MALADIE SCRUPHCLECSE

l'onguent mercuriel en frictions. En voyant les poumons supporter sans accidens les vapeurs de deutochlorure de mercure , je pensai qu'ils supporteraient également celle de l'iode. M. Richard voulut bien se charger d'administrer lui-même les furaigalions d'iode. Ces fumigations étaient données deux fois par jourj chacune d'elles durait pendant une heure. Voici comme cela se faisait. Dans un appareil aussi simple qu'ingénieux, on faisait chauffer de l'eau jusqu'à 40, 45 et même SO degrés, au thermomètre de Réaumur. On versait alors dans cette eau une solution d'iode contenant un dix-huilième de grain de celte substance. A l'aide d'un tube on faisait respirer aux enfans de l'air qui avait traversé ce liquide ainsi chauffé. Au bout de vingt minutes , il restait à peine quelque odeur d'iode : on ajoutait un second dix-huitième de grain d'iode qu'on renouvelait encore vingt minutes après, de telle sorte que dans l'espace d'une heure on employait trois dix-huilièmes de grain , ou en d'autres termes un sixième de grain d'iode. La même dose était consommée pour la seconde fumigation.

Pendant l'opération, le pouls s'élevait, s'accélérait, la peau devenait plus chaude; quelquefois il survenait de la sueur; on a cru observer que la suppuration était plus abondante à la surface des ulcères. Malgré ces phénomènes apparens, je ne vis chez aucun enfant la maladie scrophuleuse tendre vers la guérison ; et au bout de six semaines, je me crus autorisé à changer un mode de traitement qui ne laissait entrevoir aucune efficacité. J'avoue que j'en avais espéré un résultat plus avantageux. Je crois qu'il faut attribuer ce défaut de succès à la petite quantité d'iode qu'il était possible de faire respirer. Tant qu'on ne mettait qu'un dix-huitième de grain dans l'appareil, il ne se manifestait au-

TRAITEMEINT. 195 cun accident; mais lorsque j'ai voulu faire employer un quinzième de grain chaque vingt minutes, il est survenu de l'irritation à la gorge, de la toux qui forçaient d'interrompre la fumigation. Peut-être les effets eussent-ils été différens, si, au lieu de deux fumigations par jour, on en eût fait trois ; mais aussi, combien un pareil mode de traitement serait-il ennuyeux, difficile à continuer? Je pense qu'il faut le rejeter tout-à-fait, excepté, peut-être, dans quelques cas où l'état des voies digestivesne leur permettrait pas de supporter le contact de l'iode. 11 m'a semblé que ces fumigations pourraient être utiles dans quelques affections cutanées rebelles. Les changcmens qu'elles opèrent dans les fonctions de la peau m'autorisent à le penser : cependant il me serait impossible de décider si l'activité plus grande de la circulation capillaire cutanée, la ti'anspiration plus abondante ne dépendent pas autant de la respiration d'un air très-chaud, que de l'absorption de l'iode, si on n'obtiendrait pas le même elîet en se servant seulement d'eau chaude. Malgré l'insuccès complet de celte médication contre la maladie scrophuleuse, j'ai cru qu'il pouvait y avoir quelque avantage à faire connaître les essais que j'ai tentés. Cela empêchera peut-être quelquespraticiensde perdre un temps précieux à les répéter; et si d'autres étaient curieux de s'assurer par euxmêmes de la valeur de cette méthode de traitement ils trouveraient dans mon récit quelques données qui pourraient leur servir de guide.

Aujourd'hui que mes idées sont mieux arrêtées sur la cause de la maladie scrophuleuse, que cette cause me paraît résider essentiellement dans une hématose viciée , imparfaite , il ne m'est plus permis de rien espérer d'avantageux d'un traitement par les fumigations , de l'atmiatrie pulmonaire. En effet quelle que soit la vapeur

196 MALADIE SCROPaULEUSE.

que l'on introduise dans le? poumons, celte vapeur diminuera nécessairement la quantité d'air atmosphérique qui doitpénétrer dans les voies aériennesà chaque inspiration. L'hématose en souffrira par conséquent. L'avantage de faire pénétrer directement dans le sang une substance médicamenteuse dont l'usage est indiqué, sera détruit par l'imperfection avec laquelle se fera l'hématose. La théorie explique de la sorte mieux que je ne l'avais pu faire précédemment, le défaut de succès des fumigations d'iode. L'atmiatrie pulmonaire pourrait peut-être conduire à des résultats heureux, si l'on faisait respirer, non de l'oxigènepur, on sait que l'organisme n'y résisterait pas long-temps, mais un air contenant une quantité d'oxigène un peu plus grande que celle qu'on y trouve dans son état de pureté. Déjà, au reste , le gaz oxigène paraît avoir eu entre les mains de Fourcroy de bons effets contre les affections scrophuleuses.

KTAT DES MALADES TRAITÉS PAR l'iODE.

Après avoir exposé d'une manière générale les différentes méthodes, les diverses formes suivant lesquelles j'ai administré l'iode, il convient d'entrer dans les détails d'application , d'indiquer le siège et la nature des symptômes que présentait la maladie scrophuleuse , de faire connaître les résultats que j'ai obtenus.

Soixante-sept enfans du sexe féminin ont été soumis à l'usage de ce remède pendant un temps assez long pour qu'il soit permis d'apprécier avec certitude l'influence qu'il a exercée. L'âge de ces jeunes filles variait de quatre à quinze ans; un peu plus de la moitié avait dépassé dix ans. Chez toutes , la maladie existait depuis long-temps. Une d'elles était à l'hôpital depuis l'année

1829, deux s'y trouvaient depuis l'année 1826, six y étaient entrées en 1828 , dix en 1829 , vingt-six en 1830, et vingt-deux ont été admises en 1831 , soit avant, soit après le 1" d'avril, époque où je suis entré en fonctions. Toutes, ou presque toutes les malades, offraient en même temps plusieurs symptômes de la maladie scrophuleuse, et, comme on le verra bientôt , cette maladie s'y montrait sous toutes les formes.

Sur les soixante-sept enfans traités par l'iode, quinze ont été entièrement guéris des symptômes apparens de la maladie; quatorze ont éprouvé dans ces symptômes une grande amélioration, une amélioration qui annonçait une guérison prochaine quand j'ai quitté le service. Chez treize il est survenu une amélioration beaucoup moins grande, mais qui laissait entrevoir cependant une guérison encore éloignée. Cinq ont à peine éprouvé quelque changement avantageux dans leur état ; enfin , vingt malades n'ont retiré absolument aucun bien de ce remède.

Parmi celles qui ont été guéries, une était à l'hôpital depuis 1826, deux s'y trouvaient depuis 1829, sept y étaient depuis 1830, enfin cinq y avaient|;été admises en 1831.

Parmi celles qui ont éprouvé une grande amélioration, une avait été admise en 1 826, deux en 1 828 , trois en 1829, cinq en 1830, et trois en 1831. Des vingt malades chez lesquelles l'iode n'a produit aucun effet appréciable, deux se trouvaient à l'hôpital depuis l'année 1828, quatre depuis 1829, sept y étaient entrées en 1830 et sept en 1831.

Tous ces enfans, à très-peu d'exception près, étaient beaucoup plus malades à l'époque où ils ont commencé l'usage de l'iode, qu'ils ne l'étaient au moment de leur entrée à l'hôpital. Loin d'avoir retiré de l'avantage d'un

198 HALADIB SCHOPnDLECSB.

séjour de plusieurs années ou de plusieurs mois dans les salles de celle maison, leur état s'élail manifeslemenl aggravé. Il y avait , je le répète, très-peu d'exceptions à cet égard. Je donne ces renseignemens pour répondre à l'assertion de plusieurs praticiens qui sont persuadés que la maladie s^cropliuleuse a une durée déterminée j et qu'après un certain laps de lemps , on obtient facilement la guérison , quels que soient d'ailleurs les remèdes qu'on lui oppose alors, o La maladie dure plusieurs années, dit Cullen , mais trèscommunément elle se guérit spontanément en quatre ou cinq ans.» Tom, 2, pag. 608. Dans une note placée au bas de la pag, 606, Bosquillon s'exprime d'une manière plus positive encore : « J'ajouterai , dit-il , que quand cette maladie suit sa marche la plus ordinaire, elle dure ordinairement quatre et même cinq ans; qu'au bout de ce lemps les ulcères se guérissent naturellement et qu'il est rare qu'elle ait des suites, surtout si celui qui en est affecté approche de l'âge de la puberté: c'est pour celte l'aison que l'on demande communément trois ou quatre ans au moins pour la guérir, et que faute de connaître son cours, l'on a vanté quantité de remèdes nuisibles ou au moins inutiles. »

Une pareille opinion ne me paraît point du tout en rapport avec les faits , et pour ne tenir compte que de ceux qui sont consignés dans ce travail , on voit que, si deux malades entrées à l'hôpital dans l'année. 1826 ont été guéries , une autre , entrée dans l'année 1822, a à peine éprouvé quelque amélioration. On voit que sur six malades admises en 1828 , deux n'ont retiré aucun bien de l'usage de l'iode ; que sur dix autres , admises en 1829, il en est quatre chez lesquelles ce remède a été sans action, tandis que sur vingt-six reçues en 1830, il n'en est que sept chez lesquelles il n'a opéré aucune

amélioration, et que sur vingt-deux admises en 1831, on n'en trouve également que sept dont l'état n'ait subi aucun changement avantageux.

En rapprochant de ces résultats ce que je viens de dire, relativement aux progrès sans cesse croissans du mal jusqu'au moment où le traitement iodé a été mis en usage, on sera pleinement convaincu, je l'espère , que l'ancienneté de la maladie doit être comptée pour peu de chose, dans la promptitude avec laquelle la guérison , ou au moins une amélioration remarquable, ont été obtenues.

Je sais bien que la maladie scrophuleusc guérit quelquefois au bout de trois , quatre, cinq ou six ans : on voit alors , ainsi que l'a remarqué Cullen, les ulcères se cicatriser sans qu'il s'en forme d'autres, sans qu'il paraisse The nouvelles tumeurs. Mais je ne puis admettre que ces guérisons soient spontanées , qu'elles aient lieu par cela seul que la maladie dure depuis un certain nombre d'années, parce qu'elle a, pour ainsi dire, parcouru son temps. Les scrophules ne tendent jamais par ellesmêmes à la guérison. Toutes les fois que les malades restent soumis à la cause qui les a fait naître, elles vont en s'aggravant , et alors plus elles sont anciennes , plus elles seront longues à guérir : si la cause persiste toujours, elles finissent par amener la mort. C'est aux progrès seuls du mal que beaucoup de scrophuleux succombent. Lorsque au contraire les circonstances atmosphériques au milieu desquelles on vit se trouvent améliorées, la maladie diminue graduellement et disparait enfin. Mais dans ces cas la guérison n'est point spontanée : elle tient à la cessation de la cause du mal , et non à l'épuisement de cette cause. L'attention que l'on portera désormais sur ce sujet rendra claires, faciles à comprendre plusieurs circonstances très-obscures

200 MALA.DIE SCROPHCLEUSE.

el pour l'explication desquelles on était réduit à se payer

de mots plutôt que de raisons.

Mais entrons plus avant dans les détails du traitement, et examinons l'influence que l'iode a exercé sur chacune ' des formes de la maladie scrophuleuse.

Dans les chiffres que j'ai donnés jusqu'ici et que je donnerai plus loin sur le nombre des malades, sur le nombre et la nature des symptômes, il n'a été et il ne sera question que des enfans que j'ai traités pendant le printemps et l'été de 1831 . J'ai été chargé des mêmes salles en 1833. Les résultats n'ont guère différé. En 1832, j'ai traité les garçons. Leur nombre est un peu moins considérable que celui des filles. Les résultats ont été moins satisfaisans. Mais j'ai déjà dit que les localités sont moins bonnes. J'ajouterai que j'y ai été moins bien secondé soit à cause de l'épidémie du choléra qui occupait alors tout le monde , soit par tout autre motif qu'il est inutile de faire connaître ici. Si je n'ai pas jugé convenable de confondre pour les chiffres ce qui a eu lieu dans un semestre avec ce qui s'est passé dans un autre, ce qui regarde les garçons avec ce qui est relatif aux filles, il n'en sera pas de même pour les faits. Je ferai usage de tous ceux qui me paraîtront propres à fournir quelque éclaircissement. Je compléterai ceux que l'état de la maladie ne m'avait pas permis d'achever dans mon premier travail.

DES ENGORGEMENS GLANDl'LEl'X.

Je commence par les engorgeraens glanduleux , el je m'occuperai d'abord de ceux qui existaient sans ulcération, sans suppuration.

Parmi les soixante-sept malades soumises à l'usage de l'iode, dix-sept avaient un ou plusieurs engorge-

mens glanduleux, soit au col, au-dessous et derrière , les angles de la mâchoire inférieure, soit dans les aisselles, soit au bras. Sur ces dix-sept engorgemens, quatre seulement ont été dissipés complètement, ou à peu près. Toutes les malades qui les portaient ont fait usage de l'eau iodée en boisson , des bains iodurés, et des frictions locales successivement et pendant longtemps avec les trois pommades d'hydriodate de potasse ioduré, d'iodure de plomb et de proto-iodure de mercure.

Parmi les exemples de guérison qu'il serait inutile de rapporter tous ici, je choisis le suivant, qui est remarquable sous plusieurs rapports.

D***, Marie, âgée de treize ans, bien constituée, teint brun, cheveux noirs , entra à l'hôpital des enfans le 18 avril 1830. Elle avait à la partie inférieure du col, du côté gauche , un engorgement volumineux de nature scrophuleuse. Cet engorgement, au lieu de diminuer, s'accrut d'une manière notable, de telle sorte qu'au lef avril 1831 , il représentait une tumeur du volume du poing d'un adulte , sans changement de couleur à la peau, indolente, mobile, inégale, s'onfonçant profondément dans l'espace triangulaire limité en avant par la clavicule, et en arrière par l'omoplate. L'état général était bon; les fonctions digeslives s'exécutaient bien. Je mis cette malade à l'usage intérieur de l'eau iodée , à la dose de deux onces matin et soir , que je portai graduellement jusqu'à cinq onces chaque fois , ce qui représentait un grain et un quart d'iode , et deux grains et demi d'hydriodate de potasse : je fis en' même temps frictionner la tumeur tous les matins avec la pommade d'hydriodate de potasse, et je prescrivis trois bains d'iode par semaine. La boisson ordinaire était une décoction de chiendent et de réglisse. Sous l'influence de

202 MALADIE SCROPnCLEUSE.

ce traitement, la tumeur diminua rapidement de volume; elle se divisa d'abord en trois perlions principales qui, elles-mêmes, se subdivisèrent bientôt en plusieurs autres : à mesure que l'on avançait vers la guérison, on découvrait un plus grand nombre de tumeurs qui étaient de plus en plus petites. Au bout de quatre mois de traitement, elles avaient toutes disparu complètement , à l'exception de trois qui avaient conservé le volume d'une noisette. Aucun accident n'est venu troubler ni interrompre l'administration de l'iode. J'ai cru devoir, à deux reprises, suspendre l'usage de l'eau iodée, pendant trois semaines chaque fois; durant le temps de la suspension du remède , la malade buvait tous les Jours plusieurs tasses de bouillon aux herbes, et deux fois elle fut purgée avec le sulfate de soude. Vers la fin du traitement, m'apercevant que les petites tumeurs demeuraient stationnaires, je remplaçai la pommade d'hydriodate de potasse par celle de prolo-iodure de mercure. Ce changement produisit une légère diminution de volume. Cependant la résolution ne s'est pas opérée entièrement. Au mois d'août je renvoyai la malade passer trois semaines chez sa mère, espérant quelque avantage d'un changement d'air et de régime. Mais au lieu de la sortir et de la promener, comme je l'avais expressément recommandé , on la maintint renfermée ; aussi lorsqu'elle revint, les petites tumeurs n'avaient éprouvé aucun changement, son nez s'était gonflé, et la membrane pituitaire enflammée sécrétait une matière qui, en se desséchant, formait des croûtes par lesquelles les narines étaient obstruées. Je prescrivis de nouveau l'usage intérieur de l'iode, et déjà elle en avait éprouvé de bons effets lorsque je changeai de service.

On trouve dans cette observation une preuve incon-

traitemeut. ■ 20S

teslable de l'efficacité de l'iode. En effet, la malade était à l'hôpital depuis un an. Je n'ai pu avoir que des renseignemens incomplets sur le traitement qu'on lui avait fait suivre en 1 830 ; mais durant les trois premiers mois de 1831 , elle avait Fait usage , sans amélioration aucune, du sirop de gentiane, de l'infusion de houblon, de bains sulfureux et de Frictions avec une pommade dont le calomel fait la base. La tumeur n'avait point cessé d'augmenter de volume. A partir du moment où l'iode fut administré, la tumeur perdit rapidement de sa grosseur. Les progrès de la résolution étaient sensibles à chaque visite qui se faisait tous les deux jours. Je ne crois pas que l'on puisse conserver de doute sur l'influence du remède.

La manière dont la résolution s'est opérée fait connaître comment se Forment les engorgemens scrophuleux considérables. Ils se composent de la réunion de petites tumeurs liées, unies entre elles parle tissu cellulaire qui se durcit et s'engorge. A mesure que ce tissu cellulaire revient à son état normal, les petites tumeurs, dont la résolution se Fait moins vile, deviennent mobiles, paraissent s'écarter les unes des autres , et souvent se divisent encore elles-mêmes en plusieurs autres, jusqu'à ce qu'elles aient disparu complètement. Tulpius a très-bien connu cetie disposition, cetie structure des engorgemens scrophuleux, cetie agglomération de petites tumeurs qu'il regarde comme les germes, les semences de la maladie. Semina auLeni hœc, dit-il, obtulit nobis aliqnandà , orphanolrojihiiim publicum , in collo puelltu ab hoc morbo suffocatœ : erant verà hœc adeà frcquentia, ut non qittna aut sena, sed interdùm dena rel vicona occurrerent, in codent loco. Sed eo seniper ordine , ut majora incumberent minoribus : déclinante sensim usquo 00 , ipsorum magnitudine, ut tandem vix œqua-

204 V MALADIE SCROPHCLECSE.

rent somen sesa minum : inclusa nihilominus quœlilet sud tunicû. Obs. raed. liber. I, observ. 40, pag. 86, nova edit. Elzevir, 1672.

Au premier abord, on eût pu croire, chez la malade dont je viens de rapporter l'histoire , que les tumeurs qui formaient l'engorgement scrophuleux , étaient d'autant plus volumineuses qu'elles étaient plus extérieures ; majora tncumberent minoribus , comme dit Tulpius. Mais en suivant les progrès de la résolution , en voyant des tumeurs volumineuses se séparer elles-mêmes en plusieurs autres irès-peiiles , je fus bientôt convaincu que la position plus ou moins extérieure de ces tumeurs n'avait aucune influence sur leur volume. Les trois glandes qui persistent sont plus grosses que ne l'étaient celles qui les recouvraient, après leur séparation les unes des autres.

La persistance des trois petites glandes dont je viens de parler, mérite d'arrêter un instant l'attention. Depuis plusieurs mois, ces glandes sont dans un état stationnaire; elles n'augmentent ni ne diminuent. Comment expliquer cette opiniâtreté , cette résistance à l'action d'un remède qui a fait disparaître très-rapidement plus des dix-neuf vingtièmes de l'engorgement? Les trois tumeurs ont sans doute été le noyau de la maladie , geriiitna strumaruni. Elles sont probablement formées par de la matière tuberculeuse. La présence de cette matière a fait naitre dans le tissu cellulaire et dans les ganglions lymphatiques voisins une inflammation chronique qui a occasionné l'engorgement de ces parties. L'iode a fait cesser l'inflammation et l'engorgement qui en était le résultat ; il a été impuissant contre la matière tuberculeuse.

Cette matière ne me paraît pas susceptible de résolulion, et je crois que quand elle a été déposée dans

quelqu'un de nos organes, elle ne peut en sorlir que par suppuration. C'est ce qui permet de comprendre tout à la fois pourquoi les ressources de l'art sont si souvent impuissantes contre la phlhisie pulmonaire tuberculeuse , et pourquoi on obtient quelquefois la guérison de cette maladie. Lorsque les tubercules sont peu nombreux, l'inflammation qui accompagne, qui opère leur ramollissement, n'atteint qu'une légère partie du poumon, la résorption du pus n'est pas considérable ; le travail d'expulsion peut s'accomplir et la guérison avoir lieu. Mais lorsqu'il y a de nombreux tubercules, l'étendue de l'inflammation, l'abondance de la résorption purulente sont telles que la mort arrive avant que la matière tuberculeuse ait été expulsée au dehors. Tout ce qu'il est permis d'espérer en pareille circonstance, c'est de voir la matière tuberculeuse rester à l'état cru, d'empêcher son ramollissement, ou pour mieux faire comprendre mon idée, de prévenir l'inflammation du parenchyme pulmonaire environnant, inflammation qui, en favorisant le ramollissement et l'expulsion des tubercules, fait naître une suppuration raorielle.

Lorsque les glandes cervicales renferment de la matière tuberculeuse, il est bien rare qu'on n'en rencontre pas ailleurs, dans les glandes bronchiques, par exemple , dans les poumons , dans le mésentère , etc. C'est alors seulement qu'on peut admettre comme vraie l'opinion d'un grand nombre d'auteurs , d'Arnaud de Villeneuve, de Rivière, de Riolan, d'Ellmuller, de Mayerne , de J. Russel , de Van Swielen , de Klein , de Clifton Winlringham, etc., savoir, que l'engorgement des glandes du col indique la présence de semblables engorgemens dans la profondeur des organes, que la raullipliciié des scrophules externes est un indice certain de scrophules internes. II y a une question de la

206 MALADIE SCROPllULECSE.

plus haute importance à examiner , celle de savoir si la formation des tubercules appartient à la maladie scrophuleuse, si la maladie tuberculeuse et la maladie scrophuleuse sont identiques , si, en un mot, la maladie tuberculeuse est une forme de la maladie scrophuleuse, ou si elle n'en est qu'une complication.

Il est bien certain que l'on rencontre très-fréquemment des tubercules chez les scrophuleux, beaucoup plus fréquemment chez eux que chez des individus qui n'ont présenté aucune trace d'écrouelles ; mais il est bien certain aussi que les tubercules ne se montrent pas exclusivement chez les scrophuleux, qu'on voit souvent succomber aux désordres occasionnés par la présence de tubercules , des malades qui n'ont jamais présenté de symptômes de scrophules : la phlhisie pulmonaire en fournit des exemples fréquens. Enfin il n'est pas moins ceriain que l'on peut périr de la maladie scrophuleuse sans qu'il y ait un seul tubercule. Cela n'est pas très-rare, et j'ai pu le constater encore dernièrement sur deux enfans scrophuleux morts dans mes salles. Un de ces enfans , âgé de douze ans , était à l'hôpital depuis un an. 11 avait autour du cou plusieurs fistules qui se rendaient à des ganglions suppurés et détruits en partie. Il avait en outre une carie très-étendue du cubitus gauche, avec commencement d'altération de l'articulation du coude : la face dorsale de la main du même côlé était occupée par un ulcère au fond duquel tous les os du carpe et les trois premiers os du métacarpe étaient dénudés et cariés. On voyait à la cuisse droite plusieurs fistules qui se rendaient sur le fémur dénude et carié dans l'étendue de plus de quatre pouces. L'articulation tibio-larsienne était en partie détruite : l'astragale était entièrement nécrosé , le calcanéum réduit à trois fragmens inégaux baignant dans le pus, le

cuboïde malade, la partie inférieure du péroné et du tibia frappée de mort. La gangrène s'était emparée de toutes les parties molles qui environnaient les ulcères du pied et du coude.

Malgré des désordres aussi étendus, malgré l'ancienneté du mal qui remontait à plusieurs années, on ne trouva aucun vestige de tubercule. Le cerveau, les poumons, les glandes bronchiques, celles du mésentère, les viscères de l'abdomen, tout fut examiné avec le plus grand soin.

Même résultat quant h l'absence de tubercules chez un autre enfant âgé de dix ans qui était à l'hôpital depuis onze mois , et qui avait succombé à une carie de l'articulation huraéro-cubitale , compliquée de la gangrène des parties molles. Il y avait sous l'aisselle un engorgement considérable des ganglions lymphatiques au milieu desquels on ne trouva pas un atome de matière tuberculeuse.

Que penser maintenant de l'opinion des auteurs qui admettent une identité parfaite entre la maladie tuberculeuse et la maladie scrophuleuse , qui ne séparent point l'une de l'autre? Il me semble que dans ce que je viens de dire , il y a de quoi l'ébranler grandement. Il n'est pas impossible cependant que la maladie tuberculeuse soit une forme particulière de scrophules , qui ne se lie pas nécessairement à l'existence d'autres symptômes. L'étude des causes des tubercules pourra jeter du jour sur la question : cette étude est d'autant plus importante que Pincurabilité du mal ne laisse d'espoir que dans sa prophylaxie. Il est juste de remarquer dès à présent qu'en rendant les scrophules plus rares, on rendra les tubercules beaucoup moins fréquens.

Je reviens à l'observation de Marie D***. Les trois petites tumeurs qui ont résisté à tous les moyens que

208 MALAniE SCUOPnCLEDSE.

je leur ai opposés sont indolenles : elles n'exercent aucune influence fâcheuse sur les parties voisines. Véritables corps étrangers, elles peuvent demeurer dans le même état pendant toute la vie, comme aussi l'inflammation peut amener autour d'elles une suppuration avec laquelle la matière tuberculeuse sera éliminée. Je ne crois pas que l'on puisse en espérer la résolution.

J'aurai occasion de parler plus loin du nouveau symptôme de scropbules surveuu au nez et à la membrane pituitaire.

Trois autres enFans ont été guéris par l'usage de l'iode, d'engorgemens glanduleux cervicaux et sousmaxillaires, beaucoup moins volumineux, à la vérité, que celui dont je viens de parler. La résolution a présenté les mêmes phénomènes, c'est-à-dire, que la tumeur principale s'est toujours divisée en plusieurs autres tumeurs, qui, elles-mêmes, se divisaient à leur tour à mesure que la guérison approchait.

Treize fois, j'ai vu l'iode échouer complètement; ou bien les engorgemens n'ont éprouvé aucun changement : ou bien l'inflammation s'en est emparée, et ils se sont abcédés.

Parmi ceux qui sont restés dans un état stationnaire, deux étaient situés à la partie inférieure et interne du bras , un autre était placé à la partie moyenne du bras en dehors et un peu en arrière , deux autres se voyaient vers le bord antérieur de l'aisselle, au-dessous du muscle grand pectoral , plusieurs avaient leur siège au-dessous de la mâchoire inférieure. Ces derniers s'observaient chez deux jeunes filles. Chacune d'elles en portait cinq à six, étendus le long du bord inférieur de l'os maxillaire inférieur. Le volume des tumeurs variait depuis la grosseur d'un œuf de pigeon jusqu'à celle d'une

TRAITEMEÎIT. 209

noisette; elles étaient séparées les unes des autres et très-mobiles. Des frictions répétées matin et soir, tantôt avec la pommade d'iodure de potassium ioduré , tantôt avec celle d'iodure de plomb ou d'iodure de mercure , l'usage intérieur de l'eau iodée à la dose de huit à dix onces par jour , des bains d'iode répétés trois fois chaque semaine; tout a été inutile. Les tumeurs ont persisté" dans le même état. Un vésicatoire appliqué sur la plus grosse tumeur, entretenu pendant plus de dix jours, n'a procuré aucune amélioration.

Après avoir épuisé toutes les préparations d'iode contre une des tumeurs situées au bras, j'ai tenté la compression qui a été sans résultat avantageux.

Les deux tumeurs de l'aisselle existaient chez la même malade : l'insuccès de l'iode à leur égard est d'autant plus remarquable que ce médicament a exercé une influence merveilleuse sur l'état général de l'enfant, sur des tumeurs situées en d'autres lieux , et sur une atrophie du bras gauche, suite d'une tumeur blanche qui avait amené l'ankylose incomplète de l'articulation humérocubitale. Voici les détails du fait.

C*** Marie, âgée de douze ans , était à l'hôpital des enfans depuis le 18 octobre 1826, lorsque le l^"" avril 1831 , je la trouvai dans l'état suivant : la partie supérieure du col est embrassée d'une apophyse mastoïde à l'autre, par une chaîne de tumeurs dures, arrondies, mobiles, indolentes, sans changement de couleur à la peau. La masse principale de l'engorgement est audessous et en arrière de l'apophyse mastoïde droite. Derrière le menton, au devant de l'os hyoïde, existe une tumeur du volume d'un petit ceuf, bosselée, sans adhérence avec la peau, faisant surtout saillie dans les mouvemens d'extension du col. Il y a de chaque côté des ouvertures fisluleuses qui fournissent du pus. Des

-i" MALADIE SCROPflCLEtSE.

cicatrices rougeâtres se voient en avant et un peu à droite du col.

Chaque aisselle est occupée par une tumeur du volume d'un gros œuf de dinde , arrondie , mobile , indolente, faisant une saillie considérable au dehors, et soulevant le bord du muscle grand pectoral. Ces tumeurs semblent formées de deux parties distinctes ; une centrale très-dure; une autre, plus extérieure, offrant beaucoup moins de densité.

Le membre supérieur gauche est atrophié d'une manière remarquable; son volume égale au plus le tiers de celui du côté opposé. La peau qui le recouvre est ridée, rugueuse; l'épiderme se présente sous la forme d'écaillés en partie détachées. Autour de l'articulation du coude existent plusieurs cicatrices blanches, enfoncées. Cette articulation est le siège d'une ankilose incomplète, le mouvement de flexion est facile, mais celui d'extension ne peut s'exécuter qu'incomplètement, de même que celui de rotation. Le petit doigt a perdu une portion de sa première phalange. La deuxième et la troisième phalanges ont triplé de grosseur et sont unies au métacarpien par une sorte de pédicule cutané , du volume d'une plume d'oie.

Autour de l'articulation huméro-cubitale droite , on observe aussi plusieurs cicatrices blanches , enfoncées, traces d'anciens ulcères.

Les premiers symptômes de la maladie scropbuleuse se sont manifestés à l'âge de cinq ans. Le petit doigt a été d'abord affecté, puis le coude. Les engorgeraens cervicaux et axillaires ont paru depuis l'entrée de la malade à l'hôpital, entrée qui date de près de cinq ans.

Il y a du sommeil , de l'appétit. Cependant cette fille «st irès-maigre , tousse habituellement, est sujette à la

diarrhée. Je la mets à l'usajje intérieur de l'eau iodée à la dose de six onces d'abord, puis de huit, de dix, et enfin de douze onces chaque jour, en deux prises égales. Les parties engorgées sont frictionnées avec la pommade de sous-iodure de potassium ; trois bains d'iode sont administrés chaque semaine ; et tous les jours on fait sur le bras gauche des lotions , des frictions avec l'eau de savon.

Sous l'influence de ces remèdes , l'état général s'améliore , la toux cesse entièrement, l'appétit augmente, et on ne voit plus survenir de diarrhée. Au bout d'un mois, il se déclare , sans cause appréciable, un érysipèle à la face et au cuir chevelu. Cet érysipèle cède à l'emploi des dclayans et des laxatifs : mais la face, auparavant uès-maigre , conserve un embonpoint que , pendant quelques jours, je pris pour de la bouffissure. Les engorgemens cervicaux disparurent promplement, les trajets fisluleux se fermèrent. Le bras atrophié prit du volume , l'épiderme devint lisse , et au mois d'août , il y avait à peine quelque différence sous le rapport de la grosseur entre ce bras et le bras droit : les mouvemens de l'articulation huméro-cubilale avaient recouvré presque toute leur étendue. Je fis emporter le petit doigt qui était plus nuisible qu'util* : l'enfant avait alors l'apparence de la plus belle santé; il ne restait de la maladie que les tumeurs axillaires. Ces tumeurs résistèrent à l'usage des frictions iodurées de toute espèce : un vésicatoire appliqué sur chacune d'elles n'eut d'autre effet que d'augmenter encore leur volume. La compression exercée pendant quinze jours n'amena aucun résultat avantageux. Des frictions avec l'onguent mercuriel, l'application d'un emplâtre de vigo cum mercurio , ne diminuèrent en rien leur volume ni leur densité ; l'usage de l'eau iodu-

•'i-^ MALADIE SCROPHtLEDSE.

rée et des bains d'iode ne fut point interrompu pendant l'emploi des remèdes locaux dont je viens de parler.

N'est-ce point une chose remarquable que l'opiniâ- Irelé de ces engorgemens chez un sujet sur lequel l'iode exerça d'ailleurs une influence si avantageuse ? En voyant le marasme disparaître , une toux habituelle cesser pour ne plus revenir , des engorgeraens cervicaux volumineux se résoudre, un bras atrophié recouvrer sa force et son volume, ne devait-on pas espérer que ces tumeurs axillaires céderaient à l'action d'un remède qui avait produit des résultats si heureux? Il n'en fut rien cependant , et il ne me parait point aisé d'en donner une explication plausible. En supposant que le centre des deux tumeurs fût formé par de la matière tuberculeuse , il resterait à concevoir pourquoi l'extérieur, qui certes n'est point tuberculeux, ainsi que le prouve sa consistance, pourquoi dis-je, l'extérieur n'a point cédé davantage que le centre. Ces tumeurs ont-elles une structure particulière, différente de celle des engorgemens scrophuleux? Toujours est-il que je n'ai pu ni en obtenir la résolution, ni en déterminer la suppuration , et qu'elles sont restées tout-à-fait slalionnaires, pendant que des symptômes très-graves de scrophules disparaissaient sous l'influence non douteuse de l'iode. Durant les six mois que celle malade fut confiée à mes soins, le traitement ioduré fut suspendu à trois reprises , et remplacé par des délayans. Deux purgalions avec le sulfate de soude ou de magnésie ont toujours précédé la reprise de l'iode.

Celte jeune fille vient de succomber à des accidens cholériques survenus sans cause appréciable , au milieu d'un état de santé générale assez satisfaisant. Depuis

TRAITEMEUT. 213

que j'ai publié l'histoire de sa maladie , elle n'avait point quitté l'hôpital. Une des tumeurs situées dans l'aisselle , celle du côté gauche s'est abcédée en partie. Plusieurs ouvertures ont donné issue à du pus séreux mélangé de matière tuberculeuse. Les trajets fistuleux allaient se terminer à une portion de la tumeur qui ne s'était pas ramollie. L'engorgement axillaire droit était resté dans le même état. Voici ce que l'examen du cadavre a permis de constater. Dans l'aisselle du côté droit se remarque une tumeur du volume d'un gros œuf de poule, molle , sans fluctuation , faisant une saillie considérable; cette tumeur pénètre au-dessous des muscles grand et petit pectoral où elle s'unit à un chapelet de ganglions lymphatiques très-développés , remonte ensuite jusque derrière la clavicule et enveloppe les vaisseaux et les nerfs axillaires; une portion de la tumeur se prolonge en avant du scapulum , et là se trouve en contact avec le muscle scapulaire. La partie la plus volumineuse de cette tumeur est formée par un kiste à parois épaisses et solides , dont la cavité est remplie d'une matière blanche molle , semblable à du plâtre mouillé que les ouvriers vont employer. Le reste de la tumeur a presque partout une consistance assez grande et se trouve formé par de la matière tuberculeuse non ramollie.

Au-dessous de l'aisselle gauche, on remarque plusieurs ouvertures tistuleuses. La peau est un peu décollée dans cette région. Il y a sous les muscles pectoraux plusieurs masses de matière tuberculeuse ramollie. Les côtes et leur périoste sont dans l'état le plus sain.

Ces détails expliquent suffisamment pourquoi l'iode est resté sans action sur les engorgeraens axillaires. L'iode est tout à fait impuissant contre la matière tu-

SULWTE SCROPaULElISE.

bcrculeuse dont jusqu'ici on n'est parvenu à obtenir la résorption par aucun moyen.

L'ouverture de ce cadavre a révélé un fait important qu'il n'est pas inutile de consifjner ici , quoique chez les enfans scrophuleux il ne soit pas aussi rare qu'on l'a prétendu : c'est l'absence de tubercules dans les principaux organes. L'examen le plus alteniif n'en a fait découvrir aucun dans les poumons : deux ganglions bronchiques seuls étaient tuberculeux. Il y avait aussi de la matière tuberculeuse dans un ganglion niésentérique. Le tube digestif, le foie , la rate, les reins, le cœur, le cerveau et ses annexes n'en ont offert aucune trace. On s'exposerait à tomber dans l'erreui", si on voulait juger de l'étal des organes intérieurs par ce que l'onToit à l'extérieur, si, par exemple, de l'existence de la matière tuberculeuse dans les ganglions lymphatiques sous-cutanés, on voulait conclure à la présence de la même matière dans les poumons , à l'incurabilité du mal , par conséquent.

Plusieurs engorgemens scrophuleux, au lieu de se terminer par résolution , se sont enflammés, ont suppuré , soit que cette marche leur ait été imprimée par l'iode, soit que le remède ait été impuissant pour la prévenir. Le fait suivant, remarquable sous d'autres rapports, en offrira un exemple.

J***, Adèle, âgée de dix-sept ans, entra 5 l'hôpital des enfans le 6 janvier 1826. Le 1" avril 1831 , elle avait au pied droit une fistule , suite de carie, touchant à sa guérison. Elle portait au côté gauche du col, derrière l'angle de la mâchoire inférieure , un engorgement glanduleux peu volumineux. L'élat général était bon ; la menstruation s'était établie depuis peu de temps : l'usage de l'iode , continué pendant six semaines, avait achevé une guérison déjà avancée, et la malade

était au moment de sortir de l'hôpital , lorsque les règles furent accidentellement supprimées. Aussitôt l'engorgement du col , qui avait à peine le volume d'une petite noisette, devint douloureux, prit de l'accroissement. Des cataplasmes émoliiens calmèrent la douleur,mais n'arrêièrentpasle gonflement. J'eus recours à des frictions iodurées, en même temps que j'employais des révulsifs sur les membres inférieurs, et sur le canal intestinal. La tumeur grossissait toujours : au bout de quinze jours , elle avait le volume d'un œuf de poule. La fluctuation devint évidente dans la moitié de son étendue : le reste conservait beaucoup de dureté. Voyant que la peau s'amincissait , prenait une couleur violacée, je fis ouvrir le foyer purulent par une simple ponction , dans l'intention de prévenir un amincissement et un décollement très-considérables de la peau, et par suite une cicatrice très-large. Je n'en obtins pas le résultat que j'espérais: une inflammation ulcéreuse s'empara des lèvres de la petite ouverture qui s'agrandit par la destruction delà peau décollée. Bientôt toute la surface engorgée fut mise à nu : cette surface présentait sur un fond grisâtre une multitude de points noirs. Toute la partie engorgée disparut comme la peau; et lorsque l'inflammation ulcéreuse eut détruit la totalité de la glande , l'ulcère se délergca et marcha rapidement vers la cicatrisation que parut accélérer le pansement avec le cérat opiacé. J'avais eu recours à ce topique pour calmer des douleurs lancinantes qui s'étaient manifestées avec l'inflammation ulcéreuse, et qui ne cessèrent qu'avec elle.

Le développement subit de la tumeur , peu de temps après la suppression des règles, ne permet guère de méconnaître l'influence de cette suppression sur la production du mal. Sans doute il faut tenir compte de

■^1" MiVLADIE SCnOPHULEUSE.

la prédisposition qui persiste long-temps encore après que les symptômes des scrophules ont été dissipés. Toujours est-il que cette cause n'est point fréquente, et qu'il arrive bien plus souvent de voir coïncider la guérison des écrouelles avec l'apparition des règles, que d'en observer le développement à la suite de leur suppression. C'est même à tort que Bordeu cite Rivière comme ayant vu des écrouelles au col , survenues à la suite d'une suspension des règles. Dans le fait dont Bordeu veut parler. Rivière dit que la malade, âgée de treize ans, était mensiruée depuis l'âge de onze ans; mais il ne parle point de suspension des règles. Quoique l'observation ait pour titre : Ttnnorstriimosus, en Ja lisant, on voit qu'il s'agit d'un kiste séreux, et non d'un engorgement scrophuleux. Les expressions de Rivière ne laissent aucun doute à cet égard : Cumque admoto caustico , dit-il, suprà escharrain facta futsset incisin scalpelli niinisterio , illicà ertipit aqua tenuis et limpidissima instar aqiiœ fonlanœ, cur iumor stalim subsedit ad planiliem parti opposilœ propemodiim œqualem , quod nobis adinirationem ppperit et ohserratione dignum censuimus Stmtles enim iumores ab aquâ productos prœtcr hydroceles et hydrocéphales a neinitie auctortim dcscriptos existimo. Observ. 76 , Centur , la.

La suppression des règles me paraît avoir été la cause du développement de la tumeur scrophuleuse que j'ai observée et dont je viens de rapporter l'histoire. L'influence d'une pareille suppression sur l'engorgement des ganglions lymphatiques a d'ailleurs été bien constatée. Kortum en ciie un exemple qu'il a observé sur une fille de vingt et quelques années, qui avait été scrophuleuse dans son enfance. J. Russel rapporte deux exemples [semblables et Fabre a vu des engorgemens glanduleux [très- nombreux survenir autour du col,

de la poitrine et sous les aisselles, à la suite du dérangement des règles, chez une fille de 19 ans. Le rélablissement de la menstruation obtenu par l'usage des pilules de Fuller, fut suivi de la résolution des engorgemens.

Celte cause toute particulière a-t-elle exercé une action quelconque sur la marche et la terminaison de la tumeur dont je viens de parler? la suppuration n'a rien quiétonne, rien que l'on n'observe fréquemment : mais la destruction de la peau et de la partie engorgée qui ne s'était pas encore ramollie ni convertie en pus, cette destruction est fort rare ; je ne l'ai vue que cette seule fois. J'ai été frappé de l'opiniâtreté de l'inflammation ulcéreuse, tant qu'il a existé quelque portion engorgée , de la suspension subite de l'inflammation aussitôt que la destruction de la glande a été opérée totalement, et de la rapidité avec laquelle la surface de l'ulcère s'est délergée, avec laquelle la cicatrisation s'est faite. Telle n'est point la marche ordinaire des engorgemens scrophuleux qui se terminent par suppuration, ainsi que j'aurai occasion de le faire voir tout à l'heure. Dans le fait qui m'occupe en ce moment, j'avais espéré que l'iode, vanté par plusieurs auteurs comme un puissant emménagogue, agirait tout à la fois sur la cause du mal et sur le mal lui-même. Au lieu du double succès sur lequel jecomptais, j'ai eu à enregistrer un double échec; car ce médicament n'a pas été plus utile pour rétablir l'écoulement menstruel , que pour déterminer la résolution de l'engorgement. La cicatrisation était complète avant que les règles eussent reparu. Je possède aujourd'hui plusieurs exemples de destruction de la peau et du reste de l'engorgement , par une inflammation ulcéreuse, sans qu'il y ait eu aucun rapport avec la menstruation. Un de ces exemples a même été observé sur un jeune garçon.

218 MALADIE SCROPHCLEUSE.

Paré recommande expressément de ne pas se hiler d'ouvrir les collections purulentes qui succèdent au ramollissement des en[;orgeracns scropliuleux. u Et si lesdites escrouelles ne peuvent èire resoulles et qu'elles tendent à suppuration, comme souvent il advient, ou usera de remèdes suppuralifs , comme, etc., etc. Or il faut que le chirurgien soit adverti qu'auparavant qu'il lace ouverture auxdites escrouelles, faut laisser à perfection maturer toute la tumeur et entièrement suppurer : autrement le reste demeurera crud et par conséquent difficile et long à guarir.» 7« livre^ Jiogo 207, 9" édit.

Le précepte donné par A. Paré repose sur une observation exacte : aussi le temps en a-t-il confirmé la bonté. Depuis , l'expérience a appris qu'un nouveau motif devait faire persister dans une pareille manière d'agir. C'est la possibilité d'obtenir la guérison des abcès scropbuleux sans opération aucune, par la résorption du pus qu'ils contiennent. Le fait suivant en est un exemple remarquable.

Une fille , âgée de quatre ans, présente un gonflement du périoste qui recouvre la partie inférieure du cubitus. Au centre de ce gonflement, on voit un ulcère avec décollement de la peau ; cet ulcère résulte de l'ouverture spontanée d'un abcès. Sur le côté interne du tarse droit existe un eslhiomène circulaire d'environ un pouce de diamètre, avec engorgement sous-jacent. Enfin on aperçoit sur le côté droit du cou une tumeur ovoïde qui présente une fluctuation manifeste. Je prescris à cette jeune fille l'usage de l'eau minérale iodée, des bains de rivière fréquens, des frictions matin et soir sur la tumeur du cou, avec de la pommade d'iodure de plomb; je recommande qu'on la mette coucher dans une chambre vaste , et qu'oa lui fasse preodre de

l'exercice en plein air, pendant toute la journée. Au bout de huit jours l'appétit est meilleur, il y a plus de gaieté : je trouve peu de changemens dans l'état du mal, si ce n'est que la tumeur cervicale paraît moins volumineuse. J'ordonne que l'on continue le même traitement. Deux jours plus tard, l'enfant a une indigestion de cerises : il survient de la fièvre qui persiste après que les vomissemens et les déjections alvines ont cessé. Le ventre demeure souple, indolent; la langue est couverte d'un enduit muqueux épais. La tumeur du col a disparu presqu'enlièrement ; elle est réduite au volume d'une petite noisette. L'engorgement sur lequel repose l'esthiomène est dissipé, la surface malade est beaucoup moins étendue, l'état du bras n'a subi aucun changement. Je fis suspendre l'usage de l'iode et des bains de rivière. Je prescrivis des délayans et la diète jusqu'à cessation de la fièvre.

La présence du pus n'était pas douteuse , la situation fious-cutanée (lu foyer ne permettait pas que l'on commît d'erreur sur ce point. Quel rapport la résorption purulente a-t-ellc avec le mouvement fébrile qui s'est prolongé après l'indigestion. En est-elle l'effet? ou bien en est-elle la cause : la fièvre a-t-elle été suscitée par la nature pour opérer l'élaboration, l'assimilation , ou l'expulsion du pus transporté dans le centre circulatoire? La solution de ces questions se lie à la connaissance des bases fondamentales de la médecine. Elle doit nécessairement varier avec chaque théorie médicale. Cependant il me semble que l'on doit être porté à adopter la dernière opinion quand on se rappelle que pendant toute espèce de mouvement fébrile, l'exhalation et l'absorption sont ordinairement nulles ou au moins très-peu actives.

On ne peut pas toujours espérer la résorption du pus

220 M\LA,DIE SCROPHnLEUSE.

des abcès scrophuleux : il est même des cas où la pean est tellement dénudée, amincie, qu'elle ne pourrait se recoller : la résorption , quand même elle aurait lieu , serait insuffisante pour amener la guérison. Il est de toute nécessité alors de faire l'ouverture du foyer purulent. Convient-il pour cela de se servir de l'instrument tranchant ou du caustique ? peut-on employer indifféremment l'un ou l'autre?

Toutes les fois que j'ai eu recours au bistouri ou à la lancette, quelle qu'ait été l'étendue de l'incision, je n'ai pu obtenir la guérison qu'après avoir excisé toute la peau qui avait été amincie et décollée. Jamais cette peau ne reprend son épaisseur, sa vitalité : elle n'est plus susceptible de se réunir aux parties sous-jacentes. L'emploi du caustique, lorsqu'il a été bien appliqué, a toujours évité une seconde opération. Pour arriver à ce résultat, il est nécessaire de détruire toute la peau amincie : le changement de couleur qu'elle a éprouvé indique les limites qu'il faut atteindre.

On emploie généralement la pierre à cautère ou la potasse à l'alcool. Ce moyen présente de nombreux inconvéniens : fréquemment son action s'étend trop loin, ou bien n'agit pas sur toutes les parties que l'on veut atteindre. L'activité du caustique varie suivant le procédé d'après lequel il a été préparé ; de là incertitude sur la quantité qu'il faut appliquer. L'escharre est souvent beaucoup plus grande , quelquefois plus petite qu'on ne le désire. On a beau cerner avec un emplâtre agglulinalif tout ce qui est à détruire , parfois il arrive qu'un coin de l'emplâtre se décolle : la potasse liquéfiée coule au loin et brûle superficiellement. Cela est surtout à craindre quand l'abcès ne repose pas sur un plan horizontal. Le point le plus déclive est brûlé profondément, tandis que le reste est à peine atteint. L'action

du caustique peut s'étendre à une profondeur trop grande et le voisinage de certaines parties ne permet pas qu'on s'y expose. La lenteur de cette action oblige d'appliquer un bandage qui s'oppose à ce qu'on puisse la suivre des yeux et la diriger. Faute de mieux on était cependant obligé d'y avoir souvent recours, et je suivais à cet égard la pratique vulgaire lorsque je lus dans la revue médicale une note du docteur Hennau sur la méthode de cautérisation par la potasse caustique , généralement employée à Vienne, dans le grand hôpital civil , pour ouvrir les abcès froids et les bubons vénériens. Voici en quoi elle consiste : Prenez chaux vive en poudre , six parties; potasse caustique des pharmacies cinq parties. Pulvérisez la potasse dans un mortier de fer, en ajoutant peu à peu la poudre de chaux. On obtient ainsi une poudre très-fine , très-sèche, d'un blanc grisâtre , que l'on conserve dans un flacon bouché à l'éraeri. Lorsque l'on veut s'en servir, on en verse quantité suffisante dans une soucoupe ou sur un morceau de verre, et l'on ajoute assez d'esprit de vin pour faire une pâle que l'on pétrit avec une spatule ou le manche d'une cuiller. On applique ensuite sur la partie que l'on veut cautériser une couche de cette pâte de deux lignes environ d'épaisseur, en ayant soin d'en circonscrire nettement les bords, afin d'obtenir une escharre à contour parfaitement régulier; car cette escharre sera exactement semblable à la couche de pâte que l'on a appliquée. Au bout de cinq à six minutes la peau est cautérisée jusqu'au tissu cellulaire, ce que l'on reconnaît à l'apparition d'une ligne grise ou brune sur les bords de la pâte. On peut dès lors enlever celle-ci. Si on voulait cautériser plus profondément , on laisserait la pâte plus long-temps. La douleur produite par cette petite upcratiou est extrêmement modérée. La séparation de

222 HALADIE SCROPHULEDSE.

l'escharre se fait comme après l'emploi de la pierre à cautère.

Je me suis empressé de mettre ce caustique en usage, et j'ai reconnu que dans tout ce qu'il en dit , M. Hennau n'a rien exagéré. II est très-facile à préparer : son action se passe sous les yeux ; la douleur qu'il détermine est en effet très-légère, et l'on détruit exactement toutes les parties sur lesquelles la pâle a été appliquée, sans que l'escharre s'étende jamais au delà. Ses avantages sont les mêmes pour l'application des cautères que pour l'ouverture des abcès. J'en fais un usage trèsfréquent à l'hôpital des enfans et partout il remplace avec avantage l'ancien procédé, qu'à mon exemple, mes collègues commencent à abandonner. Je lui ai fait éprouver une très-légère modification : je me suis assuré qu'en mettant partie égale de potasse et de chaux, l'action était la même. La formule se gravera plus facilement dans l'esprit. II n'est pas indispensable que l'alcool soit concentré: je l'ai employé à 16 degrés, et la cautérisation a été a)issi rapide. Comme on trouve partout de l'eau-de-vie à 16 degrés au moins, partout on pourra préparer la pâte. L'eau ne saurait remplacer le spiritueux : une pâte que j'ai fait préparer avec de l'eau distillée est demeurée presque sans action. J'ajouterai que la pâle préparée à l'alcool agit mal sur une surface humide. La cautérisation est beaucoup moins profonde et moins rapide. Je reviendrai bientôt sur ce point en traitant des ulcères avec décollement de la peau.

Voyons mainlenanl l'influence que l'iode a exercée sur les engorgemuns glanduleux abcédés, ulcérés. Voici l'aspect sous lequel ce symptôme de la maladie scrophuleuse s'est présenté à mon observation. Sur une tumeur plus ou moins dure , plus ou moins volumineuse, existait tantôt une ouverture étroite par où s'écoulait

line quantité de pus disproportionnée avec l'étendue de celte ouverture, tantôt une ulcération beaucoup plus large. Dans le premier cas , l'introduction d'un stylet faisait reconnaître un foyer plus ou moins vaste, reposant d'une part sur un ou plusieurs ganglions engorgés ; d'autre part , formé par la peau ordinairement très-amincie, dépouillée de tissu cellulaire, et souvent remarquable par une coloration violacée, brunâtre. Souvent il y avait sur la même tumeur plusieurs ouvertures conduisant ou dans la même cavité ou dans des cavités voisines , mais encore séparées. L'existence de plusieurs ouvertures annonce qu'il y a eu plusieurs foyers qui presque toujours finissent pas se réunir pour n'en former qu'un seul. Dans le second cas, le fond de l'ulcère était grisâtre : au delà de ses limites , la peau se voyait décollée, amincie, livide : l'étendue du mal était beaucoup plus grande qu'elle ne le paraissait. C'est au col , vers sa partie inférieure , ou bien au dessous de l'os maxillaire inférieur, derrière ses angles , sur ses branches, que ces symptômes se rencontrent le plus souvent. Je les ai observés quelquefois dans les aisselles.

J'ai administré le traitement iodé à seize malades affectés d'un ou de plusieurs engorgemens glanduleux abcédés, et huit fois seulement j'ai obtenu la guérison. Outre l'usage intérieur de l'eau iodée, outre l'emploi des bains de même nature, et des frictions avec la pommade iodurée, je faisais faire chaque jour dans les foyers purulens des injections avec une solution d'iode. Les ulcères étaient recouverts avec des plumasseaux chargés de pommade d'iodure de plomb, ou imbibés d'une solution d'iode.

Chez huit enfans, le mal avait à peine éprouvé quelque amélioration au bout de plusieurs mois de traite-

224 MALADIE SCROPnnLECSE.

ment; chezliuit autres j'aiobtenula résolutioncomplète des parties engorfjées; mais malgré Pabsence de tout engorgement, malgré des pansemens méthodiques, malgré des injections slimulanles faites dans l'inieniion d'irriter légèrement les parois du foyer, malgré la compression exercée convenablement et assez longtemps, jamais je n'ai vu la peau se recoller, quoique dans plusieurs cas elle eût conservé une épaisseur qui permettait d'espérer ce recollement. J'ai dû, pour obtenir une guérison entière, mettre à nu toute la surface ulcérée, soit en détruisant la peau avec la potasse caustique, soit en l'emportant avec l'instrument tranchant. La cicatrisation marchait alors à grands pas, et dans aucun cas, les cicatrices n'ont présenté celle épaisseur, ces inégalités si diÊForraes, et pourtant si fréquentes; stigmates non douteux d'une afifection que l'on voudrait souvent laisser ignorer.

L'examen d'un grand nombre de cicatrices scrophuleuses m'a éclairé sur le mécanisme de leur formation, sur la cause de leur dilTormité, et je crois qu'il est presque toujours possible de prévenir celte difformité. En effet, les cicatrices scrophuleuses difformes sont le plus souvent formées par plusieurs petites cicatrices superposées, accolées, ou enchâssées les unes dans les autres. En les examinant avec allenlion, tantôt on trouve une ou plusieurs brides, adhérentes par leurs extrémités, libres dans le resle de leur étendue, disposées tout-à-fait comme les colonnes charnues de la deuxième espèce que l'on voit dans les ventricules du cœur ; tantôt les brides adhérentes par leurs extrémités, le sont encore dans toute leur longueur, comme les colonnes charnues du cœur de la troisième espèce; d'autres fois on découvre une ou plusieurs cicatrices roulées sur elles-mêmes, et fortement appliquées sur

TRAITEMENT. 225 «ne cicatrice située plus profondément; quelquefois des portions saillantes, des espèces de végétations sont implantées au milieu, ou sur les côtés d'une large cicatrice. Voyons comment les choses se passent dans la formation de ces diverses cicatrices. Elles ne s'observent qu'à la suite des ulcères accompagnés d'un décollement plus ou moins considérable de la peau, et surtout à la suite des ulcères qui résultent d'engorgemens glanduleux abcédés. Avant que les collections purulentes qui se forment sur les engorgemens glanduleux ne soient ouvertes spontanément ou artificiellement, la peau qui les recouvre a éprouvé un grand amincissement, a été dépouillée de tout le tissu cellulaire qui tapisse sa face interne; souvent elle a acquis une teinte livide, violacée. La peau ainsi dénudée, amincie, altérée dans sa structure, est peu apte à la cicatrisation ; et, quoique depuis long-temps la totalité de l'engorgement ail disparu, quoique le fond du foyer soit détergé, disposé à se réunira la peau, celle réunion n'a point lieu, parce que la peau ne présente point les conditions nécessaires à son recollement. Après des efforts longtemps inutiles , la nature ne pouvant opérer la réunion des parois du foyer, détermine la cicatrisation isolée de ces parois. On voit le fond de l'ulcère se recouvrir d'une cicatrice; et au bout d'un temps plus ou moins long, la peau se cicatrise de son côté. En se rappelant le mécanisme de la formation des cicatrices, le tiraillement exercé sur les parties voisines par l'affaissement, le rapprochement des bourgeons charnus, on comprend aisément comment la peau , libre d'un côté, se resserre, se roule sur elle-même en s'appliquant fortement contre la cicatrice qui recouvre le fond de l'ulcère. Il y a dans ce cas deux cicatrices superposées. Lorsque la cicatrisation, au lieu de commencer par le fond du foyer, se

226 MALADIE SCROPHULECSE.

fait d'abord à la peau, celle-ci se roulant toujours sur elle-même, comme dans le premier cas, s'applique fortement contre la surface ulcérée. Des végétations s'élèvent autour d'elle, en dépassent le niveau , l'enchâssent définitivement lorsqu'elles viennent à se cicatriser. Les brides sont formées par des portions de peau situées entre deux ouvertures , espèce de ponts qui , ne pouvant se réunir aux parties sous-jacentes, ni se rapprocher du reste de la peau, se cicatrisent isolément, soit avant, soit après les autres points ulcérés, et souvent acquièrent beaucoup d'épaisseur en se roulant sur eux-mêmes. Les brides qui en résultent, adhérentes seulement par leurs extrémités, peuvent se trouver enchâssées dans une partie ou dans la totalité de leur longueur, au milieu d'autres cicatricœ. Lorsque la peau située entre deux ouvertures est restée adhérente aux parties sous-jacentes, ou lorsque, après en avoir été détachée, elle parvient à s'y réunir, elle forme ces brides adhérentes dans toute leur longueur, dont j'ai parlé, ces saillies plus ou moins inégaies, qui dépassent d'autant plus le niveau de la cicatrice principale, que celle-ci s'est organisée sur un ulcère plus profond.

Il existe une autre forme de cicatrices scrophuleuses. C'est celle que l'on désigne vulgairement sous le nom de couture. Le mécanisme de sa formation diffère totalement de celui que je viens d'indiquer. Les coutures dépendent de la rapidité avec laquelle les bourgeons charnus végètent chez les scrophuleux. Si on néglige de les réprimer, ils dépassent le niveau de la peau, s'élèvent à une certaine hauteur et se cicatrisent. Une couche épaisse de matière épidermique se remarque souvent à leur partie moyenne, et leur donne de la dureté. Cette forme des cicatrices n'appartient pas du festé exclusivement à la maladie scrophuleuse, on la

rencontre fréquemment à la suite des brûlures qui ont intéressé le derme proFondément. Pour la prévenir chez les scrophuleux il suffit de loucher chaque jour les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent , ou avec un caustique plus actif, le nitrate acide de mercure par exemple, lorsque le premier n'agit pas assez fortement. J'ai déjà dit que quand il s'est formé des coutures, on les fait aisément disparaître avec quelques applications de la solution désignée sous le nom d'iode caustique.

L'examen attentif des autres cicatrices scrophuleuses difformes, la connaissance de leur structure, du mécanisme de leur formation conduisent aussi à des indications importantes, soit prophylactiques, soit curatives.

On préviendra constamment la difformité de ces cicatrices en détruisant la peau décollée, soit avec l'instrument tranchant , soit avec les caustiques. Le caustique que je préfère est encore la pâte faite avec l'alcool, la chaux vive et la potasse. Mais comme cette pâte agit mal sur les surfaces humides, il faut avoir le soin avant de l'appliquer, de recouvrir tout ce qui est ulcéré, avec de la charpie et de bien essuyer la peau que l'on veut détruire.

La destruction de la peau doit être soumise à des règles, à des principes qu'il ne sera pas inutile de faire connaître. On ne doit jamais l'opérer avant que le fond du foyer ne soit disposé à se cicatriser, c'est-à-dire avant que l'engorgement glanduleux ait disparu. Ea agissant différemment, il arrive que, non-seulement la cicatrisation ne se fait pas, mais encore que la peau se décolle de nouveau à la circonférence de l'ulcère, à mesure que la résolution de l'engorgement a lieu j de telle sorte qu'on se trouve obligé de recourir à une

228 MALADIE SCKOPHtLECSE.

seconde opération, à la destruction de la peau qui s'est décollée en dernier lieu. C'est une chose remarquable que cette séparation de la peau sans qu'elle ait été soulevée par du pus, sans qu'il se soit rien amassé au dessous d'elle. Il semble qu'en pareil cas la résolution de l'engorgement s'opère par la destruction des parties.

Il n'y a pas de règle tellement absolue qu'il ne soit quelquefois avantageux de s'en écarter : c'est ainsi qu'il m'est arrivé, rarement il est vrai, de déroger au précepte que je viens d'établir : dernièrement encore j'ai fait pratiquer l'excision d'une grande étendue de peau décollée, quoiqu'il y eût encore de l'engorgement au dessous. L'opération fui faite à un garçon âgé d'environ quatorze ans, qui était à l'hôpital depuis plus de trois ans pour des ulcères scrophuleux , occupant tout le côté droit du cou depuis la partie postérieure de l'oreille jusqu'au devant du larynx. La peau était violacée, repliée sur elle-même en différens endroits, percée de plusieurs ouvertures par où s'écoulait chaque jour un pus très-abondant et très-fétide. Après avoir administré le quinquina etles anti-scorbutiques pendant deux mois, toute la peau décollée a été enlevée. Le vaste ulcère qui en est résulté a marchétrès-rapidemenl vers unecicatrisation qui est aujourd'hui très-avancée : l'engorgement a diminué. Il est possible qu'il reste deux ou trois ouvertures fistuleuses peu profondes qui exigeront plus tard une nouvelle excision : cet inconvénient serait trèsminime comparé à l'avantage obtenu par la suppression d'une suppuration nuisible par son abondance et sa fétidité. Il a fallu à peine quinze jours pour parvenir à un résultat qui, sans l'excision, se fût fait attendre des années.

Il n'est pas rare de voir les engorgemens glanduleux demeurer stationnaires, malgré l'existence de plusieurs

ulcères fîsluleux qui viennent y aboutir. La matière tuberculeuse qui en forme la base demeure à l'état cru , fortement adhérente aux parties voisines dont l'inflammation seule peut la détacher. On éprouve les plus grandes difficultés à faire naître celte inflammation. Plusieurs fois j'ai eu recours avec avantage, en pareil cas, aux irochisques de minium. Plusieurs de ces trochisques étaient enfoncés profondément dans la tumeur, à travers les ouvertures fisluleuses. Ils agissaient eu détruisant les points avec lesquels ils étaient en contact, et en développant de l'inflammation au voisinage. Aussitôt que les escharres étaient tombées, je faisais répéter l'opération. J'ai dû y revenir à plusieurs reprises, et je n'ai réussi qu'après un temps très-long.

Il ne faut pas toujours se hâter de détruire la peau décollée aussitôt que l'engorgement est dissipé. Si cette peau a conservé une certaine épaisseur, si sa couleur ne diffère point de célle des parties voisines, on doit tenter d'en obtenir le recollement; et dans ce but ou stimule, à l'aide d'injections irritantes, les surfaces ulcérées ; après quoi on les maintient en contact à l'aide d'une compression légère. Quoique l'on échoue trèssouvent dans de pareilles tentatives , on ne doit cependant pas les négliger , surtout lorsque le mal a son siège dans des endroits habituellement découverts , où par conséquent il est nécessaire d'obtenir une cicatrice qui présente le moins d'étendue possible. Lorsque, jiprès des essais convenablement dirigés pendant huit à dix jours, on ne voit survenir aucun changement favorable, il ne faut pas tarder plus long-temps. La destruction de la peau aura alors le double avantage de procurer une guérison plus rapide et une cicatrice exempte de difformité.

En effet , si l'on abandoane les choses h la nature ,

230 HAtADIE SCROPHDLECSE.

laguérison n'aura lieu qu'au bout de plusieurs mois quelquefois de plusieurs années ; el après un temps aussi considérable on verra nécessairemenl se former une cicatrice irrégulière , inégale , volumineuse , dont la vue trahira la nature de l'affeciion â laquelle elle aura succédé. Si au contraire on détruit la peau , la cicatrisation s'opérera dans l'espace de quinze jours, trois semaines, un mois au plus. La cicatrice qui se formera n'aura guère plus d'étendue que dans le premier cas, elle sera lisse, ne présentera aucune inégalité , ne différera en aucune manière de celles qui résultent d'une plaie simple avec perte de substance.

Lorsqu'on a reconnu la nécessité de détruire la peau décollée, amincie, je crois que cette destruction doit s'étendre jusqu'aux limites du décollement. On a pensé que dans certains cas de décollement, d'amincissement de la peau, il suffisait de l'inciser : on la voit alors , dit-on , revenir sur elle-même , se resserrer, prendre plus d'épaisseur el acquérir plus d'aptitude à se réunir. Dans d'autres circonstances il est nécessaire, ajoutel-on , d'en enlever une partie pour obtenir le même résultat. L'avantage d'une pareille conduite consiste à obtenir une cicatrice moins étendue. Je ne crois pas que dans les ulcères scrophuleux qui succèdent à des cngorgemens glanduleux , on doive la mettre en usage. Dans le plus grand nombre des cas elle échouera , et il faudra avoir recours à une seconde opération. S'il arrive quelquefois qu'elle soit couronnée de succès, ce ne sera qu'au bout d'un temps très-long. J'ai pratiqué fréquemment l'excision de la peau décollée ; ou j'ai fait appliquer de la potasse caustique pour en opérer la destruction. Toutes les fois que la totalité de la peau décollée n'a pas été détruite ou enlevée, j'ai dû recommencer l'opération au bout de quelque temps, et cependant

j'avais affaire à des enfans, à des sujets par conséquent chez lesquels l'activité plus grande de la circulation capillaire devait faire espérer des succès plus fréquens. Aussi ai-je acquis la conviction que l'on abrège beaucoup la durée du mal , et qu'on évite des douleurs en détruisant de prime abord toute la peau décollée. La différence dans l'étendue de la cicatrice est de bien peu de chose quand l'ulcère n'a point son siège dans des endroits où la peau , unie aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire très-serre, est peu extensible. En général, cette membrane prête si facilement chez les enfans, que l'on est tout étonné de voir qu'après des ulcères très-larges il ne reste que des cicatrices peu étendues.

Ces considérations sur les cicatrices, sur le traitement local des ulcères scrophuleux avec décollement de la peau, sont indépendantes du traitement général que l'on aura adopte : elles sont applicables à ces ulcères , quels que soient les médicamens auxquels on ait accordé la préférence. Mais il est temps de revenir à l'usage de l'iode dans les cas qui nous occupent , et de faire connaitre quelques uns des faits que j'ai observés. Le premier offrira un exemple de guérison rapide.

Malvina B***, âgée de douze ans , entre à l'hôpital des Enfans , le M avril 1 850. Cette enfant a les cheveux châtains, la lèvre supérieure très-grosse , le nez tuméfié; la membrane pituilaire enllammée sécrète un mucus qui se dessèche cl forme des croûtes par lesquelles les narines sont obstruées , ce qui occasionne du nasillement et rend difficile le passage de l'air. Le l*»" avril 1831, B*** présente une tumeur considérable à l'angle droit de la mâchoire inférieure. La peau qui la recouvre a une couleur violacée, est manifestement

232 MALADIE SCROPHCLEUSE.

amincie, percée dans le point le plus saillant d'une ouverture qui conduit dans un foyer assez étendu.

Celle tumeur a commencé à paraître il y a environ trois ans. Elle est restée indolente jusqu'au mois de mars 18-31. Il est survenu à celle époque un érysipèle à la face, qui a déterminé la fonte purulente de l'enfçorgemenl. L'abcès s'ouvrit spontanément, l'ouverture s'agrandit, et il se forma en peu de temps un vaste ulcère à surface fongueuse , à bords décollés, reposant sur une base large , dure, engorgée. La suppuration ne s'était établie que dans le centre el à la superficie de la tumeur. Bientôt un nouvel abcès se forma, s'ouvrit , un nouvel ulcère parut sur la joue au-dessus et en avant du premier. Cet ulcère, dont les bords étaient décollés, reposait comme l'autre sur un engorgement considérable et très-dur.

La malade était atteinte de diarrhée. Je m'occupai d'abord de combattre cet accident , qui , dans l'espace de quelques jours, disparut à l'aide du régime, d'une décoction de riz édulcorée avec le sirop de coings et d'un julep gomraeux dans lequel je faisais ajouter une demi-once de sirop de pavots blancs.

Le 12 mai, l'état des voies digestives étant aussi satisfaisant que possible, j'essayai decomballre la maladie scrophuleuse par la liqueur de Kœcblin (solulion de muriale de cuivre ammoniacal). Mais au bout de six jours je fus obligé de suspendre l'usage de ce remède. Des nausées, des vomissemens , des élourdissemens , de la céphalalgie, et bientôt après des coliques , de la diarrhée, de la douleur dans les régions épigastrique et lombaire droite, avec soif vive, rougeur el sécheresse de la langue, ne laissèrent aucun doute sur l'existence d'une gastro-entérite. Cette phlegmasie céda promptement à une application de six sangsues sur l'épigastrc, à l'em-

TRAITEMENT. -^a»»

ploi de cataplasmes et de laveraens émolliens, à l'usage de boissons délayantes secondées par une diète sévère. Le 2G, la malade était convalescente. Ce ne fut cependant que le 13 juin queje crus devoir recommencer un traitement anti-scrophuleux, et cette fois j'accordai la préférence à l'iode. Je commençai par administrer en deux fois quatre onces d'eau iodée que je portai graduellement à la dose de douze onces chaque jour. Les ulcères furent pansés avec un plumasseau couvert de la pommade d'iodure de plomb , et de temps à autre je fis toucher leur surface avec la solution caustique d'iode. Trois bains d'iode furent donnés chaque semaine. Sous l'influence de ces moyens , les engorgemens diminuèrent rapidement de volume , les ulcères fournirent une suppuration moins abondante. Le 23 juillet, le mal me paraissant slationnaire , je suspendis l'administration des préparations iodées. La malade fut mise à l'usage d'une tisane de chiendent et de réglisse , prit tous les jours plusieurs tasses de bouillon aux herbes , fut purgée deux fois avec le sulfate de soude. Le 24 août , après un mois d'interruption , elle recommença l'usage de l'iode qui fut administré comme la première fois. Le 10 septembre, il ne restait plus aucune trace d'engorgement. J'emportai avec des ciseaux courbes sur le plat, les bords décollés des ulcères ; dès ce moment , la cicatrisation se fit rapidement. La peau s'avançait de toutes parts pour recouvrir les vastes ulcères que l'excision avait mis à découvert. Les cicatrices furent peuélcndues, lisses, sans inégalité aucune, ne ressemblant en rien aux cicatrices scrophuleuses dont j'ai parlé. Le 18 septembre, je cessai une seconde fois l'administration de l'iode pour recourir de nouveau aux dclayans et aux purgatifs. Le l^"" octobre , la guérisoo était complète. La lèvre supérieure avait beaucoup

284 HALADIB SCROPHUIEIISE.

perdu de son volume, Je nez avait cessé de se remplir de croules, le nasillement avait disparu, et la respiration se faisait librement par les fosses nasales.

Cette observation fournil matière à plusieurs réflexions. L'existence de la maladie daiait de iroisans au moment de l'enirée de celle jeune fille à l'hôpital, et pendant la première année de séjour, son état , loin de s'améliorer , avait empiré. Ce fut à la fin de cette année que la tumeur première s'abcéda; vers la même époque une seconde tumeur parut, se termina également par suppuration. Il y eut alors deux larges ulcères. Je ne m'arrêterai point ici aux accidens occasionnés par la liqueur de Kœchlin; j'y reviendrai dansun autre chapitre. Je ferai remarquer que , malgré le peu de temps depuis lequel l'inflammation de l'estomac et des intestins se trouvait guérie , l'iode fut supporté sans aucun accident. L'influence salutaire de ce remède a été manifeste : à partir du moment où il a été mis en usage, la résolution des parties engorgées s'est opérée avec une rapidité étonnante. Tous les deux jours, je pouvais constater de la diminution. L'insuccès complet des diiférens moyens qui avaient été employés jusque-là prouve , ce me semble, qu'il n'y a pas eu simple coïncidence, coïncidence fortuile entre l'administration du remède et laguérison du mal, mais bien action de l'un sur l'autre. L'influence de l'excision de la peau n'a pas été moins manifeste sur la rapidité de la guérison et la régularité des cicatrices; celles-ci n'ont commencé à se former qu'après que la peau décollée eût été enlevée complètement.

Les bons effets du traitement par l'iode n'ont pas été moins évidens chez la malade qui fait le sujet de l'observation suivante.

Louise G*** , âgée de sept ans, entre à l'hôpital le 14 avril 1831. Celle jeune fille a les cheveux blonds,

les yeux bleus , la peau ircs-fine, le teint très-pale ; elle porte en arrière cl au dessous Je l'aDgle droit de la mâchoire inférieure un ulcère large , irrégulier, qui fournil une suppuration abondante. Les bords en sont rouges et décollés. Cet ulcère repose sur un engorgement considérable, sur une induration qui paraît avoir son siège plutôt dans le tissu cellulaire que dans un ganglion lymphatique. L'induration s'étend à la peau voisine. Il y a en divers endroits du corps des cicatrices résultant d'ulcères scrophuleux guéris depuis long-temps.

Le 2S avril , la malade , après avoir été purgée, fut mise à l'usage des inspirations de vapeurs d'iode. Ces fumigations administrées deux fois par jour, unedemiheure chaque fois, à la température de 43 à 50'^, n'irritent point, ne font pas tousser, n'élèvent pas la température de la peau ; mais aussi elles n'exercent sur la maladie aucune influence appréciable. Le 11 mai, on commence à faire sous la peau décollée des injections avec "une solution d'iode; on continue les injections pendant quinze jours ; l'ulcère reste dans le même état. Le ï" juin, je fais suspendre les fumigations; le 4, jadminislre un purgatif, et le 7 , je prescris l'eau iodée pour boisson , à la dose de deux onces que je portai graduellement à huit onces. Trois bains d'iode sont donnés chaque semaine ; l'ulcère est panse avec la pommade d'iodure de plomb. L'engorgement ne tarde pas à diminuer, à disparaître. Je fais alors loucher h plusieurs reprises , et à deux jours d'intervalle , la surface ulcérée avec l'iode caustique; n'obtenant aucun avantage de cette cautérisation , je me décide à exciser toute la peau décollée; alors commence la cicatrisation du vaste ulcère que j'ai mis à découvert. Le 24 août, celle cicatrisation touche à sa fin; le 12 sep-

236 MALADIE SCBOPHCLEISE.

tembre, elle est complète, et la malade sort le 18 parfaitement guérie. La cicatrice est peu étendue , trèsraince, très-lisse, ne ressemblant aucunement aux cicatrices scrophulcuses. Pendant le mois d'août, j'ai joint à l'usage de l'iode celui du vin de quinquina, dont la malade prenait une once chaque matin. C'est comme tonique que j'ai administré ce médicament, et dans le but de remédier à la mollesse des chairs , à la pâleur de la peau. Déjà la maladie avait éprouvé une grande amélioration lorsqu'on en commença l'usage, et je ne pense pas que l'on puisse raisonnablement lui attribuer les honneurs d'une guérison à laquelle il n'a eu , je crois, que peu de part.

L'action favorable de l'iode ne me paraît pas douteuse dans ce fait. Il suffit, pour en être convaincu, de se rappeler, d'une part, que durant les six premières semaines du séjour à l'hôpital , malgré les fumigations d'iode, le mal n'a éprouvé aucun changement; il est resté stalionnaire ; d'autre part, qu'aussitôt après l'administration de l'eau minérale et des bains .iodés , des progrès rapides ont eu lieu vers la guérison.

Les avantages de l'excision de la peau sont manifestes ici. Je n'ai pu obtenir le recollement des parties, malgré les moyens rationnels mis eu usage pendant long-temps, malgré les injections irritantes faites avec une solution d''iode, malgré des cautérisations répétées. Les surfaces ulcérées étaient cependant toujours en contact. Il est hors de doute que, sans l'excision de la peau , la guérison eût été beaucoup plus longue à obtenir. La cicatrice est beaucoup moins grande qu'on n'eût pu le croire en voyant l'étendue de la peau qui a été enlevée. Cependant il n'y a pas de tension, de tiraillement dans les parties voisines; les mouvemens de la mâchoire ne sont géoés en aucune manière, et rien

dans l'aspect de lacicalrice n'annonce qu'elle ait succédé à un ulcère scrophuieux; elle est en tout semblable à celle qui se forme à la suite d'une plaie avec perle de substance.

A ces deux exemples de guérison je vais en joindre un troisième , dans lequel l'action salutaire de l'iode me paraît encore plus remarquable.

Angélique R****, âgée de quatorze ans et demi , était à l'hôpital depuis le 28 décembre 1829 , lorsque , le 1" avril 1831, elle fut soumise à mon observation. Elle présente un engorgement énorme de tout le col , qui est dur ^ tendu, couvert de vastes ulcères par lesquels se sont faites plusieurs hémorrhagies en nappe ; ces ulcères fournissent une suppuration abondante; ils sont séparés à l'extérieur par des portions de peau rouge, violacée, décollée, amincie. A peine y a-t-il sur toutes les parties antérieure et latérale depuis le thorax jusqu'à la lête quelque peu de peau blanche non altérée. Derrière les angles de la mâchoire , l'engorgement fait une plus grande saillie; il y a à droite et en arrière deux trajets fistuleux qui fournissent un pus mêlé de grumeaux tuberculeux. La dureté et la tension sont telles partout qu'on ne distingue aucune glande ; la tète comme encaissée dans le col, est presque entièrement immobile, de telle sorte que la malade ne peut la tourner d'aucun côté , et pour regarder à droite ou à gauche , elle est obligée de diriger vers ces points la totalité du corps.

Il y a sur l'œil gauche , au devant de la pupille , une taie très-large, très-épaisse , d'un blanc laiteux qui intercepte complètement le passage de la lumière.

L'état général de la malade est assez satisfaisant. L'origine de l'affection strumeuse remonte à l'âge de sept ans. 11 y a trois ans seulement qu'il se développa

238 MALADIE SCROPnCLEUSE.

autour du col une multitude de tumeurs qui , petit à petit, se sont réunies ; et qu'une ophihalmie intenseamena l'opacité de l'œil yauche. Les ulcères existent depuis deux ans, et se sont toujours étendus maijjré les soins qui ont été donnés ; ils sont aujourd'hui plus nombreux et plus larges qu'à l'époque de l'admission à l'hôpital. Cette malade a un frère scrophuleux; elle a plusieurs autres frères et sœurs qui jouissent d'une bonne sauté. Je ne puis obtenir sur la cause du mal aucun renseignement.

Après quelques jours d'observation, l'eau et les bains iodés, les lotions et les injections avec une solution d'iode furent prescrites et administrées avec la plus grande régularité. La dose de l'eau iodée fut portée graduellement jusqu'à douze onces par jour, ce qui représentait un grain et demi d'iode et trois grains d'iodure de potassium. Je ne tardai pas à observer de l'amélioration, et la malade s'en aperçut elle-même bientôt par la facilité qu'elle eut d'imprimer de légers mouveraens à la tète , et par la diminution de la suppuration. A mesure que l'engorgement diminuait, on découvrait sous les angles et le bord inférieur de la mâchoire, le long du trajet des vaisseaux du col, des glandes arrondies , plus ou moins volumineuses , et qui devenaient de plus en plus mobiles en perdant de leur grosseur. Lorsque les ulcères fournirent un pus de bonne nature , que l'engorgement des parties sur lesquelles ils reposaient fut entièrement dissipé , j'emportai avec les ciseaux une grande étendue de peau décollée, amincie, brunâtre. Je pratiquai d'abord cette excision au côté droit et à la partie antérieure inférieure du col. Je fis panser avec de la charpie trempée dans une solution d'iode , les surfaces ulcérées que j'avais mises à découvert. Les bords sejjrapprflcbèrent ra-

pidement, et bientôt il se forma une cicatrice solide, lisse , unie. La même opération pratiquée sur le côté gauche fut suivie du même résultat. Le octobre, la cicatrisation est à peu près terminée partout. Il reste seulement à droite et en arrière une ouverture fistuleuse par où il s'échappe encore de temps à aulre des grumeaux de matière tuberculeuse. On sent sous les angles de la mâchoire quelques glandes arrondies , dures; mais tout le col, qui était dur, tendu, raide, est souple, mou; les mouvemens de la téte sont devenus libres. D'après la grande étendue de peau que j'ai enlevée , je devais m'allendre à avoir des cicatrices tendues, tiraillant les parties voisines. Les craintes que j'avais conçues à cet égard ne se sont pas réalisées , ce qui tient sans doute à la grande laxité de la peau du col et à la distension considérable que cette peau avait éprouvée pendant long-temps. Aussi était-ce une chose remarquable que de voir en même temps l'engorgement diminuer, la cicatrisation se faire, et la souplesse reparaître dans des parties naguère si engorgées et si raides.

Je n'ai pas vu de malade chez laquelle l'influence avantageuse du traitement ait été plus manifeste que dans ce cas. La description que j'ai faite du mal ne donne qu'une faible idée de l'élat affreux dans lequel se trouvait le col; si l'on se rappelle que l'engorgement glanduleux a commencé en 1828; que les ulcères se sont établis en 1829; que depuis celte époque la maladie a toujours été en s'aggravant malgré les moyens qu'on lui a opposés; si l'on remarque qu'à partir du moment où l'iode fut administré, un mieux sensible se manifesta, et continua de telle sorte que la guérison était fort avancée au \" octobre, on ne pourra méconnaître l'action salutaire du remède. Les glandes que l'on découvrait à mesure que le col perdait de son volume n'é-

240 MALADIE SCROPnCLEUSE.

taient point nonvellemenl engorgées ; existantes depuis long-temps , mais ensevelies au milieu du tissu cellulaire malade, elles devenaient reconnaissables au toucher , à mesure que ce tissu reprenait son état normal. Loin d'être liée à de nouveaux progrès du mal , leur apparition était au contraire un indice d'amélioration. Cette apparition se conçoit aisément quand on se rappelle que la résolution des glandes engorgées est beaucoup moins rapide que celle du tissu cellulaire.

L'excision de la peau a été d'une utilité incontestable pour hâter la cicatrisation des ulcères, et pour procurer des cicatrices unies, lisses, d'une étendue proportionnellement peu considérable. Tout en reconnaissant la part que cette opération a eue à la guérison , il faut bien se garder de ne pas tenir compte des changemens avantageux obtenus auparavant, des dispositions favorables dans lesquelles les parties avaient été mises. Le rôle de l'excision n'a été que secondaire : elle a rendu plus prompte une guérison que seule elle eût été incapable de procurer. On conçoit très-bien au contraire que la guérison eût pu avoir lieu par l'usage seul du traitement général , à cela près que les cicatrices eussent été irrégulières , épaisses, difformes. Déjà, en effet, la peau que j'ai excisée était cicatrisée en plusieurs endroits au dessus de surfaces en suppuration , avec lesquelles son recollement était, par conséquent, devenu impossible.

En traitant des engorgemens scrophuleux sans ulcération , j'ai fait remarquer que quelquefois on ne parvient pas à en obtenir la resolution complète; que fréquemment il reste un noyau plus ou moins volumineux qui résiste opiniâtréraeni et au temps et à tous les remèdes que l'on met en usage. Lorsque l'engorgement a suppuré, il disparait au contraire presque toujours en-

TRAITEMETÏT. 241

ticrement. Celle différence dans le résultat me paraît dépendre de ce que dans le premier cas il y a au centre de l'engorgement un dépôt de matière tuberculeuse qui, n'étant point susceptible d'être résorbée, demeure au milieu des parties , s'entoure d'un kyste à l'instar de certains corps étrangers que l'on a vu séjourner pendant longues années sans donner lieu à aucun accident, tandis que dans le second cas, s'il exislnil de la matière tuberculeuse dans la glande engorgée, cette matière a été entraînée au dehors par la suppuration , el rien ne s'est opposé à la résolution complète de l'engorgement.

Celte jeune fille est morte l'année suivante de la phthisie pulmonaire. L'énorme quantité de matière tuberculeuse qui s'était amassée autour du col annonçait assez la présence d'une pareille matière dans les poumons pour que l'on dût craindre l'issue qu'a eue la maladie. La suppuration est parvenue à entraîner tout ce qui se trouvait dans les ganglions lymphatiques du col : mais lorsqu'un travail semblable s'est établi autour des tubercules pulmonaires, la malade a dû succomber à l'altération , à la résorption du pus et au trouble apporté dans une l'onction aussi importante que la respiration. Est-il permis de croire que la guérison des ulcères cervicaux a exercé quelque influence sur l'apparition delà phthisie pulmonaire? La cause de celte phthisie existait auparavant. Tout au plus serait-il raisonnable d'admettre qu'elle en a hâté le développement.

.l'ai observé une forme parliculière , et que je crois fort rare, de la maladie scrophuleuse : c'est une véritable diathèse purulente se manifestant par l'apparition successive d'un grand nombre d'abcès sous-cutanés , sans engorgement ou inflammation préalables. .le ne possède qu'un seul fait de ce genre. Il doit trouver na-

242 MALADIE SCUOPHDLEUSE.

lurellement place à la suite des abcès glanduleux; le voici :

Joséphine C***, âgée de quatorze ans, fut admise à l'hôpital le 29 octobre 1830. Elle était malade depuis environ six mois. Sa maladie consistait dans le développement subit de tumeurs molles , fluctuantes, qui s'enflammaient, s'ouvraient spontanément, el laissaient couler un pus de bonne qualité. L'ouverture de ces tumeurs était suivie de la destruction d'une partie de la peau et d'ulcères superficiels. Le !<"•■ avril 1851 , il s'était formé environ quinze de ces ulcères; plusieurs d'entre eux étaient guéris et remplacés par des cicatrices rouges , irrcgulières. Plusieurs autres étaient encore en pleine suppuration. Voici le détail des lésions que l'on observait. La partie supérieure du col est entourée de rougeurs et d'ulcérations peu profondes. Au dessous de l'oreille gauche, on voit une tumeur molle, fluctuante , rouge , de la grosseur d'une noix. 11 y en a une autre du même volume , sans rougeur , plus arrondie et plus saillante, derrière l'apophyse masloïde droite. On trouve dans le creux de l'aisselle droite une fistule cutanée , et au dessous de cette fistule une cicatrice blanche; deux cicatrices rouges, dures, engorgées sur la fesse gauche , une semblable sur la fesse droite. Il y a dans les aines deux ulcères qui suivent la direction du pli de ces régions; les bords de ces ulcères sont rouges, décollés; la peau qui les forme est amincie ; plusieurs ganglions lymphatiques voisins sont gonflés. Les membres offrent aussi plusieurs cicatrices rougeâtres qui , comme la première, ont succédé à des ulcères formés par l'ouverture spontanée de tumeurs purulentes.

La malade a de l'embonpoint, beaucoup d'appétit , du sommeil; la santé générale n'est pas dérangée. Du

TKAITEMENT.

1er janvier au l^' avril elle a fait usage, sans aucun avantage apparent, d'une infusion de houblon, du vin anliscorbuiiqiie à la dose de deux onces chaque jour, et de bains sulfureux. Le 12 avril , je remplace par le charbon animal le traitement suivi jusque-là. Au bout d'un mois il n'était survenu aucun changement favorable dans l'état de la malade; deux nouveaux abcès avaient paru au col. Alors je joignis à l'administration du charbon celle de l'eau iodée et des bains d'iode. Au mois de juin , je renonçai entièrement au charbon animal, et l'eau iodée fut portée à la dose de douze onces chaque jour. Le 20 juillet, les ulcères inguinaux et axillaires étaient fermés; toutes les cicatrices avaient perdu de leur épaisseur , de leur dureté, de leur rougeur; elles devenaient blanches ; il ne restait que deux ulcères au col, suite de l'ouverture des deux derniers abcès. Je suspendis l'usage des préparations iodées; la malade but tous les jours une pinte de bouillon aux herbes , fut purgée le 25 et le 29 avec une once de sulfate de soude chaque fois. Le l"""" août , je fis détruire avec la potasse caustique les bords décollés des ulcères , et j'administrai de nouveau l'iode. Le 16 août, la cicatrisation était complète. Il survint à celte époque de la céphalalgie, de la fièvre, du brisement dans les memr bres, avec constipation et perle d'appétit. La diète, le séjour au lit, des boissons délayantes, un pédiluve synapisé chaque jour, et l'application de douze sangsues aux cuisses rétablirent la santé en quatre jours , et la malade sortit guérie dans les derniers jours du mois d'août.

Le tissu cellulaire fut seul affecté chez cette enfant, et il le fut spécialement dans les lieux où se forment ordinairement les engorgemens scrophuleux, où l'on rencontre beaucoup de ganglions lymphatiques. Malgré

244 MALADIE SCROPnULECSE.

le voisinage , ces ganglions restèrent intacts : bizarrerie inexplicable. La malade couchait depuis quelque temps dans un endroit humide et fort obscur , lorsque l'affection strumeuse se développa , et c'est ce qui paraît en avoir été la cause. Cependant malgré des circonstances hygiéniques toutes différentes à l'hôpital, malgré le séjour dans un lieu très-sec, Irès-éclairé , les progrès du mal ne furent point arrêtés. A mesure qu'un idcère se cicatrisait , un nouvel abcès se formait , et à l'ouverture de cet abcès succédait un nouvel ulcère.

L'usage des amers, des anti-scorbutiques , des bains sulfureux, du charbon animal, parut tout-à-fait sans influence sur leur développement, et il ne cessa de s'en former que quand l'iode fut administré. Non seulement cette cessation eut lieu , mais encore les ulcères existant se fermèrent avec promptitude; les cicatrices, qui depuis long-temps restaient engorgées , dures , d'un rouge foncé, changèrent de caractère, devinrent moins épaisses, se décolorèrent et acquirent plus de solidité. Il me paraît difficile de ne voir dans la succession de ces phénomènes qu'une coïncidence entre la terminaison naturelle, spontanée de la maladie et l'administration des préparations iodées. La chose n'est certainement pas impossible, et il serait permis de conserver du doute, si l'on ne possédait point beaucoup de cas analogues dans lesquels l'influence avantageuse de l'iode ne saurait être contestée. Je crois qu'ici ce remède a été d'un grand secours et pour procurer la guérison du mal existant, et pour prévenir le développement de nouveaux abcès.

.T'ai observé dans la division des garçons deux exemples pareils de diathèse purulente. Le nombre des abcès a été moins considérable , et l'iode a amené la guérison plus promplemenl. Le pus a été résorbé dans plusieurs

de ces abcès, notamment dans l'un d'eux, très-volumineux, qui se trouvait placé à la partie postérieure et supérieure du col, derrière l'oreille. On trouve dans le traité de chirurgie de Delamotle deux exemples curieux de diathèse purulente. La comparaison de ces faits avec ceux dont je viens de parler est bien propre à faire ressortir tous les avantages de l'iode en pareil cas.

EKGORGEIMEIVS DU PÉRIOSTE.

Celte affection n'est pas très-rare ; je l'ai rencontrée à la jambe sur le tibia , au tarse, au métacarpe et plus souvent à l'avant-bras. Dans deux cas de périostose du cubitus, un abcès formé sur l'engorgement, s'est ouvert spontanément ; j'ai obtenu une guérison complète : en voici un exemple.

Viclorine B***, âgée de six ans, est admise à l'hôpital le 5 mai 1851 . Elle porte à la partie postérieure et supérieure de l'avant-bras droit une tumeur volumineuse , fluctuante , avec engorgement des parties molles voisines. La peau qui recouvre cette tumeur est d'un rouge violacé, excepté dans le point le plus saillant où la rougeur est plus vive. La (luclualion est aussi plus sensible en cet endroit, en raison de l'amincissement qu'a subi la peau. Il y a peu de douleurs. 11 existe à la partie antérieure, inférieure et interne du bras du même côté une autre tumeur du volume d'une noix, adhérente aux parties environnantes, ulcérée dans le lieu le plus élevé.

Cette malade fut mise à l'usage inlérieur d'une solution d'hydriodate d'ammoniaque, que je dus bientôt discontinuer; je la remplaçai par une solution d'hydriodate de fer. Des cataplasmes émolliens furent appliqués chaque jour sur la tumeur de l'avant-bras. Bientôt cette tumeur s'ouvrit spontanément et laissa écouler beau-

246 MALADIE SCKOPHCLECSE. '

coup de pus. On reconnut alors manifeslement un gonflement considérable du périoste qui enveloppe le cubitus. Cet os n'était point dénudé ; un stylet introduit à diverses reprises et promené dans toute l'étendue du foyer, rencontrait partout des parties molles. Il continua à se faire par l'ouverture un écoulement purulent. On pratiqua tous les matins sur les parties engorgées des frictions avec la pommade d'iodure de potassium , puis avec celle d'iodure de plomb. Petit à petit, le gonflement diminua, la suppuration devint moins abondante , la peau perdit sa couleur violacée, se réunit aux parties sous-jacentes. Des bains d'iode , des injections dans le foyer purulent avec une solution iodurée, achevèrent la guérison. Le 12 juillet l'hydriodate de fer venant à manquer à la pharmacie de l'hôpital, je le remplaçai par l'eau minérale iodée; à peine existait-il encore un léger suintement par l'ouverlurepresque entièrement fermée de l'abcès. La tumeur située au bras avait complètement disparu , l'ulcération qu'on y remarquait était cicatrisée, lorsque vers la fin de juillet , une double ophihalmie se manifesta. Cette inflammation fut traitée par les révulsifs et les astringens. Le 12 août , la guérison étant complète, la malade fut renvoyée. Son séjour à l'hôpital avait été de trois mois et huit jours. Le traitement ioduré fut suspendu deux fois, et chaque interruption dura quinze jours, pendant lesquels je fis faire usage des délayans, et j'administrai deux purgatifs.

L'affection strumeuse était bornée au périoste; ce fait, déjà annoncé par les explorations répétées à l'aide d'un stylet, tire un dernier degré d'évidence de la rapidité avec laquelle le gonflement disparut et du peu de temps nécessaire au retour des parties à leur état normal. Le tissu osseux ne participait en aucune manière à la maladie. Il me paraît probable que l'inflammation chro-

nique du périoste , en se propageant au tissu cellulaire environnant, aura été la cause de la formation de l'abcès. La manière dont la guérison a eu lieu diffère beaucoup, comme on le voit, de ce qui se passe à la suite des abcès glanduleux. Comme dans ces derniers, la peau était amincie, de couleur violacée, et cependant son recollement s'est opéré. La nature dissemblable des tissus malades me semble être la cause de cette différence.

Pendant que Victoire C*** était traitée dans l'hôpital, j'administrais des préparations iodurées h une autre fille du même âge, qui s'était présentée à la consultation, avec une tumeur en tout semblable à celle dont je viens de parler, si ce n'est qu'elle avait son siège au bras gauche : le périoste qui recouvre le cubitus était gonflé, sans que cet os participât aucunement à la maladie. En même temps que je faisais prendre, malin et soir, de l'eau minérale iodée, on pratiquait des frictions locales avec la pommade d'iodure de potassium d'abord, puis avec celle d'iodure de plomb. L'abcès s'ouvrit spontanément, et quand le gonflement fut presqu'entièrement dissipé , des injections d'eau iodée dans le foyer favorisèrent le recollement de la peau, qui s'opéra rapidement , malgré l'assertion de deux confrères qui , à la simple inspection, avaient affirmé que le cubitus était carié. Le stylet ne m'avait fait reconnaître rien de semblable, quoique j'eusse exploré le mal avec beaucoup de soin. Outre le gonflement du périoste et la tumeur purulente, on voyait disséminés sur la partie inférieure du tronc et sur les membres pelviens douze ou quinze ulcères cutanés qui se cicatrisèrent très-bien. La durée du traitement ne fut guère plus longue que dans le cas précédent, quoique l'on n'eût pas fait usage de bains iodés.

A peine cette jeune fille fût-elle guérie, que l'on aban-

248 MAIADIE SCROPHHIEUSE.

donna les soins hygiéniques que j'avais recommandés : au lieu de la faire rester à l'air libre pendant tout le jour, on l'envoya dans une école où les enfans, beaucoup trop nombreux pour l'étendue de la classe, étaient entassés l'un contre l'autre. Au bout d'un an, il se forma un nouvel abcès dans le voisinage du lieu où le premier avait son siège : un peu plus tard un autre abcès s'ouvrit à la partie inférieure de la jambe, occasionné par la carie du calcanéum. Il fallut recommencer un nouveau traitement qui ne fut pas suivi avec la même exactitude que le premier : aussi la guérison n'est-elle pas encore achevée. La récidive du mal n'a rien qui doive surprendre ; elle aura lieu toutes les fois que la cause se fera de nouveau sentir : le retour de celle-ci ramène nécessairement , inévitablement le développement de l'autre.

J'ai eu à l'hôpital un autre exemple dégonflement du périoste , sans dénudation de l'os. Cette fois la maladie avait son siège aux deuxième et troisième os du métacarpe gauche. Je vais en rapporter les principales circonstances.

Victorine D***, âgée de douze ans et demi , est admise dans mes salles le 11 avril 1831. Elle a les cheveux noirs, la peau blanche, le teint pâle, la lèvre supérieure tuméfiée ; cette malade est habituellement encbilïrence; le mucus nasal, qui est abondamment sécrété, se dessèche et forme des croûtes. On voit autour du col plusieurs cicatrices rouges. La face dorsale du métacarpe gauche présente au devant des deuxième et troisième os métacarpiens une tuméfaction très-marquée : au centre de cette tuméfaction existent deux ouvertures fisluleuses qui conduisent dans un foyer d'environ un pouce de diamètre. La peau est amincie , d'un rouge livide ; il y a du gonflement dans les parties voisjnes : les doigts

index, médius et annulaire sont étendus, raides , et ne peuvent être complètement fléchis. Les os du métacarpe paraissent malades, et cependant l'introduction d'un stylet dans les ouvertures fisluleuses n'indique de dénudation dans aucun point. L'affection de la main existe depuis trois ans : un abcès qui s'était formé et ouvert spontanément, avait été guéri , lorsqu'un nouvel abcès amena le décollement de la peau et les deux ouvertures fistuleuses que j'ai mentionnées.

Cette malade fut soumise à l'usage des fumigations d'iode jusqu'au 10 juin. Aucune amélioration ne se faisant remarquer dans son état, j'administrai l'eau minérale iodée, d'abord à la dose de six onces, que j'augmentai graduellement jusqu'à huit, dix et douze onces. Je fis faire en même temps des frictions sur les parties engorgées avec la pommade d'iodure de plomb, et des injections dans le foyer avec une solution d'iode : je joignis à ces moyens l'usage intérieur d'une infusion de sassafras. Le gonflement ne tarda pas à diminuer : les mouvemens des doigts indicateur êt annulaire devinrent plus libres, plus faciles, tandis que le médius se fléchissait. Le 6 juillet je suspendis l'usage des préparations iodurées et je fis prendre un purgatif le 8. Le 15, le traitement spécifique fut repris; j'y joignis l'emploi des bains d'iode. Je détruisis avec la potasse caustique toute la peau décollée. Le 20 août , nouvelle suspension de l'iode, administration de boissons délayantes et successivement de deux purgatifs. A celle époque, il n'existait plus de gonflement, la cicatrisation était très-avancée. Je fis maintenir étendu sur une attelle de carton, le doigt médius qui restait constamment fléchi par suite de la destruction de son tendon extenseur. Ce soin eut pour premier avantage de permettre la formation plus rapide de la cicatrice : d'un autre

230 MAI-AIHE SCROPHDLEtlSE,

côté, celle-ci présenlani moins d'étendue, par suite du rapprochement plus facile de la peau, suppléa en quelque sorte au tendon détruit, et le doigt, au lieu d'être constamment fléchi, demeura étendu, tout en conservant la faculté de se fléchir sous l'influence de la volonté. Le 14 septembre, Victorine D*** sortit entièrement guérie.

L'efficacité de l'iode n'est pas douteuse dans ce cas : si pendant un séjour de près de deux mois à l'hôpital , il ne survint aucune amélioration malgré l'usage régulier des fumigations d'iode , cela ne prouve que contre le mode d'administration du remède; car à partir du moment où il fut employé en boisson et en friction, on vit le mal marcher rapidement vers la guérison. La promptitude avec laquelle celle-ci s'est dès-lors opérée ne permet point de penser que les os du métacarpe aient été affectés. Le périoste seul était gonflé, comme dans les deux cas précédens. Ici le recollement de la peau n'a pu être obtenu, ce qui me paraît tenir au peu de tissu cellulaire qui existe sur le dos de la main et peut-être aussi au déplacement fréquent résultant des mouvemens des doigts. Je ferai remarquer que celte circonstance , qui eut pu être fâcheuse en d'autres endroits, a été manifestement utile sur le dos de la main. Si le recollement de la peau se fût opéré, la cicatrice n'eût pu servir à maintenir le doigt du milieu dans l'extension, et il n'était point du tout- indifférent d'obtenir ce résultat.

Il me reste à donner l'explication de la différence observée dans les mouvemens des doigts à mesure que la guérison avançait. On se rappelle qu'au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, les doigts index, médius et annulaire étaient raides, étendus, ne pouvaient être complètement fléchis. Petit à petit les mouvemens

TRAITEMENT. 2S1 des doigts indicateur et annulaire devinrent plus libres, plus faciles, tandis que le doigt du milieu se fléchissait. La raideur des doigts, l'impossibilité de leur flexion étaient occasionnées par l'engorgement des articulalations métacarpo-phalangiennes. La diminution graduelle decet engorgement permit plus de facilité dans les mouvemens, et les doigts index et annulaire purent bientôt agir en tous sens : il en fut autrement à l'égard du médius qui avait perdu son tendon extenseur. Ce doigt, qui ne demeurait étendu qu'en vertu de la résistance opposée à l'action du fléchisseur par l'engorgement articulaire, ce doigt dut se fléchir aussitôt que la cause qui le maintenait étendu eût disparu , eût cessé par conséquent, de contre-balancer l'action du muscle fléchisseur. La différence tient, comme l'on voit, à ce que, dans un cas, le tendon extenseur avait été détruit, tandis que dans l'autre il n'y avait aucune perte de substance.