CONSTATÉE

Nous pensons que le meilleur moyen de décrire le ramollissement cérébral et d'arriver à la connaissance de sa nature est de commencer par l'analyse des observations dans lesquelles Toblitéralion artérielle a été constatée à l'autopsie, faits qui peuvent s'identifier avec les ramollissements cérébraux que nous avons obtenus expérimentalement sur des animaux.

Ces observations nous iburniront une base certaine sur laquelle nous pourrons nous appuyer pour étudier les autres faits que nous possédons.

Ces observations sont au nombre de 14; elles nous fournissent des exemples de ramollissements cérébraux par obstruction artérielle, à des degrés d'ancienneté fort différents ; aussi nous permettent-elles de suivre ce processus dans tout son développement : souvent, sur le même sujet, se trouvent réunis plusieurs ramollissements d'époques différentes, qui ne sont, comme, les infarctus des viscères, que les preuves de la persistance d'une même cause qui a pu produire ces ramollissements successifs et ces infarctus.

Article I. — Ramollissements récents.

Dans les cas où la mort est survenue promptement, nous retrouvons à l'autopsie un ramollissement qui répond à la description que les auteurs ont donnée du ramollissement cérébral récent. L'hémisphère cérébral où siège l'altération, si cette altération est étendue, s'affaisse sur lui-même et présente même quelquefois comme une demi-fluctuation ; les circonvolutions sont déprimées et les anfractuosités moins marquées et moins profondes qu'à l'état normal. A la coupe les portions ramollies offrent générale-

SUR LE KAMOLLISSEMEM CEREBRAL OO

ment l'aspect d'une pulpe diffluente, facilement entraînée par le lavage et présentant très habituellement une coloration rosée et même vineuse, comme ecchymotique et pointillée d'apoplexie capillaire.

Nous avons déjà parlé {première po.rtie , 2^ section, p. 47) de cette coloration rouge répandue généralement dans le ramollissement cérébral comme dans les infarctus ; aussi n'insisteronsnous pas ici sur ce phénomène.

A l'examen microscopique on aperçoit seulement une dissociation des éléments nerveux; on retrouve des débris de tubes nerveux, du sang extravasé, de la moelle nerveuse en gouttelettes, mais généralement pas encore de corps granuleux bien nets. On trouve, de plus, certaines altérations capillaires sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Nous pouvons donner comme exemples de ces ramollissements récents par oblitération certaine les observations suivantes, qui offrent une identité remarquable avec nos expériences d'injection de graines de tabac. Deux d'entre elles présentent des infarctus viscéraux, ce qui complète encore l'analogie.

Obs. I. Attaque apoplectique (mort après deux jours et demi) ; hémiplégie' gauche ; déviation des yeux à droite; ramollissements récents (à droite), anciens (à gauche); oblitération de la cérébrale moyenne droite; aorte athéromateuse. — F... (Marie), 84 ans, entre le 31 décembre 1864, salle Sainl-Malhieu, 10, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian. Meurt le 17 février 1865.

Cette femme, qui. est déjà venue plusieurs fois à l'infirmerie pour des bronchites, présente un emphysème pulmonaire très considérable avec complication de bronchite aiguë. Accès violents de dyspnée.

Cœur. Rien ; pouls petit, fréquent, 100 pulsations. Elle ne signale aucune hémiplégie ancienne.

Le 15 février 1865, la malade, qui avait bien dormi pendant toute la nuit, se plaint ce matin, à huit heures et demie, de ressentir des étourdissements ; elle dit qu'elle ne voit pas clair et quelle n'a pas de raison. Elle n"a pu manger ce malin. On ne constate rien de particulier ; pas de paralysie.

A neuf heures, attaque apoplectique. Hémiplégie gauche.

Tête penchée du côté gauche.

Face déviée à droite. Paralysie du buccinateur gauche. Langue très embarrassée. On comprend à peine ce qu'elle dit. Elle ne peut tirer la langue.

Les yeux sont tous les deux portés à droite, et ce n'est qu'à grand"peine qu'elle les tourne un peu du côté gauche, les pupilles ne dépassant pas le milieu des ouvertures palpébrales. Pupilles égales.

Membres gauches. M.oi\\\ié presque complètement détruite; le bras soulevé retombe inerte. Elle remue cependant très légèrement quand on la pince (peut-être action réflexe).

Sensibilité très obtuse.

Intelligence diminuée ; la malade comprend cependant ce qu'on lui dit et cherche à y répondre.

Urines non albumineuses.

16 février. L'élat s'aggrave, la déviation oculaire subsiste. L'intelligence est cependant encore conservée.

17 février. Résolution générale. Coma. Les yeux ne sont plus déviés. Pupilles un peu contractées, égales. Urines non albumineuses. Mouvements réflexes des deux bras, les épaules se soulèvent quand on pince la peau de l'avant-bras gauche. Mort à dix heures du matin.

Autopsie. 18 février. — Cavité crânienne. Artères cérébrales. Artère basilaire saine, à peine athéromateuse. Terminaison des carotides internes très athéromateuse. Artère cérébrale moyenne droite oblitérée par un caillot grisâtre, un peu grenu et adhérent à la paroi. Rien de semblable dans l'artère cérébrale moyenne gauche.

Hémisphère droit. Lobes moyen et postérieur ramollis superficiellement au niveau de leurs faces latérales. A la coupe on constate un ramollissement pulpeux du tiers postérieur de l'hémisphère. Le corps strié offre un ramollissement récent s'étendant jusqu'à la partie externe de la couche optique qui est saine, et passant au-dessous d'elle.

Hémisphère gauche. Présente aussi un ramollissement superficiel récent siégeant en arrière de la scissure de Sylvius. Sur le lobe postérieur à l'union des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur de cet hémisphère, on trouve quelques circonvolutions détruites par un ancien ramollissement ; il y a là une cavité arrondie de 3 centimètres environ de circonférence, dont les parois sont revêtues par des membranes affaissées de teinte grisâtre, et l'on aperçoit en certains points au fond de la cavité la substance blanche à nu. Au niveau de la partie ramollie récemment, dans ce même hémispère gauche,

existent plusieurs petits foyers d'apoplexie capillaire siégeant principalement dans la substance grise au voisinage de la substance blanche.

Corps strié gauche. Pas de ramollissement. Petite lacune dans le noyau lenticulaire. Couche optique saine.

Rien dans les pédoncules, les tubercules quadrijumeaux, la protubérance, le bulbe ni le cervelet.

Cavité thoracique. Poumons. Emphysème très prononcé des deux poumons, bronches injectées remplies de muco-pus.

Cœur. Valvules suffisantes; un peu d'épaississement de la valvule mitrale, surtout sur ses bords libres. Pas de rétrécissement de l'orifice. Un peu dïnduration de la base des valvules sigraoïdes. Pas de caillot ancien dans ses cavités.

Aorte. Très alhéromateuse, surtout l'aorte abdominale, où se trouvent de nombreuses ulcérations recouvertes de boue alhéromateuse.

Carotides. A peu près saines.

Foie, rate, reins, utérus. Sains.

Le microscope a montré de nombreux corps granuleux dans le tissu de l'ancien ramollissement. 11 n'y en avait pas, au contraire, dans le ramollissement récent.

On a examiné aussi le caillot de Tarière cérébrale moyenne du côté droit. Il est un peu adhérent à la paroi, se prolonge dans les branches de la cérébrale moyenne. Il n'est pas ramolli au centre et par conséquent est assez récent. Il est constitué par la fibrine à l'état granuleux, contenant des globules rouges et des globules blancs peu nombreux, dont quelques-uns sont granuleux.

11 nous semble permis de rattacher le ramollissement récent de l'hémisphère droit à roblilération de la sylvienne de ce côté. Cette obliléralion paraît avoir été causée par une coagulation sur place. En effet, on ne trouve pas de point de départ emboliqiie bien net, et l'état fortement athéromaleuxdes carolides à leur terminaison devait ralentir le cours du sang et le disposer à se coaguler spontanément.

Il existe aussi un ramollissement du côté gauche où l'oblitération artérielle n'a pas été constatée; mais nous avons déjà insisté, et nous reviendrons encore sur la grande difficulté qu'il y a à s'assurer de l'intégrité de toutes les branches artérielles, en sorte que le résultat négatif des recherches à ce sujet ne présente pas une très grande valeur.

Ob3. h. Attaque apoplectique (mort rapide) ; ramollissement d'une partie du lobe cérébelleux droit ; congestion de la protubérance annulaire ; obturation de l'artère basilaire par un caillot. (Observation due à M. le docteur Vulpian). — M... (Marie i, 88 ans, enlre le 8 décembre 186i, salle Saint-Mathieu, 2, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian ; meurt le même jour.

Depuis un an environ celte malade avait souvent la face rouge; elle était prise de fiéiiuents étourdissements.

Le 5 décembre elle se plaignit d'en ressentir, et la surveillante s'aperçut quelle marchait moins facilement que d'habitude : elle put cependant travailler jusqu'au 7 décembre à cinq heures.

Le 8 décembre, à trois heures du matin, elle jette un cri ; on se rend près d'elle, et la trouvant dans le coma apoplectique, on la fait passer à l'infirmerie.

Le matin à la visite, la malade est dans une résolution presque complète; cependant le bras gauche exécute quelques mouvements spontanés ; le droit retombe comme une masse inerte.

Bouche déviée ; commissure gauche légèrement relevée. Elle ne fume pas la pipe.

Pupilles resserrées, surtout la gauche ; légère divergence des axes optiques.

La sensibilité est conservée dans les quatre membres ; le pincement provoque une agitation momentanée générale et une expression faciale très nette de douleur ; mouvements réflexes manifestes dans les quatre membres.

De temps en temps quelques mouvements convulsifs.

Respiration lente, sterloreuse.

Le soir résolution complète, agonie ; mort dans la soirée du 8 décembre.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Artères delà base très athéroraateuses. L"artère basilaire, qui est alhéromateuse dans presque toute son étendue, contient un caillot qui parait avoir déjà une certaine ancienneté ; il est adhérent en quelques points qui correspondent à une plaque athéromateuse ; grisâtre à sa surface, il est noir dans sa partie centrale ; il est dur et rendait larteie résistante sous le doigt avant qu'on Fait ouverte. Ce caillot obturait évidemment l'artère basilaire ; il ne se prolongeait pas dans les artères collatérales.

Les vaisseaux superficiels du cerveau, ainsi que les sinus de la dure-mère, sont gorgés de sang.

Cerveau. Aucune lésion appréciable delà substance grise ni de la substance blanche des hémisphères, non plus que des corps striés et des couches optiques ; mais la protubérance, dans sa moitié supérieure gauche, offre une légère diminution de consistance et une teinte rougeàire.

Cervelet. Ramollissement très marqué et rougeàtre dans certains points, occupant toute la moitié supérieure de rhéniisphère cérébelleux droit, s'étendant jusqu'au sillon médian. Ce ramollissement ne dépasse guère la substance grise ; le noyau blanc a sa coloration et sa consistance normales. Les petits vaisseaux de la partie ramollie ne sont pas en général altérés ; on n'en trouve que quelques-uns qui présentent des traînées de granulations graisseuses dans leurs parois ; pas de caillots, ni de corps granuleux, ni de plaques de cholestérine à leur intérieur.

On ne retrouve pas de corps granuleux dans la substance cérébelleuse dont les éléments anatomiques paraissent sains.

Pas d'altération du bulbe racliidien des pédoncules cérébraux ni cérébelleux.

Cavité thoracique. — Poumons. Congestionnés et légèrement emphysémateux. Noyaux de pneumonie chronique aux deux sommets ; pas de tubercules.

Cœur. Insuffisance légère de l'orifice aortique ; plaques athéromaleuses très prononcées, avecépaississement et indurations calcaires des valvules sigmoïdes.

Quelques petites végétations et plaques calcaires sur le bord adhérent de la valvule mitrale.

Aorte. Fortement athéromateuse à son origine, où l'on trouve des points ramollis pulpeux ; on retrouve les mêmes altérations dans la crosse et dans les parties thoraciques et abdominales.

Autres organes sains. Pas d'infarctus.

L'adhérence existant entre le caillot et les parois de l'artère basilaire pourrait empêcher d'attribuer à cette oblitération les accidents rapides qui ont déterminé lu mort ; il paraît, en effet, impossible que ces adhérences se soient établies aussi rapidement ; nous pensons qu'un thrombus existait là depuis quelque temps, sans oblitérer complètement l'artère. Les derniers accidents seraient alors dus, soit à une coagulation sur place qui aurait achevé d'oblitérer l'artère, soit à une embolie, dont le point de

départ se trouverait dans les athéromes ulcérés de la crosse. Nous appelons, en outre, l'attention sur l'hémiplégie qui dépend probablement du ramollissement de l'hémisphère cérébelleux droit, et qui s'est montrée à droite du même côté que la lésion.

Obs. lii. Ancienne hémiplégie faciale droite avec aphasie: apoplexie mortelle (un jour) ; hémiplégie gauche. Ramollissement ancien de r hémisphère gauche (troisième circonvolution frotitale et circonvolution marginale) ; ramollissement pulpeux récent de l'hémisphère droit tout entier ; rétrécissement mitral ; caillot ancien ramolli dans Voreillette gauche ; athéromes artériels ; infarctus d'un rein. — B... (Jeanne-Constance), 70 ans, morte le 17 juin 1865, salle Saint-Vincent, 6, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Fournier, suppléant M. le Docteur Vulpian.

En 1864, cette malade fut prise d'une hémiplégie faciale droite avec perle presque complète de la parole, mais avec conservation de la connaissance. La motilité et la sensibilité restèrent intactes dans les membres. Elle sortit de l'infirmerie en bon état le 27 décembre 1864, mais ayant toujours conservé ses symptômes d'aphasie.

Le 13 juin 1863, la malade est prise en ville d'une attaque apoplectique.

Le 14, à la visite, coma apoplectique. Stertor complet. Sensibilité abolie des deux côtés ; paralysie des deux buccinateurs.

Yeux dirigés tous les deuxà droite; pupilles un peu dilatées, égales. Arc sénile et cataractes peu avancées.

Hémiplégie gaucke, paralysie complète avec flaccidité.

Respiration précipitée, ronflement guttural ; 52 respirations.

Elle meurt dans la nuit du 15 au 16 juin, sans être sortie de ce coma apoplectique.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Artères de la base athéromateuses;pas de caillots dans les grosses artères ; plusieurs petites branches sont oblitérées par des bouchons formés en grande partie de matière granuleuse. Ce sont, à droite, les branches de l'artère cérébrale postérieure et delà cérébrale antérieure, et à gauche des branches de la sylvienne. Il est probable qu'il s'agit de matière athéromateuse, mais peut-être de fibrine en voie de régression.

Cerveau. — Hémisphère droit. Ramollissement pulpeux, rouge par places, de tout cet hémisphère ; la piemère,qui offre une infiltration

œdémaleuse considérable, surtout à la partie postérieure (probablement suite du décubitus), est adhérente aux parties supérieures et antérieures ; quand on l'enlève, on arrache des parcelles de la substance ramollie. Le ramollissement devient très considérable dans la partie postérieure du lobe occipital et le foyer communique avec le ventricule.

On remarque, en outre, un pointillé d'apoplexie capillaire situé dans l'une des circonvolutions frontales et dans le lobule de l'insula, dont la substance est aussi ramollie.

Le ramollissement de cet hémisphère est partout récent ; il présente, en effet, une coloration rouge, et l'on n'a pu y trouver de corps granuleux.

Hémisphère gauche . Membranes à peine adhérentes ; ancien foyer de ramollissement jaune qui occupe la partie la plus postérieure de la troisième circonvolution frontale, mais surtout la partie inférieure des deux circonvolutions marginales, qui sont à peu près détruites à ce niveau. Ce ramollissement s'étend ainsi sur les deux circonvolutions antérieures du lobule de l'insula, ainsi que sur la partie antérieure du lobe sphénoïdal. On retrouve dans ces parties une quantité énorme de corps granuleux et un tissu comme granuleux contenant de rares.tubes nerveux.

Pas datrophie descendante du bulbe ni des pédoncules. (La moelle n'a pas été examinée.) Le cerveau ayant été conservé dans l'alcool à cause des symtômes d'aphasie, les parties profondes n'ont pu être examinées.

Cavité Ihoracique. — Poumons. Emphysémateux et congestionnés.

Cœur. Caillot ancien, gris jaunâtre, du volume d'un œuf de poule, adhérant aux faces postérieure et interne de l'oreillette gauche ; les parties sous-jacentes sont rugueuses et l'endocarde épaissi, mais non ulcéré. Ce caillot, entouré de caillots récents, est un peu ramolli à son centre et composé de fibrine granuleuse et de graisse en granulations. Sa base est éloignée de 2 à 3 centimètres de l'orifice mitral.

Or//tcemi7raL Très rétréci, laisse à peine pénétrer l'extrémité de l'index. Ses bords présentent, surtout à la partie antérieure, des petites végétations.

Valvule milrale. Épaissie, adhérence des cordages tendineux entre eux.

Abdomen. Reins. L'un d'eux présente deux infarctus anciens qui forment une dépression cicatricielle à sa surface.

Aorte. Remarquablement peu athéroraateuse pour l'âge de la malade ;

il n'y a que quelques petites taches blanches légères près de sa bifurcation.

Carotides. Non athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Autres organes sains.

Dans cette observation, on a trouvé des oblitérations dans les artères cérébrales correspondantes aux foyers de ramollissement des deux hémisphères. Il y avait en outre des infarctus rénaux. L'aorte était très peu athéromateuse, et un caillot ancien existait dans l'oreillette gauche ; c'était sans doute là le point de départ embolique de ces différentes lésions. On pourrait cependant attribuer l'oblitération des artères cérébrales à des thromboses produites par l'état athéromateux de leurs parois.

Obs. IV. Plusieurs attaques d'hémiplégie, la dernière à droite ; mort en cinq jours; coma complet. Foyers multiples anciens des deux hémisphères. Foyer récent dans l'hémisphère y auche. Artères carotides et leurs branches oblitérées par un caillot ancien. Aorte athéromateuse et calcifiée. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — S... (Anne), 84 ans, morte le 20 septembre 1863, salle Saint-Mathieu, 41, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Vulpian.

Les parents de la malade et la surveillante du dortoir apprennent qu'elle a eu trois attaques d'hémiplégie et qu'elle traînait un peu la jambe gauche ; elle articulait mal les mots.

15 septembre 1865. Hémiplégie droite subite avec perte de connaissance. Flaccidité du membre inférieur ; un peu de contracture du membre supérieur.

Tète tournée à gauche et difficilement ramenée à droite. Hémiplégie faciale légère. Sensibilité conservée. Quelques mouvements réflexes dans le membre inférieur.

La malade reste dans le même état, ne sort pas du coma, et meurt le 20 septembre 1883.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses, sur tout le tronc basilaire et les carotides.

Carotide primitive droite oblitérée par un caillot grisâtre adhérent, qui ne se prolonge pas au delà de la bifurcation.

Carotide primitive gauche oblitérée par un caillot qui se prolonge dans la carotide interne jusque dans le sinus caverneux.

Cerveau. Hémisphère gauche. Ramollissement ancien à la limite

poslérieure du lobe frontal empiétant sur la marginale antérieure et sur les deuxième et troisième circonvolutions frontales. La substance blanche est mise à nu dans une grande partie des parois de ce foyer.

Ramollissement récent superficiel de la circonvolution marginale postérieure et d'une partie de la surface du lobe postérieur.

Ramollissement récent d'une grande partie du noyau blanc du lobe frontal.

Ramollissement ancien ayant détruit la substance grise à la partie postérieure du corps strié. Le noyau lenticulaire et la couche optique sont sains.

Hémisphère droit. Ramollissement ancien ayant détruit plusieurs circonvolutions du lobe occipital ; le ventricule latéral n'est plus en ce point recouvert que par une mince membrane.

Ramollissement ancien étendu de 2 à 3 centimètres sur la circonvolution marginale postérieure.

Corps strié, couche optique, sains.

Protubérance. Deux petits ramollissements dans la partie inférieure, et des deux côtés de la ligne médiane.

Cervelet. Deuxpelits foyers de ramollissement gros comme un pois.

Cœur. Valvules suffisantes, un peu épaissies.

Aorte. Athéromes et petites plaques calcaires à l'origine des artères coronaires. Plaques calcaires dans la crosse, devenant très nombreuses dans l'aorte abdominale, près de sa bifurcation.

Rien d'important dans les autres organes.

Obs. V. Attaque apoplectique; ramollissement cérébral; obturation de Vartère cérébrale moyenne correspondante ; pas d'anciens caillots dans le cœur ; ulcérations de l'aorte ; altérations ischémiqiies de la rate, peut-être aussi d'un rein; mort en quatre jours. (Observation due à 3L le docteur Vulpian.) — D... (Françoise) 81 ans, entre le 27 janvier 1864, salle Saint-Denis, 13, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian; meurt le 31 janvier 1864.

Une note prise sur la malade en 1862 constatait un tremblement général du corps de date ancienne, et d'ailleurs une bonne santé habituelle.

Le 27 janvier 1864, hémiplégie gauche subite.

Perte complète de la motilité à gauche.

Conservation de la sensibilité, et jusqu'à un certain point de l'inlelligence (la malade prononce quelques mots). Le tremblement dont il est parlé plus haut subsiste dans le côté droit.

L'état s'aggrave progressivement, et la malade meurt le 31 janvier, conservant jusqu'à sa finie tremblement du côté droit.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pie-mère assez fortement infiltrée d'un liquide transparent.

Artères cérébrales. Leurs parois présentent de distance en distance des épaississements athéromaieux dont quelques-uns occupent toute la circonférence de l'artère. L'artère cérébrale moyenne du côté droit présente, au delà d'un dépôt athéromateux, un caillot noirâtre assez ferme qui s'étend jusqu'à la division de cette artère dans une étendue de 1 centimètre, et pénètre môme dans deux des branches qu'elle fournit en se divisant, il s'étend à plus d'un demi-centimètre dans chacune de ces branches. Les artères qu'il occupe sont complètement oblitérées et il est adhérent à leur paroi. Quoique ferme, îl offre déjà un certain degré de friabilité ; il est là évidemment depuis plusieurs jours.

Cerveau. Aucune trace d'altération superficielle. Hémisphère droit. Foyer de ramollissement du volume d'une grosse noix, occupant toute l'épaisseur du corps strié, sauf une petite portion de sa partie antérieure ; en dehors, ce ramollissement s'étend jusqu'à la substance grise des circonvolutions de l'insula, qui est intacte, et en arrière il dépasse le niveau du bord antérieur de la couche optique qui est saine. La substance cérébrale n'est pas complètement réduite en pulpe diffluente; elle a conservé une certaine consistance et elle offre une coloration rougeâtre. Hémisphère gauche. Sain, ainsi que les autres parties de l'encéphale. A l'examen microscopique, la structure des parties ramollies se trouve peu modifiée. Les tubes nerveux y sont sains ; leur matière médullaire a conservé une transparence parfaite, et l'on ne rencontre pas de fragments de tubes, comme dans les ramollissements plus avancés.

La substance finement grenue, les noyaux et les cellules appartenant à la substance grise, offrent aussi l'aspect normal. Seulement une assez grande quantité de granulations graisseuses, peu volumi. neuses, sont répandues dans ce tissu. Il y a en outre quelques corps granuleux. Un grand nombre de vaisseaux sont tout à faits sains, mais plusieurs petits vaisseaux ont leurs parois couvertes de granulations graisseuses. On trouve, de plus, quelques rares corps amyloïdes.

La coloration rouge semble due principalement à la congestion sanguine vasculaire ; peut-être y a-t-il déjà extravasation d'une petite quantité de la matière colorante du sang.

Cavité thoracique. — Poumons. Emphysème et congestion.

Cœur. Un peu hypertrophié, très chargé de graisse à sa surface ; valvules aorliques suffisantes ; induration athéromateuse et crétacée de ces valvules sans rétrécissement. Induration analogue des valves de la valvule mitrale sans rétrécissement. Aucune concrétion fibrineuse ancienne dans les cavités du cœur.

Cavité abdominale . Foie sain.

Rate. Volume un peu plus considérable qu'à l'état normal, deux infarctus fibrineux de coloration gris jaunâtre.

Reins. Le gauche est sain, le droit présente sous sa capsule, aune petite distance du bord postérieur et vers son tiers inférieur, une petite tache rougeâtre. Une coupe faite au milieu de cette tache fait voir qu'elle correspond à un petit foyer de la grosseur d'un pois. L'examen microscopique n'y montre pas d'autre modification qu'une congestion vasculaire et une grande quantité de granulations graisseuses.

Aorte. Athéromateuse, surtout dans sa partie inférieure où elle présente des plaques calcaires et de petites ulcérations. Quelques plaques athéromateuses dans l'aorte ascendante. Petite ulcération de 4 à 5 centimètres de diamètre au niveau de la naissance du tronc brachio-céphaliqne. Au-dessus de cette ulcération proémine un petit amas de matière athéromateuse tout à fait ramollie.

Cette observation, où l'oblitération est probablement le résultat d'une thrombose, est intéressante en ce que quelques corps granuleux commençaient à se montrer après quatre jours seulement ; elle peut donc servir de transition entre cette première série d'observations et celles où la mort a été moins rapide, et où le tissu nerveux est plus profondément altéré.

Dans les observations qui précèdent, les ramollissements récents étaient rouges ou rosés, dans d'autres cas, le ramollissement récent par oblitération n'offre pas celte injection rosée analogue à celle que nous avons toujours rencontrée dans nos expériences ; il est au contraire blanc pulpeux. L'existence d'un ramollissement blanc très récent n'a pas été admise par tous les auteurs, nous voyons en particulier M. Lancereaux faire du ramollissement blanc une altération toujours ancienne (l).

(1) Lancereaux, ouvr. cit., p. 20 et 2L

CoTARD. Maladies mentales. 5

Nous ne savons pas comment nous rendre compte de cette variété qui est certainement plus rare que la précédente ; elle dépend peut-être dans quelques cas de ce que Toblitération étant plus complète et afléctant des branches artérielles plus volumineuses, la fluxion collatérale n'a pu se produire. C'est peut-être ainsi que l'on doit interpréter l'observation suivante :

Obs. YI. Hémiplégie droite ancienne; apoplexie subite ; mort en trois jours ; ramollissement ancien de l'hémisphère gauche; ramollissement récent de l'hémisphère droit, probablement par embolie; oblitération de la carotide droite; caillots anciens du ventricule gauche; aorte ulcérée^ infarctus d'un rein. — M... (Anne), 86 ans, entrée à la Salpêtrière le 18 octobre 1862, morte le 23 août 1865 (salle Saint Alexandre, n° 17), service de M. le docteur Charcot.

Six mois avant son admission à la Salpêlrière, cette malade jusqu'alors très bien portante, avait été subitement frappée d'hémiplégie droite avec perte absolue de la parole. Admise à la Salpêtrière, elle présente les symptômes suivants: Confinement absolu au lit; gâteuse. Perte complète de la parole. Elle paraît comprendre ce qu'on lui dit, quand on lui demande de tirer la langue, elle ouvre la bouche, mais ne peut faire exécuter à sa langue aucun mouvement. Avale sans difficulté. Le membre supérieur droit est complètement paralysé ; un peu de roideur dans l'épaule et dans le coude, les deux derniers doigts sont un peu fléchis en crochet. Le membre inférieur droit ne présente pas de roideur, il a conservé quelques mouvements très limités ; par le chatouillement de la plante du pied, mouvements réflexes. La sensibilité paraît un peu obtuse dans le membre supérieur droit, et la température semble plus élevée que dans le membre supérieur gauche. Quand la malade fait la grimace, la bouche est manifestement déviée en haut et à gauche.

Le 19 août 18*55, vers quatre heures du soir, perte subite de connaissance; on l'amène à l'infirmerie, sensibilité et molilité complètement abolies. Il y a toujours un peu de roideur dans le membre supérieur droit. Mouvements réflexes conservés dans les membres inférieurs. Pas de différence de température entre les deux côtés du corps. Pas de déviation des traits. Respiration slertoreuse.

Mort le 23 août.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère. La pie mère est œdématiée et se détache facilement.

Hémisphère gauche. Pas de lésion appréciable à la surface des circonvolutions qui ont leur consistance normale. (Pas de lésion de la troisième frontale.) En dehors du corps strié qui renfenne une petite lacune, existe une cavité allongée dont le grand diamètre dirigé d'avant en arrière mesure 3 à 4 centimètres (ancien foyer de ramollissement). La surface interne de cette cavité présente une coloration jaune grisâtre, des Iractus celluleux vont d'une paroi à l'autre. La substance cérébrale autour du foyer présente une légère diminution de consistance.

Hémisphère droit. Vaste ramollissement blanc occupant la plus grande partie des lobes moyen et postérieur. Pas de lacunes dans le corps strié ni dans la couche optique.

Atrophie du pédoncule cérébral gauche, surtout de son plan inférieur. Atrophie de la pyramide gauche.

Les artères cérébrales gauches sont légèrement athéromateuses ; la carotide interne droite est complètement oblitérée par un caillot décoloré assez consistant qui se prolonge en bas dans la portion de l'artère qui traverse le rocher et se termine en pointe au niveau de l'origine de l'artère sylvienne. L'artère cérébrale antérieure droite est oblitérée par un caillot long de 4- à 5 centimètres. Les artères sylvienne et cérébrale postérieure et leurs branches ne contiennent pas de caillots, mais elles sont rétrécies et môme oblitérées en quelques points par des alhéromes.

En ouvrant la carotide primitive droite, on trouve au niveau de sa bifurcation un caillot ancien à cheval sur l'éperon qui sépare les carotides interne et externe. Ce caillot envoie trois prolongements, un inférieur mince, filiforme, long de 6 à 7 centimètres, dans la carotide primitive; deux supérieurs, un long de 2 centimètres seulement dans la carotide externe, l'autre dans la carotide interne, se prolongeant jusque dans la portion de cette artère qui traverse le rocher. 11 est probable qu'il se continuait avec le caillot qui oblitérait la portion intracranienne de la carotide. Le canal carotidien n'a pas été ouvert.

Cœur. Surcharge graisseuse considérable. Le ventricule gauche est rempli de caillots noirs, sur sa face postérieure on trouve un caillot ancien, du volume d'une petite noisette, suspendu à un pédicule long de 3 centimètres environ. Ce pédicule est situé entre les cordages tendineux de la valve postérieure de la valvule niitrale et vient s'implanter dans une des petites cavités qui séparent les colonnes charnues du cneur. De chaque côté de ce pédicule on trouve dans des cavités analogues quelques petits caillots anciens.

Le ventricule droit contient des caillots noirs qui se prolongent dans l'artère pulmonaire.

Caillot assez volumineux à demi décoloré dans la crosse de l'aorte. Vers la partie inférieure de l'aorte abdominale existe un caillot ancien libre long de 4 centimètres environ. A son extrémité inféférieure adhère un caillot récent qui se prolonge dans les artères iliaques.

La surface interne de l'aorte présente quelques athéromes ulcérés.

Foie, rate. Normaux. Kystes séreux dans le rein droit.

Le rein gauche présente un infarctus.

Dans d'autres cas, le ramollissement récent est blanc sans que rien dans l'observation permette d'expliquer cette particularité.

Obs. Vn. Hémiplégie gauche (apoplectique); mort en trois jours ; déviation des yeux à droite; ramollissements anciens (circonvolutions) , récent (corps strié) de Vhémisphère droit ; caillot ancien dans Vauricule gauche; embolie probable ; oblitération de Vartère sylvienne droite et de ses branches ; artères non alhérom,aleuseSy sauf Vaorle abdominale. (Observation due à M. le docteur Vuliman.) — D... (Marie- Anne), 58 ans. Morte le !«'' avril 1864, salle Saint-Mathieu, n° 3, infii-merie delà Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Cette malade, qui était déjà en(rée plusieurs fois à l'infirmerie pour des bronchites compliquant un emphysème considérable des poumons, y rentre pour les mêmes accidents le 2 mars 1864, présentant une bronchite intense avec forte dyspnée, cyanose des lèvres, œdème des membres inférieurs, un peu d'albumine dans les urines.

Le 29 mars, la malade, voulant se lever, est prise d'un étourdissement, tombe à terre, et quand on la relève on constate une hémiplégie gauche.

Face. Commissure labiale tirée à droite.

Langue déviée à gauche. Paralysie dubuccinateur gauche.

Yeux tournés tous deuxà droite, impossibilité de les porter de droite à gauche. Pupilles égales, normales.

Membres. Paralysie complète du mouvement à gauche. Sensibilité très émoussée du côté gauche.

Intelligence conservée. La malade peut parler, quoique indistinctement.

Cet état s'aggrave progressivement, la déviation des yeux subsiste, et la malade succombe le l""" avril, à six heures du soir.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de lésions du crâne ni de la duremère.

Artères de la base non athéromateuses.

L'arlère sylvienne droite contient un caillot noirâtre adhérent aux parois, remplissant complètement le calibre de cette artère et se prolongeant dans ses branches, formé de fibrine commençant à devenir granuleuse.

Rien de semblable dans l'artère sylvienne gauche.

Cerveau. Ramollissement jaunâtre superficiel, avec adhérence de la pie-mère, de la partie postérieure et externe des circonvolutions orbi(aires droites et des deux circonvolutions antérieures de linsula de Reil. La substance grise à ce niveau est presque uniquement composée de corps granuleux et les éléments nerveux ont presque complètement disparu. Il s'agit évidemment là d'un ancien ramollissement dont les symptômes n'ont pas été mentionnés par la malade.

Ramollissement blanc du corps strié droit siégeant au niveau du noyau lenticulaire, s'arrêtant sur la limite qui sépare le corps strié de la couche optique n'occupant pas le noyau coudé, mais se prolongeant dans la substance blanche en dehors du corps strié et devenant pultacé à ce niveau. On retrouve dans ce ramollissement blanc un petit nombre de corps granuleux et des granulations graisseuses disséminées. La partie ramollie est infiltrée d'une grande quantité de liquide transparent.

Pas d'autre altération de l'encéphale.

Cœur. Ni insuffisance ni rétrécissement des orifices. Dilatation assez marquée des cavités.

L'oreillette gauche contient un caillot noirâtre, ramolli, adhérent à la paroi et évidemment ancien.

Poumons. Emphysème très considérable et injection avec épaississement de la muqueuse bronchique, noyau d'hépatisation rouge dans le poumon droit.

Foie. Volumineux. Muscade.

Reins et rate. Pas de lésions apparentes.

Aorte. Saine dans sa portion thoracique, présentant dans sa portion abdominale quelques dépôts athéromateux.

Obs. VIII. Cancer de V utérus ; hémiplégie gauche subite; mort en trois jours ; ramollissement blanc des lobes pariétal et occipital droits; artères non athéromateuses ; artère sylvienne droite oblitérée par un

thrombus; infarctus du rein gauche. (Observation due à M. le docteur CïiARCOT.) — G... (Suzanne), 62 ans. Morte le 3 décembre 1864, salle Sainte-Marthe, n° 6, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Charcot.

Cette femme était entrée à la Salpêtrière pour un carcinome utérin.

Le !'='■ décembre on s'aperçut d'une hémiplégie gauche qui n'avait offert aucun prodrome.

Face. Tournée du côté droit, la malade regarde fixementde ce côté. Commissure labiale droite tirée un peu en haut. Langue déviée à gauche. Embarras de la prononciation. Pas d'aphasie.

Membres. Hémiplégie gauche complète avec résolution.

Pas de mouvements réflexes.

Anesthésie complète (pincement, chatouillement, froid). Température égale des deux côtés. Température rectale =38".

2 décembre. Tête toujours tournée à droite, la malade peul cependant la tourner à gauche. Quelques mouvements réflexes dans le côté paralysé ; un peu de sensibilité au membre inférieur.

3 décembre. Mouvements réflexes. Coma. Mort à six heures du soir.

Autopsie. — Cavilé crânienne. Artères de la base non athéromaleuses.

Artère sylvienne droite oblitérée par un caillot ancien, décoloré, situé au niveau de la bifurcation de l'artère et se prolongeant dans ses branches. La sylvienne gauche est libre.

Cerveau. Ramollissement blanc pultacé occupant une portion des lobes occipital et pariétal droits et pénétrant assez profondément.

Couche optique et corps strié sains.

Hémisphère gauche sain.

On retrouve dans les parties ramollies des tubes nerveux variqueux, des cellules nerveuses réduiles à l'état de granulations fines, des vaisseaux remplis de granulations et un petit nombre de corps granuleux.

Poumons. Gauche, pneumonie grise de la base ; droit, congestionné.

Cœur. Sain, petit, dur, résistant. Pas de caillots anciens.

Reins. Droit, anémié, mamelonné, un infarctus fibreux, très ancien.

Utérus. Transformation carcinomateuse portant principalement sur le col qui est presque entièrement détruit. Aorte. Non athéromateuse.

Dans les quelques observations que nous possédons de ramollissement par thrombose artérielle survenant chez des cancéreuses, le ramollissement était généralement blanc, ou pour mieux dire la substance cérébrale ramollie avait conservé sa coloration normale. Sans vouloir établir de rapport nécessaire entre l'aspect de ces ramollissements et la nature de la cause qui les a produits (état profondément cachectique, inopexie), nous pensons cependant qu'il y a lieu d'appeler l'attention sur cette coïncidence.

Nous rapprocherons des cas précédents les trois observations suivantes dans lesquelles le ramollissement était un peu plus tmcien et les corps granuleux déjà abondants. Nous ferons observer que ces deux ramollissements étaient blancs, à peine rosés par places, et qu'ils s étaient produits chez des cancéreuses. Dans l'un des cas (obs. IX), l'état fortement athéromateux des artères cérébrales ne permet pas de déterminer si la thrombose dépendait de linopexie plutôt que de l'altération des parois artérielles.

Obs. IX. Ramollissement de fliémisphère gauche (non diagnostiqué) ; obliléralion de Varlère sylvienne gauche; cancer du foie et deVeslomac. — C... (Marguerite), 83 ans, morte le 27 mai 1865, salle Saint- Vincent, n° H, service de M. Vulpian.

Cette femme, qui était entrée à l'infirmerie dans un état cachectique prononcé, présentait une affection carcinomateuse du foie et de l'estomac sur les symptômes de laquelle nous n'insisterons pas ; symptômes qui permirent de diagnostiquer l'affection abdominale ; mais on ne put signaler aucun symptôme d'hémiplégie qui fît soupçonner le ramollissement cérébral. Cette malade s'affaiblit peu à peu et tomba dans un état de prostration qui pouvait être attribué à sa cachexie.

Autopsie. — Cavité crânienne. Néo-membranes très adhérentes et très épaisses de la dure-mère, surtout au niveau de l'occipital et se prolongeant dans les fosses pariétales.

Artères de la base alhéromateuses, surtout les terminaisons des carotides. Artère sylvienne gauche oblitérée par un caillot ancien (trois semaines, un mois?). Cette artère est gonflée par le caillot; elle est aihéromateuse, et quand on l'ouvre on trouve un bouchon formé de fibrine ancienne, adhérant aux parois athéromateuses ; il se termine ensuite par un caillot récent rouge.

Hémisphère gauche. Ramollissement portant sur la partie externe

(les circonvolutions de l'insula de Reil, sur les deux circonvolutions marginales et s'étendant jusqu'au milieu de la face supérieure de Ihémisphère.

Le sommet du lobe sphénoïdal présente un ramollissement assez prononcé qui offre en un certain nombre de points une teinte légèraent rosée. Une partie reste adhérente à la pie-mère quand on enlève cette membrane.

Ce ramollissement se prolonge dans la substance blanche presque jusqu'au niveau du ventricule.

On trouve dans le foyer des vaisseaux et des cellules granuleuses, les fibres nerveuses sont bien distinctes et non granuleuses. En un point surtout qui n'a pas été déterminé exactement, nombreux corps granuleux.

Pas de lésion des autres parties de l'encéphale.

Cœur. Pas de caillots, pas de lésions.

Â07He. Légèrement athéromateuse à son origine ; ne l'est presque pas dans le reste de son étendue.

Pas d'infarctus des organes.

Foie et estomac. Tumeurs cancéreuses multiples.

Obs. X. Hémiplégie gauche ; attaque épilepti forme; cancer utérin ; Ramollissement cérébral ; oblitération par thrombose de Vartère sylvienne du côté droit. (Observation due à M. le docteur Charcot.) — D... fMaiie), âgée de 60 ans, entrée à la Salpètrière le 11 juin 1862, morte le 28 août 1862 (salle Sainte-Cécile, n° 10), service de M. le docteur Charcot.

Pertes en rouge et en blanc depuis un an.

Depuis le mois de juillet, diarrhée habituelle, œdème des membres inférieurs.

Dans la nuit du 14 au 15 août, mouvements convulsifs passagers avec cris et, dit-on, écume à la bouche. En même temps hémiplégie gauche constatée dès le début, sans roideur des membres. 11 n'y aurait pas eu perte de connaissance.

Le 13 août, on constate une hémiplégie gauche complète avec flaccidité des membres. La malade paraît comprendre ce qu'on lui dit, mais ne peut parler.

Le 16 août, la parole et l'intelligence sont revenues ; la face est déviée à droite, la langue est déviée à gauche. La paralysie est toujours complète dans les membres gauches, mais le pincement y détermine quelques mouvements réflexes. La sensibilité est con-

servée. Pas de différence de température entre les deux côtés. Eschare au sacrum, mort le 28 août.

Adtopsie. — Cavilé crânienne. Liquide arachnoïdien très abondant. Aspect blanchâtre et louche de l'arachnoïde et de la pie-mere.

Dans son ensemble, l'encéphale est ramolli (par macération ? cette femme était très œdématiée).

Lorsqu'on enlève la pie-mère, la substance corticale est entraînée par places, ce qui produit des sortes d'ulcérations qui intéressent toute répaisseur de la substance grise.

Hémisplière droit. Dans le fond de la scissure de Sylvius, existe un ramollissement superficiel, mais pénétrant à une assez grande profondeur, qui occupe la partie supérieure du lobe sphénoïdal et s'étend au pourtour de l'insula qui est sain ; ce ramollissement est blanc, laiteux, légèrement rosé par places. Le microscope y fait découvrir un grand nombre de corps granuleux. Parties centrales saines.

Hémisphère gauche. Symétriquement à gauche une plaque de ramollissement analogue à celle du côté droit, mais beaucoup moins étendue. Parties centrales saines.

Artères céréhrales. Ne sont pas athéromateuses. L'artère sylvienne du côté droit est oblitérée un peu avant sa bifurcation par un caillot ovoïde long de 6 à 7 millimètres, et qui la distend en ampoule. Ce caillot non adhérent, blanc jaunâtre, envoie dans les bran-ches de l'artère sylvienne des prolongements formés par des caillots récents. Examiné au microscope, il présente de la fibrine, des globules blancs et une grande quantité de granulations graisseuses. L'artère sylvienne n'est pas athéromateuse. On ne rencontre pas d'autres caillots dans les artères du cerveau.

Cœur. Flasque, décoloré, pas de lésions valvulaires, pas de végétations.

Aorte. Non athéromateuse.

Reins. Distension rénale à droite. Rein gauche sain.

Foie et rate. Rien à noter.

Utérus. Col dans un état de détritus fétide.

Thromboses dans les veines iliaque et fémorale des deux côtés.

Obs. XL Hémiplégie gauche subite; ramollissement cérébral; oblitération de la sylvienne droite; cancer utérin. (Observation due à M. le docteur Charcot.) (1). — P. (Lucie-Reine), 47 ans, morte le

(I) Cette observation, dont nous ne donnons que le résumé, a été l'objet d'une communication de M. Charcot à la Société de biolopie.

22 janvier 1866, salle Sainte-Anne, 15, service de M. le docteur Charcol.

Entrée à la Salpêtrière le 4 janvier 1861 pour un cancer utérin. Etat profondément cachectique.

Le 8 janvier, à onze heures du soir, on s'est aperçu que la malade était hémiplégique à gauche.

Le 9 janvier, on constate l'état suivant :

Tête tournée à droite ; hémiplégie faciale gauche; membres gauches flasques et inertes; sensibilité conservée; mouvements réflexes. L'intelligence n'est pas complètement abolie.

Les jours suivants, la malade reste dans le même état. Une eschare se développe à la fesse gauche et fait des progrès rapides.

La sensibilité et les mouvements réflexes disparaissent dans les membres paralysés ; la malade parle assez distinctement. La tête et les yeux sont toujours tournés à droite.

Meurt le 22 janvier après avoir présenté plusieurs frissons.

La température rectale, qui a été examinée tous les jours, est restée presque constamment entre 37" et 38" ; elle s'est élevée une seule fois à 39" (le 14 janvier au soir). 11 y avait habituellement une augmentation notable de la température le soir.

AuTOPSJE. — Artères cérébrales non alhéromateuses. Sylvienne droite oblitérée par un caillot blanc qui se prolonge dans deux de ses branches.

Cerveau. Ramollissement, avec conservation de la couleur normale, delà deuxième circonvolution frontale et de la deuxième circonvolution sphénoïdale de l'hémisphère droit. Parties centrales saines.

L'examen microscopique fait découvrir dans les parties ramollies des granulations libres, des corps granuleux, des capillaires présentant une apparence athéromateuse très prononcée.

Les cellules nerveuses sont très granuleuses, les tubes nerveux présentent une transformation graisseuse évidente de la myéline.

Cœur. Volume normal, parois assez fermes, un petit groupe de végétations sur la valvule mitrale.

Aorte. Non athéromateuse.

Veine fémorale. Obliléréepar des caillots.

Poumons. Foyer gangreneux, épanchement purulent dans la plèvre gauche.

jRaie. Un infarctus jaune.

Il faut certainement ranger dans ce groupe, quoique l'oblitération artérielle n'ait pas été recherchée, l'observation suivante, qui confirme encore ce que nous avons dit sur les ramollissements qui surviennent chez les cachectiques.

Obs. XII. Cancer utérin ; ramollissement cérébral; fétat des vaisseaux n'est pas indiqué. (Observation due à M. le docteur Charcot.) — D..., âgée de 58 ans, entrée à la Salpêlrière le 29 décembre 1861, morte le 23 avril 18G2 (salle Sainte-Rosalie, 2). Service de M. le docteur Charcot.

Depuis un an, pertes rouges peu abondantes et pertes blanches fétides.

Anémie très prononcée, œdème des membres inféineurs, bouffissure générale.

Vers le 15 avril 1862, on s'aperçoit que le côté droit est paralysé. Il y a un peu de roideur dans les articulations du membre supérieur. La sensibilité est conservée.

Le 19 avril, on observe: température plus élevée du côté paralysé, surtout pour le membre supérieur; bouche déviée à gauche; parle très difficilement, paraît comprendre ce qu'on lui dit.

Les jours suivants, l'hémiplégie devient plus complète, le membre supérieur est flasque, absolument immobile. Il y a un peu de roideur dans le membre inférieur. Par le chatouillement, on y détermine quelques mouvements réflexes.

Mort le 25 avril.

Autopsie. — Ramollissement jaunâtre et superficiel de la face externe du lobe postérieur de l'hémisphère gauche du cerveau.

Ramollissement blanc de la substance blanche sous-jacente, ne pénétrant pas jusqu'au ventricule. Les parties ramollies ont conservé une certaine consistance, quand on les soumet à l'action d'un filet d'eau ; elles présentent un aspect finemçnt lacunaire comme une sorte de dentelle.

L'état des vaisseaux n'est pas indiqué.

Cœur. Petit et flasque. — Poumons. Sains.

Pyélo-néphrite bilatérale.

Article II. — Samollissements anciens.

Quand le ramollissement est un peu plus ancien, quand un plus grand nombre de jours se sont passés après l'oblitération,

nous voyons alors apparaître une succession de phénomènes secondaires qui finissent par aboutir à ce que l'on pourrait considérer avec M. Durand-Fardel comme une guérison, comme une cicatrisation du ramollissement.

Le premier de ces phénomènes est la régression graisseuse ; on voit alors les cellules nerveuses devenir granuleuses, les tubes nerveux dissociés sont réduits en fragments, et dans quelques cas on les voit devenir eux-mêmes granuleux. En même temps il se produit dans le foyer, probablement aux dépens de la myéline, une foule de petites granulations graisseuses disséminées ou réunies en groupes. C'est à ce moment que commencent à apparaître les corps granuleux (Ij ; considérés d'abord par Gluge comme le résultat d'un travail inflammatoire, puis par d'autres auteurs comme des leucocytes devenus granuleux, ces éléments nous ont paru le plus souvent formés par l'accumulation en masse des granulations graisseuses d'abord disséminées.

Les granules graisseux et les corps granuleux sont répandus çà et là dans le foyer de ramollissement ; mais ils se groupent de préférence le long des parois des vaisseaux qu'ils entourent en leur formant une sorte de gaine, sans que, pour cela, la paroi elle-même soit toujours granuleuse ; c'est là un fait que notre collègue et ami M. Bouchard nous a dit avoir aussi observé plusieurs fois.

Dans d'autres cas, les parois elles-mêmes des capillaires deviennent granuleuses au niveau du foyer de ramollissement, tout en restant saines dans le reste de l'encéphale ; car si l'altéra-

(l) « Longtemps, on le sait, nous dit M. Hasse {ouvr. cité, § 180), les corps granuleux ou corpuscules de Gluge ont été considérés comme des résultats d'une inflammation et avaient même été nommés eor'puseules injlammatoii'es. Mais bientôt les recherches de Reichert et de Virchow vinrent démontrer que ces corpuscules n'étaient que des éléments normaux, en voie de régression, qui apparaissent souvent, il est vrai, dans les foyers inflammatoires ; mais depuis que Turk les a retrouvés dans le système nerveux central dans le cas de simple atrophie de la substance nerveuse, on peut les considérer comme types de Tencéphalomalacie phlegmasique, on peut tout au plus déterminer par eux l'ancienneté plus ou moins grande du processus. » M. Lancereaux fait aussi la même remarque. {Ouvr. cit., p. 23.) , , , '

lion granuleuse des parois des vaisseaux capillaires est quelquefois primitive au ramollissement, elle nous a dans quelques cas paru lui être consécutive ; c'est un fait sur lequel nous reviendrons d'ailleurs plus tard.

L'époque à laquelle peuvent se former les corps granuleux n'avait pas, que nous sachions, été exactement précisée; dans deux de nos observations nous voyons cette altération signalée dans des cas où la mort ne s'était pas fait longtemps attendre. Telles sont les observations V (mort au bout de cinq jours), YII (mort en trois jours) et VIII (mort en trois jours) où quelques rares corps granuleux commençaient à se montrer.

La régression graisseuse et la formation de corps granuleux est donc un phénomène qui peut apparaître promptement dans le cerveau, et nous rappellerons à ce propos notre expérience X dans laquelle nous avions trouvé des corps granuleux abondants dans un petit foyer de ramollissement cérébral datant de dix jours ; dans de nouvelles expériences que nous avons instituées depuis lors, nous avons trouvé des corps granuleux dans un ramollissement datant de trois jours ; nous reviendrons sur ces expériences à propos des altérations des capillaires.

Cette dégénérescence graisseuse continue progressivement, et les éléments nerveux dissociés et dilacérés disparaissent plus ou moins complètement.

A une période ordinairement assez avancée de ce travail de régression, époque que nous ne pouvons pas préciser exactement, on voit apparaître du tissu conjonctif de nouvelle formation, dans lequel on retrouve les noyaux et les cellules caractéristiques du tissu cellulaire : on y rencontre aussi quelquefois des corps amyloïdes.

Cette hypergénèse de tissu conjonctif correspond à ce que M. Durand-Fardel a considéré comme la cicatrisation du ramollissement et dont il a fort bien décrit les caractères anatomiqiies sous le nom de plaques j aimes des circonvolutions et d'infiltration cellule use ; on en verra nombre d'exemples dans nos observations.

Le foyer de ramollissement ancien se présente quelquefois sous la forme d'une sorte de kyste (troisième degré de M. Lancereaux) rempli de liquide laiteux, décrit par tous les auteurs. Quoique nous n'en ayons pas d'exemples dans cette première série d'observations, nous pouvons supposer que les ramollissements récents blancs pulpeux, sans liyperémie ni extravasation sanguine, auraient pu, si les malades avaient survécu, donner lieu, par leur régression graisseuse, à ces kystes remplis d'une véritable émulsion de substance nerveuse, réduite à l'état graisseux.

Que devient maintenant le sang qui imbibe, dans la plupart des cas, la substance nerveuse, récemment ramollie? C'est évidemment lui qui produit les cristaux d'hématoïdine et les granulations d'hématosine, en masses, que Ton a souvent l'occasion d'observer dans cette dernière période ; c'est lui qui, mêlé à la graisse, produit la coloration qu'on observe, soit dans les plaques jaunes des circonvolutions, soit dans les foyers jaunes de ramollissement profond, quoique dans certains cas celte coloration jaunâtre paraisse due uniquement à la présence de la graisse.

La coloration jaune a, il est vrai, une prédilection pour la surface de l'encéphale, et il n'est pas rare d'observer des ramollissements qui, jaunes à la superficie, deviennent blanchâtres dans la profondeur. Celte fréquence de la coloration jaune dans la substance grise du cerveau est sans doute en rapport avec Fhyperémie habituelle que l'on rencontre dans ces mêmes points, dans les ramollissements récents rouges.

Knfm il est possible que dans certains cas la matière colorante du sang se résorbant complètement, un ramollissement primitivement rouge se soit transformé peu à peu en un foyer grisâtre ou blanc.

D'autres processus morbides peuvent donner lieu à des altérations analogues, et il est souvent fort difficile de distinguer ces lésions de celles que produisent d'anciens foyers hémorragiques, surtout si elles siègent dans le voisinage des corps striés, lieu d'élection de l'hémorragie cérébrale. On peut dire, il est vrai,

que le foyer résultant d'une ancienne hémorragie présente une teinte plus ocrée, qu'il renferme une plus forte proportion d'iiématosine et d'hématoïdine, que ses parois sont plus dures, plus rétractées sur leurs bords, qu'il y a une moins grande quantité de Iractus celluleux à l'intérieur du foyer ; mais ces caractères distinctifs ne sont pas suffisants, dans certains cas, dans lesquels il est alors difficile de déterminer exactement quelle a été l'altération primitive.

Quant aux plaques jaunes, on ne peut guère supposer qu'elles proviennent d'une hémorragie, car leur siège n'est pas celui de l'hémorragie cérébrale.

Plusieurs auteurs ont voulu séparer du ramollissement par obstruction artérielle les plaques jaunes ; nous voyons, en particulier, M. Lancereaux (1) attribuer leur formation à un exsudât qui serait le résultat d'un processus inflammatoire à marche chronique. Nous sommes disposés à admettre qu'un travail irritatif secondaire joue un rôle dans leur formation, et il se pourrait peut-être aussi que dans certains cas elles soient le résultat d'une phlegmasie chronique; nous n'insistons ici que sur la possibilité de leur formation à la suite d'une obstruction artérielle (2) et nous pouvons, comme exemples, citer lobs. III et les obs. suivantes :

Obs. XIII. Hémiplégie gauche ; plaques jaunes dans Vhémisphère droit; artères cérébrales très athéromateuses ; oblitération des artères sylvienne et du corps calleux droits. — F. (Pauline-Sléphanie- Louise), âgée de 58 ans, est entrée à la Salpêlrière le 23 mai 1863, salle Saint-Jacques, n"* 24., service de M. Charcot; elle est morte le 9 septembre 1865.

Hémiplégie gauche survenue en décembre 1862, sans perte complète de connaissance et ayant été précédée par des étourdissements. Un mois après l'attaque, les membres paralysés ont commencé à se contraclurer.

A son entrée à la Salpêtrlère, on observa : intelligence parfaile-

(1) Lancereaux, p. 33.

(2) Voy. p. 35, expérience XII.

ment saine, pas de troubles de la parole, pas de paralysie faciale ; membre supérieur gauche roide, doigts fléchis dans la paume de la main; membre inférieur flasque; roideur seulement dans le pied (pied bot-équin). Les différents modes de la sensibilité sont parfaitement conservés.»

Mort le 9 septembre 4865.

Autopsie. — Cavité crânienne. Méninges infiltrées de sérosité. La pie-mère se détache facilement. Artères de la base du cerveau très athéromateuses. L'artère sylvienne droite et l'artère du corps calleux droite sont oblitérées en quelques points par une matière jaunâtre.

Hémisphère gauche. Sain ; seulement quelques lacunes dans la couche optique.

Hémisphère droit. Deux plaques de ramollissement jaune, situées vers l'extrémité supérieure du sillon de Rolando.

Atrophie de la pyramide droite.

Cœur. Valvule mitrale légèrement athéromateuse ; pas de végétations. Valvules aortiques saines.

Aorte. Très peu athéromateuse.

Pas d'infarctus dans les viscères.

Obs. XIV. Ancienne hémiplégie droite; ramollissement cérébral ancien ; thrombose de V artère sylvienne ; cancer du foie. — H. (Marie- Rosalie), âgée de 67 ans, est entrée à la Salpêtrière le 18 avril 1863, salle Saint-Paul, n° 11, service de M. le docteur Charcot : morte le 9 avril 1863.

Il paraît que six mois environ avant son admission à la Salpêtrière elle a été frappée d'hémiplégie droite avec perte de la parole. Actuellement les membres du côté droit sont complètement paralysés et flasques ; les doigts sont seulement fléchis en crochet. Aphasie. La malade répète quelques mots, sait son nom; l'intelligence paraît assez conservée ; elle cherche à se faire comprendre par des gestes. Œdème considérable des membres inférieurs, gagnant peu à peu les flancs, les lombes et toute la moitié inférieure du tronc. Mort le 9 avril 1863.

Urines. Albuminurie (16 mai 1863) ; pas d'albuminurie (mars 1865).

Autopsie. — Cerveau. Vaste foyer de ramollissement ancien, situé au fond de la scissure de Sylvius du côté gauche; en arrière de l'insula, la partie postérieure de la circonvolution marginale inférieur^ est entièrement détruite. Le ramollissement s'étend jusque dans la partie postérieure du corps strié, dont la capsule interne est en partie

ilélruile. Troisième circonvolution frontale saine. Atrophie descen- <lante du pédoncule cérébral et de la pyramide gauches.

Les artères de la base du cerveau sont peu alhéromateuses, à l'exception de la sylvienne gauche, dont le calibre est considérablement rétréci par des plaques athéromateuses.

Au delà de ce rétrécissement et immédiatement avant sa bifurcation, cette artère était complètement oblitérée par un caillot ancien, légèrement adhérent, qui envoie des prolongements dans les branches de l'artère sylvienne.

Cœur. Petit ; pas d'altération valvulaire; pas d'endocardite an- <iienne.

Aorte. A peine athéromateuse.

Baie et reins. Sains; pas d'infarctus.

Foie. Cancéreux dans presque toute son étendue.

Nous rapprocherons des cas précédents l'observation suivante (dans laquelle l'oblitération artérielle n'a pas été recherchée, mais où elle était infiniment probable) qui oftVe un exemple de ramollissement avec infarctus consécutifs à une endorcadite avec productions polypiformes de la valvule mitrale.

Obs. XV. Ancie7ine hémiplégie gauche; ramollissement jaune de ^hémisphère droit ; infarctus de la rate; endocardite avec production polypiformes de la valvule mitrale; morte de dysenterie. (Observation due à M. VcLPiAN.) — M... (Marie), 46 ans. Morte le 8 octobre 1863, à la Salpêtrière, salle Saint-Nicolas, n° 6, service de M. Vulpian.

Il y a environ un an, attaque subite d'hémiplégie gauche, avec perte de connaissance. A son entrée à l'inlirmerie, cette malade préspnte une paralysie complète du côté gauche avec atrophie ; diminution de la sensibilité ; contracture légère du bras et de la main; pas d'aphémie. Affection cardiaque; bruit de souflle à la pointe, couvrant le petit silence.

La malade entre pour une diarrhée dysentérique et meurt le 8 octobre 1863.

Autopsie. — Cavité crânienne. Néomembranes minces, rouges, plus étendues à droite qu'à gauche, siégeant dans les fosses pariétales.

Artères de la base non 'athéromateuses. N'ont pas été examinées avec soin au point de vue de leur obstruction.

Ramollissement jaune ocré formant une dépression à la surface de CoTARD. Maladies mentales. 6

l'hémisphère droit et occupant la partie antérieure de la circonvolu, lion marginale antérieure, la partie postérieure des trois circonvolutions frontales, la partie externe du lobule de l'insula ; la teinte jaunâtre se prolonge en outre sans dépression jusqu'au voisinage de la scissure interhéinisphérique. Cette altération est limitée à la substance grise, si ce n"est au niveau de la partie postérieure de la deuxième circonvolution frontale et d'une portion de la première, où l'altération se prolonge dans l'hémisphère jusqu'à une petite distance de la surface supérieure du ventricule latéral.

Cette substance jaune est formée d'une très grande accumulation de corps granuleux.

Corps strié sain.

Atrophie descendante du pédoncule cérébral droit et du faisceau latéral gauche de la moelle épinière.

Cœur. Volume normal, tissu sain. Valvules aortiques saines. Valvule mitrale : sur le bord libre de la valve interne près du point d'insertion des tendons des colonnes charnues, dans un espace de 4/2 centimètre, état végétant du tissu; sorte de végétation à base assez ferme, mais de moindre consistance que la valvule et qui, à son sommet, est déchiquetée, ramollie, rougeàtre comme de la fibrine en voie de régression.

Poumons. Sains.

Intestin grêle. Psorentérie manifeste.

Gros intestin. Nombreuses ulcérations dysentériques.

Foie. Légèrement gras.

Rate. Très grosse. Pèse 710 grammes. A la surface, quelques taches jaunâtres de deux à trois centimètres de diamètre à contours irrégulièrement arrondis ; sur des coupes ces parties ont une teinte blanc jaunâtre, nuancée de gris et çà et là de rouge. Le tissu est plus compact, plus homogène et plus résistant que le tissu sain. Tous ces points sont entourés d'un tissu un peu congestionné ou bien noirâtre, montrant dans ce dernier cas les traces d'une ancienne congestion.

L'examen microscopique de ces points d'infarctus fibrineux a montré un petit nombre de cellules très granuleuses et une augmentation de tissu conjonctif ifibrillaire à noyaux allongés); on n'a pas pu y trouver manifestement les éléments normaux de la rate.

Des adhérences péritonéales de la rate au pancréas et au rein restaient comme vestiges d'un travail de péritonite localisée ancienne.

Beins. Sains.

Aorte. Saine dans toute son étendue.

Dans les cas précédents de ramollissements anciens (plaques jaunes) consécutifs à une oblitération artérielle, la lésion cérébrale nous paraît pouvoir être rapprochée des anciens infarctus formant des plaques rétractées et quelquefois jaunâtres à la surface de la rate et des reins.

Quelquefois une hémorragie peut se faire dans un ancien foyer de ramollissement ; nous en avons plusieurs exemples ; mais nous avons cru devoir placer ici l'observation suivante, le ramollissement étant dû à une obstruction artérielle. Ces cas pourraient se rapprocher des ramollissements hémorragipares de Rochoux.

Obs. XVI. Plusieurs attaques apoplectiques: attaque récente avec convulsions épilepti formes; plusieurs foyers de ramollissement; hémorragie dans un de ces foyers avec issue du sang dans la cavité arachnoïdienne ; artères de la base athéromateuses et obstruées. (Observation due à M. le docteur Ceiarcot.) — H... (Marie- Victoire), âgée de 59 ans, est entrée à l'infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Charcot, le 30 mars 1862 ; elle est morte le 26 avril 1862.

A son entrée cette malade ne peut donner aucun renseignement ; on apprend de ses parents qu'il y a deux ans elle eut une attaque apoplectique suivie de guérison ; treize mois plus tard, on la trouva sans connaissance dans son lit. Depuis cette époque elle est restée paralysée dans l'état où elle se trouve aujourd'hui.

Air hébété, fréquentes congestions passagères de la face ; station impossible ; membres dans la demi-flexion, roideur dans les membres droits.

Parle d'une manière incohérente ; gâteuse.

Sensibilité conservée, mais lente, surtout à droite.

Le 5i6 avril, à huit heures du malin, la malade est prise subitement de convulsions épileptiformes avec perte complète de connaissance ; coloration violacée de la face et stertor. Les convulsions sont plus prononcées dans les membres droits et surtout dans le bras contracture. Les convulsions se succèdent presque sans relâche jusqu'à six heures du soir. Mort le même jour.

Autopsie. — Cavité crânienne. Les artères de la base sont athéromateuses ; l'artère basilaire est trois ou quatre fois plus volumineuse qu'à l'état normal, tortueuse et indurée ; les artères, enlevées en

même temps que la pie-mère et examinées ensuite, ont présenté dans plusieurs points des thrombus ayant environ un centimètre de long, durs, en grande partie décolorés, adhérant aux parois d'une manière assez intime et distendant le vaisseau. On ne peut déterminer exactement le siège de ces thrombus, les artères ayant été enlevées avec les membranes.

Hémisphère gauche. Dans la cavité gauche arachnoidienne existait un caillot noir arrondi qui comprimait manifestement la surface du lobe postérieur; ce caillot pénétrait à l'intérieur d'une vaste cavité occupant presque tout le centre du lobe postérieur. La substance grise présente une perforation déchiquetée de l'étendue d'une pièce d'un franc par laquelle le caillot intra-cérébral se continue avec le caillot arachnoïdien. L'arachnoïde pariétale et viscérale ne présente aucune trace de fausses membranes au niveau du foyer. Les parois du foyer sont ramollies (détritus pultacé blanc) dans toute leur épaisseur, en sorte que le lobe postérieur peut être considéré comme ramolli en totalité ; sa surface présente une coloration jaunâtre évidente. Le foyer ne paraît pas communiquer avec le ventricule. Le corps strié et la couche optique ainsi que le corps calleux et la voûte à trois piliers sont mous, mais ne présentent pas de ramollissement véritable.

Le lobe antérieur gauche présente une teinte hortensia foncée et quelques points de ramollissement superficiel rouge.

Hémisphère droil. Plusieurs points de ramollissement jaune ou blanc soit dans l'épaisseur soit à la surface du lobe postérieur. Cicatrice dure et ocrée entourée de substance cérébrale ramollie siégeant à l'union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs du corps strié (ancien foyer hémorragique).

Mollesse générale des autres parties de l'encéphale.

Cœur. Volume à peu près normal, induration des valvules du cœur gauche sans lésion proprement dite des orifices.

Aorte. Peu athéromateuse, non ossifiée.

Autres organes. Non examinés.

Article III. — Oblitération artérielle.

Dans toutes les observations que nous venons de rapporter, nous avons vu que le ramollissement pouvait être attribué à l'oblitération artérielle; il nous reste maintenant à rechercher quelles peuvent être la nature et les causes de cette oblitération.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 8o

On divise habituellement en deux espèces principales les caillots oblitérateurs, selon qu'ils se sont formés sur place, ou qu'ils sont venus d'un point plus ou moins éloigné du système circulatoire d'où ils ont été entraînés par le courant sanguin. Nous verrons tout à riieure qu'il est souvent difficile de déterminer à laquelle de ces deux espèces appartient le caillot.

§ 1". — Thrombose.

La thrombose artérielle peut reconnaître différentes causes :

1° L'altération des parois de l'artère. Il est probable que la dégénérescence athéromateuse des artères, l'état dépoli et rugueux de leur membrane interne qui en est la conséquence, entraîne souvent la coagulation du sang sur place, d'autant plus qu'à cette altération de la paroi vient s'ajouter le rétrécissement de calibre du vaisseau. (Voy. obs. II, IV, XVI, )

2" Le ralentissement du cours du sang qui, comme on le sait, le dispose à se coaguler spontanément ; ce ralentissement peut être produit par diflérentes causes :

a. Les affections du cœur, et principalement la dégénérescence graisseuse (1) de ses parois, fréquente chez les vieillards, qui doit diminuer considérablement l'énergie de ses contractions.

6. Le rétrécissement du calibre des artères, ordinairement par des dépôts athéromateux ; il n'est pas rare, en effet, de rencontrer des thrombus qui se sont formés immédiatement après un rétrécissement du vaisseau, là où le cours du sang était nécessairement ralenti (2). (Voy. obs. I, V, XIV.)

c. La perte de l'élasticité des parois artérielles par suite de leur dégénérescence athéromatheuse. M. Marey a démontré que l'élasticité des parois artérielles augmente la vitesse du courant

(1) Voy. Geist^ KUnik der Greisenkranklieiten, p. 75, Erlangen, 1860.

(2) L'épaississement athéi-omateux des parois de Tartôre est quelquefois assez considérable pour oblitérer presque complètement ou même complètement la lumière du vaisseau, comme on peut s'en assurer i)ar une section transversale^dans ces cas ratiiérome peut produire les mêmes effets que la thrombose ou rembolie. ,

sanguin, nous sommes donc en droit de mettre la perle de cette élasticité parmi les causes qui disposent le sang à se coaguler (1).

3" Enfin une cause fréquente de thrombose est une altération spéciale de la crase du sang qui le dispose à se coaguler spontanément, indépendamment de toute lésion appréciable du système artériel ; cette altération du sang (inopexie de Vogel) s'observe dans les cachexies et nous l'avons particulièrement rencontrée dans la cachexie cancéreuse (2). On voit alors se produire simultanément des thromboses artérielles et veineuses qni révèlent cet état du sang.

Dans une communication à la Société de biologie où il a appelé l'attention sur les ramollissements qui surviennent chez les cancéreux, M. le docteur Charcot a dit avoir vu la gangrène d'un membre survenir à la suite d'une thrombose de cette nature. Peut-être à cette altération du sang faut-il ajouter la faiblesse des contractions du cœur qui nous a ordinairement paru flasque, mou et atteint de dégénérescence graisseuse chez les sujets cachectiques. Nous regrettons seulement de n'avoir pas de renseignements plus positifs à cet égard. Cest dans cette classe qu'il faut ranger les oblitérations mentionnées dans les obs. VIII, X, XI.

Du reste, ces diverses conditions qui disposent à la thrombose, se trouvent souvent réunies sur le même sujet, et l'on comprend quelle doit être sa fréquence chez les vieillards.

§ 2. — Embolie.

Le point de départ des embolies artérielles se trouve habituellement dans le cœur (végétations fibrineuses des valvules, caillots anciens des cavités gauches : voyez les obs. VI, YII, XV), ou dans l'aorte et les gros vaisseaux (athéromes ulcérés, caillots anciens formés sur ces ulcérations) ; nous reviendrons d'ailleurs sur ces cas de kystes fibrineux et d'abcès athéromateux qui se rapportent

(1) Voyez aussi Geist, ouvrage cité, p. 634.

(2) Voyez Charcot, Sur la thrombose artérielle qui suroient dans certains cas de eaneer. {Soc. méd, des hôpitaux, 22 mars 1865.)

plutôt à celles de nos observations où le ramollissement nous a paru pouvoir être attribué à l'embolie capillaire.

On a signalé, comme point de départ embolique, des coagulations formées dans les veines pulmonaires (1). Nous n'avons pas été assez heureux pour rencontrer de pareils cas. Nous devons dire qu'en général, dans les observations dont nous avons pu disposer, l'examen des veines pulmonaires n'a pas été fait suffisamment.

Quelle que soit la cause qui lui a donné lieu, le bouchon qui, dans nos observations, a été considéré comme pouvant avoir produit le ramollissement, était grenu, grisâtre, ou très légèrement rosé, et présentait à l'examen microscopique le même aspect que la fibrine en voie de régression graisseuse ; souvent il était adhérent aux parois de l'artère au moyen d'un tissu cellulaire de nouvelle formation. Quant aux caillots récents, rosés et ne remplissant souvent pas tout le calibre de l'artère, ils doivent être considérés comme formés pendant l'agonie, et ne peuvent avoir aucune importance dans la genèse du ramollissement.

Quelques auteurs, avec M. Durand-Fardel, avaient pensé que les caillots étaient consécutifs au ramollissement ; il nous suffira de faire remarquer, comme l'a fait M. Lancereaux (2), que le siège des oblitérations artérielles est généralement éloigné de la partie ramollie, ce qui n'aurait pas lieu si la coagulation était le résultat d'une artérite de voisinage. Nous allons donner sous forme de tableau le siège des oblitérations qui sont signalées dans nos observations en le comparant aux lésions de l'encéphale.