TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPIBULBA1RES

La cornée est, après l'angle de filtration, la partie la plus intéressante de cette pièce anatomique ; elle s'est épaissie ainsi que l'indique la fig. 15 dans une assez notable étendue ; mais en s'épaisissant elle a conservé sa structure normale, nulle part les cellules épithéliales n'ont pu l'infiltrer. Gomme dans tous les cas de ce genre que nous avons étudiés, elle a fait preuve d'une très grande force de résistance. En ce qui concerne cette membrane, nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit dans la précédente observation.

Les trois observations qui précèdent appellent deux ordres de réflexions ; les unes d'ordre anatomique concernant l'existence des formes coccidiennes,les autres ont trait au mode de propagation du néoplasme, à l'infiltration dans la coque oculaire des éléments épithéliaux.

1° Des formes coccidiennes.

Les figures 2, 3,4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, (planche I et II), rappellent les coccidies décrites par de nombreux auteurs dans les cancers épithéliaux depuis les travaux de Malassez1, de Darier 2, d'Albarran 3et de Wickham4.

Il semble bien au premier abord qu'il s'agit là de corps cellulaires,, organismes distincts et parasitaires inclus dans les cellules ; presque tous ont un double contour bien net et occupent dans le protaplasma une place qu'ils se sont créée en repoussant le noyau de la cellule et le protaplasma vers la paroi cellulaire.

S'agit-il bien de coccidies? Il y a une très grande différence entre les coccidies du lapin et les lésions intra cellulaires représentées sur nos coupes. Pour croire qu'il s'agit là d'éléments parasitaires, il faut admettre d'une part que ce sont

1 Malassez. Sur les nouvelles psorospermoses chez Vhomme. Archives de médecine expérimentale, 1890.

2 Darier. Annales de dermatologie, 1889, n° 7, p. 117.

3 Albarran. Tumeurs épithéliales contenant des coccidies. Semaine Médicale, 1889.

*■ Wickham. Th. Paris, 1890.

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des coccidies dégénérées et d'autre part que les formes de dégénérescence des coccidies sont analogues aux formes de dégénérescence cellulaire. C'est l'opinion qu'a exposée Malassez.

Sodakewischt1 qui vient d'écrire sur ce sujet de très intéressants travaux a rencontré les lésions de ce genre 95 fois sur 95 cas de cancer et croit pouvoir affirmer d'une façon absolue leur nature parasitaire.

Cependant Cornil2 étudiant les modes de multiplication des noyaux et des cellules dans l'épithélioma, pense qu'il s'agit le plus souvent, peut-être toujours, de modifications successives de la substance nucléaire ou bien que ces pseudo coccidies ne sont autre chose que des cellules migratrices faufilées dans le protoplasma. La cellule de la fig. 5 est peut être passible de cette interprétation.

Borrel3 a écrit sur ce sujet une thèse récente et remarquable dans laquelle il défend cette opinion de Cornil, qui est aussi celle de Duplay et Cazin 4, de Steinhaus et de beaucoup d'autres, il reproche notamment à Sodakewischt de s'être la plupart du temps placé dans de mauvaises conditions pour étudier les coccidies qui, assure-t-il, sont difficiles à mettre en lumière dans les pièces fixées par l'alcool et le liquide de Muller.

Dans son travail, Borrel décrit soigneusement les formes anormales de l'évolution cellulaire et montre que la division du protoplasma ne suit pas toujours la division du noyau. Il peut se produire ainsi des formations cellulaires endogènes par la lobulation du noyau dans l'intérieur de la cellule. Un bourgeon du noyau principal peut aussi s'entourer d'une couche de protoplasma et la cellule endogène est constituée. Les figures 5, 6, 7 peuvent s'expliquer de cette façon.

1 Sodakewischt. Annales de V institut Pasteur, 1892.

2 Cornil. Modes de multiplication des noyaux et des cellules dans l'épithélioma, Journal de Vanatomie, 1890.

3 Borrel. Evolution cellulaire et parasitisme dans Vêpithélioma. Th. Montpellier, 1892.

4 Duplay et Cazin. Semaine médicale, 189JL

TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPÎBULBAlRES 63

Plus difficile, nous semble-t-il, est l'explication des cellules figurées en 3, 10, 11, 12 : il n'est pas impossible qu'elles contiennent un élément nouveau, parasitaire, dans tous les cas rien n'autorise à penser qu'il s'agisse là d'une dégénérescence cellulaire ordinaire.

Il convient, pour l'interprétation de ces lésions, de rester dans la réserve, deux raisons majeures nous y invitent. 1° la découverte de ces formes coccidiennes a été pour nous accidentelle, et la fixation par l'alcool, que seul nous avons employé, étant de l'avis général (Sodakewischt, Borrel) un moyen défectueux, nos préparations perdent par ce fait beaucoup de leur valeur à ce point de vue spécial : 2° la question est encore très controversée et il faut savoir attendre l'accord qu'apporteront sans doute les travaux ultérieurs des histolog-istes particulièrement versés dans ces questions.

Cette prudente réserve, qui nous est inspirée par les travaux de Kiener, de Cornil, de Malassez lui-même, contraste avec les affirmations de Pasquale Sgrosso *, élève de de Vincentiis qui, dans une étude récente, d'ailleurs fort instructive, sur les épithélioma épi-bulbaires, n'apas craint de décrire des parasites intra-cellulaires qui sont très certainement pour la plupart desimpies phénomènes de dégénérescence. Pasquale Sgrosso fait reposer la nature parasitaire des corps qu'il décrit sur leur nature hyaline, sur la présence de l'enveloppe à double contour, sur l'absence de fusion malgré le groupement, sur le siège intra et extra-cellulaire, sur l'absence de réactions propres aux dégénérescences spéciales.

Ce sont là d'insuffisantes raisons : il faudrait montrer l'évolution du parasite, son stade originel, son âge adulte^ sa multiplication, le suivre enfin dans ses phases évolutives et notre auteur ne l'a pas fait. Tout ce qu'ont dit et démontré Cornil et Borrel sur les transformations anormales des

Pasquale Sgrosso. Annali di Ottalmolorjia, 1892»

64 A. TUMEURS ÉPIBULDAIRES ET PÉRIBULBAIRES

cellules épithéliales du carcinome explique les faits constatés par Sgrosso.

Cela dit à propos du travail de notre confrère italien, il faut le féliciter et le remercier d'avoir apporté des faits qui, par leurs détails minutieux, constituent des matériaux très importants.

En effet, il importe moins en ce moment de conclure que de rassembler des matériaux; c'est la raison pour laquelle nous avons avec quelque soin appuyé sur les détails anatomopathologiques de nos observations.

2° du mode de pénétration de i/épithélioma gonjonctival.

Comment il devient dangereux.

Ce que nous avons à dire à ce sujet n'est que le corollaire nouveau de notre récent travail déjà cité ; à côté des considérations cliniques précédemment exposées, il convient de placer les faits anatomiques de la 2e et de la 3e observations. Les données cliniques prendront, à la lumière de ces faits, un caractère scientifique très précieux .

Nous disions que le point de pénétration, le défaut de la cuirasse de l'œil est le limbe scléro-cornéen et que les cellules peuvent facilement s'engager dans les espaces de Scblemm et de Fontana. Au point de vue clinique cette térébration de l'épithélioma du limbe paraît assez rare puisque, sur plus de 30 cas, nous ne l'avons trouvé que 5 fois d'une manière très explicite ; c'est là une rareté apparente et il appartient à l'anatomie pathologique de montrer à la fois, la fréquence et les stades de ce mode de pénétration.

Qu'on jette un coup d'œil sur la figure d'ensemble qui concerne notre deuxième observation (fîg\ 8, planche II) on y remarque des cellules épithéliales s'avançant en colonnes serrées vers l'angle de filtration. Cet envahissement épithélial est d'autant plus dangereux que les cellules de cette partie de la tumeur sont jeunes, actives, en voie de prolifération. Elles

TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPIBULBAIRES 65

sont encore loin des espaces lymphatiques et de la chambre antérieure, mais il n'est pas douteux que par là l'entrée du mal dans l'œil aurait eu lieu.

La troisième observation montre le même processus à un stade plus avancé ; les éléments morbides sont tout près des canaux de Schlemm, de plus on distingue en beaucoup d'endroits de petites travées épithéliales du plus mauvais augure.

L'excision de la tumeur sans ablation du globe de l'œil aurait été une opération très fâcheuse et cependant elle paraissait justifiée par les symptômes ; la chambre antérieure était conservée, la vision assez bonne, les milieux normaux; la coque oculaire semblait encore intacte et la tumeur épibulbaire était au premier chef parmi celles que beaucoup de praticiens excisent sans toucher au globe. Notre étude anatomique mérite d'être considérée attentivement par les partisans de cette thérapeutique conservatrice. Elle contient pour eux un précieux enseignement.

En dehors de cette conclusion majeure, il en est une autre concernant l'intégrité absolue de la sclérotique et de la cornée, excepté dans la région du limbe.

Il nous paraît démontré, disions-nous 4, que la sclérotique et la cornée servent aux tumeurs « malignes épi-bulbaires de point d'appui et non de point d'origine » et nous faisions remarquer qu'il existe dans l'économie humaine un tissu absolument comparable au tissu sclérotical, c'est celui des tendons et que les tendons ne sont jamais le siège de néo plasmes. Schwartz n'a pu en trouver aucun exemple authentique. Nous même avons publié2 un cas de sarcome tendineux qui, selon l'opinion du Pr Cornil avait pris racine dans la séreuse enveloppante.

Il en est ainsi pour les tumeurs épibulbaires, elles se for-

1 Lagrange. Arch. d'Ophtalmologie, 1884.

2 Lagrange. Bull. Soc. anal, de Pa?'is, 1882.

Lagrange. Tum. de l'œil.

66 A. TUMEURS ÉPIBULBA1RES ET PER1BULBAIRES

ment aux dépens de la conjonctive muqueuse enveloppante delà sclérotique.

Aux auteurs qui nous reprochent de comparer des tissus de nature différente l nous répondrons que l'histologie est avec nous. Quelle différence y a t-il entre la sclérotique et une aponévrose et quelle différence entre une aponévrose et un tendon? Ce sont des tissus non pas analogues, mais semblables, composés d'éléments également immobilisés dans leur forme, également peu aptes à faire les frais d'une néoplasie.

En ce qui concerne la cornée, nous n'avons jamais méconnu sa nature spéciale et la puissance de ses réactions biologiques; mais comme nous avons presque toujours trouvé cette membrane intacte au-dessous des tumeurs les plus malignes, nous en avons conclu qu'elle se comportait comme la sclérotique, sans d'ailleurs donner l'explication de ce fait.

Depuis l'époque de notre première étude, une tumeur primitivement développée dans la cornée a été observée par le Dr Blanquinque2 et Panas (de Gaillardon) 3 et étudiée par Malassez ; on peut à bon droit dire ici que l'exception confirme la règle, car il n'y a que deux ou trois autres faits de ce genre, notamment celui extrêmement succinct de Galezowski, dans lequel Corail et Ranvier démontrèrent l'existence d'un carcinome occupant les couches superficielles de la cornée.

Pasquale Sgrosso 4, dans l'étude dont nous avons plusieurs fois parlé, cite deux cas d'épitliélioma primitif de la cornée qui trouvaient ici leur place naturelle.

Le premier fait est celui d'un épithélioma à cellules polygonales, à gros noyau, développé dans la cornée, à un millimètre du limbe sans que celui-ci participât en rien au néoplasme.

1 Pasquale Sgrosso, Annali di Otlahnologia^ page 19, 1892.

2 Blanquinque. Un cas de mélano-sareome de la cornée, Recueil d'Ophtalmologie, avril 1892.

3 Panas. Tumeurs primitives de la cornée, Th. Paris 1887.

* Pasquale Sgrosso. Annali di ottalmologia, 1892, pages 54, 55, 56.

TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPIBULBAIRÈS 67

Ces cellules formaient des cônes qui s'avançaient dans le parenchyme cornéen après avoir complètement détruit la membrane de Bowmann.

L'opérateur avait enlevé seulement un feuillet de la cornée, en empiétant sur le tissu sain, ce qui fait présumer que l'infiltration épithéliale était très superficielle. L'auteur ne dit pas quel a été le résultat de cette parcimonieuse opération.

Dans le second fait, il s'agit encore d'une prolifération suscornéenne de l'épithélium normal; les cellules morbides sont irrégulières, inégales, et présentent tous les caractères des éléments épithéliaux mélangés à des éléments embryonnaires dépassant en même temps les limites du néoplasme. Ces éléments embryonnaires séparent l'épithélioma des lamelles cornéennes qui n'ont pas été entamées.

D'un côté même, la membrane de Bowmann intacte protège encore la cornée. Le professeur de Vincentiis avait faitl'ablation de ce néoplasme avec assez de bonheur pour que la cornée, après guérison, ait pu reprendre presque complètement sa transparence.

Il conviendrait ici de se demander si cette dernière observation d'épithélioma de la cornée diffère des plaques épithéliales décrites par Hocquard l. Ces plaques, qui ne sont nullement des néoplasmes, sont constituées par une lésion entièrement placée en avant de la membrane de Bowmann. La cause en est, en général, dans une irritation légère longtemps continuée ; quelquefois la plaque épithéliale résulte de la cicatrisation d'une plaie cornéenne, mais toujours elle est caractérisée « par unehyperplasie du revêtement épidermique et la formation de cônes épithéliaux ».

Peut-être aussi y aurait-il quelques renseignements supplémentaires à demander touchant la nature des faits de vincentiis

1 Hocquard. Plaques épithéliales de la cornée. Archives d 'ophtalmologie , septembre 1881.

68 A. TUMEURS ÉPIBULBAtRES ET PÉRIBULBAIRES

et l'absence du limbe dans la production de cette affection ; mais il ne nous en coûte nullement d'admettre que l'épithélium pavimenteux de la cornée peut être le siège d'une néoplasie primitive. Cet épithélium fait en somme partie de la muqueuse oculaire qu'il continue sur la membrane transparente ; il doit posséder toutes les aptitudes pathologiques propres à l'épithélium conjonctival.

Il est bien évident, à plus forte raison, que la cornée peut se laisser infiltrer par un épithélioma venu du voisinage ; nous en avons nous-même rapporté un cas et il en est quelques autres dans la collection des faits cités dans notre travail, mais il n'en est pas moins certain que la règle est ce que nous avons constaté six fois sur sept examens microscopiques personnels, et ce que nous avons lu dans le plus grand nombre des observations utilisées pour la rédaction de nos trois mémoires publiés sur ce sujet ; la membrane fibreuse qui forme la coque, la boite oculaire, est d'habitude pour les tumeurs épibulbaires un simple point d'appui et non un point d'origine. La sclérotique résiste même avec une très grande force à l'attaque du néoplasme.

La cornée peut s'épaissir sans se laisser entamer ; son épithélium seul, prolongement de l'un des feuillets de la conjonctive prend rapidement part au processus ; dans les observations II et III de ce travail, la membrane de Bowmann a partout résisté; en s'épaississant, la cornée a conservé sa structure.

L'observation I, est une preuve négative, mais convaincante aussi de la réalité des phénomènes dont nous parlons. Il s'agissait d'une tumeur delà conjonctive développée loin du limbe et assez volumineuse pour venir recouvrir une portion marginale de la cornée; cette tumeur, composée déjeunes cellules en prolifération active, s'était étalée à la surface de la sclérotique sans adhérer notablement à cette membrane. Il est évident qu'en gagnant le limbe, cette tumeur devenait dangereuse, mais elle y était arrivée depuis trop peu de temps pour inspirer

TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPIBULBAIRES 69

des inquiétudes ; d'ailleurs à ce niveau elle était mobilisable, et cette mobilité montrait bien l'absence de propagation vers l'angle de filtration.

Il a même été remarquable de constater combien facilement la tumeur s'est séparée de la sclérotique pendant l'opération, comme s'il n'y avait eu qu'un simple contact entre les deux tissus, le tissu normal de la fibreuse, le tissu pathologique de la tumeur.

La clinique nous avait montré la gravité des tumeurs du limbe, l'anatomie pathologique la démontre de nouveau et en fait comprendre la raison. Cette étroite union de l'anatomie pathologique et de la clinique méritait bien d'être soigneusement précisée.

Elle le méritait d'autant mieux que la thérapeutique de ces tumeurs épibulbaires peut être bien fixée par ces notions anatomiques. Sans revenir ici sur ce que nous avons dit ailleurs, nous dirons, qu'en présence d'une tumeur épibulbaire, le chirurgien doit premièrement se préoccuper des rapports de la tumeur avec le limbe.

De deux choses l'une, ou bien la tumeur est développée sur le bulbe, loin de la cornée, ou bien elle affecte des rapports à la fois avec la cornée et la sclérotique.

Quand la tumeur épibulbaire siège à distance du limbe, toujours elle peut être excisée; il suffît de cautériser le point d'implantation, la guérison sera la règle.

Quand la tumeur occupe la région du limbe, nous conseillons au clinicien de la prendre entre les doigts, de la mobiliser, afin d'en bien reconnaître les adhérences, les connexions profondes. Peut-être par cet examen arrivera-t-on à se convaincre que la tumeur en se développant en forme de chou-fleur a envahi, a recouvert la région scléro-cornéenne, sans lui adhérer ; un stylet mousse pourra passer entre la tumeur et la cornée jusqu'à sa périphérie, démontrant qu'il n'y a qu'un simple contact entre le néoplasme et le limbe. Il faut alors comme précédemment se contenter d'exciser, en conservant le

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globe et en cautérisant au fer rouge le point d'implantation.

Mais si le néoplasme adhère à la soudure scléro-cornéenne, s'il est attaché étroitement à ce niveau, le pronostic est grave, l'œil est menacé malgré l'intégrité absolue de ses milieux et la conservation de la vision. Sans doute si le néoplasme est très petit, à son début, on pourra tenter l'excision simple ; mais il sera sage de bien surveiller la cicatrisation et de suivre son malade. Si la tumeur est ancienne, largement adhérente au limbe, s'il y a eu récidive après une première extirpation, l'énucléationest indiquée.

L'infiltration précoce (Voyez fig. 8, planche II, et fîg. 17, planche III) de la soudure scléro-cornéenne est un fait que le praticien doit toujours avoir présent à l'esprit. 11 sera ainsi conduit, dans les cas où l'énucléation ne s'imposera pas, à cautériser soigneusement et profondément cette partie de la coque oculaire.