PATHOGÉNIE

Les contractions spasmodiques limitées à une portion du muscle ciliaire ne sont pas, selon nous, Tunique cause des . surcorrections. Nous pensons que, dans un certain nombre de \ faits, Tastigmatisme en question est lié à une contraction par- | tielle, sollicitée par un astigmatisme cornéen, plus ou moins j prononcé, de l'organe congénère. La surcorrection s'opérerait j en vertu de la loi des mouvements associés qui régit la plupart 1 des organes similaires. j

Des exemples empruntés à la clinique, mais présentés ici \ sous forme schématique, feront mieux comprendre notre pensée.

A l'examen ophtalmométrique, un sujet emmétrope présente, sur l'œil droit, un astigmatisme de la cornée de 1 D., selon la règle, et n'offre, à gauche, aucune asymétrie de cette membrane ; mais, à l'examen subjectif, on constate que l'œil droit n'est nullement astigmate, qu'il possède une acuité par-

faite et qu'il refuse tout verre cylindrique, même parmi les plus faibles. A Toeil gauche, au contraire, on note un astigmatisme subjectif de 1 D., révélé par la présence d'une ligne plus noire (horizontale au cadran rayonné), et par les effets, très avantageux pour la vision, d'un cylindre négatif de 1 D., à axe vertical. Les explications de cette double contradiction entre les résultats de l'examen objectif et ceux de l'exploration subjective sont celles-ci : dans le premier œil, une contraction partielle de 1 D. corrige entièrement l'astigmatisme cornéen ; dans le second^ bien que toute contraction soit inutile, puis- [ qu'il n'y a pas d'astigmatisme du côté de la cornée, il en existe néanmoins une des plus manifestes, le muscle ciliaire droit ne pouvant se contracter partiellement et fortement sans entraîner un semblable raccourcissement dans l'œil gauche. Là, la contraction partielle amène un bombement horizontal du cristallin; ici, la contraction associée, ayant pour siège les fibres symétriques, provoque également une augmentation de la convexité de la lentille. D'où, sur ce dernier organe, l'apparition d'un astigmatisme cristallinien de 1 D., à direction perpendiculaire |â l'asymétrie cornéenne du congénère.

Supposons maintenant un autre cas, toujours chez un emmétrope. L'œil droit serait atteint d'un astigmatisme corriéen, Selon la règle, de 1 D., tandis qu'à gauche, l'asymétrie, toujours Selon la règle, ne serait que de 0,25 D. Si le sujet est jeune, On constatera, comme dans le cas précédent, que l'astigmatisme de la cornée droite est complètement corrigé par un bombement horizontal, et l'on pourra observer, à gauche, un astigmatisme Subjectif contraire à la règle de 0,75 D.

Ce fait serait, selon nous, un exemple de surcorrection par association de mouvements musculaires. La contraction associée atteint le chifire de 1 D., mais elle ne peut engendrer qu'un astigmatisme subjectif de 0,75 D., une partie de son effet ^rvant à neutraliser le léger degré d'astigmatisme cornéen signalé.

Hâtons-nous de dire que la clinique n'offre pas — ce que nous avons supposé dans les deux exemples précédents pour les rendre plus caractéristiques — de contractions associées, dont rintensité soit égale au chiffre de lastigmatisme correcteur de l'autre œil. La contraction associée est toujours d'un iegré moins élevé que la contraction qui lui donne naissance.

GEORGES MARTIN

En outre, rinclinaison de la contraction associée, rapport , à Tastigmatisme cornéen dç l'œil directeur, n'est pas toujours , exactement à angle droit, comme nous venons de le supposer. Cela existe d'ordinaire quand l'œil passif ne présente pa$ d'asymétrie cornéenne ou lorsqu'en possédant une, cette dernière se trouve dirigée dans le même sens que celle de soji congénère. Mais, si les asymétries de chaque cornée, bien que portant le même nom (selon ou contraire à la règle ou oblique) n'ont pas tout à fait la même inclinaison, la contraction associée est exposée à subir un certain déplacement.

Une différence dans les chiffres de l'astigmatisme des cornées d'un même sujet n'entraîne pas toujours l'apparitioi^ d'uBe contraction dépassant le but, dans l'œil le moins astigmate. Toutes les fois que la différence entre les deux asymétries; est très légère, chaque œil est capable de gouverner les mouvements intérieurs dont il est le siège ; dans ces cas, les contractions partielles des deux organes sont proportionnelles à l'anomalie kératique ; dans l'un et l'autre œil, l'astigmatisaie dynamique est alors réellement correcteur.

Il n'en est plus de même lorsque la différence attçmt mtaines proportion^ que nous apprendrons à connaître. L'œil le : moins astigmate à l'ophtalmomètre n'est plus maître de ses : contractions partielles, pas plus que ne l'est, du reste, un eaii parfaitement conformé dont le sort se trouve lié à un organe dont la cornée est asymétrique. Ces yeux deviennent le théâtre de contractions plus ou moins inutiles, associées à des contrac- . tiens parfaitement calculées de la part des congénères. Les centres nerveux, incités à agir par l'œil qui a besoin de la plus forte contraction, font parvenir, dans les deux yeux, aux fibres homonymes, une même impulsion qui donne naissa^ à des mouvements à peu près identiques, dont les effets diop^ , triques sont dissemblables par suite de la dissemblance dai*s la forme de chaque cornée.

Chez quelques personnes, bien que cette dissemblance soi^ prononcée, on ne constate pas la présence de la contraction^ associée. Environ un sujet sur huit, d'après ce que ftous avot^^ observé, échapperait à cette influence d'un œil sur l'autre- L'exception serait-elle sous la dépendance d'un tempéram^^ mieux équilibré au point de vue des nerfs ? Nous serions as^^ disposé à le croire.

La surcorrection dont il est ici question dilîère de celle que nous avons étudiée au chapitre IV : elle n'occupe jamais qu'un seul œil, et celui-ci est toujours moins astigmate que son voisin. La surcorrection, par influende d'un œil sur l'autre, remonte très probablement à la plus tendre enfance, tandis que l'autre variété survient, pensons-nous, à une époque plus ou moins tardive de l'existence.

Pour faciliter l'exposition des faits, nous avons gratifié l'œil nui est la cause première de la contraction associée, du quali- Bcatif de directeur ou d'actif, et l'organe qui est le siège même ie cette contraction de celui de passif. Dans le même ordre cPidées, nous avons appelé " contraction directrice » celle qui donne naissance à la contraction associée.

Nous avons donné le nom d'astigmatisme associé à l'astigmatisme qui est la conséquence d'une contraction associée. La cause nous sert ainsi à qualifier l'effet ; lacté physiologique, dans la combinaison des mots que nous proposons, désigne et caractérise le phénomène morbide. Les mots, a-t-on souvent répété, sont les forteresses de la pensée qui assurent le pays conquis. La dénomination que nous proposons, outre l'avantage qu'elle a de marquer un pas de plus dans la connaissance de Toptique oculaire, indique quelle est la pathogénie de la variété d'astigmatisme, objet de la présente étude.

Au Congrès de Copenhague, nous avons déjà signalé ce mode pathogénique, mais sans y insister. Nous ne pouvions, à propos d'inflammations de l'œil et des annexes de cet organe, occasionnées par l'astigmatisme, nous étendre sur ce sujet. Du reste, à l'époque, les matériaux que nous possédions étaient insuffisants. Nous donnions alors aux contractions en question le nom de contractions synergiques; et nous étions sur le point de proposer le nom d' « astigmatisme synergique, » lorsque Qous nous sommes aperçu qu'en physiologie la synergie est l'action simultanée de plusieurs organes ou muscles tendant à Jn même but, à l'accomplissement d'une même fonction, andis que l'association dans les mouvements est caractérisée )ar ce fait que la production de l'un d'eux entraîne fatalement t simultanément la manifestation de l'autre.

Nous aurions pu adopter l'épithôte de syndnésique ; mais, »mot est bien moins dans le langage que celui d'associé. La première observation qui ait été publiée sur l'astigma-

•• ^ -adij - "5s:■•l,,•,• .e. c -7^ ''Apposé

Inutile dinsister sur ce fait que la découverte de la contraction associée doit être mise à l'actif de rophtalmométrie.

SYMPTOMATOLOGIE.

Avant d'indiquer les signes caractéristiques d'un état morbide, il convient de prouver son existence par des faits. C'est ainsi que nous aurions procédé, si nous n'eussions pas eu besoin de connaître préalablement les modalités symptomatiques de cet état, pour découvrir sa présence dans chacune des observations sur lesquelles s'appuie notre travail.

Les points qu'il nous faut examiner sont divers :

V Les particularités que présente l'œil actif ;

2' Celles propres à l'œil passif ;

3' L'état de correction astigmatique du premier de ces

4* L'intensité de la contraction associée ;

5" La direction de cette contraction associée, par rapport à la contraction directrice ;

6' Les moyens de déterminer exactement dans l'œil la direction de ces contractions ;

7* Les variétés cliniques d'astigmatisme subjectif auxquelles la contraction associée donne lieu ;

8" Les conséquences pathologiques ;

9* Les précautions à prendre pour éviter diverses erreurs.

Passons en revue chacun des points que nous venons d'indiquer.

V Particularités de Vœil actif.

L'œil actif peut être emmétrope, myope ou hypermétrope. 11 peut présenter n'importe quelle variété d'astigmatisme cornéen: selon la. règle, contraire à la règle, oblique. Cet ^%matisme peut être fort, moyen ou faible. Le degré minimum semble être de 0,75 D.

2** Particularités de Vceil passif.

g. ^il peut également présenter tous les états de réfraction. Cornée est astigmatique, elle peut l'être dans n'importe ^ direction, mais elle ne doit l'être que faiblement. Le

126 GK0KGE8 MARTIN.

plus fort astigmatisme cornéen, compatible avec la manifesta- tion associée, paraît être le 0,75 D. Dans ce cas, l'astigmatisme t cornéen de l'autre œil ne peut pas être inférieur à 1,25 D.Cda se comprend. Jamais, avons-nous dit, une contraction directrice n engendre une contraction associée d'un même degré qu'el Un astigmatisme cornéen de 1,25. ou mieux la contraction entièrement correctrice qui l'accompagne, ne peut donner 1 qu'à une contraction associée de 1 D. L'astigmatisme cornéen étant de 0,75, il ne reste pour la surcorrection que 0,25. Avec une contraction d'un degré inférieur, on le voit, la contraction associée ne donnerait pas lieu à un astigmatisme surcorrecteur, ou cet astigmatisme ne serait pas mesurable. Les cas d'astigmatisme associé dans lesquels l'astigmatisme cornéen de l'œil directeur n'est que de 0,75, sont propres à des sujets ne présentant, sur l'œil passif, aucune asymétrie cornéenne.

Ces considérations montrent que la manifestation de U contraction associée ne tient pas à la présence, dans Tœil actif et dans Tœil passif, de tel ou tel chiffre, mais à un certain écart existant entre eux. Ce ne sont pas des nombres absolus qu'il faudra retenir, c'est un nombre relatif, c'est une différence. C diflérence, au bas mot, peut être théoriquement de 0,50 D., mais nous ne l'avons j'amais rencontrée inférieure à 0,75 D.

3° Etat de correction astigmatique de Vœil actif.

Chez les jeunes sujets, l'examen subjectif révèle, dans l'œil actif, la présence d'une contraction correctrice, en montrant cet organe moins astigmate que ne l'indique son astigmatisme cornéen, mais le devenant à un degré égal à la suite d'instillations d'atropine.

Chez les sujets plus âgés, cette contraction ne se trouve plus. dit^fT^-^^"^^ ne doit pas nous étonner, après ce que nous avons not H gestes des contractions astigmatiques dans

l'aorf , ^^^^^^ chapitre. Cette contraction manque souvent on 1^^ "moment de l'examen ; mais, 10, 15 ou 20 ans plus tôt^ de la vision^*^^ ^ ^^^*^' service de l'amélioratioi^

renseïïnrsîi^^^^^ ^"^'^^^ ^ ^^^^ impossible d'étr^

directrice, c'est lor^'^^^^""^^ l'absence de la contractioi> l'acuité visuelle eTtr^^r! ^-u^ ^^^^^^ P^"^

^^^P ïaible pour aider l'observateur dans

Vexamen ejx question. Avec une acuité inférieure à 1|2, les recherches relatives à l'astigmatisme subjectif nous paraissent hieD susceptibles d'être entachées d'erreurs ; mieux vaut ne paB en tenir compte que d'asseoir sur elles des idées qui peuvent faire tache dans une description. La force maxima de la contraction directrice que nous ayons rencontrée a été JelD.

î 4* Intensité de la contraction associée,

' Le degré de force d'une contraction associée peut être sypérieur à l'intensité de la contraction directrice notée dans l'examen. C'est dire qu'avec les années, ou sous l'influence d'une cause débilitante, la contraction correctrice peut faiblir, alors que la contraction associée reste ce qu'elle était. Cette dernière revêt toujours les allures d'un spasme. Sa force peut varier d'un cas à l'autre, mais telle intensité que l'on constate ^lyourd'hui, on la retrouvera identiquement la même dans des âûnées. Cette contraction se distingue donc de celle qui lui a donné naissance par son invariabilité, sa persistance et souvent, comme nous allons le voir, par sa résistance aux Médicaments.

Les contractions associées que l'on rencontre le plus ordi- ^^^irement sont de 0,50 et de 0,75 D. Le chiffre de 1 D. n'est ^^Pendant pas exceptionnel.

5° Direction de la contraction associée.

Un des points importants à examiner — il convient donc de ^ étudier avec soin — est celui relatif à Torientation de la ^^ntraction associée, par rapport à la contraction directrice.

Théoriquement, les deux contractions devraient être parallèles. Ce n'est pas ce que l'on observe dans tous les cas. Mais, ^^and le parallélisme fait défaut, il est facile de voir que les diverses inclinaisons de la contraction de l'œil passif, par rapport à celle de l'œil actif, ne sont pas l'effet du hasard. A tel emplacement de la contraction directrice correspond tel *^^u d'élection pour la contraction associée. A l'heure actuelle, , nous sera possible de faire connaître les positions certaines ^ cette contraction que pour quelques inclinaisons : pour p^l^s qui se sont présentées le plus fréquemment à notre 5§^rvation.

\2S GEORGES MARTIN

Dans l'étude présente, il faut procéder avec ordre. Il faal W^, diviser et subdiviser les faits. b^*.

Voyons d'abord ce qui se passe lorsque Ccsil passif m pré- 1^ sente pas d astigmatisme coméen. Là, le phénomène est daa 1^^ toute sa simplicité. Pour rendre son étude encore plus facile, 1^, classons les faits selon les degrés d'inclinaison que préseuia K l'astigmatisme coméen de l'œil directeur. 1^

Lorsque cet astigmatisme est selon la règle, l'orientation de W la contraction associée nous est bien connue. Elle est dirigée W horizontalement ou dans un sens très voisin de l'horizontaL I*; Dans ce cas, les deux contractions sont entièrement ou très E sensiblement parallèles. I

Mais en ce qui concerne les cas où l'astigmatisme coméen I de l'œil actif est contraire à la règle ou oblique, nous ne pou- I vous encore rien afllrmer de positif. 1

Dans les cas d'une contraction verticale (astigmatisme cornée 1 contraire à la règle), la contraction associée, pour une raison 1 difficile à expliquer, semble vouloir affecter une position | oblique.

Des contractions obliques (astigmatisme coméen [oblique) | paraissent donner naissance à des contractions associées obliques et dirigées, d'ordinaire, de telle manière que les deux contractions soient parallèles.

Cette direction parallèle n'est pas celle que l'on devait prévoir. Physiologiquement, à une contraction du muscle ciliaire dirigée dans l'œil actif de haut en bas et de droite à gauche, devrait correspondre, dans l'œil passif, une contraction de haut en bas et de gauche à droite. Les deux contractions, au lieu d'être parallèles, devraient faire avec la verticale sensiblement le même angle.

Pourquoi cette contradiction aux données physiologiques le mieux établies ? Nous l'ignorons. C'est cette constatation qui nous a conduit à nous demander, au chapitre II Voir plus haut page 67), si les yeux atteints d'astigmatisme oblique, dirigé à angle droit, sont capables l'un et l'autre des contrac tiens partielles correctrices. Les faits ont répondu, on se le rappelle, par laffirmative. Ce qui nous prouve que les muscles ciliaires des deux yeux peuvent se contracter, en même temps, à angle droit, dans le but de corriger l'astigmatisme cornéen.

Du reste, parmi nos exemples de contraction associée, nous

ÎTUDB8 SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLE CILIAIRB. 129

avons deux faits nous montrant la possibilité de mouvements asymétriques à angle droit. Dans les observations CX et CXXVII, nous verrons la contraction associée, non pas dirigée parallèlement à la contraction directrice, mais faisant avec cette dernière un angle de 90**. Après avoir signalé ces deux faits qui , n'obéissent pas à la même loi que les autres cas d'astigmatisme oblique, mais qui subissent la loi commune des mouvements associés, nous ferons remarquer que, dans ces deux faits, le degré d'inclinaison de la contraction directrice était sur 135**, . tandis que, dans lés autres, cette contraction était voisine de 45°. Passons maintenant aux cas où U y a de Vastigmatisme sur chaque cornée.

Les deux astigmatismes peuvent être parallèles, ou faire entre eux un certain angle. Étudions d'abord les premiers.

Lorsque les asymétries de chaque cornée sont parallèles^ elles peuvent être dirigées selon la règle, contrairement à la règle,

obliquement.

Si Içs deux astigmatismes cornéens sont parallèles, et selon la règle, le plus ordinairement les contractions sont également P^î'allèles et horizontalement dirigées. C'est là un fait certain, ^^Qîontré par des cas assez nombreux. Quand il existe un ^^gle entre les deux contractions, cet angle ne dépasse pas 30*". ^ Pour les autres cas, il nous est diflacile de dire ce qui arrive, ^ ayant pas recueilli. Il est probable que ces faits sont régis ^® la même manière que ceux où il n'y a d'astigmatisme corque du côté de l'œil directeur.

Lorsque les deux astigmatismes cornéens font entre euœ un ^^tain angle, on conçoit que les diverses inclinaisons de la ^^ntraction. associée que nous venons d'indiquer seront modi- ^^es par la présence de l'astigmatisme cornéen de l'œil passif, pour mieux dire, par les essais d'installation, dans cet ^^^gane, d'une contraction correctrice. En effet, lorsque cet œil ^ ^st occupé, pour la première fois, à voir distinctement, il a ^té probablement le théâtre de deux tentatives de contractions S^^^igées en un sens un peu différent. Car il est présumable qu a ^^Poque où l'œil le plus astigmate cherchait à corriger son ^^éfaut optique par une contraction si énergique, que l'incita- ^lon nécessaire pour la produire retentissait sur le congénère ^* l'excitait à se contracter dans le même sens, il est présumable, *^Oi:is-nous, qu'à la même époque, ce dernier organe essayait.

GFORGKS MARTIN.

lui aussi, de neutraliser son astigmatisme cornéen. A propn ment parler, il n'existait pas alors, dans l'œil le moins astij mate, deux contractions distinctes, mais le muscle ciliaire éta sollicité à se contracter dans des directions diflférentes. Deu influences se trouvaient donc en présence : Tune indigèn( l'autre étrangère. Leur rivalité ne cessa que par un compromi d'après lequel une seule contraction verrait le jour. Mais 1 pacte de fusion fut, dans la majeure partie des cas, tout à fai à l'avantage de l'envahisseur. D'ordinaire, Tinfluence qui soi tenait la contraction correctrice, moins puissante, a dû fai3 plus de concessions, et cette dernière a eu à subir un déplace ment, en même temps qu'elle a été obligée de faire l'aband^^ de son nom. Néanmoins, quelquefois c'est le contraire quL eu lieu en ce qui concerne le déplacement : c'est la contractL associée qui a été forcée de déloger et d'aller occuper la plsi choisie par la contraction directrice. Dans certains cas, l'une ni l'autre n'a conservé l'inclinaison qui lui était physioJ giquement assignée. C'est dans un tout autre point que W constate la contraction. Elle siège tantôt dans un point iate médiaire aux deux endroits qu'on a dû abandonner (1); tant dans un lieu plus éloigné de la contraction correctrice que r Test l'endroit assigné primitivement à la contraction associé*

Telle est l'histoire présumée de la conquête d'un o^il p£ l'autre ; telles sont les conditions que le vainqueur a imposée à son vaincu et les concessions qu'il a dû parfois lui fair< Mais laissons le langage hypothétique et figuré et disoï simplement ce que nous avons observé.

Quand les deux cornées sont astigmatiques et quHl eœisi* entre les deux asymétries, un certain angle, on rencontre dé cas oii Uanomalie coméenne de l'œil passif^ est selon la règle.

L'astigmatisme cornéen de l'œil passif étant vertical, ceh de l'œil actif peut être orienté diversement.

Si l'astigmatisme de l'œil actif est lui-môme sensiblemei vertical, la contraction correctrice horizontale qu'il provoqi donne naissance ou à une contraction associée sensibleme

(1) Dans ce cas, la contraction associée peut être considérée comme une rési tante, comme un raccourcissement musculaire, provenant de la composition deux raccourcissements qui ne peuvent avoir une manifestation simultanée.

horizontale ou à une contraction plus ou moins voisine de l'obliquité.

Si l'astigmatisme cornéen de l'œil actif est horizontal, la (xmtraction correctrice verticale qui en résulte est accompagnée, dans l'œil passif, d'une contraction verticale (un seul cas).

Si l'astigmatisme cornéen de l'œil actif est oblique, les choses semblent se passer comme dans les cas où Tœil passif est sans astigDiatisme cornéen. Dans ces dernières, nous avons vu que la tendance la plus ordinaire de la contraction associée est de se produire parallèlement à la contraction directrice. Ici c'est la même tendance.

Dans les cas qui nous restent à examiner, il y en a où Vustigmatisme cornéen de chaque ceil fait un certain angle (Vun à droite^ Vautre à gauche) avec la verticale. Dans ces faits, les contractions directrices voisines de l'horizontale qui se produisent donnent lieu à des contractions associées sensiblement parallèles.

Enfin, lorsque chaque astigmatisme cornéen fait un angle avec ^horizontale, la contraction directrice voisine de la verticale Çui se manifeste, engendre une contraction associée, quasiparallèle.

Voilà les enseignements qui nous ont paru se dégager des faits que nous avons observés. L'avenir pourra modifier certaines des relations que nous venons d'indiquer, tout particulièrement en ce qui concerne les variétés d'astigmatisme que l'on rencontre rarement. Les lois se dégagent des faits ; mais ceux-ci, pour nous révéler les secrets de la nature, demandent ^ être observés en nombre suffisant.

}^ lecteur trouvera plus loin, au paragraphe ^ examen des Principales particularités présentées par les observations », des données plus précises sur les directions que les contractions 'ï^rectrices impriment aux contractions associées.

6* Moyens de déterminer exactement la direction des deux variétés de contraction.

^-^fln (Je savoir de quelle manière un œil agit sur l'autre et ^^^Uire du phénomène constaté les lois qui président à la ^''^îon de l'astigmatisme associé, il importe, à propos de

GEORGES MARTIN

chaque cas, de localiser, d'une manière précise, la direction qu'occupent ces deux contractions. Quand elles siègent directement selon l'horizontale ou la verticale, la chose est asseï facile. Si elles sont obliques, la recherche n'est pas sans causer quelque embarras.

La contraction, dans l'œil directeur, est perpendiculaire i l'astigmatisme coméen ; dans l'œil passif, elle est parallèle à l'astigmatisme associé qu'elle engendre.

En ce qui concerne ce qu'il advient dans le premier œil, il n'est pas besoin d'explications. La contraction se fait forcément du côté du méridien le moins réfringent, pour le rendre aussi ou presque aussi réfringent que le méridien perpendiculaire.

Mais ce qui se passe dans l'œil passif doit nous arrêter un instant. La contraction, venons-nous de dire, est toujours parallèle à l'astigmatisme subjectif que l'on constate. En effet, que Ton ait affaire à un astigmatisme cristallinien ou à un astigmatisme cornéen, il convient toujours de dénommer y l'astigmatisme par le degré d'angle qui correspond au méridien de maximum de réfringence. Or, dans un œil sans asymétrie cornéenne ou présentant une asymétrie légère, si cet œil est le siège d'une contraction partielle perpendiculaire à l'astigmatisme cornéen (dans le cas où il en existe un) et d'un degré plus élevé, l'astigmatisme subjectif qui en résulte sera forcément parallèle à la contraction ; car, toute contraction partielle augmente la réfraction dans le méridien où elle opère, en faisant bomber le cristallin plus fortement dans ce sens que dans le sens contraire. Donc, en ayant le degré d'angle de l'astigmatisme subjectif, on a le degré d'inclinaison de la contraction associée.

Mais la recherche du degré d'angle d'un astigmatisme subjectif est un problème dont la solution exige quelques réflexions.

On doit remonter à la notion de la direction de l'astignx^' tisme subjectif par celle de la direction du cylindre corv&^' teur. Or, ce cylindre peut être négatif ou positif. Si la correctio^^ était toujours obtenue avec l'aide du premier de ces verr»^ on pourrait dire que l'astigmatisme est perpendiculaire à direction de l'axe du cylindre, car naturellement pour obten»-^ la correction, le pouvoir dioptrique du verre doit être diri^^

côté du méridien devenu trop réfringent par le fait do la conction partielle. Mais, comme dans les cas d'astigmatisme permétropique, il est plus naturel de se servir d'un cylindre sitif, il faut se rappeler qu'avec ce verre l'astigmatisme ne trouve plus dirigé perpendiculairement à l'axe du verre, lis bien parallèlement. Ici, le méridien corrigé n'est pas celui i est le plus réfringent de par la contraction partielle, mais lui qui lui est perpendiculaire. Le cylindre positif employé pour but de donner de la réfraction au méridien le moins fringent.

On voit donc que la direction d'un astigmatisme subjectif, 1, ce qui revient au même, la direction du méridien le plus îfringent, est donnée directement par le degré d'inclinaison u cylindre positif, tandis qu'elle est à 90" de Taxe du cylindre .égatif.

Si connaissant, d'une part la direction de l'astigmatisme îornéen de l'œil actif, et d'autre part, celle de l'astigmatisme subjectif de l'œil passif, on possède les données essentielles du problème, il ne s'ensuit pas pour cela que l'on soit immédiatement à même d'indiquer, par une ligne diamétrale, dans des ronds représentant les globes oculaires, la direction de chacune de ces contractions.

Dans l'œil actif, évidemment la ligne transversale devra être tracée perpendiculairement à la direction de l'astigmatisme cornéen. Et, pour l'œil passif, la ligne sera menée parallèle- , ment à l'axe, si le cylindre correcteur est convexe, ou perpen- (Uculaire à l'axe, si le cylindre est concave.

Bien que cette formule soit nette, on peut éprouver des difficultés pour tracer dans les ronds sus-indiqués les incli- ^ naisoiis tant de la contraction directrice que de l'associée. Du côté de l'œil actif, pour éviter toute hésitation, il faut se rappeler les principes qui ont présidé à la graduation de ^ ^ophtaimomètre et avoir bien présent à l'esprit ce qu'indique le chiffre qui, dans l'annotation des mesures ophtalmomé- ^ues, précède le signe ±. Ce chiffre indique la direction du ûiéridien le plus réfringent de la cornée, du méridien dont on fouve l'indication sur le cadran au moment où on lit l'astigmatisme dans la lunette.

Une remarque importante à faire ici, c'est que l'index qui se m^^t Sur le cadran, tout en indiquant, en chiffre, quel est le

aEOROES MARTIN,

méridien le plus réfringent, se trouve, non pas dans le plan antéro-postérieur passant dans l'œil par ce méridien, mais dans un plan perpendiculaire. La direction réelle du méridien Je plus réfringent de l'œil observé est donnée par l'inclinaison de l'arc de cercle qui porte les deux curseurs. En d'autres termes, au moment où l'instrument mesure le degré de l'astigmatisme cornéen, l'arc aux curseurs et le méridien le plus réfringent de la cornée se trouvent dans le même plan antéro-postérieup.

Supposons que l'index soit sur le cadran vis-à-vis le chiffre 15°, cela indique que le méridien le plus réfringent fait un angle de 15" avec la verticale. On se renseigne si cette inclinaison est à droite ou à gauche du méridien vertical de l'œil examiné, en regardant la direction qu'a l'arc de cercle. On constate alors que ce degré d angle est à droite de la ligne verticale.

Les personnes qui se servent de l'ophtalmomètre Javal doivent donc désigner les méridiens de la cornée ainsi qu'il suit :

Inscrire aux extrémités du méridien vertical les chiffres O'* et 180-, le 0" en haut, le 180° en bas. Le 90» à droite du méridien horizontal. La graduation de l'œil va donc à rebours de (*elle d'une montre.

Cela dit, on n'aura aucune difficulté à inscrire la direction de la contraction correctrice de l'œil actif. Si, comme nous l'avons supposé tout à l'heure, le méridien le plus réfringent a une inclinaison de 15 , la contraction partielle correctrice sera perpendiculaire; elle sera sur 105*, par conséquent dirigée dans l'œil un peu obliquement de bas en haut et de droite à gauche. En résumé et (Tune manière pratique^ pour avoir direction de la contraction correctrice qui siège dans Vœil actif * il suffit d'ajouter 90° au chiffre lu sur le cadran de rophtalnu?" mètre.

Chez certains sujets, pour faire la détermination dont il viea't d'être question, ce n'est pas sur la direction du méridien le plus réfringent qu'il faut réellement s'appuyer, mais bien sur celle de la ligne vue la plus noire dans le cadran rayonné. II arrive parfois que cette ligne, qui devrait être toujours ott parallèle (dans les cas d'astigmatisme myopique)ou perpendiculaire (astigmatisme hypermétropique) au méridien le plus réfringent, présente — on ne sait encore pour quel motif — une certaine inclinaison, par rapport à Tune ou à l'autre de ces deux

irections. Dans ces cas, c'est la ligne la plus noire qui donnera orientation de la contraction directrice. Cette contraction, lans le cas d'astigmatisme myopique, est perpendiculaire, et, dans celui d'astigmatisme hypermétropique, parallèle à la ligne la plus noire. // résulte donc que cette contraction, si c'est un astigmatisme hypermétropique, portera dans Cœil le même degré que la ligne la plus noire, et, si c'est un astigmatisme myopique, elle sera située à 90"" de cette ligne.

Ici, pour qu'il n'y ait pas d'erreur, il faut que la graduation du cadran rayonné corresponde à celle de l'œil. Le 15° de l'œil, vivons-nous dit, est dirigé de haut en bas et de droite à gauche. Le 15" du cadran devra être dans le même plan antéro-postérieur. Nous supposons le sujet debout et le cadran placé verticalement en face de lui. Dans ces conditions le 15% dans le cadran, sera dirigé toujours de hauten bas et de droite à gauche par rapport à l'examiné ; mais, par rapport au cadran, ce sera de haut en bas et de gauche à droite. La graduation, dans le cadran, doit donc marcher dans le même sens que laiguille d'une montre. C'est ainsi que nous avons chiffré notre cadran, depuis que nous nous servons de l'ophtalmomètre, de manière à simplifier les divers problèmes de réfraction qui, chaque jour, se posent à nous. Dans notre cadran, ainsi que nous l'avons établi dans le premier chapitre, le 0" correspond à 12 heures, le 90' à 3 heures, le 180' à 6 heures.

Passons maintenant à la localisation de la contraction associée.

Nous l'avons indiqué, dans l'œil passif la contraction est perpendiculaire au degré d'inclinaison de Taxe du cylindre négatif ou parallèle à l'axe du cylindre positif.

Il résulterait de cette donnée que, pour savoir quel est le degré d'inclinaison d'une contraction associée, il suffirait : ; 1* de savoir vis-à-vis quel méridien de l'œil se trouve l'axe du I cylindre, et 2" d'être renseigné sur la nature du cylindre.

Mais déterminer, à vue d'œil, à quel méridien du bulbe correspond l'axe d'un cylindre, peut donner lieu à des erreurs, flfaut procéder avec la plus grande exactitude. Pour cela, il knt placer, comme on le fait quotidiennement dans les recherches de réfraction, le cylindre dans une lunette d'essai divisée )n degrés.

Si ces lunettes portaient la même graduation que celle que

GEORGES MARTIN

nous avons indiquée pour l'œil, le problème n'offrirait aucuni difficulté, mais cela n'existe dans aucune.

Les montures dont nous nous servons sont graduées d*après les conseils de Javal, de telle sorte que le 0° de chaque lunette se trouve à la droite de l'examiné, (nous supposons les lunettes sur le nez) le 180"* à sa gauche, et le 90" selon la verticale.

On le voit, cette graduation ne correspond nullement à celle de Tœil ni à celle du cadran rayonné. Le 15° des lunettes, cellesci mises sur le nez, est loin de se trouver dans le plan antéropostérieur où est placé le 15° de Tœil et du cadran. Le plan en question qui passe par le 15° des lunettes fait juste un angle droit avec Tautre plan.

Cette disposition, bien qu'elle puisse paraître bizarre au premier abord, ne saurait être trop recommandée à ceux qui se servent de Tophtalmomètre Javal. Etant donné le chiffre recueilli sur le cadran de l'ophtalmomètre, on n'a qu'à mettre, au niveau de ce même chiffre dans les lunettes, Taxe des cylindres négatifs. Si l'on se sert d un cylindre positif, on doit se souvenir qu'il faut ajouter 90° au chiflPre du cadran de l'ophtalmomètre pour savoir au niveau de quel degré de la lunette on doit placer l'axe du verre.

D'autre part, avec ces lunettes, si, au lieu de se servir des indications de l'ophtalmomètre, on veut utiliser celles de la ligne la plus noire du cadran rayonné, gradué comme nous l'avons dit — que le cylindre employé soit négatif ou positif— on n'a jamais de calcul à faire, on n'a qu'à placer l'axe du cylindre dans les lunettes sur le numéro inscrit à l'extrémité de la ligne la plus noire.

Nous avons tenu à revenir de nouveau sur ces relations, pour faciliter à nos lecteurs l'exposé de ce qui va suivre et pour établir quelques comparaisons entre l'astigmatisme ordinaire et l'astigmatisme associé.

Cela dit, revenons au problème posé : Quelle est la direction dune contraction associée ?

La réponse est maintenant facile ; elle aura, dans Vody ^ même chiffre que celui de Vinclinaison du cylindre dans lunettes, si le cylindre correcteur est négatif; si ce cylindre positif, elle sera à 90"" de ce chiffre. Cela découle de ce que nous venons de dire. En eflfet, si le cylindre correcteur est négatif» la contraction existe naturellement dans le sens où le verre ^

rUDES SUR LES CONTUACTIONS A8T1GMATIQUES DU MUSCLE CILIAIRE. 137

le l'action, et, avec un cjlindre positif, dans le sens où le verre Va pas de pouvoir dioptrique. Dans le premier cas, la contraction est perpendiculaire à l'axe ; dans le second, elle lui est parallèle. La contraction étant perpendiculaire à Taxe dans le cas de verre négatif, on a directement la direction de cette contraction par le degré qui correspond à Taxe du verre dans les lunettes, par le motif que la graduation des lunettes est à 90' de celle adoptée pour l'œil. Avec un verre positif, la contraction étant parallèle à Taxe du cylindre, pour avoir son inclinaison dans Toeil, il faut ajouter 90° au degré d'inclinaison du verre dans les lunettes, toujours pour le même motif que la graduation des lunettes est à 90" de celle de l'œil.

Un moyen de retenir les rapports existant entre le chiffre des lunettes, selon la nature du cylindre, d'une part, et celui de la contraction associée, d'autre part, c'est de se rappeler le rapport établi entre le chiffre du cadran de l'ophtalmomètre, d'un côté, et, d'un autre côté, celui des lunettes, selon la nature des cylindres correcteurs de l'astigmatisme cornéen.

Dans les deux cas, bien que le problème ne soit pas le même, c'est la même formule mnémotechnique à retenir. Dans l'un, étant donnée la direction d'un astigmatisme cornéen, il s'agit de savoir dans quel sens on doit mettre, dans les lunettes, les cylindres correcteurs. Dans l'autre, le problème peut être considéré comme inverse. Il s'agit de savoir quelle est la direction d'une contraction asymétrique, les inclinaisons et la nature des cylindres correcteurs étant connues.

Pour l'un et l'autre, la phrase à retenir est celle-ci : Même chiffre que celui des lunettes, quand le cylindre correcteur est ^^égatif; chiffre additionné de 90'' quand le cylindre est positif.

On peut également déterminer la direction de la contraction dissociée, en se servant de l'inclinaison de la ligne la plus noire vue par Toeil passif. Cette manière de procéder servira à con- 'i*ôler la précédente. Dans le cas d'astigmatisme myopique, ^ette contraction est parallèle à la ligne la plus noire, et perpen- Jjculaire quand il s'agit d'un astigmatisme hypermé tropique. ^6st le contraire de ce qui se passé pour la contraction direc- ^^ce. Il faut donc, pour fixer la place exacte de la contraction ^sociée, connaître le degré d'angle correspondant à la ligne ^ plus noire du cadran rayonné. Si Von est en présence d!un '^^^gmatisme myopique, on n'aura rien à changer à ce chiffre ;

GEORGES MARTIN

il faudra lui ajouter 90"*, si Vastigmatisme est hypermétropique. Résumons en quelques mots les divers signes au moyen desquels on reconnaîtra la direction de ces contractions :

La contraction, dans l'œil directenr, sera tonjonrs à 90" de l'ophtalmomètre; eUe sera également à 90o du chiffre de la ligne la pins noire dn cadran, n cas d'astigrniatisme myopiqne, et, snr ce cliiffre, si c'est nn astigmatisme hypermétropiqne.

La contraction associée anra, dans l'œil, le même chiffre qne celni do l'arc des Innettes et qne celni de la ligne la pins noire, en cas d'astig^tisme myopiqne. EUe sera à 90<* de ces chiifres, si l'on se tronve en présence d'nn astigmatisme hypermétropiqne.

Pour inscrire ces relations sur le papier, on pourra représenter dans deux séries de quatre ronds ces diverses directions. La première série sera relative à l'œil actif. La seconde à l'œil passif.

Dans le premier rond de chaque série, on figurera, par un trait diamétral, la direction du méridien le plus réfringent de la cornée. Dans les deuxièmes, la direction de la ligne vue la plus noire par chaque œil. Dans les troisièmes, la direction de Taxe des cylindres correcteurs dans les lune tes. Enfin, dans ; les quatrièmes, la direction de la contraction correctrice et celle de la contraction associée.

Il faudra se rappeler que les ronds de la première et de Ja quatrième colonne représentent les globes oculaires et que, par conséquent, le 0° sera inscrit en haut du méridien vertical et que le reste de la graduation marchera en sens inverse de ^ Taiguille d'une montre. Dans les ronds de la deuxième colonne, le O'' sera également en haut de la verticale, mais les degrés suivants iront en augmentant dans le sens de l'aiguille d'uDô montre. Les ronds de la troisième colonne, représentant Tar^ i des lunettes, auront le 0" à l'extrémité droite dti diamètre horizontal, le 180° à l'autre extrémité, et le 90** en bas, sur \a verticale.

Cela dit, pour tracer, dans le quatrième rond de la première série, la direction de la contraction directrice, on utilisera les renseignements fournis par le premier et le deuxième rond. cette même série, de la manière indiquée dans la formule propre i à la localisation de la contraction directrice. La contraotiou associée sera inscrite dans le quatrième rond de la secoi^^^ série, en ayant recours aux données fournies par le deuxièt*^

UDBS SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLE CILIAIEK.

et le troisième rond de celte même série et en se conformant à la formule relative à la contraction associée.

Pour apprécier rapidement les relations existant entre la contraction directrice et 1& contraction associée, on n'aura donc qu*à jeter les yeux sur les deux ronds de la quatrième colonne. On verra si les deux directions sont parallèles, ou, dans le cas de non parallélisme, quel est Tangle qui existe ôiitrela contraction directrice et la contraction associée.

Enfin, quand l'œil passif sera le siège d'un astigmatisme cornéen, en traçant, dans le quatrième rond de la seconde série, un trait pointillé dirigé perpendiculairement à cet aatigmatisme, on aura la direction qu'aurait eue la contraction correctrice de cet œil, si la contraction associée n était venue Il rendre sa place. L'angle formé par les deux lignes menées dans ce quatrième rond indiquera la déviation subie par la contraction sous finfluence de l'association*

Pour nous exercer à tracer ces diverses lignes, prenons deux exemples typiques : l'un nous sera fourni par le malade de robsorvation XCl etTautre par celui de robservation XCIIL

Premier cas :

0. Actif ; 15" ± J5 O 15- ; 16 — 0, G. Passif : 0" ± O 105" ; 105" - 0,50 — 3,50

Second cas :

0. D. Actif : 150'^ + 1 ,25 Q 60" ; 60' + 1,25 + 4 0. G. Passif : 0" + 0,50 Q 150" ; 150° + 0,75 + 2 Utilisant ces cliiffres de la manière indiquée plus haut, on

SEORGES MARTIN.

Comme on le voit, dans lo premier cas les deux eontrad sont dans les yeux sur 105*; elles sont donc parallèles, sont également parallèles dans le second, mais sur 60'.

Chez le premier malade, la contraction directrice du reil n'a pu être figurée; elle n'a jamais existé, vu Tabi it^astigmatisme cornécn. Chez Tautre malade, cette contra rlirectrice a été déplacée, par la contraction associée, uonibro de degrés existant entre 90" et G(fj c'est à dire de 3

7* VatHèiés cW tiques d'astigmatisme associé.

La contraction associée, selon son intensité ou selon qi a ou non de l'astigmatisme cornéen du côté de Tœil passil suivant rinclinaison de rauomalio cornéenne, donne naiss à diverses variétés d'astigmatisme associé.

Chez les sujets qui n'ont pas d'astigmatisme cornécn, < pour effet de faire apparaître une asymétrie cristallin ieni 0,25 à 0,75 Le chiffre de la contraction est domié par cel Tastigmatisme subjectif.

Chez ceux qui présentent un astigmatisme cornées contraction associée engendre également un astigmat cristalUnien, en sens inverse du cornéen (contraction su: rectrice^ d'une intensité variable, selon la position qu'oQ cet iisiigmatisme dynaniiquc, par rappoi^t à Tastigmatî statique de la cornée. Si l'astigmatisme associé se manif dans un méridien intermédiaire à ceux qai correspondent maximum et au minimum de courbure, il se montre i ' que s'il apparaissait parallèlement â ce dernier mcridieii

choses égales d'ailleurs, au point de vue tant de la force de la contraction associée que du côté du chiffre de l'astigmatisme coméen. Dans la première position, il y a une asymétrie coméenne moindre à corriger que dans la seconde. Quand l'astigmatisme subjectif est dirigé perpendiculairement à celui de la cornée, la mesure de la contraction associée est donnée par le chiffre de l'astigmatisme cornéen, augmenté du chiffre de lastigmatisme associé. Lorsqu'au contraire ce dernier est dirigé à 45» de celui de la cornée, il faut l'additionner, non avec l'astigmatisme cornéen, mais avec un chiffre de moitié moindre que ce dernier.

Lorsque la contraction associée est parallèle au méridien le plus réfringent de la cornée de l'œil passif, au lieu d'une surcorrection de l'astigmatisme cornéen, il y a un accroissement direct de l'astigmatisme total de l'œil, qui a alors pour mesure 1 le chiffre de l'astigmatisme cornéen augmenté du chiffre de la 1 contraction. Chez un de nos malades (observation XCV) Tastig- I matisme total surpassait de ^[3 l'astigmatisme cornéen. Dans I les cas de cette variété d'astigmatisme associé, pour avoir le chiffre de la contraction, il faut retrancher du chiffre de l'astiginatisrae subjectif celui de l'astigmatisme cornéen.

Enfin, on conçoit que, lorsque le chiffre de la contraction associée est égal au chiffre de l'astigmatisme cornéen de l'œil passif, il ne doit se manifester aucune asymétrie subjective. ^ous n'avons aucun fait de cette nature à produire, mais il pourrait se faire qu'on en rencontrât. Ces faits ne devraient pas être confondus avec des simples cas d'astigmatisme cornéen corrigés. La contraction associée se distingue d'une contraction correctrice ordinaire par sa persistance et sa résistance à 1 action de l'atropine. Nous aurons à revenir sur ce point dans instant.

8* Conséquences pathologiques de Vastigmatisme associé,

Nous ne voulons, pour le moment, insister que sur deux des jj^^^^^uences pathologiques de l'astigmatisme associé, sur ^sthénopie et sur la migraine. Ce sont, à vrai dire, les deux P^^ûcipales.

Ainsi qu'on l'a vu dans les quelques lignes que nous avons du rapport de M. Loiseau. l'astigmatisme associé est une réelle d'asthénopie. C'est un fait qui s'impose lorsque,

GEORGBS MARTIN.

dans des yeux bien conformés, on ne trouve comme cause de. fatigue que l'astigmatisme en question. Dans les yeux, au contraire, atteints d'astigmatisme cornéen, la chose est moins évidente. Comment se fait-il qu'une contraction surcorrectrice soit plus fatigante qu'une contraction simplement correctrice Bien que le fait soit vrai, l'explication réelle nous échappe. Dans ces cas, l'asthénopie est-elle la conséquence directe de la contraction partielle spasmodique, ou est-elle due aux efforts infructueux et toujours renaissants, tentés par le muscle ciliaire pour corriger l'asymétrie provoquée par le spasme partiel? Nous Tavons établi dans les chapitres précédents : un astigmatisme statique du cristallin peut être neutralisé par une contraction partielle du muscle ciliaire ; mais il ne saurait en être de même d'un astigmatisme ayant pour origine première une contraction partielle. Le muscle ciliaire ne peut porter remède à ce qu'il a engendré ; il doit essayer de le faire, solli- j cité qu'il est par le besoin d'une parfaite vision, mais il ne peut | y arriver. j Quoi qu'il en soit, il est certain que des yeux qui n'auraient : eu à souffrir que fort tardivement d'asthénopie astigraatique, | par suite d'une légère asymétrie cornéenne, s'en plaignent de ] très bonne heure, s'ils deviennent le siège d'une contraction 1 associée. Sans cette dernière, ils n'auraient été incommodés par leur astigmatisme cornéen qu'à l'époque où les contractions correctrices cessent de se produire; mais avec une contraction associée, de très bonne heure ils ont à faire des efforts stériles et fatigants.

Les caractères ordinaires de l'asthénopie astigmatique sont une gêne, un embarras intra-oculaire, une sécheresse des paupières, une difficulté de travailler à la lumière artificielle- Dans certains cas, à ces symptômes il s'en ajoute d'autres qui témoignent de la congestion et de l'irritation rétiniennes.

Toutefois, ce n'est pas uniquement du côté où siège cette contraction que les malades localisent leurs souffrances asthénopiques. Cela se comprend : si la contraction correctrice ten^ à faire défaut dans l'œil actif, et si néanmoins les tentative^ de correction sont pressantes, il s'en suivra que cet organe aura à souffrir d'asthénopie comme son congénère.

Quelquefois même le patient ne se plaindra que de l'œil actif. Cela arrive dans les cas où, pour une raison ou pour une

:UDBS SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLE CILIATRE. 143

atre, l'œil passif est plus ou moins exclu de la vision. A l'appui e ce fait, nous pouvons citer l'histoire de deux de nos amis.

L'un d'eux (observation XCI), jeune aquarelliste plein de aient et d'avenir, vient souvent nous faire part des appréaensions qu'il a pour sa vue. Un de ses yeux est myope, l'autre est emmétrope. C'est avec ce dernier, atteint d'astigmatisme coméen non corrigé de 1 D., qu'il voit et reproduit la nature. Cet artiste est le disciple du plein air et de la grande lumière ; il travaille souvent dehors, au grand soleil. L'œil utilisé 8'accommode difficilement aux exigences de l'école. Le grand jour le fatigue et l'éblouit. Cet œil devient le siège d'une douleur, dune tension très-pénible. Quelquefois, c'est une sensation de crampe qui est ressentie. Parfois, il survient des visions de cercles concentriques ou des apparitions lumineuses comparables à des phosphènes. Nous avons conseillé, pour cet œil, le verre cylindrique correcteur de l'astigmatisme cornéen, légèrement teinté en noir ; mais le sujet oublie souvent l'emploi de ce moyen qui, probablement, écarterait l'apparition des phénomènes dont nous venons de parler.

L'autre est un peintre paysagiste (.observation CVI) qui, d'un . œil, a une vision très-voisine de , et de l'autre seulement de . L'œil dont se sert ordinairement cet artiste — cela étonnera peut-être nos lecteurs — est l'œil pourvu de la moins bonne vision (celui qui n'est pas le siège de la contraction associée). Dans la peinture du paysage, Técueil que les artistes doivent craindre, c'est de se perdre dans les détails. Ceux qui ont deux bons yeux, pour éviter d'être trop fidèles interprètes des mille et mille choses qui se présentent à eux, et pour mieux apprécier les différences d'intensité de lumière, pendant une grande partie du travail, diminuent leur vision en fermant un œil et en clignant l'autre. Ceux, au contraire, qui sont pourvus jl'un organe défectueux n'ont recours qu'à ^iie partie du stratagème : ils condamnent l'œil doué d'une •^onne vision et utilisent le congénère dans leurs études. C'est ^insi qu'agit notre malade. Cela explique la fatigue ordinaire de son mauvais œil.

b. Ce qui localise l'hémicrânie de chaque côté des yeux, nous l'avons déjà dit, c'est une contraction ciliaire partielle. 11 est vraiment curieux d'observer, chez des sujets atteints en môme temps de migraine et de contraction associée, que cette con-

OBOROBS MARTIN.

traction jouit, dans la majeure partie des cas, d'un pouTH localisateur beaucoup plus prononcé que la contraction comB^ trice de l'œil actif. A vrai dire, dans les observations XCTM CXXVII, les crises sont bilatérales et égales d'intensité elM^ fréquence. Et, d'après nos notes, les sujets des obsemtiâH- LXXXVI et LXXXIX auraient eu des crises plus fortes plus fréquentes du côté de l'œil actif. Nous nous demande^ si, en inscrivant le phénomène, nous ne nous serions pA, trompé de côté. Ces observations sont déjà anciennes. l

Mais dans tous les autres cas (13;, le fait que nous venonA d'énoncer est évident.

Quelquefois les crises de migraine ne surviennent que di côté de la contraction associée, ainsi que nous l'avons not chez les malades des observations CXIII, CXIV, CXVIII 6

Dans l'observation CXIII (migraine ordinaire et ophtalmique), les douleurs ont toujours été à droite, — c'est dans fceil droit que se trouve la contraction associée, — quelquefois accompagnées de troubles de l'estomac et d'horreur des aliments; parfois Thémicrânie est précédée de cécité presque complète de l'œil droit, qui dure environ une demi-heure. Au début, le malade voit des cercles de feu. Parfois, en dehors des migraines, ce même œil est le siège de phénomènes lumineux, en forme de cercles ou de gerbes.

La malade de l'observation CXXVIII, outre des migraines vulgaires localisées du côté de la contraction associée, a également eu une crise de migraine ophtalmique du même côté.

La lecture des observations CXIV et CXVIII montre l'hémicrânie cantonnée uniquement du côté de la contraction associée.

D'autres fois, la migraine est bilatérale ; mais les crises sont plus fortes ou plus fréquentes du côté de l'œil passif (Observations XCVI, CXI, CXVII, CXVIII, CXXIV).

Dans l'observation XCVI, il est écrit que les attaques sont fréquentes (de une à quatre par mois) et provoquent des vomis sements. Elles siègent tantôt à droite, tantôt à gauche. Celle de droite sont plus fortes et plus longues et forcent le malad à se coucher.

Le malade de l'observation CXI est atteint de migraine violentes, non suivies de vomissements. Il établit une différenc

entre les migraines de droite et celles de gauche. Là, elles ne provoquent pas de douleurs vives dans Toeil; elles sont moins fortes et susceptibles de passer dans le milieu de la journée ; elles n'ont aucun retentissement sur l'estomac Ici, au contraire, elles sont constituées par une douleur très vive occupant la partie supérieure de l'organe, et elles troublent l'estomac. Les migraines de droite sont six fois moins fréquentes que celles de gauche.

Chez la malade de l'observation CXXIV, les migraines sont bilatérales et alternantes. Elles sont plus fortes quand elles siègent à droite. Ces dernières provoquent seulement le vomissement.

Cette localisation, toute spéciale, de la migraine, de la part de la contraction associée, n'indique-t-elle pas que cette contraction est d'ordinaire plus énervante pour le système nerveux du voisinage que les contractions correctrices ?

90 Précautions à prendre pour éviter diverses erreurs.

a. Dans le cas où l'œil actif possède une acuité trop faible pour être à même d'indiquer sûrement la ligne la plus noire du cadran, il conviendra surtout de faire une excellente détermination ophtalmométrique de la direction du méridien le plus réfringent de la cornée.

6. Les mêmes précautions devront être prises, quand on sera en présence d'un astigmatisme cornéen, entièrement corrigé par une contraction rénitente si, pour un motif ou pour un autre, l'atropine n'est pas utilisée.

c. Pour ne pas être exposé à noter une fausse direction à la ligne la plus noire du cadran rayonné, il importe, quand on corrige l'emmétropie d'un sujet, de faire attention à ne pas i dépasser le but. Un sphérique positif ou négatif trop fort chan- \ gérait la direction de cette ligne (Voir, à ce sujet, la note de \ Tobservation XCII).

\ d. Les localisations de ces contractions ne peuvent être faites r que d'après les données de l'examen fonctionnel. Or, chacun t sait que, dans tout examen subjectif, on est exposé à enregistrer i des réponses fausses. Il faut donc chercher, par des moyens ' divers, à vérifier l'exactitude des réponses de l'examiné.

Un individu est supposé emmétrope ou voisin de l'emmétropie; ila, en outre, un double astigmatisme cornéen, selon la règle, fort sur un œil, de 0,50 D. sur l'autre.

GEORGES MARTIN

L'interposition successive, devant le dernier œil, de sphériques faibles convexes et concaves, indiquera si l'œil est emmétrope ou amétrope, et si l'astigmatisme subjectif constaté est le produit d'une contraction associée.

En présence du cadran rayonné, s'il n'y a aucun changement dans la direction de la ligne la plus noire, avec un de ces verres, il faut en conclure qu*aucun des méridiens n'est, emmétrope. Si l'orientation change avec un sphérique négatif, cela indique que le méridien amétrope est hypermétrope, et myope^ si c'est à Vaide dun sphénque positif.

Avec ces données, on est à même de juger le second point concernant la nature exacte d'un astigmatisme subjectif, offert par un œil un peu asymétrique selon la règle du côté de la cornée. Une ligne horizontale est vue plus noire. Est-ce parce que cet œil est le siège d'un astigmatisme subjectif, hypermétropique simple? Ouya-t-il, par le fait d'une surcorrection, un astigmatisme subjectif, myopique simple?

Si un sphérique convexe 0,75, par exemple , est présenté d que la ligne la plus noire reste toujours horizontale, on est en présence d'un astigmatisme myopique^ par contraction associée, qui sera corrigé par un cylindre négatifs axce vertical. On aura la confirmation de la chose, si un sphérique concave, de même numéro, vient à faire changer la direction de cette ligne.

Au contraire^ le sphérique convexe vient-il à produire le changement en question, il ne s'agit pas dun astigmatisme' associé, mais dHun astigmatisme cornéen, non neutralisé, et le cylindre correcteur devra être un positif, également aa^ vertical.

e. Il est possible que, pendant le cours d'un examen, la direction de la ligne la plus noire vienne à changer de 90®. Cela arrive si une contraction ciliaire générale vient à augmenter la réfraction de l'œil. Alors, ainsi que nous l'avons expliqué dans le premier chapitre, il y a une contradiction entre les données du cadran et celles du cylindre correcteur. Pour peu que l'on soupçonne être en présence d'un phénomène de cette nature, on devra iùstiller quelques gouttes d'atropine pour immobiliser un peu le jeu du muscle ciliaire.