètres d'épaisseur, est dure au toucher et hypérémique. Les reins sont un peu hypérémiés, mais en apparence à l'état normal. Les intestins sont à l'état normal. Le tissu cellulaire rétropérinéal autour de la veine ombilicale et le ligament hépatico-duodénal est infiltré de sérosité. Dans la cavité de l'abdomen on trouve environ 60 grammes d'un exsudât séreux. La muqueuse du côlon est d'un aspect catarrhal. Le cœur est fortement distendu, surtout le cœur droit, la pointe descend jusqu'au sixième espace intercostal gauche. L'oreillette droite est fortement distendue, en sorte que la distance entre les embouchures des veines caves mesure 4°, 5, tandis que l'oreillette gauche est plus petite que normal. De la veine cave supérieure à la pointe, le cœur mesure 7%7, et du milieu du bord droit de l'oreillette droite jusqu'au bord gauche supérieur de la base du ventricule gauche 8", 3. Diamètre delà base des ventricules 5^5 de droite à gauche et4%8 d'avant en arrière. Longueur du cœur 3'',3, hauteur du ventricule droit S^S, gauche S",?, orifice atrio-ventriculaire droit : pourtour 5%8, gauche 3 centimètres, la plus grande épaisseur du ventricule droit.

AFFECTIONS DU CŒUR

1 centimètre, du gauche 0",?, circonférence intérieure du méat artériel droit 3", 8, gauche 2%2, circonférence intérieure de l'aorte 2",! de l'aorte ascendante l',4, en amont du conduit de Botal 1 centimètre, aorte descendante 1^9. Conduit de Botal : longueur l%i , largeur 0%7. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 2%2, inférieure ; trou ovale de 1*,2 de diamètre laisse une ouverture danssa partie antérieure de 0°,o de haut et de O^S de largeur. Les valvules d'Euslache et de Thébésius sont régulièrement développées. L'endocarde du ventricule gauche est épaissi, ainsi que le bord de la valvule tricuspide. Le cône pulmonaire est dilaté, sa paroi antérieure mesure i",! et la postérieure l'',3. L'oreillette gauche reçoit 4 veines pulmonaires.

Toutes ces données sont tirées du livre des protocoles de la salle d'autopsies. Le cœur a été conservé dans l'esprit-de-vin. Le dessin a été fait d'après le cœur conservé, ainsi que les mesures ci-dessous :

Cœur à pointe arrondie, formée parle ventricule droit; l'oreillette droite est régulièrement développée, ses parois sont hypertrophiées. Dans la partie antérieure de la fosse ovalaire on trouve un ouverture semi-lunaire de 0^,4 de hauteur et de 0°, 2 de largeur.

Circonférence des ventricules à la base 15°,5 (droit 9", 5, gauche 6 centimètres). Circonférence des ventricules par la pointe 13%7 (droit 7^,5, gauche 6 centimètres). Épaisseur de la paroi du ventricule droit l'',5, gauche O^jS, du cône pulmonaire 0°,8, et sa circonférence près des valvules semi-lunaires 3°, 2. Circonférence de l'orifice atrio-ventriculaire droit 6'',5, gauche 3 centimètres. Hauteur du septum ventriculaire dans le ventricule gauche 3", 4. Circonférences intérieures : racine de la pulmonaire 3'', 2, pulmonaire gauche 1°,8, aorte ascendante i<',o, arcus aorta3 l^o, en amont du conduit de Botal 0%9, en aval 2 centimètres, aorte thoracique 2 centimètres. Les valvules semi-lunaires delà pulmonaire sont régulièrement disposées, tandis que l'aorte n'a que 2 valvules semi-lunaires, dont une droite antérieure et l'autre gauche postérieure formée en apparence de deux valvules confluentes et derrière laquelle on trouve l'ouverture des artères coronaires. Les branches de l'aorte sont normales.

Les deux mensurations de ce cœur faites à différentes époques nous montrent que le cœur se rétrécit considérablement après avoir séjourné dans l'esprit-de-vin plusieurs mois ou années. En comparant les mesures correspondantes, nous trouvons :

Cœur frais. Cœur conservé.

Cmitim. Cenlini.

Diamètre transverse 8,3 G,8

— des ventricules 5,5 5,l(15«>°,5de pourt.)

Trou ovale 1,2 ?

Ouverture du trou ovale, longueur 0,5 0,4

— — largeur 0,3 0,2

Orifice atrio-ventriculaire droit 6,8 6,5

— gauclie 2,2 3,0

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

Cœurfrais. Cœur. conservé.

Conlim.

Cenlini.

Épaisseur des parois du ventricule droit....

l,5(15<>™,5de pourt.

— — — gauche..

Girconf. intérieure de l'artère pulmonaire. . .

3,2 (diam. 1010,2).

0,8 (diamètre).

— — de l'aorte descendante. .. .

l,2j(circonf. întér.).

Le dessin du cœur nous montre la forme caractéristique (boule) des ventricules avec une légère dépression à la pointe. D'après les dessins on voit que la conformation intérieure des ventricules est normale, sauf l'aorte qui n'a que deux valvules semi-lunaires, qui sont disposées par rapport à l'artère pulmonaire de la manière ci-contre (fig. 3).

Cet enfant a vécu trente-sept jours. Dans Tobservation précédente, il y avait une veine anormale qui ^.^ ^ se versait dans la veine cave inférieure, et dans celleci le poumon droit était bilobé et l'aorte n'avait que deux valvules semi-lunaires par confluence des valvules postérieure et gauche, et les deux artères coronaires avaient une issue commune du cul-de-sac de cette valvule semi-lunaire.

17'= Observation, N° XII [Mlas, Table III, fig. 25).

Cœur à pointe arrondie formée par le ventricule droit.

Circonférence des ventricules, base 15", 5 (droit 9 cent., gauche 6", 5), Circonférence des ventricule par la pointe, 11 centimètres (droit 7°,3, gauche S^S). Épaisseur des parois du ventricule droit 0%8, gauche 1 centimètre. Le trou ovale est fermé en grande partie, mais dans la partie supérieure antérieure la valvule est échancrée en forme de demi-lune, ce qui fait communiquer les oreillettes par un orifice de 4 miUimètres de hauteur et de 2 millimètres de largeur, — Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 1^2, inférieure 2%4, de l'orifice atrio-ventriculaire droits centimètres, gauche 3°,8.— Valvule tricupside, épaissie, muscles papillaires fins, cône pulmonaire court, paroi postérieure 0°,5, d'étendue. Les valvules semi-lunaires sont régulièrement disposées, épaissies, circonférence intérieure du cône pulmonaire 3 centimètres. L'artère pulmonaire de l^S de diamètre extérieur, à une hauteur de 2 cenli-

AFFECTIONS DU CŒUK.

mètres se transforme en conduit de Botal de 0°,7 de longueur ayant un diamôtre extérieur de 0°, 3 ; sa membrane intérieure est plissée. L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires (doubles) droites et deux gauches (1 double). Hauteur du septum 3 centimètres. La valvule bicuspide est régulièrement disposée et plus épaissie que la tricuspide et sur le bord libre on trouve de petites excroissances nodulaires. L'aorte est bien conformée, ses valvules semilunaires sont régulièrement disposées et son pourtour extérieur est de 3 centimètres. Après avoir fourni les bronches normales — anonyme, carotide gauche et sous-clavière gauche — elle se rétrécit jusqu'à l'',8 de pourtour extérieur et en aval du conduit de Botal elle s'élargit jusqu'à 2", 2 de ■ circonférence extérieure. Pourtour de l'aorte thoracique 2%2. Les parois des deux oreillettes sont épaissies, surtout celles de l'oreillette droite.

Cette observation nous montre un cœur qui, par sa forme globuleuse par suite d'hypertrophie des deux ventricules, ressemble •fort au cas précédent. Il est à remarquer que les signes d'une endocardite fœtale étaient plus développés à gauche qu'à droite.

180 Observation, N° 5630 [Atlas, Table III, fig. 26).

Garçon, né le 6 août 1884 ; entré le 9 août. Poids du corps 3500 grammes, taille S2, circonférence de la tête 33, circonférence de la poitrine 33 centimètres. Le 13 août l'enfant est devenu faible, a cessé de téter et le 17 août il est mort, âgé de onze jours. A l'autopsie l'enfant pesait 3300 grammes, taille 31, tète 36, poitrine 31 centimètres. Hypérémie du cerveau et des méninges, alélectase congénitale étendue des deux poumons. Le cœur est fortement distendu par le sang et l'artère pulmonaire est dilatée. Hypérémie du foie et de la rate, les intestins sont rétractés et vides.

Le cœur a une pointe très peu arrondie, qui est formée par le ventricule gauche. Circonférence de la base des ventricules 1 i centimètres (droit 8 cent., gauche 6 cent.). Circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (droit o%3, gauche 3%?). Épaisseur des parois du ventricule droit 6 millimètres, gauche 6 millimètres, circonférence intérieure de la veine cave inférieure 2°, 4, supérieure 2 centimètres (?), elle a été coupée trop court. L'oreillette est normale de forme et ses parois semblent épaissies, le trou ovale est fermé complclemenl et il a 1%2 de hauteur et 0%8 de largeur ; circonférence de l'oriQce atrio-ventriculaire droit 5 centimètres, toute la valvule tricuspide semble un peu épaissie, mais paraît être suffisante, la valvule antérieure a près de 1 centimètre de largeur et celle du

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

milieu 0^8. Le cône pulmonaire est distendu, les muscles papillairessont bien développés, mais le ventricule mémo ne paraît pas distendu. La paroi postérieure du cône pulmonaire a 0%1 d'étendue, circonférence intérieure du cône près l'artère pulmonaire 3°, 3. Les valvules semi-lunaires de VaiHère pulmonaire sont épaissies, normalement disposées. L'artère pulmonaire a une position normale; se bifurque à une hauteur de S'',^ et se transforme en conduit de Botal largement ouvert, de 0%2 de longueur et de 0%S de diamètre extérieur. Diamètre extérieur de l'artère pulmonaire 1 centimètre. L'oreillette droite est normale et reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches; circonférence intérieure de l'orifice atrio-ventriculaire gauche 3'',5 à 4 centimètres; la valvule bicuspide n'est pas épaissie, normale de construction et paraît suffisante, les muscles papillaires sont fortement développés. Le septum ventriculaire a 3 centimètres de hauteur. Les valvules semi-lunaires sont normales et régulièrement disposées, non épaissies. L'aorte ascendante a un diamètre extérieur de 0%9 à la racine, se rétrécit un peu à la crosse, donne les branches normales (art. anonyme, carotide gauche, sous-clavière gauche) et se rétrécit jusqu'à 0°,4, puis en aval du conduit de Botal elle a un diamètre extérieur de 0°,6. — Circonférence intérieure de l'aorte thoracique 1°,5. — Les artères coronaires sont normales quant à leur disposition et les veines coronaires sont gorgées de sang.

Cet enfant a vécu onze jours, le trou ovale est fermé, tandis que le conduit de Botal est largement ouvert. L'épaisseur des parois des ventricules est égale et en même temps le ventricule droit présente les signes d'une endocardite fœtale. La sténose de l'isthme est assez considérable (cinq millimètres de différence de diamètre) et explique l'hypertrophie du ventricule gauche.

19« Observation, N° 8655 (A«/as, Table III, fig. 27).

Garçon, né le 10 décembre 1885, entré dans la maison le 19 décembre. Enfant jumeau. Poids du corps 2 700 grammes, longueur 46 centimètres, circonférence de la tête 36 centimètres, circonférence de la poitrine 34 centimètres. Vacciné le 1" janvier 1886, le 8 janvier fièvre assez intense, le 9 érysipèle vaccinal sur les bras et le dos mort le 10 janvier. Autopsie : Poids du corps 2 810 grammes. Les vaisseaux des méninges sont légèrement injectés, le cerveau est de consistance molle, œdématié. Les poumons sont un peu hypérémiés, le foie est congestionné, la rate augmentée de volume.

Le cœur est grand, la pointe est conique et formée par le ventricule gauche. Tous les vaisseaux cardiaques sont distendus, les ventricules,

AFFECTIONS DU CŒUR

surtout le ventricule droit, contiennent du sang visqueux et liquide. La position du cœur dans le thorax est normale, l'artère pulmonaire est plus forte que l'aorte, le cône pulmonaire est bombé en avant. Mesures du cœur:

Circonférence des ventricules à la base 12 centimètres (droit 7, gauche 5). Circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (droit -4",5 gauche 4°, 5). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 5 millimètres, du gauche 6 millimètres, du cône pulmonaire 4 millimètres. Diamètre intérieur de la veine cave supérieure 4 millimètres, de la veine cave inférieure 9 centimètres.

L'oreillette droite est normale, le trou ovale a 12 millimètres de hauteur et 9 millimètres de largeur ; il est formé par une valvule bien développée, mais laissant dans sa partie antérieure une fente oblique, qui laisse passer une sonde de 5 millimètres de diamètre. Toute la valvule ovalaire est bombée légèrement vers la cavité de l'oreillette gauche. Circonférence intérieure de l'ouverture atrio-ventriculaire droite 42 millimètres. La valvule tricuspide est normale de disposition, épaissie et gonflée près de son bord libre ; les muscles papillaires sont bien développés. Le cône pulmonaire est fortement musclé, sa paroi postérieure a une étendue de 9 millimètres et sa paroi antérieure de 18 millimètres. L'artère pulmonaire est normale, son diamètre extérieur est de 10 millimètres, ses valvules semi-lunaires sont bien développées, mais un peu épaissies. Le conduit de Botal a une longueur de 3 à 4 millimètres, il est en voie d'évolution et laisse passer une sonde de 1 millimètre de diamètre. L'oreillette gauche est bien développée, ses parois sont un peu hypertrophiées et son orifice atrioventriculaire a 30 millimètres de pourtour. La valvule bicuspide est normale, mais présente aussi un léger épaississement à son bord libre, les muscles papillaires sont bien développés. Issue normale de l'aorte, diamètre extérieur de la base 8 millimètres, de la crosse 7 millimètres. Les bifurcations de la crosse — artères innominée, carotide gauche et sous-clavière gauche — sont normales. Isthme de l'aorte 4 millimètres de diamètre extérieur et 3 millimètres d'étendue. A.prôs l'implantation du conduit de Botal l'aorte reprend un diamètre extérieur de 8 millimètres, aorte thoracique 7 millimètres.

Cet enfant a vécu trente et un jours et son cœur ressemble parfaitement au cœur précédent pour sa forme. 11 a aussi les signes d'une endocardite fœtale des deux ventricules, le conduit de Botal est en évolution mais il est encore perméable pour une sonde fine, tandis que l'oreillette droite est hypertrophiée et sa valvule prodmine dans la cavité de l'oreillette gauche. La paroi

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

du ventricule gauche est plus forte que celle du ventricule droit, ce qui est normal pour les enfants âgés d'un mois, mais cependant les deux ventricules sont hypertrophiés.

20° Observation, N° 1286 {Atlas, Table IV, fig. 28).

Fille née le 8 janvier 1884, fut admise le 18 février. Poids du corps 2420 grammes. Longueur du corps 47 centimètres, circonférence de la tête 35, de la poitrine 30 centimètres. L'enfant faible et débile ne tette pas, les extrémités sont froides, la respiration faible et superficielle. Le 23 février, le cinquième de son entrée, l'enfant est mort sans avoir présenté aucun symptôme, qui eût fait supposer au médecin traitant quelque affection du cœur. Débilité, faiblesse, dépérissement, perte de poids (le 22 février 2170 gr.) et mort, en apparence par athrepsie.

Le cœur a une forme pointue et le sommet est formé par le ventricule gauche. Les artères cardiaques sont fortement injectées. Mesures du cœur :

Circonférence de la base des ventricules 8 centimètres (dont 4 pour le ventricule droit et 4 pour le ventricule gauche). Circonférence par la pointe 7 centimètres (dont 3 centim. pour le droit et 4 pour le gauche), épaisseur des parois du ventricule droit 4 millimètres, du ventricule gauche 6 millimètres. Circonférence intérieure de la veine cave inférieure 22 millimètres, de la veine cave siipérieure 14 millimètres.

. L'oreillette droite est normale, le trou ovale est complètement fermé; il a une hauteur de 5 et une largeur de 4 millimètres. La valvule d'Euslache est fortement développée et la valvule de Thebesius semble suffisante. L'orifice atrio-ventriculaire droit a une circonférence intérieure de 33 millimètres, la valvule tricuspide est épaissie, mais normale de disposition, les muscles papillaires sont plus fins que d'ordinaire et semblent distendus en longueur. Le cône pulmonaire est dilaté, sa paroi postérieure a 4 millimètres de longueur, circonférence intérieure en amont de l'artère pulmonaire 22 millimètres. Les valvules sigmoïdes de l'artère sont disposées normalement et un peu épaissies. A sa naissance l'artère pulmonaire a un diamètre extérieur de 8 millimètres, sa bifurcation est normale, le conduit de Botal s'en sépare à 13 millimètres au-dessus de la racine. Le conduit de Botal est complètement fermé, il a un diamètre extérieur de 3 millimètres et une longueur de 6 miUimètres. L'oreillette gauche est normale, reçoit 4 veines pulmonaires, son orifice atrio-ventriculaire a 27 millimètres de circonférence intérieure. La valvule bicuspide est normale ; hauteur de la cloison ventriculaire 22 millimètres. Le ventricule gauche donne une issue ordinaire à l'aorte. Diamètre

AFFECTIONS DU CŒUR

extérieur de la racine de l'aorte 9 millimètres, l'aorte ascendante s'élargit peu à peu vers le milieu jusqu'à 12 millimètres de diamètre, puis se rétrécit de nouveau jusqu'à 10 millimètres, donne naissance aux artères innominée, carotide gauche et sous-clavière gauche et se transforme en un isthme court (4 mm.) et de 4 millimètres de diamètre. A l'entrée du conduit de Botal l'aorte descendante a un diamètre extérieur de 7 millimètres, de môme que l'aorte thoracique. Les artères coronaires sont normales.

Voilà un enfant maigre et chétif qui vit quarante-sept jours en dépérissant peu à peu sans présenter aucun signe d'une affection cardiaque. Le trou ovale ainsi que le conduit de Botal sont fermés. Le ventricule gauche est peu hypertrophié, mais l'aorte ascendante est plus large que la racine de l'aorte et le rétrécissement de l'isthme de l'aorte est assez considérable. Dans le ventricule droit on trouve les signes d'une endocardite fœtale.

21" Observation, N" XV {Atlas, TablelV, fig. Iî9).

Le cœur présente une pointe légèrement arrondie formée par le ventricule gauche. Mesures du cœur :

Circonférence de la base des ventricules 8 centimètres (4,5 pour le droit, 3,5 pour le gauche), circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (3,7 droit, 5,3 gauche). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 5 millimètres et du gauche 5 millimètres. L'oreillette droite est normale, le trou ovale est largement ouvert et présente un diamètre de 4 millimètres, l'oriQce atrio-ventriculaire droit a 34 millimètres de pourtour. Le ventricule droit est un peu hypertrophié, la valvule tricuspide est bien développée, non épaissie. Le cône pulmonaire a une disposition régulière, il est court et élargi. Sa paroi postérieure ne mesure que 5 millimètres et son pourtour à la base des valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire mesure 28 millimètres. A droite et en bas de la colonne charnue du cône pulmonaire, on trouve une ouverture dans la partie antérieure du septum ventriculaire. Cette ouverture a un diamètre de 3 millimètres, ses bords sont lisses et sa forme est presque circulaire. Quelques prolongements tendineux venant de la valvule moyenne de la tricuspide, passent par cette ouverture et se rendent à la partie postérieure de la valvule intérieure de la bicuspide. L'artère pulmonaire est large à sa base (8 mm. de diamètre extérieur) les valvules semi-lunaires sont régulièrement disposées. A une hauteur de 2 centimètres, après avoir donné naissance aux artères pulmonaires droite et gauche, l'artère pulmonaire se rétrécit et se continue en conduit de Botal long de 2 millimètres à

STftNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE.

peine, avec 3 millimètres de diamètre extérieur. L'oreillette droite reçoit 4 veines pulmonaires normales, l'oriGce atrio-ventriculaire gauche a 22 millimètres de pourtour, La valvule bicuspide est bien disposée, mais les muscles papillaires sont plus grêles que ceux du ventricule droit. La hauteur du septum ventriculaire de la pointe du cœur jusqu'au clefecim septi mesure 21 millimètres. L'ouverture de la cloison intraventriculaire, vue du côté du ventricule gauche, a une forme quadrilatère à angles arrondis. L'un des angles est tourné en bas et l'opposé en haut. Le diamètre de cette ouverture mesuré en X est de 4 millimètres. L'angle supérieur de cette ouverture correspond au milieu de la valvule semi-lunaire droite de l'aorte et son angle postérieur arrive à la moitié antérieure de la valvule postérieure. Les artères coronaires prennent naissance dans les poches des valvules semi-lunaires aortiques correspondantes.

L'aorte a une issue normale du ventricule et sa position est aussi normale. A sa base elle a un diamètre extérieur de 8 millimètres; plus haut elle se rétrécit un peu, donne naissance aux artères innominée et carotide gauche, puis se rétrécit subitement jusqu'à un diamètre extérieur de 4 millimètres, donne naissance à l'artère sousclavière gauche, se rétrécit de nouveau jusqu'à 3 millimètres de diamètre, reçoit aussitôt après le conduit de Botal et s'élargit jusqu'à 6 millimètres de diamètre extérieur. L'aorte thoracique n'a que 5 millimètres de diamètre. Le conduit de Botal est ouvert dans toute sa continuité.

Ce cœur présente un rétrécissement considérable de l'isthme de l'aorte et une ouverture dans la partie postérieure de la moitié antérieure de la cloison. La forme du cœur ne ressemble à celle d'aucun des cœurs précédents,

22<= Observation, N" XXIX {Atlas, Table IV, fig. 30 et 31).

Les ventricules du cœur sont en forme de pomme avec une légère concavité à la pointe; les vaisseaux coronaires divisent les ventricules en deux moitiées presque parfaitement égales.

Circonférence des ventricules à la base 12 centimètres (5,5 droit, 6,5 gauche), circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (5 droit, 4 gauche). Épaisseur des parois du ventricule droit 0,7 ; gauche, 0,5. L'oreillette droite est régulièrement formée, le trou ovale est rond, de 1 centimètre de diamètre, les 2/3 de son étendue sont fermés par la valvule. Les parois de l'oreillette droite sont plus fortes que d'ordinaire, les deux veines sont normales quant à leur entrée dans l'oreillette et sont coupées à ras de la paroi de

l'oreillette, c'est pourquoi leur diamètre ne peut être fixé. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4'"", 5 de pourtour, la valvule tricuspide est normale, non épaissie et paraît suffisante. Les muscles papillaires ne sont pas plus gros que d'ordinaire, mais leurs tendons sont fort longs. Le cône pulmonaire a une paroi antérieure de 4 millimètres d'épaisseur. La paroi postérieure mesure 3 millimètres, et immédiatement en dessous d'elle on trouve une ouverture dans la cloison ventriculaire en forme de croissant. L'artère pulmonaireprend naissance dans le cône antérieur supérieur de la cavité ventriculaire droite (voir le dessin) et a une position plus verticale que d'ordinaire. Ses valvules semi-lunaires sont normales et régulièrement disposées. Diamètre extérieur de l'artère pulmonaire à sa sortie 8 millimètres, puis elle s'élargit jusqu'à 1 centimètre, donne les deux artères pulmonaires, gauche et droite, et se transforme en conduit de Botal, long de l'"",5 et large de 4 millimètres et fermé complètement du côté de la pulmonaire. L'oreillette gauche a aussi des parois fortes, elle est bien formée et reçoit deux veines pulmonaires gauches et une (?) droite. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 4 centimètres de pourtour, la valvule tricuspide est normale, suffisante; les muscles papillaires sont grêles et leurs tendons plus longs. La cloison ventriculaire mesure 2"=™, 2 de hauteur. Dans sa partie supérieure, immédiatement au-dessous de la valvule semi-lunaire gauche de l'aorte, on trouve une ouverture en forme de croissant avec concavité tournée en haut, de 2 millimètres de largeur et 6 millimètres de longueur (corde). Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont régulièrement disposées, les artères coronaires naissent derrière les valvules droite et gauche Cette dernière valvule est un peu plus courte que les deux autres, mais du reste normale. Diamètre extérieur de la racine de l'aorte, 9 millimètres en amont de l'innominée 7 millimètres, en aval de la carotide gauche elle n'a que 3 millimètres, puis vient l'artère sous-clavière gauche et après l'entrée du conduit de Botal 6 millimètres, aorte thoracique 5 millimètres.

Cette observation présente une tout autre forme du cœur, ce qui est probablement en rapport avec l'ouverture de la cloison ventriculaire. Il est à remarquer que les parois du ventricule droit sont plus fortes que celles du gauche.

23= Observation, N» 2639 {Atlas, Table IV, fig. 32, 33, 34, et 3b).

Fille, née le 29 mars 1884, entrée dans la maison le 12 avril, poids du corps 2730 grammes, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 32, du thorax 30 centimètres. Elle fut vaccinée le 18 avril.

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

Jusqu'au 26 avril elle souffrait d'une dyspepsie légère, de sorte que son poids n'augmenta que de 20 grammes en deux semaines. Le soir du 26 avril elle eut de la fièvre (neuvième jour de la vaccine), devint pâle, la respiration accélérée, les bruits du cœur faibles et, dans le lobe supérieur droit on trouva de la crépitation et dans le reste des poumons une respiration rude. Le lendemain la température tomba (de 38° à 37%4), mais l'enfant resta faible tétait peu, les selles étaient liquides, peu fréquentes. Ayant le matin (37° et 36°, 8) une température plus haute que le soir (36°, 8 à 36°, 5) et dépérissant peu à peu, l'enfant ne pesait que 2330 grammes le 8 mai. Les signes de la broncho-pneumonie s'accusèrent de plus en plus, et le 9 mai les parties postérieures des deux poumons étaient envahies, sans que le médecin traitant ni les médecins de service, qui avaient été appelés pour l'examiner deux fois, eussent remarqué une abnormité du cœur. L'enfant mourut le 13 mai à cinq heures du soir, âgée de six semaines.

L'autopsie fit constater une broncho-pneumonie très étendue dans les deux poumons. Le corps de l'enfant pesait 2310 grammes, taille oO centimètres, circonférence de la tète 32, du thorax 29 centimètres. Le cœur est rempli de sang, les vaisseaux coronaires sont très distendus et saillants. La pointe du cœur est arrondie et formée par les deux ventricules.

Circonférence desventricules àlabasel2 centimètres (droit 8, gauche 4 centimètres), circonférence des ventricules par la pointe 10 centimètres (droit 3, gauche 5). Épaisseur des parois des ventricules : droit 4 millimètres, gauche 6 millimètres, cône pulmonaire 7 millimètres. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 1°™,8 ; inférieure 2""", 2. L'oreillette droite présente un épaississemeut des parois jusqu'à 3 millimètres, mais elle est régulièrement constituée. Le trou ovale est fermé, mais dans sa partie antérieure on trouve deux petits trous d'à peine un millimètre de diamètre, la valvule de Thebesius est largement ouverte, la valvule d'Eustache est fine et courte. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4°™,6 de pourtour, le gauche 2°°',4. La valvule tricuspide est normale de forme, non épaissie. La valvule moyenne de la tricuspide est soudée à la valvule postérieure (longue de 6 millimètres) et s'applique facilement au septum en cachant une ouverture dans la cloison ventriculaire. Ouverture ovale haute de 5 millimètres et large de 3 millimètres. Les parois du cône pulmonaire sont très fortes et le cône se présente hypertrophié et distendu. Sa paroi postérieure mesure 6 millimètres et son ouverture pulmonaire a 2°"°, 8 de pourtour. Les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire sont régulièrement disposées, point épaissies. Diamètre extérieur de l'artère pulmonaire à sa sortie du ventricule i"",!, puis elle se rétrécit un peu et à 2 centimètres de la racine elle donne

AFFECTIONS DU CŒUR

les deux artères pulmonaires el se transforme en conduit de Botal très court, large de 5 millimètres et permettant facilement le passage d'une sonde de 2 millimètres de diamètre. L'oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires (deux droites el deux gauches), est régulièrement conformée et ni distendue ni hypertrophiée.

La valvule biscupide est normale de forme, plus petite que d'ordinaire, non épaissie; les muscles papillaires sont grêles. L'issue de l'aorte est normale, ses valvules semi-lunaires ne sont pas épaissies et disposées régulièrement. Du côté du ventricule gauche le septum, mesure 2"", 4. A 1 ou 2 millimètres au-dessous de la valvule semi-lunaire droite de l'aorte, se trouve l'ouverture de la cloison, que l'on aperçoit du côté du ventricule droit. En arrière et en bas de cette ouverture il y a un bourrelet charnu (gros musclepapillaire), derrière lequel on trouve une fente dans la cloison qui fait aussi communiquer les deux cavités ventriculaires. En passant une sonde à travers cette fente on bute contre le point de jonction des valvules postérieure et moyenne de la tricuspide (Voir les dessins). Diamètre extérieur de l'aorte 8 millimètres; à une hauteur de l'^.S naît l'artère anonyme, puis la crosse se rétrécit (6 millimètres), donne l'artère carotide gauche et la sousclavière gauche, en amont du conduit de Botal se rétrécit jusqu'à un diamètre extérieur de 5 millimètres et en aval du conduit de Botal elle a 7 millimètres de diamètre. L'aorte thoracique a un pourtour intérieur de l'"°,4.

Dans ce cœur l'hypertrophie est fort prononcée dans l'oreillette droite et le cône pulmonaire, qui a une paroi antérieure qui mesure jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur, c'est-à-dire qu'elle a une épaisseur même plus grande que celle des autres parties du ventricule. L'enfant a atteint l'âge de six semaines et sa mort a été effectuée par une pneumonie.

Il y avait deux ouvertures dans la cloison venlriculaire et une hypertrophie excessive du cône pulmonaire comme dans le cas précédent. Il faut aussi remarquer que malgré l'ouverture dans la cloison venlriculaire, l'hypertrophie des ventricules et la sténose de l'isthme de l'aorte, il n'y ait pas eu des signes suffisamment marqués pour éveiller l'attention de plusieurs médecins qui ont ausculté l'enfant à différentes époques de son affection pulmonaire.

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE

24» Observation, N» IV (A</£is, Table V, fjg. 36, 37, 38 cL 30).

Les deux ventricules ont la forme d'une pomme, la pointe est arrondie et légèrement échancrée par l'hypertrophie des ventricules. L'oreillette droite a des parois hypertrophiées, les veines caves sont normales. Le trou ovale est clos, presque complètement, en laissant une petite fente dans sa partie antérieure, large d'un peu plus d'un millimètre. A 4 millimètres au-dessous de la fosse ovalaire se trouve une ouverture qui fait communiquer les deux oreillettes. Celte ouverture, un defectussepti-atriorum, a l^^iS de largeur et 0'"^,A de hauteur et descend jusqu'à la cloison intraventriculaire. Les bords intérieurs des valvules tricuspide et mitrale adhèrent au bord inférieur de cette ouverture, leurs bouts correspondants se rapprochent et laissent un espace long de 2 millimètres où l'on aperçoit un bord lisse de la cloison ventriculaire, qui forme la limite inférieure du defectus septi-ventriculorum. Vu l'absence ou la déformation de la valvule moyenne de la tricuspide, cette dernière est bivalvulaire. Les parois des ventricules mesurent à droite jusqu'à 8 millimètres et à gauche jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur. Circonférence des ventricules : base li'"", 5 (droit 8*"", 5 gauche 6), circonférence des ventricules parla pointe 11"™, 5 (droit 6, gauche 5,5), L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4°"", 5 de pourtour, les valves de la tricuspide atteignent jusqu'à 1 centimètre de largeur. Le cône pulmonaire est fort distendu. Sa paroi postérieure mesure 1"™, 3; circonférence intérieure de l'artère pulmonaire 4""°, 7. Cette dernière a des valvules semi-lunaires normales et mesure, à 5 millimètres au-dessus desa sortie du cône, l''™,5dediamètreextérieur. L'artère pulmonaire droite est d'un diamètre extérieur de 10 millimètres et la gauche de 7 millimètres. Le conduit de Botal est fermé. L'oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires, fort larges, mais normales de disposition. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 5 centimètres de pourtour et les valvules de la bicuspide atteignent une largeur de l''",^. La valvule intérieure de la bicuspide, par son bord antérieur, est fixée au bord inférieur de l'ouverture dans la cloison des oreillettes, la valvule extérieure se confond avec les restes (?) de la valvule moyenne de la tricuspide. Les muscles papiilaires des deux ventricules sont forts. L'aorte est placée régulièrement, ses valvules semi-lunaires sont normalement disposées; diamètre extérieur de l'aorte ascendante 1, de la crosse en amont du conduit deBotal 0°", 6 et en aval 0'='",8.

Dans cette observation il y a hypertrophie de l'oreillette droite et des deux ventricules. La forme du cœur rappelle celle des cœurs qui portent les signes d'une endocardite fœtale, mais on n'en trouve pas dans ce cas-ci.

46 AFFECTIONS DU CŒUR

Les deux observations suivantes présentent un intérêt particulier.

25« Observation, N° 4036 {Atlas, Table V, fig. 40 et 41).

4036. — Fille, née le 5 juin 1885, admise le 9 juin, poids du corps 2500 grammes, taille 48 centimètres, circonférence de la téle 33 centimètres, du thorax 32 centimètres. Le 11 juin, sans avoir de la fièvre (37°), l'enfant devint inquiet, cessa de téter, les membres étaient en résolution; par moments il poussait des cris aigus, les extrémités étaient froides, la respiration irrégulière, mais sans aucune cyanose appréciable, et quelques convulsions toniques du tronc du côté droit semblaient indiquer une affection méningétique commençante. Le 12, à sept heures du matin, l'enfant était mort.

A l'autopsie (poids 2670 grammes, taille 49 centimètres, circonférence de la tête 31 centimètres, du thorax 27 centimètres), je ne trouvai aucune altération, sauf une stase veineuse dans les méninges, peu forte, une atélectasie peu étendue dans les parties postérieures et inférieures des poumons et le foie et la rate à l'état normal. Le cœur était gros, les vaisseaux coronaires très saillants et toutes les cavités distendues. Les ventricules ressemblent au bout pointu d'un œuf, la pointe arrondie est formée par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules : à la base 14"'", 5 (droit S""", 5, gauche 6 centimètres), circonférence des ventricules par la pointe 9"™, 3 (droit 5 centimètres, gauche 4 centimètres). Hauteur de l'oreillette droite ô""", 3, gauche 4*"°, 5. L'oreillette droite est normale de forme, ses parois sont fort développées, la veine cave supérieure a une circonférence intérieure de l'"",5 et la veine cave inférieure 9 millimètres de diamètre intérieur. Le trou ovale largement ouvert a 8 millimètres de hauteur et 3 millimètres de largeur, la valvule de ïhebesius est considérablement distendue. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 5 centimètres de pourtour, la valvule tricuspide est régulière de forme, légèrement épaissie et les muscles papillaires sont fortement développés. Le cône pulmonaire est très distendu, la paroi postérieure mesure 3 millimètres et l'antérieure 2°'°, 2. Les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire sont aussi un peu épaissies, mais semblent suffisantes ainsi que la valvule tricuspide. L'artère pulmonaire ayant à sa naissance un diamètre extérieur de l'"",2, donne naissance à l'artère pulmonaire droite à 7 millimètres au-dessus des valvules semi-lunaires et à 5 millimètres plus haut à l'artère pulmonaire gauche, puis elle se rétrécit et se transforme en conduit de Botal ouvert (3 millimètres de diamètre intérieur). Toute la longueur de l'artère pulmonaire commune mesure 2 centimètres.

L'oreillette gauche est normale de forme, mais elle reçoit à sa paroi

STÉNOSES DE L'ISTIIME DE L'AORTE.

extérieure supérieure une seconde veine cave supérieure, plus fine que la droite et qui descend jusqu'à la racine de l'auricule gauche, tourne à gauche et en arrière, contourne la paroi gauche de l'oreillette en passant dans l'épaisseur même de la paroi et se verse dans la vena Galeni. Le diamètre intérieur de cette veine mesure 4 millimètres.

Épaisseur des parois du ventricule droit 0"'^,^, du cône pulmonaire 0'"",4 et du ventricule gauche O""",?. Le ventricule gauche est régulièrement développé, la valvule mitrale n'est pas épaissie et paraît suffisante. L'aorte naît régulièrement du ventricule, elle est peu forte (6 millimètres de diamètre extérieur), se dirige perpendiculairement en haut et à une hauteur de 1°,3 à 2 centimètres se bifurque en carotide droite et carotide gauche. Sur le bord gauche, à la racine de l'artère carotide gauche, on trouve une petite artère très fine, en forme de filament, longue de moins d'un centimètre, qui se réunit avec le bord supérieur droit du conduit de Botal. Ce petit filament a été malheureusement coupé du côté de la carotide et son origine est marquée par une petite éminence ayant un lumen excessivement fin. Cette petite artère filiforme constitue un résidu de l'isthme de la crosse aortique et elle est perméable à un crin. Le bout supérieur du conduit de Botal, après avoir reçu cette petite artériole, se dilate considérablement, croise le bronchus gauche et se continue en aorte thoracique- Arrivée jusqu'au bronchus gauche, ce restant de crosse aortique donne naissance par sa paroi gauche à l'artère sous-clavière gauche et par sa paroi supérieure à l'artère sous-clavière droite, qui se dirige derrière la trachée horizontalement.

En préparant ce cœur, nous avons cru avoir affaire à un cas de transposition de l'aorte et de l'artère pulmonaire et par mégarde nous avons détaché la petite artériole, reste de l'isthme de l'aorte, qui faisait communiquer la carotide gauche avec le sommet du conduit de Botal. Les deux veines caves supérieures et un certain épaississement de l'endocarde du côté droit du cœur et surtout l'origine anormale de la sous-clavière droite prouvent que ce cœur a été affecté dans les premiers mois de gestation de la mère.

26» Observation, N» 2748 [Atlas, Table V, fig. 42, 43, 44 el 43).

Garçon, né le 2 juin 1870, entré le même jour, fut transféré à l'infirmerie le 13 juin, mort le 8 septembre 1870. Diagnostic : Yice organique du cœur, pneumonie. Le genre de vice organique du cœur n'avait

AFFECTIOiNS DU CŒUR.

pas été déterminé. Autopsie : poids du corps 3310 grammes, taille 58 centimètres. Enfant fort amaigri, œdème sous-cutané léger de tout le corps. Les os du crâne sont à l'état normal, le cerveau d'une consistence molle, la substance blanclie est colorée en rose et tout le cerveau est luisant. Les méninges sont finement injectées, la pie-mère se détache facilement. Hypérémie des parties postérieures des lobes pulmonaires droit supérieur et inférieur et supérieur gauche. Tout le parenchyme du lobe inférieur est splénisé. Le foie est hypérémie, d'un volume normal et légèrement induré. La rate, longue de 7 centimètres et large de 3 centimètres, est d'une consistance normale. Les reins sont durs, uniformément hypérémiés, la capsule se détache bien. Les intestins sont pâles ainsi que leur muqueuse, les plis transversaux sont aplatis, les glandes de Peyer sont rougeâtres, mais point gonflées, la muqueuse du côlon est grisâtre. Matières fécales molles, d'une couleur jaune clair.

Le cœur est placé normalement, sa pointe est émoussée et formée par le ventricule gauche. L'oreillette droite est fortement distendue par des caillots de sang foncé, le trou ovale est fermé en grande partie et dans sa partie antérieure on trouve une fente oblongue de 2 millimètres de largeur. L'orifice atrio-ventriculaire droit est normal, ainsi que la tricuspide et l'endocarde du ventricule. Le cône pulmonaire est distendu. Le conduit de Botal est long de 0'',8 et fermé des deux côtés. L'oreillette gauche reçoit cinq veines pulmonaires, elle est plus grande que l'oreillette droite et ses parois sont aussi à peine épaissies. L'aorte ascendante et l'artère pulmonaire sont munies de valvules semi-lunaires régulièrement disposées et non épaissies. L'aorte est distendue, comme la pulmonaire ; donne une artère carotide droite, sous-clavière droite et carotide gauche, puis contourne la bronche droite et passe derrière l'œsophage, puis donne l'artère thyroïde commune, ensuite l'artère sous-clavière gauche, se rétrécit et se transforme en aorte thoracique. Le conduit de Botal réunit l'artère pulmonaire avec l'artère sous-clavière gauche.

Mesures du cœur prises à l'autopsie :

Ccntimèlrcs

Hauteur des ventricules 4,2

Largeur de la base â,0

D'avant en arrière 3,2

Hauteur de la cavité du ventricule droit 1,7

— — — gauche 3,4

Diamètre de l'orifice atrio-ventriculaire droit 0,7

— — gauche 1,0

Circonférence de l'orifice droit 2,3

— — gauche 4,8

Étendue de la paroi postérieure du cône pulmonaire 0,7

Circonférence du cône pulmonaire 3,3

Épaisseur de la paroi du ventricule droit 0,6

— — — gauche 0,8

Hauteur du septum 3,0

STÉNOSES DE L'ISTIIME DE L'AORTE. 49

Conlimclrcs

Circonférence intérieure de la racine de l'aorte 3,8

— — de l'aorte ascendante 2,5

— • — de l'artère pulmonaire 2,4

— droite 0,9

— — gauche 0,9

— — de l'aorte descendante

Circonférence du ventricule par la pointe 9>0

> — — droit 4,0

— — — gauche 5,0

Cette pièce avait été conservée dans l'esprit-de-vin et examinée et dessinée après quelques années. La pointe du cœur est formée par le ventricule gauche, les vaisseaux coronaires sont assez visibles.

Circonférence de la base des ventricules 11 centin:iètres (ventricule droit 6%5, ventricule gauche 4°, 5), Circonférence des ventricules parla pointe 9 centimètres (ventricule droit 4^5, ventricule ganche 4°, 5). L'oreillette droite est régulièrement disposée, ses parois ne semblent point épaissies. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 1%4 inférieure 2°, 3. Le trou ovale est presque fermé. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4 centimètres de circonférence, la tricuspide est normale, la paroi postérieure du cône pulmonaire a 8 millimètres d'étendue. Le cône pulmonaire est plus large au milieu qu'à son entrée et sa sortie. Au milieu il a une circonférence de 3 centimètres. L'artère pulmonaire naît régulièrement du cône, elle a un diamètre extérieur de 9 millimètres, les valvules semi-lunaires sont bien disposées, elle donne deux artères pulmonaires normales très fortes et se transforme en conduit de Botal long de 7 millimètres et large de 3 millimètres complètement oblitéré. Ce conduit réunit l'artère pulmonaire avec l'artère sous-clavière gauche.

L'oreillette gauche est normale de forme et reçoit deux veines pulmonaires droites (une double) et une double veine gauche. L'orifice atrio-ventriculairegauchea3'',6 de circonférence, sa valvule bicuspide est normale. Dans la partie supérieure de la cloison à 2*^,3 de hauteur se trouve une ouverture dans la cloison ventriculaire au-dessus de laquelle l'aorte est placée à cheval, de sorte qu'un tiers du lumen aortique se trouve dans la cavité du ventricule droit. L'ouverture de la cloison a la forme d'une demi-lune, dont la corde a 7 millimètres d'étendue. Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont régulièrement disposées et derrière les valvules droite et gauche naissent les artères coronaires correspondantes. L'aorte de 1 centimètre de diamètre extérieur à sa racine est placée en arrière et à droite de la pulmonaire, en montant elle fait une très légère courbure, contourne la bronche droite et en passant derrière la trachée et l'œsophage se transforme en aorte thoracique. De l'arc aortique de son bord droit naît l'artère carotide droite un peu plus haut et plus à droite naît la carotide gauche; un peu plus loin et à gauche de cette dernière on trouve un bout artériel

AFFECTIONS DU CŒUR

assez court, la sous-clavière droite de 4 millimèlres de diamètre sur une étendue de 3 millimètres et qui se divise ensuite en deux branches. En contournantlabronche droite, rarcdeTaortedonnelasousclavière gauche de A millimètres de diamètre qui passe derrière la trachée (fig. 43) et qui reçoit le conduit de Botal. Epaisseur de la paroi du ventricule droit 4 millimètres, gauche o millimètres.

Dans robservation précédente, l'enfant n'a vécu que quatre jours et dans celle-ci trois mois et le diagnostic du médecin portait vice organique du cœur et pneumonie. Il faut remarquer que ce cœur avait deux veines caves supérieures, une ouverture dans la cloison ventriculaire et un conduit de Botal fermé des deux côtés.

En résumant toutes ces observations nous devons dire que dans tous les cas de sténose considérable de l'isthme de l'aorte le cœur est hypertrophié et conserve sa forme ordinaire, c'est-àdire les ventricules ont la forme d'un cône plus ou moins haut et à pointe arrondie. Dans les cas où l'on trouve en môme temps les signes indubitables d'une endocardite fœtale, l'hypertrophie des ventricules est très considérable, les ventricules ont la forme d'un œuf et la pointe est arrondie comme le gros bout d'un œuf. Le nombre de mes observations n'est pas suffisant pour permettre une déduction sur l'influence des ouvertures de la cloison ventriculaire sur la forme et le développement anatomique du cœur.

Malgré l'hypertrophie du cœur que provoque la sténose de l'isthme, les enfants ont pu vivre jusqu'à six mois, mais presque tous sont morts d'affections pulmonaires. Il faut croire que dans certains cas, la vie des enfants aurait pu être plus longue si les enfants s'étaient trouvés dans des conditions hygiéniques plus favorables que celles delà maison des Enfants Trouvés.

On voit que dans beaucoup de cas, clicz de très jeunes enfants, le trou ovale est déjà fermé. Ceci dénoterait que la tension du sang dans l'oreillette droite, pendant la vie intra-utérine de l'enfant, n'est nullement exagérée, et qu'après la naissance le conduit de Botal se rétrécit quelquefois malgré l'hypertrophie du vcn-

STÉNOSES DE L'ISTHME DE L'AORTE. 51

triciile droit. Après la naissance de l'enfant, le rétrécissement de l'isthme doit produire une tension exagérée dans le cœur gauche et partant de là une congestion passive des poumons et naturellement le développement d'atélectasies congestives ousplénisation du parenchyme pulmonaire.

L'hypertrophie du ventricule gauche peut régler la tension du sang dans l'oreillette gauche après que le conduit de Botal est définitivement oblitéré et l'enfant se trouver ainsi dans un état de viabilité. Tous les enfants qui ne sont pas morts dans les premiers jours après leur naissance ne présentaient pas de cyanose cardiaque, mais seulement une hypertrophie cardiaque avec bruit de souffle systolique propagé jusque dans l'espace interscapulaire du dos. Ce souffle a permis dans quelques cas rares de poser le diagnostic : rétrécissement de l'isthme de l'aorte.

Dans d'autres cas, le conduit de Botal reste perméable, tandis que le trou ovale se ferme définitivement. L'involution des voies fœtales est toujours entravée toutes les fois que le rétrécissement est trop considérable pour être contre-balancé par l'hypertrophie du ventricule gauche.

AFFECTIONS DU CŒUR

Les transpositions de l'aorte et de l'artère pulmonaire sont comparativement plus rares que les autres vices congénitaux du cœur et excluent la viabilité de l'enfant, surtout après la clôture du conduit de Botal.

27° Observation, N° lliAtlas, Table VI, flg. 46, 47, 48 et 49;.

Cœur, poumons et trachée conservés dans l'esprit-de-vin. Comparativement aux poumons le cœur est très grand, les ventriculessont en forme de globe ; la pointe est formée par les deux ventricules. La veine cave supérieure (2 cent, de circonférence intérieure) et inférieure (l^S de diamètre extérieur)sont fortementdistendues. L'oreillettedroite est distendue est hypertrophiée, la valvule du trou ovale proémine dans le ventricule gauche, adhère au bord antérieur et se présente en forme de treillage irrégulier. La valvule tricuspide est régulièrement disposée et considérablement épaissie. Du cône pulmonaire naît une aorte transposée. Circonférence des ventricules base 14'=,o. Circonférence des ventricules par la pointe 12", 3 (ventricule droit 6°, 5, ventricule gauche 6 cent.). Épaisseur des parois du ventricule droit 8 millimètres, gauche 4 millimètres. L'oreillette gauche reçoit cinqveinespulmonaires, plus fortes que d'ordinaire, et est régulièrement conformée. La bicuspide est bien conformée, point épaissie, à muscles papillaires plus fins que ceux de la tricuspide. L'artère pulmonaire transposée nait comme un aorte normale du ventricule gauche, est large de 13 millimètres. Les valvules semi-lunaires sont normales dans les vaisseaux transposés. Les artères coronaires naissent dans l'aorte transposée derrière les valvules semi-lunaires postérieure et gauche. En sortant des ventricules l'aorte transposée est placée en avant et à droite et la pulmonaire transposée en arrière et à gauche. L'arc de l'aorte se recourbe sur la bronche gauche, donne les artères innominée, carotide et sous-clavière gauches et reçoit par sa paroi inférieure le conduit de Botal parfaitement oblitéré. Conduit de Botal : longueur 4, largeur 3 millimètres. L'artère pulmonaire transposée à valvules semi-lunaires normales, a un diamètre extérieur de i centimètre et donne deux artères pulmonaires.

Cette observation nous montre que le cœur droit est considérablement hypertrophié, mais que la pointe est formée parles deux ventricules, qu'il y a eu une endocardite fœtale droite et que, malgré la transposition des troncs artériels, l'enfant a pu vivre assez longtemps pour permettre l'oblitération définitive du conduit de Botal. Par contre, le trou ovale est largement ouvert et sa valvule, en forme de treillage irrégulier, proémine dans la cavité de l'oreillette gauche.

28^^ Observation, N" XXXVIII {Atlns, Table VI, fig. 50).

Cœur à pointe arrondie, formée par les deux ventricules. Forme globulaire des deux ventricules et à la pointe on trouve une faible échancrure.

Circonférence des ventricules — base 14°, 5 (ventricule droit 7,5, ventricule gauche 7 cent.). Circonférence des ventricules parla pointe 12 centimètres (ventricule droit 6 cent., ventricule gauche 6 cent.). Épaisseur des parois ventriculaires à droite 8 millimètres, à gauche 6 millimètres. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 2°,4, inférieure 3 centimètres; trou ovale 1 centimètre de hauteur, 0%9 de largeur et la largeur de sa valvule est de 7 millimètres, de sorte que les deux oreillettes communiquent par une fente oblongue dans la partie antérieure du trou ovale. L'oreillette droite est bien de forme, mais hypertrophiée, l'orifice atrio-venlriculaire a 4", 6 de pourtour, la tricuspideest normale, non épaissie et en apparence suffisante. Les muscles papillaires Fig. 5.

sont forts, mais les tendons fins. Le cône pulmonaire est court, sa paroi postérieure a 5 millimètres et l'antérieure 18 millimètres d'étendue et jusqu'à 4 millimètres d'épaisseur. L'aorte transposée naît du cône pulmonaire, se dirige droit en haut et se transforme en arc contournant la bronche gauche. Elle est placée en avant et à droite de la pulmonaire transposée, qui sort du ventricule gauche comme une aoi-te normale. L'aorte transposée a 1 centimètre de diamètre extérieur et la pulmonaire est un peu plus large, monte du ventricule gauche, droit en haut, et se trouve placée en arriére et à gauche de 1 aorte ascendante. Les valvules semi-lunaires de l'aorte et de la pulmonaire sont disposées de telle sorte qu'il y a dans Taorte une valvule postérieure et deux latérales et dans la pulmonaire deux postérieures et une antérieure. Les artères coronaires naissent de l'aorte derrière les valvules sigmoïdes postérieure et gauche. L'arc de l'aorte a 9milUmètres de diamètre extérieur. A deux centimètres de la racine de l'aorte transposée naissent les artères réglementaires — inno-

AFFECTIONS DU CŒUR

minée, carotide et sous-claviôre gauches — puis l'arc se rétrécit (7 millimètres de diamètre), reçoit le conduit de Botal (o millimètres de longueur et 2 à 3 millimètres de diamètre intérieur) et en se rétrécissant peu à peu l'aorte descendante n'a plus que G millimètres de diamètre. L'oreillette gauche est régulière, ses parois sont épaissies, mais bien moins que celles de l'oreillette droite, rorifice atrio-ventriculaire gauche a 4°, 2 de circonférence, la bicuspide est normale de disposition, en apparence suffisante, les muscles papillaires sont aussi forts et leurs tendons fins. Hauteur de la cloison ventriculaire 3 centimètres.

Ce cœur, qui appartenait évidemment à un enfant mort plus jeune que dans l'observation précédente, nous montre une forme des ventricules parfaitement ressemblante. Le conduit de Botal est encore perméable, mais en voie d'oblitération.

29» Observation, N» XXXII {Atlas, Table YI, fig. 5J).

Le cœur a une pointe légèrement arrondie fermée par les deux ventricules.

Circonférence des ventricules, base 9°,5 (ventricule droit 5,5, ventricule gauche 4 cent.). Circonférence des ventricules par la pointe 8,5 (ventricule droit 5,5, ventricule gauche 3 cent.). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 6 millimètres, gauche 4 millimètres.

L'oreillette droite est bien formée, ses parois ne sont pas épaissies, la veine cave supérieure a 1*^,8 de circonférence intérieure et celle de la cave inférieure ne peut être déterminée, car elle est coupée à ras de la paroi de l'oreillette. Le trou ovale est fermé en grande partie, 8 millimètres haut, 7 millimètres large, et dans sa partie antérieure on trouve une ouverture haute de 5 millimètres et large de 3 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3%8 de circonférence, la valvule tricuspide est régulièrement développée, parait avoir été suffisante et sur le bord libre des valvules on voit de petits nodules, mais l'endocarde ne parait nullement épaissi. La paroi antérieure du cône pulmonaire mesure jusqu'à 4 millimètres d'épaisseur et la paroi postérieure n'a que 3 millimètres d'étendue. De l'angle antérieur de la paroi antérieure du ventricule droit naît une aorte transposée, qui se dirige en haut et à gauche, se recourbe et forme la crosse aorlique avec les artères normales. A la racine elle a un diamètre extérieur de près d'un centimètre, à une hauteur de 1",8 naît l'innominée, puis la carotide gauche, et la sous-clavière gauche, et après leur issue elle a encore 8 millimètres de diamètre. Yis-à-vis de la sortie de la sousclavière gauche, sur la face inférieure s'implante le conduit de Botal et, sans augmentation du diamètre, la crosse se tourne à gauche et se transforme en aorte thoracique. L'oreillette gauche est disposée régu-

lièrement, reçoit deux veines pulmonaires gauches et deux droites et ses parois ne sont point hypertrophiées. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 2°, 8 de circonférence, la hicuspide est normale, en apparence suffisante. Hauteur de la cloison ventriculaire S^S. L'artère pulmonaire transposée nait du ventricule gauche comme une aorte normale et ses valvules semi-lunaires sont disposées comme dans une artère pulmonaire normale et dans l'aorte transposée comme dans une aorte normale. Les artères coronaires naissent dans l'aorte transposée derrière les valvules semi-lunaires postérieure et gauche.

L'endocarde du ventricule parait normal; l'artère pulmonaire transposée en montant presque verlicalemeut en haut est placée à gauche et un peu en arrière de l'aorte transposée, fait une légère courbure et à près d'un centimètre de la base Fig- 6-

donne les deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 5 millimètres, large de 3 millimètres, qui est parfaitement perméable pour une sonde.

Ce cœur devait appartenir à un enfant mort plus jeune que les deux précédents, mais la forme des ventricules ressemble très fort à celle des précédents. De même que dans les observations précédentes on trouve dans cette observation des vestiges d'une endocardite fœtale droite en forme de petits nodules au bord libre de la valvule tricuspide.

30« Observation, N» 5120 {Atlas, Table VI, 52 et 53).

Garçon, né le 17 juillet 1884, entré le 19 juillet, poids du corps 3770 grammes, taille 53 centimètres, circonférence de la tête 35 centimètres, du thorax 36 centimètres. Enfant bien développé, tétant assez bien, mais considérablement cyanolique, lèvres bleues, respiration difficile, les bruits du cœur sont distincts, mais impurs. Le 9 août on trouve la note suivante : Cyanose moyenne, la matité cordiale s'étend au delà du bord droit du sternum à 1 centimètre près, le choc du cœur est renforcé et se perçoit dans le cinquième espace intercostal sur la ligne mamillaire gauche. Les bruits pulmonaire et aortique sont perçus faiblement. L'enfant tette assez bien. Toux fréquente, courte, dans les deux poumons on entend des râles sonores fins. Le o septembre il ne pesait que 3520 grammes. Les selles étaient devenues normales, la toux avait disparu et l'enfant fut laissé sans médication, mais la nourrice avait été changée. La cyanose était fort insignifiante, mais devenait forte aussitôt que l'enfant se mettait à crier. La matité cordiale ne dépassait pas le bord droit du sternum, le choc

AFFECTIONS DU CŒUR

de la pointe se percevait fort distinctement dans le sixième espace intercostal, les bruits du cœur étaient forts et les bruits pulmonaires et aorliques distincts et purs. Toux peu forte et rare. Nous avons cru pouvoir faire le diagnostic de transposition d'aorte et de pulmonaire. Le 23 septembre l'enfant pesait 3600 grammes, la cyanose devint plus forte et constante, les bruits du cœur étaient purs et forts. La limite droite du cœur ne dépassait pas le bord droit du stermum, mais la pointe nous sembla être un peu plus bas et plus à gaucbe que quelques jours plus tôt. Toux forte, sonore et sèche, respiration faible dans les deux poumons. L'enfant tétait peu. Mort le 25 septembre à sept heures du matin.

A l'autopsie l'enfant pesait 3410 grammes, taille 36 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 30 centimètres. Toutes les veines du cou et de la tète sont distendues, ainsi que les vaisseaux cardiaques. Les ventricules présentent la forme d'un cône, la pointe est comparativement effilée et formée par les deux ventricules. Circonférence des ventricules, base, 13 centimètres (ventricule droit 7, ventricule gauche 6 cm.); circonférence des ventricules par la pointe 8 centimètres (ventricule droit 4, ventricule gauche 4 cent.). Epaisseur des parois du ventricule droit 7 millimètres, gauche 4 millimètres, circonférence intérieure de la veine cave supérieure 2", 2, inférieure 2'', 8. L'oreillette gauche à parois hypertrophiées est normale de forme. La valvule d'Eustache est fortement développée. Le trou ovale est largement ouvert, il a 8 millimètres Fig. 7. de hauteur et 6 millimètres de largeur. L'orifice

atrio-ventriculaire droit a 5 centimètres de pourtour, la tricuspide a une valve moyenne confluente avec la valve postérieure et leur bord libre est épaissi, mais elle semble suffisante. Le cône pulmonaire a une direction verticale, sa paroi postérieure mesure 3,4 millimètres. L'aorte transposée naît du cône pulmonaire, se dirige droit en haut et fait une légère courbure à concavité gauche. Elle est placée en avant et à droite de l'artère pulmonaire transposée, qui sort du ventricule gauche comme une aorte normale. En naissant l'aorte transposée a un diamètre extérieur de 1 centimètre et le conserve jusqu'à la naissance de l'artère carotide droite, puis se développent l'artère carotide gauche et la sous-clavière gauche, ensuite l'arc aortique reçoit le conduit de Botal par sa paroi inférieure, contourne la bronche gauche et donne Var/ère soiis-clavière droite, qui passe derrière l'œsophage à droite. L'aorte thoracique a une circonférence intérieure de 2 centimètres. L'oreillette gauche est régulière, reçoit deux veines pulmonaires gauches et deux (une double) droites. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3\H de pourtour, sa valvule est régulièrement disposée, son bord libre est un peu épaissi,

mais elle parait suffisante. Hauteur de la cloison vcntriculaire S^S. Les valvules semi-lunaires dans l'artère pulmonaire transposée sont régulièrement disposées, c'est-à-dire il y a une antérieure et deux postérieures, droite et gauche et dans l'aorte transposée comme dans une aorte normale — une postérieure et deux antérieures — droite et gauche. Les artères coronaires naissent de l'aorte transposée derrière la valvule semi-lunaire postérieure et gauche. Le conduit de Botal est à peine perméable pour une sonde fine.

Cet enfant a pu vivre deux mois et huit jours. Les symptômes qui ont permis de faire le diagnostic de transposition des troncs artériels étaient les suivants : cyanose augmentant aux cris de l'enfant, hypertrophie du cœur en longueur et largeur, bruits du cœur forts, accentués mais purs, bruits aortiques et pulmonaires distincts.

Le cœur ne ressemble pas aux cœurs précédents, malgré qu'il y ait aussi un très faible épaississement du bord libre de la tricuspide. Les cœurs précédents rappellent les cœurs à endocardite fœtale et ont la forme d'un globe, tandis que celui-ci ressemble à un gros radis court. L'issue anormale de la carotide gauche est aussi à remarquer. La large communication entre les deux oreillettes favorisait la viabilité de l'enfant.

Dans ces quatre observations l'épaisseur du]ventricule droit était considérablement plus forte que celle du ventricule gauche et les valvules semi-lunaires des vaisseaux artériels transposés étaient disposées comme à l'état normal.

Les observations suivantes se rapportent à des cas où outre la transposition des gros troncs artériels il y avait un rétrécissement plus ou moins fort de l'isthme de l'aorte.

31« Observation, N» XXXIV [Atlas, Table VI, fig. 54).

Cœur à pointe arrondie formée par les deux ventricules. Les vaisseaux coronaires sont fortement développés.

Circonférence des ventricules — base iO centimètres (ventricule droit 5», 5, ventricule gauche 4°, 5); circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (ventricule droit A",^, ventricule gauche 4°, 5). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 4 millimètres, gauche 4 millimètres. L'oreillette droite est régulièrement développée, ses parois ne sont pas épaissies, le trou ovale a 7 millimètres de hauteur et 5 millimètres delargeur et il est largement ouvert, car la valvule n'atteint que

AFFECTIONS DU CŒUR

jusqu'à la moitié de son étendue. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 1»,6, celle de la veine cave inférieure ne peut être déterminée, vu qu'elle est coupée à ras du ventricule. L'orifice atrioventnculaire droit a 3«/i. de pourtour, les muscles papillaires sont régulièrement développés, ainsi que la tricuspide. Le cône pulmonaire est distendu, ses paroisatteignent une épaisseur de 4 millimètres, sa paroi postérieure a 3 millimètres de longueur etson ouverture pulmonaire a une circonférence de 2°,5. Du cône pulmonaire se développe une aorte transposée et large (1 centimètre de diamètre extérieur), qui monte en haut et un peu à droite et forme ensuite un arc, qui se

dirige à gauche et en arrière. Les valvules semilunaires de cette aorte sont disposées comme dans une aorte normale (une postérieure et deux latérales) et les artères coronaires naissent derrière la gauche et la postérieure. L'artère innominée, caro- Fig- 8. tide gauche et sous-clavière gauche sont régulières,

mais après leur naissance de la crosse, le diamètre de cette dernière n'a plus qu'un diamètre extérieur de 6 millimètres. Après s'être uni au conduit de Botal, cette aorte s'élargit jusqu'au diamètre de l'aorte thoracique (7 mm.).

L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches, elle est normale de forme, sans épaississement des parois ; l'orifice atrio-ventriculaire a 3 centimètres de pourtour, la bicuspide est régulière. Hauteur de la cloison 2'', 5, une artère pulmonaire transposée naît du ventricule gauche comme une aorte normale. Les valvules semi-lunaires sont disposées comme dans l'artère pulmonaire normale (une antérieure et deux latérales). En sortant du ventricule gauche, l'artère pulmonaire transposée a la forme d'un cylindre large de 1",! et haut de 1°,3, très légèrement courbé à gauche dans sa partie supérieure. De ce tronc naissent les deux artères pulmonaires et de sa partie supérieure se développe un conduit de Botal long de 4 millimètres et large de 4 millimètres, qui est perméable, mais dont la membrane intime forme des plis longitudinaux. L'artère pulmonaire transposée est placée à gauche et en arrière de l'aorte anormale.

Cette observation ne se distingue des précédentes que par un léger rétrécissement de l'isthme de l'aorte. Les voies fœtales sont largement ouvertes et l'épaisseur des ventricules est égale.

32'^ Observation, N» XLI {Atlas, Table VII, fig. bo).

Le cœur a la forme du bout pointu d'un onif, et sa pointe est formée par le ventricule gauche. Les vaisseaux du cœur sont gros et fortement distendus.

TRANSPOSITIONS DE L'AORTE ET DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. îi9

Circonférence des ventricules — base 10°, 5 (ventricule droit 5°, 3, ventricule gauche 5 cent.); circonférence des ventricules par la pointe 10 centimètres (ventricule droit i",^, ventricule gauche 5°, 5). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 6 millimètres, gauche 5 millimètres. L'oreillette droite est normale de forme, ses parois sont un peu plus fortes que d'ordinaire. Le trou ovale 11 millimètres haut et 7 millimètres de largeur n'est ouvert que dans sa partie antérieure supérieure, en laissant une fente oblique qui permet le passage d'une sonde de 3 millimètres de diamètre. La veine cave supérieure a un diamètre intérieur de 8 millimètres et la veine cave inférieure de 10 millimètres. Circonférence de la base de la Iricuspide S",?; elle est formée régulièrement et n'est point épaissie. Le cône pulmonaire, à parois très fortes, a une paroi postérieure de 5 millimètres d'étendue et une paroi antérieure de 1^8. L'aorte transposée sort du cône pulmonaire et se dirige directement en haut et un peu à droite et h la hauteur de 51 centimètres donne les branches normales. A sa racine cette aorte a un diamètre intérieur de 8 millimètres et trois valvules semi-lunaires disposées de telle sorte qu'il y a une valvule droite et deux gauches (antérieure et postérieure). Les artères coronaires sortent derrière les valvules correspondantes gauches. Après la sous-clavière gauche la crosse se rétrécit jusqu'à 6 millimètres de diamètre intérieur et après avoir reçu le conduit de Botal elle s'élargit (7 mm. de diamètre in- Fig. 9. térieur). L'oreillette gauche est régulière, ses parois sont un peu épaissies, elle reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches et son orifice atrio-ventriculaire a de pourtour. Le ventricule gauche est muni d'une valvule mitrale régulière, la cloison inter-ventriculaire a 3 centimètres de hauteur. L'artère pulmonaire transposée sort du ventricule gauche comme une aorte normale, elle a trois valvules semi-lunaires disposées de telle sorte qu'il y aune valvule antérieure et deux postérieures, droite et gauche. A sa racine cette pulmonaire a un diamètre extérieur de près de 1 centimètre ; du ventricule elle se dirige droit en haut et à la hauteur de 1^5 après avoir donné deux artères pulmonaires, se transforme en conduit de Botal long de 5 à 6 millimètres, ouvert et laissant passer une sonde de près de 2 millimètres d'épaisseur.

Le ventricule droit est plus fort que le gauche, le rétrécissement de risthme de l'aorte est plus considérable que dans l'observation pre'cédente. Le trou ovale est moins largement ouvert et le conduit de Botal en voie d'évolution régressive.

AFFECTIONS DU CŒUR

33» Observation, N» XLII {Atlas, Table VII, fig. 50).

Le cœur a une forme ovalaire à pointe arrondie formée parles deux ventricules.

Circonférence des ventricules — base 11 centimètres (ventricule droit 6, ventricule gauche 5 cent.) ; circonférence des ventricules par la pointe lO^o (ventricule droit 5«,3, ventricule gauche 5 cent.). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 6 millimètres, gauche 3 millimètres. La veine cave supérieure a une circonférence intérieure de 2%2 et la veine cave inférieure de diamètre. Le trou ovale a 1%3 de hauteur et 0%9 de largeur et la valvule n'a que 5 millimètres de largeur, ce qui établit une large communication entre les deux oreillettes. L'oreillette droite est régulièrementdisposée, ses parois sont légèrement hypertrophiées. L'orifice atrio-venlriculaire droit a 4 centimètres de pourtour, la valvule tricuspide est bien disposée et atteint en largeur jusqu'à 8 millimètres. La paroi antérieure du cône pulmonaire a5 millimètres d'épaisseur et l'',8 d'élen- Fig- 10- due, la paroi postérieure mesure 5 millimètres.

L'aorte transposée, d'un diamètre extérieur de 1",1, sort du cône pulmonaire et se dirige en haut et à droite en faisant une courbure légère à concavité gauche. Les valvules senii-lunaires de cette aorte ne sont point épaissies et disposées comme dans une aorte normale, une valvule postérieure et deux valvules latérales gauche et droite. Les artères coronaires naissent derrière la valvule postérieure et la valvule gauche. A la hauteur d'environ 2°, 5, la crosse aortique donne naissance àl'innominée, la carotide gaucheet un peu plus loin trois artères d'un calibre assez petit et différent (diamètre extérieur 1™'",5, 1 mm. et 4 mm.). Avant l'entrée du conduit de Botal la crosse a un diamètre intérieur de 7 millimètres, en aval 8 millimètres, aorte thoracique 8 millimètres. L'oreillette gauche est normale, ses parois sont un peu plus fortes qu'ordinairement, l'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3*, 3 de pourtour, la bicuspide est normale et la cloison ventriculaire a 3^,3 de hauteur. Les muscles papillaires sont fins, mais normaux de développement. L'artère pulmonaire transposée sort du ventricule gauche comme une aorte normale, se dirige en haut et à droite parallèlement à l'aorte transposée et à une hauteur de 2 centimètres, après avoir donné les deux artères pulmonaires, se transforme en conduit de Botal long de 0',5 et perméable à une sonde de 3 à 4 millimètres. Diamètre extérieur de la racine de la pulmonaire transposée 1 centimètre.

Dans celle observation le ventricule droil est aussi plus forl que le gauche et les voies fœtales encore largcmeal ouvertes.

TRANSPOSITIONS DE L'AORTE ET DE L'ARTl'RE PULMONAIRE. 61

Trois Ironcs artériels à la place de l'artère sous-clavière gauche.

34<= Observation, N» XLIII (A«/as, Table VII, fig. 57).

Les ventricules ont la forme du gros bout d'un œuf, la pointe arrondie est formée par le ventricule droit.

Circonférence des ventricules — base 11 centimètres (ventricule droit 6%o ventricule gauche 4«,5). Circonférence des ventricules par la pointe 10 centimètres (ventricule droit 6 centimètres, ventricule gauche 4 centimètres).

Épaisseur de la paroi du ventricule droit 6 millimètres, gauche 4 millimètres. L'oreillette droite est fortement distendue, mais régulièrement formée, la veine cave supérieure a un diamètre intérieur de 6 millimètres, l'inférieure de 13 millimètres, le trou ovale a 8 millimètres de hauteur et 7 millimètres de largeur, la valvule du trou est incomplète et laisse facilement passer une sonde de 6 millimètres de diamètre. L'orifice alrio-ventriculaire a 3 centimètres de circonférence, la tricuspide est normale et suffisante en apparence. Le cône pulmonaire est distendu, sa paroi postérieure mesure 5 millimètres et l'antérieure 2 centimètres. Les valvules semi-lunaires sont disposées comme dans une aorte normale et les artères coronaires naissent derrière les valvules postérieure et gauche et sont très larges, ainsi que les veines cardiaques. Tout le Fig il.

ventricule droit est hypertrophié, le cône pulmonaire distendu et l'aorte en sortant du cône se dirige de bas en haut en faisant une légère courbure à concavité gauche. Circonférence intérieure de l'aorte transposée 2°, 3, à la hauteur de 2", 5 naissent l'innominée, la carotide gauche et la sous-clavière gauche. En amont du conduit de Botal, la crosse de l'aorte a un diamètre intérieur de 7 millimètres et l'aorte thoracique de 8 millimètres. L'oreillette gauche n'est ni distendue ni ses parois épaissies, et régulièrement disposée. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3", 2 de circonférence, la mitrale est normale, les muscles papillaires sont fins. Hauteur de la cloison 2°,5. L'artère pulmonaire transposée naît du ventricule gauche comme une aorte normale, ayant un diamètre intérieur de 8 millimètres. A la hauteur de l'',7, après avoir donné les deux artères pulmonaires elle se transforme en conduit de Botal long de 8 millimètres et complètement oblitéré.

Ce cœur est plus court que le précédent et paraît avoir appartenu à un enfant plus âgé, car le conduit de Botal est fermé.

AFFECTIONS DU CŒUR

35'^^ Observation, N» 1209 {Atlas, Table VH, fig. 58 et 59).

Garçon ni; le 30 janvier 1884, admis le 15 février. Poids du corps 3130 grammes, taille 48 centimètres, circonférence de la tête 35 centimètres, du thorax 33 centimètres. A son entrée il fut transféré aussitôt à l'infirmerie. 11 était cyanosé, respirait irrégulièrement, à intervalles. A l'auscultation le cœur a été trouvé normal, les poumons ayant une respiration rude. Ramené à la vie par la teinture de musc, les sinapismes et le réchauffement il resta faible, tétait à peine et mourut dans la nuit du 17 février.

A l'autopsie le cœur était rempli de sang, ainsi que les vaisseaux coronaires distendus. Les ventricules ont une forme ovalaire et la pointe arrondie est formée par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules — base 11 centimètres (ventricule droit 6 centimètres, ventricule gauche 3 centimètres). Circonférence des ventricules parla pointe, 11 centimètres (ventricule droit3 centimètres, ventricule gauche 6 centimètres). Épaisseur des parois du ventricule droit 4 millimètres, gauche 3 millimètres. L'oreillette droite est régulièrement disposée, reçoit une veine cave supérieure (18 millimètres de circonférence intérieure) et une veine cave inférieure (24 millimètres de circonférence intérieure) normales. Le trou ovale est presque fermé, 7 millimètres haut et 6 millimètres large, et par le segment antérieur supérieur de la valvule on peut faire passer obliquement une sonde de 3 millimètres. L'orifère atrio-ventriculaire droit a 3'',8

de circonférence, la valvule tricuspide est régulière, suffisante en apparence, non épaissie et les muscles papillaires sont normaux.

Le cône pulmonaire est situé plus à gauche que d'ordinaire et donne naissance à une aorte trans- ^^^S- '2. posée, qui se dirige droit en haut ayant un diamètre

extérieur de 9 millimètres. La paroi postérieure du cône pulmonaire a une étendue de 5 millimètres. Cette aorte a trois valvules semi-lunaires, une droite et deux gauches, antérieure et postérieure, derrière lesquelles sortent les artères coronaires correspondantes. A l\l de hauteur l'aorte transposée domine l'artère innominée, tout près de cette dernière l'artère carotide gauche et enfin 2 millimètres plus loin la sous-clavière gauche, ensuite elle se rétrécit (7 millimètres de diamètre extérieur), reçoit le conduit de Botal, s'élargit (8 millimètres de diamètre extérieur), contourne la bronche gauche et se transforme en aorte thoraciquc. L'orcilleUe gauche reçoit deux veines pulmonaires gauches et deux (1 double) droites; elle est formée régulièrement. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 2%8 de pourtour, la mitralo est normale de disposition, non épaissie et surfisantc en apparence. La valvule intérieure de la

bicuspide est bien plus large (8 millimètres de largeur) que l'extérieure (4 millimètres). Hauteur du septum 2%5. Les muscles papillaires du ventricule gauche sont aussi Torts que ceux du ventricule droit. L'artère pulmonaire transposée naît du ventricule gauche comme une aorte normale, se place à gauche et un peu en avant de l'aorte tout en restant parallèle à cette dernière. A 1%8 de hauteur naissent les deux pulmonaires, droite et gauche, et puis elle se transforme en conduit de Botal de 5 millimètres de longueur, de 4 millimètres d'épaisseur et parfaitement perméable.

Cet enfant qui n'a vécu que dix-huit jours présente un cœur oii l'artère pulmonaire transposée et placée légèrement en avant de l'aorte transposée. Les valvules semi-lunaires sont disposés en conséquence. En comparant le volume de ce cœur à celui des précédents on peut admettre avec grande prohabilité que ceux-là appartenaient aux enfants âgés de moins d'un mois.

36« Observation, N» 70 {Atlas, Table VII, fig. 60, 61 et 62).

Garçon né le 13 février 1883, admis le 21 février. Poids du corps 3170 grammes, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 34,5, du thorax 32 centimètres. L'enfant était ictérique, tétait mal et souffrait de dispepsie. Le 3 mars il se mit à tousser et présentait les symptômes d'un catarrhe des bronches subfébrile et se développait mal. Le 4 avril il ne pesait que 3140 grammes et c'est ce jour que le médecin traitant entendit un bruit de souffle au premier bruit du cœur. Le catarrhe des bronches avait disparu, les selles étaient toujours un peu liquides. Le 30 mai 1883 il pesait 3400 grammes et fut transporté à la campagne de la Maison, située au bord de la Néva. Pendant son séjour à la campagne et les promenades à l'air, la toux s'améliora considérablement sans avoir jamais présenté d'autres symptômes que ceux du catarrhe bronchique chronique. Le 26 août l'enfant pesait 3420 grammes et fut transporté en ville et placé dans l'infirmerie. Pour le temps durant son séjour à la campagne, on ne trouve aucune note concernant le cœur, car l'enfant n'était point cyanotique. Revenu en ville, le catarrhe des intestins s'aggrava et l'enfant mourut le 24 septembre de la même année. En conséquence il avait vécu dans la Maison plus de sept mois, on avait bien constaté un vice de cœur congénital, mais on n'avait pu faire aucun diagnostic plus précis.

A l'autopsie l'enfant pesait 2930 grammes, taille S7 centimètres, circonférence de la tête 37 centimètres, du thorax 31 centimètres. L'enfant était légitime, c'est pourquoi le crâne n'a pas été ouvert.

AFFECTIONS DU CŒUR

En examinant la poitrine le tissu cellulaire sous-cutané du cou et des inédiastins était œdématié, le cœur avait une position normale et était très grand. La pointe du cœur se trouvait à la septième côte à i centimètre en dedans de la ligne axillaire gauche antérieure, et l'oreillette droite dépassait le bord sternal droit de près de 1 centimètre. Les poumons sont anémiés, le foie est un peu gras, flasque, légèrement muscadé; hypérémie et catarrhe aigu des intestins.

Le cœur a une pointe arrondie formée par le ventricule droit. Circonférence des ventricules, base 12 centimètres (ventricule droit 7,3, ventricule gauche 4,3), circonférence des ventricules par la pointe 10 centimètres (ventricule droit 6,2, ventricule gauche 3,8). Épaisseur des parois du ventricule droit 0%6, gauche 0%S. La veine cave supérieure est double, la gauche venant de la jugulaire gauche descend verticalement et en dedans et s'implante à la paroi antérieure et extérieure de l'oreillette gauche, chemine dans l'épaisseur des muscles, contourne l'oreillette et se verse dans la vena Galeni. Les deux veines caves sont reliées par une branche assez forte, qui reçoit la veine thyroïdienne. La veine cave supérieure droite se verse dans l'oreillette droite normalement. Les deux veines caves supérieures sont larges, la circonférence intérieure de la veine cave droite à son entrée dans l'oreillette mesure l^jS et la gauche a d'abord 1%8 et dans la paroi de l'oreillette gauche même 2 centimètres. La veine cave inférieure a 2°, 8 de circonférence intérieure à son entrée normale dans l'oreillette droite. Le trou ovale est largement ouvert a 1%8 de hauteur et l'',3 de largeur, la valvule d'Eustache est très développée, épaisse, musculaire et large de 3 millimètres. Elle sépare le trou ovale du sinus de Thébésius, qui est largement ouvert, de plus de 1 centimètre de haut. L'oreillette droite est distendue, mais régulièrement conformée et ses parois ne semblent point épaissies. L'oriQce atrioventriculaire droit a S'.S de pourtour, la tricuspide est épaissie sur tout son bord libre, régulière de forme et en apparence suffisante. Les muscles papillaires sont gros, les tendons courts et gros, le cône pulmonaire est raccourci, sa paroi postérieure ne mesure que 2 centimètres et son pourtour intérieurs centimètres. Les valvules semi-lunaires sont épaissies et à leurs points de jonction elles sont accolées et soudées sur une étendue de 1 millimètre. L'aorte transposée nait du cône pulmonaire, large de 1 centimètre, se dirige droit en haut en formant une légère courbe à concavité gauche, à la hauteur de 2'',5 donne consécutivement les artères innominée, carotide et sous-clavière gauches et reçoit le conduit de Botal complètement oblitéré, long de 5 millimètres et large de 2 millimètres. En amont de l'artère innominée l'arc de l'aorte a 2 centimètres de pourtour extérieur, en aval de la carotide gauche 1",2, en aval de la sous-clavière gauche 0%8 et, après réunion avec le conduit de Botal oblitéré, elle atteint de nouveau

2 centimètres. L'aorte Ihoracique a 6 millimètres de diamètre exlé' rieur.

L'oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires et sauf la veine cave supérieure gauclie qui chemine dans l'épaisseur de sa paroi elle est normale. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3°, 5 de circonférence, la valvule bicuspide est bien disposée, n'est pas épaissie et en apparence suffisante. L'artère pulmonaire transposée naît du ventricule gauche comme une aorte normale, monte droit en haut, est plus large que l'aorte transposée (P,3 de diamètre) et à une hauteur de 2^2 se termine en cul-de-sac. Adroite et à gauche de ce culde-sac sortent l'artère pulmonaire droite (8 milli- Fig. 13. mètres de diamètre) et l'artère pulmonaire gauche (6 millimètres de diamètre). Les valvules semi-lunaires de l'aorte et de la pulmonaire transposées sont placées comme dans les aortes et pulmonaires normales. Les artères coronaires naissent dans l'aorte transposée derrière les valvules, semi-lunaires droite et gauche.

Cet enfant n'était point cyanotique et a vécu plus de sept mois. On n'avait pas fait de diagnostic précis, mais on se doutait d'un vice congénital du cœur. Deux veines caves supérieures,, épaississement nodulaire du bord libre de la tricuspide, hypertrophie du ventricule droit; disposition inverse des valvules semilunaires (comparativement aux cas précédents), sténose de l'isthme de l'aorte et trou ovale dilaté ayant une valvule très insuffisante en forme de treillage dans sa partie postérieure, supérieure, voilà ce qui est à relever dans cette observation.

La large communication entre les deux oreillettes, malgré la complète oblitération du conduit de Botal, doit avoir contribué grandement à mélanger le sang dans les oreillettes, au point de permettre à l'enfant de vivre sept mois.

37° Observation, N° 2967 {Atlas, Table VIII, fig. 63, 64 et 6b).

Garçon, né le 27 avril, admis le 4 mai. Poids 3130 grammes, taille 42 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 32 centimètres. Jusqu'au 9 mai il ne présentait que les signes d'une dispepsie, mais ce jour il devint flasque, les extrémités étaient légèrement cyanosées, il tétait assez bien, et l'auscultation fit décou-, vrir un bruit de souffie léger qui remplaçait le second bruit du cœur. Le 13 mai la cyanose devint plus forte, mais l'enfant tétait bien. Le

AFFECTIONS DU CŒUR

IG mai l'enfant fut transféré dans ma division et voici ce que j'ai noté. L'enfant n'est pas cyanosé, môme après des cris prolongés. Le choc du cœur se perçoit faiblement dans le cinquième espace intercostal à un demi-centimètre au-dessous du mamelon gauche. Le cœur n'est pas augmenté de volume et ne dépasse pas le bord droit du sternum. Du coté droit du sternum en haut le second bruit est imperceptible et le premier bruit est accompagné d'un souffle. Un peu plus bas vers le milieu du sternum près de son bord gauche on entend un bruit de souffle distinct au premier temps et le second bruit est distinct. Plus bas encore vers le creux de l'estomac le souffle au premier bruit et le second bruit s'entendent moins fort et à la pointe du cœur on n'entend qu'un seul bruit de souffle et point de second bruit. La respiration est régulière. Dans les poumons on entend des râles fins disséminés. Dans le dos le bruit de souffle s'entend également bien h droite et à gauche. L'enfant tette assez bien. Poids du corps 3030 grammes. Petit à petit la toux devint plus forte et fréquente, la cyanose d'abord faible et augmentant aux accès de toux devint constante, les veines du cou et de la tête se gonflèrent, le choc du cœur se percevait un peu à gauche du mamelon dans le cinquième espace intercostal, le bruit de souffle au premier temps restait stationnaire, mais le second bruit devint distinct et sans que la température ait dépassé 38°, là toux devint insupportable, l'enfant s'affaiblit et mourut le 14 juin 1882.

A l'autopsie l'enfant pesait 2480 grammes, taille 50 centimètres, eirconférence de la tête 33", 5, du thorax 28 centimètres. Les veines du cou, surtout les deux veines caves sont remplies de caillots noirs et les veines pulmonaires sont distendues par du sang noir et liquide. Les poumons sont gorgés de sang et leurs parties postérieures atélectasiées. Le foie n'est pas augmenté de volume, la rate est un peu gonflée, hypérémiée. Anémie et catarrhe léger des intestins. , Le cœur est placé régulièrement, les ventricules ont la forme du bout pointu d'un œuf, sont remplis de sang et de caillots et la pointe est fermée par le ventricule gauche. L'oreillette droite est distendue, hypertrophiée, mais régulièrement disposée. Le trou ovale est fermé et sa valvule proémine légèrement dans l'oreillette gauche. L'orifice atrio-ventriculaire a 4%7 de pourtour.

Circonférence des ventricules — base 13 centimètres (ventricule droit 6 centimètres, ventricule gauche 7 centimètres). Circonférence des ventricules par la pointe 10 centimètres (ventricule droit 4 centimètres, ventricule gauche 6 centimètres). Epaisseur de la paroi du ventricule droitl centimètre ; cedcrnier estpluscourt qued'ordinaire etses muscles papillaires sont plus forts et courts. La valvule tricuspide a deux valves, une postérieure large et une antérieure plus courte. Le cône pulmonaire a une forte paroi antérieure, sa paroi postérieure a 5 millimètres d'étendue et son endocarde est épaissi. L'oreillette gauche est normale

(le disposition, hypertrophiée et distendue. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 4°, 7 de circonférence et sa valvule est dirait-on formée de trois valves, et ses muscles sont courts et peu forts, tandis que la paroi du ventricule a jusqu'à 9 millimètres d'épaisseur. L'aorte transposée sort du cône pulmonaire et se trouve à droite et en avant de la pulmonaire transposée. Diamètre de l'aorte transposée à la racine 10 millimètres, issue normale des branches, rétrécissement, 6 millimètres de diamètre, confluence avec le conduit de Botal par la paroi inférieure, élargissement du diamètre 9 millimètres, aorte thoracique 9 millimètres. L'artère pulmonaire a la forme d'un cylindre aplati large de 13 et 10 centimètres, sort comme une aorte normale du ventricule gauche, se dirige droit en haut, donne les deux artères pulmonaires, et se transforme en conduit de Botal long de 3 millimètres et large de 5 millimètres. Il est Fig. H.

plissé à l'intérieur mais se laisse facilement distendre. Les valvules semi-lunaires sont disposées comme si l'aorte et la pulmonaire n'étaient pas transposées. Les artères coronaires naissent derrière les valvules semi-lunaires postérieure et gauche de l'aorte transposée.

Cet enfant a pu vivre quarante-huit jours, le trou ovale devait être fermé à la naissance de Tenfant, car la tension du sang dans l'oreillette droite hypertrophiée, mais point distendue, n'aurait probablement pas permis la clôture du trou ovale après la naissance de l'enfant. La sténose de l'isthme de l'aorte a dû provoquer et entretenir l'hypertrophie du ventricule droit et l'hypertrophie très considérable du ventricule gauche a dû entraver l'oblitération du conduit de Botal pendant la vie de l'enfant. Le manque de cyanose pendant les premiers jours après la naissance s'explique par la largeur du conduit de Botal et l'augmentation de la cyanose par l'involution de celui-ci. — Les valvules semilunaires sont comme dans les aortes et artères pulmonaires normales.

38° Observation, N» 1413 {Atlas, Table VU, fig. 66).

Fille, née le 12 février 1887, entrée dans la maison le 25 février. Poids du corps 4000 grammes, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 34 centimètres. Le lendemain de son entrée le médecin traitant (D' Kolesinski) fit la note

AFFECTIONS DU CŒUR

suivante : enfant bien développé, bien nourri, devient cyanotique aussitôt qu'il crie, rien d'anormal dans les poumons, les bruils du cœur sont un peu sourds. Quelques jours plus lard la cyanose, peu forte du reste donnait une teinte bleuâtre aux extrémités, la respiration était un peu accélérée et accompagnée d'une forte rétraction des côtes inférieures du thorax. Le 13 mars il y eut un léger œdème des pieds et pendant la nuit l'enfant eut deux accès de cyanose forte. Le 15 mars la cyanose était plus marquée, les bruits du cœur purs, plus forts que d'ordinaire, la matité cardiaque s'étend presque sur toute la partie antérieure gauche du thorax jusqu'à la clavicule et le mamelon gauche en dépassant même le bord droit du sternum. Toux peu forte, râles muqueux disséminés dans les deux poumons. La cyanose alla en augmentant, la matité cardiaque s'étendit à droite jusque vers le mamelon droit et l'enfant mourut le 28 mars, sans avoir eu une température dépassant 37°, 5 le soir.

Autopsie. Cœur grand, vaisseaux coronaires très saillants, pointe légèrement arrondie, les deux ventricules ont la forme du bout pointu d'un œuf et la pointe est formée en grande partie par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules — baselo centimètres (ventricule droit. 9 centimètres, ventricule gauche, 6 centimètres). Circonférence des

ventricules par la pointe, 11 centimètres (ventricule droit, 6 centimètres, ventricule gauche, 5 centimètres). Épaisseur des parois du ventricule droit 5 millimètres, gauche 6 millimètres. L'oreillette droite est hypertrophiée, la veine cave supérieure Fjg 15, a une circonférence intérieure de 2 centimètres,

tandis que la veine cave inférieure a un diamètre intérieur de l centimètre. Le trou ovale a \) millimètres de haut et 8 millimètres de largeur. Dans sa partie antérieure la valvule laisse une ouverture en forme de fente large de 2 millimètres et haute de 5 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3 centimètres de circonférence, la tricuspide est normale. Le cône pulmonaire a une position presque verticale, sa paroi postérieure mesure 0%7 et l'antérieure 2 centimètres. L'aorte sort du cône pulmonaire, les valvules semi-lunaires sont normales de forme, non épaissies et disposées comme dans l'aorte normale, c'est-à-dire il y a une valvule postérieure et deux latérales, droite et gauche. L'artère coronaire postérieure sort de derrière la valvule postérieure et l'artère coronaire antérieure derrière la valvule gauche. L'aorte transposée est placée devant et à droite de l'artère pulmonaire transposée. A sa base l'aorte a une circonférence extérieure de2«,5 (8 millimètres de diamètre) et en sortant du ventricule elle se dirige en haut et à droite et conserve ce diamètre jusqu'à la bifurcation. Après avoir donné l'artère innominée et carotide gauche

TllANSPOSITlONS DE L AORTE ET DE L'ARTÈRE PULMONAIRE. 69

elle se rétrécit et a une circonférence extérieure do 1°,2 et après la sortie de la sous-clavière gauche sa circonférence ne mesure que 0°,8. En aval du conduit de Botal l'aorte descendante a un diamètre intérieur de 7 millimètres.

L'oreillette gauche est normale de développement et reçoit quatre vemes pulmonaires. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 4°, 4 de pourtour. La valvule bicuspide est normale, la cloison venlriculaire a 3 centimètres de hauteur. Du ventricule gauche l'artère pulmonaire transposée sort comme une aorte normale et se dirige en haut et à droite ayant un diamètre extérieur de 1%1 et à 2 centimètres de hauteur, après avoir donné les deux artères pulmonaires, droite et gauche, elle se transforme en conduit de Botal, long de 4 millimètres et perméable pour une sonde de 1 millimètre au plus. Les valvules semilunaires de la pulmonaire transposée sont placées comme dans l'artère pulmonaire normale, c'est-à-dire il y a une valvule antérieure et deux latérales, droite et gauche.

Cet enfant a vécu quarante-quatre jours. La cyanose peu forte d'abord s'accusa de plus en plus pendant la vie de l'enfant. L'hypertrophie du cœur est remarquable et le conduit de Botal a continué son involution malgré l'hypertrophie du ventricule gauche.

39"= Observation, N" 4245 {Atlas, Table VIII, fig. 67 et 68).

Garçon, né le 10 juin 1884, entré à la maison le 14 juin. Poids du corps 3200 grammes, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 35 centimètres. Cyanose générale assez intense surtout de la face et des lèvres augmentant pendant les cris de l'enfant, pouls régulier 160 par minute (130 pendant le sommeil) respiration accélérée, 60 par minute. Le cœur ne semble pas augmenté de volume, le premier bruit sans souffle, le bruit aortique est net, tandis que celui de l'artère pulmonaire est un peu sourd. L'état général de l'enfant est satisfaisant. Le' 3 juillet l'examen du cœur ne fait constater aucun bruit anormal, mais le bruit aortique est plus sourd que le bruit pulmonaire et dans l'aorte descendante il n'y a aucun signe de souffle. L'enfant se développe fort bien et le 4 août il pesait 4070 grammes, la cyanose est restée stationnaire. Le 7 août, n'ayant pas eu de selle pendant la nuit précédente, il était inquiet, le cœur battait plus fort, au second temps du cœur lesbruits aortique et pulmonaire étaient moins clairs, surtout l'aortique qui, dirait-on, était accompagné d'unsouffle indistinct. Ce fut le début d'une bronchopneumonie doubleet l'enfant mourutle 22 aoûtl884âgé dedeuxmois et demi.

Autopsie. — Poids du corps 3850 grammes, taille 53 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 33 centimètres, lïypérémie veineuse très intense du cerveau et des méninges, bron-^ chopneumonie double avec quelques petits foyers hémorrhagiques dans les parties antérieures des poumons. Les vaisseaux du cœur sont fortement remplis de sang, les ventricules ont la forme du bout pointu d'un œuf et la pointe est fermée par le ventricule droit. Épaisseur de la paroi du ventricule droit 12 millimètres, gauche 6 millimètres.

Circonférence des ventricules — base 14'',5 (ventricule droit, 9 centimètres, ventricule gauche 5", 5), circonférence des ventricules par la pointe 11 centimètres (ventricule droit 5", 5, ventricule gauche 5%5). L'oreillette droite est normale de disposition et ses parois considérablement hypertrophiées. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 3 centimètres, infgfieure 2 centimètres, le trou ovale a 11 millimètres de hauteur et 9 millimètres de largeur, sa valvule est incomplète et permet une communication des deux oreillettes par une échancrure semi-lunaire de 4 millimètres de largeur. La valvule d'Eustache est fort développée. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4", 5 de pourtour, sa valvule est bien disposée, légèrement épaissie, et portant à son bord libre des modules de différente grandeur, mais en général petits. Les muscles papillaires ne semblent point hypertrophiés et la valvule paraît suffisante. L'entrée du cône pulmonaire est étroite, sa paroi extérieure a jusqu'à 8 millimètres d'épaisseur et la paroi postérieure n'a que 5 millimètres d'étendue. La circonférence du cône près de l'artère est de 2", 5. L'aorte transposée naît du cône pulmonaire ayant un diamètre extérieur de 1^2, se place à la droite de l'artère pulmonaire transposée, fait une courbe à concavité gauche en montant et à 2°,5 de hauteur donne les artères réglementaires et se rétrécit peu à peu jusqu'à un diamètre extérieur de 7 millimètres. Après sa réunion avec le conduit de Botal elle acquiert un diamètre de 10 millimètres. L'oreillette gauche est normale de disposition, reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 4 centimètres de circonférence, Kig. IG. la valvule bicuspide est régulière, non épaissie et semble avoir été suffisante. Hauteur de la cloison ventriculaire 3 centimètres. L'artère pulmonaire transposée naît du ventricule gauche comme une aorte normale, forme un tronc court, large de 1%2, donne les deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 5 millimètres, large de 5 millimètres et perméable. Les valvules semi-lunaires des deux gros vaisseaux artériels sont disposées de la sorte que l'artère pulmonaire transposée a une valvule antérieure et deux postérieures et l'aorte transposée l'inversa.

Les artères coronaires naissent par une ouverture ovalaire commune, longue de 4 millimètres et large de 2 millimètres, qui se trouve dans la paroi aortique derrière la valvule antérieure gauche.

Cet enfant a pu vivre deux mois et demi. Le trou ovale laissait une communication entre les deux oreillettes (4 millimètres) et le conduit de Botal était resté ouvert. L'hypertrophie du cœur était considérable. Légère sténose de l'isthme de l'aorte.

40" Observation, N" 1080 {Atlas, Table VIII, fig. 69 et 70).

Fille, née le l"" février 1884, admise le 9 février. Poids du corps 3200 grammes, taille 49 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 32 centimètres. Alfectée de blépharo-blennorrhée et de muguet, elle fut transférée à l'infirmerie. Il n'y avait aucun signe de quelque affection du cœur et l'enfant' mourut d'athrepsie le 27 février à deux heures de l'après-midi.

Le cœur est gros et large, les vaisseaux sont fortement injectés, la, pointe est un cône plat et formée par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules-base 12,5 (ventricule droit 7 cent.^ ventricule gauche 5 cent.), circonférence des ventricules par la pointé 10 centimètres (ventricule droit 5 cent., ventricule gauche 5 cent.).

L'oreillette droite est normale, la veine cave supérieure a 2 centimètres de circonférence intérieure et la veine cave inférieure 3 centimètres. Le trou ovale est fermé, il a 8 millimètres de hauteur et 5 millimètres de largeur. Les valvules d'Eustache et de Thébesius sont fortement développées et les parois de l'oreillette droite sont hypertrophiées. Épaisseur de la paroi du ventricule droit 5 millimètres, gauche 6 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4 centimètres de pourtour, la valvule tricuspide est épaissie, régulièrement disposée et en apparence suffisante. Les muscles papillaires sont hypertrophiés. Le cône pulmonaire a une paroi postérieure de 8 millimètres d'étendue, sa paroi antérieure est forte, le bout pulmonaire a 2°, 3 de circonférence intérieure. Tout le cône a une position plus verticale, se trouve être placé plus à droite et fait naître une aorte transposée qui se dirige "droit en haut et se courbe légèrement à gauche. Diamètre à la racine 8 millimètres, à 2 centimètres de hauteur naît l'artère innominée, puis l'artère carotide gauche, ensuite l'arc aortique se rétrécit (5 millimètres de diamètre) sur une étendue de 1 millimètre, donne l'artère sous-clavière gauche, se rétrécit encore (3 millimètres) et après avoir reçu le conduit de Botal s'élargit jusqu'à 8 millimètres de diamètre extérieure, le même que celui de l'aorte thoracique. L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches, elle est hypertrophiée et distendue. L'orifice atrio-ventricu-

AFFECTIONS DU CŒUR

Jiaire gauche a 4",4 de pourtour, la valvule Jjicuspide est bien conformée et en apparence suffisante, ses muscles papillaires sont forts. La cloison ventriculaire a 2", 3 de hauteur et dans sa partie supérieure on trouve une ouverture semi-lunaire dans la partie postérieure du septum "ventriculaire antérieur. Vue du côté du ventricule droit cette ouverture se trouve juste derrière le bord de la paroi postérieure du cône pulmonaire et est en partie couverte par la valvule moyenne de la tricuspide. L'artère pulmonaire naît du ventricule gauche comme une aorte normale et se trouve à cheval sur l'orifice dans la cloison, de sorte qu'elle recevait le sang des deux ventricules. L'ar- Fig. 17. tère pulmomonaire transposée en sortant des ventricules se dirige en haut, se trouve placée à gauche et un peu en arrière de l'aorte transposée , elle est plus large que cette dernière (12 millimètres de diamètre) et à une hauteur d'un peu plus de 1 centimètre donne les deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 5 millimètres et large de 4 millimètres. Les parois du conduit de Botal sont épais mais il a encore un lumen de plus de 1 millimètre. Les valvules semi-lunaires de l'aorte transposée sont suffisantes et placées comme dans une aorte normale (1 postérieure et 2 latérales) et dans la pulmonaire transposée comme dans une pulmonaire normale (1 antérieure et 2 latérales). Les artères coronaires naissent toutes les deux derrière la valvule semi-lunaire postérieure de l'aorte transposée.

Cet enfant a vécu vingt-six jours et ne présentai! aucun signe d'une affection cardiaque qui eût éveillé l'attention du médecin traitant. Le conduit de Botal est resté perméable, tandis que le trou ovale était parfaitement fermé. L'absence de cyanose pen- <lant la vie de l'enfant s'explique par l'existence d une ouverture 'dans la cloison ventriculaire et par la position de l'artère pulmonaire transposée à cheval sur cette ouverture. La position respective des valvules semi-lunaires était inverse en comparaison avec les observations précédentes et les deux artères coronaires naissaient l'une à côté de l'autre derrière la valvule semi-lunaire gauche de l'aorte transposée.

41"= Observation, N» 7420 [Atlas, Table VIII, lig. 71 et 72).

Garçon, né le 24 octobre 1885, mort le 9 novembre. On supposait un vice organique du cœur.

A l'autopsie : poids du corps 1810 grammes, taille 44 centimètres, circonférence de la tête 29 centimètres, du thorax 24 centimètres. Hvpérémie du cerveau. Hypérémie des poumons avec atélectasie partielle dans les parties postérieures des poumons. Tous les organes sont imbibés de sang (vingt-sept heures après la mort). Le foie, la rate et les reins sont hypérémiés. Le cœur a la forme d'un œuf et sa pointe est formée par le ventricule gauche, l'oreillette gauche est modérément remplie d'un sang foncé et liquide. Circonférence des ventricules, base7%o (ventricule droit 4 cent., ventricule gauche 3", 5), circonférence des ventricules parla pointe 7 centimètres (ventricule droit 4 cent., ventricule gauche S^S). Épaisseur des parois du ventricule droit 6 millimètres, gauche 5 millimètres. L'oreillette droite est disposée régulièrement, la veine cave supérieure a un diamètre intérieur de b millimètres et l'inférieure de 9 millimètres; le trou ovale a 6 millimètres de hauteur et 5 millimètres de largeur et il est presque complètement ouvert, car la partie de la valvule postérieure a à peine 1 millimètre de largeur. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 2,5 de circonférence. Sa valule n'est pas épaissie, les muscles papillaires et leurs tendons ne sont point épais non plus, malgré que les parois du ventricule sont remarquablement fortes, relativement à la grandeur du cœur. Le cône pulmonaire est court, sa paroi postérieure ne mesure que 0%5 et la paroi intérieure l^S. L'aorte transposée naît du cône pulmonaire ayant un diamètre extérieur de 1 centimètre, ses valvules semilunaires sont épaissies et disposées de la sorte qu'il y a une antérieure, droite, une postérieure et une gauche. Les artères coronaires naissent derrière la valvule gauche (artère coronaire antérieure) et la valvule antérieure droite.

Dans la cloison ventriculaire en arrière et à droite de la base du cône pulmonaire se trouve une ouverture ronde large de 5 millimètres, qui laisse voir la naissance de la pulmonaire transposée. Cette ouverture dans la partie antérieure de la cloison ventriculaire est séparée d'une seconde ouverture dans la partie moyenne de la cloison, de sorte que la pulmonaire transposée n'est pas à cheval sur l'ouverture dans la cloison, mais en est séparée et nait par conséquent de la cavité du ventricule droit, immmédiatement derrière la paroi postérieure du cône pulmonaire. L'oreillette gauche n'est pas épaissie et reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches; l'oritice atrio-ventriculaire gauche a 3 centimètres de pourtour. De la cavité du ventricule gauche on voit une ouverture dans la partie moyenne de la cloison en forme de demi-lune, longue de 6 millimètres et large de 4 millimètres. Hauteur de la cloison jusqu'à l'ouverture 1^5. La valvule intérieure de la bicuspide masque en partie l'ouverture de la cloison et sa partie antérieure est formée incomplètement et se présente en forme de petits bourrelets. La partie postérieure de la valvule interne de la bicuspide

AFFECTIONS DU CŒUR

est .bien développée el donne quelques filaments à travers l'ouverture de la cloison, qui se réunissent aux filaments tendineux de la valvule moyenne de la tricuspide. Les muscles papillaires du ventricule gauche sont forts et les deux valvules de la bicuspide sont soudées au point de jonction, mais ne sont point épaissies.

L'aorle transposée el la pulmonaire transposée naissent toutes les deux du ventricule droit, l'aorte du cône et la pulmonaire immédiatement derrière ; l'aorte se trouve être placée en avant et à droite et la pulmonaire à gauche et un peu en arrière. Cette dernière se dirige en haut, donne les deux pulmonaires droite et gauche, et, à une hauteur de l^.S, donne le conduit de Botal, long de 6 millimètres qui n'est perméable que dans sa partie supérieure pour une sonde de moins de 1 millimètre de diamètre. La crosse de l'aorte a 7 millimètres de diamèXre extérieur et l'aorte thoracique 6 millimètres.

Cet enfant faible et chétif a vécu seize jours ; on supposait une vice organique du cœur et la mort a été causée par septicémie. Le trou ovale était largement ouvert tandis que le conduit de Botal était fermé pour la circulation du sang. Les deux ouvertures dans la cloison ventriculaire permettaient facilement au sang veineux de se mélanger au sang artériel.

42" Observation, N» XXXIX {Atlas, Table IX, fig. 73, 74, 73).

' Le cœur est ovale, plus long que large à pointe arrondie. Les artères coronaires sont peu visibles et il est difficile de délimiter la grandeur respective des ventricules. L'aorle est placée en avant, Tarière pulmonaire en arrière et à gauche. L'oreillette droite reçoit deux veines caves supérieures droite et gauche. La droite est normale, la gauche ayant une circonférence intérieure de 2 centimètres à son entrée dans la vena Galeni, s'implante à la paroi latérale gauche de l'oreillette gauche, et cheminant dans l'épaisseur de la paroi, se verse dans la vena Galeni. L'ouverture de la vena Galeni dans l'oreillette droite a 0%9 de circonférence. Les parois de l'oreillette droite sont considérablement épaissies el sa cavité rélrécie.Le trou ovale est haut de 8 millimètres et large de 7 millimètres el sa valvule, large de 4 millimètres, permet une libre communication des deux oreillettes. Dans la parlie antérieure de la cloison des oreillettes on trouve une ouverture qui, en passant derrière l'aorle Iransposée, fait communiquer l'auricule droite avec l'oreillette droite. Cette auricule droite d'une forme bizarre se trouve être placée au milieu de la base des ventricules entre l'aorte transposée et l'auricule gauche. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 2«,o de pourtour, la valvule tricuspide est

un peu épaissie, mais les muscles papillaires et leurs prolongements tendineux ne le sont pas. Les valvules delà tricuspide sont conduentes, de sorte qu'elles ne peuvent être bien distinguées. Le ventricule droit a desparois jusqu'à 6 millimètres d'épaisseur; le cône pulmonaire dont la paroi antérieure a jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur est élargi. Sa paroi postérieure a 6 millimètres et l'antérieure d'étendue. Les deux ventricules communiquent par une ouverture dans la partie moyenne de la cloison. L'aorte transposée, à sa sortie du cône pulmonaire, a un diamètre extérieur de 9 centimètres et ne possède que deux valvules semi-lunaires, une antérieure et une postérieure. Les artères coronaires naissent derrière les valvules correspondantes, l'antérieure dans le coin gauche de la valvule antérieure et la postérieure au milieu de la postérieure. Les valvules semi-lunaires ne sont point épaissies. L'aorte transposée monte en haut, se recourbe un peu à gauche et forme la crosse. De la paroi antérieure supérieure de la crosse naissent les deux artères carotides, un peu à droite et en arrière de la carotide droite naît la sous-clavière droite et à gauche de la carotide gauche l'artère sous-clavière gauche. En aval de ces artères, la crosse mesure 6 millimètres de diamètre extérieur, reçoit par sa paroi inférieure le conduit de Botal, long de 4 millimètres et large de 3 millimètres; puis elle s'élargit (7 millimètres de diamètre) et conserve celte largeur jusque dans le thorax. Le conduit de Botal est fermé.

L'oreillette gauche est régulièrement disposée, reçoit deux artères pulmonaires droites qui s'ouvrent par un confluent commun et deux veines gauches qui s'ouvrent séparément. Les parois de l'oreillette gauche ne sont pas épaissies, l'auricule gauche est normale, mais placée plus en arrière que d'ordinaire. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3', 3 de circonférence, la bicuspide est normale et non épaissie, les muscles papillaires sont gros et courts. La cloison ventriculaire, haute de l^S a une ouverture de] près de 6 millimètres de diamètre, qui fait communiquer les deux ventricules. Les parois du ventricule gauche ont jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur. L'artère pulmonaire transposée naît du ventricule gauche comme une aorte normale et est à cheval sur l'ouverture de la cloison. Du ventricule, elle monte très peu obliquement en haut et se trouve être placée en arrière et à gauche de l'aorte transposée; son diamètre extérieur est de 1 centimètre et à la hauteur de 1%5, après avoir donné les deux artères pulmonaires en direction presque horizontale, se transforme en conduit de Botal.

Cette pièce anatomiquenous montre une transposition des gros troncs artériels avec sténose de l'isthme de l'aorte, deux valvules semi-lunaires dans l'aorte transposée, deux veines caves supé-

AFFECTIONS DU CŒUR

rieures et un déplacement de l'auricule droite entre les deux gros troncs artériels. Comment expliquer ce déplacement de l'auricule droite? En admettant que les gros vaisseaux artériels se développent par un cloisonnement du truncus communis fœtal à quelle époque du développement l'auricule droite a-t-elle pu se glisser entre l'aorte et la pulmonaire transposées? Je constate le fait sans pouvoir l'expliquer.

43" Observation, N» VIII {Atlas, Table IX, fig. 70, 77, 78, 79).

Les ventricules du cœur ont la forme du gros bout d'un œuf, la pointe est arrondie et l'aorte et l'artère pulmonaire sont transposées. L'oreillette droite estdistendue,sesparoisnesontpointépaissies, la veine cave supérieure a un diamètre intérieur de 7 millimètres, la veine cave inférieure de 11 millimètres, le trou ovale est fermé complètement et on distingue à peine ses contours, tandis que du côté de l'oreillette gauche, le trou ovale est bien dessiné. Les deux oreillettes sont normales de forme. L'aorte transposée naît du milieu de la base des ventricules et forme une crosse aortique en se recourbant à gauche et en arrière, croise la bronche gauche et se transforme en aorte thoracique. Les artères innominée, carotide gauche et sous-clavière gauche naissent régulièrement de la crosse de l'aorte, sauf la sous-clavière gauche qui naît de la paroi antérieure et non de la supérieure. L'artère pulmonaire transposée naît de la base des ventricules en arrière et à gauche de l'aorte, elle est plus forte quel'aorte transposée, se dirige droit en haut, donne l'artère pulmonaire droite, puis un gros conduit de Botal, qui s'implante dans la crosse à sa paroi postérieure inférieure vis-à-vis de la naissance de la sous-clavière gauche et enfin se transforme en artère pulmonaire gauche. L'orifice atrio-ventriculaire droit a un pourtour de 4 centimètres et le gauche de 3°, 6. Ces deux orifices font communiquer les oreillettes avec les ventricules, qui ne sont pas séparés par une cloison et qui par conséquent ne forment qu'un seul gros ventricule. La valvule Iricuspide a une valvule moyenne fort développée en sorte que sa plus grande largeur est de 1%2. La valvule Iricuspide semble avoir été suffisante. L'introitus du cône pulmonaire est très étroit. Il naît en avant du muscle papillaire de la valvule antérieure de la tricuspide et se termine en cul-de-sac dans l'épaisseur de la musculature de la partie moyenne supérieure de la paroi antérieure du ventricule droit. Les muscles papillaires de la tricuspide sont fortement développés. La bicuspide a une valvule intérieure large et bien développée et semble avoir été suffisante. Ses muscles papillaires sont forts, surtout ceux de la valvule intérieure.

Après avoir coupé le cœur par leur bord extérieur et réuni ces inci-

sions par la section de la pointe, nous avons fait le dessin 7!). La paroi antérieure des ventricules (a) est tournée en haut et la postérieure (b) en bas. Sur le côté droit du cœur (gauche sur le dessin) nous voyons la tricuspide v. a. d. (valvula anterior dextra et dans la partie postérieure (b) t\ la partie gauche (à droite sur le dessin) des muscles papillaires des valvules postérieure et moyennes de la tricuspide, une forte élévation musculaire (s. v.), qui peut être envisagée comme reste de la cloison ventriculaire. Plus loin à gauche (sur le dessin à droite) nous voyons les gros muscles papillaires de la valvule intérieure de la bicuspide (v. a. s.) et ensuite un muscle papillaire moins fort, celui de la valvule extérieure (v. p. s.). Au milieu de la paroi antérieure (a) se trouve l'ouverture de l'aorte transposée (A) et au centre de la base des deux ventricules celle de l'artère pulmonaire transposée. Les valvules semilunaires de l'aorte transposée ont une disposition comme dans l'artère pulmonaire normale, c'est-à-dire une valvule antérieure et deux valvules postérieures, droite et gauche, derrière lesquelles naissent les deux artères coronaires correspondantes, postérieure et antérieure. A sa naissance, l'aorte transposée a un diamètre de 9 millimètres ; en aval de l'artère sous-clavière gauche 7 millimètres, après l'entrée du conduit de Botal 8 millimètres, et l'aorte thoracique 6 millimètres. Le conduit de Botal long de 3 millimètres et large de 3 millimètres est complètement fermé. L'artère pulmonaire transposée a deux valvules semi-lunaires antérieures, droite et gauche et une postérieure, à sa naissance elle a un diamètre extérieur de 1%4 et les artères pulmonaires : droite 8 millimètres, gauche 10 millimètres. Circonférence des ventricules, base 13°, 5, circonférence des ventricules par la pointe 10%5.

Ce cœur devait avoir appartenu à un enfant âgé d'un peu plus de deux mois, si nous le jugeons d'après sa grandeur. Le trou ovale est fermé, ainsi que le conduit de Botal. Le sang artériel et le sang veineux se mélangeaient facilement dans le ventricule commun et l'enfant pouvait vivre sans présenter de symptômes saillants d'un vice de cœur congénital.

44« Observation, 3336 {Allas, Table IX, fig. 80, 81, 82,8 3).

Fille, née le 3 juillet 1870, entrée dans la maison le 6 juillet et morte le 2 août 1870. Autopsie : poids du corps 3470 grammes, taille 52 centimètres. Le cerveau est mou et finement injecté, mais les veines sont modérément remplies de sang. Méningite générale avec infiltration purrulente le long des vaisseaux sanguins. Ilypérémie du foie, de la rate, des reins, de la partie supérieure de l'intestin grêle et

AFFECTIONS DU CŒUR

de lestomac. La membrane muqueuse des intestins est anémique, légèrement gonHée, les intestins vides. Le cœur a une forme particulière avec pointe tournée à droite. L'aorte et l'arlère pulmonaire sont transposées. Les veines caves se versent régulièrement dans l'oreillette droite, circonférence intérieure de la veine cave supérieure 1%3, de l'inférieure 3 centimètres. Le trou ovale a 1^7 de hauteur et 1",! de largeur, il n'est pas complètement fermé par la valvule et on trouve une ouverture semi-lunaire dans sa partie antérieure haute de 9 millmèlres et large de 3 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit est complètement fermé (fig. 81). Les parois de l'oreillette droite sont hypertrophiées. L'oreillette gauche est distendue considérablement, mais ses parois ne sont point épaissies, elle est régulièrement conformée et reçoit deux grosses veines pulmonaires. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 4 centimètres de circonférence ; sa valvule bicuspide est bien développée, paraît être suffisante et n'est point épaissie (fig. 83).

Le ventricule droit est très petit de sorte que le cône ventriculaire est en plus grande partie formée par le ventricule gauche et le vencule droit, en forme de cône, à base tournée en haut, semble être placé dans l'épaisseur de la paroi antérieure du cône ventriculaire. La figure 82 montre que la cavité du ventricule droit mesure à peine 2 centimètres et que dans sa partie supérieure se trouve dans la cloison ventriculaire une ouverture ronde, de 1 centimètre de diamètre. De la partie supérieure droite de la cavité du ventricule droit naît l'aorte transposée, munie de valvules semi-lunaires non épaissies et disposées comme dans une artère pulmonaire normale. Les arlères coronaires du cœur naissent derrière les valvules semi-lunaires postérieures, droite et gauche. A son origine, l'aorte transposée a 8 millimètres de diamètre, elle monte en haut et à droite, en avant et à droite de la forte artère pulmonaire transposée, se rétrécit en montant et à 1%8 de hauteur (7 millimètres de diamètre extérieur) se transforme en arc aortique, qui donne les bronches normales (innominée, carotide et sous-clavière gauches) par sa paroi inférieure se réunit au conduit de Botal, long de 8 millimètres et large de 4 millimètres et parfaitement perméable et se transforme en aorte thoracique de 16 millimètres de circonférence intérieure. L'artère pulmonaire naît du ventricule gauche comme une aorte normale, ses valvules semi-lunaires sont disposées régulièrement; elle forme un gros tronc artériel aplati d'avant en arrière large de i',o et épais de 0',7. A 1%5 de hauteur naissent les deux artères pulmonaires, droite et gauche et se transforme en conduit de Botal.

Circonférence des ventricules, base 10 centimètres (ventricule droit 2 cent., ventricule gaucho 8 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 10%5 (ventricule droit 2%3, ventricule gauche 8 cent.).

La bicuspide, les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire trans-

posée, ainsi que l'endocarde du ventricule gauche, ne sont point épaissis, tandis que dans le ventricule droit, les quelques restes d'une valvule tricuspide et l'occlusion de l'orifice atrio-ventriculaire droit indiquent sûrement un processus inflammatoire dans le cœur droit pendant la période fœtale.

Ce cœur appartenait à une fille bien développée qui vécut trente jours. Les voies fœtales — trou ovale et conduit de Botal — sont restées largement ouvertes.

45° Observation, 8714 (Atlas, Table X, fig. 84).

Garçon, né le 12 décembre, admis le même jour : Poids du corps 3200 grammes, taille 48 centimètres, circonférence de la tête 35 centimètres, du thorax 33 centimètres. Les premiers jours l'enfant ne présentait aucun signe d'une affection du cœur, il était faible, flasque, mais prenait assez bien le sein de la nourrice. Le 20 décembre, il devint plus faible et fut transporté à l'infirmerie. Le lendemain on constata une pneumonie droite très étendue et des battements de cœur très forts avec cyanose de la face. Mort le 24 décembre.

Autopsie : poids du corps 2930 grammes, taille 49 centimètres, circonférence de la tête 33 centimètres, du thorax 28 centimètres. Hypérémie très intense des deux poumons. Les vaisseaux coronaires sont fortement injectés, les ventricules présentent la forme du bout pointu d'un œuf, la pointe est formée par le ventricule gauche et tout le cœur est rempli de caillots sanguins.

Circonférence des ventricules, base 14", o (ventricule droit 4 cent., ventricule gauchel0%3), circonférence des ventricules par lapointeH%S (ventricule droit 3 centimètres, ventricule gauche 8", 3). Épaisseur des parois du ventricule droit 4 millimètres, gauche 9 millimètres. L'oreillette droite a des paroisfortes, jusqu'à 2 millimètres d'épaisseur, les veines caves se versent régulièrement dans foreillette, la supérieure a une circonférence intérieure de l'',8, finférieure 2°, 4. Le trou ovale a 1*,4 de hauteur et 0^9 de largeur et sa valvule adhère au bord antérieur du trou ovale et forme un treillage à grosses mailles en laissant en haut et en bas un segment ouvert de 2 à 2,3 millimètres de hauteur, qui établissent une large communication entre les deux oreillettes. Du côté du ventricule l'oreillette droite esl fermée complètement. Le ventricule droit n'est composé que du cône pulmonaire et une cavité triangulaire avec quelques filaments et un reste de valvule tricuspide. Les parties du cône peuvent être assez bien distinguées, sa paroi postérieure a 6 millimètres d'étendue. Immédiatement en arrière du bord inférieur de la paroi postérieure du cône pulmonaire se trouve une ouverture dans la cloison ventriculaire. Cette ouverture est ronde, de

AFFECTIONS DU CŒUR

7 millimètres de diamètre et dans sa partie inférieure, probablement des restes de la tricuspide, quelques filaments membraneux sont tendus devant l'entrée de l'ouverture, mais ne sont pas liés avec les filaments de la valvule bicuspide. Le cône pulmonaire donne naissance à une aorte transposée large de 8 millimètres de diamètre qui se dirige droit en haut en s'inclinant légèrement à droite dans sa partie supérieure. A 2 centimètres de son issue elle donne les artères réglementaires et se rétrécit jusqu'à un diamètre extérieur de 2 millimètres qu'elle conserve sur une étendue de 5 millimètres ensuite elle se réunit au conduit de Botal et s'élargit jusqu'à un diamètre extérieur de 8 millimètres. L'aorte thoracique a 7 millimètres de diamètre.

L'oreillette gauche est un peu hypertrophiée, l'égulièrement disposée et reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 5^,2 de circonférence, la bicuspide est bien formée, mais son bord libre est un peu épaisssi. L'artère pulmonaire transposée naît comme une aorte normale du ventricule gauche, se trouve à cheval sur l'ouverture dans la cloison ven- Iriculaire et forme un tronc artériel court et gros de 1",! de diamètre et haut de 1°,8, donne les deux artères pulmonaires et se termine en conduit de Botal long de 3 millimètres et large de 4 millimètres parfaitement ouvert. Les valvules semilunaires de l'aorte transposée sont disposées comme dans une artère pulmonaire normale et celles de la pulmonaire transposée comme dans une aorle normale. Les artères coronaires naissent de l'aorte transposée derrière les valvules postérieures, gauche et droite.

Dans cette observation l'enfant était assez bien nourri, mais petit et faible. Il n'a vécu que douze jours. En comparant cette observation avec la précédente nous ne trouvons pas la forme de celle-là bizarre, mais par contre une aorte bien plus faible de calibre que la pulmonaire transposée et un fort rétrécissement de l'isthme de l'aorte. L'hypertrophie du ventricule gauche est aussi très considérable.

En résumant toutes ces observations nous voyons que même dans les cas de transposition des gros troncs artériels on trouve toujours quelques restes d'endocardite fœtale, ne fût-ce qu'en forme d'épaississement du bord libre de la valvule tricuspide. Dans les cas compliques les preuves d'une endocardite fœtale du cœur droit sont bien plus importantes. Les transpositions des

TRANSPOSITIONS 1)12 L'AORTlï ET DE L'ARTl'iUE PULMONAIRE. 81

gros troncs artériels sont incompatibles avec la vie de l'enfant, mais lorsque le trou ovale reste largement ouvert ou qu'il y a une ouverture plus ou moins grande dans la cloison ventriculaire les enfants peuvent vivre plus longtemps.

Quant au diagnostic, je crois qu'il est possible dans certains cas tout à fait exceptionnels. Les symptômes suivants sont à relever : cyanose, hypertrophie considérable du cœur, choc fort en dehors et en-dessous du mamelon, bruits systolique un peu assourdi et le bruit diastolique pulmonaire et aortique nets, propagés et forts.

L'observation suivante est un cas de transposition des gros troncs artériels, qui ne ressemble point aux précédents.

46« Observation, N° Roman F... {Allas, Table X, fig. 8b, 86, 87, 88 et 89).

Garçon, né le 23 juillet 1885, est entré dans la maison le 5 octobre de la même année. Poids du corps 4180 grammes, taille 54 centimètres, circonférence de la lêle 37 centimètres, du thorax 36 centimètres. Yoix éteinte, respiration accélérée faible, mais vésiculaire, sifflement au larynx pendant les cris de l'enfant (spasme de la glotte?), toux fréquente, pas de fièvre. Le 8 octobre il y a eu des râles sibilants dans les deux poumons; tétait bien. L'enfant est mort le 3 décembre âgé de quatre mois et demi. On ne trouve aucune note sur l'état du cœur; l'enfant n'avait pas de ûèvre, mais dépérissait visiblement et le 3 décembre il ne pesait plus que 3600 grammes.

Le cône ventriculaire est plus large que long (3", 8 de longueur et 5 centimètres de largeur), sa pointe est légèrement arrondie et formée par les deux ventricules.

Circonférence des ventricules-base 15 centimètres (ventricule droit 8 cent., ventricule gauche 7 cent ), circonférence des ventricules par la pointe Q^S (ventricule droit 5 cent., ventricule gauche 4", 5). L'aorte et l'artère pulmonaire sortent de leurs ventricules respectifs, mais l'aorte sort de la partie antérieure du ventricule gauche comme une artère pulmonaire normale du cône pulmonaire et se porte en haut et à droite, tandis que l'artère pulmonaire sort du ventricule droit comme une aorte normale, seulement elle se trouve placée en arrière et à droite de l'aorte et se dirige en haut et un peu à gauche en croisant obliquement l'aorte par derrière. Les oreillettes sont remplies de sang, les auricules sont bien développées et l'auricule droite recouvre en partie la paroi latérale et l'artère pulmonaire. L'oreillette droite est normale de forme, les veines caves se versent régulièrement

AFFECTIONS DU CŒUH.

dans l'oreillclle; circonférence intérieure de la veine cave supérieure l'.G, inférieure 3 centimètres. Le trou ovale a 1 centimètre de hauteur et 0^8 de largeur et une valvule large de 0%0 qui permet une communication entre les deux oreillettes. Les parois de roreilleltc droite sont un peu épaissies, l'orifice atrio-vcntriculaire droit a5%8 de circonférence et sefernie par une valvule bicuspide non épaissie, ressemblant parfaitement à une bicuspide normale (fig. 87). Les muscles papillaires du ventricule droit sont gros et forts. Derrière la valve interne se trouve l'inlroitus de l'artère pulmonaire de 1 centimètre de diamètre intérieur. La cloison ventriculaire ne mesure que 1^8, et dans sa partie supérieure présente une ouverture ovalaire large de 1 centimètre et haute de 4 millimètres. Le bord supérieur de l'ouverture de la cloison ventriculaire est formé par un faisceau musculaire large de 4 millimètres, qui le sépare de l'entrée de la pulmonaire, de sorte que cette dernière ne se trouve pas être h. cheval sur l'ouverture. La hauteur de toute la cloison ventriculaire (en y ajoutant l'ouverture) est de ^^ô. La paroi du ventricule droit est hypertrophiée et mesure jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur.

L'oreillette gauche est distendue, ses parois sont épaissies, mais sa conformation est normale. Les veines pulmonaires au nombre de quatre, sont élargies et distendues. L'oriQce atrio-ventriculaire gauche a un pourtour de 2'',8et se ferme par une valvule dont les parties sont épaissies et soudées de la sorte qu'on peut admettre une valvule tricuspide. Le ventricule gauche est petit, ses parois sont hypertrophiées jusqu'à 8 millimètres d'épaisseur. Sa cavité se présente en forme de cône à base tournée en haut (fig. 88) et mesure jusqu'à 2 centimètres de hauteur. Au sommet de ce cône, sur la paroi postérieure, se trouve un muscle papillaire gros et court qui donne des filaments tendineux aux parties antérieures et postérieures de la valvule atrio-ventriculaire gauche. La partie moyenne de cette valvule recouvre en partie l'ouverture de la cloison ventriculaire et donne des filaments tendineux qui s'insèrent au bord supérieur de l'ouverture sur sa face droite. L'aorte qui sort du coin antérieur, supérieur du ventricule gauche possède un cône qui ressemble à un cône pulmonaire normal. La paroi postérieure de ce cône mesure 4 millimètres et l'antérieure 1^G (Qg. 89). En sortant de ce cône, l'aorte a un diamètre extérieur de 1 centimètre et elle est munie de trois valvules semi-lunaires, qui sont épaissies comme tout l'endocarde du ventricule gauche. L'aorte après sa sortie du ventricule gauche se dirige en haut et un peu à droite et croise l'artère pulmonaire par devant. A la hauteur de 2',3 elle se convertit en crosse aortique, donne les trois branches normales: innominée, carotide etsous-clavières gauches très approchées les unes des autres et se rétrécitjusqu'àdeo millimètres de diamètre extérieur. Elle conserve ce diamètre sur une longueur o millimètres, reçoit le conduit de Hotal

TRANSPOSITIONS DE L'AORTlî KT 1)1': I;AUTI>IU': PULMONAIRE. S!}

par sapai'oi inférieure, et en uval de ce dernier s'élargit jusqu'à 7 millimètres de diamètre intérieur, qui est celui de l'aorte thoracique. L'artère pulmonaire est placée eu arrière et à droite de l'aorte, forme un tronc artériel gros {1°,3 de diamètre extérieur), qui se dirige presque verticalement en haut, en montant s'aplatit un peu d'avant en arrière, et s'élargit à droite et à gauche en donnant naissance aux artères pulmonaires droite et gauche pour se diviser définitivement à une hauteur de 2", 3. Le conduit de Bolal sort de la partie gauche supérieure du tronc artériel près de la racine de l'artère pulmonaire gauche et il a une longueur de o millimètres et une largeur de 3 millimètres, mais il est complètement fermé. Les valvules semilunaires sont disposées de la sorte que l'aorle a deux valvules postérieures, gauche et droite, derrière lesquelles prennent naissance les artères coronaires intérieure et postérieure et une valvule antérieure, et dans l'artère pulmonaire elles sont placées à l'envers, une postérieure et deux antérieures.

Dans cette observation nous trouvons aussi les restes d'une endocardite fœtale.

47» Observation, N° 7884 {Atlas, Table XI, fig. 90, 9J, 92 et 93).

Fille, née le 14 décembre 1880, entrée dans la maison le même jour, poids du corps 4320 grammes, taille 32", 5, circonférence de la tète 36 centimètres, du thorax 33°, 5. Le 17 décembre l'enfant fut transportée à l'infirmerie, elle n'avait pas de cyanose, les bruits du cœur étaient faibbïs, retardés et n'étaient accompagnés d'aucun souffle pathologique, le pouls était imperceptible. A la percussion on ne trouva aucune matité cordiale du côté droite du sternum. Le 19 décembre, le médecin ordinateur (D"" Kolésinski) compte 64 pulsations par minute, le 27 il trouve que les bruits du cœur sont purs. Le 7 janvier, l'enfant eut de la toux, des râles muqueux fins et sibilants dans les deux poumons et les bruits étaient moins clairs. A la saile du catarrhe des branches se développa une bronchopneumonie et l'enfant mourut le 20 février 1881 sans avoir présenté de symptômes particuliers du côté du cœur autres que ceux énoncés plus haut. La température qui avait été prise depuis le 2 février, était régulièrement plus élevé le soir que le m.atinet n'avait jamais atteint plus de 38°, 6 le soir.

Autopsie : Enfant âgée de cinquante-huit jours, poids du corps 3730 grammes, taille 60 centimètres, circonférence de la tête 36 centimètres, du thorax 31 centimètres. Hypérémic des méninges, cerveau non œdématié, ramollissement purulent de la glande sous-maxillaire droite, hypérémie des poumons, enduit séro-purulent sur la surface

AFFECTIONS DU CŒUR

des deux poumons, et dans les parties postérieures des deux poumons on trouve des foyers bronchopneumoniques confluents en grande partie.

Le cœur est plus large que haut et ressemble h un gros rein placé horizontalement (fig. 90), l'artère pulmonaire et l'aorte sont transposées, mais sortent de leurs ventricules correspondants. Les oreillettes sont régulièrement formées, les veines caves se versent normalement dans l'oreillette droite. Le ventricule droit est muni d'une valvule tricuspide (fig, 92) et l'artère pulmonaire transposée prend naissance dans le ventricule droit comme une aorte normale dans le ventricule gauche. Le trou ovale est complètement fermé. Dans la partie supérieure de la cloison ventriculaire, se trouve une ouverture qui permet le passage d'une forte sonde. L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires droites et une grosse veine gauche, Épaisseur des parois du ventricule droit 5 millimètres, gauche 8 millimètres. Le ventricule gauche a une valvule bicuspide assez bien formée (fig. 93) et devant sa valvule antérieure on trouve uoe espèce de cône pulmonaire, qui mène dans l'aorle transposée.

L'artère pulmonaire transposée sort de la partie postérieure du ventricule droit et se trouve placée en arrière et à droite de l'aorte transposée qui naît de l'angle supérieur, antérieur du ventricule gauche. L'artère pulmonaire transposée se ramifie en artère pulmonaire droite et gauche ; cette dernière passe derrière et au-dessous de la crosse aortique et donne de sa paroi supérieure un conduit de Botal long de 9 millimètres et large de 4 millimètres, complètement oblitéré. L'aorle transposée forme une crosse qui contourne la bronche gauche, donne naissance aux artères anonyme, carotide et sous-clavière gauches et se transforme en aorte Ihoracique normale (fig. 90). Les valvules semi-lunaires sont disposées comme dans les artères normales. Les artères coronaires sortent derrière les valvules semi-lunaires de l'aorte transposée, postérieure et antérieure gauche. Mesures prises sur le cœur frais : diamètre du cœur 6 centimètres, hauteur 4%9. Circonférence de la base des ventricules i8 centimètres, circonférence par la pointe 13 centimètres (ventricule droit 0 cent., ventricule gauche 7 cent.).

Ce cœur est d'une forme particulière el ne ressemble à celui de l'observation précédente que par la position anormale (transposition) des troncs artériels, qui, tout en étant transposés, prennent naissance de leurs ventricules respectifs.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'AllTÈRE PULMONAIRE

Les sténoses et les atrdsies de l'artère pulmonaire présentent de grandes variétés, qui dépendent soit des complications, soit de l'époque de la vie intra-utérine à laquelle elles se sont formées.

48" Observation, N" 36 [Allas, Table X, fig. 94).

Juillet 1871. — Cœur à pointe arrondie formée par les deux ventricules.

Circonférence des ventricules : base 10 centimètres (ventricule droit 5%5, ventricule gauche 4%5), circonférence des ventricules par la pointe 9 centimètres (ventricule droit 4'',3, ventricule gauche A"!).

L'oreillette droite est normale, le trou ovale est presque fermé et permet de faire passer obliquement une sonde fine par l'ouverture dans la partie antérieure de sa valvule. L'orifice atrio-ventriculaire a 4 centimètres de circonférence, la tricuspide est normale, non épaissie, le cône pulmonaire est rétréci, sa paroi postérieure mesure 7 millimètres et son bout artériel a un pourtour intérieur de 15 millimètres. L'artère pulmonaire n'a que deux valvules sigmoïdes, une droite, l'autre gauche. Leur bord libre mesure 8 millimètres. En sortant du cône pulmonaire l'artère pulmonaire n'a que 6 millimètres de diamètre, donne les deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 3 millimètres et large de 2 millimètres à peine. Le conduit de Botal est fermé du côté de l'artère pulmonaire, mais du côté de l'aorte il est ouvert pour une sonde fine sur une étendue de 2 à 3 • millimètres. Les parois du ventricule droit ont une épaisseur jusqu'à 6 millimètres et celles du ventricule gauche 5 millimètres. L'oreillette elle ventricule gauches sont régulièrement disposés, l'orifice atrio-ventriculaire mesure 3 centimètres au pourtour. L'aorte a une issue normale ; elle à 1°,3 de diamètre à la racine, l",! à la crosse, donne les artères réglementaires, se rétrécit peu à peu jusqu'à un diamètre intérieur de 6 millimètres en aval du conduit de Botal. aorte thoracique 6 millimètres de diamètre intérieur.

Malgré la sténose de la pulmonaire nous voyons que les voies fœtales (trou ovale et conduit de Botal) sont fermées comme dans un cœur normal. L'existence d'une endocardite fœtale n'est pas prouvée.

AFFECTIONS DU CŒUR

49« Observation, N° 8o3G {Atlas, Table XI, fig. 95, 96 et 97).

Garçon, né le 20 décembre 1882, reçu dans la maison le 24 décembre. Poids du corps 2700 grammes, taille AS centimètres, circonférence de la tête 32%5, de la poitrine 30 centimètres. Pas de cyanose, léger ictère, tette bien. Le cœur me semble un peu augmenté de volume et légèrement déplacé en bas et à gauche. La malité cordiale commence au bord gauche du sternum à partir de lu seconde côte et s'étend en bas à 1%5 au-dessus du mamelon gauche. Le choc du cœur se perçoit distinctement dans le quatrième espace intercostal, plus faiblement dans le cinquième, mais encoi'e fort dislinctement. Les contractions sont rythmiques, le premier bruit est accompagné d'un fort bruit de souffle, surtout à la pointe du cœur et correspondant à la face antérieure du ventricule droit. Ce souffle syslolique s'entend mieux le long de l'artère pulmonaire que le long de l'aorte. Le bruit diastolique est court et se perçoit plus distinctement au bord droit du sternum au niveau de la seconde côte, que sur le bord gauche à cette même hauteur.

Le 6 janvier 1883 il présentait des signes de cyanose, le volume du cœur s'était augmenté, surtout du côté droit, de sorte que la malité cordiale s'étendait jusqu'au bord droit du sternum el le choc du cœur était plus fort dans le cinquième espace intercostal que dans le quatrième et à un centimètre en dehors du mamelon gauche. Le 20 février l'enfant pesait 2950 grammes. Le lendemain il se développa une pleurésie droite dont l'enfant mourut le 27 février. Cet enfant avait donc vécu deux mois. A l'autopsie, il pesait 2670 grammes, taille 3o centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 30 centimètres. Les veines de la tête et du cou sont gorgées de sang foncé, dans lecôlé droit du Ihorax on trouve environ 60 grammes d'un exsudât séreux légèrement purulent. Le cœur ne semble pas augmenté de volume, la pointe s'étend jusqu'au cinquième espace intercostal à gauche du mamelon gauche. La pointe du cœur n'est pas arrondie et formée par le ventricule gauche. L'oreillette droite est fortement distendue par des caillols de sang, mais régulièrement formée.

La valvule du trou ovale est fencslrée par des ouverlures de différents diamètres (2 à 4 millimètres). L'orifice atrio-venlriculaire droit n'a que 2'=,o de circonférence, le ventricule droit est atrophié et n'a que l^S de hauteur. La valvule tricuspide est atrophiée et ses valvules atteignent à peine 3 millimètres de largeur, les muscles papillaires sont grêles et la paroi du ventricule n'a que jusqu'à 2 millimètres d'épaisseur. Le cône pulmonaire est rétréci et son endocarde, de même que celui de tout le ventricule droit est épaissi. La paroi postérieure du cône a 7 milliniMros d'élondue. cl du côté artériel elle a

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

17 millimètres de circoniérence. Les valvules semi lunaires de l'arlôre pulmonaire sont épaissies, disposées régulièrement et soudées entre elles pour le point de jonction, de sorte qu'elles rétrécissent le calibre de l'artère pulmonaire jusqu'à, une circonférence de 8 millimèlres. L'artère pulmonaire est peu forte, donne les deux artères pulmonaires, droite et gauche, et se transforme en conduit de Botal long de 7 millimètres, large de 1 millimètre et complètement oblitéré. L'oreillette gauche est aussi fortement distendue par du sang et normale de forme, l'orifice atrio-veiitriculaire gauche a 3°, 7 de circonférence, la valvule intérieur de la bicuspide est fort développée et atteint une largeur jusqu'à 1 centimètre. Epaisseur de la paroi du ventricule gauche 7 millimètres et hypertrophie de tout le ventricule. L'aorte a une issue normale, elle est large (1 cent, de diamètre extérieur) donne les branches normales, se rétrécit (8 millimètres de diamètre) en amont du conduit de Botal et se transforme en aorte Ihoracique (7 millimètres).

Circonférence des ventricules, base 9 centimètres (ventricule droit 2", 5, ventricule gauche 6'',5), circonférence des ventricules par la pointe 8 centimètres (ventricule droit l^S, ventricule gauche 6", 5).

Dans cette observation il y a Une sténose vaivulaire de l'artère pulmonaire avec atrophie du ventricnle droit. Le conduit de Botal est rétréci, mais par contre le trou ovale est resté suffisamment ouvert pour permettre le mélange du sang artériel avec le sang veineux. L'absence de cyanose dans les deux premières semaines de la vie s'explique peut-être par l'oblitération du conduit de Botal.

Les trois observations suivantes présentent des cœurs avec atrésie complète des artères pulmonaires.

50« Observation, N° XXlll [Atlas, Table XI, fig. 98 et 99).

Cœur à forme globulaire formé en plus grande partie par le ventricule gauche. Épaisseur des parois du ventricule droit 7 millimètres, gauche 5 millimètres.

Circonférence des ventricules, base 8 centimètres (ventricule droit 3 cent., ventricule gauche 5 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 8 centimètres (ventricule droite 2 cent., ventricule gauche 6 cent.). L'oreillette droite est formée régulièrement mais se rétrécit considérablement vers l'orifice alrio-ventriculaire. Le trou ovale est presque complètement fermé par sa valvule qui proémine considérablement dans la cavité de l'oreillette gauche. Dans sa partie

AFFECTIONS DU ŒUR.

antérieure postérieure la valvule a une écliancrure semi-lunaire dont la corde mesure 5 millimètres. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 18 millimètres, intérieure 20 millimètres. Les parois de l'oreillette droite sont hypertrophiées, surtout celles de l'auricule droite. L'orifice atrio-ventriculaire droit a la forme d'une fente large de 3 millimètres (circonférence 6 millimètres). Le ventricule droit est très petit, ne mesure que 5 millimètres de hauteur, ayant des parois excessivement fortes (jusqu'à 7 mm. d'épaisseur). La valvule tricuspide est atrophiée et ne mesure que 1 millimètre de largeur, le cône pulmonaire du côté du ventricule se présente en ouverture ovale et aplatie de 3 millimètres de hauteur, la paroi postérieure du cône n'a que 3 millimètres d'étendue. L'artère pulmonaire naît du cône pulmonaire, est munie de trois valvules semi-lunaires régulièrement disposées, mais soudées entre elles au point de former une cloison membraneuse qui sépare complètement le cône pulmonaire de l'artère. Cette dernière ayant un diamètre extérieur de 5 millimètres sur une longueur de 14 millimètres, se divise en artères pulmonaires droite et gauche et se transforme en conduit de Botal long de 5 millimètres et large de 3 millimètres parfaitement perméable.

L'oreillette gauche reçoit deux veines droites et une gauche très large, est normale de forme et de construction et communique avec Foreillette droite par l'ouverture dans la valvule du trou ovale. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 26 millimètres de circonférence, la cloison ventriculaire mesure 2 centimètres de hauteur. La bicuspide n'est point épaissie, normale de forme. L'aorte a une issue normale mesure 1 centimètre de diamètre à sa racine, mais en montant en haut et à droite elle se dilate jusqu'à 14 millimètres de diamètre, en amont de l'innominée son diamètre est de nouveau de 10 millimètres. Après avoir donné les branches réglementaires, la crosse se rétrécit jusqu'à un diamètre de 5 millimètres, reçoit le conduit de Botal, ne se dilate pas et se transforme en aorte thoracique, qui a 16 millimètres de circonférence intérieure.

Les suites de l'endocardite fœtale sont : atrésie valvulairc de Tartcre pulmonaire, atrophie du ventricule droit et hypertrophie du ventricule gauche. Les voies fœtales restent ouvertes. Hypertrophie de l'aorte.

SI'' Observation, N" XIV (Atlas, Table Xll, fig. lOC).

Cœur à pointe arrondie formée par le ventricule gauche avec une écliancrure au bord droit, qui délimite le ventricule droit. Circonférence des ventricules — base 9 centimètres (ventricule

STÉNOSES ET ATUÉSIES DE L'aRTÈRE PULMONAIRE.

droit 4", 5, ventricule gauche 4°,5), circonférence des ventricules par la pointe, 9 centimètres (ventricule droit 3 cent., ventricule gauche 6 cent.). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 12 millimètres, gauches millimètres. L'oreillette droite est normale de forme, le trou ovale est fermé en partie. Circonférence intérieure de la veine cave inférieure 22 millimètres, supérieure 17 millimètres. Les parois de l'oreillette sont un peu hypertrophiées, l'orifice atrio-ventriculaire droit a i8 millimètres de pourtour, la valvule tricuspide semble épaissie, fort petite, mais suffisante pour la petite cavité (13 mm. de hauteur) du ventricule droit. L'endocarde de ce ventricule est un peu épaissi. Le cône pulmonaire est rétréci et raccourci. Sa paroi postérieure ne mesure que 2 millimètres et son diamètre intérieur 3 millimètres. Du côté du cône l'artère pulmonaire est fermée par soudure des valvules semi-lunaires. L'artère pulmonaire a une circonférence intérieure de 1 centimètre, donne les deux artères pulmonaires (3 mm. de diamètre extérieur) et se transforme en conduit de Botal long de

3 millimètres et large de 3 millimètres, mais parfaitement perméable. L'oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires et est normale

de forme, mais distendue. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a

4 centimètres de circonférence, la bicuspide est bien développée et l'endocarde de tout le ventricule gauche n'est point épaissi. Hauteur de la cloison ventriculaire 18 millimètres. L'aorte naît régulièrement du ventricule gauche ayant un diamètre extérieur de 1 centimètre; vers la crosse elle se rétrécit jusqu'à un diamètre de 7 millimètres, donne les branches : artères inuominée et carotide gauche et puis deux artères d'un peu plus de 1 millimètre de diamètre, reçoit le conduit de Botal, conserve son diamètre de 7 millimètres et se transforme en aorte thoracique large de 6 millimètres. Les valvules semilunaires de l'aorte sont normales, ainsi que l'issue des artères coronaires.

Cette observation est presque identique à la précédente, mais au lieu de la sous-clavière gauche on trouve deux petites artères.

52« Observation, N" XXX {Atlas, Table XII, fig. 101 et 102).

Le cœur a une forme ovalaire à pointe arrondie formée par le ventricule gauche. Épaisseur des parois du ventricule droit 9 millimètres, gauche S millimètres.

Circonférence des ventricules, base 11 centimètres (ventricule droit

4 cent., ventricule gauche 7 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 10 centimètres (ventricule droit 2 cent., ventricule gauche 8 cent.). L'oreillette droite est bien conformée, ses. parois sont épaissies et l'endocarde aussi. Diamètre intérieur de la veine cave supérieure

5 millimètres, inférieure 7 millimètres, le trou ovale est largement ouvert 12 millimètres de hauteur et 8 millimètres de largeur, la valvule

d'Eiislache et très développée, large, munie d'ouvertures de différentes formes ce qui lui donne l'aspect d'un treillage, la valvule du trou ovale n'a que 2 millimètres de largeur et se présente aussi en forme de treillage. L'orifice atrio-ventriculaire droit n'a que 15 millimètres de pourtour, la tricuspide est atrophiée, épaissie, mais ses différentes valvules peuvent encore être bien distinguées. Le ventricule droit a une hauteur de 7 millimètres. Le cône pulmonaire se termine en cul-de-sac à son bout pulmonaire, il est aplati d'avant en arrière et placé dans l'épaisseur de la paroi antérieure du ventricule. L'artère pulmonaire est fermée du côté du cône, mesure 3 millimètres de diamètre à sa racine, se dirige en haut et à gauche; à 11 millimètres donne naissance aux deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 4 millimètres et large de 3 millimètres. Du côté de l'aorte ce conduit a la forme d'un entonnoir qui laisse à peine pénétrer une sonde de 1 millimètre de largeur dans l'artère pulmonaire commune. L'oreillette gauche a presque le double de la grandeur de l'oreillette droite, ses parois sont un peu épaissies et elle reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 40 millimètres de pourtour, la bicuspide semble suffisante, est normale de forme et épaissie. Les muscles papillaires sont hypertrophiés, leurs cordes tendineuses sont plus longues que d'ordinaire surtout celles de la valvule intérieure. L'aorte large de 9 millimètres de diamètre nait normalement du ventricule gauche, se dirige à droite et en haut, s'élargit jusqu'à 11 millimètres de diamètre et se transforme en crosse, d'où naissent les artères anonyme, carotide et sous-clavière gauches, puis l'aorte n'ayant que 8 millimètres de diamètre, reçoit le conduit de Bolal par sa paroi inférieure, se rétrécit encore (6 mm.) et se transforme en aorte thoracique. Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont régulièrement disposées, les artères coronaires naissent normalement et sont très fortes. L'artère coronaire antérieure contourne le ventricule droit atrophié.

Il faut croire que dans ce cas rendocardite a été plus récente pendant la vie fœtale, que dans robservalion précédente, car l'atrcsie de la pulmonaire est plus solide et le cône pulmonaire fort rétréci. 11 faut remarquer aussi que le conduit de Botal est plus étroit et plus en voie d'évolution que dans les observations précédentes.

53» Observation, N" 3793 {Atlas, Table \U. lig. 103 et 104).

Garçon, né le 10 juillet 1871, entré le 21 juilleL mort le 17 a(uU 1871. Pendant la vie on avail fait le diagnostic : atolectasic pulmonaire.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'AIITÉHE PULMONAHIE.

Autopsie. Poids du corps 2570 grammes, taille 50 ccnlimètres. Œdème des extrémités inférieures surtout des pieds et de Ja jambe. Forte injection des vaisseaux des méninges, la substance du cerveau est molle légèrement imbibée de sang. Le cœur a une position presque verticale, sa pointe atteint le bord inférieur du cartilage de la quatrième côte. Les veines du cou sont fort distendues, l'oreillette droite est distendue de sorte que la distance entre les deux veines caves mesure 2°, 8. Diamètre latéral du cœur àsabase4 centimètres d'avant en arrière 2°,8, diamètre vertical des ventricules 3%5, hauteur de l'oreillette droite 3 centimètres. Circonférence intérieure de l'aorte thoracique 15 millimètres, de la racine de l'artère pulmonaire 10 millimètres, du conduit de Botal 6 millimètres; diamètre extérieur de la veine cave supérieure 9 millimètres, inférieure 10 millimètres, de la racine de l'aorte 9 millimètres, de la crosse 8 millimètres, en amont du conduit de Botal G millimètres, en aval 6 millimètres. Trou ovale : hauteur 10 millimètres, largeur 9 millimètres. La valvule du trou ovale proémine dans la cavité de l'oreillette gauche et dans sa partie antérieure on trouve une ouverture ovalaire large de 5 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit n'a que 2 millimètres de diamètre, la cavité du ventricule droit est très petite, de forme conique et tapissée d'un endocarde épaissi, tendineux. Les valvules de la tricuspide sont épaissies et soudées entre elles, ce qui produit le grand rétrécissement de l'orifice atrio-ventriculaire. La paroi du ventricule droit atteint jusqu'à 15 millimètres d'épaisseur. Le cône pulmonaire se rétrécit en entonnoir du côté de l'artère pulmonaire où il est complètement fermé par la soudure des valvules semi-lunaires.

L'oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires, est normale de forme, l'orifice atrio-ventriculaire droit a 3°, 9 de pourtour; bicuspide normale, hauteur de la cloison ventriculaire 2", 6. Les valvules semilunaires de l'aorte sont régulièrement disposées, les branches artérielles de la crosse aortique sont normales. Épaisseur de la paroi du ventricule gauche 7 millimètres.

Dans les parties postérieures des poumons on trouve hypérémie et atélectasie lobulaire, non confluente, le foie et la râte sont hypérémiés et augmentés de volume. Catarrhe chronique du côlon avec épaississement de la muqueuse. Stase veineuse des veines mésentériques.

En faisant le dessin d'après le cœur conservé dans l'esprit-de-vin voici ce qu'il faut noter. L'oreillette droite et son auricule sont hypertrophiées, le trou ovale mesure 9 millimètres de hauteur et 6 millimètres de largeur et dans la partie antérieure de la valvule se trouve une ouverture ovalaire de 5 millimètres de hauteur et de 2 millimètres de largeur. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 15 millimètres de circonférence, la tricuspide est atrophiée. Épaisseur des parois du ventricule droit 10 millimètres, la cavité du ventricule droit peut loger un petit

AFFECTIONS DU CŒUR

pois, elle a G millimètres de hauteur et 8 millimètres de largeur. Le cône pulmonaire est atrophié et fermé du côté de l'artère pulmonaire par la soudure des valvules semi-lunaires, qui ne peuvent plus être distinguées. L'artère pulmonaire a une circonférence intérieure de 10 millimètres, donne deux artères pulmonaires un peu grêles et se transforme en conduit de Botal long de 5 millimètres et de 2 millimètres de diamètre intérieur.

Circonférence des ventricules, hase 9%5 (ventricule droit 3%5, ventricule gauche 6 cent.), circonférence des ventricules par la pointe 8°, 5 (ventricule droit 3 cent., ventricule gauche 5'',o) Épaisseur de la paroi du ventricule gauche 6 millimètres. L'oreillette gauche est normale, l'orifice atrio-ventriculaire a S"',? de pourtour, bicuspide normale, hauteur de la cloison 2°, 4. L'aorte sort régulièrement du ventricule gauche, est normale de disposition et présente les mesures suivantes : diamètre extérieur, racineO millimètres, aorte ascendante 7 millimètres, en amont du conduit de Botal G millimètres, en aval 5 millimètres et circonférence intérieure de l'aorte Ihoracique 15 millimètres. Les branches artérielles de la crosse aortique sont normales.

Ce cœur qui est d'un enfant de trente-huit jours ressemble au précédent. Les mesures ont été prises deux fois et Ton voit que Tesprit-de-vin exerce son action sur les parties musculaires du cœur, mais que les artères et les veines ne deviennent pas plus étroites qu'elles n'ont été à l'état frais.

54" Observation, N» 3093 {Atlas, Table XU, fig. 105, 106 et 101).

Fille, née le 4 mai 1882, entrée dans la maison le \2 mai. Poids du corps 3150, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 32°, 5, du thorax 30 centimètres. Cyanose qui augmente pendant les cris de l'enfant, pouls 140, le cœur est augmenté de volume, la pointe se perçoit à 1 centimètre à gauche et en bas du mamelon gauche et à l'auscultation on y entend deux bruits distincts, mais à la base du cœur près du bord gauche du sternum on n'entend qu'un seul bruit de souffle au premier temps, qui se propage jusqu'au delà de la ligne médiane. Dans la nuit du 21 mai il eut un fort accès de cyanose et mourut deux heures après. L'enfant a vécu dix-sept jours.

Autopsie. Poids du corps 3200 grammes, taille 47 centimètres, circonférence de la tète 33», 5, du thorax 30%5. Mort par septicémie.

Le cœur a une forme allongée et il est très grand. Les vaisseaux cardiaques sont fortement injectés. L'oreillette droite est hypertrophiée.

Circonférence des ventricules, base 14%5 (ventr. droit 7 cent., ventr. gauche circonférence dos ventricules par lii pointe 12%îi (ventr.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈHE PULMONAIRE.

droit 3°, 5; vcntr. gauche 9 cenl.). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 10 millimètres, gauche 8 millimètres. Le trou ovale est complètement fermé, l'orifice atrio-ventriculaire a 35 millimètres de pourtour, la tricuspide est considérablement épaissie, bien disposée, mais les valves sont peu larges (à peine 3 millimètres), les muscles papillaires sont courts et leurs tendons épaissis. Toute la cavité du ventricule droit, tapissée par un endocarde épaissi, est trop petite ( à peine 15 millimètres de hauteur). Le cône pulmonaire est rétréci et fermé du côté de l'artère pulmonaire par la soudure des valvules semilunaires. L'artère puhnonaire a une attache normale et mesure 9 millimètres de diamètre. Elle donne deux artères pulmonaires normales et se transforme en conduit de Botal long de 5 millimètres et large de 6 millimètres parfaitemement perméable.

L'oi'eillelte gauche est hypertrophiée, mais moins que l'oreillette droite et normale de forme. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 4'',3 de pourtour, la bicuspide est bien développée et ses valvules ont jusqu'à 10 millimètres de profondeur. Le ventricule droit est hypertrophié, l'aorte se développe régulièrement et elle est large (11 millimètres de diamètre extérieur), monte droit en haut, donne les branches réglementaires et en amont du conduit de Botal se rétrécit (5 millimètres) i^eçoit le conduit de Botal largement ouvert et acquiert une dimension normale (7 millimètres). Les artères coronaires naissent derrière les valvules semi-lunaires de l'aorte : postérieure et gauche antérieure.

Cet enfant qui n'a vécu que dix-sept jours présente un cœur plus grand que les précédents. Le ventricule droit a tous les signes d'une endocardite fœtale, les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire sont solidement soudées, mais l'artère même n'est pas atrophiée, comme dans les cas précédents d'atrésie de la pulmonaire et même dans les observations de sténose pulmonaire. Il faut croire que l'endocardite fœtale s'était développée plus tard que dans les cas précédents et a eu lieu probablement dans la seconde moitié de la vie fœtale.

55<= Observation, N° 1213 {Atlas, Table XIU, fig. 108, 109, 110 et 111).

Fille, née le 15 février, entrée dans la maison, le 19 février. Poids du corps 2140 grammes, taille 46 centimètres, circonférence de la tête 32 centimètres, du thorax 29 centimètres. L'enfant fut aussitôt transporté à l'infirmerie et mourut subitement dans la nuit. Autopsie : Les poumons sont alTaissés, fortement congestionnés et ce n'est que dans les parties antérieures qu'ils contiennent de l'air. Le cœur

AFFECTIONS DU CŒUR

(fig. 108) est placé horizontalement et occupe la plus grande partie delà cavité thoracique.Lapointeestarrondieetforméeparle ventriculedruit.

Circonférence des ventricules, base U%o (ventr. droit 9 cent., ventr. gauche 5%5), circonférence des ventricules par la pointe 10%o (ventr. droit 6", 5, ventr. gauche A cent.). Épaisseur des parois du ventricule droit 2 millimètres, gauche 8 millimètres. Diamètre extérieur de l'aorte à sa racine 10 millimètres, de l'artère pulmonaire 7 millimètres. L'oreillette droite est fortement distendue, mais régulièrement conformée ; ses parois sont très fines. Diamètre intérieur de la veine cave supérieure 7 millimètres, inférieure 8 millimètres; les deux veines se versent régulièrement dans l'oreillette. Le trou ovale est très grand (fig. 110), plus de 13 millimètres de largeur et ne contient que quelques filaments tendineux en guise de valvule.

La valvule tricuspide a trois valves déformées, la valvule antérieure a un muscle papillaire fort développé, elle est épaissie et en partie soudée à la valvule postérieure, qui est aussi épaissie et déformée. La valve moyenne est épaissie et fort courte. Sur le bord libre des valves on trouve des excroissances de l'endocarde en forme de bourgeons de couleur rouge écarlate. Sur la paroi postérieure, au-dessous de la valve moyenne, dans l'entrée du cône pulmonaire on trouve une excroissance polypeuse de forme ovalaire longue de 10 et large de 5 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 63 millimètres de pourtour et la valvule tricuspide semble avoir été insuffisante. Le cône pulmonaire a des parois peu fortes (moins de 2 millimètres) sa paroi postérieure est raccourcie (3 millimètres d'étendue) et la paroi antérieure a 23 millimètres d'étendue. Le bout artériel du cône pulmonaire est fermé, mais cependant permet le passage d'une sonde très fine. Cette ouverture a une forme linéaire (fig. 111) de 3 millimètres de longueur, mais la sonde ne pénètre pas dans l'artère pulmonaire, qui naît en cul-de-sac de la paroi du ventricule droit, à sa place ordinaire. Elle donne normalement les deux branches pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 8 millimètres, large de 4 millimètres et parfaitement perméable. L'oreillette gauche est normale de forme, mais distendue, reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 35 millimètres de circonférence et est muni d'une valvule bicuspide normale et point épaissie. L'aorte naît régulièrement du ventricule gauche, se rétrécit vers la crosse (8 millimètres de diamètre), donne les branches normales, se rétrécit jusqu'à 7 milimôtrcs, reçoit le conduit de Botal et se transforme en aorte descendant de 7 millimètres de diamètre extérieur.

Cette observation est remarquable par la forme bizarre du cœur et par les signes abondants d'une endocardite développée dans la seconde moilid de la vie inlra-uldrinc.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTIÏRE PULMONAIRE.

Dans tous ces cas de sténose ou d'atrésie de la pulmonaire, l'endocardite fœtale s'était développée après le développement définitif du cœur. Il en est autrement dans les cas suivants :

56» Observation, N» XXXIII {Atlas, Table Xlll, fig. 112).

Cœur àpointe arrondie formée parles deux ventricules.

Circonférence des ventricules, base 9 centimètres (ventr. droit ventr. gauche A^a), circonférence des ventricules par la pointe 7 centimètres (ventr. droit 3%7, ventr. gauche 3^o). Épaisseur de la paroi du ventricule droit 3 millimètres, gauche 5 millimètres. L'oreillette droite est considérablement dilatée, le trou ovale 10 millimètres haut et 7 millimètres large est ouvert largement, car la valvule en forme de croissant est large de 1 millimètre à peine. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure lo millimètres, inférieure 22 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3 centimètres de pourtour, latricuspide semble suffisante, est régulièrement formée et point épaissie. Les muscles papillaires ne sont pas hypertrophiés et l'endocarde de toute la cavité du ventricule droit semble normal. Le cône pulmonaire est dilaté du côté de la cavité ventriculaire et raccourci. Sa paroi postérieure mesure 5 millimètres d'étendue et sa paroi antérieure a une épaisseur de 2 millimètres. Immédiatement derrière le bord inférieur de la paroi postérieure du cône pulmonaire se trouve une ouverture qui mène dans l'aorte qui est à cheval sur la cloison ventriculaire. L'artère pulmonaire sort normalement du cône pulmonaire, mais elle n'a qu'un diamètre extérieur de 4 millimètres etn'aque 2 valvules semi-lunaires, une droite et une gauche. Ces deux valvules sont considérablement épaissies et sur leur surface inférieure (celle qui regarde vers le cône pulmonaire) on trouve de petites plaques exsudatives. Le bord libre de ces valvules semilunaires est épaissi et court, de sorte qu'il faut croire qu'il y avait sténose valvulaire de l'artère pulmonaire. A t'',4 audessus de ces valvules l'artère pulmonaire se bifurque en donnant l'artère pulmonaire gauche et un peu plus haut naît l'artère pulmonaire droite à angle droit et enfin elle se transforme en conduit de Botal. Ce dernier a une longueur de fo et une largeur de 2 millimètres, il est perméable sur toute sa longueur et sa membrane intérieure (intima) n'estpas plissée.

L'oreillette gauche est à moitié aussi grande que la droite, elle est bien conformée et non hypertrophiée, elle reçoit4 veinespulmonaires, L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3 centimètres de circonférence, la bicuspide est bien confomnée, non épaissie et semble avoir été suffisante. Les muscles papillaires sont bien développés. La cloison ventriculaire a 18 millimètres de hauteur et dans sa partie supérieure médiane se trouve une ouverture semi-lunaire de 6 millimètres de

AFFECTIONS DU CŒUR

corde. L'aorte, k cheval sur le septum ventriculorum, a trois valvules semi-lunaires : une postérieure et deux antérieures droite et gauche. La valvule postérieure est plus courte que les antérieures; la valvule postérieure et droite antérieure sont à droite de la cloison et la valvule antérieure gauche sur le côté gauche. L'aorte en sortant des ventricules a 1 centimètre de diamètre, se dirige en haut, se courbe à gauche et forme l'arc aortique, d'où naissent des artères normales, puis reçoit le conduit de Botal par sa paroi inférieure et enfin se transforme en aorte thoracique large de 7 millimètres.

Dans cette observation la sténose de l'artère pulmonaire pourrait être envisagée comme un arrêt de développement et l'épaississement des valvules semi-lunaires a été peut-être provoqué simplement par l'étroitesse relative que constituaient les deux valvules anormales. Cette endocardite partielle est très probablement consécutive et non la cause première du développement défectueux des valvules semi-lunaires.

5'7<= Observation, N» 5029 {Allas, Table XIV, fig. H3).

Fille, née le 22 juillet 1881, admise dans la maison le 3 août. Poids du corps 2700 grammes, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 34''o, du thorax 27 centimètres. Enfant petit, faible et chétif, considérablement cyanotique, poumons sains. Souffrant de dyspepsie l'enfant se développa néanmoins assez bien : le 1" septembre il pesait 2870 grammes et le 18 septembre 3020 grammes. Pendant ce temps la cyanose restait stationnaire, les battements du cœur élaientréguliers, ni retardés ni accélérés, et il n'y avait qu'un souffle systolique peu fort, surtout à la pointe. Le 9 octobre l'enfant, âgé de 9 semaines, fut transféré dans ma salle et voici ce qui a été noté : poids du corps 3200 grammes, anémie forte, le fonticule n'est point enfoncé, peu de toux, pas de cyanose et son aspect généi'al donne l'impression d'une enfant qui souffre de dyspepsie chronique. Le volume du cœur n'est pas augmenté, l'ictus-cardio se perçoit faiblement dans le cinquième espace intercostal, les battements du cœur sont réguliers, le premier bruit est accompagné d'un souffle, mais le deuxième bruit semble pur. Diarrhée peu forte. La diarrhée affaiblit l'enfant considérablement, les veines du cou se gonflèrent de plus en plus, la respiration s'accéléra, la face devint cyanotique et l'enfant mourut le 23 octobre à sept heures du soir, ûgée de quatre-vingt-treize jours.

A l'autopsie, l'enfant ne pesait que 2r)80 grammes, faille 54 centimètres, circonférence de la tête 30 centimètres, du fliorax 36 centimètres. Les intestins présentent tous les signes d'un catarrhe chronique. Les

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

poumons sont hypérémiés, surtout les parties postérieures, les veines du cou sont fortement distendues par du sang foncé et liquide. Le cœur est placé régulièrement dans le thorax, les veines caves ainsi que l'oreillette droite sont fortement distendues. Les oreillettes sont bien conformées, le trou ovale est fermé. Le ventricule droit a des parois hypertrophiées (jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur) une valvule tricuspide considérablement épaissie, mais régulièrement disposée. Le cône pulmonaire est rétréci, l'artère pulmonaire n'a que o millimètres de diamètre extérieur, elle a trois-valvules semi-lunaires, régulièrement disposées, épaissies et soudées entre elles en laissant une ouverture centrale de 2 millimètres de diamètre. L'endocarde du ventricule droit et du cône pulmonaire est épaissi. L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches, elle est régulière de forme. Le ventricule gauche a des parois jusqu'à omillimètres d'épaisseur et sa valvule bicuspide est normale et point épaissie. La cloison ventriculaire mesure 2 centimètres de hauteur; dans sa partie supérieure (septum médium) on trouve une ouverture qui mesure jusqu'à 5 millimètres. L'aorte large de lo millimètres à sa racine se trouve à cheval sur la cloison ventriculaire au-dessus de l'ouverture. Elle donne les branches normales, reçoit le conduit de Botal par sa paroi inférieure, et puis se rétrécie jusqu'à 7 millimètres de diamètre. Le conduit de Botal est court, largement ouvert et a un diamètre extérieur de 3 millimètres.

Cette observation semblable à la précédente nous montre aussi la même forme du cœur. Le ventricule droit n'est pas atrophié comme dans les sténoses de la pulmonaire sans ouverture dans la cloison ventriculaire.

58« Observation, N° 7105 {Atlas, Table XIll, fig. 114, 115, 116 et 117).

Garçon, né le 29 octobre 1881, entré dans la maison le 30 octobre, poids du corps 2o00 grammes, taille 44 centimètres, circonférence de la tête 33 centimètres, du thorax 29 centimètres. L'enfant se développait mal, souffrait de dyspepsie et d'un peu de toux, mais rien ne révélait une affection congénitale da cœur. Le 1°"' janvier 1882 l'enfant ne pesait que 2370 grammes et le lendemain on trouva dans le livret la note suivante : vitium cordis, sans d'autres détails qu'une cyanose peu forte et absence de fièvre. Le 6 janvier l'enfant, fut transféré dans ma salle et voici ce qui a été noté : cyanose ■ peu forte, respiration accélérée (50 par minute), pouls 160, le cœur semble augmenté de volume, la matité cardiale atteint la ligne médiame du sternum et la pointe du cœur, descend à un centimètre à gauche et au-dessous du mamelon

AFFECTIONS DU CŒUR

gauche, bruit de souffle systolique qui se perçoit le plus fortement entre le mamelon gauche et le bord gauche du sternum à la place du cône pulmonaire ; dans le cœur gauche, les deux bruits du cœur se perçoivent distinctement et le bruit systolique est pur. Lorsque l'enfant est tranquille ou qu'il dort, la cyanose n'est presque pas visible, mais devient intense pendant les cris de l'enfant. Au repos de l'enfant un pouls jugulaire est distinctement visible. Après changement de nourrice, l'enfant prospéra et, malgré quelques petits dérangements de la digestion, se développa petit à petit et le 14 mars pesait 3370 grammes. Le 15 mars apparurent des varicelles et le 17 mars à 9 heures du matin, l'enfant était mort. A l'autopsie, l'enfant pesait 3120 grammes, taille S3 centimètres, circonférence de la tète 36 centimètres, du thorax 31 centimètres. — Cause de la mort — bronchopneumonie aiguë avec pleurésie séreuse. Les mesures du cœur prises à l'autopsie sont : Circonférence de la base des ventricules 11 centimètres, circonférence des ventricules par la pointe 9%3 (vent, droit 5 cent. vent, gauche 4°,3); diamètre de l'aorte ascendante 15 millimètres, de l'artère pulmonaire 5 millimètres ; du conduit de Botal2 millimètres; épaisseur des parois du ventricule droit 8 millimètres; du ventricule gauche 7 millimètres. Le cœur est conservé dans de l'esprit-de-vin et le dessin est fait ensuite.

Le cœur a une pointe arrondie formée par les deux ventricules, l'aorte est à cheval sur la cloison ventriculaire. L'oreillette droite, normale de forme, est fortement distendue par des caillots de sang foncé, le trou ovale est complètement fermé. L'oreillette gauche est aussi normale de forme, mais point distendue. La valvule tricuspide est bien conformée et suffisante en apparence, le cône pulmonaire est rétréci ainsi que l'artère pulmonaire. L'endocarde de tout le ventricule droit estlégèrement épaissi, de même que les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire. Dans la partie supérieure de la cloison ventriculaire immédiatement derrière la valvule gauche de la tricuspide, on trouve une ouverture circulaire (presque) de 4 millimètres de diamètre. L'artère pulmonaire donne les deux branches pulmonaires, droite et gauche, et se transforme en conduit de Botal long de 2 millimètres, large de 2 millimètres à peine et parfaitement oblitéré. Le ventricule gauche est normal, son endocarde aussi, ainsi que les valvules semi-lunaires de l'aorte. Cette dernière, très large à sa base, donne les branches réglementaires, reçoit le conduit de Botal et se rétrécit peu à peu jusqu'à un diamètre de 7 millimètres. Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont disposées de la sorte qu'ily a une valvule postérieure (derrière laquelle naissent les deux artères coronaires par une seule ouverture) et deux antérieures, droite et gauche. Les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire sont considérablement épaissies, soudées par leur extrémité, de sorte qu'elles rétrécissent le calibre de la racine de l'artère pulmonaiie.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

59'^ Observation, N" 2200 [Atlas, Table XIV, fig. 118, 119, 120, 121).

Fille, née le 27 mars 1882, entrée dans la maison le 1" avril. Poids du corps 2600 grammes, taille 45 centimètres, circonférence de la tète 31 centimètres, diamètre du thorax 29 centimètres. Cet enfant très faible avait les signes indubitables de syphilis congénitale et est mort le 3 avril.

Cœur à pointe arrondie formée particulièrement par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules par la pointe 8'=5 (vent, droit 4%3, vent, gauche 4°,2) ; circonférence des ventricules à la base 1 1 centimètres. L'oreillette droite estdistendue, maisnormale. La veine cave inférieure est normale. Il y a deux veines caves supérieures : la droite (circonférence intérieure 12 millimètres) se verse régulièrement dans l'oreillette droite, la gauche s'insère à la paroi extérieure de l'oreillette gauche près de l'auricule, chemine dans l'épaisseur de la paroi de cette oreillette en la contournant de haut en bas et de devant en arrière et se verse dans la vena Galeni. Le trou ovale est largement ouvert, sa valvule a à peine 2 milllimètres de largeur. L'orifice atrio-ventriculaire droit est muni d'une tricuspide, normale de construction, mais légèrement épaissie à son bord libre. Le cône pulmonaire est court et étroit, son endocarde un peu épaissi. L'artère pulmonaire naît régulèrement du cône pulmonaire, mais elle est étroite (6 millimètres de diamètre extérieur), ne possède que deux valvules, une droite postérieure et une gauche antérieure, donne deux artères pulmonaires normales et se transforme en conduit de Botal long de 9 millimètres et large de 3 millimètres parfaitement perméable. L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires droites etdeux gauches et elle est bien conformée, l'orifice atrio-ventriculaire gauche est muni d'une valvule bicuspide bien développée et suffisante en apparence. L'aorte, d'un diamètre de 11 millimètres et à cheval sur la cloison ventriculaire, se ramifie comme d'ordinaire. Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont disposées régulièrement. Dans la cloison ventriculaire, immédiatement en arrière de la paroi postérieure du cône (voir fig. 119) se trouve une ouverture arrondie déforme de 5 à 6 millimètres de diamètre.

En inspectant les valvules semi-lunaires de l'artère pulmonaire on ne peut découvrir aucun vestige de confluence de valvules, mais les deux valvules sont pareilles.

Ces deux cœurs se ressemblent de forme, malgré que nous trouvons dans la seconde observation deux veines caves et deux valvules semi-lunaires dans l'artère pulmonaire. Le premier ap-

AFFECTIONS DU CŒUR

partenait à un enfant âgé de quatre mois et demi, tandis que le second provenait d'un enfant de sept jours.

60<' Observation, N° 7428 {Atlas, Tahle XIV, fig. 122.

Fille, née le 6 novembre 1883, fut admise dans la maison le même jour. Poids du corps 3300 gramipes, taille 47 centimètres, circonférence de la tête 33 centimètres, du thorax 33 centimètres. Elle était cyanosée, c'est pourquoi on lui administra de la teinture de musc pendant les premiers jours. La cyanose resta stationnaire et devenait plus forte aux cris de l'enfant et malgré que l'enfant tétait assez bien il dépérit peu à peu, souffrit d'ùn catarrhe intestinal, contracta une bronchopneumonie et mourut le 1"'' janvier 1884 âgée de 53 jours. A l'autopsie, le? mesures suivantes ont été prises : poids 2390 grammes, taille 30 centimètres, circonférence de la tête 31 centimètres, du thorax 26 centimètres.

Le cœur a une pointe arrondie formée par les deux ventricules.

Circonférence des ventricules, base 10 centimètres (vent, droit 3^3 vent, gauche 4°, 3), circonférence des ventricules par la pointe, 8 centimètres (vent, droit 4cent., vent, gauche 4 cent.), épaisseur delà paroi du ventricule droit 5 millimètres, gauche 4 millimètres, circonférence intérieure de la veine cave supérieure 2 centimètres, inférieure 2°, 5. L'oreillette droite, régulièrement disposée, a des parois un peu hypertrophiées, le trou ovale est complètement fermé, l'orifice atrio-ventriculaire a 4 centimètres de pourtour, la valvuletricuspide est normale, légèrement épaissie, les muscles papillaires sont fins, tandis que le muscle papillaire antérieur est un peu hypertrophié. Le cône pulmonaire est rétréci et sa paroi postérieure a 3 millimètres d'étendue. L'artère pulmonaire a deux valvules semi-lunaires qui sont épaissies ainsi que l'endocarde du cône pulmonaire. L'artère pulmonaire a un diamètre extérieur de 3 millimètres, elle donne les deux artères pulmonaires normales et se transforme en conduit de Botal complètement oblitéré.

L'oreillette gauche est normale, l'orifice atrio-ventriculaire a2%3 de pourtour, les muscles papillaires du ventricule gauche sont plus fins que ceux du ventricule droit. La cloison ventriculaire a 2 centimètre? de hauteur et possède dans sa partie supérieure une ouverture qui fait communiquer les deux ventricules. Cette ouverture, en forme de croissant, dont la corde mesure un peu plus de 3 millimètres, vue du côté du ventricule droit est recouverte par la valvule moyenne de la tricuspide, laquelle valve s'insère au bord supérieur de l'ouverture. L'aorte, à cheval sur cette ouverture, est munie de trois valvules semi-lunaires normales. En sortant de la base des ventricules, elle a un diamètre extérieur de H millimètres, se dirige en haut en se courbant ù gauche,

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

donne les artères innominée, carotide et sous-claviôre gauches et ensuite de la paroi antérieure à 2 millimètres au-dessus de l'insertion du conduit de Botal une petite artère anormale. En aval du conduit de Botal l'aorte a un diamètre extérieur de 7 millimètres qu'elle conserve comme aorte thoracique.JLes artères coronaires sont normales quant à leurissue.

Cette observation ressemble aux précédentes et présente une petite artère anormale (vertébrale ou sous-clavière gauche) qui naît de la paroi antérieure de la crosse. L'ouverture de la cloison ventriculaire se trouve aussi dans le septum mediuni.

61^ Observation, N° 5036 {Allas, Table XIV, fig. 123 et 124).

Oarçon, âgé de deux mois. Poids du corps 2510 grammes, taille .^2 centimètres, circonférence de la tête 25 centimètres, du thorax 29 centimètres. Anémie du cerveau avec œdème léger, hypostase dans les parties postérieures des poumons, anémie et induration du foie, rate dure et augmentée de volume, reins indurés, anémie des intestins et catarrhe léger. Diagnostic post mortem : syphilis et vice organique du cœur.

Le cœur est grand, sa pointe fort arrondie et formée par les deux ventricules. L'oreillette droite est remplie de sang, distendue ainsi que les veines caves. Trou ovale fermé. La valvule tricuspide est bien développée.

Circonférence des ventricules, base 12 centimètres (vent, droit 7 cent., vent, gauche 5 cent.), circonférence des ventricules par la pointe ll'',5. (vent. droite cent., vent, gauche 5%5); épaisseur delaparoi du ventricule droit 8 millimètres, gauche 7 millimètres. Dans la cloison ventriculaire k^",! delà pointe se trouve une ouvertureà bordinférieur épaissi, haute (le 9 milllimètres, large de 7 millimètres et qui touche presque la valvule semi-lunaire gauche postérieure de l'aorte (à cheval sur la cloison). Le cône pulmonaire est rétréci, l'artère pulmonaire étroite (à peine 8 millimètres de périmètre extérieur) naît régulièrement, donne les deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal complètement fermé, long de 3 millimètres. L'oreillette gauche et le ventricule gauche sont bien développés, l'aorte a 12 millimètres de diamètre extérieur, donne les artères réglementaires, innominée, carotide et sous-clavière gauches, se rétrécit jusqu'à un diamètre extérieur de 7 millimètres et, après avoir reçu le conduit de Botal oblitéré, elle a un diamètre extérieur de 9 millimètres.

Ce cœur se distingue par sa forme globulaire et l'hypertrophie du ventricule gauche. L'ouverture de la cloison ventriculaire se trouve dans le septum membraneux.

AFFECTIONS DU CŒUR

62» Observation, N° 2209 {Atlàs, Table XV, fig. d2o, 126 el 127).

Garçon, né le 26 mars 1881, entré' dans la maison le 31 mars. Poids du corps 3500 grammes, taille 50 centimètres, circonférence de la tête 36 centimètres, du thorax 34 centimètres. Le 4 avril on trouve la note suivante : l'enfant dort beaucoup, devient cyanotique de temps en temps, surtout lorsqu'il crie, la pointe du cœur se perçoit dans le cinquième espace intercostal tout près du mamelon gauche, en dedans la matité cardiale atteint le bord sternal droit. A la pointe et à l'aorte on entend des bruits normaux, mais à l'artère pulmonaire il y a un souffle systolique prolongé. A l'auscultation du ventricule droit on entend un souffle systolique et un second bruit normal. Le 16 avril, l'enfant se mit à tousser, eut une diarrhée, devint cyanotique d'une manière permanente et mourut le 27 avril. Vécut trente-deux jours.

Le cœur est d'une forme ovalaire, sa pointe est arrondie et formée parle ventricule droit. Diamètre de labase des ventricules 4%2, hauteur des ventricules 4", 5. L'oreillette droite est normale de forme, le trouovale est fermé, la valvule tricuspide est régulièrement développée. Le cône pulmonaire est étroit et donne naissance à l'artère pulmonaire large de 6 millimètres. L'oreillette et le ventricule gauche ne présentent rien d'anormal, l'aorte est très large, 12 millimètres de diamètre, sort du ventricule gauche à cheval sur la cloison ventriculaire. Dans la partie supérieuredu septum médium on trouve une ouverture déforme irrégulière arrondie de 5 millimètres de largeur. Les valvules semi-lunaires de l'aorte et de l'artère pulmonaire sont bien disposées. Les parois des deux ventricules atteignent une épaisseur jusqu'à 5 millimètres, leur endocarde ne présente aucune altération visible. L'aorte, en sortant des deux ventricules, monte droit en haut en se courbant à gauche et donne par sa paroi antérieure trois branches d'un diamètre presque égal. Dans la branche inférieure qui se trouve le plus près de l'artère pulmonaire s'implante le conduit de Bolal complètement oblitéré et très court. De la paroi supérieure de la crosse au moment de son passage sur la branche gauche naît une quatrième branche, aussi large que les précédentes (fig. 127). Le conduit de Botal naît de la paroi supérieure de l'artère pulmonaire étroite, fait une courbe à concavité gauche et s'implante dans la troisième branche qui naît de la crosse aortique.

Il est à remarquer que dans cette observation, le cœur droit ne portait pas de signes d'une endocardite fœtale, mais, par contre, on trouve une issue anormale des ramifications de la crosse et l'implantation de conduit de Botal oblitérd dans la troisième branche de la crosse aortique.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

63" Observation, N» 6187 {Atlas, Table XV, fig. 128, 129 et 130).

Garçon, né le 6 septembre 1885, admis le même jour. Poids du corps 2050 grammes, taille 43 centimètres, circonférence delà téte 30 centimètres, du thorax 31 centimètres. Cet enfant faible et chétif alla en dépérissant, ne tétait pas et fut placé dans une couveuse. Il mourut le 25 septembre sans que le médecin eût soupçonné un vice de cœur congénital. Autopsie. Poids 1870 grammes, taille M centimètres, circonférence de la tête 28 centimètres, du thorax 26 centimètres. Atélectasie des poumons, catarrhe intestinal. Cœur à pointe arrondie et large portant une dépression au milieu.

Circonférence des ventricules, base 8°, 5 (vent, droit A"^, vent, gauche 3°, 5). Circonférence des ventricules par la pointe 7 centimètres (vent, droit 3°,5, vent, gauche 3'',5). Épaisseur égale des parois des ventricules (4 millimètres). Diamètre extérieur de la veine cave supérieure 4millimètres, inférieure 6 millimètres. L'oreillette droite est normale. Le trou ovale, 6 millimètres haut et 5 millimètres large, est fermé par sa valvule qui laisse cependant une fente dans sa partie antérieure àtravers laquelle on peut faire passer obliquement une sonde de 4 millimètres de diamètre. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 28 millimètres de pourtour, la valvule tricuspide est normale, le cône pulmonaire à paroi antérieure forte (3 millimètres) se rétrécit vers l'artère pulmonaire. Dans sa paroi postérieure on trouve une ouverture longue de 5 et large de 3 millimètres qui fait communication avec la cavité du ventricule gauche. Asa sortie, le cône pulmonaire a 12 millimètres de pourtour, sa paroi postérieure mesure 6 millimètres et l'antérieure 14 millimètres. L'artère pulmonaire a un diamètre extérieur de 5 millimètres, elle a trois valvules, deux antérieures et une postérieure qui est atrophiée. Ces valvules sont soudées entre elles et ne laissent qu'une ouverture d'un millimètre de diamètre. A 8 millimètres au-dessus de sa naissance la pulmonaire se divise en deux branches larges d'un peu plus de 2 millimètres, les artères pulmonaires droite et gauche. Ni sur l'artère pulmonaire, ni sur l'aorte on ne trouve aucun rudiment du conduit de Botal. L'oreillette gauche est normale, ses parois ne sont pas épaissies et elle reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 23 millimètres de circonférence, la bicuspide est normale et la cloison ventriculaire mesure 15 millimètres. L'aorte a une issue normale du ventricule gauche et un centimètre de diamètre extérieur. Les valvules semi-lunaires sont régulièrement disposées par rapport aux valvules semi-lunaircs de l'aorte, mais par suite de déplacement de l'aorte, tournée sur son axe longitudinale, il y a une valvule antérieure et deux postérieures. Les artères coronaires naissent régulière-

AFFECTIONS DU CŒUK.

ment. L'aorte est placée à droite et en arrière de l'artère pulmonaire. L'arlère innominée naît de crosse de l'aorte, 6 millimètres plus loin, la carotide gauche et 7 millimètres plus loin encore, à la jonction de la crosse avec l'aorte descendante, se détache d'abord lasous-clavière gauche et 3 millimètres plus bas la sous-clavière droite (voir fîg. 130). Diamètre intérieurde la cavité di'oite 2 millimètres, carotide gauche l'',5 sous-clavière gauche 2 millimètres, sous-clavière droite 2 millimètres, aorte thoracique 6 millimètres.

Ce cœur se distingue par Tabsencede tout vestige d'un conduit de Botal, par un defectum septi-anterioris et l'issue anormale des artères sous-clavières. Les valvules semi-lunaires sont soudées entre elles incomplèteii ent et l'artère pulmonaire est slénosée ainsi que le cône pulmonaire.

A l'exception de la 62° observation qui ne présentait aucun signe d'une endocardite fœtale droite, toutes les autres observations montrent que la sténose ou l'atrésie de la pulmonaire dépendait d'une endocardite fœtale. Dans les cas sans ouverture, dans l'une ou l'autre partie de la cloison le ventriculaire droit s'atrophie et l'oreillette droite s'hypertrophie considérablement, mais dans les cas avec un defectum septi le ventricule droit s'hypertrophie considérablement et donne une tout autre forme à tout le cœur.

Les cas d'atrésie de l'artère pulmonaire avec un defectum ventriculaire ressemblent aux sténoses pulmonaires avec ouverture de la cloison ventriculaire. Ainsi ce n'est pas le degré de sténose, qui imprime une forme au cœur, mais l'ouverture dans la cloison ventriculaire.

64« Observation. N° IX {Atlas, TableXV, fig. 131).

Cœur à pointe très arrondie formée par le ventricule gauche.

Circonférence des ventricules, base 12 centimètres (vent, droit o%5, gauche 6»,5), circonférence des ventricules par la pointe II centimètres (vent, droit 4%5, gauche 6%5). L'oreillette droite a une forme régulière, est très grande, la valvule d'Eustachc large, mais fine. Ses parois sont fort hypertrophiées et atteignent une épaisseur jusqu'à 3 millimètres. Circonférence intérieure de la veine cave supérieure inférieure 2%8. Le trou ovale a 13 millimètres de hauteur et 8 millimètres de largeur. Sa valvule a dans sa partie antérieure une

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

ouverture haute de 5 et large de 3 millimètres, mais néanmoins elle proémine dans la cavité de l'oreillette gauche en forme d'un dé de 3 millimètres de hauteur. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4 centimètres de pourtour, la valvule tricuspide est normale de forme et épaissie ainsi que l'endocarde de tout le ventricule droit, la valvule postérieure est très étroite, la moyenne atrophique et l'antérieure raccourcie, de forme triangulaire ayant jusqu'à 8 millimètres de largeur. Les muscles papillaires sont fins, mais la paroi ventriculaire a une épaisseur jusqu'à 7 millimètres. Le cône pulmonaire est rétréci, sa paroi postérieure mesure 8 millimètres et son bout artériel a 4 millimètres de diamètre. Les valvules semi-lunaires sont régulièrement disposées, mais parfaitement soudées de sorte que les nodules font saillie en forme de petit tubercule. L'artère pulmonaire a 8 millimètres de diamètre extérieur à sa naissance du cône, elle donne les deux artères pulmonaires normales et se transforme en conduit de Botal long de 3 millimètres, et ayant un diamètre intérieur de 3 millimètres.

L'oreillette gauche est normale, reçoit deux veines pulmonaires droites et une gauche, l'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3'', 3 de circonférence, se ferme par une bicuspide normale; les muscles papillaires sont bien développés. Les parois du ventricule gauche ont jusqu'à 6 millimètres d'épaisseur. Hauteur de la cloison ventriculaire 3'',2. L'aorte a deux valvules semi-lunaires — droite et gauche, qui paraissent avoir été suffisantes. Les artères coronaires naissent derrière ces valvules semi-lunaires. L'aorte sort régulièrement du ventricule gauche (1 centimètre de diamètre extérieur), donne les branches réglementaires, se rétrécit jusqu'à 7 millimètres de diamètre, reçoit le conduit de Botal, s'élargit un peu (8 millimètres de diamètre) et se transforme en aorte thoracique de 18 millimètres de circonférence intérieure.

Dans cette observation l'atrésie complète des valvules de l'artère pulmonaire et l'état de la tricuspide prouvent l'existence d'une endocardite fœtale, qui s'était développée après le développement définitif du cœur, c'est-à-dire au quatrième mois de la vie fœtale. La tension du sang dans le cœur droit doit avoir été très considérable, vu l'hypertrophie de l'oreillette droite et la proéminence de la valvule du trou ovalaire dans la cavité de l'oreillette gauche.

65" Observation, N° 800 {Atlas, Table XV, fig. 132).

Garçon, né le 8 février 1870, mort en cyanose le 18 mars 1870. Crâne hydrocéphalique, cerveau mou, luisant, forte injection de veines

AFFECTIONS DU CŒUR

de la tête et du cou. Le cœur droit est fortement distendu par du sang liquide.

Circonférence des ventricules, base 10 centimètres (vent, droit 5%o, gauche A^^ïï), circonférence des ventricules parla pointe 9 centimètres (vent, droit 3 centimètres, vent, gauche 6 centimètres). L'oreillette droite est disposée régulièrement, circonférence intérieure de la veine cave supérieure 12 millimètres, inférieure 23 millimètres. Les parois de l'oreillette sont hypertrophiées. Le trou ovale a 8 millimètres de hauteur et 6 millimètres de largeur, dans sa partie antérieure se trouve une ouverture semi-lunaire haute de 5 millimètres et large de 2 millimètres, mais malgré celala valvule proémine dans la cavité de l'oreillette gauche. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3°, 3 de circonférence, la valvule tricuspide est à peine épaissie, régulièrement disposée, à muscles papillaires fins. La paroi du ventricule droit atteint jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur et celle du ventricule gauche 6 millimètres. Le cône pulmonaire est rétréci, sa paroi postérieure mesure 8 millimètres, à son bout artériel il a 1 centimètre de circonférence intérieure et sa communication avec l'artère pulmonaire estfermée parla soudure des valvules semi-lunaires qui, du reste, sont disposées régulièrement. L'artère pulmonaire au-dessus des valvules semi-lunaires a une circonférence intérieure de 15 millimètres, en remontant à gauche et en haut elle s'élargit (23 millimètres de circonférence intérieure), donne les deux artères pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 6 millimètres et de 2 millimètres de diamètre intérieur. L'intima du conduit est plissée en long.

L'oreillette gauche est normale, reçoit deux veines pulmonaires droites et une gauche. L'orifice atrio-ventriculaire a 3%2 de pourtour et sabicuspide normale semble suffisante. Hauteur de la cloison ventriculaire 1%9. L'aorte se développe régulièrement du ventricule gauche, dont les muscles papillaires sont bien développés. Les valvules semilunaires de l'aorte sont normales et les artères coronaires de même, ainsi que la position respective de l'aorte et de la pulmonaire. Diamètre intérieur de l'aorte: racine 8 millimètres, arc 8 millimètres, isthme 6 millimètres, aorte thoracique S millimètres.

Les deux poumons sont gorgés de sang et dans un état d'engouement avec formation d'atéleclasie lobulaire, hypérémique, confluente dans les parties postérieures. Le foie est hypérémique, la rate n'est pas augmentée de volume, les reins hypérémiés. Hypérémie des plaques de Peyer sans gonfiement. Hypospadie — l'ouverture del'urèthre esta la racine du pénis.

Ces deux observations se ressemblent quant à la période du développement de l'endocardite fœtale droite, mais l'hypertrophie du ventricule gauche est surtout remarquable dans la dernière.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

66» Observation, N» XX {Atlas, Table XVI, fig. 133).

Cœur à pointe arrondie formée par le ventricule gauche. L'oreillette droite est petite, normale de disposition et ses parois ne sont point épaissies.

Circonférence intérieure de la veine cave supérieure 1%2, inférieure l^.S. Épaisseur de la paroi du ventricule droit 5 millimètres, gauche 4 millimètres. Circonférence des ventricules base 7", 5 (vent, droit S centimètres, vent, gauche 2°, 5), circonférence des ventricules par la pointe 7 centimètres (vent, droit 4 centimètres, vent, gauche 3 centimètres). L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3%5 de circonférence, gauche 2", 2. La tricuspide n'est pas épaissie, les muscles papillaires sont fins. Le cône pulmonaire est étroit et fermé du côté de l'artère pulmonaire par l'adhérence des valvules semi-lunaires. L'artère pulmonaire n'a que 7 centimètres de diamètre extérieur, donne les deux artères pulmonaires et se continue en conduit de Botal long de 5 millimètres, large de 3 millimètres- et perméable pour une sonde. Le trou ovale a 5 millimètres de hauteur et 4 millimètres de largeur ; dans sa partie antérieure il est perméable pour une sonde fine. L'oreille gauche est formée régulièrement, ses parois ne sont pas épaissies et elle reçoit 2 veines pulmonaires droites et une gauche. L'orifice atrioventriculaire gauche se fermait par une valvule bicuspide normale à muscles papillaires fins. Hauteur du septum ventriculaire 2 centimètres. Dans sa partie supérieure on trouve une ouverture semilunaire au-dessus de laquelle l'aorte se trouve à cheval sur la cloison. L'aorte, 1 centimètre de diamètre extérieur à sa naissance, est placée en arrière et à droite de la pulmonaire, se place bientôt adroite, fait une courbure à concavité gauche, se transforme en arc, donne les artères innominée, carotide gauche, une bronche fine (artère thyroïdienne inférieure) ? et la sous-clavière gauche. Ensuite elle se rétrécit un peu, reçoit le conduit de Botal, se rétrécit un peu plus (6 millimètres de diamètre) et se transforme en aorte thoracique (5 millimètres de diamètre extérieur). Les valvules semi-lunaires de l'aorte sont disposées de la sorte qu'il y a une valvule antérieure et deux postérieures. Les artères coronaires naissent derrière les valvules — antérieure et postérieure gauche.

Les rameaux de la crosse aortique présentent des anomalies qui, jointes à l'ouverture dans le septum, semblent prouver que l'aiïection cardiaque s'est développée bien avant le troisième mois de la vie fœtale.

AFFECTIONS OU CŒUR

67» Observation, XVIil [Atlas, Table XV, fig. 134 et 135).

Cœur à pointe arrondie formée par les deux ventricules.

Circonférence des ventricules, base 10%5 (vent, droit 6,5, vent, gauche A centimètres), circonférence des ventricules par la pointe 8', 3, (vent, droits centimètres, vent, gauche 3%3). Épaisseur de parois du ventricule droit 7 millimètres, gauche 5 millimètres. La veine cave supérieure a 15 millimètres de circonférence intérieure, l'inférieure 26 millimètres. Le trou ovale 7 millimètres haut et 6 millimètres large est fermé en plus grande partie et dans sa partie antérieure on trouve une ouverture de 2 millimètres de largeur. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4 centimètres de pourtour, sa valvule tricuspide est remarquablement épaissie, ses valves ont jusqu'à 6 millimètres de profondeur, les muscles papillaires ne sont pas hypertrophiés et la valvule semble avoir été suffisante. Le cône pulmonaii^e est rétréci et sa paroi postérieure mesure 8 millimètres. Près de l'artère pulmonaire il n'a que 1 centimètre de circonférence. L'artère pulmonaire est fermée du côté du cône par soudure des valvules semi-lunaires, elle a 5 millimètres de diamètre extérieur, donne les deux artères pulmonaires droite et gauche et se termine en conduit de Botal long de 3 millimètres et large de 2 millimètres complètement oblitéré.

L'oreillette gauche a des parois bien moins fortes que celles de l'oreillette droite, elle reçoit deux veines droites et une veine pulmonaire gauche très large, est normale de forme et communique avec la cavité du ventricule gauche par l'orifice atrio-ventriculaire de 26 millimètres de pourtour et muni d'une bicuspide normale. La cloison ventriculaire a 2 centimètres de hauteur et dans sa partie supérieure on trouve une ouverture en forme de croissant dont la . coi^de mesure 6 millimètres. Le bord inférieur de cette ouverture est musculaii^e et arrondi. Au-dessus de l'ouverture dans la cloison, l'aorte se trouve être à cheval, de sorte que la valvule semi-lunaire droite et la valvule postérieure se trouvent à droite de la cloison et la valvule semi-lunaire gauche à gauche. Ainsi on peut dire que 2/3 du calibre de l'aorte recevaient le sang du ventricule droit et 1/3 du ventricule gauche. Les artères coronaires ont une issue normale. En sortant des ventricules l'aorte a un diamètre extérieur de 10 millimètres, en se dirigeant en haut et à droite elle s'élargit (14 millimètres de diamètre) puis se rétrécit (12 millimètres), donne les branches normales, reçoit le conduit de Botal oblitéré, se rétrécit encore (8 millimètres) et se transforme en aorte thoracique.

Ce cœur ressemble au précédent et montre que la tension du sang dans le cœur droit n'était pas assez forte pour empôcher la clôture presque complète de la valvule du trou ovale.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE

68" Observation, N" XLIV (Atlas, Table XVI, fig. 130).

Cœur de forme ovalaire, à pointe arrondie formée par les deux ventricules et divisée sur sa paroi antérieure par les vaisseaux coronaires antérieurs, qui sont fortement développés près de la pointe et s'anastomosent largement avec les vaisseaux coronaires postérieurs.

Circonférence des ventricules : base 10°, 5 (vent, droit 6 cent., vent, gauche 4°, 5), circonférence des ventricules par la pointe (vent, droit 4°, 5, vent, gauche 4 cent.); épaisseur de la paroi du ventricule droit 8 millimètres, gauche 6 millimètres. L'oi'eillette droite est disposée normalement, mais ses parois sont épaissies considérablement. La veine cave supérieure a un diamètre intérieur de 8 millimètres et l'inférieure 10 millimètres. Le trou ovale, 1 centimètre haut et 8 millimètres large, est fermé par une valvule fenestrée en plusieurs endroits. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 3«,6 de circonféi-ence, sa tricuspide paraît suffisante, mais elle est un peu épaissie, surtout la valvule intérieure. Le cône pulmonaire est court et ses parois très fortes. Le cône ne peut être mesuré, car il a été ouvert d'une manière irrégulière et que de nouvelles coupes le détérioraient définitivement. L'artère pulmonaire est complètement fermée du côté du cône pulmonaire et se perd dansl'épaisseur de laparoi antérieure du cône. L'oreillette gauche reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches et elle est bien conformée. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3 centimètres de pourtour, la bicuspide est normale, non épaissie. Hauteur du septum jusqu'à l'ouverture dans sa partie supérieure 2"=, 4. L'aorte très large sort des deux ventricules et se trouve à cheval sur le septum, en plus grande partie sur la cavité du ventricule droit. Les valvules semilunaires de l'aorte ne sont pas épaissies et sont disposées de sorte qu'il y a une valvule antérieure et deux postérieures. Les artères coronaires naissent derrière la valvule antérieure et la valvule gauche postérieure. L'aorte très large à sa base (12 mill. de diamètre) forme une courbure à concavité gauche, donne les artères réglementaires, se rétrécit (22 mill. de circonférence intérieure) et reçoit le conduit de Botal long de 8 millimètres et de 3 millimètres de diamètre intérieur. Les deux artères pulmonaires ont chacune un diamètre intérieur de 4 centimètres. L'artère pulmonaire, à partir du cône, s'élargit en forme d'entonnoir jusqu'à la naissance des deux artères pulmonaires. L'ouverture de la cloison ventriculaire se trouve dans le septum moyen, elle est en forme de demi-lune, un bord inférieur épaissi dont là corde mesure 5 à 6 millimètres.

La position de l'artère pulmonaire atrophiée par rapport à l'aorte est unique et prouve la rotation des deux grandes artères du cœur autour de leur axe horizontal.

AFFECTIONS DU CŒUIl.

69" Observation, N" XXXVI [Atlas, Table XVI, fig. 137).

Cœur à pointe arrondie et aplatie avec forte distension des vaisseaux coronaires. Épaisseur de la paroi du ventricule droit 8 millimètres, gauche, 5 centimètres.

Circonférence des ventricules à la base : 12", 5 (vent, droit 8 cent., vent, gauche 4%5), circonférence des ventricules par la pointe 10 cent, (vent, droit 5", 5, vent, gauche 4%5) ; diamètre intérieur de la veine cave supérieure 8 millimètres, inférieure 10 millimètres. Les parois de l'oreillette droite sont un peu épaissies, la valvule d'Eustache est très développée, l'orifice veineux (venee coronariœ cordis) est largement ouvert, le trou ovale a 8 millimètres de hauteur et autant de largeur; il est fermé par une valvule qui atteint presque le bord antérieur, mais cette valvule possède au milieu une fente ovalaire de 2 millimètres de largeur et de 8 millimètres de hauteur. Toute l'oreillette droite est régulièrement disposée. L'orifice atrio-ventriculaire a 3", 3 de circonférence, la tricuspide est considérablement épaissie surtout au bord libre des valves, où l'on trouve des excroissances myrtiformes, les muscles papillaires sont fortement développés. La valvule tricuspide semble avoir été suffisante. Le cône pulmonaire est fermé du côté de l'artère pulmonaire et se présente en forme de corne légèrement courbée. L'artère pulmonaire est placée régulièrement, elle a un diamètre extérieur de 5 millimètres à sa racine, elle donne les deux branches pulmonaires et se transforme en conduit de Botal long de 7 millimètres, large de 5 millimètres ; son calibre intérieur a une circonférence de 10 millimètres au milieu, mais du côté de l'artère pulmonaire il se rétrécit un peu. Immédiatement derrière le bord ventriculaire du cône pulmonaire rétréci, se trouve une ouverture de la cloison ventriculaire qui s'ouvre dans l'aorte. Cette ouverture est ovalaire et placée diagonalement, longue de 4 millimètres et large de 3 millimètres à bords arrondis. L'oreillette gauche est régulière de forme sans épaississement des parois, reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches, l'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3*, 8 de circonférence, la valvule extérieure de la bicuspide est considérablement épaissie mais l'intérieure beaucoup moins, presque pas épaissie. L'endocarde du ventricule gauche est un peu épaissi, les muscles papillaires sont normaux, le septum a 2°, 3 de hauteur et possède dans sa partie moyenne l'ouverture citée. L'aorte, d'un diamètre extérieur de 14 millimètres, se trouve à cheval sur l'ouverture dans la cloison ventriculaire. La crosse de l'aorte avant la naissance des branches normales a une circonférence extérieure de 4 centimètres (diamètre 13mil.) elle est légèrement aplatie d'avant en arrière. Après avoir donné les branches normales, la crosse a 3 centimètres de circonférence intérieure et en aval du conduit de Botal 2", 5; diamètre intérieur de l'aorte thoracique 7 milliinèLres.

STÉNOSES ET ATRÉSIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

70° Observation, N» 8298 {Atlas, Table XVI, Rg. 138).

Garçon, né le 17 novembre 1884, admis le 22 novembre, poids du corps 2900 grammes, taille 45 centimètres, circonférence de la tête 34 centimètres, du thorax 31 centimètres. Les premiers jours l'enfant ne présentait aucun symptôme qui eût pu faire supposer une affection cardiaque congénitale, il était faible, tétait assez bien et avait des selles dyspeptiques, mais point fréquentes. Le 2 décembre, dans la troisième semaine de vie, après avoir perdu du poids (2770 gr.), il devint légèrement cyanotique, les bruits du cœur étaient faibles, surtout le second bruit. L'enfant alla en s'aflfaiblissant, la cyanose devint plus forte et la température du corps tomba bien au-dessous de la normale {34°,2C.). Malgré l'emploi prolongé de musc et de digitale la cyanose, ordinairement presque imperceptible, revenait par accès plusieurs fois par jour. Mort le 18 décembre, âgé de deux mois.

Autopsie. Poids du corps 2460 grammes, taille 46 centimètres, circonférence de la tête 32 centimètres, du thorax 25 centimètres. Les veines du cou sont fortement distendues ; dans le tiers postérieur des poumons, hypérémie avec atelectasie confluente, anémie des parties antérieures. Hypérémie du foie, la rate n'est pas augmentée de volume. Le cœur a une pointe un peu aplatie formée par le ventricule droit.

Circonférence des ventricules : base, 12 centimètres (vent, droit 7'', 5, vent, gauche 4'',5); circonférence des ventricules par la pointe 8", 5 vent, droit, 4°, 5 cent., vent, gauche 4 cent.). Diamètre extérieur de l'aorte 13 millimètres, de la crosse 12 millimètres, isthme 10 millimètres, en aval du conduit de Botal 7 millimètres, aorte thoracique 7 millimètres. L'oreillette droite est régulièrement disposée, ses parois ne semblent pas épaissies. Diamètre intérieur de la veine cave supérieure 7 millimètres, inférieure 9 millimètres. L'orifice atrio-ventriculaire droit a 4"=, 8, de circonférence, normal de forme, les muscles papillaires sont bien développés, l'endocarde n'est pas épaissi. Le cône pulmonaire est complètement fermé du côté de l'artère pulmonaire, sa paroi extérieure à son entrée a 5 millimètres d'épaisseur et près de la pulmonaire 2 millimètres. Cette paroi présente une voussure plate qui se confond par ses bords avec la paroi antérieure du cône venriculaire. En arrière et à droite du bord inférieur de la paroi postérieure du cône pulmonaire se trouve une ouverture triangulaire à pointe tournée en bas et base en haut mesurant 8 millimètres en haut. Cette ouverture, dans la partie supérieure du septum médium constitue une entrée dans la moitié droite de l'aorte. Le trou ovale a 8 millimètres hauteur et de 6 millimètres de largeur ; dans sa partie antérieure on trouve une ouverture ronde de 2 millimètres de diamèti-e. L'oreillette gauche est normale et reçoit deux veines pulmonaires droites et deux gauches. L'orifice atrio-ventriculaire gauche a 3%2 de pourtour.