D. i|i ; avec O

- 0° - 0,50 O 0»'li?

i 0. G. Mêmes résultats.

I Réflexions ; 1** Il est probable que cette enfant, avant sa I double maladie, corrigeait son astigmatisme cornéen. Ce qui nous le fait supposer, c'est qu'avant ces maladies, elle ne s'était Jamais plainte de ses yeux et qu'elle avait travaillé autant qu'un enfant de son âge peut le faire ; 2" Au début de notre traite- . ment, il n'y avait pas la moindre contraction ; S" Les contractions : sont revenues peu à peu et, au bout de 14 mois, l'astigmatisme de chaque cornée était entièrement neutralisé ; 4" La correction ; était opérée, sur chaque œil, par une contraction élastique de ' 0,25 et par une contraction rénitente de 1 D. dans l'œil droit et de 0,75 dans l'œil gauche.

Les conséquences pratiques qui découlent de ces faits sont diverses et de la plus haute importance. Nous les indiquerons dans un instant.

De ces deux faits ne convient-il pas de rapprocher l'observation publiée par Priestley Smith (1) d'une disparition rapide d'un astigmatisme subjectif de 1 D. à la suite d'un traitement d'une durée seulement de huit jours et dont les agents actifs avaient été le salicylate de soude et l'iodure de potassium. L'astigmatisme avait débuté en même temps qu'une diplopie liée à la paralysie des muscles droits internes et externes chez

(1) Ophth. Beview,, p. 354, 1885.

une dame de 30 ans. La rétinoscopie démontra la présence d'un astigmatisme myopique, dans le méridien vertical, égal à 1 D. et un verre cylindrique — 1 D. corrigea entièrement Tamblyopie dont se plaignait la malade et donna une acuité visuelle normale. La pupille de cet œil était mobile et d'un diamètre égal à celui de l'autre œil. Après le traitement indiqué, la vision devint normale et le verre cylindrique dont il est parlé plus haut était refusé.

P. Smith croit que l'astigmatisme était produit par une déformation de la cornée due à la paralysie des muscles correspondant au méridien horizontal de Tœil.

Déjà, dans un état inverse — dans le strabisme ces muscles avaient été accusés de produire l'astigmatisme. Knapp, entre autres, avait eu cette idée qu'il ne tarda pas à abandonner. Nous croyons que c'est avec raisoo ; maïs les ^its qui ont donné lieu à cette explication n'en subsistent pas moins. Javal a vu l'astigmatisme subjectif diminuer après l'opération du strabisme ; Dor dit avoir constaté une diminution de l'astigmatisme consécutivement à une ténotomie (1).

L'explication la plus plausible qui conviendrait à ces faits, c'est, à notre sens, celle qui ferait) ouer un rôle aux contractions partielles. Dans le cas de P. Smith, sous l'influence d'une,, paralysie musculaire momentanée, l'astigmatisme cristallinien.. dynamique aurait disparu. Dans les cas de Knapp, de Javal et de Dor, lV.il strabique devenu droit, se serait mis à corriger son astigmatisme cornéen, par un bombement asymétrique de la lentille, dans le but d'améliorer sa vision. Nous n'avons aucune raison de croire aux déformations de la cornée, engeadrées par la musculature externe, pas plus que par l'interne. Notre excellent ami, le D' Chibret (Société française d'ophtalmologie, 1886) dit avoir observé ud cas où un astigmatisme cornéen (astig. hyper.) avait diminué d'une dioptrie. En dehors des processus inflammatoires ou glaucomateux, nous ne croyons guère à la possibilité des déformations des rayons de courbure de la cornée. Depuis longtemps, nous avons entrepris des recherches dans ce sens, et jamais nous n'avons rencontré une seule modiflcation prouvant cette métamorphose.

Il) In de Wecker, Mal. des yeux, 1886, t. 2, p. 834.

:UDES SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLE CILIAIRE. 73 ÙN DIAGRAMME EST-IL POSSIBLE ?

Est-il possible de dresser un tableau de l'amplitude d'accomlodation astigmatique, selon les âges, analogue à celui que □nders a dressé pour l'accommodation proprement dite ?

Au début de nos recherches ophtalmologiques, nous avions snsé à la possibilité de déduire des faits les éléments d'une ^Ue courbe graphique ; nous entrevoyions ainsi le moyen de implifier les recherches nécessaires à la prescription des verres ylindriques. L'astigmatisme cornéen étant connu, ainsi que âge du sujet, on n'aurait eu qu'à retrancher du chiffre donné ar l'ophtalmomètre celui de la contraction correspondant à âge de la personne. La soustraction faite, on aurait eu le luméro du cylindre à ordonner. Javal, croyons-nous, avait >eiisé de même, du iiîoins c'est ce que nous donne à comprendre a phrase suivante que nous trouvons dans la première comiiunication de cet auteur au congrès international de Londres : ' Les règles à suivre dans la prescription des verres cylindrilues sont encore à formuler... Nous ne négligerons aucun effort pour poser des règles qui permettent de se borner, le ?lus souvent possible, à la mesure objective. . (1) « Tout dernièrement, un jeune confrère belge nous demandait ce tableau l'amplitude accomtnodative. Nous lui avons répondu que les contractions partielles correctrices, bien que fort fréquentes, présentaient trop de variabiHté dans lèur manifestation et dans eur intensité, pour qu'on pût conserver l'espérance d'arriver ^njour à ce desideratum. En plus de l'âge, il y a d autres fac- ^urs qui interviennent ; et il est de toute impossibilité de prévoir, à l'avance, de quelle quantité ils sont susceptibles l'agir sur la contraction partielle. Le tempérament et la malalie apportent dans la questiôn des éléments trop peu mesurables et trop changeants, d'un moment à l'autre, pour qu'il soit ermis de baser sur eux le moindre calcul. Et ce qui est bien 9 nature à déjouer toutes lés prévisions, ce sont les faits dans squels, avec un astigmatisme cornéen égal ou sensiblement 'al sur les deux yeux, et d'un degré peu élevé, capable par

l) Voir Annales d'ocuHstiquej liv. juillet-août 1881.

GEORGES MARTIN

conséquent d'être corrigé, on ne trouve de contraction correctrice que sur un seul œil, sans qu'il soit possible de prévoir au juste pourquoi l'organe congénère en est dépourvu. Les observations suivantes prouvent ces exceptions.

Observation LXVII. Exemple de contraction (zstigmatime de 1,25 D. limitée à un seul œU.

W A..., 35 ans, nous consulte pour un larmoiement datant de deux ans, dû au rétrécissement du conduit lacrymal droit De ce côté, il y a un ast. corn, de 0« + 0,50 et à gauche de 0« ± 1,25. L'examen sans atropine donne les résultats suivants- 0. D. Va O 90« ; + 0,75 Vi ?? ; avec 90* + 0,25 + 0,75 90'''

- 90«- 0,50 + 0,75© 1 0. G. ViO;E. avec 0^ — 0,25 q o*i

- 90^+0,25 O90-S La pupille droite étant irrégulière de forme, nous ordonnons

pendant 48 heures, 18 gouttes de la solution au 7ijq de sulfate d'atropine ; la mydriase obtenue est très faible et Touverture est ellipsoïdale : l'examen donne les chiffres suivants •

0. D. % ; + 2,50 O 90^ avec 90" + 0,50 + 2,50 © % Réflexions : V Tandis que l'œil gauche, porteur d'un astigmatisme cornéen de 1 ,25 est capable d'une correction entière, l'œil droit, qui n'a besoin que d'une contraction moindre, n'en possède aucune ; 2" Est-ce qu'il faut faire intervenir dans la circonstance l'état hypermétropique de cet œil? Peut être, mais souvenonsnous que nous avons donné des observations d'hypermétropie manifeste, accompagnée de contractions partielles.

Observation LXVIII. Autre exemple de contraction astigmatique limitée à un seul œil.

M. J..., 36 ans, son œil gauche est devenu faible depuis deux ans et est le siège de mouches volantes. L'astigmatisme cornéen à droite, est de 0° ± 0,75 et à gauche de 0** ±1,25.

0. D. Vi E. ; avec 0» — 0,75 © Vi 0. G. ^3?? E. O O; avec 0^ - 1,00 © 0« Vi ?

- 0-— 1,25© Vi Réflexion : Il existe à droite une contraction rénitente de

0;75 et, à gauche, il n'y a aucune contraction.

Observation LXIX. Contraction partielle rénitente limitée à un seul œil ; les deux cornées ont le même astigmatisme * + 0,75. D"" G..., 42 ans environ, a des migraines uniquement à droite.

E © ; avec 0* — 0,25 © 0" Vi ?

1 ? E. © 0% avec 0*» - 0,50 © 0° Vi ?

Qo 0,75 O Vi

iTUDES SUR LES CONTRACTIONS AST16MATIQUES DU MUSCLE CILIAIRE. 75

Réflexions ; 1° A droite, il existe une contraction entièrement )rrectrice ; 2*» A gauche, il n'y a pas la moindre contraction ; ' La migraine se trouve du côté de la contraction.

Nous allons réunir dans un tableau quelques autres exemples e contractions limitées à un seul œil.

Tableau m.

N»« d'ordre. Il

Noms.

Age.

(Eil.

Astig. cornéen.

Rtfraction.

Acuité.

Contraction partielle.

Oo + 0,25 00 + 0,75

Oo — o,-:5 — 5 00 — 0,25—0,75

Mme

Oo + 0,25 0o + o,50

90o + 0,75 Oo — 0,50

0o+0,50 Oo + 0,50

00 — 0,50 Oo —

90o — Oo - 0,75

Mme

Co— 0,50 Oo — 0,50

Mme

]^me

76 GEORGES MARTIN

En présence de ces divers faits, on voit qu'il n'est pas possible j de faire un tableau indiquant l'amplitude d'accommodation a»- j tigmatique aux divers âges.

Ces faits ne nous portent-ils pas à nous demander, si, à ci des causes générales influençant les contractions partielles, il j n'y en aurait pas de locales qui interviendraient et qui expliqueraient les contractions monoculaires?

INFLUENCE DES CONTRACTIONS PARTIELLES SUR L'ACUnÉ, LA RÉFRACTION ET L'ACCOMMODATION.

Le but des contractions partielles est l'amélioration délai vision chez les astigmates. C'est avec raison que le Leroy dit dans ses Éludes théoriques sur Idstigmaiisme : « Le cristallin, ■ muni de son muscle ciliaire, représente un véritable régulateur | dioptrique de l'œil, dont la fonction comprend non seulement la mise au point, mais aussi la correction des images au point 1 de vue des troubles que pourraient y apporter, sous forme d'astigmatisme, les imperfections de courbure et de centration des surfaces réfringentes de l'œil. (1 j >»

Les contractions partielles expliquent parfaitement ces visions supérieures à la normale qu'on observe chez les jeunes astigmates. Thomas Young, Donders, Knapp, Javal ont déjà cité des cas d'astigmatisme, avec acuité visuelle normale. M c'est surtout depuis les recherches de Nordenson que nous sommes édifié sur les relations de l'acuité visuelle et de l'astigmatisme cornéen.

Chez 158 sujets emmétropes ou atteints d'hypermétropie la- . tente, et, en même temps, astigmates de 0,25 à 1,50 D., Nordenson a trouvé que l'acuité visuelle variait de % à ^\ . Les deux seuls cas présentant une acuité de ^jg , cette acuité est devenue ^le par l'emploi du verre correcteur.

Nous renvoyons le lecteur au tableau que Nordenson a publié dans les Annales (2) et où l'acuité propre à chaque cas se trouve notée. Nous ne relèverons dans ce tableau que les deux faits suivants, bien dignes de fixer l'attQntion :

(1) Revue générale d'ophtalm.y t 1, p. 181.

(2) Annales d'oculistique, t. 89, p. 119,

JDES SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLE CnJAIRE. 77

' Avec un astigmatisme cornéen de 1. D. chez une perne l'acuité était de ;

" Avec un astigmatisme cornéen de 1^50 D. chez un sujet uité était de ^le et chez un autre de "je .

!hez nos malades, il n'est pas fait mention d'acuité supérieure 1 . Cela tient à ce que, nous servant de l'échelle de Snellen, is n'avons pu la placer dans notre cabinet à une distance s éloignée que celle de six mètres. Il serait à désirer que ; séries de caractères plus fins que ceux correspondants à lité fussent ajoutées aux optotypes existants. La dernière igée des lettres devrait être calculée pour être vue à une tance moitié moindre. On arriverait ainsi à pouvoir mesurer ilement, et sans faire varier la distance, la force visuelle Dérieure à la normale et pouvant même atteindre une inteni double.

Nous avons le regret de n'avoir pas annexé à notre échelle )Ographique des caractères plus fins. Sans nul doute, nous rions à produire, comme Nordenson, des acuités de "^[e à ^^le . iutre part, on ne trouverait pas dans nos observations ces ts bizarres d'yeux astigmates qui, après correction par les lindres, ne semblent pas devenir possesseurs d'une acuité en meilleure. Si nous avions eu une échelle plus complète

si nous avions pris soin de reculer celle que nous posséns, nous eussions certainement trouvé des augmentations de ^ce visuelle. C'est là une lacune que nous regrettons. A vrai 'e, la correction la plus parfaite n'acçroît pas toujours senilement le pouvoir de lecture des examinés. Par des strata- [nes divers et déjà connus, les astigmates arrivent à voir mcoup mieux qu'on ne le supposerait : ceux qui ne corrigent 5 se servent de la ligne focale postérieure et rapprochent les ipières; ceux qui, au contraire, corrigent au loin et qui,

ce motif, ont une portée de vue moindre, ont également î acuité plus forte qu'on ne le croirait. Une faculté de pour tirer profit des images rétiniennes imparfaites se dévepe chez eux d une façon évidente. Plusieurs ophtalmologistes ont déjà fait la remarque.

)ans toutes les circonstances, l'astigmate, chez lequel la [lifestation des contractions partielles ne se trouve pas enrée, en fait-il usage pour améliorer sa vision ? /hypermétrope, avec astigmatisme et l'emmétrope, avec

GEOBfi» MAKTDI.

astigmatisme hTpermétropiqae simple, s'en servent d vision de près, comme dans celle de loin. Mais les myopes mates et les emmétropes, arec astigmatisme myopiques ne contractent d'ordinaire leur dliaire qoe pour la vis près. Parfois ces sujets, et particolièrement les dernier més, font des contractions poor la vision éloignée ; d avons produit des exemples. Mais, dans ces circonstano accroissent la finesse de leur vue, ils en raccourcissent nement la portée. Contractant, ils augmentent leurréù les myopes deviennent plus myopes, les emmétropes se : myopes (1). Ces sortes d'yeux n'ont donc réellement auci rét à être le siège d'un astigmatisme cristallinien cori

Les emmétropes atteints d'astigmatisme myopiqi corrigent au loin, sont ceux dont le défaut cornéen est 1 chez lesquels, par conséquent, la myopie qui en résulte faible degré, et, par ce motif, incapable d'être une ( gène visuelle dans la plupart des occupations ordinaii vie. Les professions où une vue à longue portée est né sont relativement fort rares.

Mais on trouve des yeux emmétropes atteints d'( tisme myopique d'un degré assez fort, qui sont le si( astigmatisme fonctionnel assez notable.

Nous sommes porté à considérer les contractions q raissent dans ces circonstances, de même que celle rencontrent chez les myopes, pour la vision éloignée des contractions morbides remplissant un rôle correcte qu'à proprement parler ce ne soient pas de véritables lions correctrices. Dans la majorité des cas, le race» ment partiel du muscle ciliaire peut être considéré c( acte physiologique et présidant à une véritable accomi

(1) Dans l'observation VI, il y a une erreur qu'il nous faut corriger, en question est emmétrope et astigmate cornéen de 2,50 D. Elle fa traction de 1,50. Elle devient donc myope de cette quantité. A la réf qui suit l'observation, il est dit: « La contraction partielle, dans cha( accompagnée d*une contraction générale qui engendre une myopie Non 1 il n'y a pas de contraction générale ; il y a une myopie engen part par une portion de l'astigmatisme cornéeTi et, d'autre part, par tion partielle. C'est cette myopie qui explique la présence du fiphéri(

astigmatique : Tadaptation est bien calculée. Dans d'autres circonstances, la contraction aurait une origine quasi-morbide. C'est le résultat d'un caprice du système nerveux ; c'est un spasme plutôt qu'une contraction. Tant mieux, si elle corrige convenablement le défaut de la cornée! Mais elle peut aussi bien dépasser la mesure et produire un astigmatisme subjectif ^n sens inverse de celui qui existait Ces dernières contractions doivent se présenter assez fréquemment si Ton réfléchit au nombre des névropathes et à la susceptibilité toute spéciale de leur muscle ciliaire. Que de fois, et sans nous tromper, avonsnous dit à un malade, par le seul fait de l'examen de son

I muscle ciliaire, qu'il était nerveux. Le muscle ciliaire, à vrai ■ dire, est autant le miroir du tempérament que les yeux celui de l'âme. Où est-il possible, en effet, d'étudier plus complètement la physiologie d'une fibre musculaire? Nulle part on ne lui trouve annexé un appareil analysateur plus parfait que ■ n'est l'œil, i Les contractions partielles, venons-nous de voir, augmente Vacuité visuelle ; mais cela n'est quelquefois que pour un temps ; ^. il arrive un moment où la vue des astigmates faiblit et devient ^ inférieure à la normale, c'est lorsque l'asthénopie dure depuis î un certain temps et que la force des contractions partielles a ■ sensiblement diminuée. Les efforts que fait le muscle ciliaire ont pour conséquence de congestionner les membranes internes et de diminuer la sensibilité de la rétine. Si, à ce moment, on est consulté, on ne constate aucune altération intra-oculaire, et sr Ton vient à mettre le sujet au repos, on ne tarde pas à constater une amélioration sensible dans la force visuelle. L'emploi de verres cylindriques, bien appropriés, conduit quelquefois à ce résultat. Dans d'autres circonstances, la congestion persiste, malgré leur emploi ou est fort peu atténuée. Le traitement par l'atropine donne d'ordinaire de très bons résultats. Témoin le cas suivant :

Observation LXX. Exemple d! amélioration de la vision dÇun astigmate à la suite de Vusage prolongé d'atropine.

M. Y..., 22 ans, employé de commerce, vient nous consulter le 30 octobre 1884. Il a la vue courte et fatigue en travaillant; les paupières sont le siège d'un tremblement nerveux. L'astigmatisme cornéen (0. D.) est de 15° ± 2,50 et celui de 0. G. de 165 ± 2 D.

GEOROB8 MARTIN.

Voici le résultat de rexamen : MZ 0. D. *|5 E. O 15- ; avec 15* — 2,50 © ^ M 0. G. V« E. 0165' ; avec 165» — 2.00 © «I3 t En mai 1986, un iritis 8e déclare à gauche. Nous sôumetH^ le malade <à Tatropine pendant un mois environ. Quel n'a jS été notre étonnement de constater, en juillet, en même tedV^ qu'une myopie de 0,75 sur chaque œil, une acuité àgaod^^ tandis que celle de 1 œil droit, non atropinisé, était toujours 7? comme le prouvent les chiffres suivants : | 0. D. i|io??; avec 15* — 2,50- 0,75 © «/a l 0. G. ^|io; avec 165^ — 2,00 — 0,75 © '|i Réflexion : Amélioration de la vision de l'œil gauche évidentoi

Donders, dès 1862, avait signalé cette conséquence de 1*88% matisme sur l'acuité visuelle, et avait soupçonné ramélioratio» qu'apporte peu à peu l'usage des cylindres. Mais le très illastw physiologiste n'avait pas rattaché à sa véritable cause cette faiblesse de la vue. Ne connaissant! pas les contractions partielles, il accusait l'accommodation d'une manière générale** la position inclinée de la tête.Voici ce qu'il dit, dans son Tréi de V astigmatisme et des verres cylindriques, à propos du malade qui fait l'objet de sa première observation:

« Il était accoutumé à tenir même les gros caractères à une petite distance de l'œil, tant pour obvier à la faiblesse de sa vue, en regardant les objets sous un angle plus grand, q«c pour rétrécir sa pupille, rétrécissement qui accompagne toujours la convergence et l'effort de l'accommodation et dimini» j ainsi les cercles de dispersion. C'est de cette tension extraordinaire de l'appareil accommodateur, tension nécessaire pour mieux pouvoir distinguer, que dépendent les symptômes d'asthénopie que Ton rencontre fréquemment chez les astigmatiqucs. Peut être l'amblyopie qui persiste après la correction de l'astigmatisme dépend-elle de cet effort d'accommodation qui est toujours accompagné d'une forte inclinaison de la tête en avant, position très préjudiciable. On aura remarqué que M 0... voyait mieux à distance avec des verres négatifs trèsforts; cela me paraît également devoir être attribué au fai que l'effort d'accommodation nécessaire pendant l'usage de cei verres rétrécissait la pupille et diminuait par conséquent le! cercles de dispersion. «

UDES SUR UBS CONTRACTIO!» AffTIGifATIQrES DC MUSCLE CIUAIRE. 81

DUS donnerons une autre explication à Thabitude qu ont istigmates de rapprocher très près d'eux l'objet et à leur érence pour les sphériques n^atifs très forts. Les astigma- .en agissant de la sorte, se mettent dans des conditions ts, qu ils forcent la main aux contractions partielles, sans rapprochement exagéré pour la yision de près et sans sige de verres n^atifs forts, l'accommodation astigmatique serait pas sollicitée.

Les contractions partielles font apparaître Fœil avec un type réfraction autre que celui qui réellement le caractérise. Nous avons déjà fait remarquer que l'emmétrope dont Toeil, Tétai statique, présente un astigmatisme myopique simple js la dépendance d'une asymétrie de la cornée, s'il corrige 1 défaut, devient myope d'une quantité égale à son asymétrie, qu'un myope astigmate, dans la même condition, s'il concte devient plus myope.

[1 est évident que l'hypermétrope astigmate qui agit de même, paît moins hypermétrope que ne le comporte la construction son œil.

L'emmétrope atteint d'un léger astigmatisme, soit myopique, t hypermétropique, peut être pris pour un hypermétrope, st un point sur lequel nous avons déjà insisté (1). En effet, à un tel sujet on présente un sphérique + 0,75 environ, ce rre ne trouble pas la vision et même semble un peu l'amé- »rer. Néanmoins, il ne faut pas pour cela conclure immédiateôût à l'hypermétropie, car lorsque le défaut cornéen aura é corrigé par le cylindre approprié, le sphérique de tout à leure peut-être sera repoussé sans la moindre hésitation. Cela observe lorsque l'œil est le siège d'une contraction partielle iastique. On devra prévoir cette absence d'hypermétropie, >rsque le verre positif employé n'améliore pas sensiblement i vision et qu'il fait apparaître au cadran rayonné une ligne lus noire.

Le rapport de l'amplitude d'accommodation avec l'âge n'est

[1) ÀnnaUs d'oculUtique, t. 96, p. 20.

0B0RQB8 MARTIN.

pas constant ; cependant il admet moins de latitude que la plupart des lois physiologiques. Le tableau de Donders, dit Landolt, correspond avec une vérité presque i ttlfPgBM WI à la réalité, si bien que chaque fois que cette amplitude est moindre que ne Texige la courbe, il y a lieu de rechercMr une cause pathologique qui la restreint.

Une de ces causes — peut-elle être dite pathologique? réside-t-elle dans l'usure qu'a subie l'accommodation chez les astigmates qui, pendant des années, ont surmené leurs muscles ciliaires par des contractions partielles ?

Tableau IV.

Verrea Ordonnés pour

Term

l'ig*.

Viî

1030 + 1,75 + 0,50 75o + lp35 + l

Vi?

'obsei'vation démontre que souvent, chez ces sujets, la prese apparaît un peu plus tôt. Elle montre également que si astigmates ont voulu lutter non seulement contre les consénces de leur asymétrie cornéenne, mais également contre premières atteintes de leur presbytie, il n'est pas excepnel- qu'il faille leur prescrire pour la vision de près des *es plus forts que ceux de leur âge.

l'appui de cette assertion, nous donnons dans le tableau $2, rhistoire abrégée des quelques sujets chez lesquels une autre cause d'affaiblissement de l'accommodation ne t-être invoquée.

aisons remarquer que ces sept observations, que nous avons es au hasard dans nos cartons, sont relatives à des dames , par coquetterie et prenant pour prétexte le dit-on fort 3L mode « qu'il faut tarder le plus possible à porter des Bttes », n'ont pas voulu faire usage de verres aussitôt que phénomènes asthénopiques ont apparu ; elles ont ainsi jmenté leur mal.