CHAPITRE Tl

Ciontractions sans astigmatisme statiqae (Astigmatisme spasmodiqae).

Un astigmatisme dynamique peut exister dans un œil parfaitement conformé et dont le congénère est également exempt de tout vice de construction asymétrique. Cet état révèle, dans la plupart des cas, un tempérament nerveux ; ce qui explique pourquoi l'on rencontre si fréquemment sa présence simultanée dans les deux yeux.

A cet astigmatisme, nous donnerons le nom « d astigmatisme spasmodique ». Nous aurions voulu nous servir d'une autre expression, et c'est faute d en trouver une meilleure que nous l'avons adoptée. L'emploi de la dénomination que nous proposons peut, en effet, donner lieu à des confusions, car, dans les cas d'astigmatisme surcorrigé ou d'astigmatisme associé, on est également en présence d'un astigmatisme spasmodique. La réunion de ces deux mots a servi déjà à désigner la surcorrection. C'est dans ce sens qu'elle a été employée par Javal, dans ses contributions sur l'ophtalmomètrie, et tout particulièrement dans le passage où il dit : « Je ne connais pas d'autre moyen pour diagnostiquer ce que j'appellerai le spasme astigmatique du cristallin » (1).

(1) Annales d'oculistique, t. 87, p. 214.

Il serait puéril de vouloir faire une distinction entre les mots : astigmatisme spasmodique et spasme astigmatique. Ce ! sont là deux synonymes. Nous demandons donc à M. Javal la ! permission de ne pas tenir compte de la proposition qu'il a faite et de réserver la dénomination en question pour désigner les effets optiques qui résultent d'une contraction partielle, lorsque les deux yeux sont dépourvus d'astigmatisme statique. Le phénomène de la surcorrection sera suffisamment désigné parle qualificatif « dynamique » ajouté au mot « surcorrection».

Quant aux expressions de contractions spasmodiques 'partielles, de spasmes partiels^ elles continueront à désigner un état particulier propre à ces contractions, que celles-ci donnent lieu soit à la surcorrection, soit à Tastigmatisme associé, soit à l'astigmatisme spasmodique ; elles seront employées en opposition des mots contractions élastiques, contractions rénitentes,

Donders, en 1862, ne croyait pas que, dans un œil sans asymétrie cornéenne, un astigmatisme subjectif pouvait être sous la dépendance d'une différence dans la courbure de la lentille. « Dans ces cas, j'ai toujours pu constater, dit cet auteur, une déviation sensible dans la position du cristallin, de telle sorte que je n'eus jamais de raison d'admettre, comme cause de l'astigmatisme, un changement dans la forme du cristallin v (1).

L'étude de l'astigmatisme spasmodique va nous apprendre qu'il existe un astigmatisme cristallinien dû à la déformation de cet organe : car comment expliquer, par la décentration de la lentille, la disparition, sous l'influence de l'atropine, d'un astigmatisme subjectif.

D'autres, avant nous, ont-ils produit des faits prouvant la réalité de l'astigmatisme spasmodique ? Pendant plusieurs années, nous l'avions pensé ; mais la lecture même des mémoires originaux vient de nous montrer que ceux qui avaient admis leur existence n'en avaient pas fourni de preuves irréfutables.

Dès 1884, nous fûmes renseigné, à ce sujet, par lun de nos amis, très versé dans l'étude clinique de l'astigmatisme et avait fait déjà de nombreuses mensurations cornéennes. A 1^

(1) L'astigmatisme et les verres cylindriques ; traduction de Dor, page 74.

STUDES SUR LES CONTRACTIONS ASTIGifATIQUES DU MUSCLE CIUAIRE. 191

eille de faire faire une thèse à un de nos élèves, sur les ontractions partielles du muscle ciliaire, nous a\ions écrit à îet ami pour lui soumettre le squelette de ce travail. Nous lui lisions avoir observé trois variétés de contractions partielles, qui, selon nous, devaient être étudiées dans trois chapitres distincts : les contractions correctrices de lastigmatisme cornéen ; les contractions surcorrectrices de cet astigmatisme ; enfin les contractions partielles sans astigmatisme kératique. Au sujet de cette dernière variété, nous reçûmes une réponse courte, mais très significative : Je n'en connais pas de cas ».

Bien que, quelques semaines auparavant, nous eussions signalé à la Société française d'ophtalmologie 9 cas d'astigmatisme cristallinien spasmodique, sans asymétrie coméenne, chez des migraineux, nous crûmes prudent de ne plus reparler de ces faits, jusqu'à ce que nous en eussions fait un nouvel examen. La thèse en question ne reproduisit pas nos observations, néanmoins notre élève ne put se dispenser de faire allusion à ces contractions partielles spasmodiques. Donnant la dernière main à son travail, un de ses yeux devint le siège d'une contraction de cette nature, au sujet de laquelle il ne put avoir aucun doute.

Voici comment s'expiime à cet égard M. Lesenne, l'auteur de cette thèse (1) :

« Nous croyons devoir signaler l'existence probable d'une variété d'astigmatisme dynamique, sans état astigmatique cornéon préexistant. Nous n'entrerons pas dans l'examen des faits de ce genre. Le D' G. Martin, chez qui nous les avons observés, désirant, avant de les produire, contrôler par d'autres examens la réalité de ses premières observations. Néanmoins, à l'appui de ces spasmes sans astigmatisme cornéen, nous citerons une observation qu'il nous a été donné de faire sur nous-même, dont les yeux sont normalement constitués. En faisant la préparation de notre thèse, ayant lu, le regard dirio-é obliquement pendant quelques minutes, une douleur subite se déclara dans notre œil gauche, et, portant notre vue sur un cadran rayonné, l'œil droit étant fermé, nous trouvâmes immédiatement l'explication de notre douleur. Alors que d'habitude

(1) Thèses de Bordeaux, 1884, 8.

GEORGES MART.'X

toutes les lignes de ce cadran avaient une teinte uniforme, nous remarquâmes que les lignes verticales étaient manifestement plus noires que les autres. Un verre cylindrique 0"*— 0,50 D. rétablit luniformité de la teinte des lignes. La douleur persista . pendant une heure environ, mais le spasme dura plusieurs . jours. Entre ce fait et ceux auxquels nous faisions allusion : tout-à-l'heure, il y a des dififérences notables. Ceux-ci sont essentiellement chroniques et non douloureux, le nôtre a été transitoire, et très douloureux pendant quelques instants ».

Nous ne tardâmes pas à revoir nos malades, et à retrouver ' en eux Tastigmatisme cristallinien en question, sans le moindre astigmatisme cornéen. En plus, d'autres cas vinrent bientôt s'ofFiir à notre observation. De telle sorte que la même année, au ( 'ongrès international des sciences médicales, tenu à Copen- , hague, à propos de notre communication sur les inflammations des yeux sous la dépendance de l'astigmatisme, nous consacrâmes quelques instants à la description de l'astigmatisme cristallinien spasmodique.

On le voit, nous avons été plus heureux que notre ami; il nous avait été donné d'observer un phénomène qui ne s était | pas offert à lui. Mais ce phénomène avait- il été vu par d'autres observateurs, ou simplement admis théoriquement ? Notre anûj nous disait : « Je n'en connais pas de cas. Il entendait par l^. qu'il n'en avait jamais observé et qu'aucune preuve ne lui en avait été fournie par d'autres cliniciens. Nous restâmes néaîi' moins persuadé, pendant assez longtemps, que les faits produits par Dobrowolsky, Berlin, Landesberg, Unterharnscheidt étaiaï^* des exemples réels d'astigmatisme fonctionnel du cristallin, dans notre communication de l'année dernière à l'Académie de médecine de Belgique, sur Vastigynatisyne associé, on peut voir que telle était encore alors notre pensée. L'erreur, dans laquelle nous nous trouvions, résultait de lectures d'analyses incotï^' plètes de ces auteurs.

Landesberg a fait paraître deux articles : l'un, en 1881, d^^^^^ dans les Archives de Graefe, l'autre, en 1883, dans le Centr^-^* blatt, dans lesquels il raconte l'histoire de 27 malades - 1 dans le premier, 13 dans le second — ayant présenté, en niéi3^^ temps qu'un spasme général du muscle ciliaire, de l'astigm^' tisme régulier, qui, sous l'influence de l'atropine disparaisse'^* entièrement en même temps que le spasme général. Notre cof^"

rère américain invoque, pour expliquer la présence et la disparition de cet astigmatisme, une déformation cornéenne qui aurait cessé sous l'influence de l'agent hypocinétique.

Si cette explication est vraie — nous ferons remarquer que Landesberg n'a pas vérifié chez ses malades la déformation cornéenne, au moyen de lophtalmomètre — nous n'avons pas à nous occuper de ces cas. Si elle n'est pas réelle, il est logique de se demander si l'astigmatisme subjectif dont il est question dans les faits publiés par cet auteur ne se rattacherait pas à une contraction partielle ciliaire et à une déformation cristallinienne consécutive. La disparition complote, au dire de l'auteur, de l'astigmatisme subjectif, sous l'influence de l'atropine ou de la duboisine, simultanément à la cessation du spasme général, pourrait faire ci'oire que ses malades ne présentaient aucune asymétrie de la cornée et que dès lors tous les faits en question rentrent dans la catégorie do ceux que nous étudions en ce moment ? Nous ne le pensons pas.

La parfaite symétrie de la cornée est urle chose rare. Ainsi que nous l'a appris Nordenson - et maintes fois depuis nous avons vérifié le fait - un sujet seulement sur dix échappe à une déformation mesurable de la cornée. Il nous paraît donc fort extraordinaire que les 42 yeux, examinés par Landesberg, aient été exempts d'astigmatisme cornéen, à moins d'admettre ce qui serait tout à fait contraire à ce que nous avons obser- "^'é - qu'une bonne conformation de la cornée soit une cause prédisposante à la manifestation simultanée d'un spasme généet d'un spasme partiel. Vraisemblablement, il ne devrait y ^voir parmi les malades de Landesberg qu'au plus 4 sujets sans déformation cornéenne. L'écart entre le chiffre 4 et le chifl*re 12 est peu acceptable.

Mais, nous dira-t-on, en l'abence d'une mensuration ophtalttiométrique, l'examen subjectif ne peut-il pas être un critef'ium suffisant? Non, selon nous. Bien que nous ayons très Souvent montré qu'on pouvait mesurer le plus petit degré d'astigmatisme, il arrive que, même sous l'influence de l'atropine, astigmatisme léger peut parfois échapper à l'examen, si 1 amétropie est corrigée par un verre sphérique trop fort. Cela 6st particulièrement vrai chez les myopes. Par exemple, supposons un myope de 6 D., atteint d'un astigmatisme cornéen 3e 0° + 1. Avec le sphérique — 6 D., on notera O 0% avec le

GEORGES MARTIN

sphérique — 7 O 90% tandis qu avec le sphérique — 6,50 on pourra constater O. C'est probablement ce qui a eu lieu chez plusieurs des malades de Landesberg.

Javal a eu recours à une autre explication. Pas plusquenous, il n'admet, dans les faits en question, labsence de Tasymétrie cornéenne, mais il pense que Landesberg a eu affaire à des surcorrections astigmatiques et que, sous l'influence du traitement, la partie surcorrigeanfe seulement de la contraction partielle avait disparu, tandis que la partie corrigeante, proprement dite, subsistait encore et dissimulait l'astigmatisme cornéen existant. Cette explication est très-acceptable, mais elle présuppose que les yeux, atteints d'un spasme général, peuvent être le siège d'un spasme partiel, d'une intensité plus élevée que celles que nous avons rencontrées chez les autres sujets, car en admettant en moyenne, chez les malades en question, un astigmatisme cornéen de 0,50, on arrive, avec les chiflres d'astigmatisme de Landesberg, à des degrés de contractions relativement excessives, soit :

4 fois de 1,25 D.

11 fois de 2,25

Ces chiffres, on le voit, sont bien différents de ceux que nous avons fait connaître et de ceux que nous allons publier dans ce chapitre. A vrai dire, nous sommes bien disposé à les croire exagérés.

S'il est pissez facile de déterminer subjectivement le degré d'un astigmatisme, quand la vision est bonne, rien n'est plus difficile lorsque l'acuité est défectueuse et c'est ce qui peut-être existait dans tous les cas de Landesberg. Ainsi les observations de cet auteur rous paraissent critiquables, non seulement à leur point d'arrivée, mais surtout à leur point de départ. Ce qui également nous fait douter de l'exactitude de détails enregistrés dans les deux articles que nous analysons, ce sont les variations dans la direction de l'astigmatisme signalées chez quelques sujets, à mesure que cet état diminuait d'intensité. Des contractions partielles ciliaires qui demandent, pour être anéanties, 1, 2 ou 3 mois de traitement, ne sont pas susceptibles de se déplacer dans l'intérieur de l'œil et de produire de l'astigmatisme, tantôt dans une direction, tantôt dans une autre.

BirUDES SUR LES CONTRACTIONS ÂSTIGMATIQUES DU MUSCLE CILIAIKE. 195

HMais cessons cette critique et concluons en disant : peut-être » quelques uns des faits de Landesberg sont-ils des exemples m d'astigmatisme spasmodique, mais rien, dans aucune obser- K'Tation, ne saurait garantir l'exactitude d'un tel diagnostic. l Bien avant Landesberg, Dobrowolski, en 1^68 (1), a signalé I desfaits avec un astigmatisme subjectif qui disparaissait complo- : tement sous l'influence de l'atropine. Rien ne prouve, néan- ~ moins, que ce clinicien ait observé des cas d'astigmatisme -dynamique du cristallin, sans astigmatisme delà cornée. En effet,aucune mesure ophtalmométrique n'a été prise, par conséquent on ne peut rien affirmer concernant l'état de réfraction de la cornée. Il se peut même que l'astigmatisme subjectif signalé n'ait pas eu une existence réelle. Cette supposition pourra paraître excessive, car l'asymétrie était d*un degré assez notable et l'acuité visuelle, lors des premières recherches, était suffisante pour permettre de bonnes réponses de la part des examinés. Mais qu'on veuille bien se rappeler que les malades présentaient des contractions générales spasmodiques, qui rendaient myopes des hypermétropes, ou qui augmentaient fortement la réfraction d'une myopie statique. Qu'on se rappelle également que Dobrowolski se servait, pour déterminer l'astigmatisme, de la fente sténopéique. Les choses étant ainsi, n'estil pas permis d'avoir des doutes sur les résultats qu'on a fait connaître ? La différence trouvée dans la réfraction des deux méridiens perpendiculaires ne pourrait-elle être que le produit de variations dans l'accommodation générale de l'œil? C'est «ne critique que l'on a souvent adressée à la fente sténopéique, et chacun sait que cette critique est d'autant plus fondée que l'organe éxaminé est le siège d'un mouvement de va-et-vient, intéressant la totalité des fibres du muscle ciliaire.

En 1873 (2), puis en 1877 (3), Berlin a signalé l'apparition éventuelle d'une myopie et d'un astigmatisme cristallinien, à la suite d'un traumatisme du bulbe de l'œil. Dans 14 cas de contusion de cet organe, il constata 13 fois une augmentation passagère de la réfraction (de 1 à 5 D.) et 6 fois de l'astigma-

(1) Graefe's Archiv fur Ophtbalraologie, 1868.

(2) Zar sogenamten commotio retinœ, Klin. Monalsblatter. (8) Société ophtalmologique d'Heidelberg.

GEORGES MARTIN

tisme régulier. Mais ici, comrae dans les faits précédents, il n'y a pas eu de mensuration ophtalmométrique. De sorte, qu'on ne peut nullement êtr e fixé sur le siège cristallinien de l'asymétrie qui ne s'impose nullement, car consécutivement au'* traumatisme, une tension anormale a pu exister et amener des ■ déformations dans la réfraction de deux méridiens perpendiculaires de la cornée. Après les divers faits que nous avons fait connaître, ces déformations ne peuvent être mises en doute. Mais supj)osons que la cornée soit restée ce qu'elle était avant le traumatisme, supposons même qu'elle était parfaitement symétrique, on ne peut conclure que l'asymétrie subjective constatée soit réellement l'effet d'un spasme partiel. Chez les malades en question, la contusion du bulbe a généralement été telle qu'elle a pu engendrer, comme chez les lapins mis en expérience par Berlin, une hémorrhagie soit autour du muscle ciliaire. soit entre l'iris et la lentille. Dans ces conditions, la différence de réfraction entre les méridiens peut résulter soit d'un changement de position du cristallin, soit d'une paralysie partielle du muscle ciliaire, paralysie qu'ont mise en lumière Hensen et Vôlckers (1), et dont on est d'autant plus autorisé à admettre ici l'existence que la pupille présentait, en même temps que de l'immobilité, un déplacement latéral avec une forme irrégulière.

En 1882, Unterharnscheidt (2) publia l'observation d'un sujet qui, à la suite d'un traitement à l'atropine, pour une myopie spasmodique, offrait de l'astigmatisme régulier, et chez lequel les rayons de courbure de la cornée présentaient une différence si minime que l'aberration qui en résultait pouvait être considérée comme comprise dans la limite physiologique. L'astigmatisme subjectif dont le degré ne put être apprécié — car aucun des cylindres correcteurs employés ne remédia à l'irrégularité dans la teinte des lignes de Ja figure étoilée — ne disparut que huit semaines après que le malade eut cessé l'usage de l'atropine. Pour expliqu(;r ce cas, Unterharnscheidt a eu recours à deux suppositions : il s'est demandé si les fibres du muscle ciliaire n'avaient pas été irrégulièrement paralysées

(1) Expérimentale UntersuchuDgen ûber den Mechanismus der Accommodation, 1868, p. 17.

(2) Klin. Monatsblâtter, febr. 1882.

STODBS sur les contractions ASTIGBIATIQUBS du MUSCLE CILIÀIRE. 197

Fatropine, ou si plutôt la réunion hétérocentrique des yons lumineux n'était pas due à une contraction irrégulière muscle ciliaire. Nordenson, qui, dans son excellent travail F Tastigmatisme de la cornée, analyse ce cas, se range sans iter à cette dernière idée. « Si M. Unterharnscheidt, dit-il, vait eu l'occasion d'examiner ce malade avant la cure d'atropine, il aurait certainement trouvé le même astigmatisme. ;Ayant vu plusieurs cas de spasme du muscle ciliaire avec astij^matisme cristallinien, sans l'influence de Tatropine, nous nous croyons autorisé à faire cette supposition (1). » Selon nous, ce fait ne peut être considéré comme un exemple de spasme partiel. Quoi ! ce serait alors que l'atropine aurait cessé d'avoir une action sur le système musculaire de l'œil, qu'une contraction de ce spasme disparaîtrait ? C'est en bonne physiologie le contraire qui devrait avoir lieu. La supposition suivante n'est-elle pas plus vraisemblable ? Si la cornée avait une construction symétrique, le cristallin ne pouvait-il pas en présenter une asymétrique? Tant qu'il y a eu crampe de l'accommodation, la myopie spasmodique était accompagnée d'une contraction corrigeant l'astigmatisme statique du cristallin. En d'autres termes, le muscle ciliaire était le siège de deux contractions diflérentes : l'une générale, l'autre partielle. L'atropine, agissant sur l'une, a agi sur l'autre. Et, en même temps que la réfraction de l'organe diminuait, l'asymétrie du cristallin apparaissait. L'effet de l'atropine épuisé, le muscle ciliaire a repris sa puissance contractive et n'a pas tardé à l'utiliser pour rendre de nouveau la lentille homocentrique.

Voilà, pensons-nous, les seuls cas qui ont pu faire croire à l'astigmatisme spasmodique. Que nos confrères, objets de nos observations, et à la science et au talent desquels nous nous plaisons à rendre hommage, veuillent bien excuser nos critiques. Ils seraient certainement arrivés aux mêmes conclusions que nous, s'ils avaient eu entre les mains le précieux instrument de Javal.

Mais il ne suffit pas de démolir, il faut édifier. Il nous incombe d'établir sur des bases inattaquables les assises de

(1) NordensoD, Annales d*oculistïque, 1883, livraison mars-avril.

GEORGES MARTIN

Tastigmatisme spasmodique. Les matériaux- dont nous allons nous servir, à cet effet, ne sont pas nombreux, mais nous les estimons de première qualité.

Ils nous ont été fournis par 11 malades, et comme 7 d'entre eux avaient, dans leurs deux yeux, une contraction partielle, cela nous fait un total de 18 cas d'astigmatisme spasmodique, auxquels il convient d'ajouter le fait observé chez le D*" Lesenn^ et dont on a lu plus haut la relation.

Dans tous ces cas, l'astigmatisme corn(î^en était absent et l'astigmatisme cristallinien a disparu, soit spontanément, soit sous l'influence du traitement institué.

Observation CXXXII. Contraction partielle spasmodique survenue à la suite dun traumatisme. — Guérison spontanée.

Le 21 février 1884, M. H., se pique la cornée droite avec l'extrémité d'une feuille de Yucca. Le 23, nous vîmes le malade; rœil était un peu rouge, larmoyant, craignant le soleil ; la piqûre n'avait pas traversé la cornée. Nous ne trouvâmes, à l'ophtalmomètre, aucune asymétrie dans l'un ni l'autre œil; leur réfraction était :