GONFLEMENT

Le gonflement des os s'observe ordinairement aux extrémités articulaires; il occasionne la gêne et souvent l'impossibilité des mouvemens de l'articulation, une fausse ankylose : il s'accompagne de l'inflammation du tissu cellulaire voisin, de la formation d'abcès souvent multiples, dont l'ouverture est suivie de fistules plus ou moins nombreuses. J'ai rencontré une fois dans les parties qui avpisinent l'articulation scapulo-humérale, autour de la tète de l'humérus fortement gonflée ; j'ai rencontré, dis-je, plusieurs masses de matière tuberculeuse dont le ramollissement amena la formation de fistules et d'ulcères. Ce fut sur une malade nommée Julie 0***, âgée de dix ans , qui se trouvait à l'hôpital depuis le l"^'" mars 1830. Les renseignemens que je possède sur elle ne remonlenl qu'au 15 janvier 1851. A cette époque elle était dans l'élat suivant : L'épaule droite est considérablement tuméfiée, couverte d'ulcères à fond grisâtre, à bords rouges et décollés, fournissant une suppuration abondante. La tête de l'humérus est gonflée et ce gonflement entre pour la majeure partie dans le volume insolite de l'épaule. A la partie externe et supérieure du bras, on voit un clapier dont l'ouverture, située plus haut que le fond, ne permet que difficilement l'écoulement du pus. Le membre est dans un état d'atrophie remarquable; il y a ankylose de l'articulation scapulo-huraérale; le bras ne peut être écarté du tronc; les mouvemens qu'on lui imprime sont partagés par l'omoplate. La malade est maigre; sa peau présente partout une teinte jaune très-prononcée; depuis un mois elle a chaque jour quatre à cinq selles en dévoiement; fréquemment elle a de la fièvre et des

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sueurs nocturnes sur la partie supérieure du corps ; elle conserve un grand appétit.

L'usage de l'infusion de houblon, du sirop de gentiane , des bains sulfureux, de cataplasmes faits avec le safran, n'améliorèrent pas son mal, et le l^- avril, je la trouvai dans un état de marasme très-prononcé. La diarrhée existe toujours ; il y a de plus une toux fréquente; la fièvre est presque continuelle. L'épaule est entourée d'un cercle d'ulcères, de trajets fistuleux d'où s'échappe avec un pus sanieux très-abondant, de la matière tuberculeuse qui sort par grumeaux, quelquefois ramollie, d'autres fois assez consistante. Il y a sous l'aisselle plusieurs fistules qui aboutissent à des ganglions engorgés. Il en est qui communiquent les unes avec les autres. L'humérus n'est pas dénudé : au moins je ne parviens à le sentir à nu dans aucun point.

Cette jeune fille n'avait pas quitté son lit depuis longtemps, son étal me parut désespéré. Je crus cependant devoir essayer de combattre la toux, la diarrhée, la fièvre. Je prescrivis une décoction de riz édulcorée avec le sirop de coings, un julep gomraeux avec addition de demi-once de sirop de pavots blancs, et du bouillon pour toute nourriture. Au bout de dix jours de l'emploi de ces moyens , il n'y avait plus de dévoienient, plus de sueur, plus de fièvre; la toux seule persistait. Elle ne disparut que le 5 mai. Ce résultat avantageux me détermina à tenter l'usage de l'iode, que je n'administrai d'abord qu'à l'extérieur, n'osant pas encore en donner en boisson, dans la crainte de voir reparaître la diarrhée. Trois bains d'iode furent pris chaque semaine, et tous les jours l'épaule était frictionnée avec la pommade d'iodure de plomb. Le 25 mai, l'amélioration de l'état général persistant, le dévoiement ne revenant pas malgré une nourriture abondante , je

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prescrivis l'eau minérale iodée à la dose de deux onces, et petit à petit, je la portai à quatre, à huit et à douze onces chaque jour. Je fis faire des injections dans les trajets fistuleux avec l'eau du bain ou avec une solution plus concentrée d'iode.

L'effet de ce mode de traitement fut bien remarquable; on voyait la malade revenir à la vie; la maigreur disparaissait en même temps que la diminution du volume de l'épaule, de l'abondance de la suppuration se faisaient remarquer. Cependant la teinte iclérique de la peau éprouvait peu de changement, l'atrophie du bras persistait, et l'ankylose de l'articulation scapulobulnérale existait au même degré.

Le IC juillet je suspendis l'usage intérieur de l'iode; il y avait plus de six semaines que la malade en buvait. Je prescrivis des délayans; le 19 j'administrai une once de sulfate de soude qui fut donnée de nouveau le 25.

Le 1" août je revins à l'emploi des préparations d'iode, que la malade supporta aussi bien que précédemment. J'excisai à diverses reprises et en différens points plusieurs portions de peau décollée et amincie; j'obtins,à l'aide de cette opération,la cicatrisation de quelques ulcères. Leol septembre, latêtedel'humérus avait perdu une grande partie de son gonflement. La suppuration, devenue beaucoup moins abondante, présentait encore de temps à autre quelque peu de matière tuberculeuse. Le bras restait toujours dans l'atrophie ; aucun mouvement n'avait lieu dans l'articulation de l'épaule, mais l'état général était aussi satisfaisant que possible. La malade était encore bien éloignée de la guérison que permettait maintenant d'espérer l'étonnante amélioration obtenue depuis quelques mois.

Le avril 1853, j'ai retrouvé Julie 0 *** dans la salle des scrophuleuses. Elle avait beaucoup grandi,

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pris de l'embonpoint. Sa guérison était à-peu-près achevée. Il n'y avait aucune diEFérence pour le volume et pour la force dans les deux bras. Les mouvemens de l'épaule avaient repris toute leur liberté. On voyait autour d'elle et sous l'aisselle un grand nombre de cicatrices enfoncées. Plusieurs de ces cicatrices fournissaient encore un léger suintement purulent, entretenu par de petites portions de peau décollée. J'y eus bientôt remédié. Celte jeune fille ayant perdu son père et sa mère pendant son séjour à l'hôpital, fut placée à l'hospice des orphelins, entièrement guérie. Rien n'annonçait chez elle une disposition à la phlhisie pulmonaire : elle ne présentait pas cette facilité à s'enrhumer qu'on observe souvent chez les tuberculeux. Elle avait acquis beaucoup de force et d'embonpoint. Sa peau brune, ses chairs très-fermes paraissaient devoir rassurer à cet égard. L'existence antérieure d'une quantité considérable de matière tuberculeuse autour de l'épaule pourrait inspirer des craintes sur l'état des poumons. .Te rappellerai cependant l'observation de C'* Marie, (Voyez page 209) qui avait ces organes dans l'état le plus sain , quoiqu'elle portât ailleurs, depuis plusieurs années, des niasses énormes de tubercules. Des faits semblables ne sont pas rares chez les enfans.

Ce fait est un de ceux dans lesquels les avantages de l'iode m'ont paru les plus évidens, moins encore sur la lésion locale que sur l'économie tout entière. Le degré de marasme auquel la malade était arrivée, l'épuisement journalier opéré par la suppuration , par le dévoiement • et les sueurs me faisaient regarder la mort comme prochaine; ce ne fut pas sans un grand étonnement que je vis les accidens cesser. Dans les premiers temps je m'attendais à les voir reparaître incessamment j je ne questionnais la malade qu'en tremblant. Enfin, la na-

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lure convenablement aidée en a triomphé : si l'on fait allenlion que jusqu'au moment de l'emploi des préparations d'iode le mal a toujours été en empirant; que le mieux date de l'époque à laquelle ce remède fut administré, il sera difficile de ne pas lui attribuer la plus grande part dans l'amélioration obtenue. L'influence qu'il a exercée sur la nutrition est tout-à-fait opposée à celle dont parlent quelques auteurs : loin d'avoir déterminé de l'amaigrissement , il a fait cesser un état de marasme très-prononcé. Un pareil résultat s'est présenté assez souvent à mon observation pour que j'aie dû en faire le sujet de mes réflexions.

Les observations d'amaigrissement occasionné par l'usage de l'iode sont trop nombreuses, trop authentiques pour qu'on puisse les regarder comme dépendantes d'une coïncidence fortuite, ou les mettre en doute. Il rae paraît possible d'en présenter une explication satisfaisante : cette explication repose sur le mode d'administration du remède. C'est quand on l'a donné pendant un temps trop long, trop continu, qu'on l'a vu exercer sur la nutrition une influence fâcheuse, soit qu'alors mêlé dans des proportions trop considérables avec les humeurs (saturation iodique), il dérange l'harmonie des fonctions, soit qu'agissant trop vivement sur l'estomac et les intestins, il détermine l'inflammation de ces parties. M. Coindet a cru remarquer que les diverses préparations d'iode ont une action prof-a à chacune d'elles; que !a teinture spiritueuse d'iode, par exemple, agit plus spécialement sur l'estomac et produit plus promptementce qu'il appelle symjHômcs iodiqucs. Sous ce rapport, il en serait de l'iode comme de plusieurs autres substances médicamenteuses dontl'action varie suivant qu'elles ont subi telle ou telle préparation; telles sont, entre autres, le mercure et

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l'antimoine. J'ai presque toujours administré à l'intérieur la solution d'hydriodate de potasse ioduré; c'est à cette préparation que M. Coindet accorde la préférence dans beaucoup de cas. Il m'est impossible d'apprécier en quoi le choix que j'en ai fait a contribué aux résidtats que j'ai obtenus : je crois cependant que le soin de ne pas dépasser certaine dose (un grain et demi d'iode et trois grains d'hydriodale de potasse chaque jour), de ne jamais continuer le remède sans interruption au-delà de six semaines, quand il n'y avait point d'accidens , de le suspendre aussitôt que je voyais l'appétit diminuer, de le remplacer par des boissons délayantes, de ne jamais y revenir avant d'avoir administré un purgatif et souvent deux ; je crois, dis-je, que ces précautions entrent pour beaucoup dans l'influence avantageuse que l'iode a exercée sur les malades confiés à mes soins. J'aurai occasion de m'expliquer plus loin sur l'utilité des purgatifs, sur la manière dont je conçois leur action ; je me bornerai à faire remarquer ici que l'augmentation de l'embonpoint n'a rien qui doive surprendre, si l'on se rappelle que l'usage de l'iode n'a été continué qu'autant qu'il excitait l'estomac de manière à produire un grand appétit, à rendre les digestions plus promptes et plus complètes ; l'amaigrissement, dans de telles circonstances, serait au contraire inexplicable.

Je reviens au gonflement des os.

En même temps que j'avais sous les yeux l'enfant dont je viens de faire connaître la maladie, la blanchisseuse de l'hôpital amena à ma consultation son petit-fils qui présentait une affection toute semblable, mais à un degré moins avancé. Cet enfant, âgé de sept ans, habitait Boulogne : il avait depuis environ neuf mois une tuméfaction de l'épaule gauche, autour de laquelle

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on voyait trois ouvertures fistuleuses qui fournissaient une suppuration abondante. La tête de l'humérus était manifestement gonflée ; le bras, beaucoup moins volumineux que son congénère, était dans un état d'atrophie remarquable; les mouvemens n'avaient point cessé entièrement dans l'articulation scapulo-humérale, mais ils étaient très-limilés. Ce garçon était très-maigre, dépérissait de jour en jour, avait fréquemment la diarrhée, toussait habituellement ; il avait peu d'appétit , et de temps à autre de la fièvre le soir. Il avait couché pendant long-temps dans une chambre humide, étroite, où logeaient avec lui plusieurs personnes ; dans le jour, on le tenait souvent renfermé et on le laissait peu se livrer à l'exercice. A la suite d'une chute qu'il fit deux ans auparavant, il avait eu, autour de l'épaule aujourd'hui malade, deux abcès que l'on avait ouverts et qui avaient été entièrement guéris.

Je m'occupai d'abord d'indiquer un régime hygiénique tout différent de celui que l'on suivait; ainsi, je recommandai qu'on laissât cet enfant à l'air libre pendant toute la journée, qu'on l'excitât à jouer, qu'on le fît rester au soleil le plus long-temps possible, qu'on plaçât son lit dans une chambre plus vaste et qui ne fût pas humide, qu'on lui donnât une nourriture succulente. Je prescrivis l'iode comme anliscrophuleux : on fit boire de l'eau minérale iodée; on frotta l'épaule matin et soir avec la pommade d'iodure de plomb. Au bout de quinze jours, l'état général était amélioré; la diarrhée et la toux avaient cessé ; l'appétit avait augmenté. J'ajoutai aux moyens indiqués l'usage des bains de rivière au nombre de trois par semaine. Sous l'emploi de ce traitement, on ne larda pas à voir la maigreur disparaître, les forces augmenter. Le volume insolite de l'épaule diminuait à mesure que le bras, au contraire, prenait

plus de volume; la suppuration élait beaucoup moins abondante. Les bains de rivière, pour lesquels l'enfant avait la plus grande répugnance, furent remplacés par des bains d'eau de lessive. Des injections de celte eau de lessive furent faites dans les trajets fistuieux qui diminuaient chaque jour de profondeur. Au bout de trois mois, les mouvemens de l'articulation malade étaient devenus plus libres; l'épaule était à peine tuméfiée; il y avait peu de différence dans la grosseur et Ja force des deux bras.

L'usage de l'eau minérale iodée a été interrompu à deuxreprises et remplacé par des délayants ; un purgatif a été donné chaque fois avant de recommencer l'emploi intérieur de l'iode. Depuis long-temps , le traitement est terminé ; la guérison ne s'est pas démentie ; il reste des ulcérations superficielles sur les orifices fistuleux. Une cautérisation légère en amènerait promptement la cicatrisation , si les parens n'avaient pas la faiblesse de céder aux cris de l'enfant. L'influence bienfaisante de l'iode a été remarquable chez- cet enfant. Je ne puis voir dans l'amélioration rapide qui s'est manifestée, et l'administration du remède , une simple coïncidence. En effet , ]a maladie n'était pas assez ancienne pour que l'on puisse croire qu'elle devait tendre spontanément vers la guérison, ainsi que le disent quelques praticiens. Ce n'est qu'après une durée du mal pendant plusieurs années, qu'ils ont observé des guérisons spontanées. L'affection scrophuleuse n'était pas stationnaire ; elle s'aggravait de jour en jour. Les progrès du marasme étaient rapides. Lesamersetlesanti-scorbutiques étaient donnés depuis long-temps sans que l'on aperçut de leur part aucune action avantageuse. A peine , au contraire , l'usage del'iode fût-il commencé, qu'on vit l'état général s'améliorer, le marasme cesser de s'accroître, les

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accidens disparaître avec une rapidité surprenante. A la vérité 5 on eut recours, en même temps que l'on administrait l'iode , à des soins hygiéniques difFérens de ceux auxquels on avait soumis l'enfant jusque-là. Mais tout en reconnaissant l'utilité de l'exercice à l'air libre , de l'habitation d'une chambre vaste et sèche , il m'est impossible d'attribuer exclusivement àces moyens les avantages obtenus en si peu de teinps. Un pareil fait, s'il était seul, ne pourrait certainement pas servir à établir l'efficacité de l'iode; il devrait cependant déjà être pris en grande considération. A plus forte raison est-il digne d'attention lorsqu'on peut le rapprocher de plusieurs autres dans lesquels l'action du médicament n'a pas été moins marquée.