ARTÈRES OBLITÉRÉES LÉSIONS ENCÉPHALIQUES

Obs. I. — Sylvienne droite . . . Ramollissement de rhémisphère droit (1/3 postérieur) et du corps strié.

Obs. V. — Sylvienne droite. . . R. du corps «trié droit.

Obs. Vil. — Sylvienne droite . . R. Circonvolutions orbitaires; insula; corps strié

droit.

Obs. VIII. — Sylvienne droite. . R. d'une portion des lobes occipital et pariétal

droits.

(1) Lancereaux, ouvr. eité, p. 46.

(2) Id., ibid. p. 27.

Obs. X. — Sylvienne droite. . . R. Lobe sphénoïdal droit.

Obs.XI. — Sylvienne droite . . R. Parties des lobes frontal et spliénoïdal droits.

i1° Sylviennedroite '2° Art. duc.calleux droite .... Plaquejauneàl'extrémitésup.dusillondeRolando- 1 1° Sylvienne gau-

Obs III — \ ^^^^ R. 3= frontale, insula, lobe sphénoïdal gauche.

) 2° Cérébrales ant.

^ eipost. droites. R. récent de tout l'hémisphère droit. Obs. IX. — Sylvienne gauche. . R. Face externe de l'hémisphère gauche et du

centre ovale.

Obs. XIV. — Sylvienne gauche. R. Scissures de Sylvius et corps strié gauches. Obs. IV. — Carotides et branches. R. multiples. Obs. VI. — Carotide interne jusqu'à la sylvienne et cérébrale antér.

droites R. des lobes moyen et postérieur droits.

Obs. II. — Basilaire R. Hémisphère cérébelleux droit.

Obs. XVI. — Oblitérations multiples R. multiples.

En résumé, l'artère sylvienne droite a été oblitérée 7 fois, la sylvienne gauche 3 fois, la cérébrale antérieure droite 2 fois, la cérébrale postérieure droite 2 fois, le tronc basilaire 1 fois, la carotide interne droite 2 fois, la carotide interne gauche 1 fois.

On voit donc que dans le plus grand nombre des cas l'oblitération siégeait dans une des artères sylviennes, ce qui est assez conforme au résultat des recherches de M. Lancereaux (1), qui a trouvé l'artère cérébrale moyenne oblitérée 24 fois sur 44 cas.

Dans le résumé statistique qu'a publié M. Meissner (2), cet auteur arrive par l'examen de 32 cas aux résultats suivants, qui sont un peu dilïérenls :

Le plus fréquemment l'oblitération siégeait dans la terminaison de la carotide (7 fois dans l'une, 2 fois dans les deux), ensuite par ordre de fréquence dans la cérébrale postérieure (8 fois), dans l'artère sylvienne (7 fois), dans la basilaire (4 fois), dans la vertébrale (1 fois dans l'une et 1 fois dans les deux), dans l'artère du corps calleux (2 fois).

Nous devons rapprocher de ces données statistiques les résultats que nous ont fournis nos expériences ; comme nous l'avons

(1) Lancereaux, oiivr. eité, p. 19.

(2) Meissner, Zur Lehre von der Thrombose und Embolie (Sehmidt's Jahrbaehei\ 1861, t. CIX, p. 89).

déjà indiqué, c'était presque toujours dans la sylvienne qu& venaient s'accumuler de préférence les graines de tabac. Dans nos observations, il est vrai, les oblitérations des sylviennes s'étaient formées par coagulation sur place ; il est intéressant de voir la thrombose se produire le plus fréquemment dans le même siège que l'embolie.

chapitre ii. — ramollissements qui peuvent être attribués a l'état athéromateux des artères Cérébrales

Nous pensons que dans un certain nombre de cas où l'on n'a trouvé ni thrombose ni embolie, le ramollissement a pu dépendre des troubles circulatoires que produit la seule dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales quand elle est avancée et surtout quand les artères sont tortueuses, ossifiées par places, et que leur calibre est plus ou moins rétréci. Les vieillards chez lesquels on trouve cette altération des artères cérébrales présentaient habituellement pendant leur vie des signes évidents d'ischémie encéphalique (vertiges, étourdissements, etc.), et au bout d'un certain temps avaient eu une ou plusieurs attaques d'hémiplégie annonçant un ramollissement qu'il nous paraît bien difficile d'attribuer à une autre cause qu'à l'ischémie cérébrale qui s'était déjà manifestée aux yeux de l'observateur. Dans ces cas on n'a point trouvé de point de départ embolique ni d'oblitération des artères cérébrales, il nous semble donc que l'on est en droit, jusqu'à un certain point, d'attribuer les accidents observés à la seule altération des parois artérielles ; on peut objecter, il est vrai, qu'il est bien difficile d'affirmer d'une manière certaine la non-existence des oblitérations artérielles ; que des thromboses peuvent s'être produites dans les fines ramifications artérielles (particulièrement dans les cas où les artères sontalhéromateuses jusque dans leurs dernières divisions), où leur recherche est extrêmement difficile. Peut-être aussi dans ces cas les lésions des capillaires jouent-elles un rôle dans la production du ramollissement, mais nous n'avons

pas de faits appartenant à cette série d'observations qui nous permettent de déterminer si cette altération des capillaires est plutôt primitive que consécutive ; nous verrons plus tard que bien souvent elle est consécutive.

Quoi qu'il en soit, les observations que nous plaçons dans cette série présentent dans leurs lésions anatomiques quelques particularités qui permettent de les rapprocher les unes des autres. On y observe généralement des foyers de ramollissements multiples, des lacunes (1), souvent un état comme atrophique de la substance des hémisphères (état feutré), bref un ensemble d'altérations de l'encéphale qui indiquent un trouble général de la nutrition de cet organe. Nous devons dire que, vu l'âge avancé des malades d3 la Salpêtrière et la très grande fréquence des altérations athéromateuses des artères, beaucoup d'observations que nous ne plaçons pas dans ce groupe, pourraient en être rapprochées ; mais la présence d'une embolie, d'une thrombose, ou d'autres lésions importantes nous les a fait classer ailleurs.

Obs. XVII. Troubles vagues; affaiblissement de l'intelligence et de la motililé ; un peu d hémiplégie droite; ramollissement de l'hémisphère gauche ; lacunes nombreuses; état athéromateux des artères. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — P... (Marie-Victoire),

(1) Ces lacunes sont, comme on le sait, de petites pertes de substance de la grosseur d'une tête d'épingle à un pois, contenant un liquide séreux, et qu'on rencontre le plus souvent dans les corps striés et les couches optiques, quelquefois dans la protubérance et dans le centre ovale de 'Vieussens. Il nous semble que c'est cette altération que M. Durand-Fardel a voulu décrire sous le nom &'état eriblé du, cerveau lorsqu'il dit {Traité des maladies des vieillards, p. 52) : a C'est dans les corps striés surtout qu'il est facile d'étudier les effets de l'âge sur la dilatation des vaisseaux et les effets de cette dernière sur la substance cérébrale. Chez les vieillards, on trouve souvent les corps striés creusés de canaux ayants millimètres de diamètre, et contenant tous un vaisseau qui, vide de sang, paraît toujours d'une petitesse hors de proportion avec le canal qui le contient. Ces canaux suivent presque toujours une direction sinueuse, de sorte que, au premier abord, il semble à la coupe du corps strié voir de petites cavités à parois lisses et incolores, etc. »

M. Durand-Fardel attribue donc cette lésion à la dilatation des vaisseaux, résultant des congestions cérébrales répétées; il nous paraît bien plus probable que ces lacunes résultent du trouble nutritif de la substance cérébrale, car elles coïncident habituellement avec un état athéromateux prononcé des artères cérébrales et de véritables foyers de ramollissement; il est d'ailleurs bien difficile de distinguer une grande lacune d'un petit foyer de ramollissement ancien, car ces lacunes sont aussi remplies de corps granuleux.

66 ans, meurt le 28 février 1864, salle Saint-Philippe, no 20, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian,

Cette femme a eu de fréquents étourdissements ; elle entre plusieurs fois à l'infirmerie présentant des troubles assez vagues de l'intelligence et de la molilité. De temps en temps elle devient gâteuse, ne parle que fort imparfaitement. Dans l'intervalle de ses séjours à l'infirmerie, elle marche assez difficilement en se soutenant avec un bâton. On constate un faible degré de paralysie du côté droit, la bouche est un peu déviée à gauche.

Lors de sa dernière entrée à l'infirmerie (19 février 1864) son étal s'était aggravé, elle ne parlait plus ; l'intelligence élait presque nulle, elle comprenait à peine ce qu'on lui disait, elle élait gâteuse ; la paralysie du côté droit existait toujours à un certain degré, après avoir présenté des alternatives d'aggravation et d'amélioration, il y avait de l'œdème des extrémités et quelques taches huileuses de gangrène sur les membres inférieurs. Cet état s'aggrave encore, la respiration devient sterloreuse; les extrémités retombent inertes quand on les soulève, elles se refroidissent, et la malade succombe le 28 février.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses ; le calibre de l'artère sylvienne gauche est très rétréci par des dépôts athéromateux. Une des branches a son calibre réduit environ à la moitié du calibre normal.

Du côté droit, l'état des artères est à peu près le même, mais l'artère sylvienne est moins rétrécie.

Cerveau. Ramollissement superficiel des circonvolutions occipitales gauches le long de la scissure interhémisphérique, et des circonvolutions inférieures du lobe sphénoïdal gauche, dont la pie-mère ne peut se détacher sans y produire des érosions ; la couleur de ces parties est jaune, terreuse. Plusieurs de ces circonvolutions sont détruites dans toute leur épaisseur, et remplacées par un tissu cellulaire lâche, affaissé et infiltré de liquide séreux.

Profondément le ramoUissemement atteint presque la paroi supérieure du ventricule latéral ; mais dans les parties profondes la substance cérébrale est conservée, bien que raréfiée.

Dans ces parties, nombreux corps granuleux ; capillaires légère-' ment athéromateux; quelques corps aniyloïdes.

Corps sirié gauche. Ramollissement peu marqué de la partie superficielle et externe de la tête. Plusieurs petites lacunes dans les noyaux gris.

Couche optique gauche. Quelques lacunes.

Corps strié droit et couche optique droite. Quelques lacunes. Protubérance. Deux petites lacunes, une de chaque côté de la ligne médiane antéro-postérieure.

Rien dans les autres parties de l'encéphale. Poumons. Emphysémateux, congestionnés.

Cœur, Foie. Sains.

Baie. Noyau d'infarctus ("?).

Eschare du sacrum pénétrant jusqu'aux os.

Obs. XVIII. Attaque apoplectique (mort en huit jours) ; hémiplégie mal définie; plusieurs lacunes et plusieurs foyers de ramollissemeyit dans diverses parties de V encéphale ; artères de la hase très athéromateuses. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — T... (Rose), 73 ans, entre le 29 mars 1864 à l'infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Jean, n" 2, service de M. Vulpian.

D'après ce qu'apprennent les parents de la malade, elle aurait eu en 1863 une attaque apoplectiforme avec hémiplégie droite à la suite de laquelle elle aurait conservé un peu d'affaiblissement du côté droit et d'embarras de la parole ; elle marchait cependant encore le 28 mars.

Le 29 mars, attaque apoplectique, demi-coma. Le côté droit est plus faible que le gauche; commissure labiale tirée à gauche, sensibilité obtuse.

Le i avril, résolution complète ; respiration stertoreuse.

Le 6, mort.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la dure-mère.

Artères de la base très fortement athéromateuses, jusque dans les petites branches, le calibre en est considérablement réduit dans plusieurs points. Pas de caillots anciens.

Encéphale. Plusieurs petits foyers de ramollissement, les uns récents, les autres plus anciens, dans les noyaux blancs des deux hémisphères. Plusieurs lacunes dans les corps striés. Dans le corps strié droit foyer de ramollissement récent, rougeàtre, du volume d'une noisette.

Une petite lacune dans la couche optique gauche, rien dans la droite; la protubérance présente plusieurs lacunes de chaque côté de la ligne médiane.

Poumons. Emphysème et congestion.

Cœur. Dépôts athéromateux légers dans l'épaisseur des valvules.

Pas de lésions viscérales.

Obs. XIX. Attaque apoplectique; hémiplégie droite ; ramollissement superficiel du cerveau ; artères cérébrales et aorte athéromateuses ; hiiperlroj)kie du cœur et lésions valvulaires. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — T... (Marie), 67 ans, meurt le 2 mai 1864, salle Saint-Nicolas, 3, hospice de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Cette femme est entrée plusieurs fois à rinfirmerie, pour des accidents de congestion pulmonaire compliquant uneaffection cardiaque; elle est très sujette aux étourdissements accompagnés même quelquefois de perte passagère de connaissance. C'est cet accident qui l'amène le 4 avril à l'infirmerie. On constate déplus: congestion pulmonaire, affection cardiaque (un peu d'hypertrophie; souffle au premier temps et à la pointe, extrémités inférieures œdématiées, albuminurie). Elle a déjà eu plusieurs fois de l'albumine dans les urines. Pas de paralysie.

23 avril. Depuis quelques jours la malade divaguait de temps en temps et était fréquemment agitée. Cette nuit, attaque d'hémiplégie droite incomplète ; commissure labiale gauche tirée en haut; sensibilité émoussée, intelligence abolie ; la malade ne répond point aux questions qu'on lui fait. Elle s'affaiblit peu à peu et meurt le 2 mai

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base très athéromateuses, jusque dans leurs divisions secondaires; les athéromes se prolongent aussi dans les artères du corps calleux.

Cerveau. Ramollissement superficiel offrant des points d'apoplexie capillaire, jaune dans certains points et occupant la circonvolution postérieure de la scissure de Sylvius du côté droit (1). La pie-mère adhère en ces points à la substance cérébrale. Pas d'autres altérations de l'encéphale.

Poumons. Congestionnés à la base, légèrement emphysémateux aux sommets.

Cœur. Très volumineux, parois hypertrophiées; dilatation des cavités ; un peu d'insuffisance aortique. Les valvules sigmoïdes présentent des indurations athéromateuses et sont déformées. La valvule railrale est épaissie, petite; végétations sur ses valves; pas de. caillots anciens dans les cavités du cœur.

Aorte. Alhéromateuse à son origine. Pas de lésions dans les autres organes, sauf une tumeur fibreuse de l'utérus.

(1) Il est probable que l'on se sera trompé sur le côté ou de rhémîplégie ou du ramollissement.

Obs. XX. Hémiplégie droite (mort en neuf jours); ramollissements ■multiples de l'hémisphère gauche ; aorte athéromateuse ; artères de la base imparfaitement examinées. (Observation due à M. le docteur Yulpian.) — F. .. (Marie-Louise), 88 ans. entre le i9 décembre 1862, salle Saint-Thomas, n^ 3, infirmerie de la Salpêlrière, service de M. Yulpian.

Cette malade, qui avait fréquemment des étourdissements et qui n'avait jamais été paralysée, se plaignait depuis trois semaines environ de fourmillements et d'engourdissements du membre supérieur droit. La veille de son entrée à l'infirmerie, elle est prise de vomissements, tombe dans un état d'affaissement considérable et ne parle plus depuis lors. A son entrée on constate : hémiplégie droite complète ; quelques mouvements réflexes du membre inférieur; sensibilité conservée, intelligence obtuse, parole abolie, température plus élevée à droite qu'à gauche.

Les jours suivants, même état; cependant elle a pu un jour prononcer quelques mots; la paralysie est toujours complète; il n'y a jamais eu de mouvements réflexes du membre supérieur, et ils ont toujours été très peu accusés dans le membre inférieur.

Mort le 28 décembre 1862.

Autopsie. Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses; n'ont pas été ouvertes avec soin; plénitude et gonflement considérables des vaisseaux de la pie-mère et de tous les rameaux qui se rendent au sinus longitudinal supérieur; sérosité abondante, cilrine du côté droit, teinte de sang du côté gauche. Pas de caillot dans la cavité de l'arachnoïde.

Cerveau. — Au voisinage du sillon de Rolando gauche, ramollissement superficiel, s'étendant cependant dans une petite portion de la substance blanche, gris jaunâtre, ayant la consistance de crème épaisse.

Dans la partie latérale du lobe postérieur, autre foyer de ramollissement plus étendu, se prolongeant jusqu'à la corne postérieure du ventricule latéral. Il est de même apparence que le précédent, mais otTre une coloration rougeàtre en un point voisin du ventricule.

Ramollissement rouge, d'une épaisseur d'un demi-centimètre, siégeant à la surface du corps strié gauche. Ces parties contiennent un grand nombre de corps granuleux ; les vaisseaux semblent dilatés et sont remplis de sang au niveau des parties rouges du ramollissement.

Cœur. Sain.

Aorte. Nombreuses plaques athéromateuses et calcaires.

Poumons. Congestion presque pneiimonique du lobe inférieur droit.

Rien dans les autres organes.

Obs. XXI. Hémiplégie gauche subite (datant de dix mois avant la mort); ramollissement jaune du lobe postérieur et du corps strié droit; infarctus des reins ; athéromes ulcérés de C aorte ; ossification et athéromes de V artère basilaire. (Observation due à M. le docteur Charcot.) — P... (Kosalie), 63 ans, morte le 26 août 1863, salle Sainte-Rosalie, n° 1, hospice delà Salpêtrière, service de M. Charcot.

Celte femme entre le 28 février 1863 àlinfirmerie; elleestdémente, galeuse. On apprend de ses parents quelle eut, quatre mois auparavant, une attaque subite d'hémiplégie qui la plongea dans l'état où elle se trouve acluellement.

Hémiplégie gauche complète avec résolution. Mouvemenlsréflexes du membre inférieur. Pas de difTérence de température des deux côtés. Bouche déviée en dehors et en haut. Sensibilité conservée partout.

Intelligence très faible ; perte de la mémoire. Embarras de la langue, mais la malade peut former des phrases. (Pas d'aphémie.) Urines non albumineuses.

Elle s'affaiblit progressivement et meurt le 26 août.

Autopsie. — Cavité cranietine. Artères de la base. Artère basilaire tortueuse, ossifiée et presque oblitérée en un point par un dépôt alhéromateux qui, sans s'être ouvert, fait saillie dans la lumière du vaisseau.

Cerveau. Hémisphère droit. Ramollissement jaune à la surface, de consistance caséeuse à la profondeur occupant dans presque toute leur étendue les lobes postérieur et moyen; cependant la circonvolution transverse postérieure n'est pas atteinte et marque la limite entre les parties ramollies et les parties saines.

Corps strié ramolli, presque détruit; couche optique altérée, mais moins cependant.

Insula de Reil et circonvolutions frontales saines.

Hémisphère gauche. Sain.

Poumons. Emphysémateux.

Reins. Nombreuses dépressions cicatricielles noires à la surface, correspondant à des infarctus qui, en pénétrant dans la substance corticale, conservent l'état induré et la coloration noire. Mais au centre ils offrent çà et là des noyaux d'une teinte chamois.

Cœur. Mou, flasque, friable, couleur feuille-morte.

Aorle. Collections alhéromateuses dont plusieurs sont ouvertes. L'une d'elle siège au niveau de l'origine des vaisseaux du cou.

Dans l'aorte inférieure plusieurs dépressions, dont deux atteignant la grosseur d'une amande, sont remplies de matière athéromateuse et recouvertes dun kyste fibrineux ovoïde, présentant à son centre un ramollissement pseudo-purulent.

Nous rapprochons des faits précédents robservation suivante dans laquelle on n'a pas trouvé de lésions manifestes de la substance cérébrale, mais qui nous paraît un type de ces accidents cérébraux dus aux troubles circulatoires dépendant de la seule dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales.

Obs. WU. Accidents ischémiqiies vagues ; artères de la base très alhéromateuses ; pas de lésion appréciable dans Veticéphale. {Ohservation due à M. le docteur Yulpian.) — L... (Elisabeth), 66 ans, morte le 18 décembre 18(32, salle Saint-Denis, n" 9, hospice de la Salpêtrière, service de M. le docteur Yulpian.

Cette femme, qui était sujette aux étourdissements et aux pertes de connaissance, entra à plusieurs reprises à l'infirmerie.

Le jour de sa dernière entrée, 21 septembre 1862, elle eut une attaque épilepliforme et resta dans un état dhébélude assez prononcé, comprenant avec peine ce qu'on lui disait, et y répondant d'une façon inintelligible. Sensibilité très émoussée.

Les mouvements sont lents et difficiles; elle serre très faiblement des deux mains ; on croit remarquer un peu plus de faiblesse du côté droit; il n'y a pas de déviation de la face.

Cet état de faiblesse générale et de vague delintelligence présenta quelques alternatives d'amélioration et d'aggravation. Un jour elle eut plusieurs lipothymies incomplètes ; bientôt elle tomba dans une prostration extrême et succomba le 18 décembre sans présenter d'hémiplégie bien déterminée.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base très athéromateuses ; plaques alhéromateuses irrégulières très épaisses et devant sans nul doute obstruer en plusieurs points, d'une manière incomplète il est vrai, un grand nombre de ces artères.

L'encéphale a été examiné avec soin et l'on n'y a point trouvé de lésion. Pas de dilatation des ventricules.

Cœur. Sain.

Pas de lésion iniportanle dans les viscères.

Note de M. Vulpian. — 11 est probable que les accidents cérébraux observés pendant la vie ont été dus seulement aux embarras de la circulation cérébrale, causés par l'état des artères et augmentant par moments.

CHAPITRE III. — RAMOLLISSEMENTS DANS LESQUELS ON N A PAS TROUVÉ d'oblitération ARTÉRIELLE

Dans les observations que nous venons d'analyser, le ramollissement pouvait être rapporté, soit à une oblitération constatée, soit à la dégénérescence athéroraateuse des artères cérébrales.

Dans la nouvelle série d'observations que nous abordons, on n'a pas retrouvé d'oblitération artérielle ; dans la plupart, il est vrai, existe une altération athéromateuse des artères cérébrales analogue à celle que nous avons indiquée dans notre seconde série d'observations, mais il vient s'y ajouter un nouvel élément pathogénique (ulcérations de la crosse aortique, caillots ramollis des cavités du cœur) qui souvent paraît avoir produit des accidents graves et même quelquefois des morts subites.

Article I. — Ramollissements pouvant être rapportés à l'embolie capillaire.

En raison de l'âge avancé des malades de la Salpêtrière, dans presque toutes nos observations, l'aorte et ses branches étaient plus ou moins altérées. Lorsqu'il n'y a que des plaques jaunes athéromateuses, ou même quelques plaques calcaires, sans ulcérations de la membrane interne, ces altérations n'entraînent pas d'autres troubles que ceux qui peuvent résulter de la rigidité et de la perte d'élasticité des parois artérielles ; mais si l'altération est plus avancée, s'il s'est formé des abcès athéromateux, des ulcérations de la tunique interne laissant à nu des plaques calcaires saillantes, il n'en sera plus de même ; le contenu des abcès, formé en grande partie de corps granuleux et de lamelles de cholestérine, des débris détachés des ulcérations, pourra se

CoTARD. Maladies mentales. 7

mêler au sang ; des kystes fibrineux pourront se former sur les^ ulcérations et sur les plaques calcaires et devenir autant de causes d'embolie.

Au point de vue du ramollissement cérébral, l'athérome ulcéré de l'aorte ne peut avoir de valeur que s'il siège dans la partie de la crosse qui est antérieure à la naissance des artères du cou (qui peuvent aussi, quoique plus rarement, présenter la même lésion). Or l'altération athéromateuse de l'aorte, ainsi que sa calcification, a plutôt pour siège de prédilection l'aorte abdominale, où elle peut devenir la cause d'infarctus des reins ou des autres viscères, mais où elle ne peut pas produire le ramollissement cérébral.

Ces ulcérations, les caillots qui se forment à leur niveau, et la boue athéromateuse peuvent, comme nous l'avons déjà dit, produire des embolies des artères cérébrales, lorsqu'il se détache des fragments suffisamment volumineux ; dans les observations qui suivent, il paraît plutôt que la matière athéromateuse ait pénétré jusque dans les fines ramifications artérielles, puisque les gros troncs ont été trouvés libres, peut-être aussi dans les cas où les artères cérébrales étaient très athéromateuses, a-t-il suffi pour les oblitérer de minces parcelles qui ont échappé à l'examen cadavérique.

Obs. XXIII. Attaque apoplectique ; hémiplégie droite (mort en trois jours) ; ramollissement considérable de Vhémisphère gauche ; ulcérations athéromateuses de la crosse de Vaorte et des vaisseaux qui en naissent. (Observation due à M. Yulpian.) — M... (Adélaïde), âgée de 74 ans, morte le 23 novembre 1864, à l'infirmerie de la Salpétrière, salle Saint-Denis, n°ll, service de M. Yulpian.

Cette malade entre à l'infirmerie pour de l'embarras gastrique et des palpitations. On constate un double bruit de souffle à la base du cœur.

Le 20 novembre, attaque apoplectique ; hémiplégie droite com plète ; légers mouvements réflexes ; sensibilité obtuse. La malade ne peut point parler et ne semble pas comprendre ce qu'on lui dit ; pouls fort, rebondissant, fréquent.

Les jours suivants, l'état s'aggrave ; elle n'a pas prononcé un mot depuis son attaque.

Morte le 23 novembre.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la dure mère.

Artères de la base athëromateuses, surtout celles du côté droit. Aucun caillot à leur intérieur. L'examen a été cependant fait avec soin. On n'a pas trouvé d'obstruction des petites artères, qui étaient athëromateuses en un grand nombre de points.

Cerveau. Hémisphère gauche. RamoUhsement blanc, rosé par places, avec un abondant piqueté rouge d'apoplexie capillaire disséminé. Ce ramollissement est très étendu, occupe tout l'hémisphère, sauf le quart antérieur et le quart postérieur ; il s'étend à la partie la plus externe du noyau extraventriculaire du corps strié et à l'insula de Reil. Il occupe surtout la substance blanche. La substance grise des circonvolutions n'est atteinte que par places.

Rien dans l'hémisphère droit.

Poumons. Un peu d'œdème et d'emphysème.

Cœur. Insuffisance aortique; rétraction des valvules sigmoïdes athëromateuses ; pas de caillots anciens dans aucune des cavités.

Aorte. Altération athéromateuse très prononcée de la crosse, surtout au niveau de la naissance de la sous-clavière gauche ; ulcérations des parois de ce vaisseau à son embouchure, recouvertes de boue athéromateuse ; cette altération se retrouve aussi à l'origine de la vertébrale. Altération analogue, mais moindre du tronc brachiocéphalique. Aorte descendante très athéromateuse, surtout au niveau du tronc cœliaque, des mésentériques et à sa bifurcation.

Pas d'altération des autres organes.

Obs. XXIV. Hémiplégie gauche subite ; ramollissement du lobe postérieur droit (jaune et blanc) ; gangrène pulmonaire ; abcès athéromateux de l'aorte ; pas d'infarctus. (Observation due à M. Charcot.) — M... (Jeanne), âgée de 62 ans, morte le 16 avril 1862, à l'hospice de la Salpêtrière, salle Saint-Alexandre, service de M. le docteur Charcot.

Renseignements très vagues ; grande faiblesse intellectuelle. On prétend dans son dortoir qu'elle a déjà eu des étourdissements et une faiblesse du bras gauche.

Le 16 mars, hémiplégie gauche incomplète, sans perte de connaissance ; tendance de la malade à tourner la tête à droite ; sensibilité un peu diminuée du côté gauche ; température un peu plus élevée à

gauche qu'à droite ; elle répond à peine aux questions qu'on lui fait ; l'intelligence est très faible.

Les jours suivants la paralysie du côté gauche devient plus complète ; on remarque toujours une température plus élevée du côté gauche. Il y a uu peu de contracture dans le côté paralysé.

La malade s'affaiblit, tombe dans l'adynamie et succombe le 11 avril.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base remarquablement athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Cerveau. Ramollissement jaune à la surface, occupant tout le lobe postérieur droit ; blanc pultacé dans la profondeur, ^et ne s'étendant pas jusqu'à la cavité du ventricule.

Ces parties contiennent de nombreux corps granuleux ; les vaisseaux n'y paraissent pas très altérés. Les couches optiques sont ramollies, à surface irrégulière, et paraissent diminuées de volume. Les deux corps striés paraissent également atrophiés ; on y remarque des lacunes siégeant dans les parties ventriculaires, et formées d'une substance molle celluleuse infiltrée de liquide.

Poumons. Dans le lobe inférieur gauche, foyer gangreneux assez considérable. Les branches des artères pulmonaires répondant à ce foyer contiennent des caillots.

Cœur. Pas d'altération, pas de caillots anciens.

Aorte. A 5 ou 6 centimètres au-dessus des valvules aortiques (qui ne présentent qu'un peu d'opacité) commence un état athéromateux remarquable qui de là s'étend à toute l'aorte thoracique. Boue alhéromateuse en plusieurs points ; dans d'autres, plusieurs abcès athéromateux non rompus se trouvent sur les parois ; d'autres ouverts sont couverts de masses fibrineuses, pultacées.

Rien d'important dans les autres organes ; pas d'infarctus.

Obs. XXV. Attaque apoplectique (mort en neuf jours) ; hémiplégie droite ; contracture audébut, ramollissement de l'hémisphère gauche ; ulcérations athéromateuses de la crosse aortique. (Observation due à M. Vulpian.) — N.... (Marie-Louise), âgée de 82 ans, morte le 24 mai 186S, à l'infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Mathieu, n° 5, service de M. Vulpian.

Depuis plusieurs années déjà cette malade ne marchait pas, elle était gâteuse, mais ne présentait pas d'hémiplégie accusée.

Le 15 mai, attaque apoplectique ; les deux globes oculaires sont portés à gauche ; on ne peut les lui faire tourner à droite ; membres

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL iOl

roides; surtout du côté droit. Sensibilité très obtuse, intelligence presque nulle, parole abolie.

Les jours suivants, la malade ne sort pas de sa stupeur apoplectique. L'hémiplégie droite se dessine bien, et succède à la roideur qui avait subsisté pendant deux jours.

Le 17 mai, l'hémiplégie droite est complète, avec déviation de la lace à gauche; paralysie du buccinateur droit; température plus élevée à droite qu'à gauche ; sensibilité conservée.

La stupeur apoplectique augmente. Mort le 24 mai.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la dure mère.

Artères de la base très athéromateuses; pas de caillots anciens dans les grosses branches.

Cerveau. Ramollissement de la partie postérieure du lobe antérieur gauche, situé immédiatement en avant du sillon de Rolando. Ce ramollissement a détruit surtout les parties postérieures des deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches. Il se prolonge en dedans jusqu'à une petite distance du corps strié qui est sain. On y retrouve une foule de corps granuleux; plusieurs vaisseaux (surtout les capillaires volumineux) sont très granuleux ; on n'y a pas retrouvé d'oblitération manifeste ; on observe en outre des détritus de tubes nerveux et quelques tubes nerveux intacts ; pas d'autre lésion de l'encéphale.

Poumons. Congestion apoplectique de la partie postérieure d'un des poumons. Emphysème.

Cœur. Sain.

Aorte. Un peu avant que la crosse ne devienne horizontale, l'aorte est très athéromateuse, calcifiée par places, ulcérée en d'autres points et présentant une boue athéromateuse contenant beaucoup de graisse et de cholestérine en plaques. A l'origine des vaisseaux du cou, et surtout du tronc brachio-céphalique, existent de profondes ulcérations, avec boue athéromateuse. La lésion se continue dans l'aorte thoracique, puis cesse dans une petite étendue pour reparaître un peu au-dessus de la bifurcation.

Beifis, rate, etc. Sains ; pas d'infarctus.

Obs. XXVI. Hémiplégie gauche; pas de troubles de l'intelligence ni de la parole; ramollissement du lobe moyen droit ; artères athéromateuses; abcès athéromateux de la crosse aortique. (Observation due à M. Charcot.) — Y... (Marie-Catherine), âgée de 83 ans, morte

le 13 septembre 1863, à l'hospice de la Salpêlrière, salle Saint-Alexandre, n" 22, service de M. le docteur Charcot.

Celle malade, qui est entrée fréquemment à l'infirmerie pour un catarrhe de la vessie, dit avoir eu une hémiplégie gauche, sans perte de connaissance, en 1849. Au bout d'un certain temps elle put marcher. Depuis trois semaines, anorexie, constipation, fréquents élourdissements.

Le 19 août, attaque d'hémiplégie gauche, sans perte de connaissance ; elle s'aperçoit qu'elle ne peut pas se servir du bras gauche, et entre à l'infirmerie, où l'on constate l'étal suivant :

Pas d'aphasie ni d'embarras delà parole ; mémoire bien conservée, membre supérieur gauche contracture, avant-bras légèrement fléchi sur le bras, membre inférieur gauche faible ; la malade ne peut se tenir debout. Sensibilité obtuse à gauche, urine albumineuse, température plus élevée dans la main gauche que dans la droite ; au thermomètre on trouve : main droite, 36° 2/5 ; gauche, 36" ^/S ; rectum, 37° 3/5.

Bientôt une eschare se forme au sacrum, la malade est prise de frissons. Le 12 septembre, température, 39° 1/5 ; l'intelligence subsiste.

Mort le 13 septembre.

Autopsie. — Cavité crânienne. — Membranes adhérentes, surtout à droite, s'enlevant assez difficilement et entraînant par places de petites portions de substance cérébrale.

Artères de la base très athéromateuses, pas de caillots.

Cerveau. Hémisphère droit. Plaques jaunes, situées sur les première et deuxième circonvolutions, et un peu sur la troisième du lobe antérieur, sur plusieurs circonvolutions du lobe postérieur, et au fond de la scissure de Rolando. Ces plaques jaunes s'étendent en profondeur; mais dans ces parties profondes le ramoUissemet devient blanc pullacé, et s'étend jusqu'au corps strié et à la couche optique qui sont sains.

Hémisphère gauche. — Quelques plaques non circonscrites, sur lesquelles la substance grise a une coloration hortensia avec pointillé rouge. Lésion d'ailleurs superficielle.

Poumons. Double pleurésie purulente, nombreux abcès métastatiques à la surface des deux poumons.

Cœur. Parois très pâles, pas de lésions ; le cœur droit présente des caillots décolorés et tenaces ; valvules sigmoïdes indurées.

Foie, rate. Sains.

Reins. Couche corticale atrophiée.

Vessie. Cystite folliculeuse.

Aorte. Alhéromateuse ; au niveau du tronc bracliio-céphalique, abcès athéromateux ouverts, et dont la substance est à nu dans l'artère.

Obs. XXVII. Pas d'hémiplégie diagnostiquée ; ramollissement jaune (superficie), blanc (profondeur) du lobe postérieur de l hémisphère droit ; aorte thoracique très alhéromateuse ; débris athéromateux dans Vartère crurale (non alhéromateuse) . (Observation due à M. Charcot.) — B... (veuve T...), âgée de 79 ans, morte le 20 avril 1862, à l'hospice de la Salpêtrière, salle Saint-Luc, n^ 1, service de M. le docteur Charcot.

Cette femme se rend à pied à l'infirmerie le 18 avril ; elle ne présente aucun signe d'hémiplégie, au moins rien d'assez évident pour appeler l'attention ; aucun embarras de la parole, aucune déviation des commissures labiales. Elle se plaint d'un point de côté; elle a l'aspect d'une femme débilitée et atteinte d'une afTection thoracique ancienne. Œdème des membres inférieurs, cyanose de la face ; pas d'albuminurie ; râles sous-crépitants nombreux des deux côtés ; pas de souffle.

Elle meurt le 20 avril.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base légèrement athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Cerveau. Ramollissement jaune à la surface, blanc pultacé dans la profondeur occupant presque toute l'étendue du lobe postérieur droit, mais ne s'étendant pas jusqu'au ventricule latéral. Dans la couche optique droite, lacune assez considérable. Les parties ramollies contiennent beaucoup de corps granuleux accumulés autour des vaisseaux qui sont eux-mêmes atteints de dégénérescence graisseuse.

Cœur. Pas de lésion, si ce n'est une légère hypertrophie du cœur gauche.

Foie. Muscade.

Reins, rate. Pas d'infarctus.

Poumons. Pneumonie granuleuse double.

Aorte. A 2 à 3 centimères au-dessus des valvules sigmoïdes, commence une vaste ulcération recouverte d'une boue rougeàtre, grenue, qui fait saillie dans le calibre du vaisseau, composée de fibrine et de débris athéromateux (contenant de la graisse, des corps granuleux, des lamelles de cholestérine) ; en plusieurs points, plaques calcaires. Cette altération s'étend dans toute l'aorte thoracique, mais devient moins considérable dans l'aorte abdominale.

On a examiné le sang extrait de l'extrémité inférieure de Varlère crurale droite. Cette artère n'était pas athéromateuse et le sang contenait des éléments identiques à ceux de l'athérome aortique ; il n'y manquait que des cristaux de cholestérine.

L'embolie capillaire peut encore avoir pour point de départ les caillots anciens du cœur dont la surface peut se désagréger, ou dont la partie centrale, devenue puriforme, peut s'échapper par déchirure. Nous ne répéterons pas ici la description de ces caillots, qui a été faite de façon à ne rien laisser à désirer (1).

Nous devons mentionner aussi l'endocardite ulcéreuse dont nous ne possédons pas d'observations. Nous rapporterons seulement ici trois cas dans lesquels le mélange au sang de matière granuleuse provenant de caillots anciens du cœur a pu jouer un rôle dans la production des accidents. Dans un de ces cas, l'examen du sang contenu dans le ventricule y a révélé la présence de corps granuleux.

Obs. XXVIII. Attaque apoj)lecti forme (mort en quatre jours); hémiplégie droite légère; ramollissements multiples dans les deux hémisphères ; infarctus d'un rein ; aorte calcifiée et athéromateuse. (Observation due à M. le docteur A'ulpian.) — P.,. (Marie), 73 ans, morte le 26 juin 1862, salle Saint-Thomas, n" 3, infirmerie de la Salpètrière, service de M. Vulpian.

Cette femme a eu à plusieurs reprises de très violents étourdissenients avec pertes non complètes de la connaissance ; mais pas de paralysie, dit-elle.

Elle rentre le 22 juin présentant une faiblesse considérable, avec prostration et perte de la parole ; tête penchée à droite. Ces symptômes disparaissent presque complètement, puis se reproduisent à plusieurs reprises. Il survient alors (ce qui n'existait pas avant) une paralysie incomplète du côté droit. La sensibilité est conservée. L'état s'aggrave peu à peu ; elle tombe dans le coma, et meurt le 26 juin 1862.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère; artères de la base athéromateuses, en plusieurs points dan&

(1) Voy. Charcot, Mêm. de la Soc. de biol.,passim. — Vulpian, Union médicale, 1865, t. I, n- 18.

toute leur circonférence ; pas de caillot dans les grosses artères.

Cerveau. Ramollissement ancien jaune, occupant la partie la plus reculée des lobes occipitaux.

Du côté gauche le ramollissenieni jaune superficiel repose sur un ramollissement blanc qui s'étend à une assez grande profondeur ; lacune ancienne du corps strié gauche.

Hémisphère cérébelleux droit. Ramollissement de sa partie postérieure; jaune à sa surface, mais présentant une coloration blanche et un aspect pulpeux dans sa profondeur.

On retrouve dans ces parties des corps granuleux nombreux.

Poumons. Congestionnés.

Cœur. Graisseux; pas de lésions des orifices ; fibrine ramollie, brunâtre, d'aspect ancien dans le ventricule gauche. L'examen microscopique montre qu'elle est en voie de régression, et fait découvrir des corps granuleux nombreux dans le sang recueilli dans le ventricule gauche.

Aorte. Nombreuses plaques calcaires et athéromateuses.

Foie^ rate. Sains.

Reins. Un infarctus très limité.

L'état fortement athéromateux des artères cérébrales a pu être ici la cause des accidents, et nous ne pouvons affirmer que le ramollissement ait été produit par les caillots du cœur ; cependant la présence de corps granuleux dans le sang ne permet guère de douter qu'ils n'aient contribué, au moins pour une certaine part, à la production des accidents cérébraux et en particulier de l'attaque apoplectiforme.

Obs. XXIX. Hémiplégie droite; gangrène des membres droits; ramollissem.ent du corps strié gauche ; kystes fibrineux à contenu puriforme dans les deux auricules ; apoplexie pulmonaire. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — C... (Marguerite), 73 ans, morte le 15 mai 1863, salle Saint-Jean, n°2o, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Vulpian.

Cette femme était déjà entrée à l'infirmerie en 1862 pour de la bronchite et de l'albuminurie. Elle en était sortie en bon état le 27 février 1863.

Le 24 mars 1863, elle rentra pour de la bronchite et présentait encore un peu d'albuminurie.

Le 4 avril, attaque d'hémiplégie droite, face déviée à gauche. Yeux

portés tous les deux à gauche ; elle ne peut que fort imparfaitement les diriger à droite ; langue déviée du côté paralysé.

Paralysie complète des membres du côté droit ; le bras et la jambe retombent inertes ; légers mouvements réflexes du membre inférieur.

Sensibilité conservée.

Intelligence conservée ; la malade répond, indistinctement il est vrai, aux questions qu"on lui adresse; il n'y a pas eu de perte de connaissance.

Les jours suivants la paralysie sembla un peu diminuer, de même que la déviation des yeux.

Le 23 avril. Teinte cyanosée et refroidissement du pied droit et de la main droite ; ou ne peut y constater de battements artériels ; la malade y ressent des douleurs assez vives.

Les jours suivants la teinte des deux membres devient plus foncée, et il s'établit bientôt une vraie gangrène sèche du membre inférieur droit remontant jusqu'au genou, tandis que dans le membre supérieur la mortification s'accompagna d'œdème. Ces parties répandirent bientôt l'odeur caractéristique de la gangrène, il survint du délire et la malade succomba le ii mai 1863.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Vaisseaux de la base athéromateux par place ; dans quelques points l'épaississement est assez considérable pour rétrécir notablement la lumière du vaisseau; la terminaison de la carotide est surtout athéromateuse.

Encéphale. Pas de lésions superficielles ; pas de congestion.

Corps strié gaiiche. RamoUissemenl blanc sans trace de congestion, contenant un liquide laiteux. Ce ramollissement semble formé parla réunion d'une foule de petites lacunes; il occupe la moitié postérieure du corps strié et siège exclusivement dans le noyau extraventriculaire (lenticulaire) et la capsule interne ; il n'atteint pas le prolongement caudiforme du noyau caudé (intraventriculaire) ni la capsule externe. La portion la plus interne du corps strié était la seule atteinte. On y retrouve une foule de corps granuleux.

Pas de lésions des autres parties de l'encéphale.

Appareil circulatoire. — Cœur. Un peu hypertrophié et dilaté : une plaque laiteuse du péricarde ; pas de lésion du tissu du cœur, sauf un léger épaississement des valvules. Dans chaque auricule on retrouve un caillot grisâtre décoloré, mou, de la grosseur d'une aveline. Ces caillots contiennent une matière puriforme, trouble, blanc

grisâtre, dans laquelle on retrouve de la fibrine réduite à l'état granulaire, des granulations graisseuses, quelques rares éléments fusiformes, et un grand nombre de leucocytes dont plusieurs sont remplis de granulations graisseuses.

Artère pulmonaire. On n'y a trouvé que des caillots récents.

Aorte. Athéromateuse, surtout dans sa partie inférieure, et au niveau des artères rénales qui sont très athéromateuses ; ne contient pas de caillots.

Artère iliaque primitive et iliaque externe droites. Caillots récents, à peine adhérents aux parois, mais subissant déjà un commencement de décoloration.

Artère fémorale droite. A 2 centimètres environ de l'arcade crurale commence le caillot ancien adhérent à la paroi qui paraît saine, quoique ses vasa vasorum soient congestionnés. Le caillot est gris rougeàtre, ramolli et friable à son centre, et se prolonge dans les diverses branches de l'artère fémorale. Il est formé de fibrine en partie à l'état granulaire dans laquelle on reti'ouve des granulations graisseuses et des leucocytes en partie granuleux.

Veine fémorale. Renferme du sang récemment coagulé.

Les vaisseaux du membre inférieur gauche étaient parfaitement intacts.

Artères carotides. Saines, pas de caillots.

Membre supérieur droit. Caillot ancien long de 3 à -4 centimètres siégeant dans l'artère axillaire à 2 ou 3 centimètres au-dessous de la clavicule. Ce caillot adhère à la face postéro-externe du vaisseau qu'il n'oblitère pas d'une façon absolue. Caillots récents dans les branches et les terminaisons de l'artère axillaire.

Veines oblitérées par des caillots relativement récents ; le caillot paraît plus ancien, et l'oblitération plus complète dans la veine basilique.

Poumons. OEdème des deux poumons, surtout dans la partie postérieure. Noyau d'apoplexie pulmonaire dans le poumon droit, au centre duquel ou trouve un petit noyau d'hépatisation granuleuse.

Foie et rate. Sains.

Reins. Dans une étendue de 3 à 4 centimètres, atrophie du tissu avec dépôt de pigment (peut-être résultat d'une ancienne apoplexie rénale).

M. Vulpian fait remarquer au sujet de cette observation que l'apparition de gangrènes des membres a pu faire connaître pen-

dant la vie nn ramollissement cérébral de nature embolique. La soudaineté des accidents cérébraux avait d'abord fait penser à une hémorragie cérébrale.

Article II. — Accidents iscbémiques sans ramollissement.

Il arrive quelquefois, et plusieurs de nos observations nous en offrent des exemples, que des attaques apoplectiques accompagnées de coma, de convulsions épileptiformes , de vomissements, etc., et souvent même d'une mort rapide, se rencontrent soit chez d'anciens hémiplégiques, soit chez des sujets tombés dans la démence, soit même chez des individus bien portants. Ces symptômes, sur lesquels nous insisterons dans la partie séméiologique, ne se traduisent quelquefois par aucune lésion appréciable, ou du moins par aucune lésion récente de l'encéphale. Comment doit-on interpréter ces cas, que les anciens avaient nommés apoplexies nerveuses, et que M. Durand-Fardel attribue, avec beaucoup d'auteurs, à une congestion active du cerveau, qu'il divise en formes apoplectique (coup de sang), subapoplectique, délirante, convulsive?

Nous pouvons d'abord remarquer que tous les auteurs, et M. Durand-Fardel le premier, qui adoptent l'opinion d'une congestion aiguë du cerveau comme cause de ces accidents, insistent sur ce que ce phénomène est passager et sur ce qu'on ne le retrouve pas toujours à l'autopsie. « Les congestions les plus considérables, nous dit-il (1), se dissipent en général avec une extrême facilité, soit spontanément, soit en raison des phénomènes variés dont l'organisme peut être le siège , de telle sorte qu'après la mort on cherche en vain quelquefois à quoi rapporter des désordres fonctionnels considérables observés pendant la vie. »

Et plus loin :

« Aussi attachons-nous beaucoup plus d'importance à la déter-

(1) Durand-Fardel. Maladies des tieillards, p. 9.

mination des formes symptomatiques qu'il paraît raisonnable d'attribuer à la congestion cérébrale qu'à une description anatomique à laquelle nous n'aurons à ajouter que sur un point tout spécial à ce que l'on trouve dans tous les auteurs. »

Il nous paraît peu probable qu'une congestion sanguine prononcée, capable de donner lieu à des phénomènes de coma, ca[)able même d'amener la mort, disparaisse avant que l'on fasse l'autopsie. Il est d'ailleurs des cas où une congestion se montre évidente à l'examen cadavérique; pourquoi disparaîtrait-elle dans le plus grand nombre des soi-disant coups de sang ? Ajoutons qu'il est fréquent de trouver un cerveau très congestionné quand aucun des phénomènes que l'on attribue généralement à la congestion cérébrale ne s'est montré pendant la vie. C'est en particulier ce qui arrive dans la mort par asphyxie et dans les cas où la circulation pulmonaire est gênée ; pourquoi la congestion cérébrale aurait-elle le privilège de disparaître dans quelques cas avant la mort, quand nous voyons les congestions d'autres organes, les congestions pulmonaires, par exemple, diagnostiquées pendant la vie, se montrer très manifestes à l'autopsie?

Si la congestion ne paraît pas capable de donner l'explication des symptômes dont nous parlons, une anémie plus ou moins généraUsée de l'encéphale peut, dans la plupart des cas, en être considérée comme la cause; c'est pour cela que M. Virchow et, à son exemple, la plupart des auteurs allemands, ont donné à ces symptômes le nom d'ischémie cérébrale (1). MM. Charcot et Vulpian ont souvent attiré notre attention sur ce point en nous montrant combien cette opinion était plus rationnelle. C'est ce qui semble d'ailleurs ressortir de l'analyse de nos observations ; en effet, dans les cas d'étourdissements, dans les cas d'attaques apoplectiques mortelles non accompagnées de lésions récentes du

(1) Ce mot d'ischémiei qui indique simplement un arrût de la circulation, nous paraît préférable au terme d'anémie cérébrale ; en effet, comme nous l'avons dit (2» section de la partie physiologique), il se produit consécutivement aux oblitérations artérielles de l'hyperémie aussi souvent que de l'anémie dans la partie alimentée par l'artère.

cerveau, nous avons trouvé, soit des artères cérébrales très athéromateuses devant amener des troubles de la circulation de l'encéphale (voy. obs. XXII), soit une cause d'embolie capillaire.

L'analogie de nos expériences d'injection de poudre de lycopode avec les attaques apoplectiformes, tant au point de vue des symptômes que de l'absence de lésion pathologique, est encore un argument en faveur de l'embolie capillaire (1).

Des symptômes de délire, des symptômes typhoïdes ont pu aussi trouver leur explication dans la rupture de kystes puriformes du cœur ou de l'aorte. Nous renverrons à ce sujet à l'observation que M. Vulpian a présentée à la Société médicale des hôpitaux (2).

Pour être en droit d'affirmer que dans nos observations les accidents étaient dus à l'embolie capillaire il aurait fallu retrouver les capillaires oblitérés, comme disent l'avoir observé MM. Virchov^f (3), Bergmann (4) et M. Lancereaux (5) qui en rapporte des observations. Nous avons plusieurs fois cherché, sans y réussir, à trouver des corps granuleux dans les vaisseaux capillaires de l'encéphale ; MM. Charcot et Vulpian nous ont dit avoir déjà fait plusieurs fois la même recherche sans plus de succès ; M. Charcot, qui a plusieurs fois pratiqué l'artériotomie temporale dans les cas de ce genre, n'a jamais pu constater la présence de la matière athéromateuse ou de corps granuleux dans le sang artériel. Mais il est vrai de dire que ces recherches sont très difficiles, que des débris granuleux répandus dans la masse sanguine peuvent échapper à l'observation, et que la poussée embohque qui a donné lieu aux symptômes apoplectiques peut avoir gagné les extrémités capillaires au moment où l'on pratique l'artériotomiCé

(1) Il va sans dire que si nous attribuons à Tiscliémie cérébrale la plupart des accidents apoplectiformes des vieillards, nous n'entendons pas nier la congestion cérébrale d'une manière absolue, et nous ne pouvons la rejeter dans nombre de cas, notamment chez l'adulte.

(2) Voy. Union méd., 1865 , p. 276, n° 18.

(3) Virchow, Pathologie cell. Paris, 1800, et Virchow's Ai'chiv., passim.

(4) Bergmann^ Virehow's Arehiv.

(5) Lancereaux, ouv. cit.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 11 ï

Le mélange de la matière athéromateuse dans le sang n'en est pas moins démontré. MM. Charcot et Yulpian et nous-mêmes avons plusieurs fois trouvé dans le sang d'une artère périphérique (crurale, pédieuse, branches de la carotide, etc.), dont les parois étaient saines, des débris athéromateux provenant, selon toute probabilité, des athéromes ulcérés de l'aorte.

Nous rapporterons les deux observations suivantes qui nous paraissent confîrmatives.

Obs.XW. Attaque apoplectiqiie (mort en vingt-deux heures); pas de ramollissement récent ; aorte thoracique très athéromateuse, calcifiée ; corps granuleux dans les petites artères. — G... (Eulalie- Louise), 73 ans, morte le 22 mai 1865, salle 831111-^13111160,0° 10, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Cette femme est restée vingt jours à l'infirmerie pendant le mois de mars 1865, offrant des symptômes de bronchite chronique et des troubles de la circulation cardiaque, bruits du cœur tumultueux, fréquemment dédoublés, oedème des extrémités.

Elle dit avoir eu il y a deux ans une attaque d'hémiplégie droite (?) incomplète, dont elle se serait ressentie pendant quatre mois ; elle aurait toujours pu continuer à marcher pendant ce temps, en traînant la jambe. Il n'en reste pas trace actuellement.

Le 21 mai 1865, à huit heures du malin, attaque apoplectique subite ; on la ramène à l'infirmerie.

Résolulion générale ; les deux membres supérieurs retombent comme des masses inertes. Bouche légèrement tirée à droite, paralysie du buccinateur gauche. Yeux non déviés ; pupille gauche dilatée, pupille droite normale. Arrêt de la respiration de temps à autre ; pendant plus d'un quart de minute. Expiration brusque ; pouls lenl, faible. Perte complète de connaissance. Sensibilité conservée des deux côtés (grimace faciale quand on la pince).

Elle meurt le 22 mai à six heures du matin, sans avoir présenté de nouveaux phénomènes.

Autopsie. — Cerveau. Pas de lésion de la dure-mère, pas de con gestion des membranes encéphaliques. Artères de la base athéromateuses ne contenantpas de caillots, non plus que les vertébrales, les carotides et les sinus de la dure-mère. A la palpalion, l'hémisphère droit paraît un peu moins résistant que le gauche ; on y constate un ramollissement ancien situé sur le bord postérieur de la circonvo-

112 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES Eï PATHOLOGIQUES

lution marginale postérieure. Lacune du volume d'un pois à la partie inférieure du noyau extra-ventriculaire du corps strié droit. (La malade se sera sans doute trompée en indiquant une ancienne hémiplégie droite.)

On ne trouve pas de ramollissement récent bien net, probablement à cause de la rapidité de la mort.

Cœur. Sain; léger épaississement de la valvule mitrale.

Aorte thoracique ascendante et descendante complètement calcifiée, ses parois se brisent sous le doigt. A l'ouverture du vaisseau on trouve des plaques calcaires incrustant les parois dans tout le calibre du vaisseau. Dans certains points, ramollissement et boue athéromateuse contenant des amas de corps granuleux, des lamelles de choleslérine et beaucoup de graisse.

Aorte abdominale. N'est presque pas altérée depuis la naissance des artères rénales.

Le sang des vaisseaux a été examiné ; on a trouvé dans une carotide dont les parois étaient relativement saines (il n'y avait pas de plaques calcaires, mais simplement quelques athéromes dans ses parois) ainsi que dans les vaisseaux de la pie-mère, du sang contenant des débris granuleux ayant le plus grand rapport avec ceux que l'on rencontrait dans l'aorte.

Ces débris provenaient-ils de l'aorte ou des parois de l'artère dans laquelle on avait pris le sang ? La première hypothèse semble plus probable, quoique non certaine.

Autres organes sains. Les poumons présentent une congestion œdémateuse prononcée.

Pas d'infarctus des viscères.

Obs. \Wl. Convulsions épileptiformes ; mort subite; athéromes ulcérés da7is la crosse aortique; ancien ramollissement cérébral. (Observation due à M. Vulpian.) — L... (Marie-Louise), 63 ans, morte le 16 mai 1863, salle Saint-Denis, 9, service de M. le docteur Vulpian.

Cette malade qui avait eu anciennement des rhumatismes, est entrée plusieurs fois à l'infirmerie pour des accidents cardiaques. Dans les derniers temps on pouvait constater un double bruit de souffle à la base du cœur, qui a augmenté progressivement d'intensité jusqu'à la mort.

Depuis le 6 mai 1863 quelques troubles de lintelligence ; à deux reprises, délire.

Le 6 mai, la malade est prise subitement d'une attaque épilepti-

forme et meurt subitement ; elle n'avait jamais présenté de paralysie.

Autopsie. — Cavité crânienne. Aucune lésion du crâne ni de la dure-mère.

Artères cérébrales. L'oblitération a été recherchée avec soin jusque dans les fines ramifications de ces artères, et n'a pas été trouvée, non plus que des corps granuleux ni des paillettes de choleslérine dans les capillaires.

Cerveau. Sur la face externe du lobe pariétal gauche, foyer de ramollissement du volume d'une noix, brun jaunâtre à la surface et blanc dans la profondeur. Ce ramollissement contient un grand nombre de corps granuleux, on retrouve de plus de l'hématosine dans la partie jaunâtre superficielle.

Cœur. Neo-membranes et sérosité sanguinolente dans le péricarde. Hypertrophie du ventricule gauche. Rétrécissement et insuffisance peu prononcés de l'orifice aortique ; valvules athéromateuses racornies. Pas d'ulcérations ni de végétations librineuses sur ces valvules.

Aorte. Très athéromatheuse, calcifiée à son origine, ulcérations athéromateuses dans sa partie ascendante ; boue athéromateuse à nu dans laquelle on reconnaît à l'œil nu des paillettes chatoyantes de cholestérine.

Rétrécissement très considérable des grosses artères du cou, à leur origine dans l'aorte, par épaississement athéromateux.

La partie inférieure de l'aorte thoracique est presque saine ; des abcès athéromateux et des plaques calcaires existent dans l'aorte abdominale.

Du sangr pris dans les deux artères fémorales a présenté un grand nombre de granulations graisseuses, de gouttelettes huileuses, des <;orps granuleux et quelques plaques de cholestérine.

Rien de particulier à noter dans les autres organes, pas d'infarctus.